Dilemas bioticos elusivos: wash-out y challenge studies en la

investigacin psiquitrica
Octavio Mrquez Mendoza
Gerardo Huitrn Bravo1
RESUMEN
Perfeccionar las prcticas preventivas, diagnsticas y teraputicas de la medicina, acrecienta la
importancia de la investigacin clnica. Por ello, se abordan las relaciones bioticas asociadas con la
aplicacin del wash-out y los challenge studies en el estudio del efecto de psicofrmacos sobre
pacientes psiquitricos. Wash-out es el tiempo necesario para excluir efectos residuales de
tratamiento previo, challenge studies son investigaciones que inducen sntomas especficos para su
evaluacin. Ambos procedimientos reiterados en el curso de investigaciones clnicas carecen de
referencia explcita en la Declaracin de Helsinki. Esta elusin no elimina la criticidad que dichas
alternativas metodolgicas representan para el debate biotico.
Palabras Clave: Washout Period, Challenge Studies, Dilemas Bioticos, Investigacin Psiquitrica,
Psicofrmacos
Elusive Bioethical Dilemmas: Wash-out and Challenge Studies in Psychiatric Investigation
SUMMARY
Perfecting the preventive, diagnostic and therapeutic practices of medicine is increasing the
importance of clinical investigation. Thats why the bioethical repercussions associated with the
application of Wash-out and Challenge Studies in the study of the psychopharmacological effects on
psychiatric patients is now being discussed. Wash-out is the time needed to eliminate the residual
effects of a previous treatment. Challenge Studies are investigations in which the specific symptoms
that are to be evaluated are induced. Neither of these procedures which come up in the course of
clinical investigation is explicitly referred to in the Helsinki Declaration. This exclusion, however,
does not eliminate the criticalness that these alternative methodologies represent in the bioethical
debate.
Key Words: Wash-out Period, Challenge Studies, Bioethical Dilemmas, Psychiatric Investigation,
Psychopharmacology

Universidad Autnoma del Estado de Mxico, omm@uaemex.mx y octavio-mar@hotmail.com

1

Presentacin
El propsito de perfeccionar las prcticas preventivas, diagnsticas y teraputicas de la medicina ha
derivado en una creciente importancia de la investigacin clnica. El implcito recurso a la
experimentacin cientfica sobre seres humanos ofrece mltiples dilemas bioticos. En principio,
supone una tensin latente entre el deber prioritario del mdico velar por la salud del paciente y un
objetivo ms difuso, como bregar por el progreso del conocimiento. Este fin utilitario, relativo a una
maximizacin colectiva de resultados, expresa diversos focos de conflictividad potencial frente al
resguardo del bienestar y de la salud de los sujetos investigados. Muchos aspectos del debate biotico
subyacente han sido objeto de profunda reflexin profesional. La Declaracin de Helsinki,
promulgada por la Asociacin Mdica Mundial, ejemplifica el intento de enmarcar bajo parmetros
sustentables las actividades de la investigacin mdica. A partir de tal documento, se canaliz buena
parte de la discusin acadmico-filosfica pertinente, encuadrando su desarrollo. No obstante, la
atencin tendi a concentrarse alrededor de ciertos tpicos, dejando an campos polmicos abiertos a
la profundizacin conceptual. As, la problematizacin de temas como el uso de placebo o el
consentimiento informado ha sido profusamente atendida. En contraste, determinadas rutinas que se
presentan habitualmente dentro de los protocolos del investigador clnico merecen referencias
escasas o accesorias. Como intento de aporte, a continuacin se profundizar en el abordaje de las
relaciones bioticas asociadas con la aplicacin de dos conceptos soslayados con frecuencia: el
denominado wash-out period y los llamados challenge studies. Dicha propuesta estar enfocada con
mayor detalle sobre el uso de ambos criterios en el estudio del efecto de psicofrmacos sobre
pacientes psiquitricos.

Definiciones
Por perodo de lavado o wash-out period se entiende al tiempo necesario para excluir cualquier
efecto residual de un tratamiento previo durante el que se administra placebo o ningn tratamiento.
Los perodos de lavado pueden realizarse al inicio del estudio para descartar la influencia de la
teraputica habitual del paciente, o tras finalizar uno de los tratamientos en los estudios de diseo
cruzado.2 En lugar de perodo suele utilizarse la expresin fase, y como sinnimos de lavado

