8º U5 Levenson & Butler (2000)

Captulo 28
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE

DE ORIENTACIN DINMICA
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
HANNA LEVENSON, Ph.D.

STEPHEN F. BUTLER, Ph.D.
En la actualidad, varios estudios con distintos pacientes

(en marcos diferentes y con distintas orientaciones) establecen que, independientemente del tipo de tratamiento
ambulatorio recibido (p. ej., psicoterapia a largo plazo, terapia breve), la gran mayora de los pacientes solamente
acude a 6-12 sesiones (Garfield, 1986; Goldman y Taube,
1988; Olfson y Pincus, 1994; Phillips, 1987). De hecho, se
estima que el 50% de los pacientes abandona el tratamiento antes de la octava sesin (Phillips, 1987). Estas cifras se
mantienen incluso con tratamientos de naturaleza especficamente psicodinmica.
Aunque existen evidencias de que la mayor parte de las
terapias son breves, la mayora de estos tratamientos deben
su brevedad a circunstancias imprevistas (p. ej., ceses prematuros, abandonos, falta de asistencia). No obstante, Levenson y cols. intentaron evaluar la prevalencia de los tratamientos realizados intencionadamente a corto plazo. En
un amplio estudio nacional norteamericano que inclua a
3.600 psiclogos, psiquiatras y asistentes sociales (con una
tasa de respuesta del 57%) casi todos los profesionales de
las tres disciplinas que respondieron (el 89% de los psiclogos, el 77% de los psiquiatras y el 84% de los asistentes
sociales) refirieron haber llevado a cabo una terapia breve
estructurada (es decir, una terapia diseada para estar limitada en el tiempo y en el tipo de sntomas que aborda)
Los autores agradecen las contribuciones de los doctores Joanna S. Burg,

Robert Weisman y David Overstreet a varios de los apartados de este captulo.
(Davidovitz y Levenson, 1995). En conjunto, los psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales de orientacin psicodinmica realizaron una cuarta parte del total de las terapias
breves efectuadas a nivel nacional. El tipo de localizacin
de la terapia (rural o urbano) no tuvo ningn efecto sobre
la proporcin de terapeutas que realizaba terapias breves o
sobre la duracin de la terapia. Asimismo, Levenson y cols.
(1995) realizaron un estudio aleatorio con 1.500 psiclogos licenciados en California o Massachusetts (con una tasa
de respuesta del 58%) y encontraron que el 80% de los
profesionales que respondieron estaba llevando a cabo algn tipo de terapia breve y empleaba el 40% de la sesin
en este tipo de tratamiento. Como era de esperar, los terapeutas cognitivo-conductuales fueron los que dedicaban
mayor nmero de horas a la semana a las terapias breves y
los terapeutas psicodinmicos los que menos. Por tanto, intencionadamente o por defecto, la mayora de los profesionales de la salud mental realiza tratamientos breves.
En el primer apartado de este captulo, se examinan el
pasado y el presente de la psicoterapia dinmica breve. A
continuacin se definen las caractersticas que describen
la psicoterapia breve de orientacin dinmica en la actualidad. En apartados posteriores se tratan las investigaciones clnicas relevantes y los factores que influyen en la
prctica de la psicoterapia breve de orientacin dinmica,
como la formacin del terapeuta y su reticencia a utilizar
un tipo de tratamiento ms breve. Se concluye con una visin prometedora del futuro de la psicoterapia breve de
orientacin dinmica.
1133
1134
PARTE IV.
TRATAMIENTOS PSIQUITRICOS
PERSPECTIVA HISTRICA
Es importante explicar los antecedentes histricos de la
terapia breve a fin de subrayar que no se trata de un tratamiento nuevo. Como seal Miller (1996), en general, las
innovaciones de la terapia breve son anteriores a que la
gestin sanitaria gobernara los servicios de salud mental
(pg. 355). Tanto desde un punto de vista histrico como
conceptual, las psicoterapias dinmicas breves pueden
agruparse en generaciones (Crits-Cristoph y cols., 1991).
Se mencionan resumidamente cuatro de estas generaciones a fin de trazar la evolucin del pensamiento y de la
prctica de la psicoterapia breve de orientacin dinmica.
Para obtener informacin ms amplia sobre la historia de
la psicoterapia dinmica breve, se remite al lector a la revisin de Marmor (1979) y a sus trabajos originales.
PRIMERA GENERACIN: FREUD

