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EN SALUD
HOSPITAL SAN JOS CALLAO
2004
INTRODUCCIN
CONTENIDO
Pag.
I. Auditoria de Salud ..
II. Glosario
Auditoria de Gestin .
Auditoria Clnica.
Auditoria de Caso..
Auditoria de Historia clnica..
Comit de Auditoria...
Informe de Auditoria......
Protocolo de Atencin...
Sistema Auditado...
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Protocolos de Manejo..
Elaboracin del Protocolo
Falta de Protocolos de Manejo..
Grupos de Enfoque..
Encuestas..
Formulario de Verificacin de Informacin...
Histograma.
Grficos de Pareto
Grficas de Tendencia y control.
Diagrama de Causa y Efecto..
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CAPITULO I
MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD
DEL HOSPITAL SAN JOS - CALLAO
I. AUDITORIA DE SALUD
Es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura,
proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud.
Esta orientada a disear, implantar y desarrollar sistema de garanta de
calidad, establecer criterios de acreditacin de hospitales, disear
indicadores y estndares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y
efectividad de la administracin, evaluar calidad de la atencin medica y sus
impactos. En ese sentido, esta auditoria deber ser abordada por un equipo
de auditores que incluya: mdicos, enfermeras, obstetrices, tecnlogos
mdicos, nutricionistas, odontlogos y administradores.
II. GLOSARIO
2.3. Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las
polticas de la institucin, su carcter legal, o su complejidad requieren
un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes
especialidades mdicas. La participacin de los integrantes de este tipo
de Auditoria se fundamente en el anlisis de la Historia Clnica y sus
anexos y en el consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento
acadmico legal y que regula el trabajo profesional. En ocasiones,
exige le manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el
proceso de atencin. Ser llevada a cabo por un equipo conformado
por tres integrantes del Comit de Auditoria y un perito en el tema
mdico que es materia del caso.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.
3.3.5.
3.3.6.
3.3.7.
3.3.8.
3.8.1.
3.8.2.
3.8.3.
AUDITORA PARAMDICA
AUDITORA
OBJETIVO
FRECUENCIA
RESPONSABLE
Calidad historia
clnica
Concurrente:
semanal
Enfermeras: Jefe de
Dpto., de Consulta
Externa y Auditora
paramdica
Enfermeras Jefes de
Dptos. y Consulta
Externa, Auditora
Paramdica y Qumica
Farmacutica
Sistema de
administracin
de medicamentos
Asegurar la calidad en la
administracin de
medicamentos y disminuir la
incidentalidad medicamentosa
Mensual
Diaria
Cumplimiento de normas de
seguridad y disminuir accidentes
Seguridad fsica del
por cadas
paciente hospitalizado
Enfermeras Jefes de
Dptos. y Consulta
Externa, Auditora
Paramdica
Semanal
Auditora
Paramdica
AUDITORA MDICA
AUDITORA
OBJETIVO
FRECUENCIA
RESPONSABLE
Calidad historia
clnica
Concurrente:
semanal
Jefe de Gestin de la
Calidad, Auditora
Mdica y Dptos.
Mdicos
Formulacin de
medicamentos
esenciales
Ajustar la formulacin de
medicamentos de acuerdo a la
Ley General de Salud N 26842
Art. 26
Consentimiento
informado
Corroborar su obtencin,
consignacin en la historia
Pertinencia
Mdica
Semanal
Qumica Farmacutica,
Jefe de Gestin de la
Calidad y Dptos.
Mdicos
Semanal
Jefe de Gestin de la
Calidad, Dptos.
Mdicos, Laboratorio y
Auditora Mdica
Semanal
Jefe de Gestin de la
Calidad y Dptos.
Mdicos; Auditora
Mdica
Das evitables y
larga estancia
Optimizar estancia
Semanal
Jefe de Gestin de la
Calidad, Dptos.
Mdicos y Auditora
Mdica
Reingresos
hospitalarios
< a 72 horas
Mensual
Jefe de Auditora
Mdica
CAPITULO II
AUDITORIA MDICA
CONCEPTO:-Auditoria Mdica, es un proceso evaluativo del acto mdico
realizada por mdicos, sobre la base de los datos suministrados por la
Historia Clnica con fines especficos.
Estos fines especficos pueden ser Evaluacin de la Calidad, educacin
continua, correccin de errores, valuacin y optimizacin de costos, medicin
de participacin y responsabilidad profesional y finalmente para fines de
peritaje medico legal.
