Texto do Livro: Fisioterapia em Uroginecologia Adriana L.

Moreno
Fisiopatologia e classificao da incontinncia urinria
Presciliana Mitrano
A incontinncia urinria a condio na qual a perda involuntria de urina,
objetivamente demonstrvel, ocasiona problema social ou higinico mulher.
A causa mais freqente a incontinncia urinria de esforo, conceituada
como perda involuntria de urina pela uretra quando a presso vesical excede
a uretra, na ausncia de atividade do detrusor.
O trato urinrio baixo feminino, com suas funes anatmicas de
armazenamento e eliminao da urina, possui complexo mecanismo de
controle, que depende da adequao da interao entre os vrios centros do
sistema nervoso e da integridade anatmica da bexiga, da uretra e do assoalho
da pelve.
Muito se discute sobre o real mecanismo envolvido na continncia urinria.
Inmeras teorias foram formuladas visando maior elucidao da fisiologia da
continncia urinria, sendo a mais aceita a teoria da equalizao das presses
intra-abdominais, embora muitas falhas tenham sido detectadas ao longo dos
anos, o que estimulou a buscar novas teorias.
Atualmente, a teoria em voga a da integralidade, que explica os
diferentes tipos de incontinncia urinria atravs da frouxido da parede
vaginal e dos ligamentos plvicos.
Fisiopatologia
Para a continncia urinria de sobremodo importante que a presso
uretral exceda a presso vesical tanto no repouso quanto no esforo, sendo a
sua reduo um dos principais fatores envolvidos na gnese da incontinncia
urinria de esforo.
Segundo Bump (1988), a presso intraluminal da uretra gerada por
mecanismo esfincteriano multifatorial, constitudo por um componente
neuromuscular e outro no neuromuscular. O primeiro representado por
fibras musculares estriadas e lisas, o segundo, por mucosa e tecidos
conjuntivos uretral e peri-uretral, bem como pelo plexo vascular submucoso.
Os principais fatores determinantes da presso intra-uretral so a mucosa
da uretra, a vascularizao, a musculatura e o tecido conjuntivo peri-uretral.
Todos esses fatores em conjunto mantm as paredes uretrais colabadas e so
bastante influenciados pelos estrognios.
Na falncia dos mecanismos intrnsecos da uretra, a presso de
fechamento uretral se encontra constantemente em nveis muito baixos,
cabendo ao esfncter externo o papel de resistncia ativa no s ao do
detrusor, mas tambm s oscilaes da presso abdominal. A perda urinria
ocorre com qualquer aumento de presso intra-abdominal, j que a bexiga e
uretra permanecem isobricas, o que acarreta perda urinria aos mnimos
esforos. Esses casos clnicos cercam-se de dificuldade na conduta
teraputica, realando a importncia do mecanismo intrnseco na continncia
urinria.

