Exercitii ATI

Anestezie Terapie Intensiv
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Ventilaia mecanic
Dr. Szederjesi Janos
1.Explicati modul de ventilatie pe aparat
2.Parametri monitorizati cu aparatul de ventilatie.
Aparat folosit: Drager Evita XL
n ce mod de ventilaie se
ventileaz pacientul?
Care sunt parametri
ventilatori setai?
Care sunt parametri
ventilatori monitorizai?
Moduri ventilaie: SIMV

Trebuie tiute modurile de
ventilaie: BiPAP,
CPAP/ASB, IPPV
Parametri ventilatori setai:

FiO2, Frecven respiratorie, Volum tidal (sau presiune de insipr), PEEP, , Frecven respiratorie, Volum
tidal, PEEP, , Frecven respiratorie, Volum tidal, PEEP, PASB
Parametri monitoirzai: VT, VT spontan, Frecven total, Frecven spontan, MV, MV spontan,
Presiune vrf, EtCO2 (unde este monitorizat).
Nu s-a explicat: compliana pulmonar dinamic, rezistena n cile aeriene, modul de setare a
graficelor, fiecare tip de grafic ce reprezint.

Determinarea grupei sanguine

Dr. Szederjesi Janos
Tehnici utilizate:
Determinarea grupului sanguin ABO - macrometoda tehnica pe placa se face prin ambele metode - Beth
Vincent( proba globulara,) Simonim ( proba plasmatica).
Tipul de proba primara: este recomandat sa avem 2 eprubete: una cu sange simplu pentru Simonim si
una cu EDTA pentru Beth Vincent.
Echipamentul si reactivii necesari:
-
hematii test A si B
seruri test anti A si anti B
centrifuga pentru eprubete
frigider plus congelator pentru pastrarea probelor si a reactivilor
pipete de unica folosinta
termostat 37 C
placa( faianta)
stativ pentru eprubete
manusi
lame.
Procedura:
Inainte de fiecare procedura se verifica reactivii si se scot pe masa de lucru pentru a se adapta la
temperatura camerei.
- se aranjeaza pe masa de lucru placa
- se pipeteaza serurile test anti A si anti B cate o picatura apoi se adauga alaturi cate o picatura de
hematii din eprubeta cu EDTA; raportul dintre hematii si serul test fiind de 1/10
- se omogenizeaza serul cu hematilede testat prin miscari circulare ale placilor astfel incat sa se
formeze o arie de aproximativ 2 centrimetri, se citeste reactia de aglutinare in 3 minute; nu interpretam
marginile uscate sau fibrele de fibrina ca aglutinare.
- pe o alta placa se pipeteaza cate o picatura de ser de pe hematii din proba recoltata pe simplu si se
adauga pe rand peste hematiile test A si B , raportul dintre hematii si ser fiind tot de 1/10.
- se omogenizeaza serul pacientului cu hematiile test si se citeste reactia de aglutinare tot in 3 minute.
- rezultatele se trec in registrul de transfuzie , persoana care a efectuat analiza se semneaza
- se retine probele pentru compatibilitate

- se curata zona de lucru
- se arunca deseurile conform procedurii de eliminare a deseurilor
- se introduce reactivul la 2-8 grade in frigider.
Rezultatul interpretarilor:
Prezenta sau absenta aglutinarii o interpretam ca in tabelele urmatoare
Grup sanguin prin metoda Beth Vincent
Metoda Beth Vincent
Seruri test
Grupa sanguina
Anti- A
Anti- B
AB
Grup sanguin prin metoda Simonim

Metoda Simonim
Eritrocite test
Grupa sanguina
Hematii A
Hematii B
AB
Cele doua tipuri de metode folosite Beth Vincent si Simonim, pentru aceiasi proba , trebuie sa dea
intodeauna rezultate concordante. Discordantele dinte rezultatele obtinute prin cele doua metode
trebuie solutionate inainte de a valida rezultatul testarii.

Tehnica de determinare Rh macrometoda pe placa( lama)
Tipul de proba primara: sangele recoltat pe vacutainer, fara EDTA.
Echipamentul si reactivii necesari:
- reactivi monoclonali anti Rh D
- centrifuga pentru eprubete
- frigider plus congelator pentru pastrarea probelor si a reactivilor si seroteca
- pipete de unica folosinta
- termostat 37 C
- placa( faianta)
- stativ pentru eprubete
- manusi
- lame.
Procedura:
Metoda: testul pe lama ( placa).
pe lama ( placa) curata se pipeteaza o picatura ( 50L) reactiv anti-D
se adauga o picatura ( 50L) de sange total
se amesteca usor placa prin miscari circulare si se observa aglutinarea macroscopica in
aproximativ 2 minute.
Interpretarea rezultatelor:
-
- pozitiv -aglutinarea reprezinta o aglutinare intre anti ser si hematii - indica prezenta antigenului Rh
D
- negativ- nu avem aglutinare vizila, deci nu exista reactii intre anti ser si hematii- indica absenta
antigenului Rh D.
Oxigenoterapia
Dr. Veres Mihaly
Pacient n vrst de 42 de ani, dup colecistectomie laparoscopic este trasferat n sala de trezire:
contient, cooperant, dureri suportabile, TA-135/85 mmHg, AV-102/min, SpO2-93%. Are nevoie
de suplimentarea oxigenrii? Ce dispozitivele de administrare a oxigenului ai alege?
Aportul adecvat de oxigen este necesar pentru meninerea metabolismului aerob. Oxigenarea
neadecvat duce la virarea metabolismului spre anaerobie, cu apariia acidozei (lactice i
metabolice)

Oxigenoterapia - constituie o modalitate important de tratament n ngrijirea pacienilor cu

boli respiratorii, att n situaiile acute ct i n administrarea cronic (creterea supravieuirii
mai ales la pacienii cu BPOC sever)
Consecinele oxigenoterapiei:
crete fracia de oxigen n aerul inspirat
crete presiunea parial a oxigenului dizolvat n plasm
crete saturaia hemoglobinei la valori peste 90%, fr ca oxigenul s produc efecte
toxice
Monitorizarea oxigenoterapiei:
pulsoximetrie (saturaia periferic a hemoglobinei)- aparat de msurare
spectofotometric care depisteaz absorbia diferit a luminii de oxi i deoxihemoglobin
gazele sanguine: PaO2 din sngele arterial i SaO2 cooximetric (metod fidel care
identific si HbCO)
calcularea fraciei de unt
Dispozitivele de administrare a oxigenului
I.
-
II.
-
Corturile
sunt dificil de manevrat pentru a obine un FiO2 peste 0,4
sunt utilizate pentru nursingul copiilor, ca i incubatoarele.
necesit rate nalte de flux
Ochelari nazali
FiO2-ul realizat depinde de rata fluxului de O2