Finalidad:
Mejorar la calidad de la Atencin
y sus resultados.
Educacin mdica.
Uso de estndares e indicadores.
Instrumento:
Sujeto:
AUDITORIA
Historia Clnica
Registros Mdicos
Modelo de Atencin
MEDICA
Proceso de la
atencin mdica.
Resultados de
la atencin
Responsabilidad:
Comit de auditoria mdica
Profesionales mdicos
Cuerpo mdico
Criterios:
Entidad:
Establecimiento
Departamento
Servicio/unidad
Sala
Mecanismos de correccin:
Actualizacin de modelos de atencin
Educacin mdica
Uso de indicadores
Estndar
de
modelos
de
atencin
Indicadores de
la atencin
mdica
(cuantitativos y
DEFINICIN
El diccionario de la Real Academia de la lengua Espaola define la tica
como: La parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del
hombre. El ethos es el perfil del comportamiento de una persona o de una
sociedad.
EL SENTIDO DE LO MORAL
La moral es un sistema de normas, principios y valores de acuerdo con el
cual se regulan las relaciones mutuas entre el individuo y la sociedad. Es una
forma de comportamiento humano que comprende las reglas de juego que
una sociedad exige.
PRINCIPIOS TICOS
El auditor mdico consciente del papel que juega en la interaccin del
individuo, en la institucin de salud y sociedad debera tener claros los
siguientes principios:
Integridad.
En su ejercicio profesional se espera que acte ntegramente, esto es,
con rectitud, honestidad y sinceridad.
Objetividad.
Consiste en ser imparcial en sus actuaciones y analizar sin perjuicios
los diferentes aspectos objeto de su trabajo.
Independencia.
Debe tener y desarrollar independencia mental.
Responsabilidad.
Es un principio elemental de tica que est implcito en todas las
actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean
confiables.
Confidencialidad
Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor mdico con las
fuentes de informacin, por lo cual es necesaria la reserva profesional.
Competencia profesional
El auditor mdico slo debe comprometerse a realizar trabajos que
estn en el campo de su capacidad e idoneidad. Deber recurrir a
otros profesionales en aquellos campos que no sean de su
competencia.
Normas tcnicas.
El auditor deber cumplir su trabajo profesional de acuerdo con normas
tcnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. Su trabajo es
objetivo y debe contar con instrumentos y documentacin que valide su
actuacin.
Respeto con los colegas.
Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus colegas
con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.
Conducta tica.
El auditor mdico debe abstenerse de realizar actos que atenten contra
la profesin; procediendo en todo momento de acuerdo con los ms
elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma
leal, digna y de buena fe; evitando su participacin en acciones
fraudulentas de cualquier ndole.
Respeto a las instituciones y reas auditadas.
El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en cuenta
las circunstancias de operacin del personal o de la institucin que
audita. Por lo tanto debe tener en cuenta casos de orden estructural,
organizativo, acadmico, financiero, tecnolgico, etc. Con el fin de que
sus anlisis sean objetivos.
Lo anterior lleva a no mantener relaciones prepotentes que generen
rechazo por la persona o entidad auditada, dificultando as la tarea del
auditor mdico.
OBJETIVO GENERAL
El objetivo fundamental de la auditoria mdica es mantener niveles ptimos
de calidad mediante el seguimiento, la evaluacin, la identificacin de
problemas y soluciones en la prestacin de los servicios de salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atencin Mdica,
constituyendo un valioso instrumento para la educacin continua,
basada en el mecanismo de la autocrtica e integrando a todo el
cuerpo mdico comprometido en la atencin brindada.
Determinar la calidad de la atencin mdica en los servicio de consulta
Externa y Hospitalizacin.
Estimar el grado de coordinacin alcanzada, entre los diferentes
servicios que actan en forma conjunta, para atender al paciente.
Programar la atencin mdica para mejorar los servicios, en base a las
experiencias obtenidas.
Disminuir los ndices de ocupacin, intervalo de sustitucin al valorar el
nmero y tipo de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo
mayor del necesario y que podrn tratarse como externos. Este
objetivo se aplica a Hospitalizacin.
Disminuir el nmero de pacientes que asisten innecesariamente a
consulta externa (reciclador), mediante el estudio y tratamiento
completo y adecuado a su patologa.
Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los
mdicos entre si, con las autoridades y los usuarios.
Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar ndices de
rendimiento en las reas de atencin mdica para posteriormente
corregir sus desviaciones.
Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar instalaciones,
equipos y servicios.
Proporcionar al mdico, un instrumento de auto-evaluacin de sus
experiencia clnica, para contribuir en la superacin profesional del
mismo.
CAPITULO III
CAPITULO IV
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL
SECRETARIA DE ACTAS
VOCALES PERMANENTES
VOCALES TRANSITORIOS
RGANO DIRECTIVO:
Presidente, director o su representante mdico internista o mdico con perfil
del mdico auditor.
RGANO DE APOYO:
Secretara de actas, mdico nominado por el presidente.
RGANO DE LNEA:
Los vocales:
Sern los jefes de Departamento y/o servicio involucrados en la atencin del
paciente, as como los Mdicos que se considere pertinente, todos ellos con
derecho a voz y voto.
Vocales:
Permanentes: mdicos especialistas
Transitorios: Enfermera, obstetriz, qumico farmacutico, odontlogo,
as como mdico que se considere pertinente.
presentados
A. TECNICAS EXPLICATIVAS
Se distinguen porque el conductor o algunos especialistas son quienes
exponen el tema o asunto a tratar.
La intervencin del individuo es mnima.
B) Descripcin
En esta tcnica se establece un dilogo conductor Comit de
auditoria Mdica aprovechando el intercambio de preguntas y
respuestas que se formulan dentro de la sesin. Dentro del
interrogatorio existen dos tipos de preguntas:
Informativos o de memoria
Reflexivos o de raciocinio, stas pueden ser analticas,
sintticas, introductivas, deductivas, selectivas, clasificadoras,
valorativas, crticas y explicativas.
C) Ventajas
Atrae mucho la atencin de los individuos y estimula el
raciocinio hacindoles comparar, relacionar, juzgar y
apreciar crticamente las respuestas.
Sirva de diagnstico para saber el conocimiento
individual sobre un tema nuevo.
Permite ir evaluando si los objetivos se van cumpliendo.
Propicia una relacin conductor-equipo ms estrecha.
Permite al conductor conocer ms a su Comit de
Auditoria Mdica.
D) Desventajas
Cuando el interrogante se convierte en un medio para calificar.
E) Recomendaciones
Prepare las preguntas antes de iniciar la sesin, no las
improvise.
Formule preguntas que no sean tan fciles ni tan
difciles como para que ocasionen desaliento o prdida
de inters.
Las preguntas deben de incitar a pensar, evite las que
puedan ser contestadas con un SI o con un NO.
2. MESA REDONDA
a) Objetivos
Que el individuo aprenda a expresar sus propias ideas.
Que el individuo aprenda a defender su punto de vista.
Inducir a que el individuo investigue.
b) Descripcin
Se necesita un grupo seleccionado de personas (de 3 a 6), un
moderador y un auditorio.
Puede haber tambin un secretario, que tendr la funcin de dar un
reporte por escrito de la discusin y lo ms importante sobre las
conclusiones a las que se lleg. El grupo, el moderador y el
auditorio tendrn que haber investigado antes obre el tema que se a
discutir. Los que habrn estudiado ms a fondo sern los miembros
del grupo seleccionado. El moderador tendr como labor dirigir la
polmica e impedir que los miembros se salgan del tema. Este se
debe reunir previamente con los integrantes de la mesa redonda
para coordinar el programa, dividir el problema general en partes
adecuadas para su exposicin asignndole a cada uno un tiempo
determinado y preparar el plan de trabajo. La forma de discusin es
de tipo conversacin (no se permiten los discursos).
La atmsfera puede ser formal o informal. No puede haber control
completo por el moderador, dado que los miembros de la mesa
pueden ignorar las preguntas e instrucciones.
Se pueden exponer y enfocar diferentes puntos de vista, diferentes
hechos diferentes actitudes sobre un tema, asuntos de actualidad y
asuntos controvertidos.
c) Ventajas
Ensea a las personas a discutir, escuchar argumentos de otros,
a reflexionar acerca de lo dicho y aceptar opiniones ajenas.
Ensea a los conducidos a defender sus propias opiniones con
argumentos adecuados y con una exposicin lgica y coherente.
Es un intercambio de impresiones y de crticas. Los resultados
de la discusin son generalmente positivos.
