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Diagnstico

El diagnstico en la DPE es primordialmente clnico. Los signos clnicos se


clasifican en:
1) SIGNOS UNIVERSALES.- Son aquellos que siempre estn presentes en los
nios desnutridos; su intensidad depender de la magnitud del dficit de
nutrimentos, de la etapa de crecimiento y del tiempo de evolucin y son:
dilucin, hipofuncin y atrofia, y ocasionan detencin de crecimiento y
desarrollo.
2) SIGNOS CIRCUNSTANCIALES.- Su presencia es circunstancial, pueden o
no estar presentes y son caractersticas del tipo de desnutricin ya sea
Marasmo, Kwashiorkor o mixta, como hipotrofia muscular, hipotona, edema,
lesiones dermatolgicas, signo de la bandera.
3) SIGNOS AGREGADOS.- Son aquellos que se encuentran presentes en el
nio desnutrido solamente y a consecuencia de diversos procesos patolgicos
que se agregan, como insuficiencia respiratoria, fiebre, deshidratacin, etc.

INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL

Las variables antropomtricas evalan y detectan la malnutricin preexistente


al ingreso del paciente crtico. No obstante, los cambios corporales y la
evolucin del estado de hidratacin en estos pacientes invalidan a este grupo
de variables como parmetros de seguimiento nutricional y de pronstico en
los pacientes crticos.
PESO
Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una prdida
involuntaria de peso superior al 10 % en los ltimos seis meses o el rpido
desarrollo de la misma son signos clsicos de malnutricin cuyo valor no ha
sido analizado en los pacientes crticos.

NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)


Evala la relacin entre el peso y la talla. ndices inferiores a 15 kg/m 2 son
indicativos de malnutricin y se asocian con un aumento significativo en la
mortalidad en enfermos quirrgicos.
La reduccin en la tasa de incremento ponderal o bien el franco decremento en
esta medida antropomtrica, precede a la detencin del crecimiento estos
indicadores nos permiten situar a la enfermedad en severidad (P/E), tiempo de
evolucin (T/E) y pronstico (P/T).
PESO PARA LA EDAD (P/E)
El P/E se utiliza en los nios y se valora como el porcentaje del peso esperado o
ideal para una edad determinada. El dficit de peso evala tanto la
desnutricin presente como la pasada ya sea debida a un proceso agudo o
crnico.
P/E = PESO ACTUAL x 100 = % de peso - 100 = % de dficit de peso
PESO IDEAL
Interpretacin: segn la clasificacin de Federico Gmez.

PESO PARA LA TALLA (P/T)


El peso para la talla P/T ha reemplazado al P/E como criterio para el diagnostico
de desnutricin aguda o presente. Es muy til para evaluar el impacto de los
programas de intervencin nutricia.
Este cociente indica el estado nutricio actual y permite detectar casos de
desnutricin aguda comparndolo con grficas estandarizadas para nios y
adolescente.

TALLA PARA LA EDAD (T/E)


La T/E cuando se encuentra diminuida es evidencia de una desnutricin crnica
o pasada, no es til en los programas de intervencin nutricia. Sin embargo, es
el indicador que nos permite diferenciar los procesos crnicos y pasados de los
presentes y agudos y de ah su valor en investigacin social.

Indicativas del estado de las protenas musculares


Indice creatinina/altura
Mide el catabolismo muscular. Sus valores estn influenciados por la cantidad y
contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parmetro til en la
insuficiencia renal. En el paciente crtico el ndice creatinina/altura detecta la
malnutricin al ingreso, pero carece de valor pronstico o de seguimiento de
forma aislada.
3-Metil-histidina
Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores
aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en
pacientes desnutridos. En el paciente crtico es un parmetro de seguimiento
nutricional, renutricin y catabolismo muscular.

