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Puesta al da
POR EL
La infeccin del tracto urinario es la infeccin que con ms frecuencia se adquiere en una institucin de salud, representando ms del 30% de
las infecciones reportadas por los hospitales de agudos. El 80% de su ocurrencia se atribuye a la instrumentacin de la va urinaria.
La gua de recomendaciones que aqu presentamos, est comprendida por un conjunto de normas actualizadas que incluye estrategias para la
prevencin de las ITUAC en pacientes que requieren cateterismo de corto y largo plazo. Establece recomendaciones sobre mtodos alternativos
de drenaje urinario: cateterizacin intermitente, catteres externos y catteres suprapbicos, y se focaliza en la implementacin, auditora del
proceso facilitando un listado de vericacin y vigilancia.
las adapten para la prctica de los profesionales y no profesionales que sin estar estrictamente abocados al Control
de Infecciones, s estn involucrados en la asistencia directa
de pacientes (mdicos, enfermeros, bioqumicos, tcnicos).
Epidemiologa
Entre 15% y 25% de los pacientes hospitalizados pueden
recibir un catter vesical de corto plazo. En muchos casos,
los catteres son colocados con indicaciones inapropiadas y
su utilizacin se prolonga innecesariamente.
Las tasas de infeccin del tracto urinario en los pacientes
con catteres urinarios varan sustancialmente. En nuestro
pas, segn los datos reportados por el Programa Nacional
de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de la Argentina (VIHDA) correspondientes al semestre enero-junio
de 2010, la tasa de ITUAC segn el tipo de unidad oscil
3,76-5,99 por 1000 das/catter. En los Estados Unidos
(EEUU), el National Healthcare Safety Network (NHSN)
report en 2010 un rango de tasas de ITUAC de 1,24,4
infecciones por 1000 das/catter. Las tasas ms altas surgieron de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de
quemados y las tasas ms bajas, se encontraron en las UCI
mdicas/quirrgicas con capacidad mayor de 15 camas.
En los EEUU durante el ao 2002, una estimacin de la
incidencia anual de infecciones asociadas al cuidado de la
salud y la mortalidad, demostr que las infecciones de las
vas urinarias constituan la mayor cantidad de infecciones (> 560.000) en comparacin con otras infecciones
hospitalarias, y las muertes atribuibles se estimaron en
ms de 13.000 (tasa de mortalidad del 2,3%). Y si bien,
menos del 5% de los casos de bacteriuria desarrollan bacteriemia, las ITUAC son la principal causa de infeccin
secundaria del torrente sanguneo; alrededor del 17% de
las bacteriemias nosocomiales son de origen urinario,
con una tasa de mortalidad de aproximadamente 10%.
En el hogar de ancianos, las bacteriemias son causadas
por las infecciones urinarias, la mayora de los cuales est
relacionada con el catter.
Se estima que entre 17% y 69% de las ITUAC pueden prevenirse con las medidas recomendadas de control de infecciones, lo que significa que hasta 380.000 infecciones y 9.000
muertes relacionadas con ITUAC por ao se podran evitar.
SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios
De esta manera, la infeccin del tracto urinario se constituye como el efecto adverso ms importante como consecuencia del uso del catter urinario que, por otra parte,
tambin est asociado a efectos adversos o complicaciones
no infecciosas, incluyendo inflamacin no bacteriana de la
uretra, estrechez uretral y trauma mecnico. Todos estos
son factores que facilitan el desarrollo de infecciones.
Patognesis y microbiologa
Los factores ms importantes para contraer una ITUAC
son la alteracin de los mecanismos de defensa y el fcil
acceso de los uropatgenos hacia la vejiga.
La fuente de microorganismos causante de las ITUAC puede ser endgena, por lo general a travs del meato, va rectal
y la colonizacin vaginal o exgena a travs de las manos
contaminadas del personal de salud o del equipo tratante.
Los microorganismos patgenos pueden entrar en el tracto
urinario, ya sea por la va extraluminal, a travs de la migracin a lo largo de la superficie externa del catter y la
mucosa periuretral, o por la va intraluminal, por medio del
movimiento a lo largo del lumen interno del catter a partir
de una contaminacin de la bolsa colectora o de la unin
catter-tubuladura de drenaje.
