UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

(Creada por ley N 25265)

FACULTAD DE ENFERMERA

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE CON SHOCK

SPTICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
INTRODUCCIN
El shock sptico es la primera causa de ingreso y la enfermedad con
mayor prevalencia en la morbi-mortalidad en las Unidades de Cuidados
Intensivos

(UCI),

siendo

responsable

de

ms

fallecimientos.

Especialmente generando una disfuncin multiorgnica y determina altos

costos hospitalarios, estadas prolongadas tanto en la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI), y una disminucin en la calidad de vida de los
sobrevivientes. En un estado de hipoperfusin tisular grave desencadena
una respuesta inflamatoria sistmica de origen infeccioso, a pesar de un
adecuado aporte de lquidos, junto con alteraciones en la perfusin tisular.
La hipotensin se defini como una presin arterial sistlica < 90 mmHg o
el descenso de <40 mmHg de la presin sistlica normal.
En la incidencia anual, el aumento parece estar condicionado por la
mayor edad de los pacientes, el aumento de la invasin e instrumentacin
mdica, la inmunosupresin de la quimioterapia, trasplantes, alta
incidencia de sida y el incremento de resistencias a los antimicrobianos. A
pesar de la incorporacin de nuevos tratamientos de reanimacin inicial
(bundle), la mortalidad permanece alta, alrededor del 50%-60%, lo cual el
presente trabajo tiene como OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo
en la supervivencia clnica en los pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos con una METODOLOGA de revisiones bibliogrficas
Actualmente, el tratamiento de la sepsis grave y del shock sptico lo
podemos dividir en control de la infeccin, estabilizacin hemodinmica,

tratamiento de soporte como (fluido terapia, vasopresores, protena c

reactiva y esteroides) y tratamiento etiolgico con antibiticos de gran
espectro

de

origen

hospitalario

priorizando

los

cuidados

intervenciones de enfermera hasta el ltimo da de vida de paciente con

shock sptico.

OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES.

Identificar los factores de riesgo en la supervivencia clnica en los

pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

OBJETIVOS ESPECFICOS.

Priorizar el cuidado inicial y asegurar las intervenciones bsicas

que han demostrado mejorar los desenlaces en los pacientes
ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

Permitir un manejo individualizado de los pacientes en el

tratamiento en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados
intensivos.

METODOLOGA.

Revisiones bibliogrficas

MARCO TERICO
1. DEFINICIONES
1.1.

INFECCIN
- Fenmeno

microbiano

caracterizado

por

la

respuesta

inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la

invasin de tejidos. (1)

1.2.
1.3.

BACTERIEMIA
- Es la presencia de bacterias viables en la sangre. (1)
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA
- Es la repuesta sistmica a una gran cantidad de estmulos,
manifestada por frecuencia cardiaca > 90/min, frecuencia
respiratoria > 20/min.- PaCO2 <32mmhg, leucocitos >12mm3

1.4.
1.5.

o <4mm3, temperatura >38C o <36C. (2)

SEPSIS
- Es la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin. (2)
SHOCK SPTICO
- Se define por la presencia de hipotensin persistencia (PAS
<90 mmhg, PAM < 60 mmHg), a pesar de la adecuada
reanimacin con fluidos, asociada con anormalidades por
-

hipoperfusin o signos de disfuncin orgnica. (1)

Es la hipotensin inducida por sepsis (tensin arterial < 90
mmHg),

1.6.

pesar

de

la

reanimacin

hdrica,

con

anormalidades en la perfusin que pueden incluir. (2)

SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA
- Funcin orgnica alterada en un paciente crticamente
enfermo en que la homeostasia no puede mantenerse sin
intervencin. (2)

2. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son las:
BACTERIAS (Gram +)
Neumococo
Staphylococus aureus
BACTERIAS (Gram -)
E. coli
Klebsiella
Pseudomonas
HONGOS
Cndida. (3)

3. FISIOPATOLOGA

Causas;
Obsttricas
Ginecolgicas
No ginecolgicas

Infeccin bacteriana

Reaccin antgeno
anticuerpo

Liberacin de mediadores
de la inflacin
Prostaglandinas, FNT, Citokinas, Interleucinas, Bradiquinina, pptidos vasoactivos