BAOS, Joseph-Eladi; BROTONS, Carlos; FARR, Mag, Glosario de investigacin clnica y

epidemiolgica, Barcelona, Fundacin Dr. Antonio Esteve, 1998. (Monografas Dr. Antonio Esteve; 24), p.49.
2

se recurre a los trminos reposo, blanqueo farmacolgico o blanqueo a secas. 3 La locucin

inglesa es de uso extendido en el vocabulario tcnico a nivel global; la bibliografa en aquella lengua
tambin remite a la nocin drug free y al grfico vocablo coloquial holidays (equivalente a reposo).4
Se trata, pues, de una premisa metodolgica necesaria para arribar a conclusiones fiables, dado que
se intenta librar de sesgos la investigacin eliminando la interferencia que un medicamento puede
provocar sobre los resultados de aquella. En este sentido, el intervalo de lavado debe garantizar la
eliminacin completa del principio activo administrado previamente, prolongndose durante un lapso
no menor a cinco veces su vida media terminal (vida media beta). Especial cuidado se requiere si el
principio activo o sus metabolitos activos posean vidas medias largas (24 horas o ms). En casos de
alta variabilidad en las tasas de eliminacin entre los sujetos, el perodo de lavado se calcula en
funcin del ritmo ms lento.
En cambio, como challenge o symptom-provoking studies se definen aquellas investigaciones
clnicas que inducen o provocan sntomas especficos para su evaluacin con fines cientficos.
Existen numerosos ejemplos en el campo de la infectologa para ampliar el conocimiento relativo a
vacunas y patognesis, cardiologa, endocrinologa y psiquiatra. Tal vez los ms comunes, hasta
convertirse en estndar de la prctica clnica, son los test de estrs cardaco y de tolerancia a la
glucosa.5

El ambiente biotico: consensos y disensos fundamentales

Limitar el debate tico al campo de la teora formalista significara desconocer la esencia y sentido
dinmico de que lo caracterizan. En realidad, las consideraciones ticas representan el afloramiento
de sistemas axiolgicos contextualizados por condiciones culturales especficas. En otras palabras,
aluden a constelaciones valorativas que las personas emplean como patrn estructurante de sus
3

NAVARRO, Fernando, Diccionario crtico de dudas ingls-espaol de medicina, Madrid, McGraw-Hill

Interamericana, 2000, afirma: "Aunque en la prctica se ha impuesto ya la traduccin de washout period por
'perodo de lavado', esta expresin calcada del ingls ofrece nula informacin a quien no conociera de
antemano dicho concepto. En ocasiones, pues, puede ser conveniente, por motivos de claridad, recurrir a
otras traducciones ms informativas, como perodo de reposo farmacolgico.
4
APPELBAUM, Paul, Drug-free research in schizophrenia: an overview of the controversy, en: EMANUEL,
Ezekiel [et al.] ed., Ethical and regulatory aspects of clinical research: readings and commentary, Baltimore,
Johns Hopkins University Press, 2003, part VII, p.330. Tambin MICHELS, Robert, Are research ethics bad
for our mental health?, en: ibid., part VI, p.236.
5
MILLER, Franklin; ROSENSTEIN, Donald, Psychiatric symptom-provoking studies: an ethical appraisal,
en ibid., part VII, pp.332-334.
3

comportamientos concretos, en tanto entes sociales. En consecuencia, la biotica simplemente acota

esta perspectiva a los asuntos vinculados con las ciencias de la vida y de la salud. Las conductas
propias del ejercicio de la medicina y de las investigaciones conexas resultan claramente
comprendidas bajo dicha dimensin crtica.
Ms all de las diferentes interpretaciones o posturas, queda manifiesto cierto consenso alrededor de
algunas coordenadas que legitiman el accionar cientfico y profesional en trminos bioticos. Entre
esas reglas de oro compartidas, se destacan los principios enunciados en el Informe Belmont:
autonoma; beneficencia/no maleficencia; justicia.6 En conjunto, pretenden armonizar la conexin de
los tres sujetos involucrados, a saber: quien recibe la atencin como paciente, aquel o aquellos que le
atienden y la sociedad.
Asumiendo que la conflictividad surge desde la conceptualizacin misma de tales nociones, el
trabajo puntual del mdico y del investigador clnico no quedarn exentos de discusin y debate. La
falta de acuerdo sobre los confines de la decisin autnoma, el paternalismo profesional y el planteo
de lo justo a nivel colectivo, se traslada sobre la evaluacin y prescripcin de la labor efectiva de las
ciencias de la salud.

