ROOT CASE ANALISIS

UJI SWAB TANGAN PETUGAS GIZI

I.

PENDAHULUAN
Tujuan root cause analysis (RCA) ini adalah untuk mencari penyebab
yang berkontribusi terhadap kasus kematian pasien Cedera Kepala
Ringan yang baru saja terjadi di ruang gizi RS Panti Rahayu Yakkum
Purwodadi. Dengan melakukan RCA kami akan mencari tahu apa yang
terjadi sebenarnya, bagaimana kejadiannya, dan mengapa hal itu terjadi
selama pelayanan terkait dengan kasus tersebut. Dalam rangkaian
kegiatan RCA ini, investigasi formal dilaksanakan oleh Tim Investigasi
yang ditugaskan oleh Direktur RS Panti Rahayu. Tim Investigasi diberi
wewenang melakukan interview atau wawancara dengan petugas
terkait kasus dan juga diperkenankan meminjam dokumen kebijakan
atau prosedur yang diperlukan untuk memastikan kegagalan yang
terjadi.
Kejadian terdapatnya kuman melebihi ambang batas normal setelah
cuci tangan berdampak pada kualitas makanan yang diberikan pada
pasien . Tim Investigasi berupaya mengidentifikasi apa, bagaimana, dan
mengapa kejadian terdapatnya kuman pada tangan petugas gizi ini
bisa terjadi. Tim berusaha mencari masalah yang ada dalam kasus
tersebut. Daftar masalah yang diidentifikasi akan dianalisa untuk
mengetahui akar masalah. Daftar akar masalah selanjutnya akan
digunakan untuk menetapkan beberapa rencana tindakan perbaikan
yang diperlukan dalam upaya mencegah terjadinya kejadian serupa
dimasa mendatang.
Sangat penting diperhatikan bahwa untuk
dilakukannya RCA ini, akar masalah harus:

tercapainya

tujuan

1. Sespesifik mungkin
2. Layak dan bisa diidentifikasi
3. Dapat di kelola/ kontrol
Setiap masalah harus dianalisa secara hati-hari agar ditemukan akar
masalah yang tepat, dan akar masalah ini akan menentukan rencana
tindakan perbaikan yang akan dilakukan, dan pada akhirnya tindakan
perbaikan akan berdampak pada perbaikan pelayanan.

II.

TIM INVESTIGASI
Tim investigasi pelaksanan RCA ini telah dipilih dan ditetapkan dengan SK Direktur RS
Panti Rahayu Yakkum, dengan SK nomor 000/PR-Kep.Dir/V/2014.
Personil Tim Investigasi RCA tersebut adalah:

Ketua: Dr Suhartono SpAN.MSc ka komite PPI

Sekretaris:
Hendrik Budi P ( IPCN)
Anggota:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Endang MC ka GIZI
Sri Ratnawati, AMK IPCLN
Trisna GIZI
Yeni IPCN
Waoma Ka IPSRS
Mega IPCN

RCA harus selesai dalam 45 hari sejak kejadian.

Untuk melaksanakan RCA ini Tim Investigasi melakukan interview
kepada petugas terkait dengan kasus tersebut. Petugas yang
diinterview oleh Tim Investigasi adalah:
1. Petugas Gizi pagi tgl 30 november 2014.
2. Ka GIZI
3. IPCN
4. Ka IPSRS
Tim juga melihat prosedur pelayanan pasien terkait kasus tersebut. Tim
akan mempergunakan instrumen diagram tulang ikan (fishbone) untuk
menggambarkan keterkaitan kasus dengan akar masalah yang
didapatkan.
Setelah masalah dan akar masalah ditemukan dan rencana tindakan
perbaikan ditetapkan, maka hal ini akan dikomunikasikan kepada
petugas pelayanan yang terlibat. Tujuannya adalah agar petugas
pelaksana (tertama dokter dan perawat) dapat memahami dan
2

menerapkan tindakan perbaikan, segera melakukan perubahan sistem

pelayanan dan mendokumentasikannya, serta mengkomunikasikannya
kepada petugas lain yang terkait. Dokumen ini menjadi arsip yang dapat
digunakan sebagai bahan pembelajaran dan referensi perbaikan ke
depan, sehingga kegagalan semacam ini tidak terjadi lagi.
Hasil tindakan perbaikan akan disampaikan dalam RTM agar diketahui
oleh sebanyak mungkin karyawan.