-
III.
sunt prevzute cu orificii laterale, pentru a evita traumatizarea /uscarea mucoasei nazale.
sunt uor de utilizat, sunt ieftine, permit pacientului s se alimenteze i nu produc reinhalare.
debitele mai mari au un efect de uscare i iritaie asupra mucoasei nazale.
este confortabil si bine tolerat la debite mici, dar nu permite un control precis al FiO2-ul.
Mtile de oxigen:
1. Mti simple - FiO2-ul realizat variaz cu rata fluxului de O2 ( de regula 4l/min. ) i cu ventilaia
pacientului. Concentraia maxim obinut este de 60-70%. La fluxuri reduse, o anumit
cantitate de CO2 este reinhalat.
2. Mtile tip Venturi, furnizeaz un FiO2 fix (24, 28, 35, 40% ) la un flux nalt (6-8l/min. sau mai
mare ) i nu permit reinhalare.
3. Masc de oxigen cu rezervor: asigur o concentraie de 90-100% de oxigen. Const din
administrarea unui flux continuu de oxigen ntr-un rezervor ataat de masc. La o administrare
de peste 6L/min, la o crestere de 1 litru/min vom mbunti concentraia de oxigen
administrat cu 10%.
Sunt cunoscute dou tipuri de masc cu rezervor:
masca cu reinhalare parial
masca fr reinhalare
Deosebirea const n faptul c masca fr reinhalare prezint n plus o valv unidirecional,
care se deschide n momentul inhalarii, dirijnd fluxul de oxigen din rezervor spre masc. Se
nchide dup inspir blocnd ptrunderea aerului expirat i a aerului ambiant n rezervor.
La folosirea acestui tip de masc pacientul inspir oxigen din rezervorul ataat i dac acest
rezervor nu este plin pacientul se va afla in imposibilitatea de a respira. Din acest motiv este

absolut necesar umplerea rezervorului nainte de aplicarea mtii pe faa pacientului. Trebuie
urmrit i reglat volumul de oxigen administrat astfel nct rezervorul s nu se goleasc
complet n urma inspirului. Pentru ca rezervorul s nu se goleasc complet, este necesar
administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min
4. Mtile de traheostomie sunt mti mici din plastic ataate sondelor de traheostomie. Sunt
similare cu mtile simple.
IV.
Ventilarea cu masc i balon

Sfaturi:
Ventilaie inadecvat: Fixarea mtii pe fa trebuie s fie etan. Ventilaia pacienilor fr
dini poate fi dificil. Se recomand doi operatori, unul care va ine masca i altul care va
manipula balonul dac exist riscul s se piard aer la nivelul mtii.
- Distensia gastric: crete riscul vrsturii i al aspiraiei. Presiunea cricoidian (manevra Sellick)
aplicat cu grij poate regurgitarea coninutului gastric.
- Supra-distensia plmnilor: Majoritatea baloanelor de ventilaie cu valv permit administrarea
unor volume curente de 1,5-2 L. Supra-distensia i presiunile intra-toracice mari pot duce la o
instabilitate hemodinamic sever. Folosii volume curente doar de circa 300-500 ml la o
frecven respiratorie de 10-16/min.
V.
-
VI.
VII.
-
Piesa n T
este un circuit simplu neinhalant ataat direct la sonda de traheostomie sau la sonda
endotraheal.
oxigenul umidificat este furnizat printr-o ramur a tubului, iar gazul expirat se scurge pe o alta
ramur.
Dispozitive cu presiune pozitiv (CPAP, BIPAP)
menin o presiune pozitiv continu n cile aeriene n timpul ciclului respirator.
oxigenarea este ameliorat n principal ca rezultat a creterii capacitii reziduale funcionale.
CPAP-ul se aplic fie pe sonda endotraheal, masc sau pe o sond nazal special.
Camerele hiperbare
permit creterea O2-ului dizolvat n snge i n esuturi printr-un simplu fenomen de difuziune.
n aceste camere O2-ul este stocat la 2-3 atmosfere (de 2-3 ori presiunea atmosferic).
VII.
Membranele extracorporeale
ndeplinesc funcia de plmn artificial, ndeprtnd CO2-ul si aducnd O2-ul n snge.

Calcularea scorului GLASGOW

Dr. Kovacs Judit
Calculai scorul Glasgow:
Pacient de sex masculin, 46 de ani, internat n Clinica ATI dup traumatism cranio-cerebral (prin
lovitur cu un corp contondent). Hemodinamic este stabil, TA: 140/85 mmHg, respir spontan
20/minut, fr efort, auscultatoric murmur vezicular normal bilateral.
La ntrebarea, ce s-a ntmplat, rspunsul este: ammm Ssssinaia..baniiiii.
Observm c deschide ochii la stimul dureros, dar nu ne urmrete cu privirea dac l rugm s fac
acest lucru.
La rugmintea nostr, s ne strng de mn, nu face acest lucru. La aplicarea unui stimul dureros la
nivelul braului stng, i retrage mna.
Cu ajutorul Scorului Glasgow putem evalua starea de contien a pacientului comatos. Este utilizat n
special la pacienii cu traumatism cranio-cerebral, dar poate fi utilizat la orice pacient cu tulburri de
contien i este folosit i ca indicator al eficienei terapeutice.
Presupune examinarea rspunsului verbal, ocular i motor la comenzi/ sau durere.
Deschiderea ochilor
Rspunsul verbal:
4 pct. Spontan
5 pct. Orientat
3 pct. La comand verbal
4 pct. Confuz
2 pct. La durere
3 pct. Cuvinte nepotrivite
1 pct. Nu deschide
2 pct. Sunete care nu pot fi nelese