La contribucin relativa de cada ruta en la patognesis de
las ITUAC no es bien conocida. La marcada reduccin en
el riesgo de bacteriuria vinculada con la introduccin del
sistema estril y el drenaje urinario cerrado, sugiere la importancia de la va intraluminal. Sin embargo, incluso con
el sistema de drenaje cerrado, la bacteriuria ocurre inevitablemente con el tiempo ya sea a travs de quiebres en el
sistema estril o por va extraluminal. El riesgo diario de
bacteriuria con el cateterismo oscila entre 3% y 10%, y se
vuelve cercana al 100% despus de 30 das, perodo que
delimita el corto y largo plazo de cateterizacin.
La formacin de biofilms por los patgenos urinarios en la
superficie del sistema de catter y el drenaje ocurre de manera universal con la prolongada duracin de la cateterizacin.
Despus de su insercin, el catter urinario es colonizado
rpidamente interna y externamente por microorganismos
que viven dentro del biofilm y migran hacia la vejiga entre
el primer y tercer da, hacindose resistentes a los antimicrobianos, a las defensas del husped, y es prcticamente
imposible de erradicar sin el retiro del catter.
La duracin de la cateterizacin es el factor de riesgo ms
importante para desarrollar una infeccin. Limitar el uso
del catter solamente a cuando est indicado y minimizar
en el tiempo su utilizacin, son estrategias primarias para la
prevencin de la infeccin urinaria.
Otros factores de riesgo adicionales son la anatoma del
aparato urinario femenino, la edad avanzada y el hecho de
no mantener el sistema de drenaje cerrado. En este ltimo
caso, la bolsa de drenaje de los pacientes bacteriricos es un
reservorio para los microorganismos que pueden contaminar el medio ambiente y, de esta manera, ser transmitidos a
otros pacientes. Con referencia a este tema se han reportado
brotes de infecciones con organismos Gram negativos resistentes, atribuibles a bacteriuria en pacientes cateterizados.
En nuestro pas segn el reporte de 2010 del programa VIHDA, los patgenos ms frecuentes asociados con ITUAC
fueron Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis y Candida albicans. Y en los
EEUU, segn el reporte del NHSN entre 2006-2007, los
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EXTRALUMINAL
Temprana: inoculacin
en la insercin
Tarda: Biofilms
INTRALUMINAL
Ruptura del sistema de
drenaje cerrado
Contaminacin de la
bolsa colectora de orina
Grfico I. Vas de entradas de uropatgenos al
tracto urinario cateterizado
Fuente: Dennis G. Maki and Paul A. Tambyah.
Engineering Out the Risk of Infection with Urinary
Catheters. Emerg Infect Dis 2001;,7 (2). Disponible en
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/makiG1.htm
Algunas definiciones
A) Catter: es un tubo de drenaje que se inserta en la vejiga
a travs de la uretra y se deja conectado a un sistema de
drenaje cerrado. El catter, frecuentemente, se lo denomina
sonda o catter Foley.
B) Cateterismo vesical: consiste en la insercin de un catter,
a travs de la uretra, con fines diagnsticos o teraputicos.
C) Cateterismo a corto plazo: sondajes vesicales de corta duracin que se efectan en pacientes internados en centros
de agudos, en los que la colocacin de la sonda se relaciona
con la realizacin de procedimientos quirrgicos, control
de diuresis y retencin urinaria aguda.
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ECI - Puesta al da
1a.
Paciente que tena colocado un catter urinario en el momento de la toma del urocultivo y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (>38 C,
sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo costo vertebral y
urocultivo positivo > 105 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos
----- ----El paciente tuvo un catter urinario que se removi dentro de las 48 horas previas a la toma de la
muestra y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (>38C),
urgencia miccional, disuria, polaquiuria, sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo
costo vertebral y
urocultivo positivo >105 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos.
