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- Neurlogo pediatra.
- Egresado del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez.
- Titular del programa de Dficit de Atencin e Hiperactividad de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico.
- Ex secretario de la Sociedad Mexicana de Neurologa Peditrica.
- Miembro fundador del grupo de expertos nacionales para el estudio del TDAH.
- Jefe del Departamento Neurologa Hospital San Jos de Hermosillo, Mxico.
- Correo electrnico: drjaaa@hotmail.com
COORDINADOR
Dr. Carlos G. Alonso Rivera
- Neurlogo pediatra.
- Maestro en educacin.
- Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Neurologa Peditrica.
- Miembro Fundador del Grupo de Expertos Nacionales para el estudio del TDAH.
- Vicepresidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico A. C.
COAUTORES
Dr. Juan Carlos Resndiz Aparicio
- Neurlogo Pediatra.
- Adscrito al Departamento de Neurologa Peditrica del
Hospital Infantil de Mxico.
- Profesor adjunto de la especialidad para la Universidad
Autnoma de Mxico.
- Fundador Grupo de Expertos Nacionales para el estudio
del TDAH.
- Ex presidente de la Liga Latinoamericana para el estudio del
TDAH.
- Neurlogo Pediatra.
- Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP),
Valencia, Espaa.
- Neurlogo Pediatra.
- Director del Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica
(INVANEP), Valencia, Espaa.
- Jefe de Servicio de Neuropediatra Hospital Universitario La
Fe, Valencia.
- Neurlogo Pediatra.
- Especialista en Trastornos Especficos de Aprendizaje.
- Mster en Neurociencias.
- Docente de Pontificia Universidad Catlica de Valparaso.
- Director IDCO, Instituto de desarrollo cognitivo Via del
Mar, Chile.
- Neurloga Pediatra.
- Egresada del Hospital 20 Noviembre ISSSTE.
- Coordinadora de la Unidad integral de Neurociencias,
Guadalajara Mxico.
- Neurlogo Pediatra.
- Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
- Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn.
- Neurlogo Pediatra.
- Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Neuropsicologa
Peditrica.
- Jefe de Enseanza Hospital de Especialidades XXV IMSS
Monterrey, Nuevo Len, Mxico.
- Medicina Interna-Neurologa.
- Coordinadora de Enseanza de Neurologa de Pregrado de
la Facultad de Medicina de la U.A.N.L.
- Coordinadora de la clnica de Parkinson y Trastornos del
Movimiento, Servicio de Neurologa.
- Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario
Dr. Jos E. Gonzlez; Monterrey, N.L.
- Presidenta de la Sociedad de Neurologa del Noreste.
- Psicopedagogo.
- Licenciado en Psicopedagoga y Pedagoga Teraputica.
- Universidad de Sevilla, Espaa.
NDICE
Prlogo
Captulo 1. Antecedentes histricos.
Captulo 2. Epidemiologa.
Captulo 3. Neurobiologa del TDAH.
Captulo 4. TDAH y funciones ejecutivas.
Captulo 5. Criterios diagnsticos.
Captulo 6. TDAH en el preescolar.
Captulo 7. TDAH del adulto.
Captulo 8. TDAH y trastornos del desarrollo del lenguaje.
Captulo 9. TDAH y trastorno del espectro autista.
Captulo 10. TDAH y trastornos del aprendizaje.
Captulo 11. TDAH y trastorno del desarrollo de la coordinacin.
Captulo 12. TDAH y sndrome de Guilles de la Tourette.
Captulo 13. TDAH y trastornos de sueo en el nio.
Captulo 14. TDAH y trastornos de ansiedad.
Captulo 15. TDAH y trastorno del nimo.
Captulo 16. TDAH y trastorno oposicionista desafiante.
Captulo 17. TDAH y abuso de sustancias.
Captulo 18. TDAH y epilepsia.
Captulo 19. TDAH en padecimientos neurolgicos y no neurolgicos.
Captulo 20. Perfil Neuropsicolgico del TDAH.
Captulo 21. TDAH y anlisis conductual aplicado.
Captulo 22. TDAH tratamiento farmacolgico.
Captulo 23. Tratamientos controversiales o alternativos.
Captulo 24. Neurotica en el tratamiento de TDAH.
PRLOGO
Con gran satisfaccin celebro la iniciativa del Dr. Javier Ahumada de coordinar un libro sobre el TDAH,
que trata de llegar a los profesionales a los que en primer lugar les corresponde enfrentarse ante este
trastorno: los pediatras.
Las primeras seales de alarma aparecen en la edad preescolar, y es el pediatra el que debe atender
y valorar los sntomas iniciales. La hiperactividad es fisiolgica en los primeros aos, pero no lo es
la impulsividad manifiesta ni las caractersticas conductuales especiales que van apareciendo en los
primeros aos de la vida y que el pediatra tiene que considerar.
Posteriormente, est el mbito escolar en donde los maestros y profesores suelen alertar sobre la
necesidad de consultar a su pediatra, que a su vez podr indicar una valoracin psicolgica para mayor
evidencia del problema. Y es el pediatra el que tiene que decidir si el problema es relevante y si por
ello procede derivarlo a otros colegas con ms experiencia como los neuropediatras. En todo caso
ser el pediatra el principal testigo del seguimiento cuando se instaure un tratamiento, considerando
tanto los cambios favorables en la evolucin clnica como los posibles efectos adversos, dado su mayor
proximidad con el nio y su familia.
El pediatra ocupa por tanto un papel muy relevante en la atencin de los nios con TDAH y por
eso me reitero y sumo a las felicitaciones por esta iniciativa al Dr. Ahumada, as como a los autores
de los captulos, con mis deseos de la mejor aceptacin y provecho posible para los lectores de tan
trascendente temtica en beneficio del mejor futuro de los nios que presentan un TDAH, finalmente
extensa felicitacin a la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, por su labor por la niez de
Mxico.
Captulo 1.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Dr. Jorge Malagn Valdez
El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad e impulsividad (TDAH) se caracteriza por
la presencia de 3 sntomas:
a) Dficit de la atencin;
b) Hiperactividad e
c) Impulsividad.
El dficit de la atencin, se define como una tendencia a la distraccin fcil, con incapacidad para fijar
la atencin y dificultad para mantenerla por minutos seguidos, las personas que lo padecen tienen una
personalidad dispersa y desorganizada. El trmino hiperactivo, se refiere a aquel paciente que es inquieto, con gran actividad motora, se le dificulta estar por periodos prolongados en la misma posicin
y realizando la misma actividad. La impulsividad va frecuentemente asociada a las dos manifestaciones
descritas y es probablemente la alteracin asociada ms grave del TDAH, debido a que actan sin
pensar en las consecuencias y esto provoca una gran variedad de problemas como accidentes frecuentes, lesiones a s mismos o a terceros, irritabilidad, agresividad, tendencia a adicciones, etc.1
El trastorno dentro de su evolucin aparece en edades tempranas entre los 4 a 7 aos y se contina
en la adolescencia e incluso en la edad adulta, pueden darse modificaciones sobre todo en la adolescencia, varios pacientes pueden incluso mejorar y suspender tratamiento por mejora.
Es importante entender las causas y origen del TDAH, para determinar un tratamiento y evitar sus
consecuencias, las caractersticas ms importantes son:
El TDAH es un trastorno neurobiolgico, debido a alteraciones bioqumicas en
neurotransmisores cerebrales.
Niveles de actividad cerebral baja en sitios que controlan la atencin y la actividad, parecen
estar asociados con el TDAH.
El TDAH es ms frecuente en pacientes que tienen antecedentes de familiares, que en la
poblacin general.
Son muy raros los casos de pacientes que sufren TDAH por agentes txicos, como el plomo.
Se han descrito alteraciones en la anatoma cerebral de estos pacientes.
Un nio con estas caractersticas tiene problemas, pero son superables, en cuanto a lograr alcanzar su
mximo potencial si recibe ayuda mdica, orientacin psicolgica, asesora a los padres y a la escuela.
Por lo que conocer las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento, incluyendo medicamentos,
e intervenciones conductuales y comorbilidad sern de gran ayuda para el profesionista que atiende
nios con estas manifestaciones.
11
ANTECEDENTES HISTRICOS
Las primeras descripciones cientficas escritas de este cuadro clnico del que se tienen referencias,
estn documentadas en un libro del autor alemn Heinrich Hoffmann en 1848 2. En 1902, la ciencia
mdica document la existencia de nios que evidenciaban inatencin, impulsividad e hiperactividad
descritas por Still y Tregold en 3 artculos de la prestigiada revista Lancet, donde reportaron 20 casos
de pacientes impulsivos con problemas conductuales importantes, que se consideraron como una falta de control moral o agenesia moral, incapacidad inhibitoria. Desde esa publicacin se conceptuaba que la causa era por algn problema perinatal y no por una psicosis. En una nueva publicacin
de Tregold en 1908, reportaba que los nios tenan una debilidad mental o dao cerebral mnimo,
esto debido a la problemtica que exista en los procesos de aprendizaje, consideraba que incluso
tena una tendencia a conductas delictivas y hablaba de una posible lesin cerebral que provocaba
alteraciones en las funciones cerebrales superiores.
Es de inters que en los aos de 1917-18, debido a la epidemia de encefalitis de Von Ecnomo, en la
que haba lesin frontal, que provocaba desinhibicin en los pacientes, aparecieron muchos cuadros
clnicos que errneamente se diagnosticaron como hiperactivos 3. En 1921, apareci una publicacin
que hablaba de un grupo de nios que tuvieron una buena recuperacin de la encefalitis, al realizarles
evaluaciones psicolgicas se demostr que tenan cambios importantes en la conducta, presentando
hiperactividad, impulsividad e irritabilidad muy importante, con una marcada falta de atencin. 4 Desde
ese momento, se le dieron numerosos nombres al trastorno, incluyendo Dao Cerebral Mnimo en
1930, debido a que presentan alteraciones en la psicomotricidad y se asoci a lesin neurolgica. Esto
provoc que este tipo de pacientes fueran catalogados como enfermos psiquitricos y durante varios
aos se les denominaban como psicpatas inestables. Ya en la dcada de los 40s se llev a cabo un
estudio en nios con deficiencia mental y dao neurolgico que presentaban desinhibicin motora, hiperactividad, dficit de la atencin, impulsividad, conductas perseverantes y deficiencias cognoscitivas,
la conclusin fue que si los nios con dao cerebral presentaban dichas caractersticas, era probable
que los nios con manifestaciones de TDAH tuvieran una lesin orgnica que no se haba detectado.
El trmino Disfuncin Cerebral Mnima se utiliz en 1960, debido a que en la mayora de los casos
no haba dao cerebral y esto favoreci el concepto ms funcional que organicista, dando origen a la
postulacin de la teora de inmadurez o disfuncin cerebral 5. Despus se le conoce como Reaccin
Hipercintica de la Niez en 1968, Chess determin las caractersticas del trastorno e hizo posible
hacer el diagnstico diferencial cuando haba dao cerebral o no. A partir de 1987, se denomin Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad. A finales de los 60 e inicio de los 70, aparecen
las escalas de Keith Conners, las cuales aparecen como una serie de preguntas que se hacen a los
padres de los pacientes en el hospital John Hopkins, esta escala permite medir de una manera ms
homognea las conductas diversas de los pacientes en diferentes entornos. 6
Con el incremento de la epidemiologa y las investigaciones clnicas, los criterios diagnsticos se han
revisado en mltiples ocasiones en los ltimos 20 aos, a travs de la Asociacin Psiquitrica Americana, con el sistema de clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico, en diferentes ediciones,
de acuerdo con su segunda versin, publicada en 1968, la reaccin hipercintica infantil fue definida
como la presencia de actividad excesiva, agitacin, distractibilidad y una limitada capacidad de atencin.
El DSM-II ubic la edad de aparicin de los sntomas en la primera infancia y, adems, sealo su decremento hacia la adolescencia. Es importante reconocer que el DSM-II contena categoras diagnosticas
adaptadas para su uso en nios, lo que favoreca la investigacin y atencin clnica de los trastornos
psiquitricos en esta poblacin. El nfasis dado al DSM-III fue descriptivo con respecto a las conductas
observadas y los sntomas relatados, lo que redujo el carcter interpretativo de la versin anterior.
Ofreci una aproximacin etiolgica para cada uno de los diagnsticos y, adems inclua diagrama de
12
BIBLIOGRAFA
1.-PASCUAL-CASTROVIEJO I. Sndrome de Dficit de la
Atencin con Hiperactividad. 3. Ed. Barcelona Espaa: Viguera
Editores, S.L. 2004; 1-10.
2.-THOME J, JACOBS KA. Attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) in a 19th century childrens book. Eur
Psychiatry. 2004 Aug; 19(5): 303-6.
3.-Ruiz GM. Snchez GO. Antecedentes histricos y efecto
epidemiolgico. En: Actualidades en el diagnstico y tratamiento
de Trastornos por dficit de Atencin. Editores de Textos
Mexicanos, S.A. de C.V. 2007; 1-8.
4.-Leahy S. Sands J. Mental disorders in children following
epidemic encephalitis. J Am Med Ass. 1921; 76:373.
15.-Malagn VJ. Olmos GAG, Alonso RC, Ruiz GM. Fraire MI.
Gua de diagnstico y tratamiento del trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad para el pediatra. En PAC Pediatra VI.
Academia Mexicana de Pediatra 2008. Libro 6: 297-363.
14
Captulo 2.
EPIDEMIOLOGA
15
PAS
AO
DSM-III
DSM-IV
SUIZA
2000
HOLANDA
2000
ALEMANIA
1990
4.5%
USA
1996
4.5%
ESPAA
1995
PUERTO RICO
1988
BRASIL
1999
2%
7.5%
7.5%
9.5%
6.0%
Las estadsticas varan dependiendo del sitio donde se hayan efectuado los estudios, siendo ms grande la frecuencia o la prevalencia en los niveles de atencin especializados, dado que el paciente ya
est seleccionado en ese nivel de atencin. Muchas estadsticas, no coinciden debido principalmente a
diferencias importantes en terminologa, definicin del sndrome, y metodologa.
En Estados Unidos, se han documentado cifras a travs de diversos autores y una gran cantidad de
estudios reportan cifras tan altas como el 25% en asociacin a comorbilidades. Rushton en 2002
present un estudio de 4012 nios con una edad entre los 7 y 9 aos de edad, que acudieron a un
hospital peditrico por algn trastorno psicosocial, siendo un 85% nios blancos y el resto de otras
razas, cerca del 50% tenan TDAH asociado a comorbilidad, las dos terceras partes eran hombres y
un tercio mujeres. Se sugiere que esta desproporcin es porque los nios son ms impulsivos que
las nias y tienden a ser ms hiperactivos, teniendo accidentes ms frecuentemente y tienen ms
visitas a las salas de urgencias y por tal motivo un costo mayor en gastos mdicos 6; por el contrario,
las nias tienden a tener mayor dficit de la atencin y por lo tanto son ms vistos y detectados los
nios. Como se ha establecido en este y otros estudios hay un predominio de hombres de 2 a 3 por
1 mujer, incluso hay reportes de un 6.2:1 cuando el TDAH es puro y grave. Se ha descrito que al final
de la adolescencia se puede presentar un equilibrio de 1:1. Puede ser que el TDAH sea poco diagnosticado en las mujeres, debido a que presentan pocos datos de hiperactividad e impulsividad y ms
falta de atencin. Las diferencias en cuanto al sexo tienen que ver ms con las escalas de valoracin
psicopatolgica y/o conductual, que no incluyen tems especficos para chicas o con una especificidad
en funcin del sexo. 7
16
Captulo 2. Epidemiologa
Lo que no hay duda es que se presenta en todas las regiones del mundo, en todas las razas y que
las manifestaciones clnicas son independientes del nivel socio-cultural y econmico. Se han encontrado diferencias no dilucidadas, de las manifestaciones fenotpicas entre hispanos y caucsicos, con
prevalencia menor en los primeros, probablemente por falta de diagnstico 8, en realidad no se ha
logrado demostrar relacin tnica con la prevalencia en diversos estudios. Si hay algunos trabajos que
muestran la asociacin entre TDAH con drogadiccin 9 y adiccin al tabaquismo, as como una mayor
incidencia de TDAH en madres fumadoras. 10
Tampoco hay una predileccin en pacientes ya sea con mayor o menor capacidad intelectual, incluso
se habla que la mayora de los pacientes con este tipo de trastorno son ms bien brillantes. Aproximadamente entre el 30 al 80% de nios con TDAH, pueden presentar el trastorno en la edad adulta,
la mayora de los expertos coinciden en que es entre el 30 al 40%.
Es poco frecuente la presentacin aislada del trastorno. En una muestra clnica encontraron que ms
del 85% de los pacientes presentaban al menos una comorbilidad y cerca del 60% tenan al menos dos
comorbilidades, siendo los ms frecuentes el trastorno negativista desafiante, el trastorno de ansiedad
y el trastorno disocial. En muestras comunitarias no clnicas, indicaron que alrededor del 44% de los
pacientes presentaban al menos una comorbilidad, el 32% dos comorbilidades y el 11% tres o ms
comorbilidades 11.
Se ha observado que la hiperactividad se modifica de acuerdo a la edad, en la medida que se incrementa la edad, la hiperactividad disminuye, esto porque el desarrollo favorece el autocontrol. Sin
embargo, es un hecho de que en los pacientes que presentan una inmadurez neurolgica, las manifestaciones de la inatencin parecen no modificarse y tienden a persistir en el adulto.
En nuestro pas se calcula que de acuerdo con las cifras del ltimo conteo de poblacin del 2005
elaborado por el INEGI19, hay 29, 427,000 nios en edad escolar de 6 a 19 aos, si tenemos un 5% con
este problema, estamos hablando de 1, 471,350 nios con TDAH en Mxico en este grupo hetreo.
Sin contar a la poblacin adulta que se calcula en 2, 500,000 que presentan TDAH residual. Debido al
manejo de estas cifras se puede considerar que el TDAH es un problema de salud pblica12,13. Se han
realizado algunos esfuerzos para tratar de tener informacin con relacin a las estadsticas en nuestro
pas y no hay estudios de prevalencia en Mxico, por lo que las cifras son extrapoladas.
Una parte interesante del problema es el incremento de diagnsticos de TDAH en la actualidad,
quizs sea por mayor capacidad del pediatra para diagnosticarla y por un incremento en el nmero
de subespecialistas pediatras que manejan este tipo de trastorno como son neurlogos pediatras,
paidopsiquiatras y neuropsiclogos clnicos. Las prescripciones para el tratamiento del TDAH se han
multiplicado por cinco en Estados Unidos desde 1991, esto significara que uno de cada ocho nios
estadounidenses toma metilfenidato14. Se estima que, en parte, el incremento en el uso del metilfenidato se debe al mayor nmero de consultas por TDAH, a la prolongacin de los tratamientos
farmacolgicos y a la utilizacin actual de estimulantes tambin en nias, en adolescentes y en adultos
jvenes y a los casos de TDAH de predominio inatento.
Pero no todos los pacientes que presentan un TDAH son correctamente identificados y tratados; este
hecho tiene importantes repercusiones, tanto personales y familiares como de salud pblica. El Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC) analiz los datos de una encuesta nacional
de salud infantil y encontr que slo el 56,3% de los nios de 4 a 17 aos diagnosticados de TDAH
reciban un tratamiento farmacolgico correcto, no encontrando diferencias en funcin del sexo14.
17
Diagnstico tardo
77%
87%
77%
63%
91%
74%
En relacin a los profesionales que recetan frmacos para el TDAH, sumando a los Neurlogos y
Psiquiatras, cada uno vera 6,250 pacientes, por lo que un especialista valorara a un nio cada ao
y medio. Pero quizs, lo ms preocupante es que en una revisin de las prescripciones realizadas en
Mxico en 2003, los psiquiatras recetan un 58% de los medicamentos requeridos para este padecimiento, los neurlogos 31%, los mdicos generales 6% y los pediatras que son los especialistas en
nios slo el 3%. Lo que nos indica que el pediatra que es el mdico que ms trata nios, no prescribe
este tipo de medicamentos, quiz por que los deriva al especialista o bien no pone a tencin a este
tipo de trastornos.
Hay abundantes y recientes reportes en relacin a neurobiologa, etiologa, cuadro clnico y en especial
comorbilidad, que son altamente expresivos sobre todo en la adolescencia. La aparicin de nuevos
medicamentos o reformulaciones, han dado un gran impulso al conocimiento ms profundo del trastorno. Son preocupantes las alteraciones sociales, econmicas, que repercuten en el mbito familiar,
escolar, laboral, social y penal. Sobre todo en este ltimo donde se ha descubierto que el adolescente
tiene mayor riesgo de choque con la autoridad.
La American Medical Association (AMA) encarg un estudio que concluye que el TDAH es uno de
los trastornos mejor estudiados en medicina y los datos generales sobre su validez son ms convincentes que en la mayora de los trastornos mentales e incluso que en muchas otras enfermedade.14
De la experiencia clnica en la evaluacin de personas diagnosticadas de TDAH se observa que los
sntomas del trastorno tienen un gran impacto en el desarrollo del individuo e interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y causan una importante morbilidad y disfuncionalidad en
el nio, en el grupo de compaeros y en su familia.
18
Captulo 2. Epidemiologa
BIBLIOGRAFA
1.-Polanczyk G, Rohde LA, Epidemiology of attention-deficit/
hyperactivity disorder across the lifespan. Curr Opin Psychiatry.
2007;20(4):386-92.
2.-Barkley RA. The Nature of ADHD. History. En: Barkley RA,
editor. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook
for diagnosis and treatment. 3. ed. London: The Guilford Press;
2006. pp. 3-75.
3.-Pascual-Castroviejo I. Sndrome de Dficit de la Atencin
con Hiperactividad. 3. Ed Barcelona Espaa: Viguera Editores,
S.L. 2004; 1-10.
4.-Beitchman JH, Wekerle C, Hood J. Diagnostic continuity
from preschool to middle childhood. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1987 Sep; 26 (5):694-9.
5.-Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. Sci Am
1998; 279: 66-71.
6.-Leibson CL, Katusic SK, Barbaresi WJ, Ransom JO, Brien PC.
Use and cost of medical care for children and adolescents
with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA,
2001285, 60-66.
7.-Knellwolf AL, Deligne J, Chiarotti F, Auleley GR, Palmieri S,
Boisgard CB, et al. Prevalence and patterns of methylphenidate
use in French children and adolescents. Eur J Clin Pharmacol.
2008 Mar;64(3):311-7.
8.-Knellwolf AL, Deligne J, Chiarotti F, Auleley GR, Palmieri S,
Boisgard CB, et al. Prevalence and patterns of methylphenidate
use in French children and adolescents. Eur J Clin Pharmacol.
2008 Mar;64(3):311-7.
19
20
Captulo 3.
NEUROBIOLOGA DEL TRASTORNO
POR DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD
Dr. Javier Alonso Ahumada Atondo
Dra. Vernika Mara Thompson Lenz
INTRODUCCIN.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuroconductual ms
comn en la infancia, afecta al 5% de los nios y al 2.5% de los adultos 1. Barkley RA, estima que del 30
a 70% de los nios con TDAH, continuarn presentando los sntomas durante la edad adulta, un 15%
presentar el diagnstico completo y un 50% lo har en remisin parcial 8, 20. En funcin de gneros
una relacin de 3 a 1 varn/mujer 12. Entre el 50 al 80% de los nios con TDAH cumplen criterios para
otro trastorno psiquitrico o trastornos del aprendizaje 10. La heredabilidad estimada es del 75% 24.
La etiologa del TDAH, es considerada multifactorial y heterognea con una importante contribucin
de factores genticos 48. Otros factores de riesgo menos frecuentes son la exposicin prenatal a la
nicotina, alcohol, prematuridad y bajo peso al nacer. Desde una perspectiva neurobiolgica, diferentes
autores hipotticamente explican la disfuncin ejecutivo atencional, relacionndolo con la corteza
pre frontal y a las vas catecolaminrgicas en la etiopatogenia del TDAH 2, esto motiv a la Asociacin
Psiquitrica Americana (DSM-5), para que el TDAH quede englobado dentro de los trastornos del
neurodesarrollo. Es a partir de los estudios por neuroimgenes, tcnicas electrofisiolgicas, estudios
genticos moleculares que se ha acumulado importante evidencia cientfica sobre las diferentes reas
cerebrales relacionadas con el procesamiento cognitivo y el momento adecuado en el que se debe
esperar que estas reas se desarrollen y con ello el mejor entendimiento neurobiolgico del TDAH.
La eclosin de los estudios genticos moleculares en este trastorno condiciona la ampliacin de estos
modelos a otros ms globales que recojan esta perspectiva. Adaptando modelos explicativos de otros
trastornos del neurodesarrollo, los genes implicados en el TDAH condicionaran la configuracin y el
funcionamiento de diferentes estructuras cerebrales, las cuales a su vez se expresaran, en un primer
momento, a travs de mecanismos cognitivos, que se traduciran finalmente en diferentes patrones
de conducta 13; el ambiente podr intervenir o condicionar cualquiera de estos cuatro niveles (gen-estructura-mecanismos cognitivos-patrones de conducta) 2. Ms all de conocer la localizacin de las
reas y su funcin cognitiva, es importante conocer a qu edad el paciente desarrollar esta habilidad
para poder diagnosticar a tiempo el dficit y establecer el tratamiento adecuado. A la edad de 5 aos
se llega a desarrollar casi el 90 % del volumen total del cerebro de un adulto joven 28. Si bien parece
que este desarrollo se estabilizara en la infancia, una serie de cambios a nivel de la sustancia blanca
(SB), sustancia gris (SG) y reas subcorticales continuarn lo largo de la vida 29.
21
22
GENTICA
La biologa molecular ha jugado un rol importante en el estudio de los genes candidatos que estn
relacionados con la fisiologa de las catecolaminas (dopamina y noradrenalina), con la transmisin y la
regulacin sinptica de circuitos especficos. La seleccin de stos se basa en las observaciones clnicas
tales como la actividad de los frmacos estimulantes y reconocimiento de las deficiencias conductuales, cognoscitivas y ejecutivas caractersticas del TDAH que se relacionan con el funcionamiento
de la corteza prefrontal y los circuitos frontoestriados. La causa precisa del TDAH es todava poco
conocida, pero los diferentes trabajos publicados se aprecia que existe herencia compleja, y modulada
por factores ambientales 31. Su carga gentica explica el 70-80% y los factores ambientales el 20-30%
de la variabilidad fenotpica observada 26, 19. Estudios familiares, realizados en mellizos y estudios de
adopcin han estimado una heredabilidad media del TDAH del 76% 54 .
Otros autores, estudiando gemelos reportan valores de concordancia entre el 50% y el 80% en
gemelos monocigticos, y alrededor del 30% en gemelos dicigticos, datos que permiten calcular
valores de heredabilidad en torno al 60-70% 9. La teora ms prominente del TDAH, es que existe
una alteracin en la neurotransmisin de la dopamina y, como consecuencia, en la desregulacin de
la corteza frontal y los circuitos subcorticales modulados por este neurotransmisor. La prevalencia de
TDAH es superior al 57% entre los hijos de padres con TDAH 12. Los avances genticos en el TDAH
se han generado a partir de estudios de ligamiento y estudios de genes candidatos. Los datos ms
consistentes han encontrado implicados en el TDAH los siguientes loci:2q24, 5p13, 5p17, 6q12, 7p13,
15q15, 16p13, 17p11 y 17q 5, 44, 32. Paralelamente, los estudios de genes candidatos han identificado
los siguientes genes: DRD4 (gen receptor de dopamina) situado en la regin cromosmica 11p15.5,
DAT1 (gen trasportador de dopamina) , se localiza en el cromosoma 5p15.3, DRD5 (receptor 5
de dopamina), DR2 (receptor 2 de dopamina), COMT (catecol-O-metiltransferasa) localizado en
la regin cromosmica 22q11.21, encargada de la degradacin de las catecolaminas tales como la
dopamina, la adrenalina y la noradrenalina, modulando los niveles de estos neurotransmisores en el
espacio sinptico, se ha relacionado con la respuesta positiva al metifenidato, SNAP-25 (protena 25
asociado a sinaptina), HTR1B y dopamina-B-hidroxilasa 5-HTTLPR 24, 49. En el sistema noradrenrgico,
los receptores ADRA2A, ADRA2C Y ADRA1C, y el trasportador de norepinefrina 40. Es el alelo de
siete repeticiones del DRD4 el ms implicado, jugando un rol en la patognesis del TDAH 25, se le relaciona con los receptores dopaminrgicos, contribuyendo a la disfuncin catecolaminrgica del TDAH.
El DAT1 su funcin consiste en modular el transporte de dopamina, implicndose, por lo tanto, en
la recaptacin pre sinptica, sin embargo, estudios ms recientes le adjudican un papel ms bien secundario, como gen implicado en la cascada fisiopatolgica 32. El metilfenidato acta bloqueando el
transportador SLC6A3 (DAT1), impidiendo as la recaptacin de dopamina en el espacio sinptico
y aumentando su concentracin en reas como el ncleo estriado y la corteza prefrontal. De esta
manera, el metilfenidato mejora los sntomas centrales del TDAH en el 70- 80% de los nios y adolescentes tratados con este frmaco 20. Siendo los genes ms implicados y replicados (DRD4, DAT1),
23
NEUROIMAGEN EN EL TDAH
Una adecuada evaluacin de la anatoma cerebral en el TDAH requiere un adecuado conocimiento
del desarrollo cerebral normal. Ms del 90% del volumen total del cerebro de un adulto joven se
alcanza a los 5 aos de edad 28. La neuroimagen en el TDAH es prometedor, tanto en lo referente a
las tcnicas estructurales- resonancia magntica estructural (RMe)- como funcionales-tomografa por
emisin de positrones (PET), tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT), RM
funcional, espectroscopia, magnetoencefalografa. Existe una controversia acerca de la utilidad diagnstica o teraputica en el TDAH. Los estudios de resonancia magntica coinciden en la existencia
de una disminucin global del volumen cerebral total en sujetos con TDAH 23. Nakao et al reunieron
en un estudio metaanaltico los resultados de seis artculos que incluan muestras peditricas y comunicaron una reduccin en el volumen total cerebral de los sujetos con TDAH en comparacin con
24
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
Tcnicas basadas en la radioactividad.
Una gran desventaja de estos estudios funcionales es la utilizacin de radiacin ionizante, estas dos
tcnicas son la tomografa por emisin de positrones (PET) y la tomografa computarizada de emisin
de fotn nico (SPECT).
PET. Funciona inyectando o inhalando radiofrmacos como el oxgeno-15, el carbono-11 o la fluorina-18. Cuando se descomponen, emiten positrones que detecta la cmara PET. Esta tcnica est
siendo desplazada por la RM funcional, debido a su mayor resolucin espacial y temporal y a la ausencia de radioactividad. El uso actual es para medir los niveles del transportador de dopamina y para
cuantificar la dopamina extracelular 16. Permite cuantificar los efectos de diferentes frmacos de forma
dinmica en sujetos individuales, el ejemplo ms claro es el metilfenidato que parece incrementar el
metabolismo y la perfusin de las regiones frontoestriatales 35.
SPECT. Se realiza tras la inyeccin o inhalacin por parte del sujeto de radiofrmacos. Estudios han revelado una reduccin flujo sanguneo cerebral en lbulo frontal y ncleo caudado en nios con TDAH,
sin embargo, la baja resolucin espacial de esta tcnica y las limitaciones ticas la han desplazado.
Tcnicas no basadas en la radioactividad.
RM Espectroscpica. Se trata de RM que cuantifica diferentes marcadores qumicos que indican la
existencia o no de la integridad neuronal, rotura de mielina. Pocos estudios que valoren la utilidad de
esta prueba en el TDAH 21.
MAGNETOENCEFALOGRAFA (MEG)
La MEG es una tcnica no invasiva que permite registrar los campos magnticos por el flujo de
corriente elctrica intracelular a travs de las dendritas de las neuronas piramidales 46, esto permite
investigar la relacin entre las estructuras cerebrales y sus funciones, ofreciendo excelente resolucin
temporal de 0.1ms y una elevada resolucin espacial de menos de 1mm. La capacidad de la MEG, tanto en el anlisis como en la organizacin de la informacin recibida, es tan grande que permite valorar
en milisegundos la actividad cerebral y organizar mapas funcionales cerebrales con delimitacin de la
estructura cerebral en espacio de pequeos centmetros e incluso milmetros cbicos. Esto permite
generar mapas funcionales de la actividad cerebral capaces de organizarse y representarse temporal
y espacialmente 27. La MEG, al igual que otras tcnicas, podra ser til para mejorar la comprensin
sobre numerosos aspectos neurobiolgicos del TDAH. Recientemente, Mulas et al observaron que el
patrn de actividad cerebral de los nios con TDAH empezaba a diferir del observado en los nios
controles en momentos previos a la activacin de este circuito frontoestriatal. Los nios con TDAH
del subtipo predominantemente inatento mostraron una mayor activacin en la corteza parietal inferior y la corteza temporal superior a 100ms despus de la aparicin del feedback auditivo que les
indicaba si deban cambiar o no de criterio de categorizacin. Estos resultados reflejan que es posible
que los nios con TDAH necesitan una mayor cantidad de recursos (activacin de zonas diferentes
al lbulo frontal) para ejecutar una tarea atencional con el mismo grado de precisin que los nios
controles 27. Lo anterior refleja el gran campo de futuro que representa la MEG como tcnica de
neuroimagen funcional 41.
26
CONCLUSIONES
El Dr Artigas- Pallars refiere que a pesar de la importante implicacin del lbulo frontal y consecuentemente de las funciones ejecutivas, resulta problemtico entender el TDAH como una disfuncin
localizada exclusivamente en determinada regin del crtex cerebral. Por ello se tiene a definir modelos neuroanatmicos basados en una alteracin en la conectividad. La neurobiologa del TDAH es
sumamente compleja por la heterogeneidad clnica, gentica y fisiopatolgica del trastorno, sin embargo, cada da se est ms cerca de la definicin de marcadores genticos especficos que confieran una
susceptibilidad gentica al TDAH. Por ello, podemos concluir que las investigaciones neuropsicolgicas,
el uso de tcnicas de neuroimagen y estudios electrofisiolgicos han evidenciado fallos en un amplio
rango en el estado de reposo cerebral y en los procesos cognitivos en el TDAH (control inhibitorio,
atencin, respuesta a la expectativa, motivacin y refuerzo), es importante considerar que la alta heterogeneidad del trastorno y sus comorbilidades incrementan la dificultad para establecer relaciones
precisas entre sus bases neurobiolgicas y la sintomatologa comportamental, lo que promueve la
presentacin de conclusiones confusas y, en ocasiones, contradictorias, las cuales se fundamentan en
las diversas interpretaciones de los resultados del anlisis de distintos componentes y el uso de diferentes tcnicas y paradigmas experimentales. Es imperativo seguir en bsqueda de marcadores que
tengan un adecuado valor en el diagnstico, pronstico y/o tratamiento de los diferentes subtipos de
TDAH, seguir investigando en bsqueda de una intervencin farmacolgica ms especfica segn cada
caso en concreto, sin dejar por alto el manejo conductual y tcnicas multidisciplinarias.