Por accin
directa
van hacia
el
hipotlam

Dolor

Potentes vaso dilatadores

Permeabilidad de las membranas

vasculares

Fiebre
GC

RVP
PAM
Perfusin
inefectiva

Eritema

Lesin celular

Exudacin
de protenas
y fluidos

FS

Edema

SDMO

Translocacin bacteriana
Acidosis metablico
Continua el ciclo de infeccin
Perdida de la funcin (9)

4. CUADRO CLNICO
SISTEMA

MANIFESTACIONES

NERVIOSO

CLNICAS
Alteracin
estado

en

el La respuesta inflamatoria

mental Sistmica

(Agitacin).
Cambios en
grado

FUNDAMENTO

conciencia.
Coma.

RESPIRATORIO

la

liberacin de encefalinas y
el endorfinas, que conduce a
de vasodilatacin y descenso
de

la

contractilidad

miocrdica, lo cual reduce

la

CARDIOVASCULAR

favorece

presin

de

perfusin

cerebral.
La respuesta inflamatoria

Taquicardia
Hipotensin
produce un estmulo en el
Arritmias
sistema nervioso simptico
Isquemias e infarto
con
la
liberacin
de
miocrdico
Pulsos disminuidos catecolaminas, las cuales
Disminucin
del alteran la distribucin del

llenado
flujo
sanguneo
Capilar
vasoconstriccin.
Bradicardia (en la

fase
refractaria)
Hiperventilacin
Alcalosis

respiratoria
acidosis

respiratoria
Hipoxemia
Insuficiencia

respiratoria
Sndrome
dificultad
respiratoria
adulto (SDRA)

por

La respuesta inflamatoria
libera

mediadores

inflamatorios que favorecen

la permeabilidad de las
membranas capilares, lo
que favorece la congestin
intersticial pulmonar. A su
de vez,

se

desequilibrio

presenta
en

un
la

del demanda y el aporte de

oxgeno

tisular

por

DIGESTIVO

Hipertensin

vasoconstriccin
lechos pulmonares

pulmonar
Estertores
Nuseas
Vmito
Diarrea
Estreimiento
Sndrome de mala
absorcin

presenta

de

los

La respuesta inflamatoria
disminuye la circulacin
Digestiva

consecuencia

como
el

tejido

hipoxia

por

hipoperfusin y termina con

isquemia aguda o infarto
tisular.

RENAL

Oliguria
Anuria
Aumento

nitrgeno
ureico y creatinina
Alteraciones

La respuesta inflamatoria
en

electrolticas

el

produce disminucin del

flujo arterial renal; se activa
el

sistema

angiotensina,

reninalo

que

favorece

la

vasoconstriccin de los
METABLICO

lechos renales
La respuesta inflamatoria

Hiperbilirrubinemia
Ictericia
Incrementa
las
Aumento en el
necesidades metablicas
nitrgeno y lactato
celulares;
se
presenta
Hiperglucemia
intolerancia a la glucosa y
relativa

resistencia

insulina;

se

utilizan

la
las

grasas para la produccin

energtica.
Igualmente, al producirse
un

dao

acumulan

celular

se

metabolitos

productos de desecho, lo
que

ocasiona

muerte

celular. (4)

5. DIAGNSTICO.
INFECCIN

DOCUMENTADA

O CRITERIOS

SOSPECHA DE INFECCIN

Temperatura >38 C o <36

C.
Frecuencia

(>90

lpm).
Taquipnea.
Trastorno del sensorio
Edema significativo
Hiperglicemia.
VARIABLES INFLAMATORIAS

Hipoxemia
Oliguria aguda (debido urinario

< 0,5 ml/kg/h).

Incremento de creatinina >0,5

mg/dl.
Trombocitopenia <100 000/ul.
Hiperbilirrubinemia.

