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SOLICITUD

DE
FINANCIAMIE
NTO
.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Jr. Monte Rosa N 255, ofic. 901
Santiago de Surco Lima 33, Per
De mi mayor consideracin:
Me
dirijo
a
ustedes,
en
representacin
de
...
., con el propsito de
(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecucin del proyecto: ..
., ubicado en:
(Nombre del Proyecto)
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
El
monto
total
del
proyecto
asciende
a
la
suma
de
S/.
.(en letras) y el monto solicitado al
FGCPJ
asciende a la suma de S/. (en
letras).
Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los requisitos y
condiciones establecidos por el Fondo General de Contravalor Per Japn en
sus Lineamientos Generales y Lneas de Trabajo, para el financiamiento de
proyectos. Con base en ello, se adjunta los siguientes documentos para su
evaluacin:
1. Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades privadas)
2. Anexo 2: Cuadro de estructura de inversin
3. Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y otras
fuentes
4. Anexo 4: Documento sustentatorio del proyecto de acuerdo a la Gua para
formulacin de proyectos que el FGCPJ le proporcionar.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto y/o expediente tcnico. (Desarrollo
del aspecto de ingeniera del proyecto. Para obras de
infraestructura, el expediente tcnico debe estar de acuerdo al
Reglamento Nacional de Edificaciones y enviarse en medio
impreso y en medio magntico).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector al que
pertenece el proyecto.
Agradeciendo la atencin que puedan brindar a la presente, quedo a la espera
de su respuesta.
Atentamente,

...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)

Unidad Ejecutora Privada


ANEXO 1B

UNIDAD EJECUTORA PRIVADA1


I.

INFORMACIN GENERAL DE LA UNIDAD EJECUTORA

Denominacin legal completa

Sigla

Domicilio:
Telfono N 1:
Cdigo ciudad:
Telfono N 2:
Cdigo ciudad:
Celular:
Cdigo ciudad:
Facsmil
Cdigo ciudad:
Correo electrnico N 1:

Telfono:
Telfono:
Telfono:
Telfono:

Correo electrnico N 2:
Nombre de la persona de contacto:

II.

IDENTIFICACIN DE LA ENTIDAD

Tipo de entidad (Indicar si es ONG, ONGD, u otros)


Inscripcin en Registros Pblicos.
(Adjuntar copia simple de la Escritura
de Constitucin y Estatutos))
Inscripcin en SUNAT
Inscripcin en APCI

III.

Fecha:

N de asiento:

RUC N:
Fecha:

Resolucin N:

REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos
N de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Telfono:
Celular:
Designacin (indicar documento)
Inscripcin en Registros Pblicos
(Adjuntar copia simple)

Cdigo:
Cdigo:

Nmero:
Nmero:

Fecha

N de asiento

Los documentos que se mencionan debern presentarse en copia simple con firma y sello de la Unidad
Ejecutora.

IV.

RESPONSABLE DEL PROYECTO

Nombres y apellidos
N de D.N.I.
Domicilio :
Telfono:

Cdigo:

Nmero:

Celular:

Cdigo:

Nmero:

Inscripcin colegio profesional (si


corresponde)

Fecha:

Cdigo:

V.

EXPERIENCIA DE LA UNIDAD EJECUTORA


Experiencia en los ltimos 2 aos en proyectos ejecutados o en ejecucin

Nombre del proyecto

Monto total del


proyecto en
US$

Financiamiento
Entidad u
Aportes en US$
organismo
o S/.

Periodo de
Ejecucin

De ser el caso, incluir experiencias en alianzas estratgicas con Entidades Pblicas.


En caso que la Unidad Ejecutora no cuente con experiencia en materia de proyectos, se
proporcionar un resumen del Currculo Vitae de los Ejecutivos que hayan participado en
la formulacin o ejecucin de proyectos.
Nombres y apellidos

VI.

Cargo

Nombre del proyecto en el que particip

INFORMACIN FINANCIERA
Presentar en documento aparte los estados financieros de los dos ltimos aos de la
Unidad Ejecutora (Estado de Ganancias y Prdidas, Estado de Cambios al Patrimonio
Neto, Balance General, suscritos por un Contador Pblico Colegiado)

Anexo 2

CUADRO DE ESTRUCTURA DE INVERSIN


Expresado en soles ( ) US$ ( )

La sumatoria de los componentes (c + d) no debe superar el 15% del


monto total financiado por el FGCPJ.