BIBLIOGRAFA
1.-A. Garca-Molina, A. Enseat-Cantallops, J. Tirapu-Ustrroz,
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de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco aos de
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4.-Ana Miranda-Casas, Immaculada Baixauli-Fortea, Carla
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8.-Barkley RA. Development course, adult outcome, and
clinic-referred ADHD adults. In Barkley R. ed. Attention deficit
hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment.
2 ed. New York: Guilford Press; 1998 p 186-224.
27
28
29
Captulo 4.
TDAH Y FUNCIONES EJECUTIVAS
Dr. Juan Contreras Vera
La comprensin de las funciones cognitivas y su sustrato neurobiolgico durante los ltimos aos se
ha vuelto una disciplina de creciente inters, en ello ha ayudado el avance de los conocimientos, los
centros de investigacin y desde luego, la tecnologa. En este contexto es conocido el hecho de que
los lbulos frontales se hallan implicados en la secuenciacin de los actos motores requeridos para
ejecutar eficazmente una accin. Sin embargo, en las dos ltimas dcadas se ha ido profundizando
en el conocimiento del papel que juegan los lbulos frontales y cmo su funcin se extiende hacia
el control de los procesos cognitivos. De esta forma, desde el punto de vista estructural se hallan
implicados en la ejecucin de operaciones cognitivas especficas, tales como memorizacin, metacognicin, aprendizaje y razonamiento; desde el punto de vista funcional, se relacionan con las funciones
cognitivas ms complejas y evolucionadas del ser humano, tales como la creatividad, la ejecucin de
actividades complejas, el desarrollo de las operaciones formales del pensamiento, la conducta social, la
toma de decisiones y el juicio tico y moral. 12-20-22
No obstante, al ser el lbulo frontal de mayores dimensiones a nivel cerebral, es su pequea rea
prefrontal la que nos diferencia de otros seres vivos y su desarrollo representa un nivel superior desde
el punto de vista evolutivo.
Desde el punto de vista neuroanatomofuncional, la corteza prefrontal est conectada con casi la
totalidad de las reas corticales, subcorticales y lmbicas, lo que le proporciona informacin de todo
suceso externo o interno que se produzca, lo que le permite dar la respuesta ms adecuada a un
estmulo concreto dependiendo de las condiciones externas y de la situacin del individuo.
Evolutivamente la corteza prefrontal no adquiere su tamao, conexiones y mielinizacin definitiva hasta el final de la adolescencia, desde que comienza a emerger en el primer ao de vida. Se distinguen
en ella tres circuitos, el circuito prefrontal dorsolateral participa principalmente en el control ejecutivo,
memoria de trabajo, atencin selectiva, formacin de conceptos y flexibilidad cognitiva, el orbitofrontal media en la conducta social y el ventromedial en el procesamiento de seales emocionales que
guan nuestra toma de decisiones hacia objetivos adaptativos. 20-22
El trmino Funciones Ejecutivas si bien fue introducido por Lezak, fue Alexander Luria, quien se refiri
por vez primera a la importancia del rea prefrontal como superestructura capaz de controlar las
restantes actividades del cerebro. Segn Lezak, las Funciones Ejecutivas se refieren a la capacidad del
ser humano para formular metas, planificar objetivos y ejecutar conductas de un modo eficaz. En la
ltima dcada se ha definido como un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de
las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de
los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el
tiempo y en el espacio para obtener resultados eficaces en la resolucin de problemas. 15-18
Las alteraciones en las funciones ejecutivas se han considerado el eje de la patologa del lbulo frontal,
fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la regin prefrontal dorsolateral. Del
31
FUNCIN
TEST
Flexibilidad Mental
Impulsividad
Abstraccin y Razonamiento
Planificacin
Fluencia Verbal
Modulacin-Inhibicin de respuestas
GO/NO/GO paradigm.
Stroop Test.
Control Mental
Funcin Visoperceptiva
33
BIBLIOGRAFA
1.-Amen D., Paldi J.,Thisted R., Brain (1993). SPECT imaging. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry; 32: 10801.
34
Ambulatoria.
Editorial
Captulo 5.
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Dr. Javier Alonso Ahumada Atondo
INTRODUCCIN.
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es la alteracin del neurodesarrollo ms
frecuente en la poblacin infantil 1-2. Se estima que su prevalencia es del 5% en nios y del 2.5% en
adultos 3. Es ms frecuente en nios que en nias 2:1 y en adultos es 1.6:1 3. Aproximadamente 30 a
70% de los nios con TDAH, continuarn presentando los sntomas durante la edad adulta (4-2), que
representa de un 3-4% 5. Kadesjo y Gillberg reportaron que el 87% de nios que cumplan todos los
criterios de TDAH tenan por lo menos un diagnstico comrbido y que el 67% se le poda adjudicar
dos trastornos comrbidos 6, esto significa que rara vez se presenta en forma pura, lo que hace del
TDAH un trastorno complejo. La comorbilidad (con una incidencia superior a la esperada por azar),
es la regla ms que la excepcin 7. Los trastornos comorbidos del TDAH son el trastorno del sueo,
trastorno de ansiedad, trastorno del espectro autista, trastorno de la comunicacin, trastornos especficos del aprendizaje (dificultad de la lectura, escritura y matemtica), trastornos motores (trastornos
del desarrollo de la coordinacin, sndrome de Tourette), trastornos de la conducta, trastornos del
estado de nimo (depresin, bipolaridad), trastorno por consumo de sustancias, entre otros 8. Esta
demostrado que el TDAH es comn que afecte el rendimiento escolar, incluso dificultades del aprendizaje global en porcentaje que asciende hasta un 70%, adems pueden presentar rechazo social.
Los adolescentes y los adultos con una historia de TDAH presentan ms riesgos de una conducta
antisocial como son el abuso de alcohol, drogas, comportamientos criminales, dificultades acadmicas
y dificultades de empleo y obesidad 9-3.
Criterios diagnsticos
En la prxima publicacin del manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM5), de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), se pretende dar prioridad a la utilidad clnica,
que sea prctico para tratar a los pacientes, que los cambios deben estar basados en evidencia cientfica y mantener una continuidad con el DSM IV-ER. Dentro de los trastornos de neurodesarrollo
propuestos por el DSM-5, se incluy el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad as como
el trastorno del desarrollo intelectual, trastorno de la comunicacin, trastorno del espectro autista,
trastorno especfico del aprendizaje y trastornos motores. El TDAH despus de estar englobado(10)
en un comportamiento perturbador, se separa del trastorno negativista desafiante, trastorno disocial,
alejndose cada vez ms de los factores contextuales y ambientales, apoyando ms su origen gentico,
dficit en las funciones ejecutivas y en el procesamiento de la informacin, propio de los trastornos
del neurodesarrollo.
EL TDAH es la alteracin del neurodesarrollo ms frecuente en la poblacin infantil, en la actualidad se
sigue careciendo de marcadores biolgicos especficos para hacer el diagnstico de este trastorno. Las
pruebas psicolgicas no son necesarias para el diagnstico del TDAH, sin embargo, pueden resultar
35
Hiperactividad e Impulsividad:
Se requiere seis (o ms) de los siguientes sntomas que se han mantenido durante al menos 6 meses
en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades
sociales y acadmicas/laborales:
Nota: los sntomas no deben ser nicamente una manifestacin de la conducta oposicionista, desafo,
hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para mayores de 17 aos o adultos se
requiere un mnimo de cinco sntomas 3.
Con frecuencia mueve en exceso manos o pies mientras se encuentra sentado o se retuerce
en el asiento.
Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se
levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren
mantenerse en su lugar).
Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que es inapropiado hacerlo. (Nota: en
adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
Con frecuencia est ocupado, actuando como si lo impulsara un motor (p. ej., es incapaz de
estar o se siente incmodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes,
reuniones; los otros pueden pensar que est intranquilo o que le resulta difcil seguirlos).
Con frecuencia habla excesivamente.
Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido la pregunta (p.
ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de la conversacin).
Con frecuencia le es difcil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones,
juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir
permiso; en adolescentes y adultos, pueden inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
38
43
CONCLUSIN
Los nuevos cambios del DSM-IV-ER al DSM-5 son los siguientes:
1. Cambio en la categorizacin, pasando de la categora Trastorno por Dficit de Atencin y
comportamiento perturbador, a la categora Trastorno del Neurodesarrollo.
2. Se aaden ejemplos para los criterios y se tiene en cuenta adolescentes y adultos.
3. Aumenta la edad de presentacin de los sntomas de inatencin e hiperactividad/
impulsividad, de los 7 aos a los 12 aos.
4. Se elimina el trmino autismo, Asperger, de los criterios de exclusin.
5. La informacin debe ser obtenida a partir de dos o ms informantes (padres, maestros).
6. Ajustar el punto de corte para hacer el diagnstico de TDAH en el adulto.
Finalmente, el diagnstico del TDAH es eminentemente clnico y por exclusin, tenemos que entender que dos tercios de los nios con TDAH, tienen otro diagnstico comrbido y que por lo menos
un 56% presentan dos desrdenes psiquitricos agregados, por ende el nmero y la severidad de los
procesos comrbidos asociados, constituye el factor ms decisivo en el curso pronstico de la enfermedad, lo que hace obligatorio al clnico comprender la comorbilidad del TDAH, para poder abordar
con las mejores herramientas posibles, porque de ello depende la funcionalidad como individuo. Aun
ms, tenemos que comprometer a todas las personas que intervengan en el cuidado del nio (maestros, psiclogos, padres de familia), ofreciendo capacitacin continua, es la nica manera para lograr
nuestros objetivos, un nio saludable, potencialmente ser un adulto estable.
BIBLIOGRAFA
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attention-deficit/hyperactivity disorder in children and
adolescents. Pediatrics. 2011 Nov ; 128(5):1007-22.
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44
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23.-Hartman CA, Willcutt EG, Rhee SH, Pennington BF. The
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J Abnorm Child Psychol 2004; 32: 491-503.
45
Captulo 6.
EL TDAH EN EL PREESCOLAR
48
Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento de eleccin en nios preescolares con TDAH es sin duda la terapia conductual. Esta
puede ser administrada bien por los padres o por los profesores (evidencia grado A). La terapia
conductual tambin puede ser til en nios con comportamientos hiperactivos-impulsivos, aunque
no cumplan criterios estrictos de TDAH, por lo que no debera demorarse su instauracin. Estos
programas de modificacin de conducta, como por ejemplo el Head Start, facilitan tambin una
observacin estructurada del preescolar por parte de los padres y de los docentes o cuidadores, lo
que facilita a su vez la valoracin de los sntomas nucleares.
Desgraciadamente, a diferencia de lo que ocurre con los trastornos del espectro autista en muchos
pases, la asistencia psicopedaggica no est incluida en la cartera de servicios de salud o educacin
pblicas, con lo que estos tratamientos conductuales han de ser ntegramente costeados por los padres, lo que frecuentemente conduce a un retraso en la instauracin de una terapia eficaz.
49
Tratamiento farmacolgico
En el caso de que la terapia cognitivo-conductual no sea eficaz, y los sntomas produzcan una afectacin moderada-severa, se podra plantear el inicio de un tratamiento farmacolgico con metilfenidato, tras valorar detenidamente los riesgos de iniciar una medicacin psicoestimulante a una edad
temprana frente al riesgo de retrasar una terapia efectiva (evidencia grado B). Los comportamientos
de hiperactividad e impulsividad responden a los medicamentos ms que al placebo. El miedo a los
efectos secundarios y la corta edad de los pacientes hace que en muchas ocasiones se retrase la
introduccin de una medicacin especfica para el control de los sntomas.
Est descrito que los psicoestimulantes tienen una menor eficacia en los preescolares, con una mayor
tasa de efectos secundarios. El estudio Preschool ADHD Treatment Study (PATS), realizado en 6
centros de EEUU, doble ciego, aleatorio y cruzado con tratamiento conductual en nios de 3 a 5.5
aos, mostr que un tercio de nios que recibieron terapia conductual no requiri pasar a la fase de
medicacin 10. La eficacia del metilfenidato se mostr menor a menor edad del nio, con dosis bajas
(0.4-0.8 mg/kg/d), con efectos adversos ms frecuentes en nios ms pequeos (con un 11% de
abandonos). Tambin se observ una reduccin temporal de la velocidad de crecimiento en un 20%,
sin efecto sobre la talla en el adulto. En este sentido, se debe vigilar estrechamente el crecimiento si
se cruzan dos lneas de percentil de peso.
CONCLUSIONES
Los estudios de base poblacional vienen a presentar el TDAH como un trastorno de base gentica,
modificado por el entorno, con una sintomatologa y edad de aparicin variables. Adems, el TDAH
aislado es infrecuente, por lo que el pediatra de Atencin Primaria debe estar atento para buscar
sntomas asociados que puedan influir en el pronstico del nio.
El diagnstico se basa en cuestionarios de sntomas, de forma similar a nios en edad escolar, presentando en estas edades la dificultad en la valoracin por parte de los cuidadores, y la variabilidad en
el desarrollo de los nios y las apreciaciones del concepto de trastorno segn el medio social, hace
que en ocasiones no se llegue a un diagnstico hasta bien entrada la etapa escolar. El estudio PATS
ampliado ha mostrado que el 90% de los preescolares que cumplan criterios de TDAH los seguan
presentando en la poca escolar 12. La presencia de trastornos comrbidos, en especial trastorno
oposicionista-desafiante o trastorno de conducta, se han mostrado como marcadores de persistencia
de los sntomas en preescolares.
El tratamiento de primera lnea se basa en tcnicas de modificacin de conducta, administradas bien
por los padres o por los cuidadores. Estas requieren tiempo, aprendizaje y en muchas ocasiones no
son financiadas, lo que limita su difusin. Los profesores juegan un papel fundamental, ya que con
acciones como situar al alumno cerca e interactuar con ellos con mayor frecuencia, pueden favorecer
su autoestima y rendimiento acadmico. El tratamiento farmacolgico con dosis bajas de metilfenidato
debe ser tenido en cuenta en casos moderados-graves que no responden a la primera lnea de tratamiento, tras hacer un balance de los beneficios-riesgos y siempre en concordancia con los deseos de
los padres o tutores legales, puesto que la aparicin de efectos secundarios puede suponer un factor
ms de estrs para las familias 13.
El trabajo multidisciplinar, con la implicacin de pedagogos, psiclogos, psiquiatras infantiles y neuropediatras es fundamental, con la inestimable coordinacin y apoyo del pediatra de Atencin Primaria
para un mejor pronstico y futuro de nuestros nios.
50
BIBLIOGRAFA
1.-Catal-Lpez F, Peir S, Ridao M, Sanflix-Gimeno G,
Gnova-Maleras R, Catal MA. Prevalence of attention deficit
hyperactivity disorder among children and adolescents in
Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological
studies. BMC Psychiatry. 2012;12(1):168. doi:10.1186/1471244X-12-168.
51
Captulo 7.
TRASTORNO POR DFICIT DE LA
ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD EN
ADULTOS
Dra. Ingrid Estrada Bellmann MSc
INTRODUCCIN
La primera referencia clnica sobre la existencia de nios con un sndrome basado en inatencin,
conducta hiperactiva e impulsividad, ocurri en una serie de 43 casos a principios del siglo pasado
donde se describi los sntomas que actualmente se conocen como trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad.
Algunos autores como Barkley consideran que fue el propio Still quien seal la persistencia del
TDAH en la edad adulta, al considerar que era un trastorno crnico. Los primeros artculos de TDAH
en el adulto no aparecen sino hasta finales de los 60s del siglo pasado.
1era. descripcin
George Still
1902
Metilfenidato
1930
Dao Cerebral
mnimo
1955
Sndrome
hiperkintico DSMII
1960
1968
Disfuncin cerebral
mnima
Trastorno de Dficit
de Atencin e
Hiperactividad
DSMIII
1980
1987
Trastorno de Dficit
de Atencin DSMII
1994
DSMIV
2000
Trastorno de Dficit
de Atencin e
Hiperactividad
Figura 1. Lnea del tiempo desde la primera descripcin clnica por George Still, hasta el diagnstico por el DSM IV actual 14.
Figura 2. Artculo original del Dr. Still en donde ya haca referencia desde 1902 sobre el TDAH del adulto 2.
53
Cuadro 1
Criterios de Utah 3. Wender Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 14, 1998.
CARACTERSTICAS EN LA INFANCIA
Historia infantil consistente con un TDAH en la informacin obtenida a travs de los padres o hermanos
mayores.
En los 80s un grupo canadiense dio seguimiento evidenciando la continuidad de los sntomas3, en
donde 66% de los pacientes presentaban en la edad adulta uno o ms sntomas desadaptativos del
trastorno iniciado desde la infancia. A lo largo de los 90s se encontr, mediante tomografa por
emisin de positrones (PET), que los adultos estudiados presentaban diferencias en el metabolismo
cerebral de glucosa en la corteza premotora y prefrontal respecto a los adultos sin TDAH.4 Desde
entonces hasta la actualidad se han creado en Europa centros importantes de diagnstico y atencin
de adultos con TDAH.
EPIDEMIOLOGA
En la poblacin adulta se dispone de menos datos epidemiolgicos, pero a partir de la publicacin del
2005 de los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) se estima que el 4.4%
de la poblacin general adulta rene los criterios en la actualidad de TDAH.5
La prevalencia del TDAH se estim teniendo en cuenta dos datos: la frecuencia del trastorno en la
infancia y la tasa de persistencia del mismo en la adultez, encontrando que si un 5-8% de nios en
edad escolar tena TDAH y el trastorno persista en un 66% en la edad adulta, la prevalencia sera de
3.3-5.3%.6 Respecto a la distribucin por sexos, el TDAH es ms frecuente en varones que en mujeres,
pero con una menor proporcin con respecto a la infancia. En adultos se ha observado una propor54
Figura 3. Comorbilidades del TDAH: TDAH solo representa menos del 10%, el resto se asocia a trastornos de ansiedad,
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, abuso de sustancias y tics 32.
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR
30%
22%
TRASTORNO
BIPOLAR
20%
11%
18%
TICS
ABUSO DE
SUSTANCIAS
ETIOPATOGENIA
En la actualidad, no caben dudas sobre la etiopatogenia neurobiolgica del TDAH. En 1992, la OMS
sostena en su Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) que ciertas anomalas constitucionales juegan un papel clave en este trastorno. Estudios genticos recientes han sealado posibles
alteraciones en la conformacin de algunos receptores de membrana (D2/A1 y D4), del transportador de la dopamina (protena carrier) y, al menos, de una protena de la membrana presinptica
identificada como SNAP-25. Sobre la base de esta informacin, diversos investigadores afirman que
el TDAH puede ser un trastorno polignico, es decir, ocasionado por la interaccin de varios genes.
Por su parte, las determinaciones neuroqumicas estn aportando considerable evidencia sobre alteraciones metablicas que afectan la sntesis de ciertos neurotransmisores, principalmente noradrenalina y dopamina. Nuevas investigaciones indican que la manifestacin de este trastorno podra
obedecer a una aparente disfuncin de la neurotransmisin glutamatrgica que, de modo particular,
podra involucrar la va corticoestratal. Asimismo, los estudios cerebrales funcionales por imgenes,
como SPECT, muestran con bastante frecuencia una disminucin del consumo de glucosa en la corteza frontal, lo cual indicara una hipoactividad o hipofrontalidad.
55
MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal sintomatologa es un patrn persistente que impide la adaptacin al medio.
Diagnosticar a un adulto con TDAH es una tarea muy difcil. En ocasiones el padre acude con su hijo,
con probable diagnstico de TDAH, y se reconoce que muchas de las manifestaciones que presenta
el menor son algunas de las conductas que han presentado ambos y les han dado problemas durante
aos, como distraccin, impulsivismo e hiperactividad, y que han repercutido en su vida diaria de
manera importante.9, 10, 11
Existen cinco criterios del DSM IV12-17 (Cuadro 2) que se deben cumplir para realizar el diagnstico
de TDAH:
A. EXISTEN 1 o 2
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin que persistan por lo menos 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa o incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin:
a. A menudo no presta atencin a los pequeos detalles o incurre en errores por descuido
b. A menudo tienen dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
c. A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones).
e. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
g. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo: juguetes,
lpices, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae con objetos irrelevantes.
i. A menudo es descuidado en actividades diarias.
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad:
a. A menudo mueve con exceso sus manos o pies, o se remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
c. A menudo corre y salta excesivamente en situaciones que es innecesario hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud).
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e. A menudo est en marcha, suele actuar como si tuviera motor.
f. A menudo habla en exceso.
Impulsividad:
a. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
b. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
c. A menudo irrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (ejemplo, se entromete en
actividades o juegos).
56
La definicin del TDAH puede variar en el DSM-5 en lo que respecta a los adolescentes y adultos,
introducindose cambios en la edad de inicio, en el umbral de sntomas necesarios para el diagnstico,
as como en el peso inespecfico y la importancia de la inatencin respecto a la hiperactividad en
pacientes adultos.
El TDAH tiende a variar algo en la presentacin de los sntomas en la etapa adulta. En general se
pueden citar seis fenmenos:
- La hiperactividad motora disminuye en frecuencia e intensidad, pero la impulsividad, y
sobre todo la desatencin, se mantienen.
- El nmero de sntomas por paciente tiende a disminuir al llegar a la edad adulta.
- Los sntomas del TDAH se van volviendo ms egosintnicos, es decir, tienden a integrarse
en la personalidad del individuo como una forma crnica de ser.
- Menos del 5% de los adultos con TDAH siguen a largo plazo un tratamiento especfico, ya
sea farmacolgico o psicolgico.
- La preponderancia del TDAH en varones respecto a las mujeres es menos marcada en la
edad adulta que en la infancia.
- Aumenta la comorbilidad de tipo psiquitrico.
Los principales problemas psicosociales detectados son:
- Logran trabajos de estatus ms bajos y menos remunerados.
- Cambian ms veces de trabajo durante su vida.
- Son despedidos laboralmente con ms frecuencia.
- Sufren accidentes laborales con ms frecuencia.
- Valoran peor sus propios trabajos (poco satisfactorios y por debajo de sus aptitudes), son
mal valorados por sus jefes como trabajadores.
- Baja autoestima general.
- Con mayor frecuencia se sienten frustrados con la vida que llevan.
- Sensacin frecuente de aburrimiento alternante con inquietud interna.
- Mayor incidencia de separaciones conyugales y divorcios.
- Frecuentes malos tratos domsticos.
- Irritabilidad fcil y enfados frecuentes.
- Labilidad emocional.
- Frecuencia de diagnsticos de diversos trastornos de personalidad (lmite, explosivo,
antisocial, narcisista, inmaduro, trastorno bipolar).
- Ajuste social peor en cantidad y calidad.
- Menos cantidad de amistades ntimas y menos duraderas.
- Alta proporcin de consumo excesivo y de abuso de tabaco, alcohol y drogas.
- Mayor frecuencia de accidentes de trfico.
- Ingresos en prisin y conductas abiertamente delictivas (agresiones a personas,
destruccin de objetos, robos).
57
Sntomas de inatencin
en el nio (DSM-IV)
Sntomas de inatencin
en el adulto
Sntomas de hiperactividad
en el nio (DSM-IV)
Sntomas de hiperactividad
en el adulto
Sntomas de impulsividad
en nios (DSM-IV)
Sntomas de impulsividad
en adultos
DIAGNSTICO
Durante la entrevista es posible detectar este sndrome en un adulto que acude quiz por motivos
que no permiten sospechar la enfermedad. La observacin y una minuciosa anamnesis proporcionarn la siguiente informacin:
Diagnstico previo de TDAH. En la niez o adolescencia, confirmado por un especialista idneo.
Recoleccin de datos. Que permitan elaborar la descripcin clnica de este sndrome en las etapas
iniciales de la vida, si no hay un diagnstico previo. En estos casos algunos antecedentes resultan tiles
para confirmar un probable TDAH precursor.
Confirmar signos, sntomas y circunstancias. En la vida de la persona, sobre la base de los descritos
previamente, en el cuadro clnico del sndrome en el adulto.
A fin de diagnosticar un TDAH, es de importancia que los sntomas actuales se manifiesten en diferentes mbitos (familiar, laboral, acadmico, social, etc.) y, adems, se debe tener en cuenta que estos
pueden estar atenuados o modificados en situaciones estructuradas como lo es, sin duda, la entrevista
58
Cuadro 4: Seccin A
A veces
Con
frecuencia
Muy
frecuente
Parte A
Nunca
Raramente
59
Muy
recuente
Parte B
60
Nunca
Raramente
A veces
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Los estudios que pueden complementar los datos clnicos son:
Electroencefalograma (EEG)
En el adulto, este estudio bioelctrico21 de la actividad cerebral habitualmente no proporciona datos
significativos para el diagnstico y casi siempre es informado como dentro de los lmites normales,
aunque en ocasiones trazando ligera desorganizacin difusa o, en el caso del mapeo, como signos de
disfuncin de la actividad bioelctrica cortical, particularmente en derivaciones anteriores del cerebro.
Estudios neuroqumicos
Aunque no hay expresiones de la qumica cerebral que puedan considerarse tpicas del TDAH, la
experiencia acumulada fue mostrando la consistencia de algunas alteraciones.22 Es frecuente detectar
una disminucin de algunos neurotransmisores o de sus metabolitos en orina. Esto sucede sobre todo
con la noradrenalina y la dopamina, lo cual pondra en evidencia una disminucin, a veces acentuada,
de la actividad catecolaminrgica. El hallazgo sostenido de bajos niveles de 3-metoxi-4-hidroxifeniletiglicol refuerza esta presuncin. Se debe sealar que casi inevitablemente los valores de fenilalanina en
orina son bajos. Hasta el momento, no se han hallado alteraciones significativamente persistentes en
las determinaciones de serotonina (5HT) (Fig.4).
Figura 4. Principales hallazgos Neuro-funcionales en TDAH. Destaca la hiper-perfusin cortical bilateral de las reas 9, 10, 17,
18, 22, 23, 24 y 31 de Brodmann con un mximo por sobre 4 DS respecto de la base de datos control, adems hipo-perfusin
mnima en reas 4, 11, 12, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda con valores inferiores a 7 DS respecto de la base de datos control.
En el anlisis de promedios destaca una hipo-perfusin mayor a 2 DS en reas 24 izquierda y en ambas reas 25 sub-geniales 33.
61
SPECT
Este estudio funcional por imgenes ha revelado con cierta frecuencia una disminucin de la actividad
en el lbulo frontal o hipofrontalidad en pacientes con diagnstico de TDAH.23 Por lo tanto, este
hallazgo puede reforzar, como un dato accesorio, la factibilidad de llegar a este diagnstico (Fig. 5).
Figura 5. Hay reduccin global y regional del metabolismo cerebral medido con PET cerebral en adultos que presentaron
hiperactividad en la niez. Las mayores reducciones del metabolismo se localizaron en Corteza Premotora y Corteza Prefrontal
Superior. (Especialmente Izquierdas)33
Evaluacin psicolgica
Cuando se sospecha un TDAH, el adulto puede ser sometido a diversos tipos de evaluaciones psicolgicas que ofrecen un perfil ms acabado de sus condiciones psicomtricas, cognitivas, conductuales
y emocionales. Por lo general la inteligencia de estas personas es normal o superior a la normal. Segn
un extendido criterio clnico, un cociente intelectual inferior a lo normal representara un factor de
exclusin para el diagnstico de TDAH. Es posible evaluar las funciones cognitivas con distintos cuestionarios o pruebas neuropsicolgicas, y la calificacin conductual con las escalas de autoevaluacin
y de evaluacin dirigida de R. A. Barkley, donde la autoestima es el modo de manejar las emociones.
TRATAMIENTO MDICO
Tratamiento farmacolgico del TDAH en el adulto
Los tratamientos de los que se dispone evidencias consistentes se pueden dividir en dos grandes
grupos:
62
Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes son frmacos simpaticomimticos con una estructura similar a la de las catecolaminas endgenas, su principal efecto consiste en incrementar el nivel de actividad o estado de alerta
(arousal) del sistema nervioso central durante el estado de vigilia, teniendo un efecto paradjico
favoreciendo la capacidad de sostener la atencin y la concentracin.
Esto explica que existira un dficit en las clulas dopaminrgicas que inhiben los centros motores
subcorticales. Esta falla en su inhibicin se expresa con sntomas como la impulsividad y su consecuencia, la fcil distractibilidad de estos pacientes. Los psicoestimulantes, al estimular a estas clulas
dopaminrgicas, restablecen el equilibrio neuroqumico entre el sistema cortical y el subcortical, actan a nivel del striatum y las conexiones entre las regiones orbitofrontal y lmbicas favoreciendo
su estimulacin y mejorando la interconexin entre ellas, bloqueando la recaptura de dopamina y
norepinefrina en el espacio pre-sinptico, aumentando as la concentracin de estas dos sustancias en
el espacio extraneuronal.
Todos tienen en comn aumentar de un modo u otro la transmisin catecolaminrgica que, se supone, est en la base neuroqumica del TDAH. Aunque no se ha descrito predisposicin a adiccin,
su uso est contraindicado en pacientes con historia previa de abuso en el consumo de drogas o
antecedentes familiares de esta naturaleza.
Los psicoestimulantes que se administran junto con drogas simpaticomimticas (pseudoefedrina) al
interactuar pueden potenciar sus efectos, mientras que los antihistamnicos pueden disminuirlos. No
es recomendable asociarlos con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), pues se corre el riesgo
de producir crisis hipertensivas. En asociacin con antidepresivos tricclicos o anticonvulsivantes, los
efectos de stos se potencian. A la inversa, el litio inhibe los efectos estimulantes de los psicoestimulantes anfetamnicos.
1. Metilfenidato
Es uno de los primeros medicamentos que se us para el tratamiento del TDAH en la infancia, y es el
ms estudiado en adultos. Cuenta con la aprobacin de la Food and Drug Administration (FDA)24,25
para este grupo de pacientes.
Una revisin de la literatura encuentra 15 estudios doble ciego y cuatro ensayos abiertos entre 1976
y 2006. Aunque difcilmente comparables, coincidan en que la mejor respuesta se produca para dosis
63
64
No Psicoestimulantes
1. Atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina, aprobada por la FDA
para el tratamiento del TDAH en nios y adultos desde noviembre del 2002. Los ensayos clnicos
doble ciego contra placebo han demostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH en adultos. En
estos estudios las dosis empleadas oscilaban entre 60 y 120 mg/da, siendo 90 mg/da la dosis ms
habitual.26,27,28,29
Hay un estudio abierto, de 3 aos de seguimiento, en el que la atomoxetina demuestra ser un frmaco seguro, eficaz y bien tolerado a largo plazo. En un estudio en el que se compar la eficacia
de atomoxetina contra placebo en un grupo de adolescentes y otro de adultos, se observ que la
tolerancia es similar en ambos grupos de edad, con una mayor eficacia del tratamiento en la poblacin
de adolescentes. Existen estudios en Alemania, en conductores con TDAH tratados con atomoxetina
por 12 semanas, los cuales mejoran su atencin en forma considerable al manejar.34
2. Bupropion
Se trata de un inhibidor de la recaptura de dopamina y noradrenalina, utilizado como antidepresivo
y tambin para favorecer la deshabituacin tabquica. Cuenta con ensayos clnicos en los que se le
compara con placebo con buena respuesta y tolerabilidad a dosis de hasta 450 mg/da.30,31
3. Reboxetina
La reboxetina, frmaco inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina (IRNA), se caracteriza por
ser un medicamento altamente selectivo que carece de actividad por los receptores muscarnicos,
histaminrgicos o -adrenorreceptores, y apenas presenta actividad sobre el sistema serotoninrgico.
Cuadro 6
Frmacos administrados a adultos con TDAH
Antidepresivos tricclicos
Imipramina
75-150 mg/da
Desipramina
90-180 mg/da
Nortriptilina
40-120 mg/da
Otros
Bupropin
150-300 mg/da
Venlafaxina
75-225 mg/da
Reboxetina
4-8 mg/da
IMAO
Simpaticomimtico Tranilcipromina
30-45 mg/da
Atomoxetina
60-90 mg/da
Psicoestimulantes
Metilfenidato
20-60 mg/da
5-30 mg/da
37,5-75 mg/da
Modafinil
100-200 mg/da
65
CONCLUSIN
Pese a que la descripcin del TDAH en adultos inici en el siglo pasado, hace falta mucho aprendizaje,
identificacin y, sobre todo, revalorar los criterios diagnsticos del mismo desde el punto de vista
neurolgico y psiquitrico. La importancia de conocer y saber identificar aquellos pacientes an no
diagnosticados y que acuden con otros especialistas dando juicios errneos es fundamental. La edad
adulta es de las etapas donde la comorbilidad es ms riesgosa, debido a que aparecen trastornos
psiquitricos como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, se hacen aparentes las adicciones al alcohol
o abuso de sustancias prohibidas, que suele ser difcil diferenciar si son por el TDAH o bien son
patologas independientes. Esto es importante al seleccionar el tipo de tratamiento farmacolgico o
de terapias psicolgicas. Lo mismo que darle seguimiento a aquellos que durante la infancia fueron
atendidos y diagnosticados. Esto dar como resultado un xito en el tratamiento del mismo al utilizar
todas estas herramientas y aplicar medicamento eficaces.35
BIBLIOGRAFA
1.-Barkley R Attention deficit hyperactivity disorder. A handbook
for diagnosis & treatment.Third edition.The Guilford press 2006.
2.-Still G; Some Abnormal Psychical conditions in children.
Lancet; April 19, 1902.
9.-Faraone SV, Spencer TJ, Montano B, Biederman J. Attentiondeficit/hyperactivity disorder in adults: a survey of current
practice in psychiatry and primary care. Arch Intern Med 2004;
164: 1221-6.
66
67
Captulo 8.
TDAH Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO
DEL LENGUAJE
Dra. Reynalda Armida Beltrn Quintero
INTRODUCCIN
Los trastornos de la comunicacin incluyen una amplia variedad de condiciones que tienen como problema medular una dificultad en la interaccin verbal. En este rubro se agrupan trastornos del habla
relativos a dificultades de la articulacin, la fluidez y la emisin de la voz, as como a los del lenguaje
que se manifiestan por alteraciones en el uso expresivo (hablado, escrito o de signos), el contenido
(semntica) y la funcin del lenguaje (pragmtica) 1. En sentido ms amplio se pueden describir como
trastornos de la comunicacin que son clasificados por su impacto en las habilidades receptivas
(capacidad para decodificar, integrar y organizar lo que se escuch) y las expresivas (capacidad para
articular y producir los fonemas a una velocidad y ritmo adecuado, exhibir el tono y la resonancia
vocal apropiados y utilizar los fonemas, palabras y oraciones acorde al contexto de la comunicacin 1-4.