1 pct. Nu rspunde
Rspunsul motor:
15 pct. - stare de veghe prognostic bun
6 pct. La comand
>8 pct. - anse mari de recuperare
5 pct. Localizeaz durerea

<8 pct. pacientul nu-i poate apra
4 pct. Flexie necoordonat

3 pct. Rigiditate de decorticare
cile aeriene superioare, este indicat
2 pct. Rigiditate de decerebrare
intubarea orotracheal
1 pct. Areactiv
3 pct. com profund, areactiv
Componentele scorului Glasgow sunt mai mportante dect totalul scorului, de aceea trebuie specificate
separat (ex. GCS = 12 pct, O3, V4, M5)
Limitele scorului Glasgow:
Evaluarea rspunsului verbal nu poate fi efectuat la pacientul intubat. n aceste situaii se

recomand utilizarea scorului FOUR. Dac totui este utilizat scala Glasgow, scorul este de 1,
dar trebuie specificat faptul c pacientul este intubat (1T = tub traheal).
Rspunsurile nu pot fi evaluate nici la copii mici repectiv pacienii strini, care nu neleg limba.
n caz de edem palpebral masiv nu poate fi evaluat rspunsul ocular, punctajul este 1, dar i aici
trebuie specificat acest lucru (1 = ochi nchii)
Pentru evaluarea rspunsului motor trebuie s evitm mobilizarea membrelor fracturate sau cu
leziuni traumatice severe.
Nu evalueaz leziunile de trunchi cerebral.
Nu este validat la pacienii cu intoxicaii.

Pot exista diferene de punctaj ntre 2 evaluri efectuate de medici diferii datorit
interpretabilitii unor rspunsuri.
Calcularea scorului FOUR (Full Outline of

UnResponsiveness)
Dr. Kovacs Judit
Pacient n vrst de 68 de ani, a fost transferat de la SMURD :
Hemodinamic este susinut cu 5 g/kgc/minut de Dopamin, TA: 130/95 mmHg, P: 115/min.
Este intubat, respir 28/minut (ventilator setat la 12 resp/minut), SpO2: 98%
este incontient (nu primete sedative, analgetice majore, relaxante musculare de

mai mult de 6 ore, n urm cu 6 ore a primit 3 mg de Midazolam), cu pupile miotice, reflex
pupilar absent, dar cel cornean present. La stimul dureros deschide ochii i flecteaz
membrul superior

Datorit controverselor privind predictibilitatea scorului Glasgow, a fost conceput scorul FOUR.
Evalueaz rspunsul ocular, motor, reflexele de trunchi cerebral precum i respiraia pacientului, putnd
fi utilizat i la pacientul intubat.
Rspuns ocular:
Exerciiu: Calculai scorul FOUR:
4 pct. Deschide ochii spontan, urmrete cu
privirea sau clipete la comand
Rspuns motor:
4 pct.
Rspunde la comand verbal
3 pct.
Localizeaz durerea
2 pct. Deschide ochii doar la ridicarea vocii
2 pct.
Flexie la durere
1 pct. Deschide ochii la durere
1 pct.
Extensie la durere
0 pct. Nu deschide ochii
0 pct.
3 pct. Deschide ochii spontan, dar nu urmrete cu

privirea
Nu rspunde la durere sau prezint

mioclonii
Reflexe de trunchi cerebral:

Respiraia:
4 pct.
3 pct.
2 pct.
1 pct.
0 pct.
Reflexe pupilare i corneene prezente

Midriaz fix unilateral
Reflexe pupilare sau corneene absente
Reflexe pupilare i corneene absente
Reflexe pupilare, corneene i de tuse
absente
Total puncte: 16, minim 0 puncte
4 pct.
Pacient neintubat, respir normal, regulat
3 pct.
Pacient neintubat, respiraie tip

Cheyne-Stokes
2 pct.
Pacient neintubat, respir neregulat
1 pct.
Pacient intubat, respir mai frecvent

dect este setat ventilatorul
0 pct.
Pacient intubat, fr respiraii spontane

(nu respir mai mult dect este setat
ventilatorul)


Msurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Dr. Veres Mihaly
Pacient n vrst de 78 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic cronic, fibrilaie
atrial cu alur ventricular medie, a doua zi postoperator, dup hemicolectomie stng acuz dureri
retrosternale, dispnee, SpO2=85%, ecocardiografia evideniaz dilatarea ventricolului drept. Este necesar
monitorizarea presiunii venoase centrale?
Presiunea venoas central:
ofer informaii asupra presiunii de umplere a ventricolului drept, reprezint presarcina inimii
drepte
permite monitorizarea a statusului volemic al pacientului i efectelor medicamentelor administrate
asupra presiunilor inimii drepte
strict anatomic reprezint presiunea msurat n vena cava superioar la jonciunea cu atriul drept
Valori normale: 1012 cm H2O, 79 mmHg

Material necesar: cateter venos central (inserat n vena jugular intern sau vena subclavie), robinet cu trei ci,
soluii (ser fiziologic), trus de perfuzie, stativ, leucoplast, camer de presiune, liniar
Metoda cea mai simpl de a determina presiunea venoas central:
1.
2.
3.
4.
Se explic procedura pacientului.

Pacientul este n decubit dorsal, fr pern sub cap.
Splarea minilor, folosirea mnuilor de examinare, mtilor de protecie
Identificarea punctului zero: intersecia liniei medioaxilare cu spaiul intercostal IV-V. Acest punct
corespunde poziiei atriului drept atunci cnd pacientul se afl n poziia de decubit dorsal.
5. Detaarea trusei de perfuzat de soluia perfuzabil (Ser fiziologic).
6. Se ateapt egalizarea coloanei de fluid cu presiunea din atriul drept, citindu se nlimea ei la
sfritul expirului. Dac pacientul se ventileaz cu PEEP, se scade din valoarea PVC-lui msurat valoarea
PEEP.
7. Se coboar trusa sub nivelul axei flebostatice, i se urmrete umplerea trusei cu lichid (se verific
refluxul venos).
Metoda de determinare presiunii venoase centrale prin monitorizare hemodinamic (monitorizare continu):
1.
2.
3.
4.
Conectarea trusei de perfuzie la camera de presiune i primingul tubulaturilor cu soluie.