Contudo, conforme citado anteriormente, a grande maioria dos casos de

incontinncia urinria explicada pela teoria de Enhorning, que atribui a
gnese da incontinncia urinria ao posicionamento extra-abdominal do colo
vesical. A topografia do colo vesical abaixo da borda inferior da snfise pbica
permitiria a transmisso da presso intra-abdominal, que ocorre durante os
esforos, apenas bexiga, no uretra. Isso ocasionaria aumento da presso
intravesical sem concomitante evento na presso intra-uretral, o que predispe
perda urinria.
Alguns casos de incontinncia urinria no foram elucidados com a teoria
da equalizao das presses. Como explicar, por exemplo, as mulheres
incontinentes em vigncia de maior mobilidade do colo vesical? Tentando
solucionar essa problemtica, outra teoria foi postulada, a teoria da
integralidade de Petrus Ulmsten.
Essa nova teoria baseia-se na composio do tecido conjuntivo, para
explicar a fisiopatologia da incontinncia urinria. Assim, quase todos os
sintomas urinrios teriam sua etiologia baseada na frouxido da parede vaginal
ou de seus ligamentos de suporte, representando expresses diferentes do
mesmo reflexo de mico, prematuramente ativado.
Para entender de forma mais didtica o papel da parede vaginal na
abertura do colo vesical recorremos aos esquemas a seguir:
A figura 3.1 representa o posicionamento da vagina e do colo vesical
durante o repouso, com o colo vesical fechado. A vagina suspensa
anteriormente pelo ligamento pubo-uretral (LPU), superiormente pela fscia
plvica do arco tendneo e posteriormente pelo ligamento uterossacro (LUS).
Mantm-se tensa s custas de contrao, anteriormente pelo msculo pubococcgeo (MPC), posteriormente pelo levantador do nus (LA) inferiormente
pelo msculo longitudinal do nus (MLA). Ao mesmo tempo que a vagina
mantida tensionada, ela suporta as terminaes nervosas presentes na base
da bexiga, prevenindo a ativao prematura do reflexo da mico.
A figura 3.2 representa o posicionamento da vagina e do colo vesical
durante o esforo com o colo vesical fechado. A contrao do msculo pubococcgeo puxa os 2/3 da vagina superior ao redor da uretra, imobilizando-a.
Simultaneamente, o levantador do nus e o msculo longitudinal do nus
tracionam a bexiga para baixo e para trs como um balo elstico, fechando e
isolando a bexiga da uretra como se fosse uma mangueira dobrada. Para que o
objetivo dessas contraes musculares em sentidos opostos sejam
alcanados, faz-se necessrio elasticidade suficiente nos tecidos para-uretais
e no colo vesical.
A figura 3.3 representa o posicionamento da vagina e do colo vesical
durante a mico. O msculo pubo-coccgeo relaxa, permitindo que a
concentrao dos msculos levantador e longitudinal do nus no tenha
nenhuma oposio. Em conseqncia desse vetor de fora gerado, cria-se um
funil, aumentando o orifcio uretral. Ao mesmo tempo, a distenso ocasiona
um estmulo das terminaes nervosos, ativando e reforando o reflexo da
mico, que ser ainda mais estimulado pela presena de urina na uretra
proximal.
Essa nova teoria veio reforar a importncia das fscias e dos ligamentos
plvicos para a continncia urinria, e como o principal componente do tecido
conectivo dessas estruturas o colgeno, muitos pesquisadores procuram
alteraes quantitativas e qualitativas no colgeno da matriz extracelular dos

pacientes incontinentes na tentativa de esclarecer a fisiopatologia envolvida

nos distrbios urinrios.
Falconer et al., estudando mulheres no menacme, detectaram maior
concentrao de colgeno total e maior dimetro das fibras de colgeno no
tecido conectivo para uretral de pacientes incontinentes.
Contudo, em mulheres incontinentes na ps-menopausa no foram
demonstradas variaes quantitativas ou qualitativas no colgeno do tecido
conectivo para-uretral. Notou-se, entretanto, resposta mais significativa
reposio hormonal, com aumento na relao entre comparao com as
incontinentes.
Na faixa etria onde a incontinncia urinria era mais freqente, no foram
demonstradas quaisquer alteraes significativas na concentrao, no
metabolismo ou diferenciao do colgeno; criou-se, ento, a necessidade de
investigao de outros componentes da matriz extracelular que apresentassem
papel importante na continncia urinria.
Constituindo a matriz extracelular juntamente com o colgeno e as fibras
elsticas encontramos as proteoglicanas. Falconer observou, ainda, aumento
na quantidade de colgeno tipo I e III, aumento na quantidade de ligaes
moleculares, reduo na relao entre proteoglicanas e colgeno, em mulheres
na menacme incontinentes. O autor conclui que essas alteraes de relao
entre os diferentes componentes da matriz extracelular e as fibras de colgeno
prejudicariam as propriedades mecnicas do tecido, conferindo-lhe diferentes
propriedades fsicas, que poderiam favorecer a incontinncia urinria.
Perante o papel do tecido conjuntivo na continncia urinria, alguns
estudiosos vm tentando decifrar o comportamento desse complexo, focando
principalmente o colgeno e as proteoglicanas, frente s mudanas hormonais
inerentes aos diversos perodos da vida reprodutiva das mulheres, sejam elas
continentes ou no.
No ciclo gravdico-puerperal ocorrem modificaes intensas no trato
genito-urnrio. Tanto fatores hormonais como os mecnicos favorecem o
aumento dos sintomas urinrios durante a gravidez, sendo comum o aumento
da freqncia miccional, bem como a piora da urge-incontinncia e da
incontinncia aos esforos prvios gestao.
De modo geral, a incontinncia urinria de esforos durante a gravidez
elevada, mas a grande maioria dos casos transitria, desaparecendo no psparto. Apenas uma pequena parcela das pacientes incontinentes mantm a
sintomatologia no puerprio.
Vrios pesquisadores notaram ndices de incontinncia urinria em
gestantes previamente continentes de at 67% e 14% no puerprio. O aumento
dos nveis sricos de progesterona que ocorrem durante a gestao
predisporia incontinncia urinria, o que, somando a inibio das alteraes
de estrognio induzidas no aparelho urogenital, teria parcela importante na
gnese da incontinncia urinria durante a gestao.