Excrecin de urea
Es un mtodo habitual de medicin del catabolismo proteico. Tambin estima la
prdida de creatinina y cido rico. Sus valores presentan variaciones en
relacin con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la funcin renal.
En el paciente crtico es un ndice de la intensidad de la respuesta metablica
al estrs.
Balance nitrogenado
Es un buen parmetro de renutricin en pacientes postoperados con estrs o
desnutricin moderada. En el paciente crtico, no es vlido como parmetro de
desnutricin y seguimiento nutricional, pero s como ndice de pronstico
nutricional.
Indicativas del estado de las protenas viscerales
Albmina
Es el parmetro bioqumico ms frecuentemente utilizado en la valoracin
nutricional. Una reduccin significativa de los valores de albmina se asocia
con un incremento en la aparicin de complicaciones y en la mortalidad. Los
valores de albmina al ingreso de los pacientes crticos tienen valor pronstico.
No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos 7 del
estado nutricional (por la elevada vida media de la albmina: 20 dias). La
albmina srica tampoco es un buen parmetro de seguimiento nutricional,
aunque sus valores pueden relacionarse con la extensin de la lesin 8.
Prealbmina
Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin y
seguimiento en el paciente crtico 9, habindose apreciado que la prealbmina
es el parmetro ms sensible a los cambios en el estado nutricional . No
obstante, sus valores estn interferidos por factores no relacionados con el
estado nutricional: disminuyen en la infeccin y en la insuficiencia heptica y
aumentan en el fracaso renal.
Protena ligada al retinol
Su vida media corta (12 horas) la convierte tambin en un marcador de
seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A,
disminuyen en la enfermedad heptica, infeccin y estrs grave. Carece de
valor en pacientes en insuficiencia renal.
Transferrina
Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma
individual. Sus niveles plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica

y disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome de malabsorcin y


alteraciones inespecficas inflamatorias.
El dficit crnico de hierro, la politransfusin y las alteraciones en la absorcin
intestinal, lo invalidan como parmetro nutricional en el paciente crtico. Su
vida media es de (8-10 das).
Somatomedina
Se trata de un pptido de bajo peso molecular, cuya sntesis est regulada por
la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad de la
respuesta metablica de la agresin y es un buen parmetro de seguimiento
nutricional. La complejidad en su determinacin y su elevado coste limitan su
uso.
Otras proteinas
La protena C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2-macroglobulina, la
fibronectina, el fibringeno y la haptoglobina, son protenas inespecficas cuyo
valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la respuesta
metablica. No obstante, pueden alterarse tambin por un gran nmero de
situaciones no relacionadas con el estado nutricional.
Colesterol
Un nivel bajo de colesterol srico ha sido observado en pacientes desnutridos,
con insuficiencia renal, heptica y sndrome del malabsorcin. La presencia de
hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutricin en los pacientes
crticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

Signos de mal pronstico


* Edad menor de 6 meses
* Dficit de P/T mayor del 30 % o de P/E mayor del 40 %
* Estupor o coma
* Infecciones severas (bronconeumona, sarampin, etc.)
* Petequias o tendencias hemorrgicas
* Deshidratacin, Alteraciones electrolticas, acidosis severa
* Taquicardia o datos de insuf. Respiratoria o cardaca
* Protenas sricas menores a 3 gr/dl
* Anemia severa con datos de hipoxia
* Ictericia, hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas
* Lesiones cutneas eruptivas o exfoliativas extensas
* Hipoglucemia e hipotermia

Consecuencias a largo plazo


Hay clara evidencia acerca de la importancia de la desnutricin como factor
predisponente de un mayor riesgo de enfermar o de morir y como condicin
antecedente de una limitacin estructural y funcional.
Durante el estadio agudo de la desnutricin severa, la aparente mayor
susceptibilidad del nio a contraer enfermedades infecto-contagiosas es sin
duda la consecuencia de mayor trascendencia clnica.
Con respecto a las potencialidades somticas los nios con desnutricin severa
presentan tallas inferiores al promedio para su edad considerndose estos
como Enanos Nutricionales.
Los estudios sobre el desarrollo mental indican que existe una interrelacin
estrecha entre la desnutricin y el desarrollo intelectual. Sin embargo, an
queda por precisar el grado de participacin de la desnutricin en el retraso
mental. En aos recientes se ha logrado que lactantes severamente
desnutridos tengan una mejor recuperacin en su desarrollo neurolgico,