Es importante distinguir las alteraciones del lenguaje del retardo simple y las variaciones normales del
mismo. El retardo simple se caracteriza por la aparicin de un comportamiento verbal tardo pero con
un patrn de desarrollo tpico. La diferencia lingstica se refiere a las variaciones en el vocabulario, la
gramtica o las estructuras fonolgicas que son utilizadas sistemticamente por un grupo de individuos; estn determinadas por factores regionales, sociales o culturales, y tnicos y no se consideran
un trastorno 5.
El trastorno por dficit de atencin (TDAH) es una condicin neurobiolgica que se caracteriza por
retraso en el desarrollo de los circuitos cerebrales necesarios para la inhibicin de las respuestas
inmediatas, y el autocontrol. El tener TDAH asociado a trastornos del habla y el lenguaje representa
doble riesgo para problemas futuros con el aprendizaje, la socializacin y la autoestima 6. La presencia
de hiperactividad, inatencin y trastornos del desarrollo del lenguaje en nios de 2 a 4 aos se ha
reconocido como un predictor de TDAH en la edad escolar, en un 80% 7.
En el contexto de salud mental, la co-ocurrencia de sntomas de la comunicacin y del comportamiento es considerable. El 75% de los nios en edad pre-escolar que acuden a consulta a las clnicas
familiares de salud mental, tiene TDAH y alrededor del 65% de ellos calificaron por abajo del promedio en las medidas del lenguaje 8.
Un tercio de los nios que reciben atencin en programas de educacin especial, tienen TDAH y el
54% de ellos tienen, adems, dificultades del habla y el lenguaje 9. De manera similar, en una unidad
psiquitrica para pre-adolescentes, 67% de los chicos con diagnstico de TDAH, tienen adems problemas de comunicacin 10.
En una unidad psiquitrica urbana privada, 19% de 135 nios identificados con problemas del habla y
el lenguaje, fueron etiquetados como hiperactivos 11. El objetivo de este captulo es describir lo que
actualmente se conoce como trastorno especfico del lenguaje (TEL) haciendo nfasis en la co-existencia con TDAH as como las alteraciones de la comunicacin inherentes a ste ltimo.
69
CATEGORA
CONDICIN
Sin causa
identificable
Abuso y
deprivacin
ambiental
Con causa
identificable
Por dao
adquirido
(Afasias)
70
LENGUAJE RECEPTIVO
LENGUAJE EXPRESIVO
Expresin oral espontnea reducida.
Utilizan enunciados cortos y con
vocabulario limitado.
Retraso mental
Trastorno del
espectro autista
Trastorno
especfico del
lenguaje (TEL)
Procesamiento ms lento y
menos eficiente de la informacin.
Capacidad limitada para
comprender el lenguaje
Exposicin
prenatal a
drogas o alcohol,
genopatas
PCI
Dficit en la discriminacin
auditiva, en el procesamiento de
la informacin y en la atencin
EVC, trauma
Sndrome de
Landau Klefner
Dficit en la comprensin de
inicio reciente que evoluciona a la
agnosia auditivo-verbal
NIVEL DE
AFECTACIN
CATEGORA
CONDICIN
Dficit en la recepcin
o emisin perifricas
Trastorno de
la audicin
Otitis media,
sordera
congnita
LENGUAJE RECEPTIVO
LENGUAJE EXPRESIVO
Desaparicin de los
balbuceos alrededor de los
6 meses, adquisicin limitada
de vocabulario hablado
(dependiendo del grado de
hipoacusia). Cuando hablan
tienen alteraciones en el tono
de voz, distorsiones fonolgicas
y dficit en la estructura
sintctica
Problemas de
fluidez
TDAH Y COMUNICACIN
Elementos convergentes en la conducta observada.
Los nios pequeos usualmente lloran, gritan e inclusive hacen rabietas cuando no tienen el suficiente
lenguaje para expresar sus necesidades o compartir sus sentimientos. A su vez los cuidadores irritados,
pueden reaccionar negativamente ignorndolos o castigndoles por la forma no verbal de expresar
sus demandas. Cuando estos pequeos no comprenden las advertencias, reprimendas e instrucciones
que se les dan, son catalogados como nios malcriados, malos o desentendidos y terminan siendo
castigados o rechazados. Esta espiral negativa se acelera tanto como el nio contina experimentando
fracaso en la interaccin social con sus padres y otros. Su mal comportamiento se ve reforzado en la
medida en que obtienen atencin 13.
Los nios con TDAH frecuentemente actan antes de considerar cmo sus acciones afectan a otros.
Los nios con dficit lingstico presentan, adems, una inmadurez concomitante o inclusive falta de capacidad para auto-dirigirse y regular la conducta. El problema de la auto-regulacin del comportamiento,
entonces, se vuelve muy evidente en el entorno escolar y provoca mal desempeo acadmico 14.
Es de sobra conocido el estilo de comunicacin de los nios con TDAH. Por un lado, lucen muy platicadores 15. Pueden abrumar al interlocutor hablando muy rpido y diciendo ms de lo necesario; y
por otro lado, cuando se espera que den respuesta a preguntas especficas, dicen muy poco, demostrando dificultades en la coherencia del discurso. Pueden tener errores de habla, de fluidez, de pausas
excesiva o introducen informacin irrelevante 16.
Es fcil ver como el retraso del habla y el lenguaje, en combinacin con el dficit pragmtico inherente al TDAH, puede causar estragos en los procesos crticos necesarios para la comunicacin, la
adaptacin social y la salud mental. A medida que el nio con retraso en sus capacidades lingsticas
es rechazado por sus pares, pierde oportunidad para desarrollar habilidades sociales y relaciones
interpersonales. La autoestima y la autoimagen se afectan, lo cual deviene en aislamiento, soledad y
depresin. Baker y Cantwell 14 encontraron que los nios con mayor riesgo para tener una mala evolucin del lenguaje tenan, al momento del diagnstico, TDAH combinado con alteraciones del habla
y el lenguaje; los que presentaron menos dificultades, nicamente tenan problemas de articulacin.
71
La conducta impulsiva en situaciones sociales, se manifiesta por comentarios imprudentes o reacciones poco corts. Estas conductas molestan a los dems, no son productivas en situaciones de juego
y provocan poca aceptacin o inclusive rechazo. A su vez, el nio con TDAH malinterpreta o no
toma en cuenta las pautas implcitas en la situacin, otras veces no las reconocen o inclusive distorsiona el significado del lenguaje no verbal de quienes lo rodean. Son incapaces de atender las pistas
no verbales de la expresin facial, el lenguaje corporal y las inflexiones del lenguaje, adems tienen
escasa capacidad para ponerse en el lugar del otro o de compartir su estado de nimo. Debido a su
hiperactividad e impulsividad, se entrometen en las conversaciones, cambian abruptamente de tpico
o ignoran la regla habitual de tomar turno en una conversacin 17,18. Sufren logorrea y su discurso
es desorganizado 16 debido a que no planean ni reflexionan sobre lo que van a decir. La torpeza en
el discurso origina que sus pares los rechacen 19 e inclusive el que sean ridiculizados o engaados;
curiosamente, pueden ser tan ingenuos que no se percatan de estos hechos.
72
CIE 10 (20)
DSM-5
F80.2
Receptivo
315.32
F80.2
Mixto (Expresivo-Receptivo)
315.32
F80.0
Fonolgico
315.39
Dispraxia verbal
Dficit en la programacin fonolgica
F80.89
De procesamiento de orden
superior
315.35
Lxico-sintctico
Semntica-pragmtica
73
ETIOPATOGENIA 2, 3, 23-27
Existen numerosas investigaciones enfocadas a documentar qu sucede en el nio que no est aprendiendo a hablar bien. Aunque el TEL es una condicin francamente heterognea, en una gran proporcin de casos la dificultad ms obvia se encuentra con los aspectos formales (o gobernados por
reglas) del lenguaje: fonologa y sintaxis. Estos nios dicen sus primeras palabras y las combinan ms
74
1.5 desviaciones estndar por debajo de la media, al ser medidas mediante pruebas
estandarizadas.
CI no verbal
Audicin
Normal.
Estado neurolgico
Sin evidencia de dao cerebral focal ni disfuncin agregada como epilepsia, PCI, EEG en
sueo de onda lenta normal.
Aparato fono
articulador
ntegro.
Estimulacin ambiental
Adecuada.
Retraso en el inicio del lenguaje. Emisin de la primera palabra hasta los dos aos, o
despus.
Produccin inmadura o distorsionada de los fonemas, especialmente en pre-escolares.
Hallazgos comunes de
la conducta verbal
Cabe hacer notar que el TEL es tan heterogneo como los cambios propios de la edad as que el diagnstico no depende de la
presencia o ausencia de las caractersticas especficas del lenguaje (destacadas en negrita) sino de los primeros 4 puntos.
Estos nios tienen dficit en todas las reas del lenguaje, aunque algunas de ellas causen mayor problema que otras; los de habla inglesa tienen una dificultad particular con inflexiones gramaticales como
los posesivos (Janes dog), adems de errores en la estructura del enunciado y la fonologa.
Adems, existe un paralelismo interesante entre estos indicadores y los estudios de la sintaxis realizados en nios con TEL que enfatizan cmo stos aprenden palabras o frases completas sin percatarse
de que estn construidas por elementos comunes. Esto es, pueden conocer la palabra perro en
referencia a un animal canino y gato en referencia a un felino, sin percatarse de que existe una regla
general para formar plurales aadiendo s. Claramente esto se traduce en una mayor dificultad para
desarrollar el lenguaje. Otros han propuesto que, la dificultad radica en que el nio con TEL tiene una
conciencia implcita de dichas reglas, pero no cuenta con una capacidad adecuada de procesamiento.
Esto significa que en lugar de aplicar la regla automticamente y sin esfuerzo, la norma es frgil y no
ser aplicada cuando el sistema del lenguaje se vea confrontado con otras demandas. Esto sugiere
que hay un conocimiento que siendo automtico para muchos nios, es muy laborioso de aplicar para
75
Comorbilidad
Los nios con TEL suelen tener otras disfunciones neurolgicas asociadas. En diversos estudios se ha
encontrado que estos nios tienen una incidencia mayor de alteraciones motoras: sincinecias, impersistencia motora, hiperreflexia, dispraxia y disdiadococinecia, as como alteraciones en el procesamiento viso-espacial. Finalmente, al inicio se mencion la conocida coexistencia de TDAH y TEL as como
de TEL y TDAH, al igual que la asociacin entre lenguaje y dificultad especfica para el aprendizaje de
la lectura y la escritura 39-42.
No obstante que los estudios anatomopatolgicos son limitados, 43 se conoce que estos nios rara
vez presentan evidencia de dao o enfermedad cerebral; existen por lo menos dos reportes al respecto. El primero corresponde a un nio de 10 aos, quien presentaba retardo severo del lenguaje
con una inteligencia no verbal normal, en cuya autopsia se encontr prdida bilateral del tejido cor77
Imagenologa en TEL
El advenimiento de los estudios de neuroimagen morfomtrica y funcional ha proporcionado evidencias
crecientes de que el TEL est asociado con desarrollo neurolgico atpico en las regiones cerebrales
involucradas en la adquisicin y desarrollo del lenguaje: Las reas de Broca y de Wernicke. Los resultados
no son consistentes en todos los estudios pero ponen de manifiesto que los nios con TEL tienen cerebros que son estructuralmente diferentes de aquellos con desarrollo normal. Hasta la fecha, los hallazgos
ms consistentes son reduccin del volumen cerebral y patrones atpicos de asimetra cerebral. Aunque,
dada las diferentes regiones asimtricas identificadas sigue siendo incierto si la discrepancia depende de
las diferencias metodolgicas o la heterogeneidad biolgica subyacente (Cuadro 5) 44-51.
Cuadro 5.- Resumen de investigaciones dirigidas a documentar alteracin anatmica cerebral.
Autor
Muestra
11 nios con TEL y 19 Controles de
10 aos de edad
Gauger 50
Resultados
Prdida de la asimetra de la regin perisilviana. Pars
triangularis reducida.
Prdida de la asimetra perisilviana.
Plante 45
Jerningan 46
Clark y Plante 47
Preis 48
Preis 49
Njiokiktjien
Watkins 51
78
60
Se puede inferir, dado lo expuesto, que es difcil encontrar un factor ambiental responsable de los
trastornos del desarrollo del lenguaje, pero tampoco existe una base neurolgica adquirida que lo
explique en su totalidad. Las evidencias acumuladas apuntan hacia las influencias genticas que inciden
en los estados tempranos del desarrollo. Las primeras surgieron de los estudios epidemiolgicos en
los que se document la incidencia promedio de historia familiar en el 39% de los probandos en
relacin con las familias control.
La mayora de los estudios reportan una incidencia mayor en varones con una relacin hombre-mujer
de 1.2:1 a 5.9:1. Esto sugiere que los factores hormonales podran influir en la gnesis del TEL; sin embargo, en al menos un estudio de escrutinio realizado en poblacin abierta no se encontr diferencia
en la incidencia por gnero.
La segunda evidencia proviene de los estudios en gemelos. Bishop report una concordancia de 72%
en gemelos monocigticos en comparacin con un 4% en los dicigticos tomando como referencia,
para establecer el endofenotipo, una discrepancia de 20 puntos entre el CI verbal y el de ejecucin.
Cuando se utilizan criterios ms liberales para el diagnstico, la concordancia se incrementa a 90% en
gemelos monocigticos y 62% en gemelos dicigticos. La misma Dorothy Bishop report la evidente
existencia de factores genticos comunes que ocasionan alteraciones en las pruebas de desempeo
motor y de habla (repeticin de pseudopalabras).
Existe una familia inglesa (la familia KE) en la que se encontr una mutacin dominante en el gen
FOXP2 (un factor putativo de trascripcin) que est asociado con una alteracin severa del lenguaje.
Recientemente se han realizado dos rastreos de genoma amplio en familias con TEL en la bsqueda
de asociacin entre el trastorno del lenguaje y loci cromosmicos especficos. El consorcio del TEL
(SLI Consortium) encontr una asociacin entre la alteracin del lenguaje y dos loci separados en los
cromosomas 16 y 19. El locus del cromosoma 16 se encontr asociado con un pobre desempeo en
la repeticin de pseudopalabras, mientras que el locus del cromosoma 19 estuvo asociado a pobre
desempeo en la pruebas de lenguaje expresivo. Bartlett y cols. reportaron la existencia de un locus
en el cromosoma 13 asociado a la discrepancia entre el CI no verbal y las habilidades de la lectura
(una posible consecuencia tarda del TEL). Ms recientemente se report una alteracin en el brazo
largo del cromosoma 7, en una poblacin chilena residente en un rea geogrfica restringida.
En suma, los factores que concurren en una alteracin del lenguaje frecuentemente no son especficos
a este y afectan otros procesos neurolgicos. Puede ser que el lenguaje sea la funcin ms sensible al
dficit subyacente o la alteracin ms fcilmente reconocible en la clnica.
El reto para las futuras investigaciones reside en cmo integrar los conocimientos de gentica molecular con los factores ambientales y predecir el resultado de su interaccin.
79
DIAGNSTICO
El diagnstico del TEL se basa actualmente sobre criterios de exclusin y evolucin, aunados a una
evaluacin neuropsicolingstica especfica 4, 20. (Cuadros 6, 7 y 8)
Cuadro 6.
B.- Las capacidades del lenguaje estn notablemente, y desde un punto de vista cuantificable, por debajo de
lo esperado para la edad, lo que produce limitaciones funcionales en la comunicacin eficaz, la participacin
social, los logros acadmicos o el desempeo laboral, de forma individual o en cualquier combinacin.
C.- El inicio de los sntomas se produce en las primeras fases del perodo de desarrollo.
D.- Las dificultades no se pueden atribuir a un deterioro auditivo o sensorial de otro tipo, a una disfuncin
motora o a otra afeccin mdica o neurolgica y no se explica mejor por discapacidad intelectual (trastorno
del desarrollo intelectual) o retraso global del desarrollo.
Cuadro 7.
B.- Las deficiencias causan limitaciones funcionales en la comunicacin eficaz, la participacin social, las relaciones sociales, los logros acadmicos o el desempeo laboral, ya sea individualmente o en combinacin.
C.- Los sntomas comienzan en las primeras fases del perodo de desarrollo (pero las deficiencias pueden no
manifestarse totalmente hasta que la necesidad de comunicacin social supera las capacidades limitadas).
D.- Los sntomas no se pueden atribuir a otra afeccin mdica o neurolgica ni a la baja capacidad en los
dominios de morfologa y gramtica, y no se explican mejor por un trastorno del espectro del autismo, discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual), retraso global del desarrollo u otro trastorno mental.
80
Es importante obtener una historia clnica completa siguiendo el formato convencional y un examen
fsico orientado a constatar la presencia de integridad sensorial, ausencia de signos duros de dao
cerebral y de estigmas de enfermedad especfica. En la descripcin del padecimiento actual, se debe
obtener la historia del desarrollo del lenguaje precisando si el nio presenta retardo, detencin y/o
regresin, o prdida; si est comprometida o no la comprensin y cul es la repercusin funcional
en la comunicacin, la interaccin social, el juego y el desempeo escolar. La exploracin debe incluir
una entrevista o una sesin de juego con el nio a fin de observar la emisin espontnea del habla, la
interaccin verbal con los padres y el examinador, as como sus destrezas en tareas de papel y lpiz
(Fig. 1). La solicitud de estudios de gabinete y laboratorio, as como la derivacin a otros servicios,
depende de las entidades consideradas en el diagnstico diferencial 56.
Fig. 1 Nia de 5 aos con TDAH y TEL
Los nios menores de 4 aos son los que representan el mayor desafo para el diagnstico debido
a la amplia variacin en el desarrollo normal del lenguaje, aunado a la falta de pruebas debidamente
estandarizadas para medir el coeficiente intelectual en este rango de edad 56. En la mayora de investigaciones aplicadas a este grupo etario, se utiliza el inventario MacArthur-Bates del desarrollo de
habilidades comunicativas, la escala de habilidades mltiples de McCarthy, el anlisis de la narrativa y la
repeticin de pseudopalabras (Cuadro 9). Es esta ltima prueba la que parece tener ms valor para
diferenciar a los nios con TEL de los que slo tienen retardo simple en el lenguaje o un trastorno
fonolgico (Cuadro 10).
81
Nombre de la prueba
Evala
BELP
ITPA
Vocabulario de Peabody
Vocabulario
TSA-comprensin
Semntica
Prueba de Boston
Vocabulario
Cociente intelectual
Cuadro 10.
82
A.
Dificultad persistente en la produccin fonolgica que interfiere con la inteligibilidad del habla o
impide la comunicacin verbal de mensajes.
B.
C.
El inicio de los sntomas se produce en las primeras fases del perodo del desarrollo.
D.
Las dificultades no se pueden atribuir a afecciones congnitas o adquiridas, como parlisis cerebral, paladar hendido, hipoacusia, traumatismo cerebral u otras afecciones mdicas o neurolgicas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del nio con TDAH comrbido con trastorno del lenguaje, debe incluir el manejo propio de la primera condicin (abordado en el captulo.) ms la terapia del lenguaje que sigue siendo
emprica en su mayora y no normaliza en un 100% las funciones del lenguaje (55,57). Si bien la terapia
del lenguaje corre a cargo del especialista en el rea, el mdico debe estar familiarizado con las conductas que interfieren con una mejor respuesta y cules son susceptibles a mejorar con los frmacos.
La tabla 1, resume las caractersticas ms sobresalientes que debe cubrir un programa de lenguaje.
Tabla 1. Estrategias de intervencin para nios con TDAH y Trastornos del lenguaje.
1.- Establezca un equipo interdisciplinar para entender la complejidad del asunto.
2.- Utilice procedimientos estandarizados para la terapia remedial. Ponga atencin especial a:
a) Articulacin
b) Semntica
c) Sintaxis
d) Pragmtica
3.- Utilice procedimientos especficos para manejar las conductas problemticas.
a) Intervenga despus de que la medicacin ha surtido efecto.
b) Programe sesiones relativamente cortas.
c) Establezca un sistema de recompensas en sintona con el del aula.
d) D recompensas positivas y frecuentes sociales, tangibles o comestible.
e) Ofrezca atencin positiva e individualizada, ya que esta actitud suele ser un reforzador positivo, per se.
f) Evite ir al paso rpido del nio con TDAH.
g) Mantenga la calma, sea firme y consistente.
h) Haga eco de lo que el nio dice, ms que reaccionar a lo que dijo.
i) Desarrolle un vocabulario para manejar las conductas inapropiadas tales como: eso no se hace aqu, o
ests haciendo una buena o mala eleccin?
j) Lleve al nio al lugar de tiempo fuera o regrselo con su madre si est fuera de control, y advirtale:
-Puedes regresar al saln cuando te hayas calmado.
CONCLUSIN
El Lenguaje es una funcin compleja que surge de la interaccin entre las estructuras biolgicas y el
medio ambiente. Traduce procesos anatomo-funcionales de adicin, sustraccin y reorganizacin y se
expresa por comportamientos observables que son producto de la influencia y el modelamiento provisto por el ambiente. Es una funcin que evoluciona paralelamente a la maduracin del individuo, e
influye en la adquisicin y desarrollo de otras funciones mentales superiores como la auto-regulacin
de la emocin y la atencin, adems de ser el vehculo para adquirir, ampliar y compartir conocimientos. Las manifestaciones de su alteracin son tan diversas como puede ser el momento del desarrollo
en que se realice el corte para su anlisis al punto de que, en algunos casos, las desviaciones en el
comportamiento verbal pueden parecer las menos relevantes. As que cuando un nio consulte por
cualquier trastorno del neurodesarrollo, su evaluacin siempre debe incluir el anlisis del lenguaje.
BIBLIOGRAFA
1.-American Speech-Language Hearing Association.(1993)
Definitions of communication disorders and variations. ASHA.
;35(Suppl 10):40-41.
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36.-Ors M, Lindgren M, Blennow G, et al (2002) Auditory eventrelated potentials in children with specific language impairment.
Eur J Pediatr Neurol 6:47-62.
of
CNS
85
86
Captulo 9.
TDAH Y TRASTORNO DEL ESPECTRO
AUTISTA
Dr. Jess Gmez Plascencia y Castillo
Los Trastornos Neurolgicos del Desarrollo (TND), categora ahora reconocida en el DSM-5 1, representan un grupo de padecimientos que pueden afectar de manera importante la calidad de vida
del nio y su familia. La inmensa mayora de ellos son de origen generalmente congnito, con una
etiologa gentica, polignica, en la mayor proporcin de casos. Sin embargo, son sndromes, y un dao
cerebral por traumatismo craneoenceflico, encefalitis, meningitis, enfermedad vascular cerebral, etc.,
establecido en etapas muy tempranas del desarrollo puede resultar en, como se denominaba antes,
retraso mental, ahora denominado discapacidad intelectual o trastorno del desarrollo intelectual 1,
dislexia, trastorno del desarrollo de la coordinacin, retraso de lenguaje, etc.
Los TND se pueden considerar por tanto, como trastornos cuyas manifestaciones clnicas se presentan a diferentes edades, manifestaciones que se expresan por retraso del nio en lograr los diferentes
hitos del desarrollo de las diferentes habilidades intelectuales, motoras, cognitivas, conductuales o
sociales. Su presentacin clnica puede ser como trastornos aislados, pero en la mayora de los casos
se presentan asociados con otros TND, por lo que es importante al valorar a un nio con un probable
TND diagnosticar no slo el cuadro motivo de consulta, sino de manera dirigida descartar la posible
existencia de otros TND, al igual que otras comorbilidades emocionales, por lo que en muchos casos
se requiere manejo interdisciplinario con el apoyo de otros profesionales de la salud (psiclogos, en
especial neuropsiclogos, foniatras, etc.), para de esta manera ofrecer a cada paciente individual la
terapia remedial especfica para su caso 2.
Se debe enfatizar que no se deben considerar como debidos a una inmadurez del cerebro, o que el
paciente es flojito y que con el tiempo va a hablar, a caminar, etc.: esta interpretacin puede provocar
una falsa sensacin de confianza y la esperanza de con el tiempo lograr una resolucin del problema,
lo que lleva a un retraso en su adecuado diagnstico y el consiguiente manejo, tiempo valioso que se
pierde ya que la plasticidad cerebral disminuye con la edad por lo que tomar ms tiempo la recuperacin funcional.
Los TND se pueden dividir desde un punto de vista clnico prctico en: Trastornos Motores (Parlisis
Cerebral, Trastorno del Desarrollo de la Coordinacin, Trastorno de Movimientos Estereotpicos y
Trastornos de Tics), Trastornos Cognitivos (Trastornos del Desarrollo Intelectual [Retardo Mental], de
Lenguaje, Especficos de Aprendizaje), y Trastornos Conductuales y Sociales (Trastorno por Dficit de
Atencin/Hiperactividad, Trastorno del Espectro Autista) 2.
El autismo, trmino que se continuar utilizando en el presente captulo como sinnimo del nuevo
trmino Trastorno del Espectro Autista (DSM-5), constituye una condicin que afecta de manera
devastadora el funcionamiento cognitivo y social en la poblacin peditrica, con compromiso severo
de la calidad de vida que afecta de manera significativa la dinmica familiar. A pesar que la presentacin
clsica no es difcil de diagnosticar, en la mayora de los pacientes existe un retraso de aos en su
diagnstico e intervencin.
87
ANTECEDENTES
Leo Kanner, psiquiatra de origen viens, describi en 1943 en Baltimore 6, 11 nios con un sndrome
conductual no descrito con anterioridad, caracterizado por incapacidad fundamental para relacionarse con otros, falla en utilizar lenguaje con fines de comunicacin y un deseo obsesivo de resistencia
al cambio. Tambin presentaban un intenso temor a objetos comunes (p. ej., triciclos, batidoras), y un
marcado entusiasmo casi mana- por ciertos objetos o tpicos. Este autor consider que tenan buen
potencial cognitivo, con excelentes memoria y habilidades visuoespaciales. Todos tenan un patrn
irregular de alimentacin. Inicialmente pens en un origen congnito, describi el permetro ceflico
aumentado en cerca de la mitad de ellos y report el desarrollo de crisis convulsivas en uno de ellos.
Coment que todos procedan de familias con inteligencia y logros elevados, con un estatus socioeconmico elevado. Describi a los padres como obsesivos y orientados al detalle, y not tambin que
algunos de los padres y hermanos haban tenido retraso de lenguaje y algunos sntomas de autismo.
Por su parte Hans Asperger en Viena, describi en 1944 7 un grupo de nios que presentaban como
caractersticas comunes problemas en la integracin social y en la comunicacin no verbal, as como
una preocupacin egocntrica con intereses desusados y circunscritos. Asperger llam a este cuadro
psicopata autstica. Estos nios tambin presentaban dificultades en empata y trastornos de coor88
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Inicialmente considerado muy raro, el mismo Kanner anticip que su frecuencia fuera posiblemente
mayor al poder existir muchos casos no diagnosticados de manera correcta 6. Se consideraba en los
diferentes estudios epidemiolgicos iniciales una prevalencia de 4 a 5 por 10,000 nacimientos 9, sin
embargo, al aplicar criterios diagnsticos ms sistematizados (DSM-IV) se han encontrado tasas de
prevalencia de 20 a 40/10,000 10 en tanto que si se incluye lo que se ha denominado el fenotipo autista extendido se pueden encontrar tasas tan elevadas como 100/10,000, lo que corresponde al 1% de
los nacimientos (0.3% autismo, 0.5% sndrome de Asperger, 0.5% autismo inespecfico) 11.
Validar cita
En los hermanos el riesgo de recurrencia es de 2 a 8%, mucho mayor que la prevalencia en la poblacin general, y que sera mayor si muchos padres no decidieran ulteriores embarazos.
El incremento del 556% en su prevalencia en Estados Unidos de 1991 a 1997 (Stokstad, 2001 citado
por (12)) ha sido la causa que la prensa amarillista haya llegado a hablar de una epidemia de autismo;
la elevada prevalencia actual en relacin a los estudios iniciales se ha atribuido errneamente a diferentes factores ambientales (vacunas, debido al mercurio orgnico que contenan como conservador,
o como causantes de infecciones crnicas intestinales); estas posibilidades se han descartado en su
totalidad 10,13, el incremento solo se puede explicar por un mejor conocimiento de las manifestaciones
clnicas de los TEA, mayor cantidad de profesionales de la salud preparados para diagnosticarlos y
mayor precisin de los criterios diagnsticos 14.
Tambin contribuyen al reconocimiento el hecho que pacientes con CI normal pueden presentar
TEA, al igual que la mejor identificacin de los mismos en pacientes con otra patologa neurolgica
primaria, como sndrome de West, de Tourette, esclerosis tuberosa, entre otros que se mencionarn
ms adelante.
Si se considera el gnero, la prevalencia del autismo es cuatro veces ms elevada en el sexo masculino
en tanto que el trastorno de Asperger aparece con una frecuencia hasta 10 veces mayor en este
mismo sexo; no existe una explicacin para este predominio 15.
Existe una prevalencia semejante en todas las razas, culturas y estratos socioeconmicos 16. Definitivamente el autismo constituye por su frecuencia, un problema importante de salud pblica y su atencin
representa un costo econmico importante para cualquier pas, pero en especial impacta de manera
muy significativa en la calidad de vida del paciente y de su familia.
ETIOLOGA
Como todos los trastornos neurolgicos del desarrollo, los TEA son sndromes, aunque la gran mayora son de origen gentico: los estudios de gemelos y la aparicin familiar del autismo indican un
importante, complejo y heterogneo componente gentico. Estos estudios han permitido describir al
autismo como el trastorno neuropsiquitrico ms gentico 17, con una concordancia entre gemelos
monocigticos determinada inicialmente mayor de 60% para el autismo clsico 18, en tanto que si
89
C. Los sntomas deben estar presentes en el perodo temprano del desarrollo (pero pueden
no manifestarse por completo hasta que las demandas sociales excedan las capacidades
limitadas, o se pueden enmascarar por estrategias aprendidas en el transcurso de la vida).
D. Los sntomas causan alteracin clnicamente significativa en reas sociales, ocupacionales u
otras reas de funcionamiento actual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por retraso global del desarrollo. Con frecuencia coexisten la discapacidad intelectual y los trastornos del espectro autista; para establecer diagnstico de comorbilidad de trastorno del espectro autista y discapacidad intelectual, la comunicacin social
deber estar por debajo de lo esperado para el nivel general de desarrollo.
Nota: A los individuos con diagnsticos bien establecidos del DSM-IV de trastorno autista,
trastorno de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo sin otra especificacin, se les
deber establecer el diagnstico de trastorno del espectro autista. Los individuos quienes
tienen marcados dficits en comunicacin social, pero que no satisfacen otros criterios de
trastorno del espectro autista, debern ser evaluados por (la posibilidad de) trastorno de
comunicacin social (pragmtica).
92
Siguiendo con los lineamientos del DSM-5, una vez analizados los sntomas de acuerdo a los criterios diagnsticos arriba citados, se contina (Tabla 1) con los:
Procedimientos de Registro
Si el TEA se asocia a una patologa especfica se describe como: Trastorno del espectro
autista asociado con el sndrome de West.
A continuacin se registra la severidad de acuerdo al nivel de apoyo necesario para cada
uno de los dos dominios psicopatolgicos: que requiere mucho apoyo substancial para los
dficits en comunicacin social y requiriendo apoyo substancial para los comportamientos
restringidos/repetitivos.
En seguida se especifica: con (o sin) alteracin intelectual acompaante.
A continuacin se especifica si hay alteracin del lenguaje, anotando el nivel actual de
funcionamiento verbal: con alteracin del lenguaje acompaante (habla no inteligible),
o con alteracin del lenguaje acompaante (lenguaje de frases), o ...con alteracin del
lenguaje acompaante no lenguaje inteligible (no verbal), o ...con alteracin del lenguaje
acompaante palabras aisladas solamente, o ...sin alteracin acompaante de lenguaje
formula oraciones completas o tiene lenguaje fluido.
Se deber anotar tambin, de existir, la comorbilidad con otros trastornos neurolgicos del desarrollo,
mentales o conductuales (TDAH, trastorno del desarrollo de la coordinacin, depresin, ansiedad,
alteraciones del sueo, etc).
93
Nivel de severidad
Comunicacin social
Nivel 3
Requiere apoyo muy substancial
El comportamiento inflexible,
la extrema dificultad para
enfrentarse a cambios, u otros
comportamientos restringidos/
repetitivos interfieren de manera
marcada con el funcionamiento en todas las esferas. Gran
molestia/dificultad para cambiar
el foco o la accin.
Nivel 2
Requiere apoyo substancial
El comportamiento inflexible,
dificultades para enfrentarse
al cambio, u otros comportamientos restringidos/repetitivos
aparecen lo suficientemente
frecuentes para ser obvios al
observador causal e interferir
con el funcionamiento en una
variedad de contextos. Molestia
y/o dificultad para cambiar foco
o accin.
Nivel 1
Requiere apoyo
El comportamiento inflexible
causa interferencia significativa
con el funcionamiento en uno
o ms contextos. Dificultad
para cambiar de actividades.
Problemas de organizacin y
planeacin interfieren con la
independencia.
Especificadores
Los especificadores de severidad se pueden utilizar para describir de manera sucinta la sintomatologa actual, teniendo presente que la severidad puede variar por contexto y fluctuar en el tiempo. Se
deben calificar por separado la severidad de las dificultades de comunicacin social y los comportamientos restringidos, repetitivos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El TEA se manifiesta, desde el punto de vista clnico, por una combinacin de las siguientes conductas
manifestadas por dificultades para relacionarse socialmente, para la comunicacin verbal y no verbal y
por un rango limitado de comportamientos e intereses. La expresin de estas conductas se va modificando con la edad. De acuerdo al DSM-5 1 en el trmino Trastorno del Espectro Autista se engloban
los siguientes: Trastorno Autista (autismo), Trastorno de Asperger, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo de la Niez y Trastorno Generalizado del Desarrollo sin otra especificacin.
Se caracteriza por una gran heterogeneidad de las manifestaciones clnicas, con variacin de la edad
en que aparecen los dficits funcionales: las manifestaciones centrales son evidentes en edades tempranas pero su expresin puede variar de acuerdo al paciente y a su ambiente, as como por interven94
Caractersticas asociadas
Gran parte de los pacientes con autismo presentan alteracin intelectual y/o del lenguaje; an aquellos pacientes con inteligencia promedio o superior tienen un perfil irregular de habilidades. A menudo
existe una separacin amplia entre el funcionamiento intelectual y el adaptativo. Como se mencion
antes, hay dficits motores como alteraciones de la marcha, torpeza o caminar de puntas. La autoagresin (golpearse la cabeza, morderse la mueca) y las conductas disruptivas son ms comunes en
nios y adolescentes con TEA que con otros trastornos, incluyendo discapacidad intelectual (retardo
mental).