O parto transplvico pode acarretar leses totais ou parciais do nervo

pudendo, determinando menor tnus da uretra e dos msculos do assoalho
plvico. No entanto, so muitos os questionamentos quanto a presena e
internao de mltiplos co-fatores que, associados ao parto transplvico,
colaborem para a etiologia da incontinncia urinria, uma vez que nem todas
as mulheres que tiveram parto transplvico evoluem obrigatoriamente, para
incontinncia urinria.
Classificao

Muitas so as classificaes da incontinncia urinria, e alguns so

destitudas de importncia clinica, motivo pelo qual no sero comentadas
neste texto.
A incontinncia urinria pode ser dividida em uretral e extra-uretral,
conforme a perda urinria ocorra ou no pela uretra. Ainda que essa diviso
admita causas congnitas em ambas as mobilidades, permite, por outro lado, a
individualizao das fistulas como importante causa de incontinncia.
A classificao proposta por Stanton a seguinte:

Condies uretrais
A incontinncia de esfncter uretral a forma mais comum de incontinncia
urinria: ocorre quando a presso intra-vesical excede a presso uretral, na
ausncia de atividade do detrusor, ocasionando perda involuntria de urina.
Instabilidade do detrusor: caracteriza-se pela presena de atividade do
detrusor na fase de enchimento do ciclo miccional. So conhecidas as formas
neuropticas e no neuroptica, conforma esteja ou no presente disfuno
neurolgica demonstrvel. A primeira condio denominada hiper-reflexia do
detrusor.
Reteno por transbordamento: a perda de urina que ocorre quando a
presso intra-vesical excede a presso uretral; est associada distenso
vesical, mas em ausncia de atividade do detrusor. O transbordamento ocorre
quando se atinge os limites podem ser alcanados tanto em uma bexiga
espstica, caso daquelas acometidas por fibrose ps-radioterapia, como em
uma bexiga atnica, decorrente de leso neurolgica, sendo que o ponto
comum a falta de capacidade da fibra muscular do detrusor apresentar
contrao.
Congnitas: as hipospdias, ainda que mais raras em mulheres, podem
apresentar-se como IUE pelo envolvimento da poro inferior da parede
posterior da uretra. As epispdias representam graus mais leves de extrofia
vesical e o grau de incontinncia depender da extenso da uretra acometida.
Os ureteres ectpicos podem apresentar perda urinria constante ou
intermitente.
Miscelnea: leses diversas da uretra e bexiga, como plipos,
divertculos, cistos e tumores, bem como os processos inflamatrios e/ou
infecciosos. O mecanismo para explicar a incontinncia varia desde alteraes
dos estmulos sensitivos at alteraes do mecanismo esfincteriano uretral.

