Atrito Pleural

Desdobramento Patolgico de B1

Atritos Palpveis: Os atritos pericrdicos e

pleurais podem ser palpados quando de
intensidade aumentada. Localizam-se na base
esquerda do esterno, mas tambm na ponta do
corao ou em toda a regio precordial.

Por Atraso Eltrico: Causando um

assincronismo anormal dos ventrculos.

Intensificam-se na posio sentada com trax

semifletido para diante. No apresentam
sincronismo com o ciclo cardaco.
O atrito pleural diferencia-se do atrito
pericrdico por desaparecer quando o paciente
retm movimentos respiratrios, enquanto neste
persiste.
Frmito Pleural
Vibrao patolgica perceptvel palpao
originada na pleura, indicando atrito pleural.
mais frequente nas bases pulmonares;

Causas: Bloqueios de ramo; bloqueios AV com

ritmo idioventricular; marca-passo com eletrodo
em VE; extra-sstoles ventriculares.
Por Atraso Mecnico: Atraso no fechamento
das valvas mitral ou tricspide.
Causas: Estenose Mitral; Estenose Tricspide.
DICAS PRTICAS
Hiperfonese de B2
A intensidade de B2 depende basicamente da
tenso diastlica pulmonar e sistmica, ou seja, a
causa basicamente hipertenso.
Hiperfonese de A2: Hipertenso arterial
sistmica;

Sensao de fenmeno superficial;

Ocorre no final da inspirao e incio da
expirao (maior contato entre as pleuras);

Hiperfonese de P2: Hipertenso pulmonar

primria ou secundria (por doena valvar mitral,
CIV, embolia pulmonar). Nessas condies, P2
mais intenso que A2 (normalmente A2 > P2).

No se altera com a tosse;

Hipofonese de B2
Aumenta de intensidade com a presso da mo
que palpa a regio;

Hipofonese de A2: Insuficincia artica;

estenose artica;

Geralmente acompanhado de dor.

* Pode estar presente em quadros de pleurite,
que se manifestam por diminuio na
expansibilidade e no frmito traco-vocal, som
eventualmente submacio percusso e ausculta
do atrito pleural.
DICAS PRTICAS

Hipofonese de P2: Estenose pulmonar;

tetralogia de Fallot; atresia pulmonar.
Hipofonese de B1-B2
Uma hipofonese generalizada de bulhas
encontrada em sndromes de baixo dbito e em
condies que diminuam a transmisso sonora
para a parede torcica.

Hiperfonese de B1
Acelerao do fechamento valvar: Taquicardia;
hipertireoidismo; hipertenso arterial sistmica;
Maior tempo de excurso do fechamento das
valvas AV: Hiperfluxos atravs da valva mitral ou
tricspide (comunicao interventricular,
comunicao interatrial, persistncia do canal
arterial);
Alterao anatmica das valvas: Estenose
mitral.

Causas: Sndromes de baixo dbito (choque,

taquicardia, pericardite constritiva, insuficincia
cardaca congestiva); obesidade; grande derrame
pleural esquerdo; grande derrame pericrdico;
enfisema pulmonar; obesidade.
DICAS PRTICAS
Terceira bulha (B3)
Ritmo de Galope Ventricular (TUM-TA-TU)

 Ritmo trplice com bulha protodiastlica (B3),

originada da distenso do ventrculo pelo
enchimento rpido.
Causas: Insuficincia ventricular esquerda;
insuficincia mitral; sndromes hipercinticas.
Obs.: 3 bulha fisiolgica no ritmo de galope,
e est comumente presente em crianas e
jovens. patolgica quando presente em adultos
maiores de 40 anos.
Quarta Bulha (B4)
Ritmo de Galope Atrial (TU-TUM-TA)
Ritmo trplice com bulha pr-sistlica (B4),
associada a um aumento da presso diastlica
final do VE, ou seja, quando a distenso
ventricular est diminuda, e, como mecanismo
compensatrio, h uma forte contrao atrial,
gerando B4.
Causas: Hipertenso pulmonar (Cor
pulmonale); insuficincia cardaca; cardiopatia
hipertensiva; estenose artica; miocardiopatias;
isquemia miocrdica.
Ritmo de Galope de Soma
Ritmo de galope com sobreposio da
contrao atrial com o perodo do enchimento
rpido ventricular (encurtamento do perodo
diastlico em condies de alta frequncia
cardaca), coincidindo B3 e B4.
Causas: Taquicardia; bloqueios AV; extrasstoles atriais; flutter atrial.

