R2A Harisa Aranzaz Gmez Miranda

Tema 8: ANESTESIA GENERAL EL LA PACIENTE OBSTETRICA.

Cuando decidimos la realizacin de una anestesia general en una paciente obsttrica nos
enfrentamos a una problemtica compleja, en la que se ven involucrados tanto la madre
como el futuro recin nacido, pudiendo nuestra intervencin influir negativamente en el
desenlace de los resultados obsttricos. La anestesia general para la cesrea ha
causado, en el transcurso de la historia, una importante cantidad de complicaciones
maternas y fetales que, al analizarlas, la hacen una tcnica reservada a un nmero
limitado y muy bien determinado de situaciones obsttricas.
La anestesia general se usa en obstetricia principalmente para cesrea de urgencia,
donde presenta la ventaja de su rpida induccin, el efecto de las drogas administradas
es predecible y controlable, y hay ausencia de bloqueo simptico. Las desventajas son la
inconscienciamaterna, riesgo de aspiracin de contenido gstrico durante la induccin o
despertar, depresin fetal por drogas y problemas que se pueden presentar en manejo
de va area. Es posible tener niveles muy superficiales de anestesia con la madre
despierta con el objetivo de no deprimir al feto con las drogas utilizadas.
Las indicaciones de anestesia general en operacin cesrea son similares a las
contraindicaciones para anestesia regional:
1. emergencia obsttrica en que existe compromiso materno y/o fetal grave
2. infeccin en la zona de puncin
3. hipovolemia materna severa sin tiempo para su correccin
4. deseo de la paciente
5. sepsis materna con inestabilidad hemodinmica
6. alteracin de coagulacin no corregida
7. cardiopata materna, especialmente shunt d/i o en la obstruccin al vaciamiento del
ventrculo izquierdo
8. falla o imposibilidad de realizar anestesia regional
Cuando se elige la tcnica de anestesia general, debe tomarse en cuenta la seguridad de
la paciente, evitando el stres y la liberacin de catecolaminas maternas que van a
repercutir sobre las resistencias vasculares perifericas y el gasto cardiaco, llegando a
tener efectos nocivos sobre el producto, evitar la hipoxia materna que agravara la
condicin del producto y preveer una via area de dificil acceso, ademas del riesgo de
broncoaspiracin por el retraso del vaciamiento gastrico de las pacientes obstetricas y el
cambio de posicin de la camara gastrica por efectos mecanicos de tero gravido,
teniendo en cuenta que en el momento de la extraccin del producto por va abdominal,
la presin que se ejerce sobre el abdomen materno, incrementa notablemente la presin
intragastrica, que supera la presin del esfnter esofgico inferior, presentandose la
regurgitacin, por lo que se recomienda:

analgesia adecuada para disminuir la respuesta simpatica ala intubacin y al

estmulo quirrgico
adecuada hipnosis.
Intubacin orotraqueal, para asegurar la va area y eliminar el riesgo de

broncoaspiracin.
Ventajas

de

la

anestesia

general

Entre las ventajas de la anestesia general para cesrea tenemos:

Establecimiento rpido.
Bajo ndice de fallas.
Acceso anestsico y quirrgico a todas las partes del cuerpo (posibilidad de
realizar intervenciones mltiples en la misma paciente).
Aislamiento, proteccin y control de la funcin respiratoria.
Mejor manipulacin y control de las funciones cardiovasculares (en relacin con la
anestesia regional).
Control rpido de las convulsiones (por ejemplo: en el caso de una eclampsia).
Desventajas

de

la

anestesia

general

Entre las desventajas de la anestesia general para cesrea tenemos:

Riesgo de falla en la intubacin traqueal5.
Riesgo de aspiracin de contenido gstrico6.
La paciente puede tener recuerdo de la ciruga.
Relajacin no deseada del tero.
Riesgo de depresin neurolgica y/o respiratoria del neonato.
Posibilidad de reacciones anormales a las drogas utilizadas.
Retraso en la relacin madre/hijo.
Tcnica

de

anestesia

general

para

la

operacin

cesrea

Evaluacin
En cuanto a la evaluacin de la paciente, adems de lo bsico a considerar en toda
persona pasible de ser anestesiada, se debe hacer hincapi en el ayuno y,
fundamentalmente, en el examen fsico destinado a prever dificultades en el manejo de
la va area con la respectiva evaluacin de los parmetros que pueden predecir un
manejo dificultoso de la va area. En la evaluacin clnica puede ser de utilidad la escala
de Mallampati, ya que se relaciona con los grados de dificultad descritos por Cormack y
Lehane para la visualizacin gltica durante la laringoscopa.
Otros de los parmetros a evaluar son:
Apertura bucal, valor normal mayor de 3,5 cm.
Distancia tiro-mentoniana, mayor de 6 cm con la cabeza hiperextendida.
Movilidad cervical mayor de 5 cm, entre la posicin neutra y la hiperextensin del
cuello.