Carta
Compromiso

.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Calle Monte Rosa N 255, Piso 9
Santiago de Surco Lima 33, Per

Asunto
Referencia

:
:

Compromiso de Aporte de Contrapartida

Solicitud de Financiamiento para el


Proyecto:..

De mi mayor consideracin:
Me dirijo a ustedes en mi condicin de Representante Legal de la Entidad
Ejecutora del proyecto de la referencia cuya solicitud de financiamiento
presentamos para ser evaluada de acuerdo a los procedimientos y criterios
del FGCPJ.
En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el FGCPJ,
expreso el compromiso de mi representada para asumir el
. % del
costo total del proyecto ascendente a S/ 2. .. que ser dispuesto de
acuerdo a las condiciones que se establezcan en el Convenio de
Financiamiento y Ejecucin del proyecto.
Atentamente,

...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)

Precisar si se trata de aporte valorizado o en efectivo.

Anexo 4

Documento Sustentatorio del proyecto de acuerdo a la


Gua para la elaboracin de proyectos que el FGCPJ
entregar.

Anexo 5
Estudio definitivo del proyecto y/o expediente tcnico.
(Desarrollo del aspecto de ingeniera del proyecto.
Para obras de infraestructura, el expediente tcnico
debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional de
Edificaciones y enviarse en medio impreso y en medio
magntico).

Anexo 6
LISTADO DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE
PROYECTOS ANTE EL FGCPJ
I.

DOCUMENTOS GENERALES:

N
1

Descripcin
De acuerdo al Formato del FGCPJ

Documento
Solicitud de
Financiamiento
Anexo 1

Anexo 2

Cuadro de Estructura de Inversin

Anexo 3

Carta(s) Compromiso de Aporte de


Contrapartida(s)

Anexo 4

Documento Sustentatorio del proyecto de


acuerdo a la Gua para la elaboracin de
proyectos que el FGCPJ entregar.

Anexo 5

Estudio definitivo del proyecto y/o expediente


tcnico (Para obras de infraestructura, el
expediente tcnico debe estar de acuerdo al
Reglamento Nacional de Edificaciones y debe
enviarse en medio
impreso y en medio
magntico).

Estudio de suelos

Anlisis de laboratorio e informe del


ingeniero.

Acreditacin de
factibilidad de prestacin
de cada servicio pblico.
Agua, desage y Energa
Elctrica.

Emitida por la empresa o instancia que la


administra: agua, desage y Energa
Elctrica.

Ttulo de propiedad del


Terreno donde se
ejecutar el proyecto

Escritura Pblica debidamente inscrita en


los Registros Pblicos.
Norma Legal de Traslacin de dominio
debidamente inscrito en los Registros
Pblicos.
De ser el caso, incluir documentos sobre la
situacin actual del Saneamiento Fsico
Legal del terreno.

10

Licencia de Construccin

Con informe del rea Tcnica de la


Municipalidad correspondeinte:
De ser el caso se adjuntar:
Resolucin o informe sobre la Zonificacin
y vas.
Certificado de Habilitacin Urbana.

11

Acta de Asamblea de los


Beneficiarios del Proyecto

Datos de la Entidad Ejecutora

En el Acta debe manifestarse:

Gravedad del Problema a solucionar


Aprobacin de la alternativa de solucin.
Conocimiento del Proyecto.
Compromiso de participacin en la
ejecucin del proyecto y luego en la
operacin y mantenimiento mediante el
pago de las respectivas tarifas u otros
aportes.
Acuerdo sobre la Entidad Ejecutora.
Deben participar Autoridades Locales,
Proyectista y/o Responsable del Proyecto
y, al menos el 70% de la poblacin
reportada como beneficiaria.
12

Plan de seguridad y salud


en
el
trabajo
que
contenga
los
mecanismos
tcnicos
administrativos
necesarios
para
garantizar la integridad
fsica y la salud de los
trabajadores
y
de
terceras
personas
durante la ejecucin de
la obra. (Norma Tcnica
de
Edificacin
G.050
Seguridad).