Conectarea cablurilor la modulele adecvate ale monitorului.
Validarea curbei PVC pe monitor.
Determinarea scalei pentru PVC (de obicei 20 mmHg).

5. Aducerea sistemului la zero: nchiderea robinetului cu trei ci spre pacient i ndeprtarea capacului d
e pe portul liber (aer).
Se apas butonul marcat zero de pe monitor, se ateapt ca valoarea afiat s fie zero.
Se repune un capacul steril pe port, se deschide robinetul pentru conexiunea monitor/pacient.
Valori crescute
Valori sczute
Embolie pulmonar
Hipovolemie
Tamponad cardiac
oc hemoragic
Hipertensiune pulmonar
oc septic
Insuficien cardiac stng
oc anafilactic
Insuficien cardiac dreapt
Traumatisme severe
Hemo/pneumotorace
Ocluzie intestinal
Ventilaie cu presiuni pozitive/ Ventilaie cu

PEEP crescut
Hipervolemie
Bronhopneumopatie obstructiv cronic
Presiune intraabdominal crescut (ex. sarcin,
ascit)
Explorarea toraco-pulmonar la pacientul critic

Dr. Badea Iudita
Pacient de 50 de ani, victima a unui accident rutier, este adus in serviciul UPU SMURD, de unde este preluat
pe sectia Clinica ATI. Pacientul prezinta un TCC grav cu hemoragie cerebrala masiva, cu indicatie de evacuare
neurochirurgicala, insa interventia este temporizata datorita faptului ca medicii neurochirurgi sunt in sala de
operatie cu o alta urgenta. In terapie intensiva, pacientului I se monteaza un cateter venos central pe vena
subclaviculara dreapta si o linie arteriala. Pacientul prezinta TA- 130/85 mmHg, AV-85/min, este intubat si
VM . Post procedural, se efectueaza o radiografie toracica de control. Inainte de primirea radiografiei
efectuate, starea pacientului se deterioreaza hemodinamic si respirator. La auscultatie toracica, MV mult
diminuat la nivelul hemitoracelui drept, hipersonoritate la percutie, SpO2 in scadere. Hemodinamic, apar
tahicardia si scaderea TA. Care ar putea fi cauza si ce masuri trebuie luate imediat? Ce ar putea evidentia
radiografia toracica?

Explorarile imagistice sunt foate importante in privinta diagnosticului si a tratamentului corect a
bolnavului critic. O radiografie toraco-pulmonara va trebui efectuata cu parametrii adecvati pentru a nu se
interpreta eronat si a conduce la erori de diagnostic.
Radiografia toracica se va efectua:
-in caz de anormalitati la examenul clinic;
-in cazul pacientilor care se vor opera;
-de control in urma inserarii cateterelor venoase centrale, pleurostomiilor, intubatiei oro-traheale;
-pentru monitarizarea in dinamica a patologiilor pleuro-pulmonare.
Pe toate radiografiile trebuie s verificm urmtoarele:

o
datele pacientului:
numele i prenumele, sexul, data naterii
poziia, orientarea:
stnga, dreapta, antero-posterior, postero-anterior, decubit lateral
n incidena AP se observ mrirea cordului i lrgirea mediastinului
silueta cardiac este marit deoarece este situat anterior
Inciden AP
informaiile suplimentare:
inspir, expir
Inciden PA

o
rotaia:
distana dintre capetele mediale ale claviculelor i procesul spinos al vertebrelor trebuie s fie
egal
calitatea inspirului:
dac sunt vizualizate 6 coaste anterioare sau 10 coaste posterioare, atunci pacientul a executat
un inspir corect
dac sunt vizualizate mai putin de 6 coaste anterioare, pacientul a executat un inspir slab, iar
vizualizarea a mai mult de 6 coaste anterioare implic hiperexpandarea pulmonar
expunerea
expunerea este suficient dac structurile bronho-vasculare pot fi vzute prin transparena
cordului.
corpii vertebrali toracali sunt abia vizibili n dreptul siluetei cordului
n incidena lateral, putem verifica dac expunerea i inspirul sunt corecte urmrind daca
coloana vertebral apare mai nchis la culoare pe msur ce ne deplasm caudal

Radiografie subexpus
Radigrafie supraexpus
Interpretarea
Are la baza niste aspect importante:
-examinarea sistematica a filmului;
-analiza tintita a afectiunilor pleuro-pulmonare cu referire speciala la toate regiunile de pe film,
respective tesut oso, tesut moale, spatii aerice;
-supraexpunerea/ subexpunerea;
-rotatia pacientului;
-Cablurile monitoarelor, electrozii, clipurile, produc artefacte.
Analiza sistematica a radiografiei toracice:
-oase
-inima (dimensiuni-indice cardiotoracic: cardiomegalie ICT>0,5 (ICT=A/B) ; contur)
-mediastinul
-hilurile pulmonare (adenopatii, mase, cresterea vascularizatiei, calcificari), hilul pulmonar stng este de
obicei mai sus dect cel drept cu pn la 1cm;
-diafragmul, sinusuri costodiafragmatice (hemidiafragmul ar trebui s fie mai sus dect cel stng ,
punctul cel mai nalt al diafragmului drept este n general cu 1-1,5cm mai sus dect cel de pe stnga)
-plamanii (simetrie, structura, procese interstitiale)
-regiunile pleurale (ingrosari, pleurezii, pneumotorace).

Radiografia toraco-pulmonara si principalele leziuni toraco-pulmonare
1. Pneumonii, bronhopneumonii
Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiola care are lumenul obstruat, in jurul ei aflandu-se toate stadiile
procesului pneumonic. Se constata: desen bronhovascular accentuat la nivel hilar, dand hilului un caracter difuz,
ganglionii hilari mariti, dand un aspect de hil mare.
2. Atelectazia
Cauzele atelectaziei sunt: obstructia bronsica (mucus, tumori, corpi straini), compresie extrinseca, cicatrici cu
aderente, hipoventilatie. Semne: deplasarea mediastinului, opacitate sistematizata si omogena, elevarea
diafragmului, coaste apropiate.

3. Pleurezia
Lichidul din cavitatea pleurala produce o opacitate de intensitate mare, cu limita superioara concava.
4. Pneumotoracele
Patrunderea aerului in cavitatea pleurala apare ca o hipertransparenta.