Preparacin
De
La
Paciente
La paciente obsttrica se debe considerar siempre como portadora de un estmago lleno
y a que una de las complicaciones ms temibles es la aspiracin del contenido gstrico
regurgitado a faringe, se debe administrar siempre que sea posible 30 minutos antes de
la ciruga, un anticido no particulado, se pueden administrar por va IV 50 mg de
ranitidina y 10 mg de metoclopramida. Si debido a la emergencia, no pudiramos
respetar el tiempo requerido para alcanzar el efecto deseado de estas drogas, se deben
administrar igual, ya que se lograr para cuando se extube a la paciente, tiempo en el
que an persistir el riesgo de aspiracin del contenido gstrico. Se debe colocar una
buena va venosa para hidratacin previa, preferentemente un catter de tefln 16 18
G.
Monitorizacin
De
La
Paciente
La monitorizacin indispensable durante la anestesia general en la cesrea debe constar
de:
ECG continuo.
Saturacin de O2.
Presin arterial no invasiva.
Capnografa y capnometra, teniendo en cuenta que debemos verificar si la
intubacin traqueal es correcta y que, adems, debemos evitar la hiperventilacin
de la madre para evitar consecuencias neonatales ante la posible alteracin de la
perfusin placentaria.
Tcnica

Anestsica

Preoxigenacin:
Lo que se realiza, en realidad, es una desnitrogenizacin de la paciente en la que se
necesita aumentar el margen de seguridad ante la posible dificultad de manejo de la va
area, hacindola respirar oxgeno 100% con la finalidad de desplazar al nitrgeno de la
capacidad residual funcional. Para lograrlo, se debe hacer que la paciente ventile con
O2 al 100% a un flujo de 5-6 l/minuto, durante los 5 minutos previos a la induccin. Esto
se puede reemplazar por 3 inspiraciones profundas, tambin de O 2 al 100%, si la
emergencia

no

permite

la

demora.

Posicin:
Se debe mantener a la paciente en decbito dorsal, con la camilla lateralizada hacia la
izquierda unos 15 y/o desplazar el tero hacia la izquierda, buscando evitar la
compresin aorto-cava. El equipo quirrgico desinfectar y colocar los campos, estando
preparados para comenzar la ciruga en cuanto el anestesilogo autorice su inicio.
Induccin:
El agente inductor ideal debera contar con las siguientes caractersticas:
1. Mantener la presin arterial materna, gasto cardiaco y flujo sanguneo uterino.
2. Minimizar la depresin fetal y neonatal.
3. Asegurar hipnosis y amnesia materna.

Se proceder con la induccin, teniendo en cuenta todas las apreciaciones mencionadas,

relacionadas con la condicin embarazo, deberamos optar por una secuencia rpida de
induccin e intubacin segn la siguiente gua:
Se puede realizar una preinduccin con fentanilo 1-1,5 mg/kg.
Se administrar el o los agentes endovenosos elegidos (tiopental o ketamina, o
una combinacin de ambos, o propofol), manteniendo la mscara con O 2 al 100%,
sin ventilar, con presin positiva, pudindose agregar algn inhalatorio halogenado
como sevofluorano en bajas concentraciones.
La relajacin muscular se obtendr con un agente despolarizante, salvo
contraindicacin expresa para su utilizacin. Previamente se pueden realizar dosis
de precurarizacin con un relajante no despolarizante, para evitar la fasciculacin
con el consecuente incremento de presin intragstrica; con salvedad de las
pacientes medicadas con sulfato de magnesio, en las que no es necesario realizar
una dosis antifasciculatoria.
Un asistente realizar la maniobra de Sellik desde el momento de prdida de la
conciencia hasta que el manguito obturador del tubo est inflado.
Intubacin:
Una vez producida la apnea, se debe intubar la trquea con un tubo con manguito, que
se inflar lo antes posible una vez que est correctamente ubicado. Cuando esto se
logre, el asistente deber dejar de aplicar la presin cricoidea (Sellik) y se dar la orden
de
comienzo
al
cirujano.
No es aceptable comenzar, ni realizar una cesrea bajo anestesia general sin intubar a la
paciente. Si existe algn problema con la intubacin, se deben parar los intentos pedir
ayuda o utilizar mascrillas laringeas.
Vale la pena recordar que, una vez lograda una va area aceptable, debemos mantener
un buen plano anestsico.
Mantenimiento:
Si no se han administrado agentes inhalatorios durante la induccin, ste es el momento
para abrir el vaporizador y hacerlo en concentraciones cercanas al 50% de la CAM. Cabe
mencionar que la relajacin uterina que pueden producir los halogenados en
concentraciones mayores, pueden responder a los oxtcicos. Luego del nacimiento, se
debe
suplementar
la
analgesia
con
opioides.
En cuanto a los relajantes musculares, aunque raramente se necesiten, debido a la
flaccidez del abdomen luego del nacimiento, se pueden utilizar cualquiera de los no
despolarizantes,
dependiendo
del
tiempo
estimado
de
ciruga.
Debemos recordar que la hiperventilacin materna (pCO2 < 20 mmHg) puede traducirse
en hipoxemia y acidosis fetal, por lo que el anestesilogo, mediante la ventilacin