El estndar Helsinki
La Asociacin Mdica Mundial (WMA), mediante la Declaracin de Helsinki y merced a sus
respectivas revisiones ha demostrado inters por superar la polmica y encauzar la investigacin
mdica sobre seres humanos segn valores vigentes y compartidos. 7 En este sentido, ha privilegiado
la salud y el bienestar de las personas por encima de los intereses de la ciencia y de la sociedad.
Contribuye, entonces, a humanizar la idea de progreso, despojndola de sus inclinaciones utilitaristas
ms evidentes.
No obstante, la Declaracin dista de servir como solucin automtica para todos los problemas y
disputas generadas en un mbito tan sensible. Persisten dudas, objeciones y presiones cruzadas sobre
6

THE NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND
BEHAVIORAL RESEARCH, The Belmont Report [en lnea], Washington, DC, U.S. Department of Health &
Human Services. Disponible en: <http://www.hhs.gov/ohrp/ humansubjects/guidance/belmont.htm> [Consulta: 01
agosto 2007].
Adems MACKINSON, Gladys, Salud pblica, asignacin de recursos y justicia [en lnea],
biotica.org, actualizado marzo 2006. Disponible en: <http://www.bioetica.org/bioetica/ob1.htm> [Consulta: 01 agosto
2007]; CORTESI, Mara Cristina, Experimentacin con seres humanos: dilemas ticos sobre el uso de
placebo en investigacin clnica [en lnea], Barcelona, Biotica & Debat, 26 mayo 2006. Disponible en:
<http://www.bioetica-debat.org/modules/news/ article.php?storyid=94> [Consulta: 01 agosto 2007].
7
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki [en lnea], Ginebra, World Medical Association,
9 octubre 2004. Disponible en: <http://www.wma.net/s/policy/b3.htm> [Consulta: 31 julio 2007].
4

el tenor del documento y su aplicabilidad.8 Cabe indicar que la investigacin clnica se inscribe,
generalmente, en la lgica de actores institucionales pblicos y privados cuya eficiencia responde a
la maximizacin de ecuaciones econmicas. Basta esta elemental afirmacin para tomar conciencia
del riesgo de cosificar al individuo, asimilndole a un mero factor cuantitativo en la estimacin de
costos o ventajas comerciales.9 Incluso, la randomizacin estadstica que se impone como tcnica de
la investigacin muestral desvirta la premisa primordial de la atencin clnica: el cuidado de la
persona. El paciente se transforma en un dato numrico aleatorio, cuyas peculiaridades se subordinan
a las pautas uniformes protocolizadas.10
De cualquier forma, por defecto, la investigacin clnica se rige de acuerdo a los preceptos de la
Declaracin de Helsinki. Por ende, el desafo radica en afinar su lectura, emplendola como
herramienta bsica para la adecuacin a estndares mnimos de eticidad de los estudios referidos. Se
evitar as el absurdo de negar el servicio que presta la investigacin cientfica a los avances de la
medicina, pero se restringirn su discrecionalidad y excesos.
A ttulo de orientativo, valga la enumeracin de los criterios que siguen:11

El bienestar de los seres humanos guiar las prcticas y objetivos de los experimentos,
procurando mejorar la prctica mdica en sus dimensiones preventiva, diagnstica y teraputica,
as como en la comprensin de la etiologa y patogenia de las enfermedades.

Las muestras relevadas gozarn de proteccin especial cuando se les considere especialmente
vulnerables o en desventajas, sean stas materiales o sanitarias.

Se evitar el resguardo de vacos o deficiencias normativas que lesionen fctica o potencialmente

los derechos del sujeto sometido a investigacin.

Los participantes se acogern a un protocolo experimental debidamente evaluado y controlado

por un comit de tica objetivo e independiente de los intereses del estudio.

La ejecucin del proyecto proceder slo cuando sus riesgos inherentes sean inferiores a los
beneficios previsibles, suspendindose en caso de alterarse dicha relacin.

ABAJO, Francisco de, La Declaracin de Helsinki VI: una revisin necesaria, pero suficiente?, Revista
Espaola de Salud Pblica, septiembre/octubre 2001 v. 75 n 5 [en lnea]. San Pablo, Brasil: Scielo Sade
Pblica, c 2007. Disponible en: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1135-57272001000500002&script
=sci_arttext> [Consulta: 01 agosto 2007].
9
PFEIFFER, Mara Luisa, Biotica estrategia de dominacin para Amrica Latina?, Mar del Plata,
Ediciones Surez, 2004, cap. I, pp. 13-41.
10
Al respecto APPELBAUM, Paul [et al.], False hopes and best data: consent to research and the therapeutic
misconception, en: EMANUEL, Ezekiel [et al.] ed., Ethical op. cit., part V, pp.217-220.
11
Se utiliza como referencia ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki op. cit.
5