5. Embolia pulmonara
Ariile de infarctizare apar de obicei periferic, dar nu sunt specific.
Calculul Clearance-ului de creatinin

Dr. Almasy Emoke
Pacient n vrst de 70 ani, cu greutate de 48 kg, cunoscut cu hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic
cronic, pe tratament cu Enalapril 20 mg/zi de 4 ani, este adus de urgen dup un episod de lipotimie. Este
necesar determinarea clearance-ului de creatinin?
Creatinina:
- este produsul metabolic al creatinei si fosfocreatinei prezente aproape n exclusivitate n muchi
- producia endogen de creatinin este constant n condiiile n care masa muscular rmne
constant
Determinarea clearance-ului de creatinin:
- exprim cantitatea de plasm epurat de ctre rinichi n unitatea de timp, pentru o substan dat
- este folosit pentru estimarea ratei filtrrii glomerulare
- valorile sunt independente de aportul exogen de proteine si de diurez

Indicaii:
-
explorarea functiei renale - detectarea reducerii ratei filtrrii glomerulare n situaiile n care nivelul
creatininei serice este nc n limite normale
monitorizarea insuficienei renale
ajustarea dozelor la pacienii care primesc tratament cu medicamente nefrotoxice: antibiotice gentamicin, neomicin, rifampicin, citostatice, substane iodate, cortisone, inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei
estimarea momentului nceperii dializei
pacieni cu boli musculare, pacienti cu malnutriie
Valori normale:
Brbai: 125 25 mL/min
Femei: 95 20 mL/min
Formula Cockroft-Gault:
- cea mai utilizat formul n practica medical
C (mL/min) = [(140 varsta (ani)) x greutatea (kg)] / [72 x creatinina serica (mg/dL)].
Cl de creatinin = (140-vrsta) x G x 1,3 (B) sau 1,04 (F)/creatininemia mol/L
- la femei rezultatul se nmuleste cu 0.85.
- nivelul creatininei serice trebuie sa fie constant si determinarea se repet dup 24 ore. Aceasta
formula nu se aplic la bolnavii cu transplant renal.
Scderile crelarance-ului creatininei se ntlnesc n:
- flux sanguin renal redus (asociat cu deshidratare sever, oc, sau obstrucia arterei renale)
- insuficien cardiac congestiv
- necroz tubular acut
- glomerulonefrite acute sau cronice
- pielonefrite cronice bilaterale avansate
- leziuni renale bilaterale avansate (rinichi polichistic, tuberculoze renale, cancer)
- nefroscleroze

Interpretarea ECG
Dr. Kovacs Judit
Intepretai ECG-ul pacientului de 55 de ani, sex masculin, care se prezint la SMURD cu dureri precordiale cu
caracter constrictiv, greuri, vrsturi.
Interpretarea ECG:
Frecvena cardiac: 60/minut
Ritm: sinusal (fiecare und P este urmat de un cQRS)
Fr tulburri de ritm
Intervalul PR: 14 msec fr bloc atrio-ventricular
Durata cQRS : 97 msec - fr bloc de ramur
Axa electric +85 grade
Nu sunt semne de hipertrofie ventricular
Segment ST supradenivelat n DII, DIII, aVF, subdenivelat n D1, aVL3 - infarct miocardic acut inferior
Interpretarea ECG:
1.
2.
Frecvena cardiac
3.
4.
Analiza undelor P, a complexului QRS, undei T, prezena undei U, existena undei Q
Analiza ritmului cardiac (exist sau nu unde P, dac ritmul este regulat, sau nu - ex. Ritm
sinusal/ joncional)
Msurarea intervalului PR, QT, a segmentului ST

5.
6.
7.
Determinarea axului
Existena unor tulburri de ritm i/sau de conducere
Diagnosticul de infarct miocardic acut - localizare
1 mm = 0.04 sec (25 mm/sec) 1 mm = 0.1 mV

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics)
Frecvena cardiac
Pentru determinarea frecvenei cardiace verificm prima dat viteza de derulare a hrtiei (n mod obinuit 25
mm/sec). De aici deriv c 1 mm = 0.04 sec, 5 mm = 0.2 sec.
Pentru estimarea frecvenei cardiace se alege o und R care cade pe o linie groas i ne uitm unde cade
urmtoarea und R (intervalul RR).
Pentru ritm regulat - rata = 300/ numrul de ptrate mari (5 mm) ntre 2 unde R o Ex. dac
unda R cade pe prima linie groas msemn o frecven de 300/minut, dac pe a doua 300/2 =
150/minut, 300/3 = 100/minut, 300/4 = 75/minut, 300/5 = 60/minut, 300/6 = 50/minut.
Pentru ritmuri rapide rata = 1500/ numrul de ptrate mici (1 mm) ntre 2 unde R
Pentru ritmuri joase sau neregulate (fibrilaie/ flutter atrial, extrasistolie) rata = se calculeaz
media pentru 6 complexe
Dac viteza de derulare este alta, calculele vor fi fcute pentru viteza respectiv.
n caz de bloc atrio-ventricular total se calculeaz separat frecvena atrial i ventricular.

Ritmul cardiac
Pentru a determina ritmul trebuie s analizm urmtoarele:
Dac ritmul este regulat sau neregulat
Prezena sau absena undelor P o Unda P absent stop sinusal, fibrilaie atrial o Unda P
prezent n acest caz se analizeaz morfologia i intervalul PR, care pot sugera ritm sinusal, atrial,
joncional, sau chiar retrograd
Morfologia complexului QRS o ngust ritm sinusal, atrial, joncional o lrgit - ventricular, sau
supraventricular cu conducere aberant (bloc de ramur)
Relaia dintre undele P i complexele QRS o existent se evalueaz i morfologia undelor P i

intervalul PR creterea automaticitii, reintrri, bloc atrio-ventricular gradul I i II
o inexistent disociaie atrio-ventricular
Dac exist spike-uri date de un aparat pace maker (intern sau extern)
Analiza undelor P, QRS, T, U Unda P
reprezint depolarizarea atrial

este monofazic n DII, bifazic n V1, rotunjit, uniform
durata = 0.06-0.10 sec ( 1.20 sec)
amplitudinea 0.25 mV ( 2.5 mm)
hipertrofie atrial dreapt (P pulmonar) n DII unda P nalt (amplitudine 0.25 mV) i
ascuit
hipertrofie atrial stng (P mitral) - n DII unda P lrgit (durata 1.20 sec) i bifid
Complexul QRS
depolarizarea septului interventricular i a ventriculilor
hipertrofia ventricular stng - R nalt n DI, S adnc n DIII