III.

DESKRIPSI PEMERIKSAAN
Pada tanggal 29 januari 2015 dilakukan uji swab tangan,oleh BLK Kesehatan
Semarang pelaksanaya ibu munjani dan ...,Petugas BLK datang jam 07.30 WIB
kemudian briefing dengan TIM PPI,dan dilakukan pembagian 2 kelompok
,kelompok analisa kebisingan dan air dengan b Yeni dan mega ,serta
kelompok 2 adalah swab AC,Tangan dan lantai ,
Tiba di gizi sekitar jam 10.30 ..disana petigas masih bekerja ,kemudian secara
acak petugas memanggil mereka untuk dilakukan swab namun sebelumnya
petugas gizi cuci tangan terlebih dulu,4 dengan hanrub dan 3 dengan air
mengalir.kemudian 1 persatu mereka diambil swab nya tangannya .spo
pengambilan swab petugas BLK tidak mencuci tangan.hasil swab dimasukan
ke dalam media trasnport ,selang 7 hari hari hasil swab jadi .
5 Februari hasil jadi :

Kode

Nama

Metoda

63
64
65
66
67
68
69

Sumini
Ida wahyu
Wahyu H
Agustin
Ratna
Dika
Endang

Hand wash
hanrub
hanrub
handwash
handwash
handrub
handwash

IV.

Hasil pemeriksaan
kuman
4000 CFU/cm
0 CFU/cm
0 CFU/cm
8400 CFU/cm
8400 CFU/cm
0 CFU/cm
6300 CFU/cm

IDENTIFIKASI MASALAH
Dari Laporan Kronologi Kejadian tersebut di atas dapat diperoleh
beberapa masalah sebagai berikut:
1. Petugas gizi tidak diberi tahu kalau ada pemeriksaan swab tangan
2. Petugas gizi cuci tangan ada yang menggunakan hand wash dan
handrub
3

3. Petugas gizi diambil sample secara acak.

4. Petugas gizi ada yang menncuci dengan patuh ada yang tidak
patuh /tidak sungguh2.
5. Petugas BLK tidak mencuci tangan setelah melakukan 1 kegiatan.

V.

ANALISA AKAR MASALAH

Tim Investigasi mengidentifikasi ada 5 masalah yang terjadi pada kasus

ini. Tim investigasi telah melakukan analisa akar masalah. Hasil analisa
akar masalah adalah sebagai berikut:
1. Masalah:
swab

Petugas gizi tidak diberitahu bahwa akan dilakukan uji

MENGAPA

AKAR MASALAH

1. Petugas
gizi
tidak
diberitahu bahwa akan
dilakukan uji swab
2. Mengapa perlu hasil riil

1. Untuk mengetahui hasil riil

dari uji swab

3. Mengapa
perlu
dieavaluasi
kebersihan
tangan petugas

3.gizi
merupakan
unit
penyedia makanan sehingga
higiene
sanitasi
harus
diperhatikan.

2.sebagai bahan evaluasi

kebersihan tangan petugas
gizi

2. Masalah: Petugas cucic tangan dengan handrub dan handwash

MENGAPA

AKAR MASALAH

Mengapa petugas cuci tangan

dengan
handwash
atau
handrub

1. Jika
tangan
bersih
menggunakan handrub jika
tangan kotor menggunakan
hand wash

Berapa

1. 4 orang.

petugas

yang

menggunakan handrub
Berapa
petugas
yang
menggunakan hand wash

1. 3 orang

3. Masalah:kepatuhan petugas gizi dalam kebersihan tangan

MENGAPA
Apakah
tangan

petugas

Bahan antiseptik
digunakan

patuh
apa

AKAR MASALAH
cuci Saat dilakukan uji lab petugas cuci
tangan dengan 6 langkah.
yang

Apakah bahan nya kadaluarsa

Alkohol rub dan sabun

tangan serta air kran

cuci

Bahan antiseptik tidak kadaluarsa.