Y EL PSICOANLISIS
La psicoterapia breve de orientacin dinmica tiene sus
orgenes en la obra de Freud. Algunos de los primeros tratamientos de Freud fueron terapias a corto plazo. Como
Marmor (1979) describe, en 1906 Freud resolvi satisfactoriamente el caso del director de orquesta Bruno Walter,
en 6 sesiones. En 1908 cur al insigne compositor Gustav
Mahler de sus problemas de impotencia en una nica sesin de 4 horas. Incluso los anlisis de formacin duraban
menos de un ao. A medida que la teora psicoanaltica se
hizo ms compleja y elaborada y se ampliaron los objetivos
del anlisis, la duracin del tratamiento aument. El nfasis que Freud pona en la asociacin libre constituye lo
que Davanloo (1986) denomin paso fatdico, a partir
del cual empezaron las divergencias de los primeros partidarios de la psicoterapia breve. Davanloo escribe: Casi todos los intentos de invertir esta tendencia y desarrollar
una tcnica eficaz de psicoterapia a corto plazo se han basado en devolver parte del control y del poder teraputico
de la motivacin al terapeuta (pg. 108).
En 1925, Sandor Ferenczi y Otto Rank publicaron El desarrollo del psicoanlisis, en el que se abogaba por establecer
lmites de tiempo, focalizar el tratamiento y que el terapeuta adoptara una postura ms activa. Las contribuciones
de estos autores a la psicoterapia breve de orientacin dinmica siguen vigentes incluso para la prctica clnica
actual y son fundamentales en los mtodos dinmicos modernos. Ferenczi y Rank deseaban incrementar la actividad
del terapeuta para contrarrestar la pasividad del paciente.
Ferenczi, previendo muchas de las cuestiones relacionadas
con las relaciones objetales y con las terapias interpersonales breves, subray la importancia de la franqueza, la empata y la colaboracin en la relacin entre paciente y terapeuta (Rachman, 1988). Rank es el precursor de dos de
los principios de la psicoterapia breve moderna: 1) la cues-
tin de la separacin activada por el establecimiento previo de un lmite temporal (lo que Rank denomina el trauma del nacimiento) y 2) la evaluacin de la motivacin del
paciente para el cambio (lo que Rank denomina voluntad).
Por estas razones Marmor (1979) considera que Rank puede considerarse el ms importante precursor de la psicoterapia breve de orientacin dinmica (pg. 150).
Algunos aos despus de la muerte de Freud en 1939,
surgi otro reto importante para el psicoanlisis clsico.
En su libro Terapia psicoanaltica: principios y aplicaciones,
Alexander y French (1946) cuestionaron la existencia de
la supuesta relacin entre el resultado teraputico y la duracin de la terapia. Algunos terapeutas actuales consideran que este libro constituye el primer manual de terapia
breve. La recomendacin ms conocida de Alexander y
French es que los terapeutas deben modificar activamente
su estilo y su comportamiento a fin de que los pacientes
obtengan una experiencia emocional correctiva. Asimismo, defendan que el terapeuta deba ser flexible y ajustar
la duracin y la frecuencia de las sesiones. Este tipo de maniobras pretenda evitar la dependencia pasiva del paciente y el desarrollo de neurosis de transferencia. Las ideas
de Ferenczi, Rank, y Alexander y French originaron una
gran controversia en el seno de la comunidad psicoanaltica, lo que provoc que sus contribuciones fueran ignoradas durante muchos aos.
SEGUNDA GENERACIN: PSICOTERAPIAS