- S n V2 + R n V5 35 mm (indicele Sokolow-Lyon)
durata = 0.08-0.10 sec

amplitudinea = 1-1.5 mV (10-15 mm)
complexe QRS largi (durata 0.12 sec) complexe ventriculare, bloc atrio-ventricular total sau
ritm supraventricular cu conducere aberant (n aceste cazuri se pot distinge unde P, f, F)
- tulburri de repolarizare
hipertrofie ventricular dreapt und R nalt n V1
reprezint repolarizarea
Unda T
este rotunjit, asimetric, cu panta descendent mai abrupt


amplitudinea 6 mm (1/3 unda R)
reprezint repolarizarea muchilor papilari
mai evident n bradicardie, hipopotasemie
poate fi negativ n DIII, aVR, aVF, V1

nalt, ascuit, simetric hiperpotasemie
nalt, asimetric infarct miocardic acut (faza de ischemie)
Unda U
amplitudine mic (1/4 undei T din aceeai derivaie), rotunjit, aceeai sens cu unda T din
aceeai derivaie
Msurarea intervalului PR, QT, a segmentului ST

Intervalul PR
reflect conducerea atrio-ventricular

scade sindrom de preexcitaie sau ritm joncional o sindromul Wolff-Parkinson-White unde delta
o sindromul Lown-Ganong-Levine -
crete bloc atrio-ventricular (BAV) o BAV gr. I interval PR 0.20 sec o BAV gr. II Mobitz I crete
progresiv durata intervalului PR pn cnd o und P nu este condus
Intervalul QT
Reflect depolarizarea i repolarizarea ventricular

QT scurt 0.35 sec risc de tahicardie/ fibrilaie ventricular i moarte subit
QT lung 0.44 sec crete riscul de tahicardie ventricular, torsada vrfurilor
Segmentul ST
Reprezint intervalul dintre depolarizarea i repolarizarea ventricular

Subdenivelarea/ supradenivelarea - ischemie miocardic, infarct miocardic
Determinarea axului
se analizeaz complexul QRS n derivaiile membrelor

axul este paralel cu derivaia n care are cea mai mare amplitudine
axul este perpendicular cu derivaia n care amplitudinea este cea mai mic
Tulburri de ritm i de conducere
Tulburri n formarea impulsului:

o
Dereglarea automatismului
nodului sinusal:

Tahicardie sinusal
Bradicardie sinusal
Aritmie sinusal
Centru rtcitor (Wandering pace maker)
Sindromul nodului sinusal bolnav (sindrom tahicardie-bradicardie) o Disritmii cu
automatism heterotrop:
Extrasistole: atriale, nodale, ventriculare, polimorfe.
Tahicardie paroxistic supraventricular (atrial i atrioventricular), ventricular
Tahicardie neparoxistic (atrial cu i fr bloc, atrioventricular i ventricular
Fluter atrial
Fibrilaie atrial
Fluter i fibrilaie ventricular Tulburri de conducere a impulsului:
o
Bloc sinoatrial o Bloc
interatrial o Bloc gr.I
Bloc gr.II o Bloc gr.III: supra-,

intra-, infrahisian o Blocuri
intraventriculare mono-, bi-,
trifasciculare.
Tulburri asociate n formarea i conducerea impulsului:

o
Disociaia atrio-ventricular
o
Parasistolia
Sindromul de preexcitaie
Diagnosticul de infarct miocardic acut (IMA)
inversarea simetric a undei T ischemie miocardic

supradenivelarea segmentului ST leziune miocardic
subdenivelarea segmentului ST ischemie subendicardic
unda Q patologic necroz miocardic (undele Q mici n derivaiile DI, DII, V5 i V6 nu au

semnificaie) o IMA anterior modificri n V1, V2, V3, V4 o IMA lateral - modificri n DI, aVL o IMA
inferior modificri n DII, DIII, aVF
o IMA posterior und R mare n V1, V2, und Q n V6

Standarde de monitorizare intraanestezic

Dr. Almasy Emoke
Pacient n vrst de 45 ani internat n clinica chirurgie general cu urmtoare acuze: dureri intense n etajul
abdominal superior, greuri, vrsturi. Examenul clinic i ecografic evideniaz diagnosticul de colecistit
acut litiazic. Se decide intervenia chirurgical sub anestezie general. Care sunt standardele de
monitorizare intraanestezic a pacientului?
Standardul I prevede prezena de personal calificat n anestezie pentru monitorizare clinic, pe tot parcursul
chirurgiei n sala de operatie.
Standardul al II-lea presupune monitorizarea continu a oxigenrii, ventilaiei, circulaiei i temperaturii.
Standardul al II-lea include: - utilizarea analizatorului de oxigen n inspir - evaluarea cantitativa a oxigenrii
sngelui - msurarea volumului curent i utilizarea capnografiei n timpul anesteziei generale - monitorizarea
electrocardiogramei i pulsului continuu.
Monitorizarea standard se refer la mijloacele obligatoriu de utilizat n scopul asigurrii securitii bolnavului n
funcie de tehnica anestezic folosit, presupune prezena permanent a medicului anestezist lnga pacient.
Monitorizarea standard nu prezint riscuri, poate fi aplicat oricrui pacient, i reduce potenialul complicaiilor
postoperatorii i deceleaz anomaliile nainte ca injuria sa fie ireversibil.
Monitorizarea respiraiei i oxigenrii:
-
Observarea expansiunii toracice, a rezervorului de oxigen i auscultatie
Concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2: analizorul de gaze inclus n aparatul de

furniza date despre concentraia de oxigen in aerul inspirat
anestezie va
Monitorizarea oxigenrii sngelui: saturaia periferic de oxigen (Spo2) - se msoar cu pulsoximetru

care folosete tehnici de pletismografie i spectrofotometrie de absorbie
-
Msurarea dioxidul de carbon (CO2 ) expirat - capnografie
Msurarea volumului curent
Monitorizarea circulaiei:
Monitorizarea continu electrocardiografic (ECG) prin folosirea a 5 electrozi permite msurarea
ritmului i frecvenei cardiace, precum i decelarea ischemiei.
Monitorizarea non-invaziv a tensiunii arteriale cu ajutorul tensiometrului la fiecare 5 minute automat
prin oscilometrie
Monitorizarea temperaturii
-
Msurarea temperaturii trebuie sa fie posibil n timpul oricrei anestezii