4. Masalah: bagaimana tempat cuci tangan dan kualitas air

MENGAPA

AKAR MASALAH

Apakah airnya baik

Secara visual baik

berbau,berwarna )

Air diambil dari sumber apa

Dari sumber PDAM

tidak

Apakah uji lab PDAM airnya Hasil uji PDAM jika sudah dikrim ke
baik
pelanggang adalah air yang layak .
Bagaimana
/tandon air kita

penyimpanan Tandon air baik Cuma dibeberapa

titik ketinggian dinding air sama
dengan tanah.
Untuk tahun ini belum dilakukan
pemeriksaan baku mutu air

Bagaimana
tangannya

tempat

cuci Wastafel
bersih,ada

Kelihatan
kurang
sendok dan bekas

makanan
Cuci tangan bercampur
aktifitas gizi lainnya.

dengan

Handuk
bersih,namun
atasnya terbuka

tutup

Hand rub tergantung dan bersih

namun
identifikasi
open
tak
ada,begitu juga sabun antiseptik
label identifikasi tidak ada

VI.

PERMASALAHAN DAN AKAR MASALAH

Berdasarkan hasil investigasi oleh Tim terhadap beberapa personil yang
terlibat, Tim menemukan bebarapa akar masalah, sebagai berikut:
1. Tempat cuci tangan kotor dan bercampur aktifitas gizi lainnya
2. Cara mencuci tangan kurang memenuhi kaidah hand higiene.
3. Handuk pembersih terbuka
V. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
N
o

AKAR MASALAH

1.

Tempat cuci tangan kurang

bersih,ada sisa makanan

RENCANA PERBAIKAN

Wakt
u
seles
ai

1. Memisahkan tempat Juli

cuci tangan dengan 2015
aktifitas
gizi
lainnya,untuk
mengurangi
kontaminasi
2. Jadwal pembersihan
tempat cuci tangan
wastafel
secara
periodik
3. Himbauan
untuk

Pic

Trisna

menjaga kebersihan
wastafel
4. Himbauan
untuk
area cuci tangan
tidak untuk aktifitas
yang lain.
2.

Cara mencuci tangan tidak

memenuhi kaidah hand
higiene

1. Audit cuci tangan Hendr

juga
menjangkau ik
petugas gizi
2. Lakukan
supervisi
cuci tangan.
3. Gambar penginagt
cuci tangan dengan
benar
4. Lakukan uji swab
lagi

Juli
2015

3.

Tempat handuk terbuka

1. Fasilitas cuci tangan Trisna

harus
sesuai
standart :
Label
pembukaan
sabun,
Tempat handuk juga
harus
selalu
tertutup.

Juli
2015

Ka PPI

Dr Suhartono Sp.An.MSc

Pasien tidak dilakukan CTScan saat di IGD, karena di IGD belum ada
kriteria kondisi pasien yang memerlukan pemeriksaan CTScan
kepala, yang dapat menjadi pegangan bagi dokter IGD.
4. Pasien tidak dimonitor secara serius saat di ruang Markisa, karena
Serah terima pasien oleh perawat IGD kepada perawat Markisa
dilakukan sambil lalu dan kurang detail.
Dan perawat Markisa tidak segera melakukan assesmen awal
keperawatan pada pasien.
5. Pasien tidak segera dilakukan CTScan saat di Ruang Markisa setelah
perawat telpon dr Saraf, karena Perawat belum memahami
pentingnya melakukan Read Back dalam komunkasi lewat telepon.
6. Perawat tidak mengetahui kalau kesadaran pasien menurun sebelum
diberitahu keluarga, Pasien tidak dirawat di ruang perawatan bedah.
7. Pasien tidak dapat dirujuk segera setelah diperintahkan dokter untuk
dirujuk, karena Rumah perawat jauh dari RS dan waktunya malam.
Perawat memerlukan waktu untuk sampai di RSPR, dan belum ada
kerjasama resmi antara RSPR dengan RS Rujukan.
8. Perawat tidak melakukan RJP diambulans saat perjalanan rujuk,
karena RS belum melaksanakan pelatihan PPGD bagi seluruh
Perawat, tidak tersedia ambubag di ambulans dan tidak tersedia obat
livesaving.
9. Tidak ada laporan perkembangan pasien selama perjalanan rujuk,
karena bagian Perawatan belum mengadakan sosialisasi tentang
tugas yang harus dilakukan selama mendampingi rujuk pasien
kepada seluruh tenaga perawat.