Dos referencias obligadas: consentimiento informado y uso de placebo

Hasta aqu, importantes aspectos como el consentimiento informado y el uso de placebo fueron
omitidos. De hecho, aunque planteados en la Declaracin de Helsinki, su desarrollo ofrece zonas
grises susceptibles de argumentos encontrados. En torno de ellos emana una prolfica e irresoluta
discusin.
Coincidiendo con Joan-Ramon Laporte, se debera considerar que la experimentacin es una
prolongacin sin solucin de continuidad de la prctica apropiada o recomendable. 12 Y, como
quedara expresado, el principio de autonoma rige el ejercicio profesional desde la ptica biotica.
Luego, puede eludirse el consentimiento informado? La respuesta lgica conlleva una rotunda
negativa, toda vez que ese consentimiento expresa la voluntad del individuo a participar como
unidad experimental. Pero, qu sucede cuando la salud de determinados grupos inhabilitados de
hecho o de derecho para consentir motu proprio puede resultar beneficiada? Al respecto, la
Declaracin de Helsinki resuelve atenerse a la legislacin vigente, accediendo a la autorizacin del
representante o tutor legal. Matiza el criterio, declarando la superioridad del consentimiento
informado en sentido estricto, y aboga por la obtencin del asentimiento de quien es declarado
incapaz, de ser factible. Sin embargo, acto seguido, habilita la posibilidad de realizar investigaciones
sin contar con consentimiento alguno, si la condicin fsica/mental que impide el consentimiento
informado es una caracterstica necesaria de la poblacin investigada. A modo de restriccin, agrega
que el protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigacin debe
obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 13 Por supuesto, abundan
crticas y apoyos de diversa profundidad y magnitud. Paralelamente, crece la polmica asociada con
la tendencia a reducir el consentimiento a un acto formal o burocrtico. De acuerdo a las voces
crticas, se desatienden las asimetras culturales y emotivas que distancian a paciente y profesional,
perturbando la acabada comprensin y libertad al momento de decidir la eventual participacin en un
grupo muestral.14
12

LAPORTE, Joan-Ramon, El ensayo clnico controlado, en su Principios bsicos de investigacin clnica,

cap. III, pp. 44 y 45 [en lnea], Barcelona, Fundaci Institut Catal de Farmacologia, actualizado 13 junio
2007. Disponible en: <http://www.icf.uab.es/llibre/pdf/CAP-3.PDF> [Consulta: 31 julio 2007].
13
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki op. cit., prrafos 24, 25 y 26.
14
LAPORTE, Joan-Ramon, El ensayo clnico controlado, en su. Principios bsicos de investigacin clnica,
cap. III, pp. 43-47 [en lnea], Barcelona, Fundaci Institut Catal de Farmacologia, actualizado 13 junio 2007.
Disponible en: <http://www.icf.uab.es/llibre/pdf/CAP-3.PDF> [Consulta: 31 julio 2007]. Otros cuestionamientos se
expresan en MIROLI, Alejandro, Una crtica a la doctrina estndar del consentimiento informado, Nmadas, enerojunio 2004 n 9 [en lnea]. Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 2004. Disponible en: <http://
www.ucm.es/info/nomadas/9/agmiroli.htm> [Consulta: 01 agosto 2007].
6

Se define como placebo a la sustancia que, careciendo por s misma de accin teraputica, produce
algn efecto curativo en el enfermo si ste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente
tal accin.15 Si bien, para la administracin de un tratamiento inerte en ensayos clnicos, se utilizan
expresiones ms ajustadas como simulacin, imitacin o dummy, el uso habitual ha impuesto la
generalizacin del trmino placebo.
La investigacin controlada con placebo es un recurso frecuente y comn. Paralelamente, ha
motivado fuertes cuestionamientos ticos, cuya extensin y especificidad exceden los fines del
presente escrito.16 En sntesis, para muchas opiniones expertas se vulnera el principio de
beneficencia/no maleficencia, puesto que se experimenta sobre individuos sin expectativas de
registrar beneficios directos sobre su salud y, en algunos casos, a riesgo de exponerles a nocebo
(efectos nocivos del placebo). Quienes apologizan estas alternativas de diseo sostienen que acelera
los resultados, redundando en una difusin ms rpida de los descubrimientos. Tambin se esgrimen
motivos comerciales, ya que los costos de la investigacin se reducen significativamente.
La 52 Asamblea General de la WMA, celebrada en el ao 2000, produjo las ltimas revisiones a la
Declaracin de Helsinki. Al modificar el prrafo 29, flexibilizaron las condiciones para uso de
placebo, aceptndolo en estudios para los cuales no existen procedimientos preventivos,
diagnsticos o teraputicos probados.17 Esto, sin perjuicio de afirmar que los posibles beneficios,
riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su
comparacin con los mejores mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos existentes. 18 Una
aclaracin emitida en 2001 extiende la justificacin tica cuando existan razones metodolgicas o
cientficas, ante enfermedades leves o si el paciente no sea sujeto a riesgos adicionales de dao
serio o irreversible.19
Dilemas especficos
Tanto el wash-out o reposo farmacolgico, como los challenge studies, a pesar de su presencia como
procedimientos reiterados en el curso de investigaciones clnicas, carecen de referencia explcita en
15

