Professional Documents
Culture Documents
Sucesso do procedimento
O objetivo nico da ATC aliviar a estenose do vaso,
restaurando a normalidade do fluxo, para debelar a
isquemia miocrdica e seus sintomas, e evitar a sua
ocluso. A estenose coronria (leso) significativa
quando excede em 50% o dimetro do vaso normal.
A determinao da severidade da leso deve ser
expressa percentualmente em relao ao dimetro do vaso
sadio, em seu segmento imediatamente prximo leso,
geralmente o segmento proximal. Esta determinao no
deveria se limitar apenas a uma estimativa visual, mesmo
havendo o concurso de mais de um observador. A
estimativa visual, por ser subjetiva, susceptvel de
considervel variabilidade e margem de erro. Portanto,
idealmente, a determinao quantitativa deve ser obtida,
objetivando maior confiabilidade e uniformidade dos
dados5,6. 0 sucesso primrio da ATC considerado se o
dimetro luminal mnimo (DLM) final for <50%, na
ausncia de complicaes maiores, tais como ocorrncia
de ocluso aguda, infarto do miocrdio, cirurgia de
revascularizao ou morte durante a internao.
Teoricamente, o ideal seria a completa eliminao
de qualquer grau de obstruo residual. Na prtica, na
grande maioria dos casos, mesmo aps mltiplas
insuflaes, no se consegue recuperar integralmente a
luz original, persistindo ento uma leso residual que,
usualmente, no significativa (21%, em mdia, nos dados
do CENIC3), no provocando reduo do fluxo nem
determinando, portanto, uma expresso clnica. Mesmo
as leses residuais mais evidentes (at 50%) mostram
idntico comportamento.
492
Complicaes
As principais complicaes da ATC relacionam-se a
ocluso aguda do vaso coronariano e alteraes
conseqentes puno de vaso perifrico.
Ocluso aguda - Uma das limitaes do
procedimento a ocluso coronria aguda, que a despeito
do desenvolvimento tcnico dos operadores e dos materiais
empregados de ltima gerao, situa-se ao redor de 3-5%.
Esta intercorrncia, que tem como base anatomopatolgica
a disseco coronria e a formao de trombo (alm do
fenmeno da retrao elstica, em menor proporo)
responsvel pela morbi-mortalidade associada
angioplastia coronria e, portanto, pelas complicaes
chamadas maiores [infarto agudo do miocrdio (IAM),
cirurgia de emergncia e bito].
O manuseio desta complicao evoluiu ao longo dos
anos, e as prprias tcnicas de interveno percutanea tm
garantido resoluo do problema em cerca de dois teros
dos pacientes, com queda das complicaes maiores
associadas ocluso aguda de 60 para 30%.
Complicaes vasculares perifricas - As
complicaes vasculares perifricas no so freqentes,
se tomadas as precaues tcnicas adequadas. So,
principalmente, os sangramentos nos locais de acesso e a
formao de pseudo-aneurismas relacionados a
cateteres-guia de grande luz, procedimentos prolongados,
idade avanada e uso de doses adicionais de heparina e
fibrinolticos, durante o procedimento.
Outras complicaes - Muito infreqentes so a
perfurao coronria, a embolizao de material
ateromatoso causando alteraes isqumicas.
Avaliao de risco
Tanto o sucesso primrio quanto o risco da
angioplastia podem ser previamente avaliados, com boa
margem de confiabilidade. O operador do mtodo deve
sempre fazer esta avaliao, discut-la sempre que possvel
com o mdico assistente, e dela cientificar o paciente e
familiares.
As caractersticas clnicas, o padro de acometimento
angiogrfico e os aspectos morfolgicos da leso (tipos
A, B e C) tm influncia na probabilidade de sucesso.
Assim, casos considerados como de baixo risco para o
procedimento, so os do sexo masculino, com idade <70
anos, assintomticos ou com angina estvel, com frao
de ejeo do ventrculo esquerdo (FE) >40%, exibindo
leso nica do tipo A e em um s vaso.