VII.

DIAGRAM FISHBONE

VIII.

REKOMENDASI RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

Tujuan dilakukan RCA adalah untuk menentukan akar masalah dari
kegagalan yang terjadi. Dengan ditemuknannya akar masalah maka
ditentukan tindakan perbaikan yang dapat mencegah kejadian yang
sama terulang kembali. Tindalan perbaikan bisa mencakup Man, Machin,
Materian, Methode atau Environment. Tindakan perbaikan ini perlu
dikomunikasikan dengan seluruh personil yang terlibat dalam kasus
tersebut agar dapat dipahami dan dilaksanakan dengan baik.

Berdasarkan akar masalah yang ditemukan atas terjadinya kejadian

sentinel meninggalnya pasien cedera kepala ringan di atas, maka Tim
Investigasi mengajukanupaya pebaikan sebagai berikut:

N
o

AKAR MASALAH

RENCANA PERBAIKAN

Wakt
u
seles
ai

Pic

10

4.

Di IGD belum ada kriteria

kondisi
pasien
yang
memerlukan pemeriksaan
CTScan kepala, yang dapat
menjadi pegangan bagi
dokter IGD.

5.

Serah terima pasien oleh

perawat
IGD
kepada
perawat Markisa dilakukan
sambil lalu dan kurang
detail.

RS membuat ceklis yang 30

berisi persyaratan atau Juni
kriteria pasien yang harus 2014
di lakukan pemeriksaan
CTScan saat di IGD.

Perawat ruangan harus 30

mendampingi
perawat Juni
IGD mengantar pasien ke 2014
kamar perawatan dan
sekaligus
melakukan
serah
terima
didepan
Dan perawat Markisa tidak
pasien.
segera
melakukan
assesmen
awal Perawat ruangan harus
keperawatan pada pasien.
segera
melakukan
asesment
awal
30
keperawatan maksimal 1
Juni
(satu) jam setelah pasien
2014
sampai di kamar pasien.

Dr
David

Rodhiy
ah

Erna T

6.

Perawat belum memahami Lakukan

sosialisasi 30 Mei Betayo
pentingnya
melakukan tentang Read Back dalam 2014
ga
Read
Back
dalam komunkasi lewat telepon.
komunkasi lewat telepon.

7.

Pasien tidak dirawat di Buat kebijakan bahwa 30 Mei Rodhiy

ruang perawatan bedah.
pasien
kasus
trauma 2014
ah
kepala harus dirawat di
ruang
Mangga
(ruang
perawatan bedah). Jika
ruang
Mangga
penuh
maka proses serah terima
dengan perawat ruang
harus dilakukan dengan
detail.

8.

Rumah perawat jauh dari Buat kebijakan bahwa jika 30 Mei Betayo
RS dan waktunya malam. pasien kondisi gawat dan
11

Perawat
memerlukan
waktu untuk sampai di
RSPR, dan belum ada
kerjasama resmi antara
RSPR dengan RS Rujukan.

perlu
segera
dirujuk, 2014
maka perawat ruang yang
bersangkutan
wajib
segera merujuk, sedang
perawat
piket
rujuk
menggatikan sisa waktu
dinas.
RS membuat kesepakatan
kerja
sama
minimal
dengan
1
(satu)
RS 30
rujukan, baik di Solo Oktob
maupun di Semarang.
er
2014

9.