2.a
Paciente que tena colocado un catter urinario en el momento de la toma del urocultivo y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C),
sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo costo vertebral y
anlisis de orina positivo para al menos uno de los siguientes hallazgos:
a) cinta reactiva positiva para esteraza leucocitaria y/o nitrito
alto poder de orina no centrifugada).
d) Microorganismos vistos en el Gram de orina no centrifugada.
y
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%
----- ----El paciente tuvo un catter urinario que se removi dentro de las 48 horas previas a la toma de la
muestra y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C),
urgencia miccional, disuria, sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo costo
vertebral y
anlisis de orina positivo para al menos uno de los siguientes hallazgos:
a) cinta reactiva positiva para esteraza leucocitaria y/o nitrito
alto poder de orina no centrifugada).
d) Microorganismos vistos en el Gram de orina no centrifugada.
y
!"#$
%
ECI - VOLUMEN 3 - NO. 2 - SEPTIEMBRE 2011: 340-350
SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios
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siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C central), hipotermia
(< 36C central), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vmitos y
5 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos.
de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C central),
hipotermina (< 36C central), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vmitos y
anlisis de orina positivo con al menos uno de los siguientes hallazgos:
a) cinta reactiva positiva para esteraza leucocitaria y/o nitrito
c) poder de orina no centrifugada).
d) Microorganismos vistos en el Gram de orina no centrifugada
y
urocultivo positivo con >103 5 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos.
Criterios
Comentarios
La punta del catter urinario no debe ser cultivada y no es aceptable para el diagnstico
de ITU.
El cultivo de orina debe obtenerse mediante tcnica apropiada o cateterizacin. Las
muestras aspiradas de catteres en uso deben obtenerse a travs de los sitios para toma
de muestras o por puncin de sonda.
En los bebs los cultivos de orina deben obtenerse por cateterismo vesical o por puncin
suprapbica. Cultivos de orina positivos obtenidos a partir de muestras de bolsa colectora
no son confiables y deben ser confirmados por muestras obtenidas aspticamente (por
cateterizacin o puncin suprapbica).
Las muestras de orina para cultivo deben ser procesadas tan pronto como sea posible,
preferentemente dentro de las 2 horas de obtenida. Si la muestra no puede procesarse
dentro de los 30 minutos de obtenida, la misma debe refrigerarse o ser inoculada en un
medio de cultivo primario antes de su transporte, o ser transportada en un medio adecuado
de conservacin. Las muestras refrigeradas deben cultivarse dentro de las 24 horas.
La etiqueta de identificacin de la muestra debe indicar si el paciente es sintomtico.
Reporte Corynebacterium (ureasa positivo) como Corynebacterium spp o Corynebacterium
urealyticum si fue tipificado.
Nota de Red: El NHSN registra las bacteriemias secundarias. En caso de registrar una ITUAB, si el sistema lo
permitiera, SI se debe registrar bacteriemia secundaria.
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ECI - Puesta al da
Categorizacin de las recomendaciones del Comit Asesor para las Prcticas de Control de Infecciones
en el Cuidado de la Salud (HICPAC)
Tabla III: Solidez de las recomendaciones y calidad de la evidencia
Categora
Evidencia
Categora 1A
Categora 1B
Categora 1C
Categora II
No recomendacin
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de insercin, mantenimiento y remocin de catteres. Adems, de brindar educacin sobre las ITUAC y otras complicaciones de la cateterizacin urinaria, dando a conocer las
alternativas al catter urinario. (Categora IB). Cuando sea
posible, brindar al personal la devolucin de los resultados
vinculados a la proporcin de catteres que han colocado de
acuerdo al criterio, y otros aspectos relacionados al cuidado
y mantenimiento del catter. (Categora II).
C) Recursos
Asegurar que los recursos necesarios para la tcnica asptica
de insercin estn disponibles rpidamente. La preparacin
de sets o kits es una buena alternativa. (Categora IB).
D) Sistema de documentacin
Realizar el registro documentando del seguimiento de los
cuidados del catter vesical, con la indicacin para la colocacin del catter, fecha, hora de insercin y remocin del
mismo. (Categora II).
Asegurar que la documentacin para la recoleccin de datos
se encuentre accesible y registrada en un formato estndar,
as como tambin las propuestas sugeridas de mejoramiento de la calidad. Es preferible la documentacin electrnica
ya que facilita un acceso rpido y seguro.
