Letcia Ribeiro Moreira Medicina UESB IX Turma

Mdulo de Emergncias

AGITAO PSICOMOTORA
Introduo
Define-se como estado de agitao fsica e psquica, com inquietao, movimentao excessiva,
reatividade aumentada a estmulos externos e por vezes agressividade verbal ou fsica. Em geral,
denota desconforto importante para o paciente.
Quadros de agitao podem ser causados por inmeras razes, desde hipxia obstrutiva,
passando por crise emocional devido a uma importante perda familiar, ou at mesmo a reagudizao
de um quadro psictico. De maneira geral, essa diferenciao grosseira razoavelmente simples,
ocorrendo j no momento da queixa principal ou apresentao do paciente ao servio. Iremos nos ater,
portanto, aos quadros mais intensos, que representem algum risco imediato para o prprio paciente ou
para outrem.
As
causas
mais
comumente associadas
agitao
psicomotora
incluem
intoxicao
ou
abstinncia por lcool ou
psicoestimulantes, condies
mdicas
gerais
acompanhadas de dispneia,
dor intensa ou alterao do
nvel
de
conscincia
(delirium)
e
transtornos
psiquitricos, notadamente
depresso, mania e transtornos psicticos ou de personalidade.
Abordagem inicial
A avaliao e a tomada de decises devem ocorrer de forma quase instantnea na abordagem
do paciente agitado. Deve-se primeiramente avaliar o risco de agressividade fsica na situao, a fim
de proteger a equipe e o prprio paciente. Diversos sinais sugerem risco, como agressividade verbal,
punhos e dentes cerrados, movimentao excessiva, tendncia aproximao excessiva, inclinao em
direo ao interlocutor e volume de voz demasiadamente elevado.
Pacientes delirantes, apresentando alucinaes ou do sexo masculino merecem cuidado
especial.
Uma vez identificado o risco de agresso fsica, deve-se tentar a abordagem verbal,
preferencialmente pelo membro mais habilitado da equipe, na tentativa de acalmar o paciente e evitar
sua restrio fsica com os riscos que esta representa. Recomenda-se que o examinador se mantenha
calmo, use um tom de voz suave e adote postura de escuta, evitando julgar ou provocar. importante
atentar tambm para a segurana do local de exame, permanecer mais perto da sada, com a porta
aberta, e evitar ambientes com vidros, janelas ou objetos cortantes. Pode ser bastante til obter o
mximo possvel de informaes sobre o caso antes do momento do exame.
Pacientes com elevado potencial de agressividade devem ser prontamente restritos, antes
mesmo
do
exame,
por
questes de segurana.
Restrio fsica
A
restrio
ou
conteno fsica deve ocorrer
somente quando estritamente
necessria. No raro que o
paciente j seja trazido em
conteno pela equipe de
atendimento extra-hospitalar.
Seu objetivo proteger a integridade fsica do paciente e dos demais indivduos presentes no
setor.
Preferencialmente, deve ser executada por uma equipe treinada de cinco indivduos, e durar o
mnimo tempo possvel. Empregam-se faixas desenvolvidas especificamente para esse fim, ou
alternativamente lenis e faixas adaptados. Tcnicas especficas reduzem o risco de leses fsicas
ocasionadas pela prpria conteno. Aps a restrio fsica, o paciente deve ser medicado
adequadamente para que se acalme e possa ser liberado rapidamente. Durante a conteno, o
paciente deve ser acompanhado permanentemente por um dos membros da equipe de enfermagem
para sua segurana e conforto. Vale ressaltar a importncia de um relato correspondente das condies
que levaram conteno do paciente em seu pronturio.