-
Msurarea temperaturii naso-faringiene i esofagiene nregistreaz cu acuratee temperatura central
Dr. Lazar Alexandra

EKG
Saturatia Periferica a OXIGENULUI
Alura Ventriculara
Frecventa respiratorie
Temperatura corporala
Tensiunea arteriala noninvaziva
Scorul Apache II
Dr. Benedek Orsolya
Pacient n vrst de 47 ani, cunoscut cu ciroz hepatic viral Child Pugh C, se interneaz n Clinica ATI n oc
hemoragic prin hemoragie digestiv superioar din varice esofagiene la a doua manifestare, pentru care se
monteaz sond Blakemore. La internare pacientul se afl n stare general grav, tegumente uscate, icterice,
temperatur=35.7 grade C, GCS=8 puncte fr sedare, este intubat oro-traheal i ventilat mecanic n mod
BiPAP cu FiO2 de 0.4, respiraii spontane de 6/min, murmur vezicular bilateral, fr raluri supraadugate,
hemodinamic pe suport vasoactiv cu noradrenalin cu 0.5 microg/kgc/min, TA=80/50 mmgHg, AV=115 bpm,
diurez 100 ml n ultimele 4 ore.

Paraclinic se constat:
pH=7.25, pO2=160 mmHg, pCO2=40 mmHg, lactat=5 mmol/l, HCO3=18 mEq/l, Na=112 mmol/l, K=5,6 mmol/l,
creatinin seric=1.7 mg/dl, hematocrit=25%, hemoglobin=6,4 mg/dl, leucocite=13000/microl,
trombocite=45000/microl.
Calculai scorul APACHE II i stabilii riscul de mortalitate la momentul prelurii n clinic. (pentru pacieni ce
au atins deja vrsta de 16 ani) permite evaluarea severitii patologiei, cu prezicerea ratei de mortalitate.
Variabila Fiziologic*
1.
Temperatura (C)
2.
TA medie (mmHg)
3.
AV
4.
FR
5.
Oxigenarea:
a) dac fracia oxigenului
inspirat 0,5; utilizeaz
gradientul de oxigen alveoloarterial;
b) dac fracia oxigenului
inspirat < 0,5; utilizeaz
presiunea oxigenului (PaO2,
mmHg)
6.
pH arterial
7.
Na seric (mmol/L)
8.
K seric (mmol/L)
9.
Creatinina seric (mg/dL); scor

dublu pentru IRA
10. Hematocrit (%)

11. Leucocite
12. Scorul Glasgow (pentru com)
Opional:
13.
HCO3 seric (venos mmol/L)
+2
Scorul (n puncte)
+1
0
+1
38,5
36
34
38,9
38,4
35,9
70
109
70
109
25 12 10 34
24
11
+4
41
160
180
50
+3
39 40,9
130159
140 179
34 49
500
350 499
200 349
< 200
> 70
7,7
180
7,6
7,69
160 179
6
6,9
2
3,4
110 129
110 139
7,33
7,49
155 130 159
149
3,5
7
5,4
1,5
0,6
3,5
1,9
1,4
50
46
30
60
59.9
49,9
45,9
20
15
3
40
39,9
19,9
14,9
Scorul = 15 minus scorul Glasgow obinut
41
32
22
52
51,9
40,9
31,9
7,5
7,59
150 154
5,5
5,9
+2
32
33,9
50 69
55 69
+3
30
31,9
+4
29,9
49
40 54
39
6-9
61 70
55 60
< 55
7,15
7,24
111 119
3
3,4
7,25
7,32
120 129
2,5
2,9
< 2,5
< 0,6
< 20
<1
15
17,9
< 15
20
29,9
1
2,9
18
21,9
<
7,15
110

1. Scorul Apache II reprezint suma punctelor celor 12 criterii.
2. Se adaug 0 puncte pentru vrsta < 44 ani; 2 puncte 45-54 ani; 3 puncte 55-64 ani; 5 puncte 65-74 ani; 6
puncte > 75 ani.
3. Se adaug puncte pentru stare de sntate cronic: 2 puncte pentru pacieni n perioada postoperatorie,
imunocompromii, sau cu anamnez de insuficien organic sever; 5 puncte pentru pacieni fr intervenie
chirurgical sau dup intervenie de urgen, imunocompromii, sau cu o insuficien organic sever. Starea de
imunocompromis i insuficiena organic sever, este necesar de a fi prezent anterior internrii.
*Se utilizeaz cea mai grav valoare a indicilor sus numii, n ultimile 24 ore.
Scorul Apache II = scorul fiziologic acut + punctele pentru vrst + punctele pentru strile cronice. Scorul este
calculat n primele 24 ore, la internare, i nu se recalculeaz pe parcursul spitalizrii. Scorul minim = 0. Scorul
maxim = 71. Scorul crescut se asociaz cu riscul crescut de deces.
Interpretare
Nutriia bolnavului critic

Dr. Benedek Orsolya
Pacient n vrst de 22 ani, 175 cm, 85 kg, victima unui accident de motociclet, traumatism craniocerebral
grav, hematom intraparenchimatos emisferial drept, traumatism craniofacial cu fractur mandibular,
traumatism abdominal cu ruptur de splin. Pacientul este preluat n urm cu 6 zile de la sala de operaie
unde s-a practicat splenectomie, lavaj al cavitii abdominale i drenaj dublu n loja splenic i n spaiul
Douglas. n urm cu 24 ore se reintervine chirurgical pentru evacuarea unui hematom din loja splenic. Se
repoziioneaz drenajele. Pacientul este intubat orotraheal i ventilat mecanic, pe sonda nazogastric se
exteriorizeaz lichid de staz gastric. Bilanul hidric pe ziua precedent este de 0 ml, se dorete meninerea
acestuia. Factorul de stres se consider 1,2. Se dorete administrarea proteinelor n cantitate de 1.5 g/kgc/zi.
Se stabilete un raport de G:L de 50:50.
Calculai necesarele: hidric, caloric, electrolitic, proteic, lipidic, glucidic
Stabilii dac pacientul poate beneficia de alimentaie enteral, parenteral sau combinat.
Necesar hidric: 2 ml/kgc/or

