UNIVERSIDADE DA AMAZNIA UNAMA

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CCBS

CURSO DE FISIOTERAPIA

Caren Helouise Santiago da Costa

Luciana Penalber Vaz dos Santos
Monique de Oliveira Ferreira

O FORTALECIMENTO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO

COM A TCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM
INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Belm
2008

Caren Helouise Santiago da Costa

Luciana Penalber Vaz dos Santos
Monique de Oliveira Ferreira

O FORTALECIMENTO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO

COM A TCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM
INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Projeto referente ao trabalho de concluso do

curso de Fisioterapia apresentado para
anlise da banca examinadora de qualificao
de TCC da Universidade da Amaznia UNAMA.
Orientadora: Prof. Ms. Cibele Nazar da
Silva Cmara.

Belm
2008

CAREN HELOUISE SANTIAGO DA COSTA

LUCIANA PENALBER VAZ DOS SANTOS
MONIQUE DE OLIVEIRA FERREIRA

O FORTALECIMENTO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO COM A

TCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINNCIA
URINRIA DE ESFORO

Trabalho de Concluso de Curso

apresentado ao curso de Fisioterapia do
Centro de Cincias Biolgicas e da Sade
da Universidade da Amaznia como
requisito para obteno do ttulo em
Fisioterapia.

Banca examinadora

Prof. Erica Feio Carneiro

Fisioterapeuta Sandra Monteiro Yoldi dos Reis

Apresentado em:

Conceito:

Belm PA
2008

Dedico primeiramente a Deus, pois sem

ele, nada seria possvel; aos meus pais;
minha irm; e, em especial, aos meus
avs, pelo apoio e pela confiana, me
proporcionando o melhor presente de
TODOS: meus estudos!
(Caren Costa)

Primeiramente ao meu Senhor e suficiente

Salvador: JESUS CRISTO! minha av
Carmem, por ser minha amiga e por ter
gerado a mulher mais importante da
minha vida: minha ME! Ao meu paizo
e Predileta!
(Luciana Penalber)

minha famlia e amigos, que esto

sempre presentes ao meu lado durante
todos os momentos da minha vida.
(Monique Ferreira)

AGRADECIMENTOS

Somos gratas primeiramente a Deus que nos escolheu e nos amou no ventre de nossas mes e
ali traou um futuro lindo que no poderamos imaginar. Obrigada Senhor pela tua infinita
sabedoria e graa!

Agradecemos ao Senhor pelos pais maravilhosos que temos, que incutiram em ns o amor de
maneira to especial e garra necessria para transpor os obstculos, que nos fizeram mulheres
determinadas em nossos objetivos, mas que nunca esquecem que pessoas so muito mais
importantes.

A nossa LINDA famlia por nos fazerem sentir to peculiar, compartilhar nossos sonhos com
vocs um privilgio! Somos gratas pelo cuidado, pelo amor e principalmente por termos na
nossa famlia os melhores e mais fiis amigos. AMAMOS VOCS D+!

Aos homens mais maravilhosos do mundo, TU, LINDO e AMOR, os maiores presentes de
Deus em nossas vidas, prova real de Sua fidelidade e Seu amor por ns! Os nossos melhores
dias so e sempre sero ao lado de vocs. Amamos vocs por quem so e pelas famlias lindas
que vocs nos deram, vocs fazem parte disso!

Aos nossos PRECIOSOS amigos, que poderiam ser includos no pargrafo de agradecimento
a famlia, pois no dia a dia vocs cumprem esse papel perfeitamente, orando, cuidando,
zelando pra que o melhor de Deus se cumpra em ns! Especialmente ao MANO e MIRMAN,
ALISSON (GODINHO) E DANDA por fazerem parte da nossa histria, por fazerem
diferena... Vocs so a famlia que escolhemos!

Ao nosso trio parada dura e a nossa orientadora, pelo esforo, pelas conversas srias, mas
principalmente pelo respeito e dedicao de aproveitar o melhor de cada uma de ns... A
Nazete, parceira fundamental para realizao e transposio de mais esse obstculo.

Obrigada!

"Terminar o momento, encontrar o final da

jornada em cada passo do caminho, viver o
maior nmero de boas horas, sabedoria."
(Ralph Waldo Emerson)

RESUMO
Fisiologicamente, a continncia a capacidade que o organismo possui de acumular e
eliminar fezes e urina, com o controle sobre o lugar e o tempo para tais processos. Para isso, a
musculatura do assoalho plvico precisa ser educada e fortalecida, afim de no permitir o
escape involuntrio da urina ou das fezes. Porm, quando essa musculatura encontra-se
flcida, no proporcionando suporte suficiente s vsceras abdominais e uma melhor
resistncia uretral, podem-se encontrar inmeras patologias. Dentre elas, a mais comum a
Incontinncia Urinria de Esforo, que se caracteriza pela sada involuntria de urina, por
meio de um aumento da presso intrabdominal atravs de esforos, segundo a International
Continence Society (ICS). O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos da tcnica
de biofeedback no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico em mulheres com
incontinncia urinria de esforo. Aplicou-se um protocolo fisioteraputico em mulheres
portadoras de incontinncia urinria de esforo, atravs de uma pesquisa de campo feita na
Clnica de Fisioterapia CAFISIO. Foi realizado um estudo experimental teraputico no
controlado, entre os meses de julho a outubro de 2008, que contou com a participao de oito
(8) mulheres oriundas de consultrios ginecolgicos com idades entre 30 e 50 anos. Todas
responderam ao Kings Health Questionnnaire (KHQ), que avalia o impacto da patologia
sobre diversos domnios de sua qualidade de vida. A fora perineal foi avaliada atravs da
Avaliao da Fora do Assoalho plvico (AFA) e da atividade eletromiogrfica do
biofeedback, mensurada em microvolts (V). O protocolo constituiu-se de 16 sesses
individuais, com exerccios perineais associados ao biofeedback e todas foram informadas
quanto aos procedimentos realizados. Houve melhora significativa quanto fora de
contrao do assoalho plvico, em relao atividade eletromiogrfica em microvolts (p =
0,0117), e quanto qualidade de vida das pacientes, visto que observou-se diminuio em
todos os domnios do questionrio, e que em trs dos domnios, obteve-se significncia
estatstica (limitaes das atividades sociais p = 0,0277; relaes pessoais p = 0,0431;
emoes p = 0,0431). A fisioterapia atua de forma eficaz, oferecendo recursos que
objetivam o fortalecimento dessa musculatura, alm de melhorar a qualidade de vida dessas
pacientes pela diminuio do impacto dos sintomas da patologia.
Palavras-chave: Assoalho plvico; Incontinncia urinria de esforo; Biofeedback; Kings
Health Questionnaire

ABSTRACT
Physiologically, the continence is the capacity that the organism has to accumulate and to
eliminate excrements and piss, with the control on the place and the time for such processes.
For this, the muscles of the pelvic floor need to be educated and fortified, similar not to allow
the involuntary escape of piss or excrements. However, when these muscles are limp, not
providing sufficient support to abdominal organs and a better urethral resistance, innumerable
diseases can be found. Amongst them, most common is the Stress Urinary Incontinence that is
characterized as the involuntary piss output, by means of an extra pressure on the abdomen
through efforts, according to International Continence Society (ICS). The present study it had
as objective to analyze the effect of the technique of biofeedback in the fortify of the muscles
of the pelvic floor in women with stress urinary incontinence. A physiotherapeutic protocol
was applied in women carrying stress urinary incontinence, through a field research made in
the Clinic of Physiotherapy CAFISIO. A therapeutical experimental not control study was
carried, enters the july to october months of 2008, that counted with the participation of eight
(8) women deriving of gynecological doctor's offices with ages between 30 and 50 years old.
All had answered to King's Health Questionnaire (KHQ), that it evaluates the impact of the
pathology on diverse domains of your lifes quality. The perineal force was evaluated through
the Functional Evaluation of the Pelvic Floor (FEPF) and of the eletromiografic activity of
biofeedback, means in microvolts (V). The protocol consisted of 16 individual sessions, with
perineal exercises associates to biofeedback and all had been informed about the procedures.
It had significant improvement about the contractions force of the pelvic floor, in relation to
the eletromiografic activity in microvolts (p=0,0117), and about the lifes quality of the
patients, that it observed a reduction in all of the domains of the questionnaire, and that in
three of the domains, a statistics significance was gotten ("social limitations" - p=0,0277;
personal relationships p=0,0431; emotions p=0,0431). The physiotherapy acts as
efficient form, offering features that objectify the strengthening of these muscles, besides
improving the lifes quality of these patients for the reduction of the symptoms impact of the
pathology.

KEYWORDS: Pelvic floor; Stress Urinary Incontinence; Biofeedback; Kings Health

Questionnaire.

LISTA DE ILUSTRAES

Ilustrao 1 .............................................................................................................................16
Ilustrao 2 .............................................................................................................................17
Ilustrao 3..............................................................................................................................18
Ilustrao 4 .............................................................................................................................19
Ilustrao 5 .............................................................................................................................20
Ilustrao 6 .............................................................................................................................21
Ilustrao 7 .............................................................................................................................24
Ilustrao 8 .............................................................................................................................31
Ilustrao 9 .............................................................................................................................31
Ilustrao 10 ...........................................................................................................................33
Grfico 1 ..................................................................................................................................39

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ...................................................................................................................................26
Tabela 2 ...................................................................................................................................37
Tabela 3....................................................................................................................................38

LISTA DE SIGLAS

AFA Avaliao da Fora do Assoalho Plvico

CAFISIO Clnica de Fisioterapia
ICS International Continence Society
IU Incontinncia Urinria
IUE Incontinncia Urinria de Esforo
KHQ Kings Health Questionnaire
MAP Msculos do Assoalho Plvico
UNAMA Universidade da Amaznia

SUMRIO
1 INTRODUO
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
3 REFERENCIAL TERICO
3.1 ANATOMIA
3.2 MECANISMO DA CONTINNCIA
3.3 INCONTINNCIA URINRIA (IU)
3.4 AVALIAO DA FORA DO ASSOALHO PLVICO AFA
3.5 TRATAMENTO
3.6 QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA
4 MATERIAIS E MTODOS
4.1 ASPECTOS TICOS
4.2 TIPO DE ESTUDO
4.3 LOCAL DA PESQUISA
4.4 POPULAO ALVO
4.5 CRITRIOS DE INCLUSO
4.6 CRITRIOS DE EXCLUSO
4.7 MATERIAIS
4.8 RECRUTAMENTO
4.9 COLETA DE DADOS
4.10 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
4.11 ANLISE DOS DADOS
5 RESULTADOS
6 DISCUSSO
7 CONCLUSO
REFERNCIAS
APNDICES
APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APNDICE B AUTORIZAO DA CLNICA DE ATENDIMENTO
FISIOTERAPUTICO - CAFISIO
APNDICE C FICHA DE AVALIAO
ANEXOS
ANEXO A CARTA DE ACEITAO DO ORIENTADOR
ANEXO B VERSO EM PORTUGUS DO KINGS HEALTH QUESTIONNAIRE

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15
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30
30
30
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31
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59

13

1 INTRODUO

Fisiologicamente o corpo humano entra em declnio por volta dos 30 anos, processo
denominado envelhecimento que se caracteriza pela perda progressiva da reserva funcional,
tornando o ser vivo mais vulnervel as doenas. O envelhecimento vem acompanhado de uma
srie de efeitos nos diferentes sistemas do organismo, dentre eles o sistema
musculoesqueltico. (MATSUDO, 1992).

O assoalho plvico um conjunto de partes moles localizada na parte mais caudal da

pelve fechando-a inferiormente. Possui a funo de sustentao das vsceras abdominais,
anexos embrionrios e o feto durante a gestao. O desgaste ou sobrecarga sofrida por essa
musculatura um forte precursor das doenas que comprometem o mecanismo de continncia
urinria. (BARBOSA et al, 2007; ACCORSI et al, 2006; NAGIB et al, 2005).

A incontinncia urinria (IU) tornou-se alvo de inmeros estudos, pois alm de

caracterizar uma perda involuntria de urina demonstrvel, ocasiona desconforto social e
higinico, colaborando para uma vida cingida de isolamento, emoes deprimidas e convvio
familiar afetado; tornando-se assim uma patologia complexa em seu tratamento. Existem trs
tipos de IU, sendo a de esforo (IUE), objeto desse estudo, traduzida como a perda urinria
acarreada pelo aumento da presso intra-abdominal. (LOPES & HIGA, 2006; PIATO, 1997).

Diversos fatores esto relacionados ocorrncia da incontinncia urinria, sendo os

mais importantes a idade avanada, a gravidez, o parto, a queda dos nveis de estrgeno na
menopausa, o tratamento de cncer de prstata, as incapacidades fsica e mental, doenas que
comumente acometem os idosos como acidente vascular enceflico e mal de Parkinson, bem
como, medicaes e cirurgias que comprometem o tnus muscular plvico e ou danos
nervosos. (SILVA & SANTOS, 2005).

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) cerca de 8%

da populao brasileira, homens e mulheres em diferentes faixas etrias, so acometidos pela
incontinncia urinria.

Existem duas formas de tratamento para a IUE, a cirrgica e a conservadora.

Atualmente no Brasil a teraputica cirrgica ainda a mais indicada mesmo envolvendo

14

procedimentos invasivos, podendo ocasionar complicaes, possuindo alto custo e no tendo

indicao para todas as mulheres com IUE, alm de acharmos facilmente recidivas nos 5 anos
seguintes as intervenes cirrgicas. (EANDI et al, 2008; WAETJEN et al, 2003).

Teraputicas conservadoras so embasadas no fortalecimento do assoalho plvico, seja

por repeties contrteis voluntrias ou por estimulao eltrica endovaginal, j que a
deficincia desta musculatura um fator que predispe a IU. Dentre essas tcnicas
encontramos a cinesioterapia, a eletroestimulao e a utilizao de biofeedback, aparelho que
proporciona a mensurao da fora de contrao. (CASTRO et al, 2008; RETT et al, 2007).

A presente pesquisa justificou-se pela necessidade de se apresentar estudos que

divulguem e demonstrem a eficcia de tcnicas direcionadas ao fortalecimento dos msculos
do assoalho plvico no sentido de prevenir, manter e tratar patologias como a IUE. O
equilbrio desses grupos musculares para a sustentao dos rgos urogenitais, manuteno da
continncia e do prazer sexual, so de grande importncia uma vez que envolvem tanto o
aspecto fsico quanto o psicossocial do indivduo.

15

2 OBJETIVO

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar os efeitos da tcnica de biofeedback no fortalecimento dos msculos do

assoalho plvico em mulheres com incontinncia urinria de esforo.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Aplicar tcnicas de biofeedback eletromiogrfico Fnix em mulheres com

incontinncia urinria de esforo.

Mensurar o grau de fora do assoalho plvico atravs do biofeedback representado em

microvolts (v).

Comparar, antes e aps o tratamento, os resultados da avaliao da fora do assoalho

plvico (AFA).

Verificar o nvel de qualidade de vida das mulheres antes e aps o tratamento atravs
da utilizao da tcnica de biofeedback.

16

3 REFERENCIAL TERICO

3.1 ANATOMIA

3.1.1 Pelve

A pelve constitui a poro mais inferior do tronco e a base para todas as estruturas
plvicas. Seu desenho forma duas cavidades: a superior, maior e mais rasa, que corresponde
falsa pelve, considerada como uma continuao da cavidade abdominal, j que contm os
rgos abdominais; e a inferior, menor e mais profunda denominada como verdadeira, onde
abriga a bexiga, parte dos ureteres, o sistema genital e a poro final do tubo digestrio.
(BARACHO, 2007; OLIVEIRA & LEMGRUBER, 2001; POLDEN & MANTLE, 2000).

Ilustrao 1: Pelve

Fonte: www.anatomiaparaenfermagem.hpg.ig.com.br
A funo da pelve proteger os rgos plvicos, conectar o tronco aos membros
inferiores e transmitir as foras entre eles. A estrutura da pelve depende de: caractersticas
individuais e familiares, sexo e raa. Comumente, a pelve feminina mais curta e mais larga
do que a masculina e classificada de acordo com seus diferentes tipos morfolgicos.
(BARACHO 2007; SILVA e SILVA, 2003).

17

3.1.2 Musculatura plvica

A poro caudal da pelve delimitada pelo assoalho plvico, que se refere,

coletivamente, aos tecidos que ocupam o espao entre o pbis e o cccix. O assoalho plvico
um conjunto de estruturas musculares e fasciais localizadas na regio perineal, sendo
formado pelos diafragmas plvico e urogenital. O diafragma plvico composto pelas fscias
e pelos msculos levantador do nus e coccgeo, que esto dispostos bilateralmente, fechando
a abertura inferior da pelve. (VASCONCELOS, 2005; BRADY e HALL, 2001).

O msculo levantador do nus subdivide-se nos msculos pubococcgeo e

liococcgeo. O msculo liococcgeo origina-se no ramo pbico e no ligamento arco tendneo,
inserindo-se no cccix, e o msculo pubococcgeo divide-se em msculos pubovaginal e
puborretal, sendo que o primeiro se origina na poro posterior do pbis, formando uma rede
ao redor da vagina; e o puborretal origina-se no pbis e na fscia obturadora interna que
inserido no cccix e nas paredes laterais do reto, formando uma rede ao redor do reto. A
funo dos msculos levantadores do nus consiste em sustentar as vsceras plvicas e conter
o aumento da presso intra-abdominal. Para isto, a musculatura do assoalho plvico
constituda, aproximadamente, por 70% de fibras do tipo I, responsveis por contrao lenta, e
30% de fibras do tipo II, responsveis pela contrao rpida. (ZANETTI et al, 2007; BRADY
e HALL, 2001; MOORE, 2001).

Ilustrao 2: Musculatura posterior da pelve

Fonte: www.3bscientific.com.br

18

J o diafragma urogenital constitudo por uma lmina fina de msculos estriados e

est localizado na poro anterior da pelve entre os dois lados do arco pbico. As fibras
anteriores e posteriores do diafragma urogenital, compostas pelos msculos transversos
superficial e profundo do perneo, percorrem transversalmente, enquanto que as fibras mdias,
que constituem o msculo esfncter da uretra, circundam a poro membranosa da uretra.
(OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007; VASCONCELOS, 2005).

Ilustrao 3: Musculatura do assoalho plvico

Fonte: NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999

O assoalho plvico feminino perfurado por trs estruturas, anteriormente pela uretra
e vagina e posteriormente pelo nus, e suas funes so de: apoio, esfincterianas e sexuais. A
funo de apoio consiste no sustento dos rgos plvicos, sendo que esta realizada
principalmente pelas fibras tnicas dos msculos de contrao lenta. Quanto esfincteriana,
os msculos do assoalho plvico (MAP) fecham a uretra e o reto para permitir a continncia.
Fisiologicamente, o fechamento de emergncia dos orifcios proporcionado pelas fibras
fsicas de contrao rpida do assoalho plvico e o fechamento durante o repouso realizado
pelas fibras de contrao lenta. J a funo sexual consiste na sensibilidade proprioceptiva
que os MAP contribuem para o prazer sexual. Se a musculatura do AP estiver hipertrofiada, o
canal vaginal ficar mais estreito e, conseqentemente, haver um maior atrito contra o pnis
durante a relao sexual e uma maior aproximao do cltoris, proporcionando maior prazer.
(SILVA & SILVA, 2003; BRADY & HALL, 2001).

19

Ilustrao 4: Vsceras plvicas e perneo

Fonte: NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999

A fscia endoplvica pode ser dividida em dois folhetos: parietal e visceral. O parietal
parte de uma camada que reveste a face interna das paredes abdominal e plvica. Sua
continuidade com a fscia transversal e fscia ilaca, freqentemente encontra-se interrompida
pela fuso destas com o peristeo que cobre as linhas terminais dos ossos da pelve e da regio
dorsal do corpo do pbis, sendo denominada de acordo com o msculo que recobre. Nas
paredes laterais da pelve, esta lmina conjuntiva torna-se mais espessa para se originar
expanses aos msculos levantadores do nus e coccgeos, e constituir a fscia superior do
diafragma plvico. O folheto visceral localiza-se entre o peritneo e a fscia parietal e atua
como envelope para o tero, bexiga, vagina e reto, que serve como principal estabilizador da
pequena ou verdadeira pelve, e de bainha para os vasos. (PALMA & JUNIOR, 2005;
BASTOS, 1998).

A fscia plvica estende-se sob a parede vesical posterior at a crvix uterina, sendo
denominada fscia vesicoplvica ou fscia pubocervical, responsvel pelo sustento destas
estruturas e da parede vaginal anterior. A manuteno do eixo uretrovesical fundamental
para a ocorrncia da mico fisiolgica. (PALMA & JUNIOR, 2005).

20

3.1.3 Bexiga

A bexiga um rgo msculo elstico, sendo sua funo primordial servir de

reservatrio para a urina. Divide-se em corpo e base, onde estes so separados por orifcios
ureterais. recoberta por um epitlio transicional, que referencia a transio entre o epitlio
cilndrico simples do sistema tubular e o epitlio estratificado do tero distal da uretra. Na
bexiga, esse epitlio possui de trs a sete camadas. A camada superficial composta por
clulas especiais, denominadas clulas de guarda-chuva, que tm maior tamanho e forma
plana. As clulas da camada mais profunda apresentam formato cilndrico. Abaixo do epitlio
e de sua membrana basal, est a lmina prpria tecido conjuntivo frouxo e, em seguida, a
camada muscular denominada de msculo detrusor da bexiga, em que constitui as paredes
vesicais e responsvel pela contrao e relaxamento do rgo. (FREITAS, 2006; HALBE,
2000).

Ilustrao 5: Musculatura da bexiga

Fonte: www.biomania.com.br

O msculo detrusor composto por trs camadas: as camadas interna e externa, que
apresentam disposio longitudinal; e a camada intermediria, que tem disposio circular. A
contrao muscular diminui todos os dimetros da bexiga, sendo capaz de esvazi-la
completamente. (HALBE, 2000).

Para determinar a continncia urinria, o funcionamento da bexiga conduzido pelo

sistema nervoso central, sistema nervoso perifrico e estruturas do trato urinrio inferior.
Essas estruturas consistem em rins, ureteres, bexiga e uretra. A unidade funcional dos rins
denomina-se nfron, cada rim possui aproximadamente um milho deles e realizam trs

21

processos: a filtrao do sangue, a reabsoro de minerais e a secreo de ons. (OLIVEIRA,

RODRIGUES & PAULA, 2007; FREITAS, 2006; SILVERTHORN, 2003).

Ilustrao 6: Rins, ureteres e uretra

Fonte: www.colegiosaofrancisco.com.br

Os ureteres so ductos que interligam cada rim a bexiga urinria, a bexiga se enche
aumentando de tamanho e se contrai por uma ao reflexa ocorrendo a expulso da urina
atravs da uretra que comumente mais longa nos homem, j a uretra feminina mede
aproximadamente 3 a 4cm, em que a parede uretral constituda por uma camada circular
externa de msculo estriado, que representa o esfncter externo da uretra; e por uma camada
interna de musculatura lisa que prossegue com a musculatura lisa do colo vesical.
(CHEVREL, GURAUD & LVY, 2003).

3.2 MECANISMO DA CONTINNCIA

O trato urinrio inferior inervado pelas divises simptica e parassimptica do

sistema nervoso autnomo e pelos neurnios do sistema nervoso somtico. O sistema nervoso
simptico (SNS) origina-se dos segmentos medulares de T10 a L2, sendo que as fibras psganglionares liberam noradrenalina, que o neurotransmissor ps-ganglionar do SNS, a qual
atua sobre os receptores alfa e beta-adrenrgicos. (FREITAS, 2006; HALBE, 2000).

A estimulao dos receptores beta, localizados no colo vesical, diminui o tnus local,
enquanto que a estimulao dos receptores alfa, localizados na musculatura lisa da uretra e do

22

colo vesical, aumenta o tnus da regio, promovendo o fechamento uretral. Desta forma, o
sistema nervoso simptico (SNS) contrai a uretra e o colo vesical, relaxa a musculatura do
corpo da bexiga, gerando a fase de enchimento vesical. medida que a bexiga enche,
impulsos chegam ao crtex cerebral e a sensao de enchimento vesical associada ao primeiro
desejo miccional conscientemente percebida, normalmente com volume entre 200 e 300 ml.
A inibio da contrao do detrusor mediada em nvel cortical. (FREITAS, 2006;
OLIVEIRA & LEMGRUBER, 2001).

O sistema nervoso parassimptico (SNP) origina-se no centro sacral da mico e

formado pelos segmentos medulares sacrais S2 S4. O SNP fornece inervao colinrgica
para as fibras musculares do detrusor, agindo em receptores muscarnicos. A acetilcolina, que
o neurotransmissor do SNP, controla a funo motora vesical, atravs do estmulo
contrao do msculo detrusor, seguido de um relaxamento da MAP e da uretra feminina.
Com maior enchimento vesical, estmulos provenientes das razes simpticas de T10 T12
chegam ao crtex e o desejo urinrio melhor percebido. Desta forma, ocorrer contrao do
msculo detrusor, seguida de um relaxamento voluntrio de toda a MAP e esfncter externo e,
um volume de armazenamento superior a 350 ml, promovendo a fase de esvaziamento
vesical. (FREITAS, 2006; MOREIRA, 2003).

3.3 INCONTINNCIA URINRIA (IU)

Problemas relacionados com os tratos urogenital feminino so comumente encontrados

e complexos. Os problemas mais encontrados so as disfunes da bexiga, sendo a
incontinncia urinria a mais comum dentre elas. A incontinncia urinria definida pela
International Continence Society (ICS) como a sada involuntria de urina em hora e local
inapropriado aps a primeira infncia. mais freqente que a incontinncia fecal e suas
conseqncias resultam em uma m integrao social, gerando nos indivduos por ela
acometida isolamento, depresso, perda da auto-estima, e uma qualidade de sade
inadequada. (PORTER, 2005; POLDEN & MANTLE, 2000).

A prevalncia de IU varia de acordo com a populao e faixa etria, porm, sabe-se

que ela aumenta com o envelhecimento. Estudos populacionais explanaram que pelo menos
40% das mulheres iro apresentar, alguma vez em suas vidas, um episdio de IU, porm,
apenas 20% dessas mulheres tornam-se sintomticas o bastante para necessitar de auxlio

23

clnico. Estudos epidemiolgicos revelam uma prevalncia de IU que varia de 20% a 50%,
sendo que, cerca de 50% das pacientes incontinentes apresentam incontinncia urinria de
esforo, 30-40% possuem incontinncia do tipo mista e 10-20% tm incontinncia de
urgncia. (CONCEIO, 2005; OLIVEIRA & LEMGRUBER, 2001).

3.3.1 Fatores de risco

A IU possui os fatores de risco descritos abaixo. (HALBE, 2000).

a)

Idade: As alteraes do trato genital associadas idade predispem a pessoa

idosa ao quadro de incontinncia.

b)

Presena de infeco do trato urinrio: Risco de IU trs vezes maior em

pacientes que apresentem quadro de infeco do trato urinrio.

c)

Obesidade: Risco de IU maior em pacientes obesas.

d)

Paridade: Risco de IU maior em mulheres previamente submetidas partos

cesreos ou vaginais em comparao s nulparas, devido distenso da MAP.

e)

Via dos partos: Segundos alguns estudos, o parto vaginal apresenta um risco

maior de IU do que o parto cesreo.

f)

Cirurgias prvias: Essas cirurgias devem ser documentadas e especificadas. A

histerectomia pode comprometer as relaes anatmicas e o suprimento vascular e nervoso

dos rgos plvicos.
g)

Doenas neurolgicas: Algumas delas podem levar incontinncia, como

esclerose mltipla, doena de Parkinson, acidente vascular enceflico ou trauma

raquimedular.

3.3.2 Classificao da IU

Por conta disso, a IU pode ser dividida em trs tipos: a de urgncia, a mista e a de
esforo. A incontinncia urinria de urgncia definida como o vazamento de urina associado
a uma grande necessidade de urinar, com estimativas de prevalncia que variam de 3% a 43%
da populao. Isto acontece quando o msculo detrusor se contrai de forma inapropriada
medida que a bexiga enche. Essas contraes instveis do detrusor podem incluir um dano
neural do sistema nervoso perifrico ou do sistema nervoso central, em que a presso vesical
encontra-se elevada, causando a incontinncia. J a incontinncia urinria mista representa
uma combinao dos sintomas das incontinncias de estresse e de urgncia. Consiste em um

24

vazamento de urina devido a elevaes na presso intra-abdominal associadas a um forte

desejo miccional. (CONCEIO, 2005; PORTER, 2005; BRADY & HALL, 2001).

A Incontinncia Urinria de Esforo ou de Estresse (IUE) conceituada como a perda

involuntria demonstrvel de urina ocasionada pelo aumento da presso intra-abdominal, que
excede a presso uretral, sendo caracterizada como um problema higinico e social. uma
patologia multifatorial, geralmente associada com a debilidade da musculatura do assoalho
plvico. (GROSSE & SENGLER, 2002).

Ilustrao 7: Mecanismo da incontinncia urinria de esforo

Fonte: www.cienciasmedicas.com.br

3.3.3 Fisiopatologia da IU

Muitos fatores encontram-se envolvidos na fisiopatogenia da IUE, destacando-se

dentre eles a descida rotacional da uretra, leses do nervo pudendo, das fscias e dos MAP,
bem como o hipoestrogenismo. (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007; PORTER,
2005).

Existem vrias teorias explicativas para a IUE:

a) Hipermobilidade do colo vesical: A fscia endoplvica, os msculos
levantadores do nus e a parede anterior da vagina so responsveis por amparar a bexiga e a
uretra proximal. O suporte fornecido dinmico, e essas estruturas permitem que elevaes
sbitas da presso intra-abdominal sejam transmitidas ao colo vesical e uretra proximal,
mantendo a presso intra-abdominal superior presso vesical, o que proporciona a
continncia. Quando lesadas, essas estruturas favorecem a hipermobilidade do colo vesical
durante o aumento da presso intra-abdominal, impedindo o equilbrio pressrico e

25

predispondo a incontinncia urinria. Conseqentemente, durante um perodo a presso intravesical excede a presso intra-uretral acarretando na perda urinria. (OLIVEIRA,
RODRIGUES & PAULA, 2007).
b) Insuficincia esfincteriana intrnseca: ocorre quando h uma diminuio da
resistncia uretral,ou seja, do tnus uretral, ocorrendo perda urinria mediante mnimos
esforos ou at mesmo em repouso. (OLIVEIRA et al, 2005).
c) Defeitos do tecido conjuntivo: O ineficiente fechamento uretral pode ser
decorrente de distrbios do tecido conjuntivo necessrio para a conexo das estruturas
adjacentes. O envelhecimento leva ao desgaste do tecido conjuntivo local. (OLIVEIRA et al,
2005).

A IUE pode ser subdividida em cinco tipos: (STEPHENSON, 2004; HALBE, 2000).
a)

Tipo 0: h hipermobilidade da uretra com os esforos, mas no h

b)

Tipo I: o colo vesical se mantm fechado, e situado acima da borda

perda urinria.

inferior da snfise pbica. Abre-se aos esforos, porm sua descida menor do que 2 cm em
relao posio fisiolgica. Observa-se perda de urina aos esforos.
c)

Tipo IIa: Semelhante ao tipo I, entretanto com descida do colo vesical

maior do que 2 cm durante o esforo, com perda de urina.

d)

Tipo IIb: o colo vesical encontra-se situado na borda inferior da snfise

pbica mesmo em repouso, embora mantenha-se fechado. Durante o esforo, a uretra

proximal se abre.
e)

Tipo III: o colo vesical e a uretra proximal esto permanentemente

abertos, mesmo em repouso. o grau mais acentuado de IUE, uma vez que h falncia da
funo esfincteriana uretral, independente da posio ou mobilidade uretral.

3.3.4 Diagnstico

O diagnstico fisiopatolgico primordial, sendo a anamnese o passo inicial na

avaliao da incontinncia urinria de esforo. Esta deve conter alguns aspectos incluindo o
incio dos sintomas, sua durao, histria obsttrica, antecedentes pessoais, queixa urinria,
gravidade dos sintomas e descrio do impacto social e higinico mulher e, principalmente,
a idade da paciente, visto que as alteraes do trato genital associadas ao avano da idade
predispem a mulher idosa incontinncia. (SOGIMIG, 2007; FELDNER et al, 2002).

26

Alm da anamnese, so realizados os exames uroginecolgicos, em que avaliam,

dinamicamente, todo o trato urogenital. Dentre eles, esto o exame de urina tipo I ou EAS,
responsvel pelo rastreamento de possveis doenas relacionadas incontinncia urinria ou
fatores agravantes, alm de avaliar o pH da urina; a urocultura, que detecta o aparecimento de
infeces urinrias, acarretando sintomas de incontinncia urinria; o estudo da mobilidade do
colo vesical, em que este pode ser realizado por meio da ultrasonografia, avaliando o
rebaixamento do colo vesical aos esforos em relao a borda superior da snfise pbica; e a
avaliao urodinmica. (FREITAS et al, 2006; BRANDT et al, 2005).

O estudo urodinmico consiste na avaliao funcional do trato urinrio baixo, ou seja,

o estudo dos fatores fisiolgicos e patolgicos envolvidos no armazenamento, transporte e
esvaziamento do trato urinrio inferior. O equipamento utilizado especializado para medir as
presses vesical, uretral e abdominal. (SARTORI et al, 2000; HALBE, 2000).

3.4 AVALIAO DA FORA DO ASSOALHO PLVICO AFA

Para mensurar o grau de fora do assoalho plvico utiliza-se a Avaliao da Fora do

Assoalho Plvico (AFA). O exame realizado atravs da insero bidigital do examinador no
canal vaginal da paciente enquanto esta encontra-se em decbito dorsal em posio
ginecolgica, com intuito de averiguar a contrao desses msculos aps o comando verbal de
contrair a musculatura como se houvesse a necessidade de reter urina. A fora mensurada
atravs de uma pontuao que varia de 0 (zero) a 5 (cinco), tabela abaixo, onde encontramos
descritos respectivamente ausncia de contrao (0), pequeno sinal de contrao (fibrilao
muscular) (1), contrao fraca (2), contrao moderada com levantamento do assoalho plvico
(3), boa contrao com levantamento do assoalho plvico sustentada por cinco segundos (4) e
contrao forte com levantamento de assoalho plvico sustentada por mais de cinco segundos
(5). (BARBOSA et al, 2007; STEPHENSON, 2004).

GRAU O

Ausncia de contrao.

GRAU 1

Pequeno sinal de contrao (fibrilao muscular).

27

GRAU 2

Contrao fraca.

GRAU 3

Contrao moderada com levantamento de assoalho plvico.

GRAU 4

Boa contrao com levantamento do assoalho plvico mantida por cinco

segundos.

GRAU 5

Contrao forte com levantamento do assoalho plvico mantida por mais de

cinco segundos.
Tabela 1: Escala do Grau de Fora do assoalho plvico.
Fonte: ORTIZ (1996) apud STEPHENSON (2004)

3.5 TRATAMENTO

Para a incontinncia urinria so propostos na literatura dois tipos de tratamento: o

cirrgico e o conservador. As cirurgias so praticamente via de regra quando se trata da IU,
principalmente no Brasil. Este tipo de teraputica possui diversas tcnicas que so eleitas de
acordo com cada caso e levando em considerao tambm as caractersticas da paciente. No
entanto, qualquer tcnica escolhida envolver procedimentos invasivos, alto custo e ser
contra-indicada para algumas mulheres. Alm disso, diversos estudos realizados observaram
que na maioria das vezes em que a paciente submetida ao tratamento cirrgico h recidiva
do quadro de IU. (RETT et al, 2007; MOREIRA, YASUDA & KIMURA, 2001; RAMOS et
al, 2000).

O tratamento conservador realizado com a utilizao de tcnicas que visem o

fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, pois a disfuno dessa musculatura
representa um importante fator predisponente para IUE. (HERRMANN et al, 2003).

O biofeedback um recurso educativo utilizado com intuito de garantir maior

conscientizao da contrao muscular perineal com a possibilidade de isolar a musculatura
acessria, utilizando como aparato as retro-informaes visuais e auditivas. Nessa terapia,
utilizam-se dois tipos de biofeedback. O biofeedback por presso de ar, os perinemetros, que
so dispositivos pneumticos de resistncia, sendo responsveis por medir a contrao em
milmetros de mercrio (mmHg), ou em cm de gua quando inserido na vagina. Quando a

28

paciente contrai o msculo pubococcgeo, localizado de dois a cinco centmetros da vagina, o

medidor do aparelho reflete a alterao da presso e pode fornecer informaes objetivas em
relao contrao. (STEPHENSON, 2004).

Uma forma existente seria o biofeedback eletromiogrfico de superfcie, que pode ser
utilizado para avaliao e tratamento da incontinncia urinria de esforo. Esse mtodo
registra os potenciais eltricos gerados pela despolarizao das fibras musculares em repouso
e durante uma contrao voluntria, podendo constituir uma medida indireta de fora
muscular. Alm de avaliar a capacidade de contrao, o biofeedback eletromiogrfico de
superfcie registra a sua amplitude em microvolts (V), sendo que os valores registrados em
repouso caracterizam o tnus basal do msculo. Durante a contrao muscular, o aparelho
oferece informaes sobre as fibras do tipo II (fsicas), que produzem contraes de mxima
amplitude e curta durao, e sobre as fibras do tipo I (tnicas), que produzem contraes de
menor amplitude e maior tempo de durao. (RETT et al, 2005).

O objetivo do uso desse recurso transformar uma resposta fisiolgica inadequada ou

proporcionar a aquisio de uma nova resposta fisiolgica. (GROSSE & SENGLER, 2002).

O tratamento fisioteraputico da IUE um complemento muito eficaz na melhoria dos

resultados, a mdio e a longo prazo, e na cura da perda urinria, atuando no pr e psoperatrio atravs da aplicao da cinesioterapia e da eletroestimulao plvica, obtendo
efeitos positivos, como a diminuio de prejuzos cirrgicos, restaurao efetiva da funo e
propriocepo da musculatura do perneo, ocasionando o melhoramento e/ou a cura da IUE.
(SNCHEZ, 2005; HERRMANN et al, 2003).

3.6 QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA

A incontinncia urinria de esforo, alm de provocar perda da funo fisiolgica da

mico, gera, tambm, alteraes graves na vida social da paciente por ela acometida,
tornando-se estressante e debilitante, alm de gerar alta morbidade por afetar o nvel
psicolgico, ocupacional, domstico, fsico e sexual, com importante acometimento na
qualidade de vida da paciente. Por isso, a Sociedade Internacional de Continncia (ICS) tem
recomendado que medidas de avaliao da qualidade de vida sejam includas, em todos os
estudos, como um complemento clnico. (AUGE et al, 2006; TAMANINI et al, 2003).

29

Os questionrios especficos tm por objetivo avaliar os aspectos prprios da

gravidade e do impacto dos sintomas da IUE. So eles: o Bristol Female Lower Urinary Tract
Symptoms (BFLUTS), usado para medir o impacto dos sintomas da incontinncia urinria,
em que focam mais o grau de incmodo do que o problema causado s pacientes; e os
questionrios Quality of Life in Persons with Urinary Incontinence (I-QoL) e Stress
Incontinence Questionnaire (SIQ), que medem o impacto dos sintomas urinrios de maneira
geral, onde as questes so usadas para avaliar todos os domnios da qualidade de vida,
atingindo somente pacientes com IU e evitando co-morbidades. (FONSECA et al, 2005).

Dentre eles, destaca-se o questionrio o Kings Health Questionnaire (KHQ), que

utiliza todos os mtodos de avaliao. um questionrio especfico para a avaliao da
qualidade de vida das pacientes com incontinncia urinria de esforo, mostrando-se
confivel e completo, em que avalia tanto o impacto da incontinncia urinria em diferentes
domnios da qualidade de vida como os sintomas por elas percebidos. Como a incontinncia
urinria tem grande impacto na qualidade de vida das pacientes, o KHQ seria utilizado para a
mensurao da qualidade de vida, permitindo avaliar o resultado do tratamento escolhido e
facilitando a comparao de estudos realizados em locais diferentes. (AUGE et al, 2006;
FONSECA et al, 2005; TAMANINI et al, 2004; TAMANINI et al, 2003).

30

4 MATERIAIS E MTODOS

4.1 ASPECTOS TICOS

A pesquisa foi realizada de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de

Sade (2000), com a aprovao da professora orientadora (Anexo I), aps a autorizao do
Comit de tica e Pesquisa da Universidade da Amaznia e com o aceite voluntrio do Termo
de Consentimento Livre Esclarecido TCLE (Apndice I) pelas pacientes.

4.2 TIPO DE ESTUDO

O desenho da pesquisa foi do tipo experimental teraputico sem grupo controle, no

qual foi verificada a eficcia do protocolo fisioteraputico aplicado em mulheres com IUE.

4.3 LOCAL DA PESQUISA

A pesquisa realizou-se na Clnica de Fisioterapia CAFISIO (Apndice II), localizada na

cidade de Belm, na Avenida Senador Lemos, n 129, no perodo de julho a outubro de 2008.

4.4 POPULAO ALVO

A populao alvo deste estudo foram 08 (oito) mulheres, com idades entre 30 (trinta) e
50 (cinqenta) anos, que apresentavam o quadro de incontinncia urinria de esforo oriundas
de consultrios de ginecologia devidamente documentadas e aps realizarem exames de
urodinmica e ultrasonografia e submetidas a uma avaliao fisioteraputica (Apndice III).

4.5 CRITRIOS DE INCLUSO

Foram utilizados como critrios de incluso mulheres com idade entre 30 e 50 anos,
no portadoras de doenas neurolgicas associadas, portadoras de IUE por hipermobilidade
uretral predominante e com presso de perda superior a 90 cm de gua, que realizaram os
exames de urodinmica e ultra-som transvaginal e responderam ao questionrio de qualidade
de vida validado Kings Health Questionnaire (KHQ).

31

4.6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Foram excludas mulheres portadoras de IUE por insuficincia intrnseca ou presso
de perda por esforo (PPE) inferior a 90cm de gua, no perodo ps-menopausa, com
hiperatividade do msculo detrusor, que estivessem usando medicamentos que poderiam
interferir potencialmente na continncia urinria, que tivessem sido submetidas a correo
cirrgica prvia da IUE ou de distopias genitais, que realizaram histerectomias e correo de
prolpso uterino de qualquer grau, com cistocele grau III, diabticas, gestantes e mulheres
com IMC superior a 35.

4.7 MATERIAIS
Na avaliao do grau de fora do assoalho plvico e na aplicao do protocolo de
tratamento foram utilizados os seguintes equipamentos e materiais: biofeedback
eletromiogrfico Phnix, luvas de procedimento, gel lubrificante, papel toalha, papel lenol,
maca, capote descartvel e cunha de espuma.

Ilustrao 8: Biofeedback
eletromiogrfico phnix
Fonte: Do Autor

Ilustrao 9: Eletrodos e sonda

endovaginal
Fonte: Do Autor

4.8 RECRUTAMENTO

No dia da avaliao das pacientes, realizamos um esclarecimento no que diz respeito

ao assoalho plvico, suas funes, o que a IU, alm de explanarmos sobre como o
tratamento seria realizado e quais eram seus objetivos. Seguido disto, foi realizada uma
avaliao fisioteraputica (Apndice III), onde foi visto se a paciente poderia fazer parte da
pesquisa, atravs da anlise dos critrios de incluso e excluso.

32

4.9 COLETA DE DADOS

Aps a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a coleta de dados foi
realizada atravs de uma avaliao fisioteraputica composto de quatro fases.

A primeira constou da aplicao do questionrio de qualidade de vida Kings Health

Questionnaire (Anexo B), com o qual foram analisados os critrios de incluso e excluso. A
pesquisa foi realizada com 08 (oito) mulheres com idade entre 35 (trinta e cinco) a 50
(cinqenta) anos.

Inicialmente foram realizadas sesses de orientaes para as pacientes, onde cada

participante recebeu informaes a respeito dos objetivos da pesquisa, dos procedimentos a
serem realizados, dos materiais e equipamentos utilizados, da importncia da musculatura do
assoalho plvico e as conseqncias de suas disfunes.

Durante a avaliao realizou-se a propriocepo / conscientizao dos msculos do

assoalho plvico. As pacientes foram colocadas na posio ginecolgica e o avaliador
calando luvas descartveis, assentou a polpa da falange distal do 1 dedo na regio perineal e
solicitou a contrao do assoalho plvico atravs de um comando verbal. Houve tambm a
necessidade de verificar ocorrncia de contraes simultneas dos msculos abdominais,
glteos e adutores, com apnia acentuada. (GROSSE & SENGLER, 2002).

Posteriormente, foi realizado o teste para verificar o grau de fora muscular do

assoalho plvico, por meio da escala do AFA. A mensurao do grau de contrao muscular
do assoalho plvico, por meio da escala do AFA, sendo realizada pela mesma examinadora
durante a avaliao fisioteraputica, obedecendo aos seguintes parmetros: a paciente
precisava estar na posio de decbito dorsal, com quadris abduzidos, joelhos fletidos e ps
apoiados. A terapeuta com luvas de procedimento lubrifica o 2 e 3 dedos, afasta os pequenos
lbios com uma de suas mos e com a outra realizar uma introduo bidigital na genitlia
examinada, sendo a paciente orientada a executar uma contrao do assoalho plvico. Dessa
forma, avalia-se a capacidade de contrao dessa musculatura e o tempo de durao da
mesma. A classificao da contrao obedeceu escala apresentada por Ortiz (1996) apud
Stephenson (2004), j anteriormente demonstrada.

33

4.10 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Todas as pacientes no dia da avaliao fisioteraputica receberam informaes atravs
de espelho e pranchas anatmicas da localizao do assoalho plvico, reconhecimento da
musculatura pelo auto-toque digital no ndulo fibroso central do perneo e esclarecimento da
funo dessa musculatura, objetivando favorecer a conscientizao dessa regio e facilitar o
aprendizado dos exerccios em domiclio.

Cada paciente foi orientada a realizar em domiclio 3 sries de 10 repeties de

contraes para fibra do tipo I e para fibra do tipo II, alm de contrair o assoalho plvico
durante atividades de esforo.

As pacientes foram submetidas a 16 sesses de fisioterapia duas vezes por semana

durante 6 semanas consecutivas, exceto no perodo menstrual.

O protocolo aplicado constava de 30 minutos de durao para cada sesso, sendo

realizado com a paciente em decbito dorsal, pernas flexionadas e joelhos apoiados em uma
cunha de espuma.

Ilustrao 10: Posicionamento da paciente.

Fonte: Do Autor

34

Neste programa, com o biofeedback, obtivemos um trabalho de 54 repeties para

fibras do tipo II e 24 repeties para fibra do tipo I.

A cada sesso, as pacientes foram submetidas a 139 contraes para fibras do tipo II e
58 repeties para fibras do tipo I.

O protocolo estava distribudo em duas fases expostas a seguir.

4.10.1 Programa de reforo muscular global

Possuiu um tempo de durao de 20 minutos sendo distribudo em sete fases de

trabalho descritas abaixo:

Fase 1- 5 segundos de repouso

Fase 2- 12 segundos com 5 contraes para fibra do tipo II, com todos os
picos a 100% da contrao mxima

Fase 3- 10 segundos de repouso

Fase 4- 15 segundos de contrao para fibra do tipo I com 50% da contrao

mxima

Fase 5- 10 segundos de repouso

Fase 6- 10 segundos de contrao para fibra do tipo I com 90% da contrao

mxima

Fase 7- 12 segundos de repouso

Neste programa tivemos um total de 85 contraes para fibras do tipo II e 34

contraes para fibras do tipo I.

4.10.2 Programa de controle do comando muscular perineal

Teve um tempo de durao de 10 minutos, distribudos em treze fases de trabalho

descritas abaixo:

Fase 1- 5 segundos de repouso

35

Fase 2- 12 segundos com 5 picos de contraes para fibra do tipo II, com
todos os picos a 100% da contrao mxima

Fase 3- 10 segundos de repouso

Fase 4- 12 segundos de contrao excntrica para fibra do tipo I

Fase 5-10 segundos de repouso

Fase 6- 5 segundos de contrao para fibra do tipo I com 50% da contrao

mxima

Fase 7- 5 segundos com 2 picos de contraes para fibra do tipo II, com um
pico a 50% e o outro com 80% da contrao mxima

Fase 8- 5 segundos com 2 picos de contraes para fibra do tipo II, com os
picos a 80% da contrao mxima

Fase 9- 10 segundos de repouso

Fase 10- 12 segundos de contrao concntrica para fibra do tipo I

Fase 11- 10 segundos de repouso

Fase 12- 8 segundos de contrao para fibra do tipo I com 90% da contrao
mxima

Fase 13- 10 segundos de repouso

4.11 ANLISE DOS DADOS

A anlise estatstica objetivou determinar se o protocolo de fisioterapia com a tcnica

de biofeedback teve efeito sobre a incontinncia urinria de esforo. As pacientes foram
submetidas a avaliaes em dois momentos, antes e depois da interveno, a qual constou de
16 (dezesseis) sees. Nestas avaliaes foram colhidas as medidas das variveis utilizadas
neste estudo.

As variveis foram: atividade eletromiogrfica (biofeedback), fora do assoalho

plvico (AFA) e os domnios do questionrio de qualidade de vida KHQ. Para analis-las
utilizou-se o teste de Wilcoxon, que um teste paramtrico destinado a comparar dados
relacionados, obtidos em ocasies distintas, como antes e depois, conforme indicado por
Ayres et al 2008.

36

A anlise estatstica foi realizada utilizando-se os softwares Microsoft Excel e

BioEstat 5.0, sendo considerada a diferena estatstica significativa quando p < 0,05,
rejeitando-se, assim, a hiptese de nulidade.

37

5 RESULTADOS

Aps o termino do tratamento, as 08 (oito) pacientes foram reavaliadas atravs da

avaliao da fora do assoalho plvico, da mensurao da atividade eletromiogrfica
mensurada em microvolts pelo biofeedback e pela reaplicao do questionrio de qualidade
de vida Kings Health Questionnaire.

No quadro abaixo, observa-se a comparao entre os resultados achados antes e aps o

tratamento, verificando significncia estatstica relacionada atividade eletromiogrfica
expressa em microvolts, j que a mdia de fora muscular averiguada antes do tratamento foi
de 10,5 (DP = + 5,8) e ao trmino apresentavam mdia de fora de 19,3 (DP + 9,8), gerando
um valor de p = 0,0117.

Antes

Mdia

Varivel

Mdia + DP (mnimo Mdia

Atividade
Eletromiogrfica (v)
Grau

de

Diferena

Depois

fora

do

assoalho plvico AFA

DP (antes

Valor de
e P

mximo)

(mnimo mximo) depois)

10,5 + 5,8 (3 19)

19,3 + 9,8 (9 35)

-8,8

0,0117

3 + 1,1 (1 4)

4 + 0,8 (3 4)

1,0

0,1088

Tabela 2: Distribuio dos Resultados Funcionais do Assoalho Plvico e Biofeedback nas Pacientes Antes e
Depois do Tratamento.
Fonte: Do Autor.

Ao analisarmos os resultados do Kings Health Questionnaire, quadro 03, foi realizada

uma distribuio dos resultados do impacto dos sintomas de incontinncia urinria na
qualidade de vida antes e aps o tratamento, sendo que os domnios de limitao das
atividades sociais, relaes pessoais e emoes obtiveram significncia estatstica, com o p
valor de 0,0277, 0,0431 e 0,0431, respectivamente, conforme tabela abaixo. Tais domnios
antes do tratamento indicaram mdia de 22,2 (DP + 18,1) para limitaes das atividades
sociais, 37,5 (DP + 41,5) em relaes pessoais e 45,8 (DP + 31,1) no que diz respeito a

38

emoes e posteriormente de 7,6 (DP + 10,6), 8,3 (DP + 17,8) e 20,1 (DP + 19,2)
respectivamente.

Antes
Domnios

Percepo Geral da Sade

Impacto da Incontinncia

Diferena

Depois

Mdia
Mdia

DP Mdia

DP (antes e de P
(mnimo mximo) (mnimo mximo) Depois)
41 + 23 (25 75)

25 + 0 (25 25)

54,2 + 30,6 (0 29,2 + 27,8 (0

100)

66,7)

Limitaes das Atividades 18,8 + 24,3 (0 6,3 + 12,4 (0

Dirias

66,7)

33,3)

Limitaes das Atividades 29,2 + 29,2 (0 14,5 + 16,5 (0

Fsicas

66,7)

33,3)

Limitaes das Atividades 22,2 + 18,1 (0 7,6 + 10,6 (0

Sociais

Relaes Pessoais

Emoes

Sono/Disposio

Medidas de gravidade

Valor

50,0)

22,2)

37,5 + 41,5 (0 8,3 + 17,8 (0

100,0)

50,0)

45,8 + 31,1 (0 20,1 + 19,2 (0

100,0)

44,4)

18,8 + 18,8 (0 16,7 + 17,8 (0

50,0)

50,0)

28,3 + 24,9 (0 15,8 + 23,6 (0

73,3)

73,3)

16

0,1088

25,0

0,0679

12,5

0,0679

14,7

0,0679

14,6

0,0277

29,2

0,0431

25,7

0,0431

2,7

0,7150

12,5

0,0464

Tabela 3: Distribuio dos Resultados do Impacto dos sintomas de IU na qualidade de vida das pacientes antes e
aps o tratamento.
Fonte: Do Autor.

39

Conforme observado, na tabela 02, houve diminuio de todos os domnios do

questionrio de qualidade de vida, obtendo significncia estatstica apenas nos domnios
citados anteriormente, demonstrados no grfico abaixo.

Grfico 01: Impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes antes e aps o tratamento.
Fonte: Do Autor.

40

6 DISCUSSO

Atualmente ainda acredita-se que a soluo clssica para o tratamento da incontinncia

urinria se resume abordagem cirrgica, entretanto diante dos casos com recidiva freqente
e muitos outros com agravamento do prognstico, fez-se necessrio a diversificao de
teraputicas. (RAMOS, DONADEL & PASSOS, 2006).

A fisioterapia representa nos dias de hoje uma alternativa eficaz para os portadores de
incontinncia urinria, pois, um assoalho plvico com funo deficiente ou inadequada um
fator etiolgico relevante na ocorrncia da incontinncia urinria. (BERNARDES et al, 2000).

Dentre os instrumentos que mensuram o grau de fora do assoalho plvico

encontramos o AFA, um exame subjetivo que proporciona ao avaliador a percepo do grau
de contrao dessa musculatura indicados por uma escala previamente instituda. Levando em
considerao que o assoalho plvico composto por 70% de fibras de contrao lenta e 30%
de contrao rpida, este exame analisar principalmente fibras do tipo I que so mais
resistentes, j que o comando verbal utilizado para manuteno da contrao em at 5
segundos. Partindo desse pressuposto o AFA no avaliar a melhora em fora do assoalho
plvico esperada para cura da perda de urina, j que as fibras do tipo II ou de contrao rpida
so as responsveis pelo fechamento clere dos esfncteres mediante esforos onde ocorrer o
aumento da presso abdominal e conseqentemente a perda de urina. (BERNARDES et al,
2000).

Na presente pesquisa no houve alterao na avaliao da fora do assoalho plvico

verificada pelo AFA antes e aps o tratamento que indicasse significncia estatstica, ainda
que todos os exames prvios e posteriores ao protocolo adotado fossem realizados pelo
mesmo examinador com intuito de diminuir o vis da pesquisa, discordando de outros estudos
que acharam aumento significativo de fora atravs do AFA. (CARVALHO E HOLANDA,
2008; MATEUS, 2006).

O biofeedback um recurso tanto avaliativo como teraputico, j que possui a

capacidade de mensurar a fora de contrao do assoalho plvico em microvolts e
proporcionar

atravs

de

retroinformaes

audiovisuais,

maior

conscientizao

propriocepo da musculatura perineal, auxiliando no ensino de contrao correta do assoalho

41

plvico com possibilidade de isolar musculaturas adjacentes como glteos, adutores e

abdmen. (CANNONE, 2006; RAMOS, DONADEL & PASSOS, 2006; CAPELINI, 2005).

O aparelho proporciona a realizao de exerccios perineais tanto para fibras fsicas,

como tnicas e assim acarreta um fortalecimento eficaz desta musculatura, pela repetio
voluntria dos exerccios durante as sesses e tambm na realizao dos mesmos em
domiclio, j que tal prtica era incentivada pelas pesquisadoras. Neste estudo observou-se
eficcia no protocolo j que houve significncia estatstica no aumento de fora muscular
corroborando com outros estudos que observaram tambm o aumento da fora, bem como o
desaparecimento dos sintomas urinrios mediante um assoalho plvico reeducado.
(MATHEUS et al, 2006; RETT, 2004; WEATHERALL, 1999).

Porm, em 2006, DAMIO afirma que, habitualmente, o biofeedback utilizado em

conjunto com exerccios da musculatura do assoalho plvico e treinamento vesical. No
entanto, alguns estudos comparativos no demonstraram haver melhora efetiva no
desempenho dos exerccios perineais aps a associao do biofeedback.

Comumente observa-se a associao da incontinncia urinria com um nvel de

qualidade de vida afetado pelos sintomas trazidos por esta patologia. O impacto dessa doena
abrange aspectos higinicos, emocionais, comportamentais e financeiros; fazendo-se
necessrio s pesquisas avaliarem no s a eficcia dos protocolos na minimizao da perda
urinria, mas tambm na melhora da qualidade de vida. O Kings Health Questionnaire um
questionrio que avalia a qualidade de vida de pessoas com incontinncia urinria,
vasculhando os sintomas percebidos pelos portadores bem como a intensidade dessa doena
em diversos aspectos da vida desses indivduos. (RETT et al, 2007; CAPELINI et al, 2007;
CAPELINI 2005; FONSECA et al, 2005).

Embasando-se em tal conhecimento foi aplicado a KHQ no princpio e no trmino do

tratamento achando-se significncia estatstica em apenas 3 dos 9 domnios do questionrio.
importante frizar que houve diminuio em todos os domnios analisados, porm 6 deles sem
significncia estatstica, comprovando que a diminuio dos sintomas interfere positivamente
na vida das pacientes conforme elucidado no grfico 01.

42

Em 2006 ESPUA & PUIG falam que um dos domnios do Kings Health
Questionnaire que apresentou significncia foi aquele que diz respeito s limitaes de
atividades sociais, demonstrando que a reabilitao do assoalho plvico devolve ao indivduo
a continncia urinria, reinserindo-o no meio social de convvio.

Ainda ESPUA & PUIG, 2006, falam das relaes pessoais das pacientes que foram
beneficiadas com o tratamento, j que relataram melhora a ponto de obter significncia por
proporcionar melhor satisfao tanto no convvio familiar quanto na vida sexual.

No que diz respeito as emoes houve grande melhora, pois os relatos achados por
meio do questionrio confirmam a melhoria da auto imagem da paciente, bem como seu
estado emocional, j que o isolamento e o estado deprimido so superados aps a cura dos
sintomas. (RETT et al, 2007).

Os domnios que no apresentaram significncia estatstica justificam-se pelo nmero

restrito de pacientes j que diversos autores afirmam que a maioria da populao atingida por
essa patologia a esconde por anos ou a considera parte natural do processo de envelhecimento,
causando seu agravamento, e ainda pela homogeneizao da amostra, as quais tiveram como
critrios de incluso a necessidade dos exames de ultrasonogarfia e urodinmica, para
confirmao do diagnstico.

Outro aspecto relevante por essa pesquisa possuir uma pequena amostra se deve falta
de conhecimento a cerca da atuao fisioteraputica sobre as patologias do assoalho plvico
por parte da sociedade e, ainda, a incredulidade na eficcia do tratamento conservador por
profissionais das diversas reas da sade.

43

7 CONCLUSO

Verificou-se a eficcia do fortalecimento da musculatura do assoalho plvico atravs

da utilizao do biofeedback eletromiogrfico em mulheres com incontinncia urinria de
esforo, devido ao aumento de fora observado, aps o tratamento, mensurada em microvolts.

No foi encontrada diferena significativa na comparao dos achados atravs do AFA

antes e aps o tratamento. Em contrapartida achou-se diminuio em todos os domnios do
Kings Health Questionnaire, onde trs deles obtiveram significncia estatstica.

Para tanto deixamos nossa colaborao para o meio acadmico, sugerindo tambm
pesquisas com maior nmero de participantes, visto que o protocolo proposto nesta pesquisa
eficaz para a eliminao dos sintomas de perda urinria, assim como a uma qualidade de vida
superior nos indivduos submetidos a ele.

44

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50

APNDICES

51

APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O FORTALECIMENTO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO COM A

TCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINNCIA URINRIA
DE ESFORO.

Voc est sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos
fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir a
qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.
Eu,

___________________________,

residente

domiciliado

na

______________________, portador da Cdula de identidade, RG ____________, e

inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ / _____ /_______, abaixo
assinado (a), concordo de livre e espontnea vontade em participar como voluntrio (a)
do estudo O FORTALECIMENTO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO COM
A TCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINNCIA
URINRIA DE ESFORO..

Estou ciente que:

O estudo consiste em um trabalho de concluso de curso, que apresenta como objetivo

analisar os efeitos da aplicao da tcmica de Biofeedback Eletromiogrfico no
fortalecimento dos msculos do assoalho plvico em mulheres com incontinncia urinria de
esforo. Portanto, o presente trabalho justifica-se pela necessidade de se apresentar estudos
que divulguem e demonstrem a importncia de tcnicas direcionadas ao fortalecimento dos
MAP no sentido de prevenir, manter e tratar possveis patologias. O estudo ser do tipo
experimental teraputico sem grupo controle, por objetivar a quantificao, comparao,
anlise e interpretao dos dados colhidos.
I)

A pesquisa ser realizada com 08 mulheres, portadoras de incontinncia urinria de

esforo, com faixa etria entre 35 a 50 anos, no portadoras de doenas neurolgicas
associadas e que tenham realizado os exames de urodinmica e ultrassonografia
transvaginal. Sendo excludas as mulheres que se enquadrarem nos critrios de excluso.
Necessrio se faz assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
para que ento a paciente seja submetida a uma avaliao fisioteraputica, a qual

52

constar de dados das pacientes e avaliao da fora de contrao do assoalho plvico

atravs da AFA. Os dados sero tratados estatisticamente atravs do software BioEstat
verso 5.0, ficando previamente estabelecido 95% como nvel de significncia e
alfa=0,05, com nvel de deciso para rejeio da hiptese de nulidade.
II)

Os dados sero coletados na Clnica de Atendimento Fisioteraputico (CAFISIO)

atravs de questionrio e exame fsico sucinto para a caracterizao da amostra;

III) Caso venha a desenvolver qualquer processo alrgico devido ao uso do gel lubrificante,
para

introduo

do

eletrodo

transvaginal,

as

pesquisadoras assumem

responsabilidade pelos gastos com consultas e medicamentos para o tratamento

adequado;
IV) No sou obrigada a responder as perguntas realizadas no questionrio de avaliao;
V)

A participao neste projeto no tem objetivo de me submeter a um tratamento, bem

como no me causar nenhum gasto com relao aos procedimentos mdico-clnicoteraputicos efetuados com o estudo;

VI) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao neste estudo no momento

em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao;
VII) A desistncia no causar nenhum prejuzo minha sade ou bem estar fsico. No vir
interferir no atendimento ou tratamento mdico;
VIII) A minha participao neste projeto contribuir para acrescentar literatura dados
referentes ao tema, direcionando as aes voltadas para a promoo da sade e no
causar nenhum risco;
IX) No receberei remunerao e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participao voluntria;
X)

Os resultados obtidos durante este ensaio sero mantidos em sigilo;

XI) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que
meus dados pessoais no sejam mencionados;
XII) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e
finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) No desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Belm,

de

de 2008

53

Declaro que obtive todas as informaes necessrias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto s dvidas por mim apresentadas.

( ) Participante da Pesquisa

_____________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa

Testemunha 1 : _______________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 : ________________________________________________
Nome / RG / Telefone

Responsveis pelo Projeto:

PESQUISADORAS
Cibele Nazar da Silva Cmara: 81489060 (Pesquisadora responsvel)
Caren Helouse Santiago da Costa: 3243-0916 / 8161-2850.
Luciana Penalber Vaz dos Santos: 3236-1638 / 8147-9973.
Monique de Oliveira Ferreira: 3241-9990 / 9625-6159.

54

APNDICE

AUTORIZAO

DA

CLNICA

DE

ATENDIMENTO

FISIOTERAPUTICO - CAFISIO

DECLARAO

Eu Ft. Nazete Arajo, proprietria da Clnica de Atendimento Fisioteraputico (CAFISIO),

autorizo o uso do espao da clnica e do aparelho biofeedback Phnix, para a realizao da
pesquisa de concluso de curso das acadmicas do 7 semestre do curso de fisioterapia Caren
Costa, Luciana Penalber e Monique Ferreira, para a avaliao de atletas que faro parte da
pesquisa intitulada: O fortalecimento dos msculos do assoalho plvico com a tcnica de
biofeedback em mulheres com incontinncia urinria de esforo no perodo de junho a
agosto de 2008, no turno vespertino e noturno.

Belm, 30/ 04 / 2008.

Ft. Nazete Arajo

55

APNDICE C FICHA DE AVALIAO

56

57

ANEXOS

58

ANEXO A CARTA DE ACEITAO DO ORIENTADOR

DECLARAO

Eu, Cibele Nazar da Silva Cmara, aceito orientar o trabalho que tem como Titulo O
fortalecimento dos msculos do assoalho plvico com a tcnica de biofeedback em mulheres
com incontinncia urinria de esforo, de autoria das alunas Caren Helouse Santiago da
Costa, Luciana Penalber Vaz dos Santos e Monique de Oliveira Ferreira, declarando ter total
conhecimento sobre as normas de publicao de trabalhos cientficos vigentes do curso de
fisioterapia da Universidade da Amaznia UNAMA para 2008/09, estando inclusive ciente
da necessidade de participao na banca examinadora por ocasio da defesa do trabalho.

Belm, 28 de Fevereiro de 2008.

_____________________________
Cibele Nazar da Silva Cmara
Orientadora

59

ANEXO B VERSO EM PORTUGUS DO KINGS HEALTH QUESTIONNAIRE

Nome: ______________________________ idade: ____________ data: ___/___/___.

1. Como voc descreveria sua sade no momento?

(

) muito boa

)boa

)regular

) ruim

( )muito ruim

2. Quanto voc acha que o seu problema de bexiga afeta sua vida?
(

)nem um pouco

)um pouco

)moderadamente

)muito

Gostaramos de saber quais so sues problemas de bexiga e quanto eles afetam voc. Da lista
abaixo, escolha aqueles que voc apresenta atualmente. Exclua os problemas que no se
aplicam a voc.
Quanto que os seus problemas afetam voc?

Moderadamente Muito

Um
pouco

a. FREQUENCIA (ir ao banheiro para urinar muitas (

vezes)
b. NOCTRIA (levantar a noite para urinar)

c. URGENCIA (forte desejo de urinar e difcil segurar)

d. URGE-INCONTINNCIA (vontade muito forte de (

urinar, com perda de urina antes de chegar ao banheiro)

e. INCONTINNCIA URINRIA AOS ESFOROS (
(perda de urina que ocorre durante a realizao de
esforos fsicos como tossir, espirrar, correr, ...)
f. ENURESE NOTURNA (urinar na cama noite (
dormindo)
g.

INCONTINNCIA

DURANTE

RELAO (

SEXUAL
h. INFECES URINRIAS FREQUENTES

i. DOR NA BEXIGA

j. DIFICULDADE DE URINAR

k. VOC TEM ALGUMA OUTRA QUEIXA?

QUAL?_______________________________________

60

A seguir, esto algumas das atividades dirias que podem ser afetadas por seu problema de
bexiga. Quanto seu problema de bexiga afeta voc? Ns gostaramos que voc respondesse
cada questo, escolhendo a resposta que mais se aplica a voc.
Limitaes de atividades dirias

Nem

um Um

pouco
3a. Quanto o seu problema de bexiga (

Moderadamente Muito

pouco

afeta seus afazeres domsticos como

limpar a casa, fazer compras ...?
3b. Quanto seu problema de bexiga (
afeta seu trabalho ou suas atividades
dirias fora de casa?

Limitaes fsicas e sociais

Nem
pouco

4a. Seu problema de bexiga afeta suas (

Moderadamente Muito

um Um
pouco

atividades fsicas como andar, correr,

praticar esportes, fazer ginstica ...?
4b. Seu problema de bexiga afeta suas (
viagens?
4c. Seu problema de bexiga limita sua (
vida social?
4d. Seu problema de bexiga limita seu (
encontro ou visita a amigos?

Relaes Pessoais

No

Nem um Um

aplicvel

pouco

pouco

5a. Seu problema de bexiga (

afeta

seu

Moderadamente

Muito

relacionamento

com seu parceiro?

5b. Seu problema de bexiga (
afeta sua vida sexual?
5c. Seu problema de bexiga (

61

afeta sua vida familiar?

Emoes

Nem

um Um

pouco
6a. Seu problema de bexiga faz com (

Moderadamente Muito

pouco

que voc se sinta deprimida?

6b. Seu problema de bexiga faz com (
que voc se sinta ansiosa ou nervosa?
6c. Seu problema de bexiga faz voc (
sentir-se mal consigo mesma?

Sono e disposio

Nunca

Frequentemente

vezes
7a. Seu problema de bexiga afeta seu (

tempo

todo

sono?
7b. Voc se sente esgotada ou cansada?

Medidas de gravidade

Nunca

Frequentemente

vezes

Voc faz algumas das seguintes coisas?

tempo

todo

E se faz, quando?
8a. Voc usa forros ou absorventes para (

se manter seca?
8b. Toma cuidado com a quantidade de (
lquido que bebe?
8c. Troca suas roupas ntimas quando (
elas esto molhadas?
8d. Preocupa-se com a possibilidade de (
cheirar urina?
8e. Fica envergonhada por causa do seu (
problema de bexiga?
Muito obrigado. Agora veja se deixou de responder alguma questo.

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