RS belum melaksanakan RS
menyelengarakan 30
pelatihan
PPGD
bagi pelatihan
PPGD
bagi Juni
seluruh Perawat.
semua
perawat, 2013
dilaksanakan
di
RSPR
agar bisa diikuti oleh
banyak perawat.

ga

Saryoto

Joeni K

10. Tidak tersedia ambubag di Buat ketentuan bahwa 30

ambulans.
saat rujuk pasien harus Juni
membawa perlengkapan 2014
ambubag.

Dr
David

11. Tidak tersedia obat

saving di ambulans.

Dr
David

live Buat ketentuan bahwa 30

saat rujuk pasien harus Juni
membawa
obat 2014
emergency.

12. Bagian Perawatan belum

mengadakan
sosialisasi
tentang tugas yang harus
dilakukan
selama
mendampingi rujuk pasien
kepada
seluruh
tenaga
perawat.

Adakan
sosialisasi 30
tentang tugas yang harus Juni
dilakukan
selama 2014
mendampingi
rujuk
pasien kepada seluruh
tenaga perawat.

Erna T

12

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

KEMATIAN
PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN

13

RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

JL. R SUPRAPTO, NO 6, PURWODADI
GROBOGAN-JAWA TENGAH

8 MEI 2014

14

DAFTAR ISI
halaman

PENDAHULUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........

II

TIM INVESTIGASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........

III

DESKRIPSI
KEJADIAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV

KRONOLOGI
KEJADIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IDENTIFIKASI MASALAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........

VI

ANALISA

AKAR

MASALAH

15

....................................

VII

PERMASALAHAN DAN AKAR MASALAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....

VIII

DIAGRAM FISHBONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........

IX

REKOMENDASI
RENCANA
PERBAIKAN . . . . . . . . . . . . .

TINDAKAN

16

17

WAKTU /

6 April 2014

KEJADIAN

Jam 08.00

26/01/2012 Pk: 00.20

26/01/2012 Pk:
00.30

27/01/2012 Pk:
11.10

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD
PRACTICE

MASALAH

PELAYANAN

18

19

NO

TINDAKAN
PERBAIKAN

AKAR MASALAH

REKOMENDASI

1.

Di IGD belum ada

ketentuan
persyaratan
kondisi pasien
yang
memerlukan
pemeriksaan
CTScan kepala,
yang dapat
menjadi
pegangan bagi
dokter IGD.

RS membuat
ceklis yang berisi
persyaratan atau
kriteria pasien
yang harus di
lakukan
pemeriksaan
CTScan saat di
IGD.

Dr Teguh SpS
membuat
Ceklis kriteria
pemeriksaan
CT Scan Kpl.

2.

Serah
terima
pasien
oleh
perawat
IGD
kepada perawat
Markisa dilakukan
sambil lalu dan
kurang detail.

Perawat ruangan
harus
mendampingi
perawat
IGD
mengantar
pasien ke kamar
perawatan
dan
sekaligus
melakukan serah
terima
didepan
pasien.

KaBag
Keperawatan
membuat
Memo
Internal dan
sosialisasi ke
Ruangan,
Tanggal 22
Mei 2014

Dan
perawat
Markisa
tidak
segera
melakukan
assesmen
awal
keperawatan
pada pasien.

WAKTU
PENYELESAI
AN

SUMBER
DAYA YANG
DIBUTUHKAN

BUKTI
PENYELES
AIAN

Dr
David

30
Juni
2014

Ceklis
kriteria
pemeriksaa
n CT Scan
Kpl.

Rodhiy
ah

30
Juni
2014

Memo
Internal.
Tanda
terima
memo
internal.

PIC

Erna T

TANDA
TANGA
N

Daftar hadir
sosialisasi.

Perawat ruangan
harus
segera
melakukan
asesment
awal
keperawatan
maksimal
1
(satu)
jam
setelah
pasien
sampai di kamar

20

pasien.
3.

4.

5.

Perawat
belum
memahami
pentingnya
melakukan Read
Back
dalam
komunkasi lewat
telepon.