Letcia Ribeiro Moreira Medicina UESB IX Turma

Mdulo de Emergncias
Diagnstico
Uma vez descartado o risco de agressividade ou garantida a segurana do paciente e da equipe,
pode-se obter mais dados sobre a histria e proceder a exame fsico e neurolgico, medidas que na
grande maioria das vezes determinam com clareza a causa do quadro de agitao.
Excees ocorrem normalmente quando h rebaixamento do nvel de conscincia, sugerindo
sndromes mentais orgnicas ou quadros de delirium. As causas mdicas gerais devem ser excludas
para que se avente concretamente a hiptese de um transtorno psiquitrico como causa da agitao.
Crise aguda de ansiedade
Pacientes com crise aguda de ansiedade tm o juzo preservado, ou seja, no tm delrios,
embora muitas vezes possam acreditar que haja risco de vida iminente na vigncia de um ataque de
pnico ou logo depois. No apresentam risco de agressividade de maneira geral, apresentando-se
apenas com extrema ansiedade. Queixas comuns so falta de ar, medo de morrer, dor ou aperto no
peito, palpitaes, cefaleia, tontura e formigamento no corpo ou em parte dele. O diferencial
naturalmente com patologias cardiopulmonares agudas, que devem ser excludas via exame fsico e
exames complementares ante a menor suspeita clnica. Caso no haja histrico pregresso ou as
caractersticas da crise sejam diferentes, o diagnstico de crise de ansiedade feito por excluso.
Nem sempre h um desencadeante claro para as crises. Elas podem ocorrer de forma
paroxstica, como caracterstico do transtorno do pnico, ou desencadeadas por drogas, exposio
fbica ou situao estressante.
Nos quadros ansiosos agudos, como em ataques de pnico e reao aguda ao estresse, o
tratamento de escolha so os ansiolticos (benzodiazepnicos). As drogas mais comumente empregadas
so: diazepam, 10 mg VO, alprazolam, 1 mg VO, clonazepam, 1-2 mg VO e lorazepam, 2 mg VO.
O paciente deve ser mantido em observao at melhora do quadro, e posteriormente
encaminhado para atendimento ambulatorial. Deve-se evitar a prescrio estendida de
benzodiazepnicos no pronto-socorro, por se tratar de um sintomtico com risco de dependncia.
Recomenda-se que o paciente seja orientado a retornar caso sinta-se mal novamente, ou que sejam
fornecidos poucos comprimidos, para 1 ou 2 dias, at a sua consulta.
Crise conversiva/dissociativa
Trata-se de outro diagnstico de excluso, que pode raramente apresentar-se com agitao
psicomotora. O diferencial dessa vez feito com quadros neurolgicos motores ou cognitivos, como
paralisias, anestesias, amnsias ou crises epilpticas. A histria, o exame neurolgico e eventuais
exames complementares pertinentes (EEG e TC de crnio, por exemplo) podem fechar o diagnstico.
Em caso de dvida, deve-se solicitar a avaliao de especialistas, neurologista e/ou psiquiatra.
O tratamento no pronto-socorro sintomtico, semelhante ao empregado para crises de
ansiedade. Vale lembrar que extremamente difundida a noo enganosa de que se trata de uma
simulao ou manipulao por parte do paciente, gerando extremo desconforto e hostilidade na equipe
de atendimento.
Surto psictico e mania
Pacientes com esquizofrenia, outros transtornos psicticos ou transtorno bipolar podem se
apresentar de forma agitada ou agressiva. At mesmo pacientes com quadros depressivos podem ter
rompantes de agressividade.
Quando falamos de pacientes psicticos, nos referimos alterao do juzo (delrios) e/ou da
sensopercepo (alucinaes), que pode motivar comportamento bizarro e agressivo. A ocorrncia de
delrios paranoides ou de alucinaes de comando ilustra essa possibilidade.
Pacientes com transtorno bipolar em episdio de mania ou episdio misto, mesmo que no
estejam psicticos, tambm podem se apresentar com extrema irritabilidade e agitao, dando
margem para a ocorrncia de comportamento violento. Isso se deve a uma alterao do humor.
O tpico paciente em mania apresenta-se com acelerao do pensamento e do discurso e com
humor elevado e jocoso. Contudo, as flutuaes para irritao e agressividade so frequentes e
rpidas. Pacientes bipolares em episdio misto apresentam simultaneamente sintomas de mania e
depresso. Seu potencial para agitao e agressividade, especialmente autodirigida, pode ser ainda
maior que o de pacientes em mania.
D-se preferncia ao emprego de antipsicticos para o tratamento de pacientes agitados com
quadros psicticos ou maniformes. Em caso de agitao extrema ou agressividade fsica, o esquema
injetvel descrito anteriormente deve ser usado aps a conteno fsica.
A partir do controle da agitao do paciente, sugere-se que seja avaliado pelo psiquiatra,
quando disponvel, para que se decida pela internao, observao ou mesmo a alta do paciente.
Transtorno de personalidade

Letcia Ribeiro Moreira Medicina UESB IX Turma

Mdulo de Emergncias
Estes pacientes constituem uma parte considervel dos pacientes-problema no prontosocorro, juntamente com os pacientes intoxicados ou dependentes de substncias ilcitas. Contudo,
pacientes com transtorno de personalidade no so diagnosticados no pronto-socorro. Pode-se
eventualmente suspeitar do diagnstico, que concludo pelo especialista com o seguimento do caso.
Observa-se que, de maneira geral, lanam mo de estratgias primitivas de defesa do ego,
como agressividade, negao ou manipulao ao causar culpa ou pena no interlocutor. De forma geral,
sentimentos de raiva e irritao emergem no examinador, o que pode dificultar bastante o manejo e a
resoluo do caso.
Recomenda-se que o confronto seja evitado pelo profissional que atende o paciente,
preservando defesas que so necessrias para o funcionamento deste. A necessidade de ajuda pelo
paciente deve ser sempre reconhecida, pois de qualquer forma uma realidade. Contudo, os limites
devem ser claros e firmes no agressivos em relao a manipulao, dependncia excessiva,
agressividade e comportamento autodestrutivo. Nas situaes mais complicadas, deve-se solicitar o
auxlio do psiquiatra, quando disponvel.