BAOS, Joseph-Eladi; BROTONS, Carlos; FARR, Mag. Glosario op. cit., p.49.
RAMREZ VILLASEOR, Ismael; CABRERA PIVARAL, Carlos, La biotica y el uso de placebo en ensayos
clnicos controlados [en lnea], Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social Enero-febrero 2003,
v. 41 n 1. Disponible en: <http://edumed.imss.gob.mx/revistamedica/2003/enfeb_03/ bupecc_03> [Consulta: 31 julio
2007].
17
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki op. cit., prrafo 29.
18
Ibid., prrafo 29.
19
Traduccin propia de lo comentado por THARYAN, Prathap. Placebo-controlled trials in psychiatry on trial
[en lnea], Indian journal of medical ethics. January-march 2006, v. III n 1. Disponible en: <http://www.ijme.in/
141cv013.html> [Consulta: 31 julio 2007].
16

la Declaracin de Helsinki. Esta elusin no elimina la criticidad que dichas alternativas

metodolgicas representan para el debate biotico.
Los perodos de wash-out o lavado, al suspender la administracin de medicamentos, podran
conculcar el derecho a recibir el mejor tratamiento disponible, por ejemplo en ensayos de diseo
cruzado.20 Como sucede con el empleo de placebo, el dilema ms evidente recae sobre el principio de
beneficencia/no maleficencia. Esto se explica por la eventual negativa de brindar los cuidados
adecuados, aumentando los riesgos de dao sobre el paciente. Los contactos evidentes entre washout y uso de placebo se extienden hasta su identificacin lisa y llana, cuando el reposo es ocultado
(en casos de simple ciego o doble ciego) por medio de la administracin de imitaciones sin principio
activo.21
Con base en tales coincidencias, para los perodos de lavado correspondera aplicar la subsidiariedad
normativa por analoga. Vale decir que, donde la Declaracin de Helsinki calla acerca del wash-out,
habilitara el uso de los criterios alusivos a la investigacin con placebo.
Para los challenge studies, las tensiones ticas se advierten ms patentes. La induccin
sintomatolgica difcilmente pueda revestirse de excusas satisfactorias referidas al bienestar
inmediato del sujeto involucrado. Inclusive, quedara violado con flagrancia el mandato de
abstencin de cualquier prctica debilitante de la condicin mental y fsica del paciente (no
maleficencia), proclamado por el Cdigo Internacional de tica Mdica.22
Las fuentes que defienden la implementacin de pruebas challenge, se escudan bajo una poltica de
hechos consumados y ensayan justificaciones neto perfil utilitarista. En primer trmino, la excusa
consiste en la extensin del mtodo, enumerando ejemplos provenientes de varias especialidades de
la medicina (infectologa, cardiologa, endocrinologa, psiquiatra, entre otras).23 La lnea argumental
se completa aduciendo el supuesto equilibrio entre los riesgos implcitos y los importantes
beneficios cientficos y, en algunos casos, el mejor entendimiento de los pacientes acerca de su

20

BAOS, Joseph-Eladi; BROTONS, Carlos; FARR, Mag. Glosario op. cit., p.25, define al diseo
cruzado como el tipo de ensayo clnico aleatorizado en el que los sujetos reciben dos o ms tratamientos en
perodos sucesivos que han sido determinados al azar, lo que permite que cada sujeto sea su propio control.
[] Para evitar que los efectos del primer tratamiento de la secuencia se manifiesten en el segundo perodo,
se suele incluir entre los tratamientos perodos de lavado para evitar los efectos residuales.
21
Ibid., p.18, alude a ciego o enmascaramiento como aquella condicin impuesta en un individuo o grupo de
individuos con el propsito de que no conozcan o aprendan algn hecho u observacin, como puede ser la
asignacin del tratamiento.
22
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki op. cit., prrafo 3.
23
MILLER, Franklin; ROSENSTEIN, Donald, Psychiatric symptom-provoking studies, op. cit., pp.332-334.
Tambin MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.236.
8

