UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Ftiziologie

Fisa de Observatie Clinica

Sef Catedra:d.h.s.m profesor universitar Adrian Tanase
Conducatorul grupei:
Studentul examinator Habasescu Dorel
Grupa 1420 anul IV
Facultatea Medicin General

Chisinau 2015

I. Date de pasaport
Numele, prenumele: Circhelan Oxana Mihail
Virsta: 36 ani
Locul de munca: IAS grup cusatoreasa
Genul: Feminin
Grupa sangvina: AB, Rh+.
Locul de trai: Mun.Chisinau str. Pandurilor 19
Data si ora internrii :25.05.2015, ora 10:48
Diagnostic de trimitere:Tuberculoza pulmonara infiltrativa S6 pe dreapta BAAR negativa
Gen-Xpert pozitiv sensibil.
Diagnosticul de internare: Tuberculoza pulmonara infiltrativa S6 pe dreapta faza evolutiva
BAAR negativa, Microscopia Gen-Xpert pozitiv sensibil din 18.05.2015 N.1950.
Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa evolutiva S6, S10 pe dreapta BAAR
negativ, Gen-Xpert pozitiv sensibil din 18.05.2015 N.1950.
II.Acuze la intenare
Pacienta acuza slabiciune generala, pierdere ponderala de 15 kg, pofta de mincare
insuficienta, tuse periodica preponderent dimineata (fosta fumatoare), dispnee la efort fizic
moderat, transpiratii nocturne periodice. Hemoptizie nu are.
III.Istoricul actualei boli:
Pacientul cu bolnavi de tuberculoza in familie, rude, vecini, la serviciu neaga. Examinare
radiologica din ultimii 2 ani a fost facuta.Investigata de medicul de familie pe cale pasiva si a
fost directionata pentru consultul specialistului. A fost depistata la adresare avind tuse mai
mult de 6 luni cu expectoratie mucopurulenta.S-a examinat radiologic cit si la mamolog. S-a
tratat 2 saptamini cu preparate antipneumonice, dar fara rezultat pozitiv.
IV.Istoricul vieii
S-a nscut Vadul lui Voda.A finisat 9 clase.Lucreaza cusatoreasa, locuieste cu fiica de 16 ani
in apartament cu 2 odai in chirie cu conditii satisfacatoare.Din spusele pacientului,are o
alimentatie echilibrata si un aport de lichide adecvat.
Aergie la produse alimentare,medicamente,substante chimice-absente.
Patologiile ca: TBC,HIV,hepatita,boli venerice neaga.
Pacienta este cstorita.
Pacienta consum alcool ocazional.Fosta fumatoare,consumul de droguri-neag.
Pacienta n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale.
Antecedente heredocolaterale :
Din discuia cu pacienta nu se remarc boli ale pulmonilor.
V.Starea prezent a bolnavului:
1.Inspecia general:
Starea general a bolnavului: gravitate medie, contiina pacientului este clar.
Tipul constituional: normostenic. Tegumentele i mucoasele vizibile: curate, palide, erupii
cutanate lipsesc, ulceraii i fistule lipsesc.
Fanere: pilozitatea este prezent manifestat printr-un pr cu luciu pastrat,
esutul celulo - adipos: hipoponderala.

Ganglionii limfatici: nu se palpeaz, sunt indolori, mobili, nu se detecteaz concreterea cu

esuturile nconjurtoare.
Capul: este proporional fara senzatii dolore.
Gtul: este proporional, deformaiile lipsesc. Pulsaia patologic a arterelor carotide i
turgescena venelor n regiunea gtului lipsesc.
Muchii: sunt indolori n timpul palprii, tonusul muscular este dezvoltat. Atrofii i induraii
musculare nu se determin.
Oasele: nu sunt deformate, indolore la palpare i percuie.
Sistemul articular: in articulatii mobilitate deplina,fara dureri,deformatii,crepitatii nu se
determina.
2.Sistemul respirator
Inspecia:
Respiraie nazal liber. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr
deformaii globale. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele
hemitorace particip simetric i uniform in actul respirator. Tipul respiraiei este toracic
inferior. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 17/min.