Os sopros cardacos so produzidos por

vibraes decorrentes de alteraes do fluxo
sanguneo, que perde seu carter laminar e
torna-se turbulento. So causas do surgimento
de sopros:
Aumento da velocidade do fluxo sanguneo por
aumento do metabolismo basal ou por hipxia
crnica. Exemplos: Sndromes hipercinticas
(febre, hipertireoidismo, anemia); exerccio fsico.
Diminuio da viscosidade sangunea.
Exemplos: Anemia.
Aumento abrupto do volume de um vaso.
Exemplos: Aneurisma; rumor venoso (juno
jugulosubclvia).
Estreitamentos vasculares ou valvares.
Exemplos: Estenoses; coarctaes.
Regurgitaes valvares. Exemplos:
Insuficincias valvares.
Comunicaes anormais. Exemplos:
Comunicao interventricular; comunicao
interatrial; persistncia do canal arterial.
Sopros Inocentes Artico e Pulmonar: So
sempre mesossistlicos e de mdia intensidade.
Auscultados em seus respectivos focos.
Sopro Vibratrio de Still
Sopro inocente curto, de mdia frequncia,
devido vibrao dos folhetos valvares
pulmonares ao nvel de sua insero.
DICAS PRTICAS

Comunicao interatrial
Comunicao interventricular
Sopro sistlico de frequente diagnstico
peditrico;
CIA representa 5-10% das cardiopatias
congnitas acianognicas;
Localizao: geralmente em foco pulmonar
Associado ao desdobramento fixo de B2
Fisiopatologia: estenose pulmonar relativa,
resultante da passagem de um volume de sangue
aumentado atravs da valva pulmonar.
DICAS PRTICAS
Som Cardaco Normal

A CIV a cardiopatia congnita acianognica

mais frequente na prtica clnica;
Os sopros patolgicos tm tambm
caractersticas comuns que sugerem a existncia
de doena no sistema cardiovascular: ocorrncia
isolada na distole ou sopro contnuo; maior
intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbre rude;
irradiao bem ntida e fixa para outras reas;
associao com sons cardacos anormais
(hiperfonese de bulhas, cliques e estalidos) e/ou
com frmitos; e associao com sintomatologia
sugestiva de cardiopatia;
Os sopros sistmicos de regurgitao, ou
holossistlico, nunca so sopros inocentes e

associam-se CIV ou estenoses mitral ou

tricspide.
Tonalidade: grave;

o exerccio fsico e diminui com a inspirao e a

fase de presso da manobra de Valsalva;
- Abertura Tricspide: Aumenta de intensidade
com a inspirao ( Retorno Venoso).

Timbre: rude;
Diferenciao:
Localizao: rea artica ou 4o EIC esquerdo
paraesternal;
Irradiao: hemitrax direito;

- Entre Mitral e Tricspide: Muito difcil de

diferenciar. Em geral, o mitral mais forte na
expirao e o tricspide na inspirao;

Estalido (Clique)

- Com B2 desdobrada: B2 desdobrada s

audvel no foco pulmonar, e mais grave que um
estalido;

Os estalidos so rudos agudos (caracterstica

que os diferenciam das bulhas) e de curta
durao.

- Com B3: B3 mais grave que o estalido, e

auscultada quase que exclusivamente no foco
mitral, nunca na BEE.

So classificados, quanto situao no ciclo

cardaco, em: sistlicos (protossstlicos,
mesossistlicos e telessistlicos); diastlicos.

Protossistlico

Estalido Diastlico

Mecanismo de Formao: Rudos de ejeo

produzidos pelas vibraes das paredes dos
vasos distendidos subitamente pela ejeo rpida
de sangue.

*Melhor audvel na expirao.

Mecanismo de Formao: Abertura passiva da

valva deformada (estenose mitral, estenose
tricspide ou, mais raramente, insuficincia
mitral), pela diferena de presso atrioventricular
ao fim do relaxamento isovolumtrico.
Causas:
- Abertura Mitral: Estenose mitral; insuficincia
mitral (raramente);
- Abertura Tricspide: Estenose tricspide;
comunicao interatrial (raramente).

So os rudos de ejeo artica e pulmonar.