BREVES DE ORIENTACIN DINMICA
En esta etapa, entre 1960 y 1980, empez a surgir la terapia breve de orientacin dinmica como mtodo teraputico legtimo. David Malan, de la Clnica Tavistock de
Londres; James Mann, de la Escuela Universitaria de Medicina de Boston; Peter Sifneos, del Hospital General de
Massachusetts, Boston, y Habib Davanloo, del Hospital General de Montreal, Canad, suelen considerarse los principales representantes de esta generacin.
Las tcnicas de terapia breve propuestas por Malan proceden de los principios psicoanalticos, un psicoanlisis
aplicado (Ursano y Hales, 1986). Malan sostiene que podran conseguirse cambios ms espectaculares en las enfermedades relativamente graves y crnicas si se utilizara
una tcnica de interpretacin activa que contuviera todos
los elementos esenciales de un anlisis completo a gran escala (Malan, 1976, pg. 20). Malan se centra en la identificacin del problema fundamental, un conflicto nuclear o infantil que se manifiesta de alguna forma en el
problema actual. Subraya la importancia de la elaboracin
de interpretaciones que conecten los patrones desadaptativos recurrentes presentes en la relacin terapeuta-paciente (es decir, en la transferencia) con los patrones que
aparecen en las relaciones pasadas y presentes (es decir, el
tringulo de introspeccin). Por ejemplo, el terapeuta podra sealar que la actitud respetuosa o dependiente del
CAPTULO 28.
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA
paciente hacia l parece caracterstica de las interacciones

que el paciente tuvo con sus padres durante la infancia.
Malan tambin estaba interesado en comprender el modelo de los impulsos, defensas y ansiedades del paciente relacionados con el foco (es decir, el tringulo de conflicto).
Por ejemplo, el terapeuta explorara por qu el paciente
anteriormente mencionado necesitaba adoptar una actitud aquiescente hacia sus padres.
Mann es considerado el autor de una orientacin terica genrica, centrada en las dificultades para hacer frente
a la separacin y a la prdida (Levenson y Butler, 1997;
Mann, 1973). Su tratamiento de tiempo limitado consiste en
12 sesiones, ya que se sostiene que la indicacin de un nmero concreto de sesiones obliga al paciente a enfrentarse
a cuestiones inconscientes relacionadas con el paso del
tiempo. En la relacin con el terapeuta, el paciente debe
revivir (de forma ms saludable) la reunin y la separacin de la figura parental que le ha decepcionado y que es
vista con ambivalencia y culpa.
Sifneos desarroll y justific tericamente varias tcnicas para su psicoterapia breve de provocacin de ansiedad (Sifneos, 1987). Aport una mayor especificidad a la seleccin
y a los criterios de exclusin, a la direccin de las preguntas y a las tcnicas teraputicas de provocacin de ansiedad. Su trabajo se centra en aumentar la eficacia de la terapia dinmica breve con pacientes relativamente bien
adaptados que padecen conflictos asociados con cuestiones edpicas. Al principio del tratamiento no se acuerda
un nmero concreto de sesiones, pero a medida que avanza se determina una duracin de 6-20 sesiones. Sifneos
asume un papel a medio camino entre el terapeuta y el
maestro (Bloom, 1992). Burke y cols. (1979) sealaron, de
forma ms descriptiva, que Sifneos es como un profesor
que puede ver a travs de las excusas y los pretextos de sus
alumnos ms recalcitrantes (pg. 178).
Davanloo, tras su aprendizaje con Malan, desarroll su
psicoterapia intensiva breve de orientacin dinmica. Esta modalidad fue diseada para penetrar en la barrera defensiva
de los pacientes utilizando tcnicas de confrontacin similares a las de Sifneos. Las imprecisiones, la experimentacin, la falta de implicacin, la evasividad, las tcticas de
distraccin, la intelectualizacin, la racionalizacin, la rumiacin, la proyeccin, la introyeccin y el lloriqueo son
sealados sin ambages para intensificar los sentimientos y
poner de manifiesto la resistencia del paciente. La crisis
que provoca la confrontacin del terapeuta produce sentimientos intensos que remueven pensamientos, recuerdos y sentimientos inconscientes y activan la alianza teraputica inconsciente. Este fluir psicodinmico acelera y
comprime el proceso psicoanaltico (Laiken y cols., 1991,
pg. 93). Davanloo (1978) se ve a s mismo como un sanador implacable. Est especialmente interesado en trabajar con pacientes que padecen una psicopatologa crnica y grave. Por tanto, trata a un espectro de pacientes
ms amplio que el resto de los terapeutas psicodinmicos
breves.
1135
TERCERA GENERACIN: TERAPIAS