Es un excelente mtodo para desarrollar sentimiento de quipo,
actitud y cortesa y espritu de reflexin.
Permite al conductor observar en sus conducidos participacin,
pensamiento y valores.
Permite recolectar gran cantidad de informacin, ideas y
conocimientos.
Estimula el trabajo en equipo.
d) Desventajas
Como los resultados no son inmediatos, dan la sensacin de
que es una prdida de tiempo y que se fomenta la indisciplina.
Exige mucho tiempo para ser llevada a cabo.
Requiere un muy buen dominio del equipo por el conductor.
Si no es bien llevada por el moderador, puede ser dispersiva,
todos hablan y discuten a la vez y ninguno se escucha.
Slo sirve para pequeos equipos.
Es aplicable slo cuando los miembros del equipo tengan
conocimientos previos acerca del tema.
e) Recomendaciones
Se deben de tratar asuntos de actualidad.
Se les debe de dar la bibliografa sobre el tema.
Se debe llevar a cabo cuando se compruebe que las personas
estn bien preparadas.
3. SEMINARIO
a) Objetivos
Ensear a sistematizar los hechos observados y a
reflexionar sobre ellos.
Intercambiar opiniones
especialista en el tema.
entre
lo
investigado
con
el
Fomentar y ayudar a :
Al anlisis de los hechos.
A la reflexin de los problemas antes de exponerlos.
Al pensamiento original.
Ala exposicin de trabajos hechos con rdenes, exactitud y
honestidad.
b) Descripcin
Generalmente en el desarrollo de un seminario se siguen varias
formas de acuerdo a las necesidades y circunstancias de la
enseanza; sin embargo son tres las formas ms comunes en el
desarrollo de un seminario. El conductor seala temas y fechas en
que los temas sern tratados, seala la bibliografa a usar para
seguir el seminario. En cada sesin el conductor expone lo
fundamental del tema y sus diversas problemticas. Los
conducidos exponen los resultados de sus investigaciones y
estudios sobre dicho tema, y se inicia la discusin. Cuando alguna
parte del tema no queda lo suficientemente aclarada, el conductor
presentar su ayuda u orientar a nuevas investigaciones a
presentar y discutir en una nueva reunin. Se coordinarn las
conclusiones s que lleguen los conducidos con la ayuda del
conductor.
c) Ventajas
Es muy til para el estudio de situaciones o problemas
donde no hay soluciones predeterminadas.
Favorece y desarrolla la capacidad de razonamiento.
Despierta el espritu de investigacin.
d) Desventajas
Se aplica slo a equipos pequeos.
e) Recomendaciones
Se recomienda su uso en preparatoria y profesional para
fomentar el espritu de investigacin.
Se recomienda elegir muy bien a los expositores.
4. ESTUDIOS DE CASOS
a) Objetivos
Aplicar conocimientos tericos de la disciplina estudiada en
situaciones reales.
Realizar tareas de fijacin e integracin del aprendizaje.
Llevar a la vivencia de hechos.
Habituar y analizar soluciones bajo sus aspectos positivos y
negativos.
Ensear al miembro a formar juicios de realidad y valor.
b) Descripcin
Es el relato de un problema o un caso incluyendo detalles
suficientes para facilitar a los equipos el anlisis. El caso debe de
ser algo que requiera diagnosis, prescripcin y tratamiento
adecuado.
Puede presentarse por escrito, oralmente, en forma dramatizada,
en proyeccin luminosa o una grabacin. Los casos deben de ser
reales, pero nada impide que se imaginen casos anlogos a los
reales.
c) Ventajas
El caso se puede presentar en diferentes formas.
Puede asignarse para estudio antes de discutirlo.
d) Recomendaciones
Explicar los objetivos y tareas a desarrollar.
Distribuir el material.
Propiciar que todos los participantes entreguen conclusiones o
soluciones.
Procurar que sea el conductor quien clasifique el material
recolectado y lo prepare para la discusin.
5. FORO
a) Objetivos
Permite la libre expresin de ideas de todos los miembros del
equipo.
Propicia la integracin el espritu crtico y participativo.
b) Descripcin
El foro se lleva casi siempre despus de una actividad (pelcula, teatro,
simposio, etc.).
c) Ventajas
Se propicia la participacin de todos los miembros del equipo.
Se profundiza en el tema.
No requiere de materiales didcticos y planeacin exhaustiva.
d) Desventajas
No es til cuando el equipo no est preparado para dar opiniones.