cuando son sistemticamente estimulados durante su tratamiento mdico


diettico.
El nio desnutrido grave se deteriora ms debido a un desequilibrio
hidroelectroltico, a trastornos gastrointestinales, insuficiencia cardiovascular
y/o renal y a un dficit de los mecanismos de defensa contra la infeccin.
Las alteraciones psicolgicas pueden ser profundas; la anorexia severa, apata
e irritabilidad hacen que el nio sea difcil de alimentar y manejar, y son de
muy mal pronstico.
En general, la muerte es secundaria a bronconeumona, septicemia por gram
negativos, infecciones graves y falla aguda cardiovascular, heptica y renal.
Los signos y sntomas de deficiencia grave de vitaminas y minerales pueden
ser importantes en la DPE y pueden hacerse aparentes durante la
rehabilitacin temprana si no se provee un suministro adecuado de estos
nutrimentos. Adems, el cuadro clnico puede complicarse por una deficiencia
grave de folatos, tiamina o niacina y/o una deficiencia aguda de potasio, sodio
y magnesio o por deficiencia crnica de hierro, zinc, cobre y cromo.

Tratamiento
Una de las novedades del protocolo de la OMS es el uso de suplementos de
vitaminas y minerales antioxidantes, terapia que se fundamenta en el papel
protector de algunos micronutrientes contra el estrs oxidativo asociado con la
etiologa del kwashiorkor (9)
La influencia de la desnutricin sobre la efectividad de un suplemento de
lactobacilos vivos para prevenir y curar cuadros de diarrea infantil se estudi
sobre 200 nios entre 6 y 24m de edad, desnutridos (D) o controles (C) que
recibieron a ciegas durante 90 das leche fermentada con L. Acidofilus y L.
Casei (107-108 /ml) (LB) o cantidad equivalente de leche fluida pasteurizada (L).
En conclusin, la leche fermentada fue capaz de prevenir la mitad de los
episodios en los controles, pero fue ineficaz en los desnutridos; sin embargo,
fue efectiva para acortar la duracin y evitar las Diarreas Prolongadas con
independencia del estado nutricional. Por ende, la desnutricin afect los
aspectos preventivos de los lactobacilos que requieren del sistema inmune,
pero no los curativos, eminentemente locales. (12)
TRATAMIENTO

La recuperacin del desnutrido crnico requiere de un enfrentamiento


multiprofesional, ya que es importante considerar los factores sociales,
psicolgicos y ambientales asociados. En principio, debe recuperarse al nio en
su hogar, pero si el deterioro es muy severo o la situacin del hogar muy
crtica, puede ser necesario sacar al nio transitoriamente de su medio a un
centro especializado o ambiente protegido.
Se ha estimado requerimientos para recuperacin nutricional de 0.22 gr. de
protenas y 5 Kcal. por gramo de tejido depositado, y recomendaciones de
nutrientes en general del orden de 150 a 200% de los requerimientos normales
por kg. de peso.
La velocidad con que se llegue a estos aportes depende del estado inicial del
paciente, debiendo corregirse primero los trastornos hidroelectrolticos y
cidobase. Es recomendable en un paciente muy depletado iniciar aportes
cercanos a los requerimientos basales, y aumentarlos progresivamente de
acuerdo a la tolerancia del paciente en base a frmulas de fcil digestin,
cuidando de suplementar simultneamente vitaminas y minerales. Debe
evitarse el "sndrome de realimentacin" en los casos de desnutricin severa;
esta condicin es provocada principalmente por un descenso brusco de los
niveles plasmticos de potasio y fosfato, al ingresar stos al compartimento
intracelular.
La va oral siempre es de eleccin, pero debe recurrirse a la alimentacin
enteral continua cuando la tolerancia oral o la digestiva son malas; la va
nasoyeyunal se justifica solo en caso de vmitos o intolerancia gstrica. La
alimentacin parenteral est indicada si no es posible utilizar la va digestiva, o
los aportes por esta va no son suficientes.
Es importante suplementar la nutricin con multivitamnicos, folato, hierro y
zinc durante la recuperacin nutricional, ya que los requerimientos de estos
nutrientes aumentan, y hay deficiencias preexistentes de ellos. Puede
requerirse tambin suplementos de cobre, carnitina, calcio, fosfato y magnesio.