controlada deber mantener la pCO2 normal de la madre que, en el embarazo a trmino,

oscila
entre
30-33
mmHg.
Recuperacin:
Para evitar el an presente riesgo de broncoaspiracin, la paciente debe ser extubada
despierta, con todos sus reflejos presentes y la funcin neuromuscular restituida. Toda
paciente que se est recuperando de una anestesia/ analgesia obsttrica debe recibir
todos
los
controles
propios
de
los
cuidados
post-anestsicos.

FARMACOLOGIA DE INDUCTORES Y HALOGENADOS.

Tiopental
Este barbitrico cruza de manera rpida la placenta despus de la dosis de induccin, el
frmaco puede ser detectado en
sangre venosa umbilical en 30 seg. Varias publicaciones confirman la seguridad del
tiopental para induccin anestsica en pacientes obsttricas, la dosis que se recomienda
es de 4mg/kg. El tiopental tiene propiedades inotrpicas negativas y vasodilatadoras,
estas son poco frecuentes al utilizar la dosis mencionada. Con dosis menores, las
concentraciones pico de barbitrico en el cerebro fetal rara vez producen depresin, altas
dosis de tiopental 8mg/kg causan depresin neonatal.
Propofol
Es un agente intravenoso que permite la induccin anestsica rpida y suave, atena la
respuesta cardiovascular a la laringoscopia e intubacin en comparacin a la que tiene
tiopental. Produce induccin y recuperacinrpida de la anestesia, y baja incidencia de
efectos adversos postoperatorios, su vida media de eliminacin en la madre es de 81
min, Algunos estudios han reportado que la administracin de propofol produce gran
disminucin de la presin arterial comparada a la que causa tiopental. Las calificaciones
de Apgar en el recin nacido son similares con la administracin de propofol y tiopental.
Ketamina
Es un inductor anestsico disociativo, se utiliza en pacientes con hipovolemia o con
episodio agudo de asma. Este frmaco produce mnima depresin respiratoria e
incrementa la presin arterial en un 10% a 25%; la dosis usual es de 1mg/kg, tiene un
inicio de efecto rpido y provee hipnosis y analgesia. El delirio y las alucinaciones son
comunes por lo que debe premedicarse a la paciente con benzodiacepinas (diacepam o
midazolam) para disminuir la incidencia de estos efectos. Las altas dosis de ketamina
incrementan el tono uterino, sin embargo las menores a 1 mg/kg, no producen este
efecto. La ketamina rpidamente cruza la placenta y alcanza su concentracin mxima
en el feto en aproximadamente 90 a 120 seg despus de su administracin.
Etomidato
El etomidato ha sido utilizado como agente inductor intravenoso en la paciente
obsttrica desde 1979, su dosis usual es de 0.2 a 0.3 mg/kg, tiene un inicio rpido de
accin, un metabolismo de hidrlisis rpido, lo que produce un periodo de recuperacin
corto, causa mnima depresin cardiovascular por lo que es una excelente eleccin en
pacientes con inestabilidad hemodinmica. De manera infortunada su uso produce dolor