E) Recursos para la vigilancia
Si se realiza la vigilancia de las ITUAC, se debe asegurar
que haya suficiente personal entrenado y los recursos tecnolgicos necesarios para el soporte de la vigilancia del uso
del catter urinario y de sus resultados.
VI. Vigilancia
A) Para la vigilancia epidemiolgica de esta infeccin sern
registrados todos los pacientes admitidos a las unidades de
cuidados intensivos vigiladas cuya fecha de ingreso y egreso
sean distintas. Queda excluida la unidad de cuidados intensivos neonatales.
B) Para la definicin de una ITUAC, se utilizarn los criterios definidos en la Tabla I de este documento, teniendo en
cuenta adems que los episodios de infeccin debern ser
registrados durante la internacin del paciente en la unidad
y hasta las 48 horas posteriores al alta, sin ser necesaria una
vigilancia activa postalta de la unidad. En este caso, se registrarn slo los episodios que se detecten espontneamente.
C) Para el registro de datos, se tomarn los denominadores correspondientes a los das-paciente y a los das factor
de riesgo asociados con la vigilancia. Del mismo modo, se
deben recabar los datos correspondientes a los episodios de
infecciones asociadas a dispositivos, registradas durante la
permanencia en las unidades vigiladas.
D) Cuando se realiza vigilancia de las ITUAC, se debe
considerar la devolucin regular (por ejemplo, cuatrimestralmente) de los resultados de las tasas de las ITUAC a
la unidad, al personal de enfermera y otros profesionales.
(Categora II).
E) Con respecto a los tiempos de colocacin del catter, no
existe un periodo mnimo de tiempo de su colocacin para
definir asociarlo con la infeccin.
F) El lugar de adquisicin de la infeccin es el rea a la que
se asigna la ITUAC. Por ejemplo, a un paciente se le coloca un catter urinario en la sala de emergencias y luego es
admitido en la UCI. Dentro de las 24 horas de la admisin
a la UCI el paciente desarrolla la ITUAC. Esta ITUAC se
asigna a la UCI dado que la sala de emergencias no es un
rea de internacin y all no se realiza vigilancia.
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Indicador de utilizacin
Numerador:
Das de utilizacin de dispositivos (catter urinario)
Denominador:
Tiempo de internacin medido como das-paciente.
Tasa de utilizacin de catter urinario:
N de das-catter urinario x 100
N total de das-paciente
Indicador de infeccin
Numerador:
Nmero de episodios de infeccin asociada al procedimiento invasivo (dispositivo), identificada segn las
definiciones como infeccin del tracto urinario asociada a
catter urinario
Denominador:
Tiempo de exposicin al factor de riesgo medido en dasdispositivo
(das-catter urinario)
Infeccin urinaria asociada a catter urinario
N de infecciones urinaria por catter urinario x 1000
Das totales de catter-urinario
Anexo I
RECORDATORIO PARA LOS PACIENTES CON CATTER VESICAL
Fecha: ___/___/___
El paciente tiene colocado el catter vesical desde: ____/___/___
Por favor, indicar debajo si el catter debe ser removido o si debe mantenerse colocado. Si el catter debe mantenerse colocado, por favor indique todas las razones para que permanezca.
Por favor, discontinuar el uso del catter vesical
Por favor, continuar con el uso del catter vesical porque el paciente lo requiere por las siguientes razones (marque las que
corresponden):
Retencin urinaria
Monitoreo estricto de la diuresis en un paciente que no puede utilizar el orinal.
Paciente muy enfermo o fatigado para utilizar cualquier tipo de elemento para la recoleccin de la orina.
Paciente recientemente intervenido quirrgicamente.
Manejo de la incontinencia urinaria.
Otras (especifique): __________________________________________________________________________________
Tabla I. Ejemplo de un formulario recordatorio
Fuente: Huang WC, Wann SR, Lir SL, et al. Catheter-associated urinary tract infections in intensive care units can
be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:
974-978.
SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios
Anexo II
Apellido y Nombre del Paciente
Servicio/piso:___________________HAB____________
Observador:_______________
Operador:______________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Coloca la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga sin que
ninguna de sus partes tome contacto con el piso.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
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REFERENCIAS
3
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