VARIBALE

Leucocitos

<4,000/ul.
Protena C reactiva > 2 veces

el valor normal.
Procalcitonina > 2 veces el

>12,000/ul

DISFUNCIN

ORGNICA MLTIPLE

VARIABLES GENERALES

Cardiaca

DE

DE

PERFUSIN

o TISULAR

Hiperlactacidemia.
Llenado capilar disminuido o
moteado.

valor normal
VARIABLE HEMODINMICO

Hipotensin arterial, PAS <90

mmHg, PAM <70 mmHg.

5.1.

EXMENES AUXILIARES

DE PATOLOGA CLINICA
Hemograma,
Hematocrito,

hemoglobina y plaquetas.
Gases arteriales.
Glicemia.
Electrolitos: Sodio, Cloro,

IMGENES
Exmenes auxiliares de ayuda
diagnstico

de

acuerdo

probable foco de infeccin :

Radiografa.
Ecografa.

al

Potasio.
Urea y Creatinina.
Bilirrubina.
Protena
C

Cuantitativa.
Procalcitonina.

Tomografa

axilar

computarizada. (5)
Reactiva

6. TRATAMIENTO
Bundle de Reanimacin Inicial: Este conjunto de medidas deben
ser implementadas dentro de las primeras 6 h de diagnosticada
una sepsis severa.
I.

Medir lactato plasmtico o dficit de base si no dispone del

II.

primero
Tomar hemocultivos antes de iniciar la administracin de

III.

antibiticos
Administracin precoz y combinada de antibiticos de amplio
espectro, dentro de 3 h de su llegada al Servicio de emergencia
o dentro de 1 h de su ingreso a una Unidad de Pacientes

IV.

Crticos
En presencia de hipotensin y/o lactato 4 mmol/L o dficit de
base <-4 mmol/L:
a) Administre 2 litros de solucin con cristaloides
b) Inicie noradrenalina cuando la hipotensin no responda a
la reanimacin inicial con volumen, con la finalidad de

V.

mantener una presin arterial media 65 mmHg

Si la hipotensin persiste a pesar de la resucitacin con
volumen y/o lactato 4 mmol/L o dficit de base <-4 mmol/L:
a) Obtenga una medicin de presin venosa central y
asegure un valor 8 mmHg.
d) Busque llevar la SvcO2 a un valor 70%. (6)

6.1.

TRATAMIENTO DE SOPORTE
A. Reposicin con fluidos
La reposicin de fluidos se puede realizar con coloides o
cristaloides, no hay evidencia de la superioridad de
ninguno de ellos. La reposicin de fluidos se puede
realizar a una velocidad de 500-1000 mL de cristaloides o

300-500 mL de coloides en 30 minutos y repetir en base a

la respuesta y la tolerancia. (7)
B. Vasopresores
Cuando con una reposicin apropiada de fluidos, no se
consigue restaurar una adecuada presin arterial y
perfusin

orgnica,

se

deber

comenzar

con

la

administracin de la noradrenalina o la dopamina puede

utilizarse como frmacos de primera eleccin en la
hipotensin del shock sptico. (7)
C. Terapia inotrpica
En pacientes con bajo gasto, tras una adecuada
resucitacin con fluidos, la dobutamina puede ser usada
para incrementar el gasto cardaco. Si se usa en presencia
de baja presin arterial, debe asociarse a terapia
vasopresora. (7)
6.2.

TRATAMIENTO ETIOLGICO
La administracin debe iniciarse inmediatamente (antes de los
30 min), tratamiento antibitico.

ORIGEN HOSPITALARIO
o Meropenem 2g/8h.
o Doripenen 1g/6h junto con Amikacina 15-20mg/kg/c

24hrs. Junto a Vancomicina 1g/8-12hrs.

ORIGEN COMUNITARIO
o Imipenem 1g/6hrs.
o Meropenem 2g/hrs.
o Doripemen 1g/6-8hrs.
o Vancomicina 1g/ 8- 12hrs. (8)
PROTEINA C REACTIVA
-

La protena C reactiva se administra como infusin

intravenosa constante de 24 ug/kg/hora durante 96hrs. (9)

ESTEROIDES (corticoides)
7. CUIDADOS DE ENFERMERIA.