Palpaia:
Cutia toracic elastic,fara locuri dureroase.
Percuia comparativ: sonoritate pulmonara.
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene
Anterior
Posterior
Cmpul Kronig

Dreapta
4 cm superior de clavicul
Procesul spinal VII
5 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice:

Dreapta
Parasternal
V
Medioclavicular
VI
Axilar anterioar
VII
Axilar medie
VIII
Axilar posterioar
IX
Scapular
X
Paravertebral
XI
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:
Dreapta
Stnga
7 cm
7 cm

Stnga
4 cm superior de clavicul
Procesul spinal VII
5 cm
Stnga
VII
VIII
IX
X
XI

Auscultaia
Auscultativ-murmur vezicular inasprit bazal pe segmentul S6.
Zgomote respiratorii supraadugateraluri sibilante pe ambele arii pulmonare.
3.Aparatul cardio-vascular
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare. Inspecia regiunii precordiace: bombare precordial- absent.
ocul apexian nu e vizibil. Nu se determin pulsaii n regiunea precordial i epigastric.
Palpaia cordului:
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, este puternic, este nalt,
este sincron cu pulsul. ocul cardiac nu se determin.
Percuia:
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din
dreapta cu 2 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5
stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular;limita superioar se afl pe linia parasternal
stng, la nivelul coastei 3.Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Configuraia cordului
Spaii intercostale
I

Dreapta
0,5 n dreapta sternului

II

1 cm n dreapta sternului

III

2 cm n dreapta sternului

IV

2,5 cm n dreapta sternului

Stnga
0,5 cm n stnga sternului
0,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La nivelul liniei medioclaviculare
stngi
La nivelul liniei medioclaviculare
stngi
1,5 cm lateral de liniea
medioclavicular stng.

Auscultaia:
Zgomote cardiace ritmice. FCC este de 68 b/min,TA este 110/80 mm Hg.
4. Aparatul digestiv
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed,curata, fr ulceraii.Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii.Abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.Scaun regulat,oformat.
Palpaia superficial:
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale,
inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,indolor. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor,

moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Ficatul,splina,pancreasul nu se palpeaza.
Percuia:
n regiunea abdomenului se determin sunet percutor timpanic. n cavitatea abdominal nu se
determin lichid, proba de fluctuaie este negativ.
Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
5. Sistemul Urinar
Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme lipsesc. Mictiuni
libere,indolore.
Palpaia:
Rinichii nu se palpeaz. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.
Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.
Percuia:
Semnul de tapotament Giordano este negativ.

6. Sistemul hematopoietic
Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare pal roze,dinii sunt ntr-o stare bun.
Palparea:
Ganglionii limfatici nu se palpeaz, sunt indolori, nu prezint aderene ntre ei i esuturile
nconjurtoare.
La palpare splina nu se determin.
Percuia:
Nu se remarca dureri la percuia oaselor plate stern, coaste,omoplai.
Auscultaia:
Nu se determin frotatie splenica.
7. Sistemul Endocrin
Inspecia :
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Palparea:

Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaa este omogen, noduli nu se
determin.
Auscultaie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
8. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Temporo-spaial ,pacienta,se orienteaz adecvat.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientului: dureri lombare pe stinga,dureri lombare pe dreapta cu iradiere
in fosa iliaca dreapta.Dureri surde,permanente,greata,disurie,polakiurie,mictiuni frecvente.
Pe baza istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput
sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind
dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a
fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala
dureroasa la palpare,semn Giordano slab pozitiv pe stinga.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic:Urolitiaza.Calcul
renal pe stanga.

Planul exploarrilor de laborator,instrumentale i suplimentare

1.Analiza general a sngelui:
2.Analiza general a urinei:
3.Analiza biochimica a sngelui:
4.Examenul sistemului de hemostaza
5.Radiografia cutiei toracice
6.Radiografia reno-vezicala simpla(RRVS)
7.ECG

Rezultatele investigatiilor de laborator si paraclinice:

1.Analiza generala a singelui:
Hb. 16,8 g/dl

N:B:130-170 g/L
F:120-140 g/L

Eritrocite 4,7*1012/L

N: B: 4-5,1*1012/L
F: 3,7-4,7*1012/L

Leucocite 7,9*109/L

N: B: 4-9*109/L

Hematocrit 46,3
VSH 8,7

N: B:1-10 mm/h
F: 2-10 mm/h

2.Analiza generala a urinei:

Cantitate: 50,0
Culoare : galben-pai
Densitate: 1020
Reactia: alcalina
Transparenta: transparenta
Glucoza,proteine: abs.
Celule epiteliale: abs.
Cilindri: abs.
3.Examenul sistemului de hemostaza:
Protrombina dupa Quink: 103% norma:70%-130%
Timpul de tromboplastina partial activat(TTPA): 33s norma:25s-43s
Fibrinogenul: 3,3g/l norma:2,0-4,0 g/l
4.Examenul biochimic al singelui:
Ureea:
5,2 norma:2,5-9,2 mmol/L
Creatinina: 65,8 norma: 50,4-110,5mmol/L
ALAT:
31,6 norma 0.0-55.0 U/L
ASAT: 18,3 norma 5.0-46.0 U/L
Glucoza: 5,3 norma 3.9-5.5 mmol/L
Bilirubina totala:10,3 norma: 3.4-20.5 umol/L
Bilirubina directa: 4,5 norma 0.0-8.6 umol/L

5.Radiografia cutiei toracice:

Examenul radiologic releva:Cimpuri pulmonare transparente.Desen pulmonar structurat.
Hilurile pulmonare usor accentuate.Sinusurile costo-diafragmatice libere.Cord,Aorta-norma.
6.Radiografia reno-vezicala simpla:
Radiologic calcul renal pe stinga.
7.ECG:
Ritm sinusal f. 80 b/min
AEC(axa electrica a cordului) normala

Diagnostic diferentiat:
Se face cu: radiculita cronica,cancer renal,apendicita(sediul retrocecal al
apendicelui),anexita,neuropatia coloanei vertebrale(discopatii).

Diagnostic clinic:
Pe baza:

- acuzelor prezente la pacient: dureri surde permanente in regiunea lombara stinga si

dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta; greata,disurie,polakiurie.
-date din istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav timp de 2 ani,cind a inceput
sa elimine spontan calculi urinari.In ultiele 2 zile starea pacientului s-a agravat,prezentind
dureri colicative pe dreapta si pe stinga.Pacientul s-a adresat medicului de familie de unde a
fost indreptat spre.......pentru internare in sectia urologie pentru tratament urologic specializat.
-datele examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala
dureroasa la palpare,semn Giordano slab pozitiv pe stinga.
-rezultatelor examenelor de laborator,instrumentale si suplimentare,
Se cofirma diagnosticul clinic:Urolitiaza.Calcul renal pe stinga.
Concluzie:in baza diagnosticului stabilit,pacientului i se indica tratament chirurgical cu
pielolitotomie pe stinga.

Descrierea interventiei chirurgicale:

Vizita anesteziologului:
Starea generala-gravitate medie.Acuze:dureri in regiunea lombara pe
stinga,disurie.Anamneza alergologica-neaga.Patologii intermitente:Colecistita
cronica,Pancreatita cronica,BPOC a fumatorului.Obiectiv-constient,orientat temporospatial,tegumentele si mucoasele vizibile curate,roz-pale,respiratie spontana FR=16-18 r/min.
Auscultativ murmur vezicular atenuat bazal bilateral.Zgomote cardiace ritmice
atenuate,TA=150/95,Ps=78 b/min.Abdomen moale.Diureza libera.
Se preconizeaza efectuarea interventiei chirurgicale cu protectia anesteziei rahidiana.
Se indica:
>Diazepam-10 mg i/v 2200,la 6 h dupa operatie
>sol.Zibor 2,5 s/c
>ciorapi elastici
>transfer in sala de operatie pe brancarda
Riscul anesteziei:gr II
Tehnica chirurgicala:
Prelucrarea cimpului operator,Lumbotomie pe stinga cu hemostaza,s-a patruns in spatial
retroperitoneal.A fost vizualizat si mobilizat uterul.Bazinetul depistat,incizie de 1,5 cm la
nivelul bazinetului.Pielolitotomie a unui calcul 2,0*2,5 cm diametru.Dren de
siguranta.Suturarea pe straturi a plagii,pansament aseptic.
Epicriza postanestezica:
Data operatiei: 13.09.2013
Ora: inceput 9:30
Sfirsit 10:30
S-a aplicat anestezie rahidiana L1-L2 cu ac tip Quinke diametru 2 mm cu:
> sol.Bupivacaina 0,5%-30(15 mg),
>sol.Fentanil 0,005%-0,2
>sol.Adrenalina
Pe parcurs :bloc sensor si motor satisfacator,fara vasoplegie marcata.
Hemodinamica TA=110-130/70-80 mmHg, Ps-66-78 b/min
S-au folosit:
>Dimedrol 20
>Diazepam 10
>Fentanil 0,1
>Mezaton 0,2

Refuzia i/v totala 1500 ml

La sfirsitul anesteziei se recomanda: analgezice,spasmolitice,antibiotic,perfuzii i/v,sol.Zibor
2,5% s/c la 6h dupa operatie,repaos 24h.
Zilnic (aici copii tu din fisa medicala)