propia enfermedad.24 Generalmente no se niega la ocasin de dao lo cual supone reconocer una
dudosa conducta tica; a lo sumo se le subestima o relativiza, ponderando la brevedad de la
sintomatologa provocada y su intensidad leve o moderada.25
Aplicabilidad del concepto de equipoise
Para hacer frente a la conflictiva legitimidad de los ensayos clnicos sobre seres humanos, tres
dcadas atrs irrumpa en el debate biotico la nocin de equipoise, presentada originalmente por
Charles Fried. En su argumentacin bsica, sostena que slo resulta vlida, en cuanto a su eticidad,
la comparacin de distintos tratamientos sobre una muestra determinada si existe incertidumbre
genuina acerca de los efectos o mritos teraputicos de aquellos.26 En tal sentido, se aceptan trminos
alternativos para referirse al equipoise; equivalencia, incertidumbre o equilibrio, por
ejemplo.27
Sin embargo, lejos de zanjar la problemtica, el debate se instal en torno al nuevo concepto. Los
crticos cuestionaban, con distintos postulados, sus implicancias restrictivas para el desarrollo de la
investigacin mdica.28 Hacia 1987, Benjamin Freedman, pretendi rescatar la idea de equipoise.
Para ello le despoj de su perspectiva inicial, acusada de una focalizacin excesiva en la relacin
mdico-paciente, en perjuicio del carcter y objeto social de la medicina.29
Freedman reelabor la definicin, validando todo ensayo que supusiera un desacuerdo profesional
entre los tratamientos a cotejar, con la finalidad de subsanar dicha disputa. 30 Este criterio, se
denomin equipoise clnica para diferenciarse del elaborado por Fried, al cual se adjetiv como
terico. As, distribuyendo la responsabilidad sobre la comunidad cientfica disminuy los
potenciales sesgos personales o idiosincrsicos y relaj las posibilidades efectivas de la
experimentacin clnica.31 Pero, esta liberalizacin contextual se apoy sobre ambigedades que
24

Traducido de EMANUEL, Ezekiel [et al.] ed., Special topics in research ethics, en su: Ethical op. cit.,
part VII, p. 279.
25
Ibid., p 279.
26
FRIED, Charles, Medical experimentation: personal integrity and social policy, Amsterdam, North-Holland
Publishing, 1974; citado por FREEDMAN, Benjamin, Equipoise and the ethics of clinical research, New
England Journal of Medicine, 317 (1987), p.141.
27
El uso alternativo de los trminos aludidos se puede observar en RODRGUEZ YUNTA, Eduardo, Eleccin
de control en ensayos clnicos, en: LOLAS, Fernando; QUEZADA, lvaro, eds., Pautas ticas de
investigacin en sujetos humanos: nuevas perspectivas, Santiago de Chile, Programa Regional de Biotica
OPS/OMS, 2003, pp.58 y ss.
28
Diversos ejemplos se desarrollan en FREEDMAN, Benjamn, Equipoise, op. cit., pp.142 y ss.
29
Ibid. p.144.
30
Referido en ibid. p.144.
31
El contraste de las perspectivas personal y colectiva se presenta en ibid. p.143 y sig.
9

rpidamente quedaron en evidencia; especialmente, referidas al alcance de un colectivo difcilmente

asible como el de comunidad cientfica y los mrgenes cuantitativos de sus acuerdos o
diferencias.32
Ms all de cualquier juicio particular, el equipoise clnico se ha instaurado y persiste como estndar
tico.33 En consecuencia, permite analizar el uso del wash-out y de los ensayos challenge desde
parmetros especficos y claros. Las inferencias refuerzan lo ya enunciado, puesto que:

El reposo farmacolgico nicamente resistira el examen biotico mientras se carezca de un

tratamiento beneficioso, segn el criterio profesional colectivizado; ya que, en caso contrario, se
violara el principio de equilibrio o equivalencia.

La induccin sintomtica es incompatible con las premisas del equipoise, dado que no pretende
per se la comparacin clnica frente a otras terapias, sino que se emplea como mecanismo
accesorio de la investigacin.

Consideraciones para la investigacin clnica en psiquiatra

Es posible citar diversos ejemplos concretos de aplicacin de perodos de wash-out y de ensayos
challenge sobre muestras de pacientes psiquitricos. Tal vez el caso mejor conocido corresponda a la
investigacin realizada por parte de la Universidad de California, en Los ngeles (UCLA), para
estudiar los factores predictivos del xito del tratamiento de la esquizofrenia sin medicacin
antipsictica. Dichos ensayos incluyeron el reposo farmacolgico como componente sustancial del
protocolo. Hacia 1992, se inici un litigio judicial contra la UCLA, alegando que el wash-out agrav
la enfermedad de un paciente, conducindolo a cometer suicidio.34 Ms recientemente, se divulg en
foros profesionales la controversia por experimentos realizadas sobre casi trescientos pacientes de
ocho institutos psiquitricos de India. Sobre estos sujetos, afectados por cuadros agudos de mana, se
probaron los efectos de una droga antipsictica atpica, debiendo completar como prerrequisito un
perodo de lavado de sus tratamientos usuales.35
Adicionalmente a los dilemas caractersticos ya presentados, surgen peculiares problemas bioticos
de importancia central. Primero, los pacientes psiquitricos son competentes para brindar
consentimiento informado? Es indudable que se trata de poblaciones comprendidas por situaciones
32

RODRGUEZ YUNTA, Eduardo, Eleccin, op. cit., p.59.