Causas:
- Ejeo Artica: Estenose e/ou insuficincia
artica; coarctao da aorta; aneurisma de aorta
ascendente;
- Ejeo Pulmonar: Estenose pulmonar; dilatao
idioptica de artria pulmonar; comunicao
interatrial; hipertireoidismo; hipertenso
pulmonar grave.

Localizao:

Localizao:

- Abertura Mitral - Foco Mitral e BEE (em alguns

pode ser auscultado em todo o precrdio);

- Ejeo Artica: Focos artico e mitral;

- Ejeo Pulmonar: Foco pulmonar e BEE.

- Abertura Tricspide Foco Tricspide, BEE e,

ocasionalmente, BED.
Situao no Ciclo Cardaco: Protodistole
Caractersticas Estetoacsticas: Alta frequncia
(agudo), curta durao, seco e de forte
intensidade.
Variao:
- Abertura Mitral: Melhor audvel em decbito
lateral esquerdo, na expirao; intensifica-se com

Situao no Ciclo Cardaco: Protossstole.

Caractersticas Estetoacsticas: Rudos de alta
frequncia (agudos), intensos e de curta durao.
Variao:
- Ejeo Artica: No sofre influncias de
manobras respiratrias;
- Ejeo Pulmonar: Diminui ou desaparece na
inspirao.

Meso e Telessistlico
So os estalidos tpicos do prolapso mitral e
tricspide.
So rudos de alta frequncia (agudos), secos
e de intensidade varivel.
So auscultados em seus respectivos focos
(mitral e tricspide), e sua intensidade aumenta
com a inspirao e o decbito lateral esquerdo.

ressonncia, situada entre a rea pulmonar

condensada e a parede torcica.
Som de tonalidade baixa e mais grave, em U.
Sopro Anfrico:
Sopro tubrio modificado pela interposio de
uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes
lisas e tensas.
Som de timbre metlico, mais agudo.

Podem estar presentes mesmo na ausncia de

sopro correlacionado.

Causas: Pneumotrax hipertensivo.

Sopro Pleural:

DICAS PRTICAS
Cornagem (Estridor)

o sopro tubrio modificado pela presena de

uma camada lquida entre o pulmo condensado
e a parede torcica.

Rudo basicamente inspiratrio, produzido por

obstruo de laringe ou traquia.

Som de maior intensidade e tonalidade mais

aguda, em I, que predomina na expirao.

Causas: Difteria; edema de glote; laringite

aguda; cncer de laringe; estenose de traquia.

Causa: Derrame pleural.

DICAS PRTICAS

Outros rudos
Diarria
Sons Soprosos:
Os rudos soprosos correspondem a variaes do
murmrio brnquico, formado pela passagem de
ar pela fenda gltica, em determinadas condies
patolgicas. O sopro que se ouve na parede
torcica o prprio sopro gltico; no nasce na
leso, mas vem da glote, e devido hepatizao
do parnquima pulmonar (condensao), se
espalha do seu foco original e vai ser audvel na
sede da leso.
Sopro Tubrio (Gltico Patolgico):
o prprio sopro gltico transmitido pelas
condensaes pulmonares, mais intenso e de
tonalidade mais elevada na expirao.

Nos casos de diarria, os rudos hidroareos

tornam-se mais intensos em funo do aumento
do peristaltismo;
Essa alterao denominada borgorismo.
Alm dos rudos hidroareos, podem ser
ouvidos sopros sistlicos ou sistodiastlicos,
sugestivos de estreitamento de luz vascular ou
fstula arterio-venosa;
Pacientes com peristalse aumentada devem
ser interrogados quanto aos hbitos alimentares
e intestinais, passados e atuais.
Peristalse normal

Dele se derivam todos os outros sopros. Pode

ser comparvel ao rudo produzido quando se
sopra atravs de um tubo.

Em condies normais, ocorre pelo menos a

cada 5-10 segundos, com rudos de timbre aguda
e localizao varivel.

Causas: Condensao pulmonar extensa

(pneumonia, infarto pulmonar).

DICAS PRTICAS

Sopro Cavitrio (Cavernoso):

o sopro tubrio modificado pela interposio de
uma cavidade contendo ar e formando caixa de

Estenose Artica
Localizao: Focos artico e artico acessrio;

 Irradiao: Vasos da base, principalmente

artria cartida interna; foco mitral (Fenmeno
de Gallavardin);
Ausculta:

- B4: Pode estar presente nos casos graves.