Compromiso de elaborar el respectivo


documento antes del inicio de obra para
el caso de medidas de seguridad y salud
durante la construccin y el Plan de
Contingencia por desastres para la nueva
infraestructura.

13

Plan de aseguramiento
de la continuidad del
servicio
mientras se
ejecuten las obras.

Sealar las medidas a adoptar durante la


ejecucin del proyecto para asegurar la
continuidad de la prestacin del servicio
en caso de reemplazo o mejoramiento.

14

Informacin del
Componente de
Capacitacin (de ser el
caso)

El componente de capacitacin se
describir considerando el diagnstico
sustentado con duracin y nmero de
cada evento (Taller, Seminario),
indicadores, temas, lugar, metodologa,
materiales, equipos y herramientas.

I.
N
1

DOCUMENTOS ESPECFICOS:
Documento
Resolucin de
Aprobacin
Sectorial del
Expediente
tcnico,
Autorizacin y/o
conformidad.

Descripcin
Documento que
indica que el rea
tcnica del Sector
ha revisado el
expediente
tcnico en base al
cual se emite la
Resolucin de
Aprobacin.

Sector correspondiente:
Se adjuntarn las
Resoluciones o documentos
que correspondan de acuerdo
a cada caso:
Salud: Direccin Regional de
Salud y DIGESA.
Saneamiento: Ministerio de
Salud, DIGESA, Empresa
Prestadora del Servicio.
Electrificacin: Ministerio de
Energa y Minas, Empresa
Concesionaria.

Factibilidad de
Cobertura del
Servicio de
Internet
Satelital.

Para el caso de
telecentros.

Otorgado por una empresa


Nacional autorizada por el
Ministerio de Transportes y
telecomunicaciones

Certificado de
disponibilidad de
Recurso hdrico.

Administracin Local de
Agua.

Resolucin
Directoral que
autoriza el
desarrollo de la
actividad
Acucola.

Para proyectos
acucolas y de
infraestructura
agrcola.
Para proyectos
acucolas.

Informacin de
los Beneficiarios.

Documentos que
permitan
identificar a los
beneficiarios del
proyecto.

Direccin Regional de
Produccin

Salud: Informacin sobre el


mbito de accin, poblacin,
nmero de consultas y
atenciones registradas/mes,
principales enfermedades,
etc.
Saneamiento: Indicar
nmero de pobladores
actuales y proyectados y
del nmero de lotes a ser
beneficiados, tanto para el
Sistema de Abastecimiento
de Agua Potable como para
el Sistema de Alcantarillado
Sanitario. Adjuntar el plano
de lotizacin y padrn
aprobados por la
Municipalidad.
Electrificacin: Indicar
nmero de pobladores
actuales y proyectados y
del nmero de lotes a ser
beneficiados.

Cuadro modelo para desagregar el presupuesto resumen:


PRESUPUESTO OBRAS CIVILES

NR
O
1
2
3
4
5
6

COSTO
DIRECTO
(sin IGV)

DESCRIPCIN / PARTIDA
BLOQUE A:
BLOQUE B:
BLOQUE C:
Construccin de exteriores (cerco perimtrico, veredas
, jardines)
Seguridad y Salud durante la ejecucin de obra Norma G-50 RNE
Flete terrestre ( materiales de construccin
agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES. % CD( Anexar desagregado )


UTILIDAD

...%

SUBTOTAL
IGV 18%

TOTAL OBRAS CIVILES + GASTOS


GENERALES+UTILIDAD+IGV

NOTA: LA SUMA DE GASTOS GENERALES Y UTILIDAD NO SUPERARN EL 15% - NO SE INCLUYE EL COSTO


DEL EXPEDIENTE

PRESUPUESTO TOTAL
COMPONENTE
Obras Civiles
Supervisin de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar

TOTAL
x

desagregado )

Capacitacin

( Anexar desagregado )

COSTO TOTAL PROYECTO


Nota: La capacitacin adems estar dirigida a temas de medio ambiente y
cambio climtico

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