Regresin
En 15-20% de los pacientes se describe, entre los 14 y 24 meses de edad, un perodo de detencin del neurodesarrollo seguido de regresin de las habilidades ganadas, sobre todo del lenguaje, muchas veces de una
manera insidiosa cuyo inicio pasa desapercibido, y si es que se llega a consultar al pediatra no se encuentran
francas anormalidades hasta que el nio queda no verbal, deja de responder a la voz de sus padres y son
francas las prdidas de juego imaginativo, del inters en juguetes y de socializacin y se retrae a su mundo
41, 42
; se desconocen las causas o mecanismos de esta regresin. Ocasionalmente se puede presentar en
nios mayores con lenguaje y el resto del neurodesarrollo normales, con un deterioro agresivo, y son en
quienes se utilizaba el trmino de Trastorno desintegrativo infantil 43. En ambos casos debe efectuarse
un diagnstico diferencial muy preciso para descartar la posibilidad de una enfermedad degenerativa del
sistema nervioso central, edad en que hacen su presentacin clnica muchas de ellas.
96
Diagnstico diferencial
Entre los cuadros que es necesario considerar dentro del diagnstico diferencial del TEA se encuentra
el mutismo selectivo, pero a pesar del mutismo el nio tiene un desarrollo temprano normal, exhibe
otras habilidades de comunicacin apropiadas, la reciprocidad social no se encuentra comprometida
y no presenta patrones restringidos o repetitivos de comportamiento.
Retraso de lenguaje: se pueden presentar dificultades de comunicacin y algunos problemas sociales
secundarios (puede haber rechazo por sus pares por su dificultad para comunicarse, o el mismo
paciente limita sus contactos sociales por la misma dificultad), sin embargo, generalmente no hay
alteraciones de la comunicacin no verbal ni patrones restringidos, repetitivos de comportamiento,
intereses o actividades. Cuando el retraso del lenguaje es severo y tiene comorbilidad con TDAH,
puede ser difcil de primera intencin descartar un TEA.
Si por otra parte, el paciente muestra dificultades en la comunicacin y en las interacciones sociales
pero no muestra comportamientos o intereses restringidos o repetitivos, se pueden llenar los criterios de diagnstico de trastorno de comunicacin social (pragmtica). En forma dirigida se debe
buscar cuidadosamente en la historia la presencia de comportamientos restringidos/repetitivos para
descartar definitivamente un TEA.
98
Evaluacin y diagnstico
Se requiere un esfuerzo interdisciplinario coordinado por el neurlogo pediatra o el paidopsiquiatra,
con intervencin de neuropsiclogos, psiclogos, terapistas de lenguaje y otros profesionales de la
salud. Es de suma importancia una historia detallada de todos los aspectos del neurodesarrollo, una
precisa y cuidadosa semiologa de las alteraciones conductuales referidas por los padres y en su caso,
profesores, as como una exploracin fsica y neurolgica muy cuidadosas. La observacin de las
habilidades sociales y de comunicacin en ambientes estructurados y no estructurados suministra
mucha informacin.
Existe una diversidad de entrevistas estructuradas, que no deben utilizarse como instrumentos directos de diagnstico, sino que se pueden utilizar para ampliar el interrogatorio y con una aplicacin
peridica, valorar los avances en las diferentes reas. No existe una perfecta y se debe utilizar aquella
con la que se encuentre ms familiarizado el profesional que la aplique.
No existe una prueba psicolgica, neuropsicolgica, EEG, estudio de laboratorio o de neuroimagen
que sean diagnsticos, pero en casos especficos se pueden utilizar en forma dirigida para el diagnstico diferencial o de condiciones asociadas.
No debe de dejar de tenerse presente la posibilidad y por tanto el diagnstico de una patologa subyacente como el Sndrome de X-frgil, Esclerosis Tuberosa, Neurofibromatosis I, etc.
99
TRATAMIENTO
Si bien el autismo es una condicin para la cual no existe una cura, la intervencin remedial establecida
de manera individual con base en las deficiencias y fortalezas de su funcionamiento neuropsicolgico,
mejorar de manera apreciable la calidad de vida a largo plazo del nio con TEA: entre ms temprano
se diagnostique y trate, mejor ser el pronstico.
Se requiere de un equipo interdisciplinario: la intervencin educativa se debe dirigir a optimizar el funcionamiento social y de comunicacin, y el intelectual. Cada vez hay ms evidencia que la intervencin
remedial dirigida establecida en forma temprana mejora el pronstico. La intervencin conductual
temprana e intensiva es de beneficio, aunque deben desarrollarse programas dirigidos a los sntomas
centrales del autismo. Tambin son de utilidad programas como el TEACCH y otras aproximaciones
dirigidas a optimizar en lo posible el desarrollo de las habilidades sociales y de comunicacin no
verbales 73.
Por otra parte existe una gran cantidad de intervenciones psicolgicas, conductuales que se ostentan
como tiles. En una revisin sistemtica de toda la evidencia cientfica disponible, Ospina y colaboradores 74 no encontraron evidencia alguna que ningn tipo de intervencin mejorara todos lo sntomas
del TEA; nicamente el mtodo Lovaas mostr algo de utilidad en mejorar en alguna proporcin los
sntomas centrales. Es importante estar familiarizado con las diferentes intervenciones, conocer las
reas disfuncionales sobre las que pueden impactar y a partir del anlisis cuidadoso de una evaluacin
neuropsicolgica, seleccionar la que pensemos que ser de alguna utilidad.
101
102
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manual of mental disorders, 5th edition. Washington, DC.
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spectrum
disorders. Psychiatry
103
104
105
Captulo 10.
TDAH Y TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Dr. Roberto Nahuelcura lvarez
Los trastornos de aprendizaje (TA) son una de las causas ms comunes de fracaso escolar. Afectan
a un 5 15 % de la poblacin en edad escolar y representan la principal demanda de servicios de
apoyo1.
Las dificultades ms comunes (o al menos las ms reportadas) se presentan en el aprendizaje de la
lectoescritura y las matemticas. Normalmente detectadas a inicios de la escolaridad primaria, estas
dificultades provocan una enorme desventaja acadmica, emocional y social 2.
Existe una marcada comorbilidad entre TDAH y los trastornos de aprendizaje3, tales como los trastornos del lenguaje, del aprendizaje de la lectura, del aprendizaje de las matemticas, del desarrollo de
la motricidad y del aprendizaje procesal 4.
INTRODUCCIN
Los trastornos de aprendizaje se entienden como un conjunto de desajustes en los procesos neurolgicos y psicolgicos implicados en la comprensin del lenguaje hablado y escrito5. Son trastornos
de base neurobiolgica, con un alto componente gentico, caracterizados por afectar el nivel de
competencia curricular del estudiante 6.
En presencia de TDAH, los trastornos de aprendizaje adquieren una prevalencia que oscila entre
el 20 40 %7. Se presentan, principalmente, como dificultades para atender y seguir instrucciones,
aprender y comprender la lectura, razonar las matemticas, recordar y procesar lo aprendido y copiar
del pizarrn al cuaderno8.
Este conjunto de dificultades redunda en fallas generales para procesar la informacin, cursando con
dificultades para realizar el trabajo acadmico con eficacia y para expresar con claridad el conocimiento que ha adquirido9.
La naturaleza diversa de los trastornos del aprendizaje no permite la existencia de una prueba especfica que determine su presencia, por lo que, el diagnstico es eminentemente clnico y debe basarse
en el historial de desarrollo y acadmico del estudiante10. Para tales efectos se debe recurrir a una
entrevista clnica (anamnesis) y a la aplicacin de un conjunto de pruebas neuropsicolgicas que permitan determinar el perfil de dificultades del estudiante11.
107
12
B. Las aptitudes acadmicas afectadas estn sustancialmente y en grado cuantificable por debajo
de lo esperado para la edad cronolgica del individuo, e interfieren significativamente con el
rendimiento acadmico o laboral, o con actividades de la vida cotidiana, que se confirman
con medidas (pruebas) estandarizadas administradas individualmente y una evaluacin clnica
integral. En individuos de 17 y ms aos, la historia documentada de las dificultades del
aprendizaje se puede sustituir por la evaluacin estandarizada.
C. Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar pero pueden no manifestarse
totalmente hasta que las demandas de las aptitudes acadmicas afectadas superan las
capacidades limitadas del individuo (p. ej., en exmenes programados, la lectura o escritura de
informes complejos y largos para una fecha lmite inaplazable, tareas acadmicas excesivamente
pesadas).
D. Las dificultades de aprendizaje no se explican mejor por discapacidades intelectuales,
trastornos visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos mentales o neurolgicos,
adversidad psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de instruccin acadmica o directrices
educativas inadecuadas.
Conforme el nio inicia su escolaridad comienza a presentar dificultades en el rendimiento acadmico
de manera significativa, a pesar de las intervenciones psicopedaggicas que se puedan realizar13. Esta
desventaja va generando, paulatinamente, un deterioro de las habilidades sociales que puede incluso
derivar en problemas de comportamiento14.
Estas dificultades se agudizan conforme aumenta la exigencia. Es habitual que las dificultades sean
ms notorias cuando el nio enfrenta la educacin formal de la lectoescritura y la matemtica en los
primeros aos de la primaria y en contextos educativos ms exigentes15.
108
315.2 (F81.81)
315.1 (F81.2)
Nota: La dislexia es un trmino alternativo utilizado para referirse a un patrn de dificultades del
aprendizaje que se caracteriza por problemas con el reconocimiento de palabras en forma precisa
o fluida, deletrear mal y poca capacidad ortogrfica. Si se utiliza dislexia para especificar este patrn
particular de dificultades, tambin es importante especificar cualquier dificultad adicional presente,
como dificultades de comprensin de la lectura o del razonamiento matemtico16.
Discalculia es un trmino alternativo utilizado para referirse a un patrn de dificultades que se caracteriza por problemas de procesamiento de la informacin numrica, aprendizaje de operaciones
aritmticas y clculo correcto o fluido. Si se utiliza discalculia para especificar este patrn particular
de dificultades matemticas, tambin es importante especificar cualquier dificultad adicional presente,
como dificultades del razonamiento matemtico o del razonamiento correcto de las palabras16.
109
111
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En su conjunto, los trastornos especficos del aprendizaje se deben diagnosticar en ausencia de los
siguientes criterios:
Variaciones normales en el logro acadmico: se deben distinguen factores externos como falta de
oportunidades acadmicas, deprivacin escolar, mala calidad educativa o condiciones de migracin o
de retorno de migracin (educacin en un segundo idioma).
Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual): se debe determinar si las causas del
bajo rendimiento se justifican por coeficiente intelectual inferior a la media (+/- 23 CI) medido con
pruebas estandarizadas.
112
TRATAMIENTO
Una vez determinado el diagnstico clnico, la intervencin en trastornos del aprendizaje debe ser lo
ms temprano posible. Una atencin oportuna que integre un modelo multimodal permitir minimizar el deterioro pedaggico al que queda expuesto el nio32.
De manera general, se tiene amplia aceptacin de las terapias psicopedaggicas en contextos escolares, siendo las cognitivo conductual y la reeducacin las ms empleadas en edades escolares. Sin
embargo, cada vez ms se tiene mayor y mejor conocimiento sobre la oportunidad emergente que
constituye el tratamiento farmacolgico en aprendizaje32.
Estudios recientes ponen de manifiesto que el uso controlado de metilfenidato acta de manera selectiva sobre un conjunto de funciones ejecutivas, mejorando su impacto en el desempeo cotidiano
del paciente con TDAH. En el conjunto de los Trastornos de Aprendizaje, los dficits cognitivos compartidos con el TDAH apuntan a la presencia de fallas en la Atencin Sostenida, la Memoria de Trabajo,
el Control Inhibitorio, la Velocidad de Procesamiento, la Flexibilidad Cognitiva y la Fluencia Mental32.
La evidencia recabada permite establecer que las dificultades relacionadas con la atencin sostenida,
la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento responden favorablemente al metilfenidato de
accin corta, abriendo con ello, nuevos campos de exploracin en los tratamientos de los trastornos
de la lectura.
En tanto que los problemas relacionados con el control inhibitorio, la flexibilidad cognitiva y la Planificacin responden mejor al tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada (oros) con mejor
impacto en el fenotipo TDAH sin comorbilidad y en adolescentes33.
Dficits cognitivos
Dislexia
Discalculia
TDAH
Fuentes:
Semrud-Clikeman M, Bledsoe J. Updates on attention-deficit/hyperactivity disorder and learning disorders. Curr Psychiatry Rep. 2011;13:364-73.
McGrath LM, Pennington BF, Shanahan MA, Santerre-Lemmon LE, Barnard HD, Willcutt EG, et al. A multiple deficit model of reading disability and
attention-deficit/hyperactivity disorder: searching for shared cognitive dficits. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52:547-57.
113
CONCLUSIONES
Los trastornos de aprendizaje especfico suponen una carga extra de dificultades en los nios con
TDAH. El desconocimiento de sus sntomas y manifestaciones por una buena parte de la poblacin
(fciles etiquetas de nio problema, flojo, indisciplinado) permite que muchos de estos nios se
enfrenten al fracaso escolar, al deterioro de sus habilidades sociales y de la competencia laboral, y en
muchos casos, a la deprivacin y exclusin social.
Es tarea del pediatra y de toda la comunidad educar en la prevencin de los factores de riesgo, en la
deteccin oportuna y en la comunicacin efectiva entre familia escuela especialistas.
Ante la sospecha de trastornos del aprendizaje se debe iniciar un protocolo de deteccin que contemple pruebas especficas en el mbito psicopedaggico y clnico, determinando las pautas de tratamiento farmacolgico e intervenciones propeduticas idneas a ms temprana edad.
Se debe procurar reducir la carga cognitiva de las tareas acadmicas y evitar la sobrecarga de la memoria de trabajo en nios con TEA TDAH.
La formacin acadmica y docente del profesional de la salud y de la educacin deben estar en sintona con los avances en el conocimiento cientfico y de tratamiento de los nios con TEA TDAH.
114
BIBLIOGRAFA
1.-Mlaga Diguez, J. Arias lvarez. Los trastornos del aprendizaje.
Definicin de los distintos tipos y sus bases neurobiolgicas. Bol.
Pediatr. 2010; 50: 43-47
2.-Sans Fit A, Lpez-Sala A, Colom-Roura R, Boix- Lluch C,
Sanguinetti-Fernndez A. Trastornos del aprendizaje. En AEPap
ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2013. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2013.p. 37-46.
3.-Lora Espinosa A, Daz Aguilar MJ. Trastornos de aprendizaje
en el nio con TDAH. En AEPap ed. Curso de Actualizacin
Pediatra 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 24.
4.-Lora A, Daz MJ, Martnez N, Prospert A, Barea J, Gonzlez M,
y cols. Estudio de prevalencia (fase-I) del trastorno por dficit
de atencin con/sin hiperactividad (TDAH) en nios de 6 a
14 aos en Andaluca. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Supl
17:e13.
5.-Jimnez JE, Guzmn R, Rodrguez C, Artiles C. Prevalencia de
las dificultades especficas de aprendizaje: la dislexia en espaol.
An Psicol. 2009;25(1):78-85.
6.-Buuel JC, Olivares M. Puntuaciones elevadas en uno o varios
de los sntomas nucleares del TDAH en nios sin el trastorno
podran asociarse a una disminucin en el rendimiento de
algunas habilidades acadmicas. Evid Pediatr. 2008;4:17.
115
116
Captulo 11.
TDAH Y TRASTORNO DEL DESARROLLO DE
LA COORDINACIN
Jess Gmez Cabezas, Ana Luca Vsquez Valenzuela
Roberto Nahuelcura lvarez
INTRODUCCIN
Frente al creciente conocimiento que existe sobre el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en el contexto escolar y familiar, tanto de los aspectos tericos ms relevantes como de las
estrategias y pautas de intervencin del mismo, existe un menor conocimiento, rozando el desconocimiento, del Trastorno del Desarrollo de la Coordinacin (TDC) o dispraxia.
El TDC se constituye como una alteracin significativa en la adquisicin y ejecucin de habilidades
motoras coordinadas, en comparacin con la edad de correspondencia y a pesar del entrenamiento
recibido. Se realiza el diagnstico por exclusin, describiendo el trastorno motor en ausencia de una
enfermedad neurolgica, de cualquier trastorno fsico, retraso del desarrollo, retraso mental y coeficiente intelectual bajo 1.
Las manifestaciones de este trastorno varan en funcin de la edad y la etapa del desarrollo. Se incluyen diversas disfunciones motoras, tanto en las habilidades de motricidad gruesa como en la coordinacion mas fina: movimientos anormales, alteraciones de los reflejos, movimientos asociados, retraso en
las adquisiciones motoras, mala coordinacion y torpeza en general. En el entorno familiar, los sujetos
afectados tienen dificultades en las actividades del dia a dia, como utilizar los cubiertos, aseo personal,
abrocharse los botones, subir y bajar cremalleras, atarse los cordones de los zapatos 2.
De este modo nos encontramos con un amplio grupo de alumnos con dificultades en la coordinacin
motora, que en muchos casos se convierten en factores determinantes en la aparicin de dificultades
de aprendizaje, que no son atendidos de forma oportuna y eficaz, justificando en muchos casos su
dificultad motora con expresiones del tipo es un poco torpe, no se le dan las manualidades, etc., y
en otras tantas ocasiones confundiendo los cuadros clnicos con otro tipo de trastornos 1.
Criterios Diagnsticos
TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION 315.4 (F82) 3
A. La adquisicin y ejecucin de habilidades motoras coordinadas est muy por debajo de lo esperado para la edad
cronolgica del individuo y la oportunidad de aprendizaje y el uso de las aptitudes. Las dificultades se manifiestan como
torpeza (p. ej., dejar caer o chocar con objetos) as como lentitud e imprecisin en la realizacin de habilidades motoras
(p. ej., coger un objeto, utilizar las tijeras o cubiertos, escribir a mano, montar en bicicleta o participar en deportes).
B. El dficit de actividades motoras del Criterio A interfiere de forma significativa y persistente con las actividades de
la vida cotidiana apropiadas para la edad cronolgica (p. ej., el cuidado y mantenimiento de uno mismo) y afecta a la
productividad acadmica/escolar, las actividades prevocacionales y vocacionales, el ocio y el juego.
C. Los sntomas comienzan en las primeras fases del perodo de desarrollo.
D. Las deficiencias de las habilidades motoras no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del
desarrollo intelectual) o deterioros visuales, y no se pueden atribuir a una afeccin neurolgica que altera el movimiento
(p. ej., parlisis cerebral, distrofia muscular, trastorno degenerativo).
117
Prevalencia
La prevalencia del TDC se estima entre un 5% y un 6% en nios de entre 5 11 aos. Presentan una
marcada alteracion en el desarrollo de la coordinacion motora que interfiere significativamente con
el aprendizaje escolar o las actividades de la vida diaria 2.
Pareciera ser que no todos los ninos con TDC presentan las mismas caracteristicas y grados de afectacion. La comorbilidad con otros trastornos del neurodesarrollo (TDAH, Dislexia, Lenguaje, etc.) evidencia la heterogeneidad que existe en este grupo, que requiere ser abordada de manera exhaustiva
para identificar los distintos tipos de disfuncion motora que pueden presentar 4.
En esta lnea, nuevas interpretaciones neuropsicolgicas han acuado los trminos Trastorno de
Aprendizaje No Verbal, Dispraxia del Desarrollo, Sndrome del Hemisferio Derecho y Trastorno de
Aprendizaje Procedimental, para describir un conjunto de dficits neuropsicolgicos que incluiran la
alteracin de la conducta motriz y de estrategias verbales y no verbales 5.
En ninos con TDAH, la comorbilidad con TDC aparece en un 47% 6 y su pronstico es complejo.
Diversos estudios ponen de manifiesto que la presentacin conjunta de TDAH y TDC aumentan
significativamente la aparicin posterior de personalidad antisocial, abuso del alcohol, delincuencia,
dislexia y bajo nivel educacional 7.
119
Conclusiones
El conocimiento amplio y preciso de este trastorno se convierte en prioritario, ms cuando aparecen
dificultades de aprendizajes relacionadas con este dficit en la coordinacin motora.
Volviendo a las aulas, el maestro o maestra de grupo, a diario se da cuenta de estas dificultades en
sus alumnos, quienes desde knder presentan dificultad para recortar con tijeras, alumnos con trazos
irregulares y dibujos muy desordenados, alumnos que frecuentemente se tropiezan y caen.
No obstante, no siempre se hace un anlisis global de estas dificultades y en muchas ocasiones se
intervienen de manera informal y no planificada. Por lo tanto, el conocimiento de este trastorno debe
suponer para maestros, familias, pediatras, y dems agentes partcipes en la intervencin, un nuevo
planteamiento del problema, detectando tempranamente las dificultades presentes en el nio o nia,
haciendo una evaluacin oportuna de estas dificultades, para llegar de este modo a una correcta
intervencin, basada en la planificacin de estrategias y pautas para entrenar habilidades motoras
deterioradas y/o paliar los efectos que estas pueden estar causando sobre aspectos del aprendizaje,
sobre todo en etapas tempranas y en la adquisicin de la lectoescritura.
En este sentido, complementario a un mejor y mayor conocimiento sobre el TDC, es importante
conocer las comorbilidades que se pueden llegar a presentar, es decir, qu aspectos concretos se
relacionan con estas dificultades en la coordinacin, sobre todo en lo relacionado con el aprendizaje,
prestando especial atencin a lo relacionado con la escritura y la lectura.
BIBLIOGRAFA
1.-Gabbard C, Cacola P. Los ninos con trastorno del desarrollo
de la coordinacion tienen dificultad con la representacion de las
acciones. Rev Neurol 2010; 50: 33-8.
2.-Magallon S, Narbona J. Deteccion y estudios especificos en el
trastorno de aprendizaje procesal. Rev Neurol 2009; 48: 71-6.
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trastorno del desarrollo de la coordinacin Un desconocido
en nuestra comunidad? Norte de Salud Mental 2009; 33:18-30.
5.-Sans Fit A, Lpez-Sala A, Colom-Roura R, Boix- Lluch C,
Sanguinetti-Fernndez A. Trastornos del aprendizaje. En AEPap
ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2013. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2013.p. 37-46.
6.-Artigas Pallares, Josep. Comorbilidad en el Trastorno por
Dficit de Atencin / Hiperactividad. Rev Neurol 2003; 36: 6878.
120
Captulo 12.
TDAH Y SNDROME DE GILLES DE LA
TOURETTE
Dra. Hilda Villegas Pea
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) y el Sndrome de Gilles de la Tourette son dos alteraciones que difcilmente se manifiestan de forma independiente, sin asociarse a
otros desrdenes.1
La presencia de comorbilidad en el TDAH se utiliza como ndice de gravedad de la psicopatologa, ya
que la alteracin del funcionamiento suele ir aumentando con cada diagnstico comrbido.2-4
En los ltimos aos se ha observado una prevalencia comrbida del TDAH y de Sndrome de Gilles
de la Tourette (SGT) muy superior a la esperada slo por azar, por lo que se supone que ambos
trastornos comparten mecanismos neurobiolgicos comunes.1,2
El TDAH es una alteracin neurobiolgica caracterizada por la presencia de tres sntomas: Dficit
de Atencin, Hiperactividad e impulsividad, en el cual influyen factores biolgicos y ambientales que
determinan su manifestacin clnica. En el TDAH existe gran variabilidad fenotpica y comorbilidad.5-7,9
Casi la mitad (48%) de los pacientes con SGT presenta TDAH y, en muestras clnicas, se ha observado
que el 12% de los pacientes con TDAH presenta un trastorno de tics,2,7 ambos trastornos evolucionan
de manera independiente y no afectan al curso clnico del otro: mientras que la tasa de remisin del TDAH
tiende a ser baja (25%), la del trastorno por tics es alta (65%).2
INTRODUCCIN
Arateus de Capadocia los describi por primera vez en el ao 200 d. C. En el siglo XIX, el mdico
Francs Gilles de la Tourette escribi un artculo en el que describi el cuadro clnico de nueve
pacientes que tenan movimientos y sonidos involuntarios (tics motores y fnicos) as como rituales
compulsivos y de comportamientos. En su honor, esta constelacin de sntomas se denomina sndrome de Gilles de la Tourette.8
Tanto Charcot como Gilles de la Tourette consideraron los tics y el SGT como una enfermedad heredodegenerativa progresiva y diferenciada de la histeria. Sin embargo, durante un siglo permaneci
la visin psicoanalista de psiquiatras como Freud, quienes consideraban los tics y el SGT como una
enfermedad de voluntad. A partir de los aos sesenta, la descripcin de formas secundarias a encefalitis y traumatismos, y la de formas hereditarias, con respuesta al haloperidol, llev a considerar su
forma orgnica.8
La caracterstica esencial de SGT es la presencia de, al menos, dos o ms tics motores simples o
complejos, adems de uno o ms tics vocales, repetitivos, de diario, durante al menos 1 ao cuyo
inicio debe ser antes de los 18 aos aos de edad.2,8-10 El SGT es considerado un trastorno del
neurodesarrollo, llamado tambin enfermedad de los tics, caracterizado por mltiples tics motores
consistentes en movimientos rpidos, repetitivos, arrtmicos e involuntarios de un msculo o un grupo
121
INCIDENCIA
Los tics son el trastorno del movimiento ms frecuente en pediatra. La prevalencia del SGT se estima
en torno a 200 casos por cada 100,000 nios.8 Aunque existe variacin entre los diferentes estudios
epidemiolgicos, su prevalencia parece cercana a los 5 casos/10000 habitantes;11 en uno de los estudios epidemiolgicos ms completos, en general, la prevalencia fue de 4.9/10.000 habitantes en los
hombres y de 3.1/10.000 en las mujeres.7
Son ms frecuentes en varones que en mujeres, con una proporcin de 3 a 1.8,11,12 y la serie de Freeman y cols., reporta en 3500 pacientes con SGT pertenecientes a 22 pases, una relacin hombre/
mujer 4.3 a 1. 4,7 En Mxico no se han realizado, hasta el momento, estudios de prevalencia poblacional.
Se estima que actualmente es entre el 5 y 20% de la poblacin general, y que pudiera presentarse
como tics transitorios o crnicos, esta proporcin vara entre 6 y 28% entre los nios con necesidades
especiales de atencin.4 Se considera que del 4 al 23% de los nios presenta tics antes de la pubertad
(puede ocurrir en el 0.4% de la poblacin general), 2,13 algunos autores refieren antes de los 18 aos9
y algunos otros antes de los 21; habitualmente se presenta entre los 5-7 aos de edad 11,12,14 y es rara
su remisin completa.11 Un 2% desarrolla trastornos de tics crnicos; aunque el nmero de estudios
sobre los adultos es muy limitado, la prevalencia de SGT en este segmento de la poblacin se estima
en 2,2/1.000 mujeres y 7,7/1.000 hombres.4,6,15
La aparicin de los tics de novo en la edad adulta es infrecuente y la mayora son persistencias de
tics de la infancia, en un estudio descriptivo del Center for Movement Disorders, Columbia Presbyterian
Medical Center, el 56.4% de los pacientes con tics haban consultado en edades superiores a los 21
aos. En nueve de estos 22 pacientes se demostr historia de tics en la infancia y en seis se encontr
un factor ambiental como causa identificable del tic (uno tras exposicin a la cocana, dos por traumatismo craneoenceflico en accidente de trnsito, un tic ceflico despus de una hiperextensin del
cuello tras levantar pesas, uno posterior a tratamiento con neurolpticos, uno desarroll un tic fnico
despus de una faringitis grave). Se podra resumir que los tics que aparecen en la edad adulta resultan,
probablemente, ms sintomticos o secundarios, y que son ms frecuentes de lo que inicialmente se
haba descrito.8,12,16
CLASIFICACIN
Tics Motores (TM):
Simples (movimientos rpidos, insignificantes)
a) Clnico: parpadeo, inspirar, esnifar, aclarar la garganta, movimientos de la nariz, movimientos
de la boca, muecas faciales, movimientos de las piernas.
b) Tnico: elevar el hombro, cerrar los prpados unos segundos, encogerse de hombros,
movimientos de las manos, apretar msculos abdominales.
c) Distnico: extensin del cuello, contractura de la cara, tirones/movimientos bruscos de la
cabeza, posturas distnicas.8,16
122
TICS MOTORES
Simples
TICS FNICOS
TICS SENSITIVOS
Complejos
Simples
Complejos
Simples
Complejos
-Slabas
-Palabras
-Coprolalia
-Ecolalia
-Copropraxia
-Sensacin
repetitiva y
estereotipada
sin
movimiento
Sensacin
repetitiva con
movimiento
Clnicos
-Parpadeo
-Inspirar
-Esnifar
-Gestos o movimientos
de los ojos
-Movimientos de la boca
-Acicalarse
-Sonidos
-Ruidos
-Toser
-Aclarar la voz
-Sorber por la
nariz
Tnico
-Estirar el
cuello
-Elevar el
hombro
-Cerrar los
prpados
-Gestos o movimientos
faciales
-Movimiento de los hombros
-Tics al escribir
-Saltar
-Gruir
-Palilalia
-Discursos
atpicos
-Discursos
deshibidos
Distnico
-Extensin
del cuello
-Contractura
de la cara
-Inhalar
-Ecopraxia
123
TRASTORNOS ASOCIADOS
Suelen observarse diversos sntomas conductuales asociados a lo estrictamente motor (coprolalia, copropraxia, ecolalia, ecopraxia, comportamiento antisocial, actividad sexual inapropiada, exhibicionismo,
conducta agresiva, problemas de disciplina, trastornos del sueo, etc.).3,5,10,11
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
El TOC tiene una gran prevalencia en pacientes con tics y entre sus familiares (28-67% de los pacientes con SGT, segn diferentes estudios). En pacientes con TOC + tics predomina la obsesin por el
orden, la simetra y el fenmeno just-right (realizar algo un nmero de veces determinado). El temor a
la suciedad o contaminacin rara vez se manifiesta. Para su evaluacin, han demostrado ser de utilidad
cuestionarios como el de Leyton y la escala de obsesividad-compulsividad de Yale-Brown.8,10
Trastornos de Control de Impulsos (TCI)
La impulsividad se define como la incapacidad para resistir un impulso, una conducta o la tentacin,
que es potencialmente perjudicial para uno mismo u otros. Se pone en evidencia por un comportamiento descuidado; un sentido subestimado del dao; extroversin; impaciencia, incluyendo la
incapacidad para demorar la gratificacin; y una tendencia a tomar riesgos as como a buscar placer
y sensaciones. Los TCI se caracterizan por cinco etapas de comportamiento: un impulso, tensin
creciente, placer en la accin; alivio de la urgencia y, por ltimo, la culpa, que puede o no producirse.10
Trastorno de Conducta (TC)
- Trastorno explosivo intermitente (TEI) se caracteriza por episodios discretos de fracaso para resistir
los impulsos agresivos, en los que el grado de agresividad expresado durante un episodio es manifiestamente desproporcionada con respecto a cualquier factor de estrs precipitante, el 23%-40%
de pacientes con SGT referidos reportan sntomas de comportamiento de este tipo: ira repentina
e impredecible, irritabilidad, estallidos de mal genio, y agresin, pero debido a la falta de evaluacin
sistemtica, su prevalencia y etiologa siguen siendo inciertas.10
- Ataques de rabia se definieron como varios episodios discretos de fracaso para resistir impulsos
agresivos, que dan como resultado actos agresivos graves o destruccin de bienes, el grado de agresividad expresado durante los episodios es en gran medida fuera de proporcin con cualquier estresor
psicosocial precipitante. Curiosamente, este estudio pone de relieve el aumento de la frecuencia de
los sntomas comrbidos, en particular, los ataques de ira, cuando el TDAH estaba presente, y ms an
cuando el TOC -ms -TDAH estaba presente. La poblacin ms problemtica fue la ms joven (6 a 17
aos), no est claro si este hallazgo se debe a factores asociados con una mayor madurez en el grupo
de mayor edad (18 aos), o a aprender a evitar estmulos provocadores. En un estudio, 94.7% de
adolescentes report que su ira era precipitada porque les dijeron que estaban equivocados acerca
algo; 78.9% al no tener su propio camino, y el 73.7% cuando se produjo un cambio en la rutina.10
Conductas Autolesivas (CA)
De los nueve pacientes que formaron la base del articulo original de Gilles de la Tourette en 1885,
dos fueron descrito como poseedores de conductas autolesivas: un hombre de 24 aos de edad tena
movimientos caractersticos de cabeza y el cuello: cruja los dientes violentamente, con frecuencia la
lengua quedaba atrapado entre ellos abruptamente y lacerada; y un nio de 14 aos de edad, abri
y cerr la boca con fuerza y brusquedad, de forma que el labio inferior fue mordido severamente.
Se ha estimado que su prevalencia sea de 14,8%. Se ha mostrado que las conductas autolesivas se
presentan con mayor frecuencia en individuos con SGT con TDAH comrbido, aumentando con la
edad. La edad de inicio se encontr que era 7,4 aos. Un estudio de 90 pacientes, 30 de los cuales se
autolastimaban, mostr que los cinco comportamientos ms comunes fueron: 1) golpearse la cabeza,
124
ETIOLOGA
GENTICA
Se sospecha que este cuadro clnico tiene una base gentica, ya que la prevalencia en familiares de
primer grado es diez a cien veces mayor, con respecto a la poblacin general, y estudios en gemelos
monocigticos de SGT han demostrado una concordancia en un 53-56%7 y casi del 90% en otros
estudios.7,8 En gemelos dicigticos en un 8%. Cuando en los estudios gemelares se incluyen tambin
como afectados a los individuos que slo presentan tics motores complejos, la concordancia aumenta
un 77-94% para gemelos monocigticos frente a un 23% para gemelos dicigticos, estos resultados
demuestran no slo el gran componente gentico presente en la etiologa del SGT, sino tambin su
relacin con los tics motores (TM) complejos y las caractersticas genticas que comparte con stos.18
A pesar de los esfuerzos encaminados a encontrar el gen o genes implicados, an no se ha descubierto ningn gen susceptible de ser relacionado con esta enfermedad.7,8
Existe un componente gentico significativo en el SGT, con una sugerencia de transmisin autosmica dominante, aunque no se han producido importantes resultados de vinculacin hasta la fecha.19
Estudios como el de Price RA (1985,1988) han sugerido que el SGT y un espectro de trastornos
relacionados -que incluyen TDAH,TOC,TM y TF- se transmiten con un patrn autosmico dominante
con penetrancia incompleta.7
En los anlisis de segregacin compleja se ha sugerido la presencia de un locus de efecto mayor sobre
el fenotipo, y el patrn ms probable de herencia es tambin autosmico dominante con penetracin
incompleta especfica para el sexo, con rangos que oscilan entre 0,2 a 0,8 para portadores femeninos
125
FISIOPATOLOGA
El mecanismo por el cual se producen los tics es an desconocido. El estudio de los tics permite aplicar
modelos de funcionamiento que expliquen tanto el componente motor como el cognitivo-emocional de la
conducta. Alteraciones funcionales de los circuitos que dirigen la informacin desde la corteza a los ganglios
basales, y desde stos, a travs del tlamo, de vuelta a la corteza cerebral, (circuito corticoestriado-talamocortical que conecta los ganglios con la corteza y el tlamo) 7,8 podran explicar este cuadro clnico:
126
INMUNOLOGA
Diferentes estudios sealan al PANDAS como posible causa del SGT. Se ha relacionado con una infeccin por estreptococo beta-hemoltico del grupo A (SBGA). Los eptopos de las protenas M del estreptococo presentan una reaccin cruzada con protenas del sistema nervioso humano, especialmente con los ganglios basales 5,8 considerando el mecanismo patognico de esta asociacin se sugiere
que los anticuerpos PANDAS reaccionan con la superficie de la clula neuronal y caudado-putamen e
inducen la actividad de la protena quinasa II calcio-calmodulina dependiente en las clulas neuronales.