Estenose Mitral
Localizao: Foco mitral;

- B1: Normal ou diminuda;

Irradiao: Axila;

- Estalido de Ejeo Artica: Rudo agudo

protossistlico que desaparece quando a valva se
calcifica;

Ausculta:

- Sopro: Sopro em crescente-decrescente, que se

inicia aps o estalido de abertura, quando este
est presente;
- B2: Em geral, diminuda ou ausente. Pode
apresentar desdobramento paradoxal;
- B4: Pode estar presente nos casos moderados e
graves.
Obs.: Estenoses articas no so apenas
valvares. Existem tambm estenose subvalvar
(ou pr-valvar, na miocardiopatia hipertrfica) e
estenose supravalvar (ou ps-valvar). Esta
apresenta A2 aumentada por acmulo de sangue
entre a valva e a estenose, o que a diferencia das
demais, e aquela apresenta A2 diminuda com
sopro que se intensifica em p ou com a Manobra
de Valsalva (devido diminuio no retorno
venoso, que aumenta o grau de estenose), e
diminui de intensidade deitado (devido ao
aumento no retorno venoso, que diminui o grau
de estenose).
Diagnstico diferencial: Estenose Pulmonar
Localizao: Foco pulmonar;
Irradiao: Para cima e para a esquerda, at a
base do pescoo;

- B1: Em geral, hiperfontica. Desaparece nos

casos de calcificao valvar (mau prognstico);
- B2: Componente pulmonar mais intenso que o
componente artico (P2 > A2), devido
hipertenso pulmonar;
- Estalido de Abertura Mitral (seta): Estalido
agudo protodiastlico.
- Melhor auscultado em decbito lateral
esquerdo, na expirao forada e aps exerccio
fsico;
- Sopro: Geralmente, inicia-se com o estalido de
abertura, apresenta um ruflar constante na
mesodistole e intensifica-se na teledistole
(reforo pr-sistlico), estendendo-se at B1 em
pacientes com ritmo sinusal. Pode apresentar-se
sem o reforo pr-sistlico e sem o estalido de
abertura (fibrilao atrial), ou apenas como um
estalido de abertura.
- B3 e B4: O sangue turbilhona pela estenose,
no havendo B3 ou B4 (exceo seria B3 e B4 de
VD, o que rarssimo).
Estenose Tricspide
Localizao: Foco tricspide;
Irradiao: No se irradia;

Ausculta:

Ausculta:

- B1: Normal;

- B1: Hiperfontica;

- Estalido de Ejeo Pulmonar: Rudo agudo

protossistlico (melhor auscultado nos 2 e 3
EICS esquerdos);

- B2: Normal;

- Sopro: Sopro em crescente-decrescente, que se

inicia aps o estalido de abertura, quando este
est presente. Nos casos graves, pode atingir e
mascarar B2;
- B2: Em geral, desdobrada, ou com ausncia do
componente pulmonar nos casos mais graves;

- Estalido de Abertura Tricspide: Estalido agudo

protodiastlico. Melhor auscultado no foco
tricspide, em inspirao;
- Sopro: Geralmente, inicia-se com o estalido de
abertura, apresenta um ruflar baixo na
mesodistole e intensifica-se na teledistole
(reforo pr-sistlico), estendendo-se at B1 em
pacientes com ritmo sinusal. Pode apresentar-se

sem o reforo pr-sistlico e sem o estalido de

abertura (fibrilao atrial). Diferencia-se do sopro
mitral por aumentar de intensidade na inspirao
(Manobra de Rivero-Carvalho).

DICAS PRTICAS
Desdobramento Fisiolgico de B1
Componentes fundamentais

Sopro de Carey-Coombs-Grant
Sopro mesodiastlico tpico da fase aguda da
febre reumtica, que desaparece com o
tratamento. Caracteriza-se por um ruflar
mesodiastlico ocasionado por uma estenose
funcional da valva mitral, decorrente de edema
da valva pela inflamao reumtica.
DICAS PRTICAS
Estertores Grossos (Subcrepitantes ou
Bolhosos)
Ocorrem no incio da inspirao (protoinspiratrios) e durante toda a expirao (holoexpiratrios).
So mais graves e de maior durao que os
finos.