Pertencem ao tipo A, leses que sejam7: focais
493
494
495
496
497
498
Consideraes finais
Estima-se que sejam realizados, anualmente no pas,
cerca de 45.000 procedimentos de revascularizao
miocrdica, quer por cirurgia de revascularizao, quer
por angioplastia coronria.
Embora a angioplastia, mais freqentemente, seja
aplicada para o tratamento da doena uniarterial coronria,
observa-se nmero crescente de angioplastias bi e
triarteriais. Conquanto, o impacto desta teraputica, no
alvio da angina e na melhora da qualidade de vida, seja
bem evidente em alguns casos de doentes coronarianos,
seu efeito em promover aumento da sobrevida no est
ainda estabelecido.
Os resultados, a longo prazo, de alguns subgrupos
de pacientes selecionados, como o dos primeiros casos
tratados pelo prprio Gruntzig (em que 40% deles
apresentavam doena multiarterial) indicam, em
seguimento mdio de 10 anos, benefcio persistente a
longo prazo, com cerca de 90% de sobreviventes, estando
3/4 assintomticos31.
Para subgrupos de doentes multiarteriais, a sobrevida
pouco inferior (80%) e a necessidade de nova
revascularizao situa-se em torno de 50%, sendo metade
dos procedimentos correspondente necessidade de
cirurgia de revascularizao 32.
Para sries mais recentes de pacientes predomi-
499
nantemente uniarteriais, a sobrevida em 5 anos, tem atingido a 95-97% mantendo-se em 10 anos, entre 90-92%33.
Recente investigao randomizada comparou
angioplastia coronria versus tratamento medicamentoso,
em pacientes uniarteriais. Os casos do primeiro grupo
demonstraram maior alvio dos sintomas, melhor
desempenho nos testes funcionais e na avaliao da
qualidade de vida. Entretanto, no houve efeito desta
interveno na sobrevida, o mesmo demostrado pela
cirurgia, nos ensaios que compararam a revascularizao
cirrgica e o tratamento medicamentoso, em pacientes
uniarteriais 34.
Aplicada, ultimamente, a pacientes multiarteriais, a
angioplastia tem demonstrado riscos de at 2% de
mortalidade, nos casos de maior complexidade. Tratados
com sucesso, estes pacientes evoluem com perspectiva de
93% de sobrevida em 5 anos, se forem biarteriais, e 88%,
se triarteriais, sendo a sobrevida sem eventos em 5 anos,
da ordem de 3/4 da populao35.
Em comparao ao procedimento de revascularizao
cirrgica do miocrdio, ambos os procedimentos so
empregados para o alvio da isquemia, controle da angina,
melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida.
Como estas intervenes tm diferentes aspectos de risco
, vantagens e desvantagens de muito interesse a
comparao entre elas para perfeita adequao das
indicaes.
A maior vantagem da angioplastia diz respeito a seu
carter de menor invasividade e mais rpida convalescena, evitando os inconvenientes da toracotomia, de
circulao extracorprea e da ventilao mecnica.
Entretanto, so reconhecidos seu menor poder de revascularizao e suas limitaes nas morfologias de maior
complexidade e a ocorrncia de reestenose em cerca de 1/
3 da populao tratada. Note-se que a reinterveno
percutnea, nestas circunstncias, no traz os riscos da
reoperao e tem resultados superponveis ou superiores
aos da primeira angioplastia.
A revascularizao cirrgica, com maior capacidade
de revascularizao, mais durvel, particularmente se
empregadas as artrias mamrias. Seu emprego independe
das caractersticas morfolgicas das leses, o que Ihe
confere maior espectro de indicaes. De um modo geral,
acometimentos mais extensos da rede coronria nativa,
particularmente se associadas diminuio da funo
ventricular esquerda, levam indicao de revascularizao cirrgica. J acometimentos de um ou dois
vasos, com funo ventricular relativamente preservada,
aderiram-se mais s intervenes percutneas.
Vrios ensaios randomizados, comparando os
resultados em 3-5 anos aps interveno, em andamento,
devero trazer resultados de ambos os tratamentos em
pacientes elegeis para as duas tcnicas, que vale ressaltar,
so ambas paliativas36.
500
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
16.
17.
18.
19.