Por lo tanto, los anticuerpos de estreptococos pueden influir en la sealizacin de las clulas neuronales. Por otra parte, se sugiri que las infecciones por neurotrficos pueden provocar el proceso de
desarrollo anormal de expresin modera o media del fenotipo en SGT.8,24 Este fenotipo podra ser
ms susceptible a exacerbarse por agentes infecciosos u otros factores inespecficos. Ello puede ser
importante en diferentes patologas neurolgicas como corea de Sydenham, distona, enfermedad de
Parkinson y otros parkinsonismos, y diferentes sntomas del SGT.8,23
Los primeros casos descritos de PANDAS muestran algunas caractersticas diferenciales. Por este
motivo se han propuesto unos criterios diagnsticos: presencia de tics, TOC o alteraciones en el
comportamiento que ocurren entre los 3 aos de edad y la pubertad, y el cuadro debe de haberse
iniciado bruscamente despus de una infeccin documentada de SBGA. El diagnstico diferencial de
PANDAS debera incluir: encefalitis, enfermedades neurodegenerativas y cerebrovasculares, txicos y
la presencia de procesos expansivos intracraneales, entre otros 8,23 Krause et al 2009, asocia a agentes
con infecciones intracelulares o agentes neurotrpico como Chlamydia trachomatis /pneumoniae y
Toxoplasma gondii, adems otros autores han descrito agentes intracelulares virales como herpes y
bacterias intracelulares como mycoplasma y Borrelia.24
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
Los estudios de neuroimagen funcional revelan diferencias funcionales en la corteza prefrontal y en
el estriado en pacientes con TDAH respecto a los controles, sugiriendo la implicacin de los circuitos
fronto-estriales en la patognesis del TDAH, as como un patrn inmaduro en el crtex prefrontal
dorsolateral y en los ncleos caudado y plido del hemisferio derecho.25-29
Carmona y cols., en 2005 aplic la tcnica de morfometra basada en vxeles y report una disminucin de la sustancia blanca en los nios con TDAH, de manera que el cerebro en estos pacientes es
un 5.4% ms reducido respecto a los controles.30
128
El doctor Fernando Mulas y cols., en 2005 a travs de un trabajo con magnetoencefalografa detect
un patrn de respuesta del lbulo temporal medial cortex cingulado anterior-disminuido en los
nios con TDAH respecto a los controles, por lo contrario, los nios con TDAH mostraron una actividad temprana en el lbulo parietal inferior izquierdo y el giro temporal superior posterior.29
DIAGNSTICO
La evaluacin estructurada se basa esencialmente en la historia del desarrollo, lo que representar
un retrato detallado de los tics del pasado y presente, hbitos de vida y situaciones disfuncionales
sobre una base diaria. El DSM-5 lo engloba en el captulo de los trastornos del neurodesarollo en
el apartado de los Trastornos Motores, se clasifica en la categora de trastornos de tic. Los criterios
diagnsticos:
a) Presencia de tics motores mltiples y uno o ms tics vocales que se hayan presentado en algn
momento durante la enfermedad, aunque no necesariamente al mismo tiempo.
b) Los tics pueden aumentar en frecuencia, pero que hayan persistido por ms de 1 ao desde
la primera aparicin de tic.
c) El inicio es antes de los 18 aos.
d) Que el trastorno no se deba a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia (cocana) u otra
condicin mdica (enfermedad de Huntington, encefalitis postviral).9
El primer instrumento de diagnstico para el sndrome de Tourette fue la Escala Global (ETG). Este
instrumento tiene varias subescalas. El primero evala el tipo de tic (ya sea vocal o motor), mientras
que el segundo evala la complejidad del tic ( simple o compleja ). Una tercera subescala evala los
problemas globales de comportamiento, problemas relacionados con la escuela, as como los trastornos de conducta.4,16
La evaluacin clnica precisa ms comnmente utilizada para un cuadro clnico se basa en el uso de
la Escala de Gravedad Global de Tics de Yale (YGTSS). La YGTSS, parcialmente derivada del TSGS,
es una escala para evaluar la gravedad de los sntomas del tic de acuerdo a la frecuencia, duracin,
intensidad y complejidad. Estas subescalas se evalan a travs de una puntuacin de 1-5 y se calculan
por separado para los tics motores y vocales. Se suman para formar una escala global desde 0 (sin
tics) a 50 (muy grave). El YGTSS ha demostrado una buena consistencia interna y fiabilidad entre los
evaluadores, as como una buena validez interna y externa. La validez convergente de las subescalas
motores y vocales tambin ha mostrado una correlacin significativa con los TSGS. Sin embargo, la
YGTSS no es muy sensible al cambio clnico debido a su sistema de puntuacin categrica. El multidimensional TSGS se prefiere en la investigacin.4,16
TRATAMIENTO
El primer paso para iniciar un correcto tratamiento consiste en identificar los tics (tipo, cronicidad,
localizacin, etc.), determinar los trastornos asociados (ansiedad, trastornos de la personalidad, depresin, TOC o TDAH) y evaluar su gravedad basada en la repercusin en la vida del individuo. En
la mayora de los casos, los pacientes no necesitan tratamiento especfico de los tics, basta con una
adecuada informacin al paciente y sus familiares, y descartar trastornos secundarios. Cuando los tics
interfieren con la calidad de vida de los pacientes y las terapias educacionales no han sido efectivas,
puede ser necesario el tratamiento farmacolgico. Es importante conocer que el objetivo del tratamiento no es eliminar los tics, ya que ninguno es totalmente efectivo, en la fase aguda, sino de mejorar
129
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Los tics motores complejos como agitar las piernas, tocar
una pared, tocarse la nariz y carraspear; pueden ser difciles de diferenciar de una compulsin. Rasgos
que pueden ayudar a diferenciarlos son: su naturaleza estereotipada, la sensacin premonitoria del tic
y la ausencia de pensamientos obsesivos, que es caracterstica en el TOC. 4,8
Los tics secundarios debern descartarse por enfermedades como: enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Hallevorden-Spatz, neuroacantocitosis, porfiria, neurolipidosis, enfermedad de Lyme, encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, corea de Sydenham, PANDAS (pe130
CONCLUSIONES
En general, la presencia de comorbilidad en el SGT favorece la resistencia al tratamiento, por ello la
recomendacin de que se derive al Neurlogo. El SGT representa una entidad que refleja el nexo de
unin existente entre los trastornos del movimiento y sntomas complejos de la esfera psiquitrica
como son las obsesiones- compulsiones o los trastornos por dficit de atencin. Son muchas las
interrogantes que plantea esta enfermedad, los avances en los conocimientos sobre gentica, imagen
funcional, fisiopatologa y teraputica proporcionan informacin pero no lo suficiente, por ello an
necesitamos saber ms sobre el origen de esta entidad y sobre la base orgnica de muchos trastornos
neuropsiquitricos.
BIBILIOGRAFA
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5). Washington, DC: American Psychiatric Association.
131
132
Captulo 13.
TDAH Y TRASTORNOS DE SUEO
EN EL NIO
Dr. Leopoldo Rivera Castao
INTRODUCCIN
Por mucho tiempo se ha considerado que los trastornos del dormir pueden exacerbar los signos y
sntomas del Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH) y que, por el contrario, el tener una mejor
higiene del dormir mejora la atencin y la retencin, particularmente en los pacientes de TDAH. Estas
premisas han originado mltiples preguntas de investigacin cientfica en la bsqueda de posibles
relaciones causales entre los trastornos del dormir y el TDAH.
El TDAH es un trastorno neurolgico presente desde el nacimiento, cuya etiologa est determinada
por formas de herencia compleja,1 con mltiples genes relacionados con receptores o transportadores de dopamina, noradrenalina y serotonina que junto a la variacin fenotpica que resulta de
diferentes condiciones ambientales responsables de mutaciones genticas (epigentica), se pueden
expresar con uno o varios fenotipos, o es un mismo fenotipo el que puede tener mltiples mutaciones
en uno o varios genes, involucrando particularmente la red prefrontal-estriado-cerebelosa.2 De ah su
comorbilidad con otros trastornos como la depresin, la ansiedad, la conducta negativista desafiante,
los tics y los trastornos del aprendizaje.
En cuanto a los trastornos del dormir y el TDAH, diferentes estudios reportan que el 25 al 50% de
los nios y el 60% de los adultos con TDAH tienen desrdenes del sueo como insomnio, sndrome
de piernas inquietas, apnea obstructiva del sueo y somnolencia excesiva diurna, entre otros.3 Sin
embargo, las amplias diferencias de los resultados han planteado retos para establecer si los trastornos del dormir son intrnsecos al TDAH, incluso al tratamiento farmacolgico del mismo, o si las
perturbaciones se producen debido a la comorbilidad de los diferentes trastornos del dormir o del
ciclo vigilia-sueo.4
Recientes investigaciones sobre los genes Clock, relacionados con el ciclo circadiano del sueo-vigilia
y su influencia sobre los mecanismos de memoria y plasticidad dendrtica, estn contribuyendo con la
comprensin del comportamiento neurognetico y molecular en la interaccin del sueo y el TDAH.5
133
Adultos
8-8.5 horas
Adolescentes
9-9.5 horas
Nios
Lactantes
134
VIGILIA
SUEO: NO MOR
Etapa N1
Etapa N2
Etapa N3
Despierto
Etapa N1
(2-5%)
Etapa N2
(45-55%)
Etapa N3
(5-15%)
Tiempo en horas
1. Insomnio.
2. Trastornos del sueo relacionados con la respiracin.
3. Hipersomnias de origen central.
4. Trastornos del ritmo circadiano del sueo.
5. Parasomnias.
6. Trastornos del sueo relacionados con movimientos.
7. Otros trastornos del dormir.
De igual manera como ocurren los cambios neurobiolgicos, estructurales y bioqumicos en la ontogenia del sueo, la frecuencia y la expresin de los diferentes trastornos del sueo son diferentes para
el lactante, el preescolar, el nio, el adolescente, el adulto joven y el adulto mayor.
137
Nios con
TDAH
Nios sin
TDAH
Insomnio con
diferencia estadstica
Mick E, 2000
122
105
No
Gruber R, 2000
38
64
No
Konofal E, 2001
30
19
No
87
53
No
Golan N, 2004
34
32
No
40
No
Resulta an ms contundente el reporte de Gruber y cols., quienes determinan que no existe diferencia estadstica en la eficiencia del sueo en nios sin o con TDAH, independientemente del subtipo.
Farmacocinticamente al tomar el estimulante durante la maana, ya no hay efecto alguno de los
estimulantes durante el sueo nocturno, es ms, los pacientes tratados con metilfenidato mejoran en
la eficiencia del sueo con relacin a los tratados con placebo.32
En cuanto al tratamiento de insomnio en nios con TDAH, se reporta un estudio doble ciego, randomizado, de zolpidem vs. placebo sin respuesta estadsticamente significativa.33 Y es aqu donde debe
plantearse la premisa de que el insomnio no es una enfermedad sino un sntoma y como tal se debe
realizar una historia clnica muy completa para detectar la comorbilidad y causa del insomnio, y as
plantear una estrategia teraputica integral.
Ante la presencia de insomnio debern tomarse en cuenta, para su evaluacin clnica, dos criterios.
1) Forma de presentacin: si al acostarse tiene dificultad para quedarse dormido durante ms de 30
a 40 minutos se denomina insomnio inicial, si presenta despertares frecuentes se llama intermedio y
si el insomnio se presenta por la madrugada ser catalogado como terminal. 2) Por su duracin: ser
insomnio agudo, o transitorio, si se ha presentado durante pocos das, insomnio de corta duracin si
138
El insomnio inicial agudo puede ser transitorio, sin embargo, en un alto porcentaje tiende a transformarse en insomnio crnico. La etiologa del insomnio inicial transitorio puede ser diagnosticada
fcilmente ya que los factores precipitantes pueden tener un origen psicolgico como las situaciones
de duelo, conflictos familiares, compromisos econmicos, cambios de turno, o prdida del trabajo,
entre otros. Las causas fsicas del insomnio inicial agudo ms frecuentes estn relacionadas con dolor
somtico, visceral y neuroptico, o por exceso en el consumo de cafena, alcohol o tabaco.34
El insomnio inicial agudo o situacional tiende a transformase en un problema crnico, como en el caso
del insomnio psicofisiolgico que es consecuencia de una compleja serie de factores que comienzan
con el aprendizaje de patrones inapropiados para dormir, a pesar de haber desaparecido la causa
precipitante. La predisposicin a un sueo de mala calidad termina con un insomnio inicial crnico,
condicionado o aprendido, rebelde a los esfuerzos para conciliar el sueo. El paciente angustiado y
contrariado, asocia el dormitorio, la cama e incluso los rituales del dormir con la ansiedad de pasar
otra noche queriendo dormir. La persona se acuesta, permanece varias horas despierta y finalmente
se queda dormida en la madrugada. Al da siguiente cursa con fatiga, irritabilidad, ansiedad, dificultad
para concentrase y, frecuentemente, con somnolencia diurna.35
Trastornos de ansiedad
El insomnio inicial crnico puede formar parte de comorbilidades en los pacientes con TDAH, como
lo son los trastornos de ansiedad y el sndrome de piernas inquietas. En cuanto a los trastornos de
ansiedad se han considerado como los trastornos psiquitricos ms frecuentes en la edad infantil;
de acuerdo con los estudios genticos, el TDAH y la ansiedad son trastornos independientes que
se heredan por separado pero se potencian mutuamente.36 El nio ansioso suele mostrar un estado
permanente de preocupacin o aprensin, difcil de controlar, junto con algunos sntomas que se
confunden con los propios del TDAH, como son inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse,
poca tolerancia y fcil irritabilidad, tensin muscular y trastornos del sueo. Presentan insomnio inicial
crnico y tienden a dormir con sus padres, o cursan con fobia a la obscuridad que se acenta si cursa
con trastornos de ansiedad por separacin o crisis de angustia.
Los frmacos ms utilizados en nios con trastornos de ansiedad e insomnio inicial crnico son
las benzodiacepinas y los hipnticos no benzodiacepnicos con pobre respuesta teraputica; por el
contrario, los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), fluoxetina o sertralina, se han
mostrado eficaces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia.37
De acuerdo con los criterios diagnsticos del International Restless Legs Syndrome Study Group, el
RLS en un trastorno neurolgico que se manifiesta clnicamente por: 1) una angustiosa urgencia por
mover las extremidades, en particular las inferiores (acatisia), frecuentemente acompaada o causada
por parestesias o disestesias en las piernas, que al paciente le resultan difcil de describir; 2) estos
sntomas inician o empeoran con la inactividad, o cuando la persona se dispone a descansar; 3) los
sntomas mejoran con el movimiento, parcial o totalmente; 4) los sntomas son circadianos y comienzan a empeorar, o solo se presentan, por la tarde o noche ms que en el da.38
139
141
El PLMD es un trastorno intrnseco del sueo, de acuerdo con la clasificacin de la ICSD, que se presenta particularmente en el sueo NMOR durante las etapas I y II. No se han establecido claramente
las bases biolgicas del PLMD, pero se supone que una disfuncin de sistemas noradrenrgicos, serotoninrgicos, dopaminrgicos y opioides intervienen en la fisiopatologa originando una desinhibicin
producida por el sistema activador reticular ascendente que activa un centro motor secundario de la
mdula espinal. Las personas con PLMD pueden no darse cuenta de este trastorno del sueo y es
necesario interrogar a los familiares del paciente y confirmar el diagnstico mediante un estudio de
polisomnografa, o para el diagnstico diferencial un estudio de EEG-Video con polisomnografa, para
descartar distonas o epilepsia parcial.57 (Figura 4)
Ambos trastornos del sueo, el PLMD y el RLS, cuando coexisten con TDAH pueden originar en el
paciente insomnio temprano crnico y fragmentacin crnica del sueo con microdespertares que
pueden originar somnolencia excesiva durante el da, afectando seriamente la calidad de vida.58 El
PLMD es un trastorno neurolgico que tambin responde al tratamiento con levodopa, benzodiacepinas y opiodes, ya sea que est o no relacionado con RLS.
142
Roncador cotidiano, con apneas de ms de 10 segundos o hipopneas (reduccin del 50%, o ms, del
esfuerzo respiratorio), con una frecuencia mayor a 5 eventos por hora, un dficit de saturacin de O2
mayor al 4%, acompaado de fragmentacin del sueo, que se manifiesta por hipersomnia diurna.61
El diagnstico es clnico en roncadores crnicos con hipertrofia de las adenoides y las amgdalas, y se
confirma con estudio de polisomnografa.62 (Figura 5) El tratamiento para OSA de moderada a severa
en nios, es la adenoamigdalectoma. (Figura 6)
Figura 5. Estudio de polisomnografa con un evento de OSA.
En el adulto, la OSA es un factor de riesgo, por su efecto en la disfuncin endotelial, para hipertensin
arterial, insuficiencia coronaria, infarto al miocardio y enfermedad vascular cerebral isqumica, adems
del incremento en el riesgo de accidentes automovilsticos por la somnolencia excesiva diurna. La
OSA se ha ligado tambin con dficits en la funcin ejecutiva, en la memoria episdica y en la aten143
144
Enuresis
En una muestra representativa de una poblacin general de nios estadounidenses entre 8 y 11 aos
de edad (n=1,136) la prevalencia total de enuresis nocturna, considerada dentro del grupo de Trastornos del Dormir como una parasomnia, fue de 4.5%, pero significativamente mayor en nios que
en nias (6.21% contra 2.51% respectivamente) y se asoci fuertemente con TDAH (odds ratio 2.88
con un IC del 95% 1.26 a 6.57). 68
En una muestra menor, con un total de 120 nios entre 6 y 12 aos de edad, Baeyens y cols. reportan
una frecuencia del 15% de nios con TDAH y enuresis nocturna, con una prevalencia mayor entre
los jvenes de 9 a 12 aos de edad, particularmente del subtipo de TDAH predominantemente inatento.69 En un estudio prospectivo, con un seguimiento a dos aos, en una poblacin de 86 nios, la
enuresis nocturna persistente se presenta 3.17 veces ms que en la poblacin sin TDAH.70
Elia y cols. no encontraron una asociacin de mutaciones genticas en regiones cromosmicas que
han sido ligadas con enuresis nocturna y la prevalencia de comorbilidad con TDAH en una poblacin
de 344 nios entres 6 y 12 aos fue de 16.9%; observando solo una diferencia significativa del despertar por s mismos deficiente entre los nios con TDAH y enuresis nocturna, proponiendo que este
sntoma podra ser til como endofenotipo.71
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An Update Dopaminergic Treatment of RLS and PLMD. Sleep
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146
147
CAPTULO 14.
TDAH y Trastornos de Ansiedad
Ciertamente es difcil encontrar estados puros concernientes al desorden por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH), normalmente existe alguna comorbilidad que detallar, entendindose esta
como un trastorno psiquitrico adicional que concurre en el mismo tiempo de estudio y manejo del
dficit de atencin. Por lo anterior, queda entendido que una comorbilidad se expresa por una o ms
entidades clnico-patolgicas sumadas al padecimiento de base. En este y en cualquier otro caso de la
medicina en donde se precise una o ms comorbilidades es importante darles manejo, de lo contrario
se corre el riesgo de encontrar complicaciones en la evolucin de los problemas centrales.
Como ya se ha mencionado en otros captulos, la comorbilidad es frecuente en nios y adolescentes
con TDAH, al menos dos tercios de los nios en edad escolar con TDAH que son referidos a evaluacin clnica presentan otro diagnstico psicopatolgico, siendo uno de los ms frecuentes los trastornos de ansiedad, con cifras que fluctan entre el 25 y 35%.1 La deteccin y el manejo de la comorbilidad es un factor fundamental, puesto que mejora el pronstico y la evolucin del curso del TDAH.
Los trastornos ansiosos corresponden a los trastornos psiquitricos ms prevalentes en la poblacin
infantil y adolescente,2 sin embargo, no suelen ser un motivo de consulta frecuente, ya que muchas
veces pasan inadvertidos a ojos de los padres,3 lo que se traduce en que el nio debe vivir por largo
tiempo un sufrimiento que lo marca y lo acompaa en diferentes etapas del desarrollo, teniendo un
impacto negativo en su estado emocional, su vida social, familiar y escolar.
Una dificultad que se presenta al hablar del TDAH y trastornos de ansiedad, es poder determinar cul
corresponde al diagnstico primario, ya que, al igual como ocurre con otras comorbilidades, muchos
sntomas se superponen, y es desafo del clnico evaluar si el nio ha desarrollado un cuadro de hiperactividad e inatencin debido a un trastorno de ansiedad, o bien si las consecuencias del TDAH como
su falta de autoestima y su dificultad en las relaciones interpersonales lo han llevado a desarrollar un
trastorno de ansiedad generalizada que empeora el curso de su enfermedad.
Hasta antes de la publicacin del DSM 5, el DSM IV-TR inclua, dentro de los trastornos ansiosos, un
grupo de varias entidades nosolgicas, dentro de las cuales se destacan:Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno por Ansiedad de Separacin, Trastornos de Angustia (Pnico) con o sin Agorafobia,
Fobia Especfica, Fobia Social, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por Estrs Agudo, Trastorno
por Estrs Postraumtico, principalmente.4 Actualmente el DSM 5 separa las entidades mencionadas
anteriormente, en tres grupos:5
1. Trastornos de Ansiedad, que incluye:Trastorno de Ansiedad por Separacin, Mutismo Selectivo,
Fobia Especfica, Trastorno de Ansiedad Social, Trastorno de Pnico, Agorafobia, Trastorno de
Ansiedad Generalizada, Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias o medicamentos,
Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad mdica y finalmente, otros trastorno de ansiedad
especificados o no especificados.
149
ANGUSTIA
TEMOR
Objeto
Desconocido
Conocido
Localizacin de
la amenaza
Interna
Externa
Definicin
Difusa
Precisa
Duracin
Tiende a la cronicidad
Breve (aguda)
ETAPA EVOLUTIVA
TEMORES NORMALES
TRASTORNO DE ANSIEDAD
MS FRECUENTE
Nios (5 a 12 aos)
Hechos misteriosos
Daos corporales
Rechazo parental
Relacin con los pares
Adolescentes
Adecuacin Social
Hipocondriasis
Miedo a la Muerte
Fobia Social
Trastornos Propios del Adulto
Una caracterstica que permite diferenciar en el nio cuando estamos frente a ansiedad normal o
patolgica, tiene que ver con la capacidad que este demuestra para recuperarse de la ansiedad y
liberarse de esta cuando el estmulo que la gener ha desaparecido, lo cual demuestra una adecuada
flexibilidad de adaptacin afectiva.10
151
152
TRASTORNOS FBICOS
La reaccin de temor y rechazo a elementos especficos en el medio ambiente, sean animales, insectos u objetos inanimados toman una representacin de amenaza que hacen reaccionar al paciente
con ansiedad extrema y desproporcionada. Cuando se identifica un objeto focalizado, asociado directamente a la reaccin, se denomina fobia especfica; pero tambin puede generarse a partir de
exposiciones en pblico, personas desconocidas o ambientes que se consideren amenazantes, con
lo que toma la connotacin de fobia social o ansiedad social, fenmeno que habitualmente produce
inhibicin y aplanamiento cognitivo y de todas las capacidades adaptativas a la socializacin.
TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO
Cul es la sugerencia o
recomendacin?
Es un contexto menos frecuente que los anteriores, pero se caracteriza por la presentacin de pensamientos recurrentes en relacin a proteccin, dao o seguridad, asociados a actos motores complejos que habitualmente son complementarios al pensamiento recurrente, y que completan el ciclo
de obsesin (ligado a pensamiento) y compulsin (ligado al acto motor). Como ejemplo de ello los
chicos cierran puertas, ventanas o rejas de manera repetida como si no estuvieran seguros de haber
realizado el hecho de manera correcta, se aseguran de lavar las manos una y otra vez, abrir o cerrar
cerrojos continuamente. En algunas situaciones existen rituales inespecficos pero reiterados antes
de llevar a cabo conductas habituales como entrar al bao, a la cama o levantarse. Un ejemplo muy
comn en los nios de evento obsesivo-compulsivo, sin llegar al trastorno, es contar las lneas del piso
en casa o calles, evitando pisar las divisiones, contar anuncios en la calle, autos o personas. Pero cuando se trata de un pensamiento incmodo que genera mucha ansiedad y que tiene que asociarse al
acto compulsivo se cierra el ciclo de retroalimentacin negativa descendiendo la ansiedad, es decir, el
sujeto necesita completar el acto que corresponde al pensamiento obsesivo, solo que este complejo
se repite varias veces necesariamente para garantizar la seguridad de que todo est bien, solo as se
elimina la ansiedad excedente. Evidentemente tales hechos llaman la atencin y desubican al chico en
el medio ambiente de socializacin con sus pares.
Volviendo al fenmeno de la ansiedad, base estructural de este captulo, se insiste en la frecuencia de la comorbilidad del TDAH y los Trastornos de Ansiedad. Bien sea porque el dficit de atencin condiciona procesos
ansiosos como factor reactivo/adaptativo o, peor an, como complicacin a largo plazo por las marginaciones,
sanciones, sealamientos y comparaciones que sufre un nio con TDAH en relacin al resto del grupo.
Los factores de riesgo para padecer ansiedad en un nio con TDAH estn descritos de manera
suficiente y basta por autores como De la Garza, Sauceda y Barragn11,15,16 quienes acusan a los patrones de herencia familiar, medio ambiente hostil y ansiognico, embarazo de la madre, adversidades
constantes encontradas en el medio escolar con ambientes desfavorables, limitada red familiar y social
155
PSICOESTIMULANTES
Los estimulantes del sistema nervioso tienen ya un buen nmero de decenios (al menos el metilfenidato est cerca de cumplir setenta aos en el mercado farmacolgico), demostrando la alta
seguridad y eficacia en los trastornos por hiperactividad, su estructura qumica es semejante a la de
las catecolaminas y su funcin principal estriba en regular la neurodinmica de estructuras corticales y
subcorticales, con lo que se obtiene el incremento atencional y de la concentracin en nios inatentos
e hiperactivos.19 Tal circunstancia se debe al incremento de la estimulacin en la liberacin de dopamina y noradrenalina. Al mismo tiempo favoreciendo la inhibicin de la recaptura a nivel presinptico
de estos mismos neurotransmisores.
El uso de psicoestimulantes es bien aceptado de todas formas en nios ansiosos, manejando dosificacin convencional con promedio de 0.5 a 1.4 mg/Kg, o usando el promedio universal de 1 mg/kg/
peso repartiendo las tomas de dos a tres veces en el turno escolar (mayormente en la maana), con
horarios de desayuno y comida, o desayuno, lunch y comida aprovechando el efecto teraputico y la
vida media del frmaco, esto en el caso del metilfenidato de liberacin inmediata que tiene presentaciones unitarias de 10 mg para una dosis promedio diaria repartida en dos o tres tomas entre los 20 y
los 45 mg, con lo que en la mayora de los casos se obtienen resultados satisfactorios, o bien eligiendo
el uso del metilfenidato con formato de liberacin prolongada (presentacin OROS) adecuando la
dosificacin para que sea equivalente y manejando tomas desde los 18 mg hasta los 54 mg.
Se ha calculado que los estimulantes del sistema nervioso resuelven ms del 85% de los casos de
TDAH en su forma pura, sin embargo, este porcentaje disminuye cuando existe una marcada comorbilidad y se requiere entonces ampliar el manejo farmacolgico y/o teraputico.
ESTIMULANTES DE LA ALERTA
La atomoxetina, reconocida desde el ao 2002, es un frmaco no estimulante generador de activacin
de la alerta por su mnima afinidad con la dopamina, pero sobre todo por favorecer la recaptura de
noradrenalina. Es usado con titulacin ascendente entre los 1.2 y 1.8 mg/kg/da en una sola toma
matutina de liberacin inmediata.
En nios y adolescentes con TDAH y Trastornos de Ansiedad asociados, se recomienda el uso de
atomoxetina como tratamiento de primera eleccin, ya que ha demostrado eficacia en ambos trastornos. Fue uno de los primeros frmacos aceptados por la Food and Drug Administration (FDA) en
los EE.UU para tratar nios con TDAH con problemas de las emociones y conductuales, y para hacer
manejos a largo plazo en adultos con trastorno de atencin.15,19,20,21
El modafinil es un estimulante de la alerta que no est vinculado con los psicoestimulantes tradicionales. Su funcin principal radica en la hiperestimulacin de la vigilia en pacientes con hipersomnia,
157
ANTIDEPRESIVOS
Muy tiles en el manejo de las cargas ansiosas, producen la relajacin suficiente y son de gran eficacia
en los trastornos de la eliminacin. Tambin tienen gran utilidad en sntomas fbicos, obsesivo-compulsivos, rechazos y fobias escolares, tics motores y voclicos adems de desrdenes emocionales de
carcter adaptativo. La frmula ms utilizada por la carencia de efectos adversos importantes es la
imipramina, aunque se ha hablado mucho de la prolongacin del segmento QTc, en realidad no se
ha visto en la clnica algn efecto importante en el electrocardiograma, manejado esto con pacientes
fuera de riesgo y en dosis teraputicas, las cuales pueden oscilar entre los 10 y los 75 mg/da.
En situaciones como crisis de pnico, fobia escolar y gran ansiedad de separacin, antecedentes de
mala respuesta a estimulantes; trastornos ansiosos de origen previo al TDAH; y cuando los sntomas
ansiosos predominan sobre el TDAH, se sugiere iniciar tratamiento con Inhibidores Selectivos de la
Recaptura de Serotonina (ISRS), como fluoxetina en dosis de hasta 30 mg/da y sertralina 50 a 75 mg/
da, y postergar el uso de estimulantes.2
AGONISTAS ALFA-ADRENRGICOS
Han sido frmacos muy tiles en el manejo del TDAH, sobre todo en nios pequeos (preescolares
mayores). Sus principales representantes son la clonidina y la guanfacina que fueron desarrollados inicialmente como frmacos antihipertensivos. Sus efectos alfa-adrenrgicos estn relacionados con los
efectos de la neurotransmisin noradrenrgica, por lo que funcionan muy bien en nios con TDAH y
comorbilidad ansiosa; aunque la accin sobre la va noradrenrgica tambin produce efectos en la va
de la serotonina y la dopamina de manera indirecta. Hoy en da se tiene disponibilidad en Mxico de
la clonidina, y se empezar a difundir prximamente el uso de la guanfacina.
La medicin posolgica recomendada oscila entre 4-5 microgramos/kg/da divididos en 3 tomas. Sin
embargo, los efectos adversos ms sealados como la hipotensin arterial, bradiarritmias, insuficiencia
renal o cardiaca han limitado en lo comn su uso, por lo que se ha convertido en un frmaco no
prctico y de poca confianza, postergndolo para ltimas elecciones.
Medidas No Farmacolgicas:
Un componente que no puede faltar en el equipo multidisciplinario para la atencin del nio con
TDAH comrbido con ansiedad, corresponde a la intervencin de psiclogos clnicos especializados
en nios y adolescentes para brindar el reconocimiento psicomtrico (con aplicacin de batera
individualizada de pruebas psicolgicas de proyeccin en las capacidades cognitivas, maduracionales,
de dao cerebral, de la esfera emocional, afectiva y familiar) de las necesidades de cada caso, para
posteriormente disear terapias individuales, grupales y/o familiares.
Importante es destacar tambin la evaluacin e implementacin de medidas de refuerzo acadmico
mediante el apoyo psicopedaggico especfico a cada caso, con la intervencin de pedagogos espe158
CONCLUSIONES
Los Trastornos Ansiosos son uno de los cuadros comrbidos ms frecuentes asociados al TDAH,
dentro de ellos el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno por Ansiedad de Separacin
son los ms prevalentes. El diagnstico preciso y a tiempo, mejora el pronstico y la evolucin del
TDAH. Un aspecto importante en el diagnstico es tener en cuenta la diferencia entre ansiedad normal y patolgica. El tratamiento, que debe ser multidisciplinario, considera medidas farmacolgicas y
no farmacolgicas. La psicoeducacin es una intervencin que debiera ser considerada por todos los
profesionales de la salud mental infanto-juvenil en contacto permanente con el paciente y su familia.
159
BIBLIOGRAFA
1.-Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) en Nios y Adolescentes. Fundaci Sant Joan de Du,
coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y
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160
Captulo 15.
TDAH Y TRASTORNOS DEL NIMO
Dr. Jaime Retamal Garrido
INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad (TDAH), corresponde a un cuadro clnico que
comienza en la niez y que se caracteriza principalmente por presentar en forma persistente conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad, con mayor frecuencia e intensidad que lo habitual
para la edad y el nivel de desarrollo del nio; adems, estas conductas interfieren de manera importante en el rendimiento escolar y las actividades cotidianas del nio y su entorno familiar.1
Se le considera verdaderamente un problema de salud pblica debido a su alta prevalencia, estimada
entre un 3 a 7%,1 siendo ms frecuente en hombres que mujeres, y al impacto que esta entidad implica en el desarrollo escolar del nio y los problemas que se presentan en torno a la integracin social
y familiar. Junto a lo dems, se considera que tiene un curso crnico, pudiendo persistir en la etapa
de adultez,2 y que requiere un tratamiento multidisciplinario con un alto costo econmico y social.