1. Vibraes de alta frequncia decorrentes da

tenso e desacelerao abrupta da valva mitral
(M1) durante seu fechamento, que demarca o
incio da sstole ventricular.
2. Vibraes de alta frequncia, cerca de 30ms
aps o primeiro som, e depende da
desacelerao do sangue pela tenso da valva
tricspide (M1).
*Em at 50% dos indivduos, um desdobramento
da B1 pode estar presente sem significado
clnico.
Desdobramento Fixo de B2
Desdobramento fixo, independendo dos
movimentos inspiratrio e expiratrio;

So auscultados em todas as reas do trax e

se modificam com a tosse.

Por aumento de presso no VD, o que leva a

um atraso no fechamento da valva pulmonar:
Insuficincia ventricular direita; comunicao
interatrial; estenose pulmonar;

Produzidos pela abertura e fechamento de vias

respiratrias contendo secreo viscosa e
espessa, ou pelo afrouxamento de estruturas de
suporte da parede brnquica.

Por atraso na contrao do VD: Bloqueio de

ramo direito.
Insuficincia Artica

Caractersticas Estetoacsticas: Comparados ao

estourar de bolhas.

Localizao: Foco artico e artico acessrio;

Causas: Bronquite crnica; bronquiectasia.

Irradiao: Foco mitral;

Estertores Finos (Crepitantes)

Ausculta:

Ocorrem no final da inspirao (teleinspiratrios).

- B1: Normal;

So agudos e de curta durao.

- Estalido de Ejeo Artica: Protossistlico e

pouco intenso;

Mais comuns nas bases pulmonares e no se

modificam com a tosse. Produzidos pela abertura
de alvolos com lquido (exsudato ou transudato)
no final da inspirao.

- B2: Normal ou hiperfontica;

Caractersticas Estetoacsticas: Comparados ao

atrito de fios de cabelos.

- Sopro: Sopro aspirativo, de alta frequncia,

decrescente, e melhor auscultado com paciente
sentado com o trax semifletido.

Causas: Pneumonia; congesto pulmonar

(ICC); edema agudo de pulmo; fibrose
intersticial difusa.

- B3: Quando presente sinal de insuficincia

cardaca associada;

- B4: Pode apresentar B4 (volume residual do VE

aumentado).

Obs.: Comumente, insuficincia e estenose

articas esto associadas em graus variveis.
Diagnstico diferencial: Estenose Pulmonar

Todo mdico deve estar capacitado a

interpretar uma radiografia simples do trax,
mesmo sendo comum nos depararmos com
radiografias de trax realizadas com tcnica
inadequada ou com incidncias insuficientes.

Insuficincia Pulmonar:
Princpios gerais
Localizao: Foco pulmonar;
Incidncias:
Irradiao: No se irradia;
Ausculta:
- B1: Normal;
- B2: Componente pulmonar aumentado (P2 >
A2);
- Estalido de Ejeo Pulmonar: Ausente ou
presente (devido hipertenso pulmonar grave);
- Sopro: Sopro diastlico que se inicia logo aps
P2, que se encontra, em geral, aumentado. um
sopro quase sempre de origem funcional (grande
hipertenso pulmonar) tambm conhecido como
Sopro de Graham Steel.
DICAS PRTICAS
Sndrome do Intestino Irritvel
Exemplo clssico de ausculta abdominal de um
paciente com Retocolite Ulcerativa;
Durante a evoluo da doena, os pacientes
podem alternar perodos de diarria com
perodos de constipao;
Sempre que um paciente referir alterao
recente do hbito intestinal, sobretudo se idoso,
deve ser investigada e afastada a hiptese de
carcinoma de clon.
-----------------------------------------------------EXAMES DE IMAGEM
Radiografia de Trax
A telerradiografia de trax costuma ser o
primeiro mtodo de avaliao complementar em
muitas condies clnicas. de relativo baixo
custo e ampla disponibilidade. Auxilia muito no
diagnstico de situaes de urgncia.
Para sua realizao, necessria radiao
ionizante, mas em quantidade muito inferior a
outros mtodos de exame por imagem.