Establecer

la

contractilidad

cardiaca

revisar

el

trazo

electrocardiogrfico en bsqueda de arritmias derivadas de

hipoperfusin miocrdica.
Valorar la funcin hemodinmica a travs de las presiones de

llenado, como son la presin venosa central (PVC)

Valorar el estado de conciencia, a travs de la coherencia en el uso

de las palabras, el estado de tranquilidad y el estado de alerta.

Evaluar la respuesta orgnica a estmulos externos tipo: dolor,

reaccin pupilar a la luz, apertura espontnea ocular, entre otras.

Controlar la perfusin tisular cerebral por medio de la saturacin de
oxgeno y el anlisis de los gases arteriales, manteniendo una

oxigenacin en el paciente por encima del 90%.

Valorar la motilidad intestinal y correlacionarla con el estado de

sepsis y el dficit circulatorio presente.

Revisar pruebas diagnsticas que sealen edema intestinal (rayos

X de abdomen).
Insertar una sonda vesical para registrar promedios urinarios
horarios, adems de realizar el balance de lquidos administrados

contra los eliminados.

Vigilar la diuresis horaria, la cual debe ser superior a 0,5

ml/kg/hora.
Valorar la temperatura del paciente y tomar acciones directas en su
disminucin, utilizando medios fsicos corporales y administrando

medicamentos requeridos.
Tomar laboratorios clnicos, hemocultivos, rastreo de hongos,
valorando sus resultados para correlacionarlos con la respuesta a
los antibiticos. (4)

CONCLUSIONES

En

el

presente

trabajo

se

concluye

de

acuerdo

las

investigaciones realizadas, que en la actualidad la sepsis y el

choque sptico son un importante problema para la salud en todo

el mundo.
Se concluye tambin que actualmente nos manifiesta que se
sugiere administrar hidrocortisona 300mg al da divida en tres dosis

solo en pacientes que posterior a la reanimacin hdrica e inicio de

vasopresores continen con hipotensin arterial sintomtica, una

vez mejorada la presin arterial, el esteroide debe ser retirado.

La sepsis intrahospitalaria es ms frecuente en pacientes con
ventilacin mecnica ya que estos pacientes estn sometidos a

diferentes procedimientos.
Se concluye que la protena c activada segn su publicacin de
Bernard y colaboradores, este estudio involucr a 1,690 pacientes
spticos y registr una reduccin en la mortalidad total de los
pacientes con shock sptico, esta reduccin fue ms evidente en
aquellos pacientes con riesgo alto de muerte. Se recomienda su
uso en pacientes spticos una disfuncin orgnica. La dosis es de
24 microgramos/Kg/hora durante 96 horas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Francisco M. Sepsis Sever y Shock Sptico. MEDICRIT. 2004 Julio;

I(3).
2. Cabrera A, Castillo J, Santiago A, Endonio I, Gutierrez P, Romero I, et
al. Puesta al dia en Sepsis y Choque Septico. Archivo de Medicina de
Urgencia de Mexico. 2010 Diciembre; III(2).
3. Donoso A, Arriagada D, Cruces P, Daz F. Shock Septico. Enfoque
Actual en el Diagnostico y Tratamiento. Clinica Overview. 2013
Octubre; 84(5).
4. Acevedo F, Ortiz C, Daz J. Intervencion de Enfermeria en el Paciente
con Shock Sptico. 2009 Julio - Diciembre; XI(2).
5. Ministerio de Salud. Guias de Practicas Clinicas en Cuidados
Intensivos. Resolucion Ministerial. Lima:, Lima; 2006.
6. Romero C, Hernndez G. Actualizacion del Bundle de Reanimacion
Inicial y Monitorizacion Integral de la Perfusion Tisular en la Sepsis
Severa. Rev Med Chile. 2013; CIVI.
7. Rodrigo M, Garca J, Rodrguez V, Ortega M, Aguilera L. Sepsis Grave

y Shock Sptico. Revista Espaola de Anestesiologia y Reanimacin.

2007 Octubre; LIV(8).
8. Farreras , Rozman. Medicina Interna. Decimo Septima edicion ed.:

Elseiver; 2012.

9. Losalzo J. Harrison Neumologia y Cuidado Intensivo Mexico: Mc Graw-

Hill; 2013.