Lo habitual es que el TDAH se presente asociado a otro tipo de trastorno, como una comorbilidad,
vale decir la presentacin en una misma persona de dos o ms trastornos diferentes,3 de hecho se
describe que pacientes con TDAH pueden presentar comorbilidad hasta en 60 a 80% de los casos,4
esto significa que como entidad nica el TDAH se encontrara entre un 20 a 40%, en otras palabras
la comorbilidad es casi de regla. Es muy importante tener presente el diagnstico de la comorbilidad
ya que tiene un impacto en la presentacin, evolucin del cuadro y posibilidades de xito en el tratamiento.
La depresin mayor y el trastorno bipolar se asocian en un 3,8% y 2,2% respectivamente al TDAH,1 y
an cuando su frecuencia de asociacin es baja comparado a otros trastornos, como por ejemplo el
Trastorno Oposicionista Desafiante que se asocia en un 40 a 60%,1,5 no deja de ser importante como
comorbilidad debido que nos enfrentamos a la presencia del riesgo de suicidio, que conlleva un alto
impacto en la salud pblica, a nivel sociocultural y un drama de severas proporciones a nivel familiar.
En el presente captulo abordaremos brevemente la Depresin, Distimia y Trastorno Bipolar como
comorbilidad en el TDAH.
Depresin
Los nios y adolescentes se deprimen, y es cada vez ms frecuente el diagnstico de depresin en
estas poblaciones; se habla de que aproximadamente 1 a 2% de nios en edad escolar presenta Depresin Mayor y un 6 a 8% en poblacin adolescente, y ms frecuente en mujeres.6,7
Los nios con TDAH se ven expuestos a una serie de dificultades emocionales en el mbito acadmico y familiar, todo lo cual conlleva a problemas de integracin social y se transforma en un factor
de riesgo importante para el desarrollo de sntomas depresivos, pudiendo llegar a conformar un
trastorno depresivo.8
161
162
164
165
167
TDAH
Trastorno Bipolar
Infantojuvenil
Sntomas compartidos:
Habla en exceso con frecuencia.
Ms hablador de lo comn.
Inquietud.
Dificultad en mantenerse sentado.
Corre o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
Sntomas no compartidos:
Olvidadizo de actividades diarias.
Fuga de ideas.
Tratamiento
El tratamiento, como se plantea en la mayora de los diversos trastornos psiquitricos en la poblacin
infantojuvenil, debe ser multidisciplinario, orientado al trabajo con el paciente y su grupo familiar, apoyo psicoteraputico, y estrategias de apoyo escolar.
En el caso de los adolescentes las intervenciones psicosociales poseen un rol imprescindible en el
tratamiento del trastorno bipolar. Fundamental es la participacin e incorporacin de la familia en las
terapias. La psicoeducacin multifamiliar tiene como objetivos la educacin a padres y adolescentes
acerca del trastorno bipolar, su tratamiento, manejo de sntomas, mejora en la resolucin de conflictos
y habilidades de comunicacin.17
168
169
CONCLUSIN
El TDAH es un trastorno que afecta frecuentemente en la etapa de la niez, constituyendo un problema de salud pblica, con un alto impacto a nivel familiar, social y escolar; su curso tiende a ser crnico
y persistir en la etapa de adultez. Estos nios tienen un alto riesgo de desarrollar otros trastornos
psiquitricos, por eso en la mayora de los casos el TDAH se presenta asociado a una comorbilidad,
todas importantes, sin embargo, la asociacin con trastornos del nimo, como los que hemos revisado,
revisten una importancia mayor dado que llevan implcito el riesgo de suicidio. Es importante hacer
un diagnstico adecuado de la patologa comrbida, dado que esto permitir otorgar un mejor tratamiento, logrando un impacto relevante en el curso y pronstico de la enfermedad. El tratamiento
del TDAH y trastornos del nimo asociados debe ser siempre multidisciplinario, con enfoque integral,
orientado tanto al paciente como al grupo familiar y con estrategias de apoyo en el mbito escolar.
BIBLIOGRAFA
1.-Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) en Nios y Adolescentes. Fundaci Sant Joan de Du,
coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y
Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia
dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua, Espaa;
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170
Captulo 16.
TDAH Y TRASTORNO OPOSICIONISTA
DESAFIANTE
Dr. Andrs Valderrama Pedroza
171
172
173
175
176
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177
Captulo 17.
TDAH Y ABUSO DE SUSTANCIAS
Dr. Juan Carlos Resndiz Aparicio,
Dr. Jos Emmanuel Osorio Rosales.
INTRODUCCIN
El Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuroconductual
que se caracteriza por el inicio temprano de un patrn persistente y deteriorante de inatencin,
hiperactividad e impulsividad.1 Diferentes modelos han dado explicacin a este trastorno. El modelo
de Mirsky se centra en problemas de atencin y plantea que el TDAH supone la suma de cuatro
procesos: enfoque de la atencin, mantenimiento de la atencin, procesamiento de datos con la memoria de trabajo y problemas para cambiar el foco de atencin de modo flexible y adaptativo. As, las
personas con TDAH tendran dificultades en uno o varios de estos procesos.2 Por su parte, Barkley
seala que las personas con TDAH son incapaces de frenar la respuesta mental (y por ende motora)
a determinados estmulos, lo cual impide que entren en juego las funciones ejecutivas que regulan el
funcionamiento mental y la conducta.3
En cuanto a la prevalencia, segn expertos, se presenta entre el 5 y 10% de la poblacin infantil y constituye el trastorno ms frecuente en la consulta de salud mental peditrica. En nuestro pas, constituye
la causa nmero uno de demanda de atencin en el Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro de la ciudad de Mxico, y es considerado actualmente el trastorno que puede verse con mayor
frecuencia en un servicio de neurologa peditrica4 y atencin continua. Este trastorno del desarrollo
puede tener morbilidad concomitante en una gran proporcin de pacientes.
Comorbilidad
El concepto de morbilidad concomitante, o comorbilidad, se acu en el contexto de las enfermedades crnicas para referirse a cualquier nueva entidad clnica adicional a la ya existente y fue rpidamente adoptado para describir la coexistencia de dos o ms trastornos mentales.5 Los estudios de
psicopatologa infantil y de adolescentes han mostrado que la morbilidad concomitante frecuentemente constituye la regla y no la excepcin, con un promedio calculado de diagnsticos psiquitricos
coexistentes en clnicas de adolescentes mexicanos de 2.5 aproximadamente.6,7
La existencia de trastornos comrbidos asociados al TDAH constituye un determinante esencial en
su curso y en su pronstico,8 e incluso muy importante para su algoritmo teraputico. Algunos datos
recientes indican que ms de la mitad de las personas diagnosticadas de TDAH cumplen criterios de
uno o ms trastornos neuropsiquitricos adicionales. Cuando se suman varios trastornos comrbidos,
con excepcin del trastorno del aprendizaje, los pacientes desarrollan mayores dificultades psicosociales en comparacin con los que asocian una o ninguna patologa concurrente.9
Las investigaciones epidemiolgicas sealan una alta comorbilidad del TDAH con los Trastornos Externalizados, es decir, con el Trastorno Disocial (TD) o Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) o
ambos; as como con los Trastornos Internalizados, especialmente con el Trastorno Depresivo Mayor
y los Trastornos de Ansiedad, as como el Trastorno Distmico y el Trastorno Bipolar.10 En un estudio
realizado en menores infractores de la ley penal en la ciudad de Mxico, se identific que existe una
179
FACTORES DE RIESGO
DOMINIO
FACTORES DE PROTECCIN
Individual
Autocontrol
Individual
Familiar
Abuso de sustancias
Grupo de pares
Competencias acadmicas
Escuela
Apego pobre
Comunidad
Unin de la comunidad
Desafortunadamente, en nuestro pas esta comorbilidad entre el TDAH y el uso o abuso de sustancias
se hace cada vez ms frecuente. Esto tiene un trasfondo multifactorial; la oferta de drogas y su impacto
ha crecido de manera considerable, el incremento en la disponibilidad de sustancias, los esfuerzos del
gobierno por controlar la oferta y la violencia sistmica que caracteriza los ajustes de los mercados
ilegales hacen que el problema sea muy visible.
Diferentes fuentes de informacin sealan que el consumo de drogas en Mxico va en aumento; que
el consumo de alcohol es endmico, que crece especialmente entre la poblacin adolescente, y que
el tabaco alcanza sectores importantes de la poblacin general, con una disminucin muy significativa
en la edad de inicio del consumo.12
En la Encuesta Nacional de Adicciones, que fue enfocada a estudiar los ndices de abuso-dependencia
y su relacin con otros trastornos mentales, se entrevistaron a 5826 individuos. Los resultados indican
que el alcohol es la sustancia de mayor uso (86%), le sigue el tabaco (60%), que alcanza los mayores
niveles de consumo en toda la vida. El uso extramdico de drogas, incluidas las drogas ilegales y las
drogas mdicas sin prescripcin, asciende a un 10%. El uso de cualquier droga ilegal, incluido el consumo de drogas mdicas fuera de prescripcin y en particular, el de marihuana y cocana, afecta ms a
los ms jvenes y la prevalencia disminuye constantemente con la edad. En todos los casos, las cohortes ms jvenes estn en mayor riesgo de usar sustancias y los riesgos ms elevados se concentran
siempre en la cohorte ms joven. Resultados de un modelo logstico mltiple sobre factores de riesgo
para el uso de sustancias, mostraron que la edad sigue siendo un factor de riesgo muy importante
para el uso de sustancias fuera de prescripcin, as como para la marihuana y la cocana, aunque no
as para el alcohol y el tabaco.12
180
TDAH
Patrn persistente de hiperactividad
Baja influencia en el estado de nimo
Irritabilidad +
Inatencin persistente
Crnico
No compromete alerta
Como se ha mostrado en la tabla previa, el TDAH muestra elementos claros tanto en tiempo de
evolucin como en un compromiso afectivo que lo hacen diferente del TUS. Asimismo, identificar importantes variaciones en la conducta, niveles de energa, irritabilidad y somnolencia de reciente inicio
pueden orientar hacia un uso de sustancias subyacente. Ante la sospecha o confirmacin de que un
paciente con TDAH se encuentre con abuso de sustancias, es imprescindible la valoracin por parte
de un experto en salud mental que explore a fondo la condicin y logre establecer el o los diagnsticos presentes con su potencial riesgo. Es importante delimitar que en caso de no contar con informacin fidedigna por parte del menor involucrado, los padres cuenta con la potestad jurdica para
solicitar estudios de laboratorio que puedan identificar el consumo reciente de sustancias psicoactivas.
182
Sustancia
Orina
Slo una vez
Sangre
Uso Ocasional Uso Frecuente
Hasta 30 das
Alcohol
Cannabis
Hasta 36 horas
Cristal
Hasta 5 das
Hasta 24 horas
Hasta 4 das
Hasta 24 horas
xtasis
Hasta 10 das
Hasta 36 horas
Hasta 80 das
3 semanas aprox.
(MDMA)
GHB
Casi indetectable
(xtasis Lquido)
Herona
Hasta 3 das
Hasta 24 horas
Ketamina
Hasta 4 das
Cocana
Hasta 4 das
LSD
Hasta 5 das
Hasta 24 horas
Metadona
Hasta 3 das
Hasta 48 horas
Speed
Hasta 4 das
Hasta 24 horas
Hongos
Hasta 3 das
Hasta 14 horas
Hasta 3 semanas
Tratamiento Integral
Un paciente que ya tiene TDAH y TUS requiere de un tratamiento integral, este proceso es a largo
plazo y requiere de mltiples intentos, abordajes y cambios conductuales as como de estilos de vida.
Normalmente, los adolescentes en su mayora vienen de una serie de experiencias desafortunadas y
rechazan la atencin argumentando que no la necesitan, que ellos solos podrn controlar el problema. En el caso de comorbilidad con trastorno disocial y negativista desafiante, el patrn conductual de
fondo de los menores hace ms complicado su abordaje y apego a tratamientos. Ante esto es necesario dedicar tiempo a motivar al paciente para que reciba tratamiento en vez de tratar de imponer
una intervencin teraputica.14
Es imprescindible identificar la sintomatologa ms grave entre el TDAH y el TUS, trabajando tanto
en lo farmacolgico como en lo dinmico para resolverla, incluso, aplazando parcial o totalmente el
manejo de la otra patologa subyacente.14
Intervencin farmacolgica
El bajo riesgo de abuso es un aspecto que debe tomarse en cuenta cuando se elige un psicofrmaco
para tratar las adicciones. Aunque la idea bsica es que el paciente deje de consumir la sustancia de
la que est abusando, tambin es deseable que el medicamento administrado no tenga interacciones
con las sustancias que consume el sujeto. Por ambos motivos, los neurolpticos, antidepresivos ISRS
y los moduladores del afecto, resultan especialmente tiles. Los anticolinrgicos como el biperideno
o el trihexifenidilo, y las benzodiacepinas son frmacos que pueden ser susceptibles de abuso.15 Es
deseable que los psicoestimulantes sean usados slo por expertos en este grupo de pacientes.
183
184
BIBLIOGRAFA
1.-Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Barcelona MASSON;
1994.
185
Captulo 18.
TDAH Y EPILEPSIA
EPILEPSIA Y TDAH
Existe una creciente preocupacin por los problemas de atencin, aprendizaje y conducta en los
pacientes peditricos con epilepsia, especialmente debido al involucramiento de un cerebro en pleno
desarrollo.7 Las alteraciones que pueden provocar la actividad epilptica interictal, como la punta del
iceberg de un problema en el desarrollo de las habilidades cognitivas de los pacientes peditricos con
epilepsia. 8 La etapa del desarrollo donde repercute con ms frecuencia la epilepsia infantil es en el
perodo escolar.9 Los principales mecanismos cognitivos bsicos alterados son: el tiempo de reaccin,
la atencin y la memoria, adems de disfunciones corticales especficas. La propia lesin, tal como
se ha visto en algunas displasias corticales, puede ser por s misma responsable de la disfuncin. A
partir de esta publicacin, se han venido trabajando sobre las repercusiones de las crisis epilpticas
y su tratamiento no slo en la gnesis o asociacin con problemas de atencin y aprendizaje,10 sino
las modificaciones que pueden provocar en todo el proceso de sinaptognesis dentro del sistema
nervioso central en desarrollo.
Al parecer los pacientes con epilepsia tienen un mayor riesgo de presentar problemas de atencin,
aprendizaje y TDAH que la poblacin general. Algunos estudios indican que del 16% al 50% de los
nios con epilepsia pueden manifestar bajo rendimiento acadmico, el cual se ha corroborado con
pruebas de inteligencia que muestran disminucin en el puntaje en el rea verbal y motora, y en un
30% en el rea de conducta. La atencin depende de varias regiones del sistema nervioso central; as,
la atencin sostenida se encuentra ubicada en las regiones frontoparietales, principalmente del lado
derecho; la atencin selectiva se encuentra en el rea cingulada anterior, y la atencin dividida, de
187
TDAH Y EPILEPSIA
Por mucho tiempo se ha considerado que la relacin entre epilepsia y TDAH es unidireccional, en
la cual el TDAH es una complicacin de la epilepsia. Sin embargo, existe evidencia de una relacin
bidireccional entre estas dos entidades. En efecto, Harvey et al., seal en un estudio realizado en
poblacin de Islandia, que nios con diagnstico de TDAH presentaban un riesgo 2.5 veces mayor de
desarrollar epilepsia15 que aquellos en poblacin normal. El tipo de TDAH asociado con este riesgo
mayor fue el TDAH-I. Cabe hacer mencin, que en el resto de los estudios a nivel mundial, slo se ha
descrito la presencia de epilepsia como comorbilidad en el TDAH en tan slo 1% de los casos. Esto
sugiere que es infrecuente encontrar sintomatologa y expresiones fenomenolgicas epilpticas en
estos pacientes. David Dunn y su equipo, ha reportado que entre un grupo de pacientes escolares
estadounidenses con TDAH, haba mayor predisposicin de padecer epilepsia que la poblacin general y que en los pacientes tratados por TDAH disminuye este riesgo. A pesar de que se han descrito
algunas anormalidades en el electroencefalograma (EEG) de los pacientes con TDAH, la presencia de
actividad epilptica franca se reporta de forma aislada. Barragn y cols., reportaron un estudio segn
el cual slo el 1% del nmero de pacientes con TDAH evaluados en el Hospital Infantil de Mxico FG
presentaban anormalidades epilpticas en el EEG sin correlacin clnica16.
Otro aspecto a considerar es que el TDAH y la epilepsia comparten factores similares de riesgo (dao
perinatal, enfermedades del neurodesarrollo, neuroinfecciones, etc.). Desafortunadamente, en la gran
mayora de los estudios reportados no se consideraron otros factores inherentes a la epilepsia como
la edad de inicio, el tipo de crisis y sndrome epilptico, duracin y frecuencia, as como el tipo y asociacin de frmacos antiepilpticos, lo cual contribuyen de manera significativa al deterioro cognitivo
de los pacientes.
Se han reportado varios hallazgos electrofisiolgicos en pacientes con TDAH, especialmente lentificacin de los ritmos de fondo, ondas theta en regiones frontales y en la gran mayora de los casos, actividad epileptiforme en forma de ondas agudas ocasionales. El EEG cuantificado y el mapeo cerebral
indican tambin la presencia de lentificacin de la actividad cerebral, principalmente en reas frontales.
Los potenciales cognitivos de larga latencia muestran amplitudes disminuidas y latencias ms prolongadas en los nios con TDAH, especialmente sus componentes N200 y P300. Las caractersticas de
la latencia y amplitud de estas respuestas se han relacionado con la sintomatologa del paciente. Por
otro lado, el tratamiento con metilfenidato se ha asociado a cambio o normalizacin de los hallazgos
descritos. Sin embargo, no existe evidencia suficiente de un patrn electroencefalogrfico especfico
188
CONCLUSIONES
El TDAH es una causa frecuente de problemas neuropsiquitricos visto en la consulta peditrica, y
afecta el rendimiento acadmico y social de pacientes peditricos y adolescentes. El impacto que
causa sobre los procesos de adaptabilidad y sus repercusiones sobre la personalidad de los pacientes hace necesario ofrecer un plan teraputico que facilite la rehabilitacin de estos pacientes a su
medio familiar, social y acadmico. La mayora de los estudios publicados sobre la comorbilidad de
problemas de atencin, cognicin o conducta con epilepsia frecuentemente no consideran todas las
variables etiolgicas, predisponentes o exacerbantes de estos trastornos. La inatencin es un sntoma
aisladamente reportado pero puede documentarse en ms de la mitad de los pacientes con epilepsia,
independientemente del tipo de la misma. Debido a la ocurrencia de varios sesgos en los estudios
189
BIBLIOGRAFA
1.-American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSMIV-TR Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2002.
190
Captulo 19.
TDAH EN PADECIMIENTOS
NEUROLGICOS Y NO NEUROLGICOS
Dr. Ricardo Arturo Sevilla Castillo
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual bien
definido y documentado; ha sido validado en la prctica clnica, sin embargo, varias de las caractersticas especficas del trastorno tambin pueden observarse en otro tipo de patologas que afectan al
sistema nervioso central directa o indirectamente, estas observaciones han permitido comprender
desde principios del siglo XX que las manifestaciones conductuales observadas en el TDAH tienen
un origen orgnico neuronal. En la prctica clnica se pueden encontrar una serie de padecimientos
que pueden producir trastorno en la atencin y/o hiperactividad e impulsividad, entre los que se
encuentran los siguientes:
197
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12.-Polinsky MS, Kaiser BA, Stover JB, et al. Neurologic development of children with severe chronic renal failure from infancy.
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26.-Albrico AM, Ward JD, Choi SC, et al. Outcome after severe
head injury. J Neurosurg 1987;67:648-656
Captulo 20.
PERFIL NEUROPSICOLGICO DEL TDAH
NP Roberto Nahuelcura lvarez
INTRODUCCIN
La evaluacin neuropsicolgica es un tipo de evaluacin esencialmente cognitiva y adicionalmente
psicolgica, relacionada con fenmenos y procesos neurocognitivos. En ella, lo determinante no es la
prueba o test, sino el conocimiento y experticia que el evaluador tenga sobre el proceso cognitivo
valorado.
No se trata, por tanto, de una valoracin psicomtrica o psicoeducativa donde es la puntuacin
obtenida la que recibe interpretaciones clnicas. Por el contrario, implica un conocimiento certero de
los mecanismos cognitivos subyacentes a cada funcin cognitiva valorada, con especial atencin de las
funciones ejecutivas.
Esta evaluacin se realiza por medio de tcnicas especficas para cada funcin valorada, con la finalidad
de establecer un perfil de rendimiento cognitivo del nio, as como de los puntos dbiles y fuertes de
su rendimiento. Con esta informacin el facultativo mdico tendr informacin basada en evidencia,
con lo que podr establecer las disfunciones especficas para el diagnstico diferencial de los subtipos
de TDAH y su comorbilidad.
PROCEDIMIENTO
El TDAH es un trastorno altamente comrbido con mltiples alteraciones secundarias en el aprendizaje, por lo que se requieren procedimientos especficos que permitan identificar el alcance y nivel
de afectacin de las mismas.
Estableciendo una mirada neuropsicolgica del TDAH, desde un punto de vista clnicoterico podemos establecer que existe un complejo sistema atencional, determinado por tres redes atencionales
neuroanatmicas:
Un sistema de alerta: Vigilia, necesario para desarrollar procesos selectivos de la atencin.
Un sistema atencional posterior (Supervisor): Permite el procesamiento de informacin desde
el exterior hacia procesos internos.
Un sistema atencional anterior (Ejecutivo): Implicado en la selectividad atencional, el control
de la accin y en la iniciacin e inhibicin de respuesta. Procesamiento orientado a un fin.
Desarrolla una funcin ms especfica en la focalizacin y mantenimiento:
- Atencin focalizada: control de la interferencia.
- Atencin sostenida: requiere memoria de trabajo.
- Atencin dividida: requiere flexibilidad cognitiva.
199
200
WPPSI
WISC IV
Proceso Medido
Inteligencia en el preescolar
Inteligencia en el escolar
WAIS III
Inteligencia en el adulto
K BIT
Screening de inteligencia
K ABC
Inteligencia multimodal
CUMANIN
Inteligencia - Desarrollo
MSCA
Inteligencia y desarrollo
PROLEC R
PROLEC SE
PROESC
Procesos de escritura
TALE
Aprendizaje lectoescrito
ITPA
BOSTON TEST
TOKEN TEST
PEABODY
FAS
Lenguaje Afasia
Lenguaje Disfasia
Lenguaje Correspondencia en imgenes
Lenguaje Fluidez verbal y evocacin
PLON
TAVECI
TOMAL
REY
CSAT
STROOP TEST
D 2 TEST
ESCUCHA DICTICA
DEX
EFECTO STROOP
WCST
ZOO TEST
TORRE DE HANOI
REY
CUBOS DE KOHS
Praxias Visoconstruccin
Praxias Abstraccin espacial
CONNERS
Comportamiento general
ACHENBACH
Comportamiento general
BASC
Comportamiento general
201
CONCLUSIONES
La evaluacin neuropsicolgica constituye un aporte concreto para la determinacin de los sntomas
nucleares y diferenciales del TDAH.
La valoracin de un conjunto de funciones psicolgicas superiores permite establecer un perfil cognitivo preciso de las condiciones funcionales del paciente, facilitando la perspectiva de comorbilidad
propia del TDAH.
Los avances en neurociencia funcional han permitido que la neuropsicologa se posicione como una
disciplina necesaria en el proceso de diagnstico del TDAH, contribuyendo en la identificacin de los
subtipos clnicos, as como en la correlacin del sntoma funcional esperado ante un hallazgo de la
neuroimagen.
Los datos aportados por las pruebas neuropsicolgicas no slo son tiles para el diagnstico, sino que
nos permiten concretar los objetivos del plan de intervencin. Esta utilidad ha mejorado considerablemente la relacin costeefectividad en el tratamiento al minimizar los efectos del ensayo y error.
BIBLIOGRAFA
1.-Flores Lzaro J. C., Evaluacin Neuropsicolgica del TDAH.
EN TDAH. Ahumada Atondo, J. A. CONAPEME, 2006.
202
Captulo 21.
TDAH Y ANLISIS CONDUCTUAL
APLICADO
Psic. Juan Robinson Bustamante
INTRODUCCIN
El anlisis conductual aplicado es la disciplina que utiliza los principios descubiertos por el anlisis
experimental de la conducta y sus supuestos bsicos son que es aplicado, conductual, analtico, tecnolgico, conceptualmente sistemtico, efectivo y generalizable.1 Estos supuestos son una gua para
el psiclogo analista conductual que aplica este enfoque a diferentes problemas conductuales que
ocurren en distintos escenarios, entre los cuales se encuentra el Trastorno por Dficit de Atencin
con Hiperactividad (TDAH). Aunque han cambiado en algunos aspectos, siguen connotando las dimensiones bsicas del anlisis conductual aplicado2 y sus autores los describen de esta manera:
Es aplicado porque enfatiza el uso de procedimientos analtico conductuales en contextos
naturales en presencia de conductas relevantes para la comunidad.
Es conductual ya que est dirigido al comportamiento que el individuo presenta y a cmo
lograr que se comporte de maneras ms apropiadas.
Es analtico puesto que afirma que se ha conseguido un cambio conductual slo si se
identifican y definen los eventos que lo ocasionaron.
Es tecnolgico porque las estrategias, procedimientos y mtodos empleados durante la
intervencin deben ser descritos con exactitud.
Es conceptualmente sistemtico puesto que busca precisin conceptual y tambin adherencia
a los principios bsicos del anlisis conductual. De esta manera no nicamente se contribuye
a crear una tecnologa conductual sino adems una disciplina.
Es efectivo porque busca cambios amplios en aspectos prcticos.
Finalmente, es generalizable ya que su objetivo no slo es lograr que la conducta cambie,
sino que este cambio se mantenga en el tiempo, y ocurra en diferentes escenarios y
comportamientos que no fueron abordados durante la intervencin.
Los antecedentes del anlisis conductual aplicado se sitan en los trabajos del psiclogo estadounidense B. F. Skinner, especficamente en la publicacin de su libro The Behavior of Organisms (1938) que
origin las bases del campo de estudio conocido como anlisis experimental de la conducta. En sus
investigaciones observ que los eventos que seguan a la conducta (las consecuencias) cambiaban la
probabilidad de ocurrencia de aquellas conductas que las producan.3
A la conducta que es moldeada por sus consecuencias se le llam operante para distinguirla de
aquella que depende de los eventos que suceden antes de ella conocida como respondiente.4 Y al
proceso por el cual se logra que la frecuencia de una conducta sea ms probable se le nombr condicionamiento operante.3
Con base en los resultados de los trabajos sobre condicionamiento operante realizados en espacios
experimentales se inici su aplicacin a los asuntos humanos en libros como Principles of Psychology
de Keller y Shoenfeld (1950) y Science and Human Behavior de Skinner (1956). Tambin se implement
203
Anlisis funcional
Algunas maneras de conocer las conductas inapropiadas que el nio presenta son aplicar cuestionarios, realizar entrevistas y observar el comportamiento de manera directa.20 Todas ellas con el fin de
lograr un anlisis funcional, que se refiere a aquel anlisis que investiga las variables de las cuales la
conducta es funcin.3
El objetivo de este anlisis durante una intervencin analtica conductual al TDAH es identificar las
conductas de este tipo que el nio presenta. Las conductas TDAH que se observen pueden ser todas o algunas de las mencionadas en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
204
Frecuencia
Duracin
Intensidad
Calidad
Forma en que:
Veces que:
De su:
Toma el lpiz
Escribe
Se sienta en su silla
Sostiene el libro
al leer
Coloca el cuaderno al
escribir
Juega
Come
Escribir la tarea en la
escuela
Colocar el material de
trabajo en su sitio
Cumplir una
instruccin
Comer
Hacer la tarea
Baarse
Prepararse para ir a la
escuela
Manipula objetos
Escribe
Habla (volumen)
Interacta
fsicamente con
compaeros
Trabajo y tareas
Escritura
Aseo personal
Cuidado
de objetos
personales
205
Fecha:
Observador:
Escenario:
Actividad:
ANTECEDENTE
CONDUCTA TDAH
CONSECUENCIA
Programa de intervencin
Despus de definir las conductas TDAH por medio del anlisis funcional, el siguiente paso es disear
el programa de intervencin. En l se especificarn los procedimientos analtico conductuales a aplicar
en presencia de las conductas TDAH identificadas. Cada caso es distinto por lo que no existe un solo
programa que se aplique a todos ellos. Sin embargo, los procedimientos de reforzamiento y extincin
se encuentran casi siempre presentes. A continuacin, se define cada uno de ellos y se presentan
algunos ejemplos de su aplicacin a la conducta TDAH que ocurre en el hogar y en el aula.
Procedimiento de reforzamiento
Desde las primeras aplicaciones de este procedimiento un gran nmero de investigadores lo han estudiado, enriquecido y utilizado en distintos escenarios en presencia de diferentes comportamientos;
se ha concluido que, segn seala Bijou, 25 Las investigaciones han demostrado que la mejor forma de
reducir problemas de conducta en los nios es reforzando conductas apropiadas a travs del reforzamiento positivo en vez de tratar de debilitar conductas inapropiadas mediante el uso de procesos
negativos o aversivos.
El reforzador ser positivo cuando su presentacin despus de una conducta haga que la frecuencia
de sta aumente.26 De acuerdo con lo expresado por Bijou, un programa de intervencin analtico
conductual a un problema conductual, que en este caso es la conducta TDAH, implicar reforzar positivamente la conducta contraria a sta, lo que se conoce como reforzamiento diferencial de respuesta
incompatible (RDRI). 20 A continuacin se exponen algunos ejemplos de su implementacin en una
de las conductas TDAH establecidas por el DSM-5 en cada categora.
206
Categora atentiva
Incumplir instrucciones es una de las conductas TDAH incluidas en la categora atentiva. Identificar la
conducta contraria a sta es el primer paso para aplicar el procedimiento de reforzamiento positivo.
Veamos el siguiente ejemplo:
Aplicacin del reforzamiento positivo
Conducta TDAH
Incumplir
Conducta
incompatible
Cumplir
instrucciones.
Escenario
Escuela
Hogar
Antecedente
Conducta
La maestra pide
al alumno que se
siente.
El alumno se
La mam solicita
al nio que
guarde la mochila
en su lugar.
El nio guarda
la mochila en su
lugar.
sienta.
Consecuencia
La maestra le
dice: muy bien o
qu bien que te
sentaste cuando
te lo ped.
La mam le
comenta: me da
mucho gusto
que cumplas
con lo que te
digo, al guardar
la mochila en su
lugar siempre
la encontrars
antes de salir
a la escuela y
adems ayudas a
mantener la casa
en orden.
Categora hiperactiva
Una conducta TDAH de la categora hiperactiva es moverse en exceso al estar sentado. La conducta
contraria a fortalecer es estar quieto en su silla. Presentamos este ejemplo:
Conducta
incompatible
Moverse en exceso
al estar sentado.
Estar quieto en
su silla.
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
La maestra dicta
una lista de
palabras.
El alumno las
escribe en calma.
La maestra se
aproxima a l y le
indica: qu bueno
que ests quieto en
tu silla y agrega un
comentario sobre las
ventajas como: estar
tranquilo te ayudar
a prestar ms
atencin y podrs
terminar a tiempo y
mejor tu trabajo.
Hogar
La familia est
sentada en la mesa
a la hora de la
comida.
El nio permanece
en su silla tranquilo.
El pap toma
suavemente la mano
del nio y le dice:
qu bueno que ests
sentado tranquilo,
as todos podemos
disfrutar este
momento juntos.
207
Categora impulsiva
No esperar turno es una conducta de la categora impulsiva. La conducta contraria a reforzar por
supuesto, es esperar turno. Veamos el ejemplo:
Aplicacin del reforzamiento positivo
Conducta TDAH
Conducta
incompatible
No esperar turno.
Esperar turno.
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
La maestra califica
el trabajo del da
llamando a los
alumnos uno por
uno.
El alumno espera
a que la maestra le
indique que es su
turno.
Cuando el alumno
llega con ella,
adems de calificar
su trabajo con diez,
le expresa: qu
bien que esperaste
tu turno, as todos
podrn tener
su calificacin,
felicidades.
Hogar
El nio espera a
que su mam se
desocupe.
El pap antes de
salir de casa lo
busca y le dice:
vi que esperaste
tranquilo cuando le
pediste ayuda a tu
mam y ella estaba
ocupada, me siento
muy orgulloso de ti.
El reforzamiento positivo es un procedimiento que puede lograr que la frecuencia de las conductas
opuestas a la conducta TDAH aumente. De igual forma, esto puede conseguirse al aplicar el procedimiento de reforzamiento negativo. El reforzador ser negativo cuando su terminacin despus de una
conducta haga que la frecuencia de sta incremente.26 A continuacin se mencionan algunos ejemplos
de su aplicacin en presencia de una conducta incompatible a la conducta TDAH de cada categora.
Categora atentiva
Distraerse y no finalizar las tareas es una conducta TDAH de la categora atentiva. La conducta opuesta es terminar las tareas a tiempo. A continuacin se muestra un ejemplo:
Conducta
incompatible
Distraerse y no
finalizar las tareas.
Prestar atencin
y finalizar las
tareas a tiempo.
208
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
El docente asigna
tres trabajos.
El alumno termina
correctamente
los primeros dos
trabajos.
El docente observa al
alumno trabajando, se
aproxima a l y le dice:
qu bien hiciste los dos
primeros trabajos, vi
que prestaste atencin
a mis indicaciones, si
quieres puedes hacer
el ltimo problema ms
tarde.
Hogar
Los padres
asignan al nio
tres labores del
hogar (alimentar
su mascota,
sacar la basura y
tender su cama).
l realiza
correctamente las
dos primeras.
Mam se da cuenta
de esto y le dice: qu
bueno que alimentaste
a tu mascota y sacaste
la basura, hoy yo
tender tu cama.
Categora hiperactiva
Abandonar su silla durante la clase u otras situaciones en las cuales debe estar sentado es una conducta TDAH de la categora hiperactiva. Permanecer sentado es la conducta contraria. Analicemos el
ejemplo:
Aplicacin del reforzamiento negativo
Conducta TDAH
Abandonar su silla.
Conducta
incompatible
Escenario
Permanecer
sentado.
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
La maestra
imparte la clase.
El alumno
permanece
sentado.
La maestra le dice:
qu bien que ests
sentado, si quieres
puedes caminar unos
momentos por el saln
y despus regresas a
tu lugar.
Hogar
Es momento de
hacer la tarea.
El nio inicia
su tarea y
permanece
sentado sin
levantarse de su
asiento.
Mam le comenta:
qu bueno que ests
sentado al hacer tu
tarea, si quieres puedes
salir al patio unos
momentos y despus
continas.
Categora impulsiva
Interrumpir las actividades de otros es una conducta TDAH tpica de la categora impulsiva. La conducta contraria es respetar las actividades y espacio de los dems. Se considera el ejemplo siguiente:
Aplicacin del reforzamiento negativo
Conducta
TDAH
Interrumpir las
actividades de
otros.