Pstero-anterior (PA): a mais comum; reas

cegas requerem avaliao adicional (Perfil):
seios costo-frnicos, mediastino, precrdio e area
adjacente coluna vertebral;
ntero-posterior (AP): como o corao
encontra-se longe do filme, ele magnificado,
dificultando a anlise do seu tamanho e tambm
dos segmentos pulmonares adjacentes (medial
do lobo mdio e lngula). Realizado em condies
especiais: paciente acamado ou debilitado,
crianas pequenas;
Perfil: deve ser sempre solicitada e realizada
com a incidncia em PA, pois auxilia a
caracterizao e localizao dos achados. De
rotina, feito o perfil esquerdo (lado esquerdo
em contato com o filme);
Condies tcnicas
Penetrao: a intensidade ideal de radiao
corresponde possibilidade de visualizar a
sombra da coluna vertebral apenas nas suas
pores mais superiores;
Inspirao correta: O ideal que haja projeo
de 9 a 11 costelas sobre os campos pulmonares apnia inspiratria mxima. Se o pice cardaco
ocupar uma posio inferior hemicpula direita,
a inspirao no foi suficiente (ex: pacientes com
ascite);
Alinhamento: bordas mediais das clavculas
eqidistantes do eixo da coluna e escpulas
devem estar fora do campo.
Interpretao do exame
4 densidades: ar, gordura, gua (partes moles)
e clcio;
Sistematizao:
1. Partes moles (mamas, regio cervical, supraescapular, tecido subcutneo, abdome superior)
2. Ossos

3. Corao / ndice crdio-torcico

4. Aorta e artrias pulmonares
5. Mediastino

o Idoso: Placas aterosclerticas; Boto artico

saliente, Aorta tortuosa; Alargamento do
mediastino; Cardiomegalia;
Termos tcnicos descrio do laudo:

6. Hilos

Opacidade: aumento da densidade;

7. Parnquima pulmonar

Hipertransparncia: diminuio da densidade;

8. Pleura

Cavidade;

9. Diafragma: comparar altura e morfologia

Consolidao do parnquima;

Grosseiramente, os limites do mediastino

superior acima da crossa da Aorta no
ultrapassam a largura do corpo vertebral;

Atelectasia: colapso, perda de volume;

Janela Aorto-Pulmonar: Localizada 1cm abaixo

da crossa da Aorta, com concavidade exterior e
densidade semelhante gordura;

Sombra (ou silhueta): imagem de uma

estrutura anatmica.

Hiperinsuflao;

Principais alteraes:
Segmentao pulmonar - Pulmo direito:
fissuras horizontal e fissura oblqua; Pulmo
esquerdo: fissura oblqua; O interstcio pulmonar
no , normalmente, visualizado;

Consolidao;
Derrame pleural;

* A hemicpula diafragmtica direita costuma

ser 2 cm mais elevada que a esquerda medida
feita no ponto mais alto de cada hemicpula.

Atelectasia;

Silhueta cardaca: Contorno direito (Tronco

braquioceflico direito, Veia zigos, Aorta
ascendente e Aurcula direita) e Contorno
esquerdo (Vasos braquioceflicos, crossa da
Aorta, Janela Aorto-pulmonar, Artria pulmonar,
Auriculeta esquerda e Ventrculo esquerdo). Na
incidncia em perfil, o contorno anterior de VD se
relaciona com a metade inferior do esterno, e o
contorno posterior do curacao formado pela
aurcula esquerda;

Alargamento do mediastino;

Hilos pulmonares: Localizam-se lateralmente a

1 cm do mediastino; O hilo direito mais baixo
que o esquerdo e mais fcil de ser visualizado;
Os dois hilos apresentam a mesma densidade;
Na incidncia em Perfil, o hilo Esquerdo visto
posteriormente traquia, enquanto o direito
anterior a essa estrutura;
Alteraes mais compatveis com a idade
fisiolgica:
o Criana: toda a Aorta torcica dentro do
mediastino; Sombra do Timo (sinal da vela de
barco);

Pneumotrax;

Alteraes parenquimatosas difusas;

Ndulo ou massa pulmonar.
-----------------------------------------------------DICAS PRTICAS
Insuficincia Mitral
Localizao: Foco mitral;
Irradiao: Axila e escpula esquerda;
Ausculta:
- B1: Em geral, est normal ou diminuda.
Quando aumentada sinal de estenose
associada;
- Sopro: Sopro holossistlico contnuo de
intensidade constante;
- B2: Pode haver desdobramento patolgico de
B2 (por encurtamento da sstole esquerda);

- Estalido de Abertura Mitral (seta): Estalido

agudo protodiastlico;

hepatizao do parnquima pulmonar

(condensao), se espalha do seu foco original e
vai ser audvel na sede da leso.