Aqui tambm deve ser includo o uso de drogas farmacolgicas

alfabloqueadores, colinrgicos e relaxantes musculares.
Condies extra-uretrais
Ocasionam perdas urinrias contnuas. Dentre os distrbios congnitos
destacamos o ureter ectpico. Neste grupo tambm se encontram as fstulas
urinrias que, por fugirem ao objetivo do nosso estudo, no sero melhor
estudadas.
Blaivas e Olsson, estabeleceram uma nova classificao para a
incontinncia urinria de esforo, tendo como base critrios clnicos e vdeourodinmicos. Essa classificao muito emprega no meio da uroginecologia,
apresenta valor prtico, j que reala a importncia do mecanismo
esfincteriano intrnseco da uretra.
Tipo 0: Apesar da queixa clnica, no h evidencia nem no exame fsico
nem no estudo urodinmico de perda de urina.
Tipo I: h evidencia de perda urinria no estudo urodinmico. O colo
vesical permanece fechado e acima da borda inferior da snfise pbica durante
o repouso; ao esforo, abre e desce, porm com mobilidade do colo vesical
menor que 2cm.
Tipo II a: A mobilidade do colo vesical maior que 2 cm.
Tipo II b: O colo vesical no repouso j se encontra em posio infrapbica.
Durante o esforo pode ou no apresentar hipermobilidade, porm a uretra
proximal se encontra aberta no esforo.
Tipo III: O colo vesical e a uretra proximal permanecem sempre abertos
mesmo no repouso, sugerindo leso esfincteriana uretral.
INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO
Manoel Joo batista e Castello Giro
Marair Grcio Ferreira Sartori
Geraldo Rodrigues de Lima
Define-se incontinncia urinria como toda perda involuntria de urina,
clinicamente demonstrvel, que cause problema social ou higinico.
A incontinncia de esforo, por sua vez, definida como toda perda de
urina pelo meato esterno da uretra, quando a presso vesical excede a presso
mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do msculo detrusor.
Assim, o conceito de incontinncia urinria de esforo baseia-se em dados
clnicos e urodinmicos, ou seja, corresponde a um sintonia (perda involuntria
de urina durante esforo fsico), a um sinal (identificao da perda de urina pela
uretra, sincrnica ao aumento de presso abdominal) e a uma condio (perda
de urina quando a presso vesical excede a presso uretral, na ausncia de
atividade do detrusor).
Pode-se subdividir a incontinncia urinria de esforo em: incontinncia
por hipermobilidade do colo vesical e incontinncia decorrente de defeito
esfincteriano da uretra, podendo ocorrer concomitncia de ambas.
A incontinncia de esforo a causa mais freqente de perda de urina.
Para Souza constitui 10,7% das queixas urinrias de pacientes que procuram
os ambulatrios ginecolgicos. Stanton relatou que 26% das mulheres no

perodo reprodutivo tm perda urinria, elevando-se para 40% aps a

menopausa. Porm, esta incidncia pode variar por inexistir padronizao
quanto ao volume e freqncia da perda. Colabora, ainda, para a dificuldade
de estabelecer a sua real freqncia, o fato de que muitas mulheres no
procuram atendimento mdico para esta condio.
Incontinncia Urinria de Esforo
Gabriela Olbrich de Souza
Raquel Martins Arruda
A instabilidade vesical a segunda causa mais comum de incontinncia
urinria feminina, acometendo cerca de 30 a 65% das mulheres adultas com
queixa de perda urinria. Entre as com queixas exclusivas de perda urinria
aos esforos, tem sido diagnosticada em aproximadamente 30% dos casos.
definida como uma condio na qual ocorre contrao do msculo
detrusor durante o enchimento vesical, espontaneamente ou provocada por
certas manobras (tosse, por exemplo), enquanto a paciente tenta parar a
mico. Na presena de doenas neurolgicas, o termo utilizado hiperreflexia do detrusor. Entre as diversas causas de hiper-reflexia destacam-se
certos tipos de trauma medular, acidentes vasculares cerebrais
(suprapontinos), doena de Parkinson e esclerose mltipla.
Deve-se ressaltar, entretanto, que alguns autores propem uma nova
definio, baseada nos sintomas clnicos, uma vez que o conceito atual, com
base nos achados urodinmicos, limita o diagnstico.
A fisiopatologia da instabilidade do detrusor no totalmente conhecida.
Trata-se de distrbio funcional envolvendo o controle central e/ou perifrico do
reflexo da mico.