FORMATO DE VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE MAYORY GORDON

DATOS PERSONALES INSTITUCIONALES

Fecha: _______________
Fecha de ingreso: _______________
Nombre: _______________
Gnero: _______________
Edad: _______________
Estado Civil: _______________
Escolaridad:
_______________
Ocupacin Actual:
_______________
Religin: _______________

Domicilio: ____________________

Telfono:

_______________
N De afiliacin: ____________

Servicio: _______________

Cama: _______________
Ingreso Econmico Familiar Mensual: _______________
Motivo de la consulta o Principal problema________________________________________________
Tratamiento Actual: __________________________________________________________________
Antecedentes: _______________________________________________________________________
Enfermedades Anteriores:

Historia familiar de enfermedad:

Historia de enfermedad actual:

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. PATRON

Existencia de alteraciones fsicas omentales

PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE

en la persona que puedan desencadenar un

LASALUD.

accidente ( ) en caso afirmativo explicar

Cules?

Servicios pblicos con los que cuenta la

comunidad:

Percepcin de la persona sobre su estado de

salud habitual:

Servicios con los que cuenta la casa

habitacin

Inters de la persona por el cuidado de su

salud (

) en caso negativo especificar Por

qu?
Caractersticas Higinicas de la vivienda:

Asistencia peridica al mdico: (

) en caso

negativo especificar Por qu?

Tratamiento mdico ( ) en caso negativo

Hbitos higinicos que practica el paciente

especificar Por qu?

en el hogar:

Existencia de automedicacin (

) en caso

afirmativo Cul & a qu?

Contacto con enfermos infecto contagiosos (
) es caso afirmativo especificar:

Existencia de toxicomanas ( ) en caso

afirmativo Cules? Frecuencia? &

Contacto con animales domsticos: (

Cantidad?

) en

caso afirmativo especificar Cules?

Existencia de hacinamiento en el hogar (
Existencia de factores de riesgo en la
comunidad, hogar & laboral (
afirmativo explicar Cules?

) en caso

II PATRON DE NUTRICION/ METABOLICO.

Peso:

Talla:

Temperatura Corporal:
Glucemia:

IMC:

Caractersticas de:

Dificultad para regular temperatura corporal

( ) especificar:

Piel:
Heridas ( ) especificar:
Cabello:
Infusiones (

) especificar:

Ua:
Drenajes ( ) especificar:
Mucosa oral:
Otros ( ) especificar:
Encas:
Resultados de estudio de laboratorio y
Lengua:

gabinete (registrar fecha)

Labios:

Alimentacin acostumbrada en el hogar,

especificar:

Faringe:

Restricciones dietticas ( ) en caso

Dentadura:

afirmativo Cules?

Anorexia ( )

Ingesta habitual de lquidos, especificar

Nauseas ( )

cantidad:

Vomito ( )

Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en

la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo

Pirosis ( )
Polifagia (

especificar Por qu?

)

Polidipsia (

Ingesta de lquidos en 24 hrs durante la

)

Regurgitaciones ( )
Disfagia (

Edema ( )

hospitalizacin, especificar cantidad?

Existencia de problemas con las defensas del
organismo ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?
Existencia de alergias o intolerancias
alimenticias ( ) en caso afirmativo

Dolor gastro intestinal ( ) especificar:

especificar:

Crecimiento ganglionar ( ) especificar:

III PATRON ELIMINACION.

Orina:

Heces:
salida

drenaje

Sudor:

orina

urinario

Peristaltismo Intestinal:

disuria

( )

Dilisis

( )

peritoneal
Presencia de:

Ostomias especificar:

Halitosis

( )

poliuria

( )

flatulencia

( )

hematuria

( )

Masa

( )

coluria

( )

rectal
palpable
Esfuerzo

( )

al defecar
constipaci

proteinuri

( )

( )

glucosuria

( )

( )

polaquiuri

( )

es
Dolor al

( )

nicturia

( )

( )

Tenesmo

( )

para

( )

Incontinen
cia

urinaria
( )

( )

cia fecal

Retencin

Frec. Respiratoria:
( )

Urgencia

Caractersticas de:
( )

para

( )

Sonda de

Pulso:
Llenado capilar:

orinar
Goteo &

Medidas utilizadas para facilitar la miccin (

) en caso afirmativo especificar Cules?

PVC:

( )

urinaria
Incontinen

Empleo de auxiliares o medicamentos para la

defecacin ( ) en caso afirmativo especificar
Cules?

Frecuencia cardiaca:

abdomina

fisuras

Eliminacin urinaria habitual, especificar

caractersticas & frecuencia:

IV: PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO.

urinario

defecar
Distencin

Eliminacin intestinal habitual, especificar

caractersticas & frecuencia:

evacuar
Urgencia

Resultados de estudios de laboratorio &

gabinete registrar fecha:

Micciones durante 24 horas durante la

hospitalizacin especificar:

n
hemorroid

Otros especificar:

( )

Ritmo cardiaco:

Presin arterial:

Respiracin:

Actividades que puede realizar la persona

para el auto cuidado (alimentacin, higiene,
funciones de elijacin, vestido &
acicalamiento):

Secreciones broncopulmonares:
Fuerza muscular:
Trax:

Dispositivos auxiliares para la de ambulacin

( ) en caso afirmativo especificar Cules?

soplos

diaforesis

Distencin
venosa

palpitacio
nes

piel

lipotimia

Vertigo

disnea

Acufenos

Aleteo
nasal

fosfenos

cianosis

Venas
varicosas

estertores

Malestar&debili
dad con el
ejercicio

tos

Inflamacin de
articulaciones

disfonia

Contracturas
musculares

tiraje

Limitaciones de
movimiento

sibilancias

Epitaxis

Ortopnea

Tubos
respiratorios

Actividad de recreacin habitual, especificar

Cules?