- B3: Pode estar presente;

Aumento de Intensidade do MV
- Ruflar: Nos casos moderados e graves,
comum o achado de um ruflar diastlico, que se
inicia com B3, pequeno e curto;
- B4: Pode apresentar B4 (trio dilatado).
DICAS PRTICAS
Murmrio Broncovesicular
Somao de caractersticas dos murmrios
brnquico e vesicular.
Auscultado na regio esternal superior, 1o e 2o
EICs na face anterior, na regio
interescapulovertebral direita (ao nvel das 3a e
4a vrtebras torcicas).
Durao: Inspirao = Expirao;
Caractersticas Estetoacsticas: Semelhante ao
murmrio vesicular, mas de maior intensidade.
Murmrio Vesicular (MV)
Rudos respiratrios difusos pela maior parte
do trax, que so produzidos pela turbulncia do
ar circulante ao chocar-se contra as salincias
das bifurcaes brnquicas, ao passar por
cavidades de tamanhos diferentes.
Durao: Inspirao > Expirao;
Componente Inspiratrio: Rudo suave mais
intenso e duradouro que o expiratrio. Sem
intervalo para o expiratrio;
Componente Expiratrio: Rudo suave menos
intenso e duradouro que o inspiratrio. * No
apresenta intensidade homognea em todo o
trax, sendo mais forte na parte ntero- superior,
nas axilas e nas regies infra-escapulares.
OUTROS RUDOS

Respirao profunda; esforo fsico; crianas;

pessoas magras; mecanismo vicariante (em
afeces pulmonares unilaterais, o MV torna-se
mais intenso no lado no afetado).
Diminuio de Intensidade do MV
Presena de ar (pneumotrax), lquido
(derrame pleural) ou tecido slido (espessamento
pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar;
obstruo de vias areas superiores (espasmo ou
edema de glote, obstruo de traquia);
obstruo de vias areas inferiores (ocluso
parcial ou total de brnquios e bronquolos);
condensao pulmonar; atelectasia; obesidade.
Som de tonalidade baixa e mais grave, em U.
Prolongamento do Componente Expiratrio
Asma brnquica; enfisema pulmonar; bronquite
espastiforme. Indica dificuldade de sada do ar.
MV substitudo por broncovesicular
Aumento da densidade do parnquima
pulmonar por preenchimento dos espaos
alveolares por lquido. Causas: Condensao
pulmonar (pneumonia); infarto pulmonar;
atelectasia por compresso; cavidade circundada
por condensao.
-----------------------------------------------------Ausculta Abdominal
A ausculta deve ser a primeira etapa do exame
abdominal.
A ausculta abdominal no tem a mesma
importncia da ausculta de outros segmentos;
Conceitos Bsicos

Sons Soprosos:

Ausculta Cardaca

Os rudos soprosos correspondem a variaes

do murmrio brnquico, formado pela passagem
de ar pela fenda gltica, em determinadas
condies patolgicas. O sopro que se ouve na
parede torcica o prprio sopro gltico; no
nasce na leso, mas vem da glote, e devido

Posio habitual do paciente: Paciente em

decbito dorsal, com cabea apoiada em
pequeno travesseiro e trax totalmente
descoberto. Examinador ao lado direito, de p ou
sentado.

 Outras posies do paciente: - Paciente

sentado com trax levemente inclinado para
frente (intensifica fenmenos esteto-acsticos da
base do corao); - Paciente em decbito lateral
esquerdo com mo esquerda na cabea
(intensifica fenmenos do foco mitral); - Paciente
em p debruando-se sobre a mesa de exame ou
sobre o prprio leito (intensifica bulhas e outros
sons).

Para todas as situaes, um ambiente tranquilo

e reservado fundamental.

Escolha correta do receptor: Diafragma para

rudos de alta freqncia; Campnula para rudos
de baixa freqncia (B3 e B4, ruflar da estenose
mitral).

Os pontos de ausculta seguem os mesmos

pontos da percusso torcica, no se esquecendo
de auscultar os pices pulmonares na fossa
supraclavicular.

Aplicao correta do receptor: Aplica-se o

receptor diretamente sobre a pele, apoiando-o
levemente, procurando a melhor adaptao das
bordas pele.

A ausculta deve ser realizada de maneira

comparativa e simtrica. O objetivo da ausculta
avaliar o fluxo areo pela rvore
traqueobrnquica, as condies dos pulmes e do
espao pleural.

Faz-se a ausculta preferencialmente com o

paciente em posio sentada com o trax
descoberto, sendo inaconselhvel realizar a
ausculta com o diafragma sobre qualquer tipo de
roupa. Instrui-se o paciente a respirar
profundamente com os lbios entreabertos.