Lakukan
sosialisasi
tentang
Read
Back
dalam
komunkasi lewat
telepon.

Sosialisasi
Komunikasi
efektif ke
perawat, tg
28 Mei 2014

Betayo
ga

Pasien
tidak
dirawat di ruang
perawatan
bedah.

Buat
kebijakan
bahwa
pasien
kasus
trauma
kepala
harus
dirawat di ruang
Mangga
(ruang
perawatan
bedah).
Jika
ruang
Mangga
penuh
maka
proses
serah
terima
dengan
perawat
ruang
harus dilakukan
dengan detail.

Direktur
Memo
internal
disampaikan
ke IGD dan
Rawat inap,
tg 30 Mei
2014

Rodhiy
ah

Rumah perawat
jauh dari RS dan
waktunya malam.
Perawat
memerlukan
waktu
untuk
sampai di RSPR,
dan belum ada
kerjasama resmi
antara
RSPR
dengan
RS

Buat
kebijakan
bahwa jika pasien
kondisi
gawat
dan perlu segera
dirujuk,
maka
perawat
ruang
yang
bersangkutan
wajib
segera
merujuk, sedang
perawat
piket
rujuk

Muat memo
internal ke
rawat inap,
tanggal 30
Mei 2014.

Betayo
ga

30
Mei
2014

Daftar
hadir.
Materi
sosialisasi.

30
Mei
2014

Memo
internal.
Tanda
terima
memo
internal.

30
Mei
2014

Memo
internal.
Tanda
terima
memo
internal.

21

Rujukan.

menggatikan sisa
waktu dinas.
RS
membuat
kesepakatan
kerja
sama
minimal dengan
1
(satu)
RS
rujukan, baik di
Solo maupun di
Semarang.

Dokumen
PKS.
Buat PKS
dengan RS di
Solo atau
Semarang.

Saryot
o

30
Oktober
2014

6.

RS
belum
melaksanakan
pelatihan
PPGD
bagi
seluruh
Perawat.

RS
menyelengaraka
n pelatihan PPGD
bagi
semua
perawat,
dilaksanakan
di
RSPR agar bisa
diikuti
oleh
banyak perawat.

Diklat
menyelengga
rakan
Pelatihan
PPG bagi
semua
Perawat,

Joeni K

30
Juni
2013

7.

Bagian
Perawatan belum
mengadakan
sosialisasi
tentang
tugas
yang
harus
dilakukan selama
mendampingi
rujuk
pasien
kepada
seluruh
tenaga perawat.

Adakan
sosialisasi
tentang
tugas
yang
harus
dilakukan selama
mendampingi
rujuk
pasien
kepada
seluruh
tenaga perawat.

Sosialisasi ke
perawat ttg
Tugas
Perawat
Pendamping
ujuk.

Erna T

30
Juni
2014

Daftar
Hadir.
Materi.
Sertifikat

Daftar
hadir.
Materi

22

Ceklis Kriteria Pemeriksaan CTScan Cyto dari IGD

Jika Pasien ditemukan kondisi atau gejala berikut harus segera dilakukan pemeriksaan CTScan Cyto:

N
o

Kondisi/ Gejala

Skore

1.
2.
3.
4.
5.

dst

Purwodadi,

2014

Penyusun

23

Dr Teguh Priyantono,SpS

HASIL SWAB CUCI TANGAN PETUGAS GIZI

No

Masalah

Hasil swab
audit cuci
tangan

SDM
1. Sosialisasi
hand higiene
sudah
dilakukan.
2. Sudah
dilakukan
audit hand
higiene
setiap
selasa.
3. Dilakukan
audit hand
higiene
secara
pribadi

Fasilitas
1. Fasilitas hand rub
ada disetiap
bangsal dan nurse
station.
2. Fasilitas hand soap
ada disetiap
bangsal.
3. Air belum
dilakukan swap

Proses

TiLa

1. Proses cuci tangan

sudah benar
2. Proses pengambilan
swap sudah benar

24