Conducta
incompatible
Respetar las
actividades y
espacio de los
dems.
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
Un equipo de
compaeros
realiza un
trabajo en
clase.
El alumno
se aproxima
a ellos y les
pregunta si
puede unirse a
su equipo.
Hogar
La familia est
comiendo.
El nio respeta
el espacio de
sus hermanos.
Existe una gran diversidad de reforzadores que pueden aplicarse en presencia de las conductas
opuestas al comportamiento TDAH. De acuerdo con la recomendacin de Bijou, que indica que la
mejor forma de reducir la conducta inapropiada, en este caso la conducta TDAH, consiste en reforzar
positivamente la conducta contraria, a continuacin se muestran algunos ejemplos de diferentes tipos
de reforzadores. Despus se propone una lista de conductas incompatibles a las conductas TDAH
establecidas por el DSM-5 a las cuales los padres de familia y los docentes pueden aplicar este procedimiento.
Generalmente los reforzadores positivos se dividen en cinco tipos: consumibles, de actividad, tangibles,
de posesin y sociales.20
209
- Dulce, galletas,
refresco, jugo, fruta,
pasteles, helado y
platillos favoritos.
De actividad
Tangibles
De posesin
Sociales
- Objetos personales,
un baln nuevo, ropa,
carrito de juguete,
juegos de mesa,
videojuegos, tiles
escolares nuevos y
aparatos electrnicos.
- Se refiere a aquellos
reforzadores que
implican tener la
oportunidad de hacer
o tener algo como
una nueva mochila
escolar, una bicicleta,
un juego y una
habitacin propia.
- Abrazos, caricias
fsicas y verbales,
atencin, aprobacin,
reconocimiento y
gestos de cario.
Estos reforzadores positivos, y por supuesto otros que el profesional, los padres de familia y los docentes identifiquen, pueden aplicarse para reforzar la conducta incompatible con la conducta TDAH
en al menos las siguientes situaciones:
Reforzar positivamente la conducta atentiva cuando el nio:
Preste atencin a los detalles y no cometa errores por descuido.
Preste atencin en actividades acadmicas.
Escuche a sus maestros y padres.
Siga instrucciones y finalice las tareas escolares.
Organice sus trabajos y actividades diarias.
Se dedique a actividades que requieran esfuerzo.
Mantenga en orden su mochila y objetos necesarios para las actividades del hogar y escolares.
Atienda indicaciones an si existen distractores como el televisor, videojuegos, aparatos electrnicos, amigos y
compaeros.
Realice sus actividades diarias adecuadamente.
Reforzar positivamente la conducta incompatible con la conducta hiperactiva cuando el nio:
Permanezca sentado en su silla sin moverse.
Est sentado en actividades que as lo requieran.
Se mantenga tranquilo en situaciones que as lo demanden.
Juegue tranquilamente.
Est tranquilo.
Permanezca en silencio en situaciones que as lo requieran.
Reforzar positivamente la conducta incompatible con la conducta impulsiva cuando el nio:
Espere a que termine la pregunta para responder.
Espere turno.
Respete las actividades y espacio de otros.
210
Procedimiento de extincin
Otro procedimiento que se aplica paralelamente al reforzamiento positivo para aumentar la eficacia
de los programas de intervencin basados en l, es la extincin.30 Esta estrategia consiste en interrumpir todos los estmulos reforzantes que mantienen una respuesta y como resultado su frecuencia
disminuye.26 Para aplicarlo de manera correcta es necesario determinar si los reforzadores positivos
que mantienen la conducta inapropiada se interrumpirn o si los reforzadores negativos que la mantienen continuarn; cuando su implementacin implica que los reforzadores positivos se interrumpan
se le denomina extincin planeada y si los reforzadores negativos deben continuar entonces se le
designa extincin de escape.30 En seguida se mencionan algunos ejemplos de su aplicacin a una
conducta TDAH de cada categora, primero se describe el procedimiento de extincin de escape y
posteriormente el de extincin planeada.
Categora atentiva
Evitar actividades que demandan esfuerzo es una conducta TDAH de esta categora. Analicemos el
siguiente ejemplo:
Aplicacin de la extincin de escape
Conducta TDAH
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
La maestra asigna un
trabajo complejo de
cinco ejercicios.
El alumno se queja y
protesta que no lo
har.
La maestra, en lugar
de dar otro trabajo
ms fcil, hace que
el alumno realice
el trabajo de cinco
ejercicios.
Hogar
Es hora de hacer la
tarea.
El nio no quiere
hacerla porque dice
que est muy difcil.
La mam, en lugar de
acceder a que no la
haga logra que cumpla
esta responsabilidad.
Categora hiperactiva
Estar siempre en marcha es una conducta perteneciente a esta categora. Analicemos el ejemplo
siguiente:
Aplicacin de la extincin de escape
Conducta TDAH
Estar siempre en
marcha.
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
El alumno contina
haciendo sus cosas y
no responde.
La maestra, en lugar
de ceder contina
preguntando hasta que
el alumno responde.
Hogar
El nio no se sienta y
comienza a jugar con
su pelota.
El pap no le permite
jugar con la pelota y
repite la instruccin
hasta que se cumple.
211
Categora impulsiva
No esperar turno.
Conducta
Consecuencia
Escuela
Escenario
Antecedente
La maestra, en lugar de
consentir que salga lo
hace esperar hasta que
llegue su turno.
Hogar
Uno de ellos no
espera su turno y
comienza a platicar.
La abuela, en lugar de
permitir que cuente
su fin de semana lo
hace esperar hasta que
ella indique que es su
turno.
Como se advirti en los ejemplos anteriores la extincin de escape implica continuar presentando
los reforzadores negativos que mantienen la conducta TDAH con el fin de que su frecuencia se reduzca o elimine. Es posible lograr este mismo objetivo al implementar el procedimiento de extincin
planeada. A continuacin, se presentan algunos ejemplos de su aplicacin ante conductas TDAH de
cada categora.
Conducta atentiva
Cometer errores por descuido en las actividades diarias es una conducta TDAH de esta categora. Se
presenta este ejemplo:
Aplicacin de la extincin planeada
Conducta TDAH
212
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
La maestra pide al
alumno que lleve un
vaso con agua a su
escritorio.
El alumno tropieza y
cae agua al piso.
Hogar
La mam est
ayudando al nio a
hacer su tarea.
El nio comienza a
cometer errores por
descuido.
Categora hiperactiva
Hablar en exceso.
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
El alumno comienza
a hablar en exceso,
a cantar y a hacer
ruidos.
La maestra y el resto
de alumnos acuerdan
no atenderlo.
Hogar
La familia va de viaje
en el automvil.
El nio comienza a
hablar en exceso y a
quejarse.
Categora impulsiva
Responder antes de que la pregunta termine e interrumpir conversaciones son conductas TDAH de
esta categora. Analicemos el ejemplo que se describe a continuacin:
Aplicacin de la extincin planeada
Conducta TDAH
Responder antes de
que la pregunta o
explicacin termine.
Escenario
Antecedente
Conducta
Consecuencia
Escuela
El alumno responde
antes de que la
maestra termine la
pregunta.
Aunque la respuesta
es correcta la maestra
no la acepta y contina
abierta la pregunta.
Hogar
El pap explica el
plan de actividades
familiares para ese fin
de semana.
El nio lo interrumpe
para preguntarle si
ha visto su baln de
ftbol.
El pap no responde
la pregunta hasta que
termina de exponer
el plan.
Algunas conductas TDAH que ocurren en el aula y en el hogar requieren que se les aplique el procedimiento de extincin. Decidir cundo emplearlo ser determinado con fundamento en el anlisis
realizado a cada una de ellas. Como se coment, si la conducta TDAH est reforzada positivamente,
entonces ser necesario retirar todos estos reforzadores. En cambio, si est reforzada negativamente
estos reforzadores debern continuar. Algunas sugerencias para su aplicacin efectiva son: escoger
una conducta a la vez del total de conductas inapropiadas que el nio presenta, considerar que su
frecuencia puede aumentar en las primeras etapas de implementacin, identificar los reforzadores
que la mantienen y definir un comportamiento alternativo apropiado que pueda ser reforzado positivamente.20
213
CONCLUSIN
En este captulo se expuso el anlisis conductual aplicado a la conducta TDAH. Las estrategias y ejemplos mencionados no son la nica manera en que el enfoque aborda este tipo de comportamiento.
Existen otros conceptos y procedimientos que necesitan ser definidos, analizados y aplicados durante
una intervencin a este problema conductual. El anlisis conductual tiene las bases conceptuales y
experimentales para analizar el comportamiento TDAH; su rea aplicada cuenta con una tecnologa
que puede emplear no slo el profesional, sino tambin los padres de familia y los docentes.
La diversidad de enfoques que existe para afrontar el TDAH representa un reto para los estudiosos
de este campo as como para los padres de familia y los docentes que estn en constante contacto
con este tipo de conducta. Para los primeros, el reto implica formar equipos de trabajo que permitan
detectar, evaluar, intervenir y prevenir la conducta TDAH de manera ms eficaz. Para los segundos, el
reto es efectuar en casa y en la escuela los cambios requeridos para usar estos procedimientos en
presencia de esta clase de comportamiento.
La intervencin que logre establecer un trabajo cooperativo entre profesionales, padres de familia y
todos aquellos relacionados con la conducta TDAH tendr un mejor pronstico. Es decir, ser ms
probable que construya las circunstancias que permitan al nio conducir con ms dominio su vida
personal, familiar, acadmica, profesional y comunitaria.
El xito que se tenga en el campo del TDAH depender no slo del nivel de conocimiento que se
posea sobre este problema conductual sino de la manera en que ste se ample, aplique y disemine.
Cada captulo de este libro representa un paso ms en esa direccin.
LECTURAS RECOMENDADAS
- Journal of the Experimental Analysis of Behavior: Society for the Experimental Analysis of Behavior, 1958. http://seab.envmed.
rochester.edu/jeab/index.html
- Journal of Applied Behavior Analysis: Society for the Experimental Analysis of Behavior, 1968. http://seab.envmed.rochester.edu/jaba/
- Kazdin, A. E. History of behavior modification. Baltimore: University Park Press. 1978.
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assessment of impulsivity: A comparison of children with and
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Behavior Analysis 2005; 38, 23-37.
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Captulo 22.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Dr. Carlos G. Alonso Rivera
INTRODUCCIN
Como se ha mencionado en captulos anteriores, la etiologa del TDAH es multifactorial, sin embargo,
se acepta la participacin de los circuitos dopaminrgicos y noradrenrgicos. En estas alteraciones
pueden estar relacionados los receptores o sus transportadores, principalmente de origen gentico.
Estas teoras se han apoyado en la evidencia relacionada al mecanismo de accin de los medicamentos estimulantes y sus efectos teraputicos en estos pacientes.75
El manejo farmacolgico debe considerarse en pacientes con TDAH, en combinacin con todas las
estrategias de apoyo multimodal.
Aunque frecuentemente la propuesta de uso de medicamentos genera inquietud por parte de los
padres o la familia, la correcta informacin y, sobretodo, una buena comunicacin, facilitan el proceso
de aceptacin.
Es importante recordar que la expresin clnica del trastorno puede variar dependiendo de muchos
factores individuales como la edad, el ambiente socioeconmico, grado acadmico, o comorbilidades
asociadas, de tal forma que la accin de los medicamentos se podr reflejar de diferentes maneras,
por lo que es importante definir claramente los objetivos del tratamiento antes de iniciarlo.
Antes de seleccionar el tratamiento correcto, los padres deben estar seguros de comprender perfectamente lo que es y lo que no es el TDAH, aceptar el problema en familia (no solo alguien de
la familia), y estar convencidos de que los medicamentos son una herramienta til en el manejo del
trastorno y no la solucin de un problema. De no ser as, es recomendable platicar el mdico y la
familia cuantas veces sea necesario antes de tomar la decisin. El nico facultado para prescribir y
supervisar la evolucin del tratamiento farmacolgico es el mdico especialista con experiencia en el
manejo del TDAH.
Existen en nuestro medio una gran cantidad de opciones farmacolgicas, de tal manera que el mdico
una vez analizado el caso clnico en particular y su propia experiencia, propondr las alternativas adecuadas considerando la edad, peso, talla, historial y examen mdico, costo del medicamento, comorbilidades (sntomas o complicaciones) asociadas, horarios escolares, actividades cotidianas, etc., y ser la
familia quien en muchas ocasiones elija dentro de las alternativas propuestas el mejor medicamento
para el paciente.
Una vez decidido el medicamento a utilizarse, deber mantenerse una vigilancia adecuada para hacer
las correcciones y/o ajustes necesarios por parte del mdico y as obtener la mejor respuesta, con las
menores molestias posibles.
217
ESTIMULANTES
Los estimulantes estn considerados entre los psicotrpicos ms eficaces y seguros prescritos. Esta
visin se ha generado sobre 70 aos de experiencia desde la utilizacin en 1937 de las anfetaminas
hasta la extensa revisin de la literatura que realiz Swanson,69 donde de 1962 a 1993 se haban realizado ms de 250 revisiones y ms de 3000 artculos sobre la eficacia y seguridad de los estimulantes.
Han demostrado su eficacia en los tres sntomas pivote del TDAH y los beneficios se observan tanto
en la casa como en la escuela.31 A este grupo pertenecen el metilfenidato y las anfetaminas.
1. METILFENIDATO (MPH)
1.1. Generalidades
El MPH es el medicamento ms utilizado para el tratamiento del TDAH, aprobado por la Food and
Drug Administration (FDA) en EUA desde 1960. Es un derivado de la piperidina con una accin
preferente sobre vas dopaminrgicas. Es una amina simpaticomimtica; pertenece al grupo de las
fenetilaminas y es un anlogo ciclizado de la anfetamina. El clorhidrato de MPH (-metil--fenil-2-piperidinacetato) contiene aproximadamente 87% de metilfenidato base. Presenta una farmacocintica
sencilla, se absorbe en las primeras 2 horas en el tracto gastrointestinal de forma casi completa. Con
alimentos en el estmago se acelera la velocidad de absorcin, pero no se afecta la cantidad total
absorbida, por lo que puede administrarse con o sin alimentos. La unin a protenas es baja, se une a
glucoproteinas alfa y lipoprotenas, y solo 15% a la albmina. Este metabolismo tan rpido impide su
distribucin en los depsitos de grasa, siendo con esto necesaria la administracin del medicamento
varias veces al da, a excepcin de que se utilicen presentaciones de larga accin o tambin llamadas
de segunda generacin. Un 85% de la concentracin del frmaco cruza la barrera hematoenceflica.
Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan alrededor de 2 horas tras su administracin.84
El pico de concentracin y el rea bajo la curva de concentracin en plasma son dependientes de
la dosis, especficamente de la dosis inicial. La vida media del medicamento depende de la forma de
liberacin de la sustancia activa, la cual va de 3 hasta 14 horas. Se excreta principalmente en la orina,
como metabolito farmacolgicamente inactivo (cido ritalnico). Aparecen pequeas cantidades en las
heces, y menos de 1% del medicamento es eliminado por la orina en forma inalterada.35
218
1.3. Indicaciones
TDAH en cualquier subtipo56. Tambin se prescribe en el tratamiento de la narcolepsia y como coadyuvante en algunas otras patologas.
1.4. Posologa
La tasa de respuesta est relacionada con caractersticas individuales, con la dosis y el intervalo entre
las tomas. Se recomienda 0.5 a 1.5 mg/kg/da, como dosis usual para nios y adultos.
En nios se sugiere iniciar con MPH de accin corta a 0.3 mg/kg/dosis en una o dos tomas al da.
Esta dosis se inicia generalmente por la maana y una segunda toma luego del almuerzo. La respuesta
clnica se obtiene semanalmente. Se sugiere aumentar la dosis y/o el nmero de tomas.
El principal objetivo del tratamiento es el control de los sntomas a lo largo del da, ya que las dificultades continan en otras situaciones fuera del horario de la escuela.
Como el MPH de accin corta tiene una duracin de efecto de 4 horas, se requieren mltiples dosis
al da. La administracin de la segunda o ms dosis antes de que se haya eliminado la anterior, asegura
un efecto ms estable. Estudios actuales en nios han determinado que dosis adecuadas de MPH
pueden mejorar tanto el desempeo acadmico-cognitivo como el conductual.
Otra opcin son las presentaciones del MPH de liberacin prolongada. Los de accin corta manifiestan efectos clnicos 30-45 minutos despus de la ingestin y se extienden por un mximo de 4 horas;
pero la liberacin prolongada evita el tener que repetir la dosis, manteniendo el efecto entre 8-10
(Ritalin LA), 10-12 horas (Tradea LP) y 12 horas (Concerta)76.
1.6. Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida al frmaco, ansiedad severa, agitacin, psicosis, hipertensin, glaucoma, hipertiroidismo, asma severo. Est contraindicado en forma concomitante con inhibidores de la monoamino-oxidasa (crisis hipertensiva).
El sistema OROS no debe utilizarse en personas con estrechamiento intestinal.
En general es bien tolerado. Se observan molestias normalmente al inicio del tratamiento y suelen ser
transitorias. Signos de sobredosis: agitacin psicomotriz, confusin, delirio, alucinaciones, euforia, fiebre,
midriasis, sudoracin, hipertensin arterial, espasmos musculares y vmitos.52
219
Menos comn
Nusea, malestar abdominal, prdida de peso, aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial, mareo,
tartamudeo, disminucin en la velocidad del crecimiento, rebote conductual.
Raro
Visin borrosa, dificultades en la acomodacin visual, angina de pecho, equimosis, dolores musculares,
disquinesia, alucinaciones, mana, exacerbacin de tics y Tourette, movimientos coreo-atetsicos,
psicosis txica, depresin transitoria, arteritis cerebral y/u oclusin, sndrome neurolptico maligno,
anormalidades en el funcionamiento heptico, prpura trombocitopnica, dermatitis exfoliativa, eritema
multiforme, trombocitopenia, anemia.
Monitorizar presin arterial, peso y talla. En pacientes con cardiopata conocida, se recomienda la
valoracin previa por el cardilogo. Vigilar la presencia de signos de depresin, ansiedad o psicosis. Se
recomienda realizar estas evaluaciones cada tres meses.
2. ANFETAMINAS
2.1 Generalidades
Aunque las anfetaminas no se encuentran disponibles comercialmente en nuestro pas, han demostrado su eficacia en el manejo del TDAH desde hace muchos aos. Las combinaciones ms frecuentes
son anfetamina/dextroanfetamina o lisdexanfetamina.
Son consideradas aminas simpaticomimticas que promueven la liberacin de dopamina y norepinefrina en las terminales nerviosas presinpticas. Tambin pueden bloquear la recaptura de catecolaminas, por inhibicin competitiva. Son bien absorbidas en tracto gastrointestinal, su mecanismo de
accin inicia a los 30-60 minutos y con un pico plasmtico que puede ser variado, dependiendo del
mecanismo de liberacin, pero en general es de 3-7 hrs.
Su metabolismo es heptico por la va de glucoronidacin y la monoxigenasa CYP450. La excrecin
es urinaria y el tiempo depender del pH.
2.3 Indicaciones
2.4 Dosificacin
La dosis deber individualizarse en cada caso. No est aprobado su uso en menores de 6 aos. Se
recomienda iniciar con 5 mg al da y posteriormente hacer incrementos paulatinos a razn de 5 mg/
semana, sin exceder de 40 mg al da.
220
Los principales efectos adversos reportados, son similares a todos los estimulantes: dolor abdominal,
cefalea, insomnio, prdida de apetito y ocasionalmente ansiedad y labilidad emocional.
MEDICAMENTOS NO ESTIMULANTES
3. ATOMOXETINA
3.1 Generalidades
El clorhidrato de atomoxetina es un medicamento4 que tiene indicacin para el tratamiento farmacolgico del TDAH en nios, adolescentes y adultos.1 Pertenece a la familia de las aminas simpaticomimticas,
su farmacocintica se establece al absorberse de forma rpida posterior a una dosis oral, no se modifica
con los alimentos, la vida media en el plasma es de aproximadamente 4 hrs, es metabolizada primariamente en el hgado a travs del citocromo P450 (CYP2D6) y es excretada en ms del 80% por la orina.
El principal metabolito es el 4-hidroxiatomoxetina O-glucornico. Los estudios han demostrado que por
su mecanismo de accin y farmacocintica no tiene potencial adictivo ni potencial de abuso.30
Es un potente inhibidor del transportador presinptico de la norepinefrina (Ki 4.5 nM), tiene una afinidad mnima por otros sistemas de transportadores o receptores e incrementa las concentraciones
extracelulares de norepinefrina y dopamina en la corteza prefrontal.42
3.3 Indicaciones
3.4 Posologa
Dosis media eficaz 1.2 1.4 mg/kg/da en una toma. Dosis inicial 0.5 mg/kg con incrementos cada
semana, hasta llegar a una dosis mxima de 1.8 mg/kg/da.10
De los efectos colaterales ms frecuentes reportados son cefalea, problemas gastrointestinales, disminucin del apetito y vmito, siendo menos comunes irritabilidad, somnolencia, sensacin de mareo,
fatiga, boca seca, prdida de peso y alteraciones del estado de nimo.10 Se ha reportado dao heptico de forma rara, ocasional y transitoria, sntomas de hipomana o mana en nios y adolescentes.43
Edema angioneurtico, rash, urticaria como reacciones alrgicas. No se ha establecido perfil de seguridad en menores de 6 aos. En adultos se ha reportado problemas de disminucin de la libido.
3.5. Precauciones
Han sido reportados algunos casos de ideacin suicida en adolescentes. Ningn caso result en suicidio o intento de suicidio.
Sufre un proceso de biotransformacin metablica por la CYP2D6 y es por ello que su asociacin
con inhibidores de esta isoenzima, como paroxetina, fluoxetina y quinidina, incrementaran los niveles
sricos de atomoxetina; agonistas beta-adrenrgicos porque incrementan su accin a nivel cardiovascular.45 Bupropin puede incrementar los niveles de atomoxetina.
221
Monitorizar peso, talla, frecuencia cardiaca, tensin arterial y pruebas de funcin heptica segn criterio clnico.
4. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
4.1 Generalidades
Los antidepresivos triciclos (ADT) han sido utilizados para el tratamiento del TDAH, particularmente
cuando se asocian comorbilidades emocionales y conductuales, desde 1957.4 Los ADT se conocen
desde la dcada de los 50 cuando se demostr su efecto antidepresivo. Posteriormente se enfocaron
los estudios a las aminas terciarias como la imipramina y la amitriptilina. Estudios posteriores sugirieron
que los metabolitos de las aminas terciarias, incluyendo la desipramina y la nortriptilina, tambin eran
efectivos.14 Los ADT son rpida y completamente absorbidos en el tracto gastrointestinal.Tpicamente
alcanzan sus concentraciones pico entre 2 y 8 horas posteriores a su ingestin. Son medicamentos
altamente lipoflicos y se unen de manera muy importante a las protenas del plasma. Los ADT son
metabolizados en el hgado. Las enzimas microsomales del hgado inicialmente hidrolizan las aminas
terciarias removiendo un grupo metilo de los compuestos activos. Los nios tienden a metabolizar
con mayor rapidez los ADT que los adultos. Los preescolares lo metabolizan aun ms rpido, seguido
por los adolescentes.
Incrementa las concentraciones de las monoaminas en el espacio intersinptico al inhibir su recaptura.28 La imipramina es antagonista de los receptores colinrgicos de tipo muscarnico. El efecto clnico
aparece despus de tres a cuatro semanas.
4.3 Indicaciones
4.4 Posologa
4.5 Contraindicaciones
Reacciones anticolinrgicas: A menudo sequedad de boca, estreimiento, sudores, bochornos, trastornos de la acomodacin visual y visin borrosa. En ocasiones trastornos de la miccin. Casos aislados
de midriasis, glaucoma e leo paraltico. Vrtigo, somnolencia, cefalea, insomnio, temblores, parestesias, transpiracin abundante, agitacin, convulsiones, anorexia, sequedad de boca, dolor epigstrico,
nuseas, vmitos, constipacin, diarrea, ictericia, hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmias, alergia,
depresin de mdula sea.28 Se ha vinculado el uso de los ADT a reportes de muerte sbita por lo
que su utilizacin ha cado en desuso.(*)
Se deber considerar siempre el posible beneficio con relacin a los efectos secundarios conocidos.
Particularmente mantener en vigilancia los procesos cardiovasculares. Se recomienda electrocardiograma previo a su administracin y con cada incremento de dosis
Es un frmaco til en el manejo del TDAH, especialmente en nios pequeos y en personas con
dificultad en el control de impulsos. Utilizado desde 1979. Los agonistas alfa-adrenrgicos, clonidina y
guanfacina, fueron desarrollados primariamente como medicamentos antihipertensivos. Los efectos
psicoactivos de los agonistas alfa-adrenrgicos estn relacionados con los efectos que realizan sobre
los sistemas de neurotransmisores noradrenrgicos. Los efectos directos sobre el sistema noradrenrgico tambin producen efectos indirectos sobre la neurotransmisin de la serotonina y la dopamina.
Por lo tanto, considerando que los agonistas alfa-adrenrgicos pueden afectar los principales sistemas
monoaminrgicos relacionados a las principales alteraciones neuropsiquitricas.
5.4 Indicaciones
5.5 Posologa
5.6 Contraindicaciones
Sedacin, somnolencia, mareo, debilidad, trastornos de sueo, depresin, arritmias cardiacas, irritabilidad e hipotensin ortosttica. Se recomienda EKG previo y control regular de la presin arterial.
Bradicardia, hipotensin, depresin del sistema nervioso central, hipotermia, diarrea y apnea.
a) Embarazo y lactancia
No existen suficientes datos sobre el paso de estos medicamentos a travs de la leche materna y
riesgo teratognico, sin embargo, su uso no se recomienda durante el embarazo y la lactancia. Se ha
reportado incremento del riesgo de prematurez y bajo peso al nacer con las anfetaminas.
b) Tics
El uso de estimulantes, particularmente del metilfenidato, ha sido tradicionalmente evitado en pacientes con tics crnicos y con sndrome de Tourette. Sin embargo, la experiencia clnica y los estudios
publicados recientemente han demostrado que en gran parte de los casos no se nota una exacerbacin de los tics o, si ocurre, se trata de un fenmeno transitorio. Por otra parte, con frecuencia los
padres y los mismos pacientes, dados sus beneficios, prefieren a menudo continuar el tratamiento
farmacolgico as se produzca cierta exacerbacin de los tics. Por lo tanto, la presencia de tics o del
sndrome de Tourette no constituye una contraindicacin para el uso de los estimulantes en el TDAH.
Por su parte, la atomoxetina y los antidepresivos tricclicos por lo general no provocan la aparicin
o la exacerbacin de los tics, por lo que pueden considerarse como frmacos de primera lnea en
casos de tics severos.
Los pacientes con TDAH tienen un mayor riesgo que la poblacin general al desarrollo de trastornos
de abuso de substancias. 44,79,87
La mayora de los estudios de seguimiento avalan que el tratamiento con estimulantes (metilfenidato
y anfetaminas) no favorece la adiccin, incluso existen estudios que establecen que se genera un factor protector en contra del desarrollo de las adicciones.27 Los estudios de seguimiento a largo plazo
avalan su uso sin un incremento del riesgo potencial de abuso de sustancias ilcitas.6
Dentro del grupo de medicamentos usados para TDAH, a las anfetaminas se les ha atribuido un riesgo de abuso.88 Algunas organizaciones importantes como la DEA (Oficina de Control de Drogas de
EUA), le han atribuido el mismo riesgo de abuso que la cocana. Consideramos importante sealar
que los estudios en que se fundamenta esta observacin, estn basados en las investigaciones de
224
d) Anticonceptivos y sexualidad
Existen pocos reportes de las interacciones de estos frmacos con anticonceptivos orales. La atomoxetina puede disminuir los niveles de los anticonceptivos, por lo cual se recomienda un control ms
cercano a los adultos bajo tratamiento. Se han reportado efectos negativos sobre la libido y la potencia sexual, al igual que con el uso de modafinilo. Se necesitan ms estudios para poder valorar el efecto
real de esta asociacin. Los estimulantes no han demostrado tener un impacto sobre este rubro.
e) Talla y peso
Existe una gran cantidad de estudios en nios que han tomado estimulantes o atomoxetina por
tiempo prolongado, en los que se observa posiblemente una disminucin transitoria en la velocidad
de crecimiento, pero no en la talla final.20,54,65 Es frecuente que disminuya el apetito, pero solo durante el tiempo de accin del frmaco y esto explicara la disminucin de peso reportada en algunos
pacientes. Se recomienda que en los pacientes que reciben medicamentos para TDAH, se vigile de
forma rutinaria la curva de peso y talla; ante cualquier alteracin significativa, se debern considerar
medidas apropiadas a cada caso en particular.28,57,86 No se han observado modificaciones del peso y
talla con otros frmacos.
El uso de las anfetaminas se ha asociado a casos de muerte sbita y reacciones cardiovasculares severas,78 por lo que se recomienda precaucin en pacientes con anormalidades cardiacas preexistentes
como cardiomiopata, alteraciones del ritmo, u otros problemas cardiacos que puedan incrementar la
vulnerabilidad a los efectos simpaticomimticos de los medicamentos estimulantes. La muerte sbita
se ha encontrado en asociacin con el tratamiento de estimulantes del SNC, an en dosis convencionales. Asimismo hay reportes de muerte sbita en pacientes en tratamiento con antidepresivos
tricclicos. Con modafinil, se ha reportado taquicardia sinusal y cambios en el EKG. El uso de los alfa-adrenrgicos se ha asociado con hipotensin arterial, arritmia y en combinacin con metilfenidato
incremento en el riesgo de muerte sbita.
g) Hepatotoxicidad
Se report la presencia de dos eventos de insuficiencia heptica con la administracin de atomoxetina. Sin embargo, en uno de los pacientes se demostr hepatitis infecciosa. No se han observado
modificaciones durante los ensayos clnicos, por lo cual no se recomienda hacer una revisin cotidiana
ni un control sanguneo en pacientes que ingieren atomoxetina.
h) Riesgo suicida
El uso de atomoxetina se ha asociado con la aparicin de ideas suicidas: sin embargo, debe enfatizarse
que ningn paciente en los estudios controlados con este producto ha consumado el suicidio. En un
estudio realizado en pacientes vs. placebo, nicamente se reportaron tres casos de ideacin suicida. Al
225
Existen algunos reportes en los que se plantea la posibilidad de que el metilfenidato puede disminuir
el umbral convulsivo, principalmente en pacientes con historia previa de epilepsia y anormalidades
en el EEG, sin embargo, la evidencia no ha sido concluyente. Incluso, en varios estudios se ha demostrado la seguridad de la utilizacin de los estimulantes, la atomoxetina y los antipsicticos atpicos en
pacientes peditricos con epilepsia.9,32 Sin embargo, se recomienda tener vigilancia especfica en este
tipo de pacientes.
Todos los psicotrpicos se han asociado con el potencial de disparar algn tipo de conducta anormal.
En la gran mayora de los casos, se han asociado con la exaltacin de una manifestacin no detectada
durante la entrevista clnica. De forma importante, los inhibidores de la noradrenalina y serotonina
pueden favorecer la presencia de irritabilidad, hipersensibilidad y modificaciones del estado de nimo,
al igual que los estimulantes. Se han presentado exacerbacin de eventos manacos con los estimulantes; as como la presencia de manifestaciones de ansiedad. No se han relacionado con eventos
depresivos.
FARMACOECONOMA
Una situacin muy importante, sobre todo en Latinoamrica, es la situacin de la farmacoeconoma.
El costo financiero del tratamiento del TDAH an no se ha cuantificado en nuestros pases. Se sabe
que nios con TDAH utilizan con mayor frecuencia los servicios de salud mental, a veces educacin
especial y servicio de urgencias, aumentando los costos del cuidado mdico. Como una aproximacin
en cuanto a los costos, se ha observado que los pacientes con tratamientos adecuados disminuyeron
significativamente las consultas de emergencia y las hospitalizaciones en comparacin retrospectiva
con un ao anterior y el ao de seguimiento del estudio con MPH OROS (10 vs. 2). Es bien conocido,
por estudios en otros pases que en pacientes con TDAH, el costo econmico es substancialmente
alto, generado entre otras razones, por aumento del uso de servicios institucionales, tipo de mdico
que atiende, costo de tratamiento (incluyendo el farmacolgico) carga del cuidador, afectacin de la
calidad de vida, etc. 36. En un estudio reciente comparando una cohorte de nios y adolescentes con
y sin TDAH, se observ que los primeros utilizan, con una diferencia significativamente mayor, los
servicios de salud con un costo alto, en cuanto a consulta ambulatoria y consulta de emergencia.36
En algunos estudios publicados de farmacoeconoma, como el de Gilmore,29 se realiz una revisin
de la literatura y anlisis de datos de hospitales en Gran Bretaa, para obtener el costo-beneficio del
tratamiento con metilfenidato, observndose beneficio a mediano y largo plazo, impactando positivamente en la calidad de vida de los pacientes.19-20 Los pacientes en Latinoamrica hacen un mayor
esfuerzo que en la mayora del resto del mundo occidental para conseguir el frmaco. El impacto
sobre el estatus econmico que genera la compra de los frmacos es algo que no se ha evaluado an
en nuestros pases; sin embargo, consideramos que es menor al impacto general no solo provocado
por mayor gasto pblico hospitalario, sino por los mltiples gastos que generan los cambios frecuentes
escolares, la prdida frecuente de material, el impacto anmico del sujeto y el efecto sobre la utilizacin
del tiempo de los cuidadores.
226
CONCLUSIONES
El impacto que genera el TDAH en la vida del individuo (desde la etapa del pre-escolar hasta el adulto) no solo en el desarrollo de la personalidad y autoestima, sino en el deterioro en sus relaciones
socio-familiares y el impacto econmico de la familia y la sociedad; no han sido evaluados en los pases
latinoamericanos. Sin embargo, consideramos que los tratamientos farmacolgicos han demostrado, a
lo largo de los aos, la eficacia y seguridad suficientes para ser avalados y utilizados bajo vigilancia por
un especialista.Aunque el reto de nuestra comunidad es desarrollar estudios de vigilancia y seguimiento para valorar el comportamiento de nuestra propia realidad biolgico-gentica, consideramos importante tambin replantear la necesidad de mejorar las condiciones que favorezcan que un nmero
importante de estos pacientes puedan tener la factibilidad de ser tratados, quitando el estigma social
que genera el tratamiento y las presiones sociales hacia quien decide una opcin de esta naturaleza.
Aunque an faltan estudios de seguimiento ms estrechos, los frmacos han respondido con una
seguridad que da el tiempo de utilizacin. La precaucin y el conocimiento exacto de la psicofarmacologa por parte de los especialistas que se dedican a trabajar con pacientes con TDAH debern ser
de la ms alta calidad, para asegurar un tratamiento exitoso.