en el sitio de inyeccin y mioclonias, as como supresin de lasconcentraciones de

cortisol srico neonatal, no est claro si esta supresin tiene importancia clnica.
Midazolam
Es una benzodiacepina hidrosoluble de corta accin que tiene escasos efectos adversos
hemodinmicos, produce hipnosis y amnesia, cruza la placenta en menor grado que el
tiopental y el diacepam. Durante las dos primeras horas posteriores al parto, los recin
nacidos cuyas madres recibieron midazolam present disminucin de la temperatura
corporal y del tono muscular significativas, pero sin tener repercusiones clnicas
posteriores, la administracin del midazolam como
ansioltico, 30 min antes de la cesrea, no se han documentaron efectos adversos en el
neonato.
RELAJANTES MUSCULARES
La succinilcolina es un agente despolarizante que contina siendo el relajante de
eleccin para la induccin de la anestesia general en la tcnica de secuencia rpida, en
dosis de 1.0 a 1.5 mg/kg, con las que se obtienen condiciones optimas para la
laringoscopia e intubacin en alrededor de 45 seg. Rara vez afecta la funcin
neuromuscular neonatal tras la administracin materna, dado que slo pequeas
cantidades cruzan la placenta. Un estudio report que slo dosis mayores de 300 mg
atraviesan de forma significativa la placenta, pero los neonatos expuestos no presentan
signos de debilidad muscular. Su metabolismo es rpido por medio de
seudoscolinesterasas plasmticas, la actividad de esta enzima disminuye un 30%
durante el embarazo, pero esto no afecta la recuperacin del bloqueo neuromuscular.
La administracin de metoclopramida puede producir la prolongacin del bloqueo
neuromuscular inducido por succinilcolina, por lo que se debe monitorizar la funcin
neuromuscular antes de administrar dosis adicionales de este relajante muscular.
Rocuronio: es un relajante neuromucular no despolarizante considerado como la
alternativa a la succinilcolina en la induccin de secuencia rpida en la anestesia peral
para cesrea. Su mximo efecto se alcanza a los 98 seg despus de la
administracin de una dosis de 0.6 mg/kg, obteniendose condiciones para laringoscopia
e intubacin en 79 seg.
El vecuronio tiene una vida media y aclaramiento plasmtico corto, sus efectos
cardiovasculares son mnimos, por lo que es aconsejable su uso en pacientes con
enfermedad cardiaca. Su tiempo de latencia prolongado limita su aplicacin para la
intubacin traqueal; cuando se administra en bolo de 0.08 mg/kg despus de que cesa el
efecto de una dosis previa de succinilcolina, su accin dura cerca de 25 min.
El atracurio al igual que el vecuronio, tiene una vida media de 20 a 30 min, su
eliminacin es por la va de Hoffman, por lo que est indicado en insuficiencia renal y
heptica. Su dosis es de 0.4 mg/kg la cual produce mas de 25 min de relajacin
muscular, uno de sus efectos secundarios es producir una reaccin cutnea eritematosa
generalizada debido a la liberacin de histamina, su aplicacin en obstetricia es limitada.
El cisatracurio no tiene los efectos indeseables del atracurio pero su inicio lento hace que
no sea utilizado en la induccin de secuencia rpida para anestesia general.
Mivacurio es un relajante muscular de accin rpida y de vida media corta, permite la

intubacin traqueal a los 2 min de su administracin y su efecto clnico dura solo 14 min.
AGENTES INHALADOS
El halotano atraviesa rpido la barrera placentaria; los anestsicos generales
halogenados asociados al xido nitroso permiten disminuir el estado de conciencia de la
madre, manteniendo una fraccin inspirada de oxgeno de 50%. Una concentracin
alveolar mnima (CAM) de halotano corresponde a 0.5% del gas inhalado, el
inconveniente del halotano es la sensibilizacin miocrdica a las catecolaminas, por lo
que puede producir arritmias cardacas; cuando se utiliza en dosis por arriba del 0.5% del
CAM puede producir hipotona uterina.
El CAM de isofluorano corresponde a 0.75 % de gas inhalado, no sensibiliza el miocardio
a las catecolaminas y su hepatoxicidad es mnima. Si el tiempo de induccin de la
anestesia y extraccin del producto es no mayor a 10 min, el empleo de 1 CAM de
isofluorano permite mantener 100% de oxgeno inhalado, lo que es muy importante en
caso de cesrea urgente por sufrimiento fetal; tambin puede producir hipotona uterina.
El desfluorano y sevoflurano son anestsicos inhalados con baja solubilidad sangre/gas
que permite una induccin y despertar rpido. En la cesrea, la concentracin adecuada
para asegurar la inconsciencia de la madre y obtener buenos resultados en el neonato se
sita alrededor de 3% siempre que se asocie N2O a 50%. El sevofluorano y desfluorano
son buenas alternativas al isofluorano para la anestesia en la cesrea por los resultados
que se obtienen, tanto en la madre como en el neonato. Se debe recordar que todos los
anestsicos generales de tipo halogenado producen hipotona uterina cuando la dosis es
1.5 CAM.
BIBLIOGRAFIA
Anestesia Obstetrica 2da Edicin; Antonio Leonel Canto Sanchez, Luis Federico Higgins
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Anestesia en Obstetricia; Dr Sergio Cerda; Universidad de Chile 2009.
Anestesia General para operacn Cesarea;Dra Maria Cristina Ugalde Rodriguez;; Curso de
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Anestesia General para Operacin Cesarea; Dr maximo Gaischuk; revista argentina de
Anestesiologia.