Se puede aplicar slo a equipos pequeos.
e) Recomendaciones
Nombrar un secretario para que anote por orden a quien solicite la
palabra.
Procurar mantener una actitud imparcial; por parte del moderador para
evitar desviaciones.
Criterios Administrativos:
Conocimiento bsico de las Normas relacionadas con la salud.
Conocimiento de los Reglamentos Internos institucionales, Manuales
de Organizacin y Funciones de cada servicio.
Conocimiento de los Manuales de Reglamento de cada servicio.
Conocimiento de informacin sobre los fines especficos de la Auditoria
a realizar.
Conocimiento de los instrumentos a manejar en la aplicacin de la
Auditoria.
Conocimiento de las formas.
Examen Fsico:
Signos vitales
Aspecto General
Cabeza
rganos de los Sentidos
Cuello
Trax, Corazn y Pulmones
Abdomen
Genitales
Examen Rectal
Osteoarticular
Extremidades
Neuromuscular
Signos vitales:
Pulso
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia respiratoria
CALIFICACION
Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el nmero de
criterios evaluados.
CONCLUSION
Una buena historia clnica debe registrar:
Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del
mdico.
Cul fue el diagnostico presuntivo que formul el mdico.
Qu elementos de ayuda diagnstico presuntivo que formul el mdico.
Cul fue el tratamiento establecido
Cul fue la evaluacin del paciente
Tiempo de duracin del proceso
Diagnstico definitivo
CAPITULO V
Aumento de demandas
Aumento de problemas ticos
Rechazo de los usuarios
No hay mejoras
No hay calidad
No hay tiempo para mejorar procesos de atencin
Todo lo anterior nos lleva a destacar la importancia que los protocolos de
manejo clnico o guas de atencin representan para cualquier institucin de
salud que quiera mantener altos estndares de calidad en la prestacin de los
servicios de salud.
CAPITULO VI
ENCUESTAS
Son instrumentos que, a manera de cuestionarios, permiten renovar una
informacin.
SI
NO
Cunto tiempo se demor pidiendo una cita? (Marque una sola respuesta)
SINO
Entre 15 minutos y media hora Ms de media hora
No se la dieron
Fue atendido a la hora de la cita?.
4.
El mdico le permiti comentar acerca
de la enfermedad?
5. Usted se siente satisfecho con
el servicio?
Si su respuesta es NO, explique brevemente por qu
MES
RAZON
Letra ilegible
Droga fuera de
formulario
Informacin
incompleta
Otras
Hospitalizacin
Emergencias
Nmero de
quejas
Meses
Clase de
queja
Trato
Demora en el
servicio
Habitacin en
mal estado
Factura mal
elaborada
Otras
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
HISTOGRAMA
Es una grfica de barras que muestra claramente unos datos mensuales.
Comunica visualmente informacin sobre la variacin de un proceso.
Tcnicamente consiste en una serie de columnas de igual anchura o barras
de distintas alturas. La altura de cada columna vara porque cada una refleja
el nmero de detalles de los datos.
Debe ser utilizado con datos continuos. Los intervalos de clase no se pueden
superponer. En la lnea horizontal se muestran los intervalos de clase y en la
lnea vertical la frecuencia:
Ejemplo: datos de 125 pacientes de consulta externa de acuerdo con la hora
de llegada.
HORA DE LLEGADA
N DE PACIENTES
13
38
8 12
12 15
15 16
16 20
10
2
20
25
50
18
Total
125
DIC
GRAFICOS DE PARETO
Pareto fue un economista europeo del siglo pasado que mostr cmo el 20
por ciento de la poblacin capta el 80 por ciento de las riquezas (Principio de
Pareto)
Tambin conocido como la regla 80 20.
CAPITULO VII
Estructura Orgnica
Junta directiva
Estatutos
Manuales de funcionamiento
Manuales de normas y procedimientos
Comits
rea Administrativa
Registro de proveedores
Procesos de adquisiciones
Contratacin de servicios
Programas de seguros
Inventarios
Planeamiento hospitalario
Mantenimiento
Servicios de alimentacin y lavandera
rea Asistencial
Nmero de camas
ndices de ocupacin,
reingresos, etc.
morbimortalidad,
estancia,
infecciones,
rea Financiera
Presupuesto de rentas y gastos
Control presupuestal
Sistema contable
Registro y control de ingresos
Proceso de facturacin
Gestin de cartera
Estados financieros
Pasivos
Costos y tarifas
Copia de los dictmenes de estados financieros
Atencin al Cliente:
Medicin de ndices de satisfaccin
Oportunidad de la atencin
Demandas por mala prctica
Programas de informacin a la comunidad
Registro de quejas y respuestas a los usuarios
Toda la informacin anterior de acuerdo con las circunstancias, especficas de
cada intervencin, deber ser consignada en:
Hoja de trabajo
Cuestionarios
Planillas
Hojas de anlisis
Actas u otros papeles relativos
Certificaciones
Asientos de ajustes
Grficas.
Slo as se facilitar la recoleccin de la informacin y la utilizacin por parte
de otras personas.
CAPITULO VIII
Servicio:
Historia Clnica N.
Fecha:
Cdigo Mdico:
Datos
faltantes
completo
S
No
Datos de la administradora
Datos del ingreso
Subtotal
Puntos
posibles
Total
Puntos
Posibles
10
20
10
Antecedentes quirrgico
Antecedentes infecciosos
Antecedentes obsttricos
Antecedentes traumticos
Antecedentes alrgicos
Antecedentes venreos
Antecedentes txicos
Antecedentes psiquitricos
Total
Puntos
Obtenidos
Evaluacin de riesgos
(ocupacionales, otros)
Antecedentes familiares
10
20
Signos vitales
10
20
10
2.5
2. Interconsultas
2.5
3. Prescripcin, terapias
2.5
2.5
100
Indicador
Relacin Operativa
Fuente Periodicidad
Historia
Clnica
Muestras
Trimestrales
Estndar
Aceptable
80 -90
Satisfactorio
90 - 100
Institucin:
Servicio:
Historia Clnica N.
Fecha:
Cdigo Mdico:
Puntos
Posibles
5
10
5
10
20
20
10
10
9. Requisitos administrativos.
Total Puntos
Puntos
Obtenidos
100
Institucin:
Servicio:
Historia Clnica N.
Fecha:
Cdigo Mdico:
Puntos
Posibles
10
10
10
Medicacin no contraindicada.
10
30
10
10
Relacin Operativa
Puntos
Obtenidos
5
100
Fuente Periodicidad
Historia
Clnica
Semestral o
Trimestrales
Estndar
Aceptable
80 -90
Satisfactorio
90 - 100
CAPITULO IX
ciruga
que
presentan
CRITERIOS DE EVALUACIN
Se aplicar la hoja de Evaluacin de
Hospitalizacin y Consulta Externa.
Historias Clnicas de
0
5 slo fecha o slo hora
10 se registran ambos
0
20 anamnesis y examen clnico orientado al problema
40 antecedentes, anamnesis en orden cronolgico y
examen clnico completo, incluido peso.
0
5 solo firma o solo sello
10 firma y sello (post
f) Presentacin
Pulcritud
Orden
Legibilidad
No uso de abreviaturas
No cumple ninguno:
Cumple dos de ellas:
Cumple tres de ellas:
Cumple todas:
0
5
7
20
0
10
2. Metodologa Diagnstica
a) Se realiza examen fsico:
Realiz examen fsica en forma incompleto (solo preferencial)
El examen fsico se realiz en forma completa
(con mayor nfasis en preferencial)
40
80
0
80
0
20
40
40
20
0
0
20
40
Algunos:
Todos:
30
60
3. Notas de evolucin
0
10
20
0
10
20
0
15
30
0
30
50
0
10
20
de
0
5
10
0
5
10
0
5
10
4. Tratamiento
0
20
30
40
0
20
40
0
30
60
30
0
0
5
10
5
7
10
10
10
20
0
0
5
10
5
10
0
0
0
0
2
5
0
0
0
2
0
0
2
10
0
10
20
0
5
10
0
5
10
0
2
10
0
2
10
0
5
10
:
:
:
:
91 A 100%
71 A 90%
51 A 70%
00 A 50%
CRITERIOS DE EVALUACIN
Se aplicar la hoja de Evaluacin de Historias Clnicas de
Hospitalizacin y Consulta Externa.
El auditor eliminar hasta un mximo posible la subjetividad aplicando
estrictamente los criterios de evaluacin establecida.
La historia clnica segn las normas establecidas internacionalmente
debe registrar como mnimo:
1. Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos
objetivos del mdico?