Necesar caloric neplastic (neproteic): 25 kcal/kgc/ x FS
Se stabilete raportul Glucide:Lipide din necesarul caloric neplastic (G:L = 50:50 se traduce n administrarea a
50% glucide i 50% lipide din necesarul caloric)
Necesar plastic (proteic): 1.2-1.6 g/kgc/zi
Necesar electrolitic: Na = 2 mEq/kgc/zi, K = 1 mEq/kgc/zi
1 g Glucide = 3.7 kcal (pentru transformarea caloriilor glucidice n grame, se mparte cu 4)
1 g Lipide = 9.1 kcal (pentru transformarea caloriilor glucidice n grame, se mparte cu 9)
1 g Proteine = 4 kcal
CAVE! n cazul pacientului critic sursa energetic se calculeaz din caloriile neproteice, deoarece aportul proteic
este utilizat pentru sinteza proteinelor vitale (enzimatice, structurale)
Criterii de diagnostic pentru Sindromul

Inflamator Sistemic
Dr. Lazar Alexandra
La UPU SMURD este internat un pacient n vrst de 20 ani, juctor de baschet. Acesta relateaz c n urm
cu 48 de ore a avut un accident la antrenament: o tietur la nivelul gambei stngi. Motivele pentru care
pacientul s-a adresat serviciului medical sunt: durerea din ce n ce mai intens, slbiciunea generalizat, febra
prezent de aproximativ 10 ore.
La examinare, zon accidentat este tumefiat, roie, dureroas la atingere i prezint o secreie glbuie.
Antecedentele patologice sunt nesemnificative, cu excepia unei forme uoare de astm, pentru care folosete
ocazional Ventolin puff-uri.
Monitorizarea de baz arat urmtoarele:
Alur ventricular - 100/ minut

Frecven respiratorie 20/ minut
Temperatura periferic 38.70C
Tensiunea sistolic 100mmHg
GCS 15 puncte
Prezint acest pacient criterii de SIRS sau Sepsis? Dac da, care sunt acestea?
Care este conduita terapeutic?
Ai dori alte exeminri pentru clarificarea diagnosticului? Dac da, care sunt acestea i care este motivul
pentru care le cerei?
Minim doua criterii din cele de mai jos= SIRS.

Clinice
-
Temperatura > 38oC SAU < 360 C

Alura ventriculara > 90/minut
Frecventa respiratorie > 20/minut
Paraclinice
-
Numar de leucocite >10.000mm3 SAU < 4000mm3

Celule imature>10%
SEPSIS= SIRS+ infectie documentata

SEPSIS SEVER= SEPSIS+ Insuficienta De Organ Terminal, hipotensiune, hhipoperfuzie ( acidoza lactica)
Soc septic= SEPSIS + hipotensiune refractara la tratamet
Determinantii debitului cardiac, parametrii

PICCO si intrepretarea lor
Dr. Sircuta Carmen
parametrii de oxigenare
1.ScvO2
2.DO2
3.VO2
parametrii de flux
1.CI
2.SVI
parametrii de presarcina
1.GEDI
2.ITBI
parametrii care arata responsivitatea la volum
1.SVV
2.PPV
parametrii de postsarcina
1.SVRI

parametrii de contractilitatea
1.CFI
2.GEF
3.CPI
4.dPmx
parametrii care indica edemul pulmonar
1.ELWI
2.PVPI

Exercitii ATI

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Exercitii ATI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Anestezie Terapie Intensiv

Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure

Moduri ventilaie: SIMV

Parametri ventilatori setai:

Anestezie Terapie Intensiv

Determinarea grupei sanguine

Anestezie Terapie Intensiv

Grup sanguin prin metoda Simonim

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv

Oxigenoterapia - constituie o modalitate important de tratament n ngrijirea pacienilor cu

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv

Ventilarea cu masc i balon

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv

Calcularea scorului GLASGOW

3 pct. La comand verbal

3 pct. Cuvinte nepotrivite

2 pct. Sunete care nu pot fi nelese

>8 pct. - anse mari de recuperare

5 pct. Localizeaz durerea

Anestezie Terapie Intensiv

cile aeriene superioare, este indicat

2 pct. Rigiditate de decerebrare

3 pct. com profund, areactiv

Evaluarea rspunsului verbal nu poate fi efectuat la pacientul intubat. n aceste situaii se

Nu este validat la pacienii cu intoxicaii.

Calcularea scorului FOUR (Full Outline of

Hemodinamic este susinut cu 5 g/kgc/minut de Dopamin, TA: 130/95 mmHg, P: 115/min.

Este intubat, respir 28/minut (ventilator setat la 12 resp/minut), SpO2: 98%

este incontient (nu primete sedative, analgetice majore, relaxante musculare de

Anestezie Terapie Intensiv

Rspunde la comand verbal

2 pct. Deschide ochii doar la ridicarea vocii

1 pct. Deschide ochii la durere

0 pct. Nu deschide ochii

3 pct. Deschide ochii spontan, dar nu urmrete cu

Nu rspunde la durere sau prezint

Reflexe de trunchi cerebral:

Reflexe pupilare i corneene prezente

Total puncte: 16, minim 0 puncte

Pacient neintubat, respir normal, regulat

Pacient neintubat, respiraie tip

Pacient neintubat, respir neregulat

Pacient intubat, respir mai frecvent

Pacient intubat, fr respiraii spontane

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv

Msurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Valori normale: 1012 cm H2O, 79 mmHg

Se explic procedura pacientului.

Conectarea trusei de perfuzie la camera de presiune i primingul tubulaturilor cu soluie.

Anestezie Terapie Intensiv

Insuficien cardiac stng

Insuficien cardiac dreapt

Ventilaie cu presiuni pozitive/ Ventilaie cu

Explorarea toraco-pulmonar la pacientul critic

Anestezie Terapie Intensiv

Pe toate radiografiile trebuie s verificm urmtoarele:

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv

Anestezie Terapie Intensiv