Es harto abundante la bibliografa que identifica al criterio de equipoise como estndar tico. A modo de
ejemplo, vase ibid. p.58.
34
Referido en MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.234.
35
PATEL, Vikram, Ethics of a placebo-controlled trial in severe mania [en lnea], Indian journal of medical
ethics, January-march 2006, v. III n 1. Disponible en: <http://www.ijme.in/141cv011.html> [Consulta: 31 julio 2007].
33

10

de vulnerabilidad agravada. Por consiguiente, tal como reconoce la Declaracin de Helsinki,

requieren protecciones especiales en tanto participantes de investigaciones clnicas, a fines de
garantizar el cuidado de su salud y su beneficio personal con respecto a los resultados alcanzados. 36
No obstante, el concepto de incapacidad de los enfermos psiquitricos ha evolucionado, tendiendo a
una equiparacin de derechos con los individuos sanos.37 An en casos de imposibilidad de derecho
para tomar decisiones por s mismos, el asentimiento del paciente debe tomarse en cuenta y est
prescripto en la normativa biotica.38 Ntese, que datos estadsticos disponibles sugieren que las
habilidades decisionales de tales pacientes seran ms comunes que lo supuesto de manera intuitiva. 39
Restara atender la incapacidad de hecho, como realidad no desdeable, frente a procesos severos de
enfermedad mental.40 Cabra reemplazar la autonoma individual por una potestad formal plena del
tutor o responsable legal? Parecera que, ms all del ejercicio consuetudinario, son necesarias
regulaciones menos difusas para limitar la investigacin cientfica sobre personas impedidas de
ejercer el derecho al consentimiento informado.
Otra cuestin medular se vincula con los riesgos inherentes a la metodologa aplicada al campo de la
investigacin psiquitrica.41 Segn algunos autores, dichos riesgos son asimilables a cualquier
prctica del ensayo clnico.42 Sin embargo, el wash-out y la induccin sintomatolgica ofrecen rasgos
especficos cuando se emplean en la psiquiatra. Por lo tanto, merecen enfoque particular. En este
sentido se ha expresado la Comisin Nacional Consultiva de Biotica (NBAC) de los Estados
Unidos.43
Por ejemplo, es sabido que el riesgo principal de la suspensin de frmacos antipsicticos radica en
la posibilidad de recadas, cuyo promedio aumenta significativamente frente a pacientes que
continan recibiendo tales drogas. Persisten todava muchos interrogantes sin respuesta para dicho
fenmeno, pero est comprobado que el retiro gradual de la medicacin reduce la ocurrencia de
recadas. A pesar de ello, muchos protocolos de investigacin insisten en el inicio abrupto del lavado.
36

ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki , op. cit., prrafo 8.

Comentado en MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.235.
38
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL, Declaracin de Helsinki , op. cit., prrafo 25.
39
MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.235. Adems APPELBAUM, Paul, Drug-free
research, op. cit., p. 331.
40
En ibid., p. 331 se plantean como ejemplo las dificultades de comprensin por parte de pacientes
esquizofrnicos, a quienes se atribuye una tendencia a negar la presencia o seriedad de su enfermedad.
41
LOLAS, Fernando, tica en psiquiatra: marco general, World psychiatry, ed. en espaol, 4:3 (2006): 185187. Adems resultan de inters las opiniones vertidas en KHANNA, Sumant, Response to Dr Vikram Patel.
[en lnea], Indian journal of medical ethics, January-march 2006, v. III n 1. Disponible en: <http://www.ijme.in/
141cv017.html> [Consulta: 31 julio 2007].
42
MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.236. Otro ejemplo se plantea en THARYAN, Prathap.
Placebo-controlled , op. cit.
43
Comentado en MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.234.
37