BIBLIOGRAFA
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229
230
Captulo 23.
TRATAMIENTOS CONTROVERSIALES O
ALTERNATIVOS
Dr. Jorge Malagn Valdez
En un esfuerzo por conseguir ayuda efectiva para el TDAH, muchas personas recurren a tratamientos
que reclaman ser eficaces, pero que verdaderamente no han demostrado serlo de acuerdo con lo
aceptado por la comunidad cientfica. Hay tratamientos que causan controversia, que su uso desde
el punto de vista cientfico no ha probado que sean efectivos, a muchos de ellos se les ha dado gran
difusin y son propuestos incluso por profesionales especialistas, pero cuando se trata de probar su
eficacia fracasan y provocan una gran decepcin en los padres, ya que gastan tiempo, dinero y sobre
todo su esperanza de solucionar los problemas.
El tratamiento alternativo es cualquier tratamiento (que no sean medicamentos recetados o tratamientos psicosociales/conductuales aceptados), que dice tratar los sntomas del TDAH con un resultado igual o ms efectivo al de las terapias aceptadas mdicamente. Los medicamentos recetados
y los tratamientos psicosociales/conductuales se han revisado e investigado de forma cientfica y
extensivamente, en la literatura existen un sinnmero de reportes con relacin a su eficacia bien
comprobada.
Los tratamientos controversiales son intervenciones que no cuentan con datos cientficos publicados
que apoyen sus resultados y que no tienen un reclamo legtimo de efectividad.
Antes de que se use alguna de estas intervenciones, se sugiere a las familias y a las personas que
consulten con su mdico. Algunas de estas intervenciones estn dirigidas a nios que presentan problemas mdicos muy discretos y de ah los buenos resultados. Un buen historial mdico y un examen
fsico completo deben evaluar los signos y sntomas de tales condiciones como la disfuncin tiroidea,
historia de alergias, intolerancia a ciertos alimentos, deficiencia nutricional y problemas mdicos generales que pueden imitar los sntomas del TDAH.1
231
Se obtienen conclusiones de una muestra limitada y frecuentemente tienen una valoracin basada
en el testimonio de pacientes o de los propios autores del estudio. Un tratamiento que solamente
se evala de esta manera, no necesariamente es un medicamento de valor ya que incluso puede ser
ineficaz o de poca seguridad.2
Para definir una terapia no convencional existe el modelo de Nickel,3 el cual consiste en los siguientes
puntos:
Tratamientos basados en una teora demasiado simplificada cientficamente (la dieta sin
casena y libre de gluten, quelacin de metales pesados).
Las terapias que sirven para ms de una condicin (terapia craneosacral para TDAH,
dificultades de aprendizaje y el retraso del desarrollo).
Reportes de respuestas dramticas, incluso pacientes curados particularmente en etapas tempranas.
Informes de caso o datos anecdticos, ms que estudios bien diseados para sostener la
validez del tratamiento.
Fracaso para identificar los objetivos especficos del tratamiento.
Tratamientos indicados sin tener efectos importantes o ningn efecto adverso, defensores
que niegan la necesidad de conducir estudios controlados.
Los estudios que se publican en revistas cientficas, deben de pasar por una revisin de dos o ms
expertos en el rea antes de ser aceptados para su publicacin. Hay publicaciones hechas en revistas
populares no acadmicas que no tienen ninguna revisin y que carecen un valor cientfico, por lo que
sus resultados no pueden ser tomados con seguridad. Varias de las terapias alternativas o controversiales tienen este tipo de publicaciones.
El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos, ha sugerido una serie de preguntas acerca de
un tratamiento nuevo alternativo, para evitar caer con charlatanes o profesionistas sin tica4.
Trabajar para m?:
- Es una terapia que promociona funcionar para todos los que presentan TDAH.
- Ningn tratamiento es igual para todas las personas.
- Utilizan casos a manera de testimonios como pruebas.
- Tienen poca informacin bibliogrfica, citan solamente uno o dos estudios.
- Cita un estudio sin grupo de control o comparacin.
Cunta seguridad tiene? Sospeche de un remedio no probado si ste:
- Viene sin instrucciones para uso apropiado.
- No menciona el contenido o se lo dan sin envase.
- No tiene informacin o precauciones sobre los efectos secundarios
- Se describe como seguro o natural. Recuerde que la mayor parte de los medicamentos
proviene de fuentes naturales, pero lo natural no necesariamente es inofensivo.
Cmo se promueve? Tenga dudas de un tratamiento no probado si:
- Lo promocionan como una frmula secreta.
- Le dicen que tiene una accin inmediata y permanente para todos los casos de TDAH.
- Lo describen como asombroso, milagroso, como un gran descubrimiento o que es
sorprendente.
- Le mencionan que cura el TDAH.
232
Tratamientos controversiales
El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, informa de las siguientes terapias que no
estn aceptadas como cientficas.
Dietas especiales por supuestas alergias a determinados alimentos: Las intervenciones en la dieta
tienen como base la eliminacin de uno o ms alimentos en la dieta de una persona. La ms
conocida es la dieta de Feingold, basada en la teora de que hay nios que son sensibles a los
salicilatos conservadores, saborizantes y colorantes artificiales, dulces y chocolates,4 ya que
pueden agravar los problemas del TDAH y aprendizaje, hay varios estudios bien controlados
que no han comprobado tal hiptesis. Los expertos consideran que slo hay un pequeo grupo de nios con estas caractersticas y que no es representativo del problema. Se ha demostrado que la simple eliminacin del azcar, dulces y golosinas no cambian los sntomas del TDAH.6
233
Suplementos nutricionales: Est en relacin con que hay algo en la alimentacin que hace falta, es
lo opuesto al punto anterior, aqu se agregan complementos nutricionales como omega 3 y 6.
Estos compuestos son cidos poliinsaturados que estn en las membranas de las clulas nerviosas. Hay diversos estudios con relacin a su utilidad y no hay an una respuesta favorable.
Existe en la actualidad la promocin de suplementos gluconutricionales, que contienen sacridos bsicos para la formacin de glucoprotenas y glucolpidos, tambin hay algunos estudios
que no han logrado confirmar totalmente su efectividad. Igual sucede con la administracin
de suplementos botnicos y megadosis de vitaminas, por el contrario, stas ltimas son muy
riesgosas ya que pueden ocasionar hepatotoxicidad, crneo hipertensivo y en algunos casos
neuropata perifrica.7
Uso de medicamentos contra hongos: Se ha relacionado a un hongo o levadura que normalmente vive en el cuerpo humano, que se mantiene controlado por el sistema inmunolgico y
por bacterias comensales, de tal forma que cuando se presenta un desequilibrio del sistema
inmune, o se dan antibiticos en exceso, puede desarrollarse ms de los esperado y volverse
patgeno. Hay la creencia de que toxinas que son producidas por la cndida aumentan la
susceptibilidad al TDAH y a otros trastornos psiquitricos. Por tal motivo sugieren el uso de
medicamentos antifngicos como nistatina o miconazol, asociados a la eliminacin de azcar
de la dieta. No hay estudios cientficos serios que apoyen esta hiptesis.8
Entrenamiento ocular y uso de lentes de colores: Los promotores de este tipo de terapia piensan
que los problemas visuales colaboran en gran medida con el TDAH, problemas como movimientos oculares defectuosos, sensibilidad del ojo a diversas frecuencias de luz y los problemas
de enfoque, son responsables de problemas de lectura. No hay ningn estudio que apoye
este tipo de hiptesis, a pesar de amplia difusin con ejercicios para los ojos y entrenamiento
educativo y perceptual. La Academia Americana de Pediatra y la de Oftalmologa emitieron un
documento donde se critica este tipo de tratamiento9.
Uso de programas de computacin (Biofeedback): Es un tratamiento basado en que el funcionamiento cerebral es el que produce las alteraciones conductuales y que el EEG ha sealado
alteraciones que podran ser las responsables de las manifestaciones clnicas del TDAH. Por
lo que tratan de modificar los diferentes tipos de ritmos cerebrales a travs de programas
computacionales, que van a activar las reas alteradas.10 Hay algunos reportes de estudios que
se basan en las observaciones de los padres, las cuales estn sesgadas debido a su rechazo al
tratamiento farmacolgico, en los cuales se ha reportado mejora similar al uso de metilfenidato, por lo que es necesario realizar ms estudios con una metodologa apropiada.11
Alineacin sea por quiroprcticos: Los quiroprcticos creen que su medicina es una intervencin
eficaz para el TDAH. Se basan en que los problemas espinales son la causa de problemas de
salud y que las manipulaciones espinales pueden restablecer y mantener la salud. Se considera
que los desbalances en el tono muscular puede provocar alteraciones en la actividad cerebral
y que los ajustes espinales y otras estimulaciones somatosensoriales, como la exposicin a
frecuencias de sonido y luces variantes, pueden tratar efectivamente el TDAH y los problemas
de aprendizaje. Sugieren que el crneo es una extensin de la espina dorsal y apoyados en
la Kinesiologa o tcnica de organizacin neural, apoyan la teora de que las dificultades del
aprendizaje son causadas por un problema en la alineacin de los huesos de la base del crneo,
el esfenoides y de los huesos temporales. Refieren que esto provoca una compresin cerebral
desigual en diferentes zonas cerebrales y favorece la aparicin de un mal funcionamiento ocu234
BIBLIOGRAFA
1.-Arnold, L.E. (2002). Treatment Alternatives for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. In P.J. Jensen, & J. Cooper (Eds.),
Attention-Deficit/Hyperactivity
235
Captulo 24.
PRINCIPIOS NEUROTICOS EN EL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL
TDAH
Mtra. Marcela Vzquez Valenzuela,
Dr. Juan Antonio Marn Martnez
INTRODUCCIN
El TDAH es un trastorno neuroconductual de origen biolgico, con manifestaciones psicolgicas que
afectan el desarrollo del sujeto en al menos dos ambientes, generando un deterioro funcional en los
mbitos acadmico, social y familiar.1 En la actualidad, existe amplio consenso en la comunidad mdica
sobre los beneficios que se obtienen al iniciar un tratamiento farmacolgico.2 Sin embargo, la falta
de conocimiento de los padres y miembros de la comunidad (social y escolar) sobre los efectos que
este tratamiento tiene sobre el paciente permite la aparicin de informacin no respaldada que, en
muchos casos, termina por afectar drsticamente la adherencia al tratamiento.3
NEUROTICA
Siendo una disciplina de reciente creacin, la neurotica es el estudio de las cuestiones morales relacionadas con las neurociencias y pretende establecer un referente tico que permita la regulacin
de las acciones, tanto en materia de investigacin como de aplicacin del conocimiento. Los dilemas
ticos que se abordan en esta rea de especialidad no son ajenos a los que presenta el ejercicio de
la medicina regular:
La importancia de la confidencialidad ante un diagnstico.
El tratamiento responsable y seguro de los sujetos.
Las implicaciones de intervenciones diagnsticas, preventivas y teraputicas.
El consentimiento informado.
Las buenas prcticas en el proceso desde el diagnstico hasta el seguimiento.
La justicia en el acceso a los tratamientos.
Algunos pases de Europa y Amrica han elaborado guas clnicas para la atencin del TDAH, en las
cules se contempla un enfoque tico del tratamiento.
TTULO
PAS
Mxico
Espaa
NO MALEFICENCIA
La no maleficencia es un principio fundamental de las buenas prcticas mdicas. Se da por hecho que
el mdico prescribir el tratamiento que considere mejor respecto del padecimiento del paciente,
evitar, en la medida de lo posible, acciones que generen efectos secundarios nocivos al paciente,
buscando generar confianza y credibilidad que los padres y tutores requieren para iniciar y mantener
los apoyos farmacolgicos.
Muchos padres desisten del tratamiento con frmacos al observar que los efectos secundarios negativos son mayores que los beneficios obtenidos. La falta de pericia e inters del mdico en la atencin
del paciente puede socavar de forma permanente la confianza de los padres. Iniciar con el tratamiento
correcto depender, en gran medida, de un correcto diagnstico. La adjudicacin de esta etiqueta
clnica es una cuestin tanto pragmtica como tica, considerando los efectos que la estigmatizacin
puede tener sobre su futuro, en especial por las condiciones negativas que aparecen en el adulto.
Recomendacin
En el diagnstico del TDAH, el profesional debe ser prudente, respetando siempre el criterio de no maleficencia, a fin de
evitar efectos perniciosos al nio o adolescente en su entorno escolar, social y familiar.
JUSTICIA
El profesional de la salud tiene una obligacin moral de garantizar la salud del paciente por encima de
los intereses econmicos, personales o institucionales, y asegurar que la atencin de calidad al TDAH
sea un derecho absoluto.
AUTONOMA
La iniciacin del tratamiento farmacolgico en pacientes con TDAH pretende el control de los sntomas en el menor tiempo posible; la adherencia al tratamiento depender en buena media de la
informacin con que cuenten los padres sobre el funcionamiento del mismo (y su evidencia) y la
238
REALIDADES
El TDAH no existe
BENEFICENCIA
Cuando los padres deciden brindar apoyo farmacolgico a sus hijos lo hacen con la intencin de mejorar el rendimiento acadmico, social y conductual, por lo que el mdico debe ser especialmente cuidadoso de que la ruta teraputica trazada sea aquella que favorezca de la mejor manera al paciente.
El mdico debe considerar cundo es ticamente correcto iniciar un tratamiento farmacolgico a un
menor para que mejore su desempeo y cundo no debe incluirse como parte de la ruta teraputica.
Tambin debe ser imparcial en la eleccin del frmaco, evitando privilegiar los intereses comerciales
por encima del bienestar del paciente.
FACTORES A CONSIDERAR POR EL MDICO PARA LA ELECCIN DEL FRMACO10
Comorbilidad
Presencia de efectos adversos (disminucin del apetito, insomnio, tics, etc.)
Preferencia de los padres, tutores o del paciente
Actividades que realiza el paciente considerando los horarios crticos de mayor demanda atencional
Costos
Frmaco que se prescribe bajo receta controlada.
239
CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad de la informacin y del diagnstico del paciente se somete a la jurisprudencia de
la ley de proteccin de datos personales. Debe ser manejada con cautela ya que al ser un trastorno
que se atiende en forma multimodal, es necesario que se comparta informacin con otros profesionales, por lo que se deben tomar las precauciones necesarias para el intercambio y la proteccin de
datos sanitarios.
El tratamiento profesional y el uso de lenguaje tcnico apropiado en la atencin al TDAH nos ayudan
a evitar las actitudes excluyentes y discriminatorias que generan una sensacin de vulnerabilidad al
paciente.
240
CONCLUSIN
Siendo el TDAH un trastorno de origen neurobiolgico el uso de frmacos nos permite reducir los
sntomas y mejorar el desempeo acadmico, social y conductual del menor.
El frmaco es el tratamiento de primera lnea en la atencin al TDAH ya que est entre los medicamentos ms estudiados y seguros de todos los que se utilizan en nios y adolescentes. El tratamiento
farmacolgico debe de ser complementado con psicoeducacin, entrenamiento en manejo conductual y apoyo acadmico.
Atender los cuatro principios ticos fundamentales de: No maleficencia, Justicia, Beneficencia y Consentimiento informado nos permite mantener las buenas prcticas en el ejercicio profesional de la
medicina y mejorar la adherencia a los tratamientos indicados, incrementando de forma significativa la
calidad de vida del paciente y de su familia.
BIBLIOGRAFA
1.-Martin A. The hard work of growing up with ADHD. Am J
Psychiatry 2005; 162: 1575-7.
2.-Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. Guia de Prctica Clinica sobre el Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y
Jvenes. Edita Ministerio de Ciencia e Innovacin. Madrid. 2010.
3.-Mulas F, Ganda R, Roca P, Etchepareborda MC, Abad L.
Actualizacin farmacolgica en el trastorno por dficit de
atencin/hiperactividad: modelos de intervencin y nuevos
frmacos. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 3): S41-53.
4.-Vsquez MJ, Crdenas EM, et al: Gua clnica para el trastorno
por dficit de atencin e hiperactividad. Ed. Shoshana. Mxico:
Instituto Nacional de psiquiatra Ramn de la Fuente. 2010.
(serie: Guas clnicas para la atencin de trastornos mentales).
241
Cuando los sntomas del nio se asocien con reacciones agudas de estrs, no estar indicado el metilfenidato. No est recomendada la discontinuacin abrupta
de TRADEA LP despus de su uso crnico ya que
puede enmascarar una depresin mental severa, fatiga extrema o precipitar sntomas de retiro tales como
agitacin psicomotora caracterizada por: Depresin
mental, disforia, conducta inusual, sensacin de fatiga y
debilidad. Por lo cual se recomienda un retiro gradual
de la terapia con supervisin. El metilfenidato tiene un
alto potencial como sustancia de abuso. La administracin de este medicamento por un periodo de tiempo
prolongado puede generar dependencia psicolgica. Su
uso debe suspenderse en pacientes con un historial de
abuso de substancias. En el caso de pacientes con historial de alcoholismo, se debern evaluar los riesgos y los
beneficios potenciales. Los sntomas del abuso crnico
de metilfenidato pueden incluir: Insomnio, irritabilidad,
cambio en la personalidad, y sntomas psicticos que
pueden ser clnicamente indistinguibles de otros desrdenes psicticos, como la esquizofrenia. TRADEA
LP debe ser usado con precaucin en pacientes hipertensos debido a que ste puede incrementar la presin sangunea en algunos individuos. Se recomienda
el monitoreo de la presin sangunea durante la terapia. TRADEA LP deber utilizarse con precaucin
en pacientes con epilepsia ya que ste puede reducir
el umbral de las crisis. No ha sido establecido el uso
concomitante de metilfenidato y anticonvulsivantes. Si
las crisis ocurren debe discontinuarse el tratamiento
con metilfenidato. El uso de TRADEA LP puede causar mareo y somnolencia. Este medicamento puede
disminuir las habilidades para la operacin de maquinaria, conduccin de vehculos y otras actividades que
requieren movimientos rpidos y precisos.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL
EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Los estudios en animales realizados para conocer los
efectos del metilfenidato sobre la fertilidad y el desarrollo del feto no arrojan resultados concluyentes para
evaluar su efecto sobre el desarrollo fetal y en el embarazo en humanos. Por lo anterior, se recomienda no administrar metilfenidato durante el embarazo, a menos
que el beneficio potencial para la madre sea mayor que
el riesgo para el feto. Hasta el momento se desconoce
si el metilfenidato y/o cualquiera de sus metabolitos
pasan a la leche materna. El metilfenidato tiene un peso
molecular bajo por lo que se puede esperar que ste
pase a la leche materna. Por razones de seguridad se
debe recomendar a las madres que estn amamantando no tomar metilfenidato.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Las reacciones adversas del metilfenidato son frecuentes pero usualmente ligeras a dosis normalmente prescritas. Las reacciones adversas pueden ser ms
frecuentes o severas durante los das iniciales de la
terapia. Reacciones adversas comunes (>10%): Nerviosismo, insomnio, dolor abdominal, cefalea, anorexia.
Estas reacciones pueden reducirse con la disminucin
sistema nervioso central. El metilfenidato puede potenciar las acciones de los vasopresores exgenos (dopamina, adrenalina) y endgenos (noradrenalina). Por
lo tanto, el uso de simpaticomimticos en pacientes
que toman metilfenidato debe hacerse con precaucin.
Debido a que el metilfenidato y los inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO) potencian los efectos de los
neurotransmisores catecolaminrgicos, deber evitarse
el uso concomitante de ambas sustancias. Estudios farmacolgicos en humanos han demostrado que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de ciertos anticonvulsivantes (particularmente fenitona, fenobarbital
y primidona), lo cual puede llevar a un incremento en
las concentraciones sricas. Lo mismo puede suceder
con la administracin concomitante de metilfenidato y
antidepresivos tricclicos (clorimipramina, desipramina,
imipramina). El metilfenidato reduce el efecto hipotensor de los agentes antihipertensivos y/o diurticos. Se
debe tener precaucin con estas combinaciones en nios. Han sido reportados serios efectos adversos con
el empleo conjunto de clonidina y metilfenidato por
lo cual no se recomienda esta combinacin. No est
recomendado el uso concomitante de metilfenidato y
litio, ya que se pueden alterar los efectos teraputicos
de este ltimo. El consumo de alcohol durante el tratamiento con metilfenidato puede exacerbar las reacciones adversas que tiene ste ltimo sobre el sistema
nervioso central.
PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS
DE LA CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS,
TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD.
Los estudios llevados a cabo en animales de experimentacin para conocer los efectos teratognicos o
evidencias de carcinogenicidad del metilfenidato, no
arrojan evidencias o resultados concluyentes. Considerando esto se puede decir que el metilfenidato es un
medicamento de amplia seguridad. Sin embargo, es importante ajustar las dosis teraputicas, vigilar de cerca al
paciente, realizando los monitoreos correspondientes.
En relacin a su uso en mujeres embarazadas, se recomienda no administrar metilfenidato, a menos que
el beneficio potencial para la madre sea mayor que el
riesgo para el feto.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: ORAL
Las tabletas deben ser tragadas con abundante agua.
No masticar, triturar o fraccionar las tabletas. La dosificacin se deber individualizar de acuerdo a las necesidades o respuesta del paciente. Una vez que se ha
ajustado la dosis teraputica efectiva para el paciente,
el mantenimiento de esta dosis deber ser capaz de reducir o mantener una mejora en los sntomas, particularmente durante el da. El tratamiento del TDAH con
TRADEA LP debe ser discontinuado peridicamente
para asegurar la condicin del paciente. La mejora en
los sntomas puede ser controlada cuando el medicamento se discontina temporal o permanentemente. Si
los sntomas no mejoran despus de un mes de haber
ajustado la dosis, el medicamento deber ser discontinuado. Si los sntomas empeoran u ocurren otros
Dosis de inicio
TRADEA LP
5 mg (2 o 3 veces al da)
18 mg/da
10 mg (2 o 3 veces al da)
36 mg/da
15 mg (2 o 3 veces al da)
54 mg/da
20 mg (2 o 3 veces al da)
72 mg/da
Se debe incrementar en intervalos semanales comenzando por la dosis de 18 mg, y debe aplicarse el criterio
clnico para elegir la dosis adecuada en pacientes que
actualmente toman metilfenidato bajo otros regmenes.
Se recomienda suspender el tratamiento durante los
fines de semana y durante el perodo de vacaciones.
Si no se observa mejora luego de un mes de tratamiento con la dosis ya debidamente ajustada, debe
discontinuarse el tratamiento. El metilfenidato debera
ser discontinuado peridicamente para evaluar la condicin del nio. La mejora puede mantenerse cuando
se discontina el frmaco temporal o permanentemente. Adultos: Narcolepsia y tratamiento por dficit de
atencin con hiperactividad: Iniciar con una dosis de 18
a 36 mg una vez al da de TRADEA LP. La tableta de
liberacin prolongada presenta una duracin de accin
teraputica de aproximadamente 10-12 horas. Por lo
tanto, puede usarse en reemplazo del metilfenidato
de liberacin inmediata, siempre y cuando la dosis de
TRADEA LP tabletas de liberacin prolongada, sea
equivalente y corresponda a la dosis administrada en
tabletas de liberacin inmediata en el lapso de 8 horas y previamente determinada mediante la titulacin
correspondiente. Dosis superiores a los 60 mg/da en
nios, 72 mg en adolescentes y 108 mg en adultos no
han sido estudiadas, por lo tanto, no se recomiendan.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA
SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL
(ANTDOTOS):
Los signos y sntomas de la sobredosificacin aguda
son principalmente debidos a la sobreestimulacin del
sistema nervioso central y simptico, pueden inducir:
Vmito, ansiedad agitacin, temblores, hiperreflexia,
movimientos musculares, convulsiones (posiblemente
seguido por coma), delirio, sudoraciones, rubor, hipertermia, cefalea, midriasis (visin borrosa) y resequedad
de las mucosas, euforia, confusin, paranoia, psicosis
y alucinaciones hipotensin, hipertensin, taquipnea,
temblor. Las manifestaciones severas de una sobredosis
de metilfenidato incluyen adems: Taquicardia, palpitaciones, arritmias cardacas incluyendo bloqueo cardaco,
colapso circulatorio, rabdomiolisis, crisis, coma y muerte. Manejo: Proteger al paciente de estmulos externos
que exacerbaran la sobre estimulacin ya presente. Si
los signos y sntomas no son muy severos y el paciente
est consciente, el estmago se puede evacuar por medio de la induccin del vmito o practicando un lavado
gstrico. Si es severa la intoxicacin, antes de realizar el
lavado gstrico, deber administrarse una dosis cuidadosamente titulada de un barbitrico de accin corta.
Deber proporcionarse al paciente cuidados intensivos
para mantener una adecuada circulacin y el intercambio respiratorio. Es probable que se requieran procedimientos de enfriamiento externos para disminuir la
hiperpirexia. No ha sido establecida la eficacia de la
dilisis peritoneal o hemodilisis extracorprea para la
sobredosis del metilfenidato.
PRESENTACIONES:
Caja con 30 tabletas de liberacin prolongada de 20 mg.
LEYENDA DE PROTECCIN:
Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere
receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. Su uso
prolongado aun a dosis teraputicas puede causar dependencia. Reporte las sospechas de reaccin adversa
al correo farmacovigilancia@cofepris.gob.mx. No se
deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo
y la lactancia. No se administre junto con bebidas alcohlicas. Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deber
conducir vehculos automotores ni maquinaria pesada
durante su uso. No masticar, triturar o fraccionar las
tabletas. Prohibida la venta fraccionada del producto.
NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:
Hecho en Mxico por: PSICOFARMA, S. A. DE C. V.,
Calz. Tlalpan No. 4369, Col. Toriello Guerra, C. P. 14050,
Deleg. Tlalpan, D. F., Mxico.
NMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO,
ANTE LA SSA:
Reg. No. 200M2014 SSA II
que el metilfenidato y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) potencian los efectos de los neurotrasmisores catecolaminrgicos, deber evitarse el uso
concomitante de ambas sustancias. Estudios farmacolgicos en humanos han mostrado que el metilfenidato
puede inhibir el metabolismo de ciertos anticonvulsivantes (particularmente fenitona, fenobarbital y primidona), lo cual puede llevar a un incremento en las
concentraciones sricas. Lo mismo puede suceder por
la administracin concomitante de metilfenidato y antidepresivos tricclicos (clormipramina, desipramina, imipramina). El metilfenidato reduce el efecto hipotensor
de los agentes antihipertensivos y/o diurticos. Se debe
tener precaucin con el uso de estas combinaciones
en nios. No esta recomendado el uso concomitante
de metilfenidato y litio, ya que se pueden alterar los
efectos teraputicos de este ltimo. El consumo de alcohol durante el tratamiento con metilfenidato puede
exacerbar las reacciones adversas que tiene ste ltimo
sobre el sistema nervioso central.
PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS
DE CARCIONOGNESIS, MUTAGNESIS,
TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
En un estudio realizado en conejos se administraron
dosis de 200 mg/ kg/ da equivalente a 167 y 78 veces
la dosis humana mxima recomendada, en la que el
metilfenidato mostr ser teratognico. En relacin a
los efectos mutagnicos, se observ un aumento en el
intercambio de cromtides hermanas en estudios con
hembras de hmster chino, y aberraciones cromosmicas en una prueba in vitro en clulas ovricas. No
obstante, no se observaron efectos mutagnicos en
dos pruebas adicionales in vitro (prueba de mutacin
reversa de Ames y prueba de mutacin de linfoma de
ratn). En relacin a los efectos carcinognicos, en estudios con ratones B6C3F1 el metilfenidato provoc
un aumento en los adenomas hepatocelulares slo en
ratones machos, y un incremento de hepatoblastomas
con dosis de 60 mg/kg/da aproximadamente 30 y 2.5
veces la dosis mxima recomendada en humanos. Considerando estos resultados y las dosis empleadas, las
cuales estn muy por arriba de las dosis teraputicas
utilizadas en humanos, se puede decir que el metilfenidato es un medicamento de amplia seguridad. Sin
embargo, es importante ajustar las dosis teraputicas
y vigilar de cerca al paciente realizando los monitoreos
correspondientes.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN ORAL
Tratamiento para el Trastorno por Dficit de Atencin
con o sin Hiperactividad y Tratamiento de la Narcolepsia. Adultos: Administrar en dosis divididas, 2 o 3 veces
al da, preferentemente de 30 a 45 minutos antes de
las comidas. La dosis promedio es de 20 a 30 mg diarios. Algunos pacientes pueden requerir de 40 a 60 mg
al da, administrados en dosis divididas. En otros, sern
adecuados de 10 a 15 mg diarios. Aquellos pacientes
que no puedan dormir a causa del medicamento, se recomienda tomar la ltima dosis del da antes de las 6:00
p.m. Nios mayores de 6 aos: Iniciar con una dosis de
PRECAUCIONES GENERALES
Debido a la actividad alfa-bloqueadora, puede presentarse hipotensin ortosttica, especialmente durante
el perodo inicial de ajuste de dosis. Risperidona debe
emplearse con precaucin en pacientes con padecimientos cardiovasculares conocidos (por ejemplo: insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio, anormalidades
de la conduccin elctrica, deshidratacin, hipovolemia
o enfermedades cerebrovasculares) y la dosis se ajustar gradualmente como se recomienda. Deber considerarse una reduccin de la dosis en caso de hipotensin. Los frmacos con propiedades antagonistas de
los receptores de la dopamina se han asociado con la
induccin de discinesia tarda caracterizada por movimientos rtmicos involuntarios, predominantemente de
la lengua y/o cara, se ha reportado que la presencia de
efectos adversos extrapiramidales (EAEP) representa
un factor de riesgo para el desarrollo de discinesia tarda. Si los signos o sntomas de la discinesia tarda aparecen, podr considerarse la descontinuacin de todos
los frmacos antipsicticos. Los antipsicticos pueden
precipitar un sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad
autonmica, conciencia alterada y niveles de CPK elevados han sido manifestados con el uso de los neurolpticos. En este caso, todos los frmacos antipsicticos,
incluyendo la risperidona, debern descontinuarse. Se
debern valorar los riesgos contra los beneficios cuando se prescriban antipsicticos, incluyendo a la risperidona, en pacientes con demencia por cuerpos de
Lewy o enfermedad de Parkinson, debido a que puede
incrementarse el riesgo de sndrome neurolptico maligno o empeorar los sntomas parecidos al Parkinson.
Se recomienda revisar las indicaciones especiales para
la posologa en la seccin de Dosis y vas de administracin cuando se utilice risperidona en pacientes en
edad avanzada, con padecimientos renales o hepticos
y en pacientes con demencia. En estudios controlados
contra placebo en pacientes ancianos con demencia,
se ha observado una mayor incidencia de eventos
adversos cerebrovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular y ataques de isquemia transitoria (AIT),
en pacientes tratados con risperidona comparados
contra los pacientes que recibieron placebo (promedio
de edad 85 aos, rango 73-97 aos). Se sabe que los
neurolpticos tpicos reducen el umbral de convulsiones, por lo cual se deber tener precaucin cuando se
traten pacientes con epilepsia con cualquier clase de
antipsicticos. La Carbamazepina ha mostrado una disminucin de la actividad de la fraccin antipsictica de
risperidona. Efectos similares pueden observarse con
otros inductores de enzimas hepticas. Al descontinuar
la carbamazepina u otros inductores de enzimas hepticas la dosis de risperidona debe ser revaluada y si es
necesario disminuirse. No obstante que el incremento de peso que acompaa a risperidona es de grado
intermedio, se podr sugerir a los pacientes eviten el
consumo excesivo de alimentos a fin de reducir la posibilidad de aumentar su peso. Efectos sobre la habilidad
para manejar y usar maquinaria: la risperidona puede
interferir con actividades que requieren alerta mental.
inductores de enzimas hepticas la dosis de risperidona debe ser re-evaluada y si es necesario disminuirse.
Las fenotiazinas, los antidepresivos tricclicos y algunos
beta-bloqueadores, pueden incrementar las concentraciones plasmticas de risperidona, pero no las de la
fraccin antipsictica. La amitriptilina no afecta la farmacocintica de risperidona o de la fraccin antipsictica
activa. Cimetidina y ranitidina aumentan la biodisponibilidad de risperidona, pero slo marginalmente la de
la fraccin antipsictica activa. Fluoxetina y paroxetina,
inhibidores CYP 2D6, incrementan la concentracin
plasmtica de risperidona pero en menor grado la fraccin antipsictica. Cuando fluoxetina o paroxetina son
concomitantemente iniciados o descontinuados, el mdico debe reevaluar la dosis de risperidona. Eritromicina, un inhibidor CYP 3A4, no altera la farmacocintica
de risperidona o de la fraccin activa. Los inhibidores
de la colnesterasa, como galantamina y donepezilo, no
muestran efecto clnico relevante en la farmacocintica
de risperidona y de la fraccin activa. Cuando risperidona se administra junto con otros frmacos con alta
unin a protenas, no existe un desplazamiento clnicamente relevante de cualquiera de los 2 medicamentos
de las protenas plasmticas. La risperidona no muestra
un efecto clnicamente relevante sobre la farmacocintica del litio, valproato o digoxina. Los alimentos no
afectan la absorcin de risperidona.
PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS
DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS,
TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
Aunque en animales de experimentacin, risperidona
no ha mostrado toxicidad reproductiva directa, fueron
observados algunos efectos indirectos mediados por
prolactina y del SNC. Adems de una disminucin en
la movilidad espermtica y testosterona. En ningn estudio, se ha demostrado los efectos en humanos de
risperidona.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
ORAL. Adultos: risperidona puede ser administrada
una o dos veces al da. Los pacientes deben iniciar con
2 mg al da. La dosis se puede incrementar al segundo
da a 4 mg. Esta dosis puede mantenerse sin cambios,
o individualizarse si es necesario. La mayora de los pacientes obtienen beneficios con dosis diarias entre 4 y
6 mg. Puede ser benfico en algunos pacientes una fase
de dosificacin ms lenta e iniciar con menores dosis
de inicio y mantenimiento. Se puede agregar una benzodiazepina a risperidona cuando se requiera de sedacin adicional. Pacientes de edad avanzada: Se recomienda una dosis inicial de 0.5 mg dos veces al da. Este
esquema de dosis se puede ajustar en forma individual
con incrementos de 0.5 mg dos veces al da hasta alcanzar 1 a 2 mg dos veces al da. La risperidona es bien
tolerada en pacientes de edad avanzada. Padecimientos
renales y hepticos: Se recomienda una dosis inicial de
0.5 mg dos veces al da. Este esquema de dosis se puede ajustar en forma individual con incrementos de 0.5
mg dos veces al da hasta alcanzar 1 a 2 mg dos veces
al da y deber emplearse con precaucin en este gru-