Focos e reas de Ausculta:

- Foco Mitral: 5o (ou 4o) espao intercostal
esquerdo na LMC (ictus cordis);
- Foco Tricspide: 5o espao intercostal esquerdo
na LPE (base do apndice xifide, ligeiramente
para esquerda);

Na prtica, costuma-se iniciar o exame

pulmonar pela ausculta, juntamente com a
inspeo. Na presena de alteraes, o
examinador faz um exame mais completo.
-----------------------------------------------------DICAS PRTICAS

- Foco Artico: 2o EIC direito na LPE;

Desdobramento Paradoxal de B2
- Foco Pulmonar: 2o EIC esquerdo na LPE;
- Foco Artico Acessrio (Foco de Erb): 3o EIC
esquerdo na LPE;
- Borda Esternal Esquerda: Regio entre o Foco
Pulmonar e o Foco Tricspide, na LPE esquerda;

Desdobramento invertido de B2, com P2 antes

de A2, por atraso no fechamento artico.
Inspirao: Desfaz ou atenua o
desdobramento;
Expirao: Acentua o desdobramento;

- Borda Esternal Direita: Regio entre Foco

Artico e 5o EID, na LPE direita;
- Endopex ou Mesocrdio: rea situada entre o
Foco Tricspide e o Mitral.
reas Adjacentes:
- Regies infra e supraclaviculares direita e
esquerda;
- Regies laterais do pescoo; Regies
interescapulovertebrais.
Conceitos Bsicos

Causas: Atraso eltrico (bloqueio de ramo

esquerdo; marca-passo com eletrodo no VD);
atraso mecnico (estenose artica, por acumular
sangue no VE provocando um retardo no
fechamento da valva artica; isquemia ou doena
miocrdica, por atraso no esvaziamento do VE).
Desdobramento patolgico de B1
Por Atraso Eltrico: Causando um
assincronismo anormal dos ventrculos.
- Causas: Bloqueios de ramo; bloqueios AV com
ritmo idioventricular; marca-passo com eletrodo
em VE; extra-sstoles ventriculares.

Ausculta Pulmonar
Por Atraso Mecnico: Atraso no fechamento
das valvas mitral ou tricspide.

- Causas: Estenose Mitral; Estenose Tricspide.

DICAS PRTICAS
Exame do Abdome
A ausculta abdominal no tem a mesma
importncia da ausculta de outros segmentos;
Entretanto, pode fornecer informaes
importantes a respeito da movimentao de
lquidos e gases no trato intestinal.
O exame do abdome deve ser iniciado aps o
exame do aparelho cardiovascular com o
paciente deitado. fundamental, entretanto, no
se esquecer de finalizar essa avaliao com o
paciente de p, onde ficam evidentes as hrnias
da regio inguinal, ocultadas pelo decbito
dorsal;
O paciente deve ser examinado com a
exposio de todo o abdome (da reborda costal
at os pelos pubianos);
Dados colhidos no exame subjetivo, como a
data da ltima evacuao e se h eliminao de
flatos, so muito teis em casos de abdomens
cirrgicos;
A ausculta deve ser a primeira etapa do exame
abdominal.
Peristalse normal
Em condies normais, ocorre pelo menos a
cada 5-10 segundos, com rudos de timbre aguda
e localizao varivel.

DICAS PRTICAS
Sibilos
Rudo adventcio contnuo, agudo, originado
nas vibraes das paredes brnquicas e do
contedo gasoso quando h estreitamento destes
dutos, seja por espasmo ou edema da parede ou
presena de secreo aderida a ela. So mais
comuns na expirao, mas tambm podem ser
inspiratrios;
Frequentemente relacionados a estenoses
baixas;
Caractersticas Estetoacsticas: Agudos e
semelhantes a um assobio;
Causas: Asma brnquica; bronquite crnica;
enfisema pulmonar.
Som Traqueal
Som respiratrio normal auscultado sobre a
traquia e sua rea de projeo no pescoo.
Corresponde passagem do ar atravs da
fenda gltica e da traquia.
Durao: Inspirao e expirao equivalentes,
ou expirao um pouco mais prolongada;
Componente Inspiratrio: Rudo soproso rude,
aps o qual h um curto intervalo de tempo;
Componente Expiratrio: Rudo soproso rude,
um pouco mais forte que o inspiratrio.