INTERPERSONALES BASADAS
EN LA INVESTIGACIN
Aunque las contribuciones de la segunda generacin
fomentaron la prctica de la psicoterapia dinmica breve,
sta contaba con escaso apoyo emprico. Los criterios de
seleccin y las intervenciones eran formulados a partir de
la ideologa, el juicio clnico y las inferencias tericas, ms
que a partir de la aplicacin sistemtica de los resultados
de las investigaciones (Perry y cols., 1983).
La tercera generacin ha intentado obtener apoyo emprico sobre la eficacia de la psicoterapia dinmica breve y ha
intentado esclarecer sus componentes teraputicos activos.
Sin embargo, este tipo de terapias tiende a excluir de sus investigaciones a los pacientes particularmente difciles por
razones metodolgicas. Adems de un nfasis emprico, la
tercera generacin de terapias proclama un distanciamiento de los modelos tericos y prcticos de tipo intrapsquico
en favor de unos ms interpersonales. Como representantes
de esta tendencia encontramos la psicoterapia dinmica de
tiempo limitado, desarrollada por Hans Strupp y Jeffrey Binder, de la Universidad Vanderbilt (Strupp y Binder, 1984);
la psicoterapia expresiva de apoyo, formulada por Lester Luborsky, de la Universidad de Pennsylvania (Luborsky y cols.,
1990), y la teora del dominio y control, definida por Joseph
Weiss y Harold Sampson, del Hospital Mount Zion de San
Francisco (Weiss y cols., 1986).
Como ejemplo de esta tendencia interpersonal basada
en la investigacin, se explicar brevemente la terapia desarrollada por Strupp y Binder. El Vanderbilt Psychotherapy Research Team ha elaborado un manual para la prctica de este tipo de psicoterapia, Psychotherapy in a New Key
(Strupp y Binder, 1984). Este manual, diseado para regularizar la aplicacin de la tcnica de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado, intenta facilitar el aprendizaje
del modelo. (Ms tarde se comentarn algunos de los inconvenientes de las terapias manualizadas.)
La psicoterapia de tiempo limitado posee una base psicoanaltica. Sin embargo, el desarrollo y el funcionamiento de
la personalidad se analizan desde una perspectiva interpersonal y de relaciones objetales. El principal objetivo de la
psicoterapia dinmica de tiempo limitado es examinar los
temas recurrentes y desadaptativos del conjunto de relaciones objetales del paciente que se activan en la relacin con
el terapeuta. Se mantiene una atencin constante sobre la
manera en que el paciente interpreta y se relaciona con el
terapeuta, tanto como persona significativa en el presente
como personificacin de relaciones pasadas. Se considera
que la relacin terapeuta-paciente es un sistema didico en
el que la conducta de ambos participantes es constantemente examinada y modificada (Strupp y Binder, 1984). La justificacin de este tipo de enfoque proviene del hecho de
que, al margen de la gravedad de la psicopatologa, las relaciones interpersonales constituyen el marco en que se expresa el conflicto intrapsquico. En la lnea de Alexander y
1136
PARTE IV.
French, el objetivo de esta terapia es proporcionar al paciente una nueva (es decir, ms sana) experiencia de s mismo y de la otra persona (experiencia interpersonal correctiva). Asimismo, el terapeuta, como Strupp y Binder (1984)
sealan, ayuda al paciente a descubrir, identificar y entender el significado de las creencias, sentimientos y patrones
de comportamiento que interfieren en su vida cotidiana y
que estn construidos sobre supuestos errneos y obsoletos
que se arrastran desde fases anteriores (pg. 137). La duracin de la terapia suele ser de unas 25 sesiones y se establece al principio del tratamiento.
CUARTA GENERACIN: GESTIN

DE LA ASISTENCIA SANITARIA
La cuarta tendencia, que coexiste con la segunda y la
tercera generacin de psicoterapia dinmica breve, refleja
las presiones econmicas y las demandas del mercado que
afectan a la atencin de la salud mental. Numerosos autores han hablado de la actual situacin de crisis en la industria de la asistencia sanitaria, de la necesidad urgente de
contencin de los gastos y de los efectos y consecuencias
de esta situacin para los profesionales de la salud mental
y sus clientes (v. p. ej., Austad y cols., 1988; Barron y
Sands, 1996; Fraser, 1996; Koss y cols., 1986). Las predicciones que afirmaban que entre el 45% (Austad y cols.,
1988) y el 79% (Berkman y cols., 1988) de la poblacin recibira asistencia mdica, incluida la salud mental, a travs
de un sistema de gestin de la atencin sanitaria se han
cumplido. El resultado es que la naturaleza del trabajo clnico est cambiando de forma drstica.
El nfasis actual en formas breves de tratamiento que se
ajusten a las expectativas de los proveedores de atencin sanitaria ha provocado que los investigadores y los clnicos
aborden cuestiones como la creciente necesidad de ms investigacin y formacin en terapia breve, que los clnicos se
replanteen su papel en el campo de la atencin sanitaria y
que los servicios de salud mental sean ms flexibles en
cuanto a sus estrategias de tratamiento. Cada vez se hace
ms hincapi en que la psicoterapia debera funcionar
como los antiguos mdicos de familia, proporcionando
una terapia breve e intermitente a lo largo de la vida y tratando no slo los problemas del cliente, sino tambin los
del resto de la familia (Cummings, 1987, pg. 357).
La asistencia psicolgica proporcionada por las Health
Maintenance Organizations (HMO) o financiada por terceros suele tener limitada su duracin, tanto por el estilo
clnico requerido como por la autorizacin de visitas de
seguimiento o el tipo de financiacin. El mximo nmero
de sesiones que cubre una HMO o un tercero suele ser de
unas 20 o menos, aunque no es extrao encontrar una
media de autorizacin de 2,5, 4,7 o 6,6 sesiones (Miller,
1996). Algunos autores diferencian entre la terapia breve y la practicada en entornos de gestin sanitaria y utilizan para stas un nombre distinto (p. ej., terapia HMO
[Austad y Berman, 1991] o terapia ultrabreve [Miller,

1996]). La mayora de los modelos de psicoterapia breve
de orientacin dinmica especifican que lo aconsejable es
un tratamiento ms prolongado que el que autoriza una
HMO. Por tanto, pueden existir acusadas diferencias entre la terapia breve tradicional y la practicada en muchos
entornos de gestin sanitaria. Para una mayor informacin sobre la relevancia de las terapias breves para la gestin sanitaria se remite al lector a la Concise Guide to Brief
Dynamic Psychotherapy (Levenson y Butler, 1997).
CARACTERSTICAS QUE DEFINEN

LA PSICOTERAPIA BREVE
DE ORIENTACIN DINMICA
Cules son los rasgos esenciales que diferencian la psicoterapia dinmica breve de otras formas de psicoterapia?
La revisin de la literatura de los ltimos 20 aos revela
numerosas publicaciones que abordan este tema (p. ej.,
Bauer y Kobos, 1987; Burlingame y Fuhriman, 1987; CritsChristoph y Barber, 1991; Flegenheimer, 1982; Gustafson,
1984; Koss y Shiang, 1994; Koss y cols., 1986; Levenson,
1995; Levenson y Hales, 1993; MacKenzie, 1991; Magnavita, 1993; Marmor, 1979; Mendelsohn, 1978; Messer y Warren, 1995; Small, 1979; Wolberg, 1980). El anlisis del
contenido de estos estudios pone de manifiesto varias caractersticas fundamentales. Algunas de ellas se han mencionado repetidamente en la literatura y, por tanto, parecen ser esenciales a la hora de definir la psicoterapia
dinmica breve. Otras, por el contrario, no se mencionan
con tanta frecuencia y parecen menos importantes.
En general, las caractersticas de la psicoterapia dinmica breve pueden clasificarse en dos grandes categoras: las
caractersticas breves per se y las que estn relacionadas con
aspectos psicodinmicos (tabla 28-1).
Dentro de cada categora se han clasificado jerrquicamente en funcin del nmero de veces que se han mencionado en las publicaciones. Estas caractersticas pueden
entenderse como una definicin consensuada y operacional de la psicoterapia dinmica breve. A continuacin se
analizan con detalle las primeras cuatro caractersticas
breves: enfoque y objetivos limitados, limitacin del tiempo, criterios de seleccin e incremento de la actividad del
terapeuta. Posteriormente se comentarn las modificaciones de la psicoterapia breve en cuanto a los conceptos y
tcnicas psicoanalticas.
ENFOQUE TERAPUTICO LIMITADO

Uno de los principales conceptos que diferencian la psicoterapia dinmica breve de la psicoterapia a largo plazo o
del psicoanlisis es la idea de un tratamiento con un enfoque limitado. Probablemente el primer intento de focalizar
CAPTULO 28.
TABLA 28-1. Caractersticas que definen la psicoterapia breve

de orientacin dinmica
Cualidades relacionadas con la brevedad
Enfoque limitado (y objetivos limitados)
Tiempo limitado
Criterios de seleccin
Actividad del terapeuta
Alianza teraputica
Evaluacin rpida/intervencin rpida
Cese
Optimismo
Contrato
Caractersticas psicodinmicas
Conceptos analticos
Tcnicas analticas
Caractersticas basadas en la frecuencia con que se han mencionado en
la literatura.
los tratamientos de orientacin analtica se produjo cuando Rank (1929/1936) estableci una fecha predeterminada de finalizacin y se centr en las respuestas ante la separacin que ello provocaba. Ferenczi y Rank (1925) estaban
en contra de practicar un anlisis completo de cada paciente porque perciban que en el anlisis correctamente
ejecutado no se repite el desarrollo completo del individuo
sino tan slo aquellas fases del desarrollo de la libido infantil en las que el Yo... ha quedado fijado (pg. 19). Asimis-
TABLA 28-2.
mo, Alexander y French (1946) argumentaron que no es

necesario analizar todos los aspectos de la vida mental de
cada paciente. El anlisis solamente necesita remontarse al
punto en que se produjo el trauma causante del problema
del paciente (Flegenheimer, 1982). Alexander y French
(1946) eran incluso partidarios de limitar la regresin del
paciente mediante la introduccin de modificaciones
como la reduccin de la frecuencia de sesiones y la utilizacin de una silla en lugar de un divn.
Los terapeutas de tratamientos breves necesitan un
tema, asunto o problema central que sirva de gua para no
desviarse del objetivo, lo que es imprescindible cuando el
tiempo es esencial. Este tipo de terapeuta no puede prestar atencin a todos los datos clnicos; incluso el material
apasionante debe de ser ocasionalmente ignorado. Los
mdicos que trabajan con modelos a corto plazo deben
aprender a utilizar la atencin selectiva (Malan, 1963) y la
negligencia benigna (Pumpian-Mindlin, 1953) o corren el
riesgo de verse desbordados por la rica vida intrapsquica
e interpersonal del paciente.
La presentacin detallada de los diferentes enfoques
representados por varios tericos de la psicoterapia dinmica breve est ms all del alcance de este captulo. Sin
embargo, en la tabla 28-2 se resume el objetivo teraputico de varios de los ms destacados tericos de la psicoterapia dinmica breve. Para ms informacin se remite al lector a las fuentes originales o al excelente trabajo editado
por Crits-Christoph y Barber (1991).
Foco del tratamiento

Autor
1137
Foco
Malan
Deseo (impulso)-amenaza-defensa (tringulo de conflicto)

Terapeuta-relaciones actuales (parentales)-relaciones pasadas (parentales) (tringulo de introspeccin)
Sifneos
Psicoterapia breve de provocacin
de ansiedad
Conflictos no resueltos definidos durante la evaluacin, casi siempre temas edpicos
Mann
Psicoterapia de tiempo limitado
Conflictos sobre el tiempo y la prdida, especialmente el malestar y las limitaciones impuestas

por el afrontamiento defensivo de la prdida
Davanloo
Psicoterapia dinmica intensiva
a corto plazo
Tringulo de introspeccin
Tringulo de conflicto
Luborsky y Mark
Psicoterapia expresiva de apoyo
Relaciones fundamentales conflictivas, deseo-respuesta por parte de los dems-respuesta del Yo
Strupp y Binder
Psicoterapia dinmica de tiempo
limitado
Patrones desadaptativos cclicos/foco dinmico, actos de las propias expectativas sobre los
dems-actos de los dems-introyeccin
Horowitz
Tratamiento del sndrome
de respuesta al estrs
Evala el impacto del estrs sobre el estado mental; trabaja a travs del trauma y las reacciones;
integracin del acontecimiento traumtico
Sampson y Weiss, Mount Zion Group
Creencias patgenas inconscientes que subyacen al plan del paciente
Adaptado de Barber y Crits-Christoph, 1991, pg. 337.
1138
PARTE IV.
El estudio de las distintas psicoterapias dinmicas breves