Realizacin de prcticas deportivas

especificar Cules?

Capacidad de la persona para mantener en

orden & confortable ( ) en caso negativo,
especificar de quien recibe ayuda?

V PATRON SUEO/REPOSO.
Presencia actual de:

Apoyo ventila torio especificar modalidad,

Fi02 frec:
Resultados de estudios de laboratorio &
gabinete: (registrar fecha)

Bostezos ( )

Cansancio ( )

Horas de sueo habituales en 24 horas:

Periodos habituales de descanso al da

especificar:

Prcticas habituales para conciliar el sueo,

especificar Cules?
Horas de sueo durante la estancia
hospitalaria ( )
En caso afirmativo especificar Por qu?

Calidad de sueo especificar:

VI PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL.
Orientacin (persona, tiempo y espacio)
especificar:

audicin

( )

olfato

( )

equilibrio

( )

En caso afirmativo especificar:

Presencia de reflejo, especificar:

Escala de Glasgow:
Caractersticas del tono muscular,
Crisis
convulsiv
as

( )

afasia

( )

midriasis

( )

hipereste
sia

( )

miosis

( )

hipoestes
ia

( )

anisocori
a

( )

parestesi
a

( )

irritabilid
ad

( )

paralisis

( )

ataxia

( )

especificar:
Caractersticas de la informacin que tiene la
familia del paciente sobre la enfermedad &
sus cuidados:

Existencia de capacidad de la persona para

la toma de decisiones (

) en caso negativo

especificar Por qu? Y Personas que toman

las decisiones por el?

dolor

( )

Problemas con:
VII PATRON DE
memoria

( )

Concentracion

( )

Razonamiento

( )

AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO.

Nerviosis

En caso afirmativo especificar:

mo
suspiros

Sentimientos

de culpa
(

Mal contacto
ocular

Percepcin que tiene la persona sobre si:

alteraciones

temblore

( )

olfato

( )

Apata

Conducta

s
Dificultad

vista

de
relajarse

violenta

otros

rse

Aceptacin del proceso de envejecimiento:

Cambios

en el
estado de

cometido:

animo

Cometidos pendientes por realizar:

Tristeza

Llanto

Incapacid

Estado de nimo de la persona:

Cooperacin de sus cuidados (

) en caso

nes

Satisfaccin en el cumplimiento de su

Existencia de algn temor:

Rememoracio

)
)
)

introversin

( )

Extroversin

( )

Dificultad en

ad para

la

llorar

comunicacin

negativo especificar:

Clera

( )

Existencia de inters por parte de los

Dificultad

( )

familiares hacia la persona:

es en la

otros

( )

participac
En caso negativo especificar Por qu?

in
Vive con su familia ( ) en caso negativo

Existencia de trastornos con la identidad

especificar Por qu?

personal:

Personas que conforman su familia:

Ayuda que la enfermera puede brindarle:

Caractersticas de la relacin con su familia:

Personas ms allegadas a la persona:

Persona que dependen econmicamente de

la persona:

Aportacin de ingresos econmicos a la

familia por parte de la persona ( ) en caso
negativo, especificar De quien depende
econmicamente?

VIII PATRON ROL/RELACIONES.

Dificultad

( )

Aislamiento

para

Resultados de estudios de laboratorio

concentra

gabinete (registrar fecha):

Dificultades para el cumplimiento de rol:

Existencia de las dificultades familiares para

afrontar el cuidado de la persona (

Existencia de dificultades con su familia ( )

) en

caso afirmativo, especificar:

en caso afirmativo, especificar Cules?

Realizacin de prcticas sexuales (
Existencia de sentimientos de perdida (

Existencia de Amistades ( )

Existencia de inquietudes relacionadas con el

Existencia de abandono de la persona( )

sexo (

Ayuda de la enfermera puede brindarle:

Cules?

IX: PATRON SEXUALIDAD

X PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS.

) en caso afirmativo, especificar

REPRODUCCION.
Inquietu

-MUJER:
Numero de embarazos (

Tensin

( )

muscular

Fecha de la ltima exploracin de mamas:

) en caso afirmativo, especificar

Postura

caractersticas?

rigida
Manos

Autocompasi

( )

n
(

hmedas

-HOMBRE:

Conducta
manipulador

Existencia de flujo/hemorragia transvaginal (

Conducta

autodestructi
va

Fecha de ltimo examen de prstata:

Boca

Existencia de bsqueda y aceptacin de

seca

( )

vida

Negaci

Fecha de ltimo examen testicular:

Existencia de problemas con la prstata (

Cambios en
el estilo de

cuidados para la conservacin y/o

en caso afirmativo Cules?

critica

Fecha de ultima citologa cervicovaginal:

recuperacin de la salud (

dad a la

Fecha de ltima menstruacin:

Nmero de hijos (

Hipersensibili

otros

n del
problem
a
Respuesta personal de la persona ante el
proceso de envejecimiento:

Opciones elegidas por la persona para

afrontar el estrs:
Ayuda que la enfermera pueda brindarle:

Respuesta familiar ante la enfermedad y

cuidados de la persona especificar

Para afrontar el estrs y lograr adaptacin:

XI PATRON VALORES/ CREENCIAS.

Actitud religiosa de la persona, especificar:
Existencia de conflictos internos sobre
creencias (

Existencia de incapacidad para realizar

prcticas religiosas habituales (

Mitos y creencias de la persona/familia

relacionados con la vejez y el cuidado de la
salud: