Republic of the Philippines )

___________________
) S.S.
RELEASE, WAIVER, AND QUITCLAIM
IPINAPAALAM SA LAHAT SA PAMAMAGITAN NG DOKUMENTO NA ITO NA:
Ako po si, ________, nasa hustong gulang, Pilipino, nakatira sa_________,
Philippines, matapos na makapanumpa nang naaayon sa saligang batas ng
Pilipinas ay nagsasaad ng mga sumusunod:

Na sa aking pangtanggap ng konsiderasyon mula kay ______ at sa

kanyang pagbayad at pagasikaso sa mga gastusin sa ospital at medikal dahil
sa mga pinsalang aking natamo, aking pinapalaya, inaabswelto at
pinapawalang-sala si _______ sa kung ano mang pananagutan, sagutin,
habulin at bayad-pinsala, na dapat sana ay aking karapatan ayon sa saligang
batas, pati na rin ang aking kahalili at mga kaanak dahil sa pinasalang aking
natamo, aking pinapawalang pananagutan at iniiwan lahat ng aking
karapatan at habulin na nag-ugat sa aking aksidente.

Aking karagtagang pinagpapatunay na hindi ako maghahabla o

maghahabol kay _______ patungkol sa naturang aksidente. Akin pang
inihahayag na ang naturang kabayaran na aking tinanggap mula kay _____
ay hindi ko pagkakahulugan at ng aking kahalili at mga kaanak nang pagamin o pagtanggap nang kung ano mang pananagutan ni ______ patungkol sa
nasabing aksidente.

Aking inihahayag na aking nabasa at naintindihan ang dokumentong

ito bago ko lagdaan at boluntaryo at buong kalooban akong naglapat ng
Release, Waiver, and Quitclaim puno ng kaalaman ng aking karapatan na
naayon sa saligang batas.

SA KATUNAYAN NG LAHAT, ako ay lumalagda sa ibaba nito ngayong

ika-7 araw ng Marso 2014 sa _________________.

_______________________________

NILAGDAAN SA HARAP NINA:

____________________________

______________________________

ACKNOWLEDGMENT
REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )
________________
) S.S.
SA AKING HARAP, isang Notaryo Publiko, nang naayon sa aking pook
na nasasakupan, ngayong ika-7 araw ng Marso 2014, nagpakita si:
Name

Government-Issued I.D.

Date/Place of Issue

na nakilala ko at upang aking makilala bilang iisang tao na naglapat ng

naturang Release, Waiver, and Quitclaim, at kanyang ipinahahayag sa akin
na ang naturang dokumento ay kanyang malaya at boluntaryong gawa at
kasunduan.
Itong dokumentong ito ay tumutukoy sa Release, Waiver, and
Quitclaim, na binubuo ng dalawang (2) pahina kasama ang pahina na
kinasusulatang ng acknowledgment.
PATOTOO SA AKING KAMAY AT PANTATAK NOTARIAL, ngayong ikaw-7
araw ng Marso 2014 sa ________________.

Doc. No. _____;

Page No. _____;
Book No. _____;

Series of 2014.