2. Cul fue el diagnstico presuntivo?
3. Qu elementos de ayuda diagnstica se solicitan?
4. Qu
tratamiento
caractersticas)?
recibi
(peridicos,
va,
dosis,
MODELO SUGERIDO
ANEXO 1
HOJA DE EVALUACIN DE HISTORIA CLNICA EN HOSPITALIZACIN
PARAMETROS
Ausen.
PUNTAJE
Medio
Max
0
0
0
0
0
5
5
20
10
5
10
10
40
20
10
0
0
5
5
10
10
II.
120
METODOLOGIA DIAGNSTICA
a)
b)
c)
d)
e)
f)
0
0
0
0
0
0
30
40
20
20
20
30
PUNTAJE MXIMO
III. NOTAS DE EVOLUCIN
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
60
80
40
40
40
60
320
10
20
0
0
10
15
20
30
30
60
0
0
0
0
15
5
5
10
30
10
10
20
PUNTAJE MXIMO
200
0
0
0
0
20
20
30
40
40
60
30
10
PUNTAJE MXIMO
180
10
0
0
0
0
0
10
5
5
2
10
20
10
10
10
PUNTAJE MXIMO
70
0
0
0
5
10
5
10
PUNTAJE MXIMO
30
0
0
10
5
20
10
10
0
0
0
10
2
5
20
10
10
PUNTAJE MXIMO
TOTAL
1,000
:
:
:
:
80
91 A 100%
71 A 90%
51 A 70%
00 A 50%
0
10
20
0
10 solo fecha o solo hora
20 se registran ambos
0
20 anamnesis y examen clnico orientado al
60 antecedentes, anamnesis en orden cronolgico
y examen clnico completo, incluido peso.
Continuador:
Ausente:
Mnimo:
Mximo:
0
30 solo aparece diagnstico, sntomas actuales in
examen clnico
60 anamnesis relato de persistencia o desaparicin
de sntomas o aparicin de nuevos sntomas con
relacin a anteriores consultas. Examen clnico,
funciones vitales, examen preferencial (pero en el
caso de gestantes, patologa endocrinolgica o
cuando el caso especfico lo ameritara)
0
10 firma y sello y no firma
20 firma y sello (post
e. Presentacin
1.
2.
3.
4.
Pulcritud
Orden
Legibilidad
No uso de abreviaturas
No cumple ninguno:
Cumple dos de ellas:
Cumple tres de ellas:
Cumple todas:
0
5
10
20
2) Metodologa Diagnstica
a) Se realiza examen fsico completo congruente con anamnesis
No realiza examen fsico:
Realizo examen fsico en forma incompleta
El examen fsico se realiz en forma completa
0
40
80
0
80
Algunos:
Todos:
0
20
60
e) Plan de trabajo
No registran plan
Incompleto
Completo
0
20
40
0
20
c) Se anotan si
el paciente esta de alta, ser referido
contrareferido:
No se anotan
Si se anotan
0
20
0
30
60
0
10
20
4) Tratamiento
a) Tratamiento mdico o procedimiento de ciruga menor fueron
apropiados de acuerdo a protocolo:
No:
Tratamiento no fue del todo apropiado
Tratamiento fue apropiado
0
40
80
0
20
40
60
20
0
60
0
0
10
20
0
10
30
10
0
0
30
0
20
MODELO SUGERIDO
ANEXO 2
HOJA DE EVALUACIN DE HISTORIA CLINICA EN CONSULTA EXTERNA
PARAMETROS
II.
Ausen.
PUNTAJE
Medio
Max
0
0
0
0
10
10
30
10
20
20
60
20
10
20
III.
140
METODOLOGIA DIAGNSTICA
f)
g)
h)
i)
j)
0
0
40
80
80
40
80
0
0
30
20
60
40
PUNTAJE MXIMO
IV.
NOTAS DE EVOLUCIN
a)
b)
c)
d)
e)
340
0
0
0
0
0
40
30
10
PUNTAJE MXIMO
V.
200
0
20
40
0
0
0
40
60
20
60
PUNTAJE MXIMO
VI.
80
20
20
60
20
180
10
20
0
0
0
10
15
10
10
30
15
30
PUNTAJE MXIMO
TOTALPUNTAJE MXIMO
1,000
100
:
:
:
:
91 A 100%
71 A 90%
51 A 70%
00 A 50%