11

Est justificado ticamente este proceder? Ms bien, choca frontalmente con los fundamentos
bsicos del ejercicio de la medicina, ya que no slo interrumpe un tratamiento destinado a sanar;
tambin arriesga la estabilidad psicosocial del individuo, pudiendo derivar en conductas peligrosas
para s mismo y su entorno, interfiriendo con un mnimo criterio social de justicia. Asimismo, el
tratamiento intermitente de la esquizofrenia est asociado con incrementos en las tasas de aparicin
de diskinesia tarda.44 As, los equipos de investigacin involucrados facilitaran un dao sobre la
salud, demostrando la notoria incompatibilidad biotica de sus prcticas.
Algo similar sucede con challenge studies, como aquellos que administran dosis de ketamina para
incrementar sntomas psicticos sobre individuos con esquizofrenia diagnosticada. 45 Aunque se
defienda la tcnica, arguyendo la transitoriedad de sus efectos, es innegable el perjuicio directo que
stos producen. Otra vez se intenta menoscabar el bienestar individual privilegiando un precepto
amplio de utilidad de los resultados.
Vinculando las dimensiones del consentimiento informado y de los potenciales efectos adversos de
pruebas como las reseadas, son stas inocuas sobre los parmetros de cualidad perceptual del
individuo frente a la toma de decisiones? La menor incertidumbre razonable demandara adoptar
salvaguardias pertinentes.46
Conclusiones
Dentro de las incumbencias bioticas, la investigacin clnica ha despertado gran inters, dado que
involucra seres humanos como unidades de observacin cientfica. Principios generales, como las
consagradas a travs del Informe Belmont o, ms especficamente, por medio de la Declaracin de
Helsinki, promovieron un encauzamiento de los dilemas intrnsecos de la experimentacin mdica.
El resguardo de la salud y del bienestar de la persona se erigieron como nodos irreductibles,
anteponindose a cualquier otra forma de ventaja material o social. No obstante, el voluntarismo
principista y la praxis mantienen multifacticos brechas difciles de conciliar.
Aqu se pone de manifiesto la necesidad de atender las especificidades metodolgicas, a la luz de sus
diversas aplicaciones concretas, objetivos y escenarios en juego. Entre otras, debern considerarse
variables tales como la trivialidad o trascendencia de las conclusiones previstas; los riesgos y
ventajas proyectados; la inclusividad o exclusin de los sujetos involucrados con relacin a los
44

APPELBAUM, Paul, Drug-free research, op. cit., p.330.

MICHELS, Robert, Are research ethics, op. cit., p.236.
46
EMANUEL, Ezekiel [et al.] ed.,Special topics, op. cit., p.279.
45

12

resultados; la conflictividad de las tcnicas a emplear; los rasgos culturales, fsicos y ambientales de
las poblaciones bajo estudio.
Consolidando esta posicin, del uso de perodos de wash-out o el recurso a ensayos de tipo
challenge se infieren conflictos o tensiones particulares. Para la biotica existe un desafo comn:
propender al cuidado de la persona, buscando la convergencia del beneficio individual y colectivo,
evitando cualquier consecuencia gravosa o daina. Por supuesto, ello quedara reducido poco ms
que un deseo vaco si abstrayramos las peculiaridades aludidas.
Al respecto, se han delineado algunos criterios que, sin ser exclusivos, contribuyen a incentivar un
debate ordenado. Se trata de abogar por la realizacin de pruebas de reposo farmacolgico o
challenge nicamente sobre individuos cuyo riesgo de efectos adversos resulte mnimo; suspender la
participacin de aquellos pacientes que reporten mejoras a los tratamientos administrados,
continuando con los mismos; acotar razonablemente la extensin de los estudios; proveer cuidados
ptimos a los sujetos una vez concluida la investigacin. 47 Tampoco puede obviarse la plena y cabal
comprensin de las caractersticas del ensayo como premisa esencial para el consentimiento
informado. Valga como ejemplo que se informe a los participantes sobre la posibilidad de recibir
imitacin con placebo, cuando as sea protocolizado el wash-out.
Adicionalmente, se ha presentado una perspectiva crtica habida cuenta del extendido concepto de
equipoise clnico como regla biotica. Al respecto, se erigen severos cuestionamientos sobre la
aplicacin del reposo farmacolgico. Las conclusiones sobre la eticidad de los estudios challenge
resultan an ms concluyentes, quedando prcticamente desechado su empleo.
Si las investigaciones remiten al campo de la psiquiatra, otros tpicos deben sumarse a la discusin.
Determinar la capacidad de los pacientes para tomar decisiones propias se presenta como un asunto
crucial. A las simples categoras del derecho deben incorporarse nociones como la posibilidad de
asentimiento. La participacin de los tutores o representantes legales puede constituir un requisito
formal y hasta un sucedneo aceptable de la voluntad del individuo impedido, pero resultara
enriquecedor complementarla con la opinin de instancias de juicio clnico independiente y de
asociaciones que protejan los intereses de las poblaciones vulnerables. Otras cuestiones a evaluar se
relacionan con la adecuacin tcnica de los procedimientos, como la reduccin gradual de la
administracin de antipsicticos, cuando se prescriban perodos de lavado. El monitoreo permanente
y la contencin social de pacientes en fase libre de medicamentos tambin es sugerida por expertos.48

47
48

Enunciado en Ibid., p.279.

Vase Ibid., p. 279.
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En sntesis, estamos ante el desafo de utilizar la perspectiva axiolgica con objeto de cubrir los
vacos existentes, evitando tanto los extremos de la burocratizacin como del utilitarismo.

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