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DE
FINANCIAMIE
NTO
.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Jr. Monte Rosa N 255, ofic. 901
Santiago de Surco Lima 33, Per
De mi mayor consideracin:
Me
dirijo
a
ustedes,
en
representacin
de
...
., con el propsito de
(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecucin del proyecto: ..
., ubicado en:
(Nombre del Proyecto)
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
El
monto
total
del
proyecto
asciende
a
la
suma
de
S/.
.(en letras) y el monto solicitado al
FGCPJ
asciende a la suma de S/. (en
letras).
Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los requisitos y
condiciones establecidos por el Fondo General de Contravalor Per Japn en
sus Lineamientos Generales y Lneas de Trabajo, para el financiamiento de
proyectos. Con base en ello, se adjunta los siguientes documentos para su
evaluacin:
1. Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades privadas)
2. Anexo 2: Cuadro de estructura de inversin
3. Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y otras
fuentes
4. Anexo 4: Documento sustentatorio del proyecto de acuerdo a la Gua para
formulacin de proyectos que el FGCPJ le proporcionar.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto y/o expediente tcnico. (Desarrollo
del aspecto de ingeniera del proyecto. Para obras de
infraestructura, el expediente tcnico debe estar de acuerdo al
Reglamento Nacional de Edificaciones y enviarse en medio
impreso y en medio magntico).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector al que
pertenece el proyecto.
Agradeciendo la atencin que puedan brindar a la presente, quedo a la espera
de su respuesta.
Atentamente,
...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)
Sigla
Domicilio:
Telfono N 1:
Cdigo ciudad:
Telfono N 2:
Cdigo ciudad:
Celular:
Cdigo ciudad:
Facsmil
Cdigo ciudad:
Correo electrnico N 1:
Telfono:
Telfono:
Telfono:
Telfono:
Correo electrnico N 2:
Nombre de la persona de contacto:
II.
IDENTIFICACIN DE LA ENTIDAD
III.
Fecha:
N de asiento:
RUC N:
Fecha:
Resolucin N:
REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos
N de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Telfono:
Celular:
Designacin (indicar documento)
Inscripcin en Registros Pblicos
(Adjuntar copia simple)
Cdigo:
Cdigo:
Nmero:
Nmero:
Fecha
N de asiento
Los documentos que se mencionan debern presentarse en copia simple con firma y sello de la Unidad
Ejecutora.
IV.
Nombres y apellidos
N de D.N.I.
Domicilio :
Telfono:
Cdigo:
Nmero:
Celular:
Cdigo:
Nmero:
Fecha:
Cdigo:
V.
Financiamiento
Entidad u
Aportes en US$
organismo
o S/.
Periodo de
Ejecucin
VI.
Cargo
INFORMACIN FINANCIERA
Presentar en documento aparte los estados financieros de los dos ltimos aos de la
Unidad Ejecutora (Estado de Ganancias y Prdidas, Estado de Cambios al Patrimonio
Neto, Balance General, suscritos por un Contador Pblico Colegiado)
Anexo 2
Carta
Compromiso
.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Calle Monte Rosa N 255, Piso 9
Santiago de Surco Lima 33, Per
Asunto
Referencia
:
:
De mi mayor consideracin:
Me dirijo a ustedes en mi condicin de Representante Legal de la Entidad
Ejecutora del proyecto de la referencia cuya solicitud de financiamiento
presentamos para ser evaluada de acuerdo a los procedimientos y criterios
del FGCPJ.
En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el FGCPJ,
expreso el compromiso de mi representada para asumir el
. % del
costo total del proyecto ascendente a S/ 2. .. que ser dispuesto de
acuerdo a las condiciones que se establezcan en el Convenio de
Financiamiento y Ejecucin del proyecto.
Atentamente,
...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)
Anexo 4
Anexo 5
Estudio definitivo del proyecto y/o expediente tcnico.
(Desarrollo del aspecto de ingeniera del proyecto.
Para obras de infraestructura, el expediente tcnico
debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional de
Edificaciones y enviarse en medio impreso y en medio
magntico).
Anexo 6
LISTADO DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE
PROYECTOS ANTE EL FGCPJ
I.
DOCUMENTOS GENERALES:
N
1
Descripcin
De acuerdo al Formato del FGCPJ
Documento
Solicitud de
Financiamiento
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Estudio de suelos
Acreditacin de
factibilidad de prestacin
de cada servicio pblico.
Agua, desage y Energa
Elctrica.
10
Licencia de Construccin
11
13
Plan de aseguramiento
de la continuidad del
servicio
mientras se
ejecuten las obras.
14
Informacin del
Componente de
Capacitacin (de ser el
caso)
El componente de capacitacin se
describir considerando el diagnstico
sustentado con duracin y nmero de
cada evento (Taller, Seminario),
indicadores, temas, lugar, metodologa,
materiales, equipos y herramientas.
I.
N
1
DOCUMENTOS ESPECFICOS:
Documento
Resolucin de
Aprobacin
Sectorial del
Expediente
tcnico,
Autorizacin y/o
conformidad.
Descripcin
Documento que
indica que el rea
tcnica del Sector
ha revisado el
expediente
tcnico en base al
cual se emite la
Resolucin de
Aprobacin.
Sector correspondiente:
Se adjuntarn las
Resoluciones o documentos
que correspondan de acuerdo
a cada caso:
Salud: Direccin Regional de
Salud y DIGESA.
Saneamiento: Ministerio de
Salud, DIGESA, Empresa
Prestadora del Servicio.
Electrificacin: Ministerio de
Energa y Minas, Empresa
Concesionaria.
Factibilidad de
Cobertura del
Servicio de
Internet
Satelital.
Para el caso de
telecentros.
Certificado de
disponibilidad de
Recurso hdrico.
Administracin Local de
Agua.
Resolucin
Directoral que
autoriza el
desarrollo de la
actividad
Acucola.
Para proyectos
acucolas y de
infraestructura
agrcola.
Para proyectos
acucolas.
Informacin de
los Beneficiarios.
Documentos que
permitan
identificar a los
beneficiarios del
proyecto.
Direccin Regional de
Produccin
NR
O
1
2
3
4
5
6
COSTO
DIRECTO
(sin IGV)
DESCRIPCIN / PARTIDA
BLOQUE A:
BLOQUE B:
BLOQUE C:
Construccin de exteriores (cerco perimtrico, veredas
, jardines)
Seguridad y Salud durante la ejecucin de obra Norma G-50 RNE
Flete terrestre ( materiales de construccin
agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES COSTO DIRECTO
...%
SUBTOTAL
IGV 18%
PRESUPUESTO TOTAL
COMPONENTE
Obras Civiles
Supervisin de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar
TOTAL
x
desagregado )
Capacitacin
( Anexar desagregado )