revela algunas tendencias generales en el desarrollo de mtodos focales. Como ya se ha comentado, el nfasis terico
de la terapia dinmica breve se ha desplazado de lo intrapsquico a lo interpersonal y hace menos hincapi en los
deseos e impulsos y ms en la definicin de patrones interpersonales recurrentes que generan y mantienen las relaciones disfuncionales de la vida del paciente. Este enfoque
interpersonal suele definirse y comunicarse al paciente al
principio del tratamiento. Las discrepancias con este tipo
de enfoque son rechazadas. En general, el terapeuta examina las escenas de interaccin interpersonal con otras figuras significativas a fin de extraer los patrones desadaptativos de afrontamiento de los conflictos interpersonales. Se
supone que la reaccin de transferencia hacia el terapeuta
expresa el mismo tipo de problemas de relacin que crean
dificultades en la vida cotidiana. Aunque cada terico ofrece distintas explicaciones acerca del vnculo entre los conflictos fundamentales del paciente y los sntomas que presenta, todos coinciden en que la terapia debe abordar las
cuestiones relacionadas con este tipo de relacin.
Es de particular importancia el trabajo en este campo
de Luborsky y cols. (1990), Strupp y Binder (1984; Levenson, 1995), el Mount Zion Psychotherapy Research Group
(Weiss y cols., 1986) y Horowitz y cols. (1984), quienes
han elaborado metodologas explcitas para el establecimiento de un foco teraputico. Antes de estos trabajos, la
elaboracin de un tema focal era una cuestin intuitiva
basada en la experiencia clnica. El desarrollo de mtodos
sistemticos y formalizados para la definicin de un tema
focal augura mtodos ms eficaces para la formacin de
analistas (Strupp y cols., 1988) y una mayor accesibilidad a
los protocolos que investigan el papel que desempea el
enfoque dinmico.
Malan (1976) dirigi las primeras investigaciones sobre el foco teraputico y encontr que las interpretaciones indirectas (es decir, las interpretaciones no relacionadas con el tema principal) estaban negativamente
relacionadas con el resultado. Este estudio ha sido criticado por los problemas metodolgicos que presenta (p. ej.,
no dispone de grupo control, se utilizan anotaciones sobre el caso en lugar de grabaciones). No obstante, este
primer esfuerzo de Malan fue seguido de un interesante
estudio realizado por el grupo de Mount Zion (Silberschatz y cols., 1986) que demostr que las interpretaciones
compatibles con el plan del paciente eran ms eficaces
que otro tipo de interpretaciones, incluidas las interpretaciones de la transferencia. Asimismo, se ha encontrado
que la precisin en las interpretaciones predice resultados positivos (Crits-Christoph y cols., 1988; Joyce y cols.,
1995). Varios estudios coinciden en demostrar la eficacia
del establecimiento y mantenimiento de un foco a lo largo de todo el tratamiento. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que todas las evidencias apuntan a
que el terapeuta debe ser flexible. Rounsaville y cols.
(1988) estudiaron a los terapeutas formados para ceirse
a un foco interpersonal con pacientes depresivos y encontraron que los terapeutas eran considerados ms hbiles
por sus supervisores cuando se desviaban del protocolo
recomendado durante el tratamiento de los pacientes
ms difciles. Ciertamente, los esfuerzos rgidos por adherirse a un foco y rechazar cualquier tipo de desviacin
pueden daar la alianza teraputica y obtener escasos resultados teraputicos.
Por tanto, prestar atencin al material directamente relacionado con el foco no significa que deba coaccionarse a
los pacientes o ignorar lo que es importante para ellos.
Schacht y cols. (1984) hacen hincapi en que ignorar lo
que los pacientes dicen o hacen puede debilitar la alianza
teraputica y provocar que el terapeuta sea percibido
como poco emptico. El terapeuta debe procurar constantemente que el paciente tenga la oportunidad de trabajar
la cuestin focal: El estilo del interrogatorio, la distribucin y el encuadre del contexto de las preguntas, la eleccin de qu mencionar y qu obviar, deben crear una atmsfera asociativa en la que el material focalmente
relevante predomine porque parezca ms natural desde el
punto de vista narrativo (Schacht y cols., 1984, pg. 108).
En la tabla 28-3 se enuncian algunas orientaciones para el
desarrollo de un foco psicodinmico. Estas directrices subrayan la importancia de prestar una atencin simultnea
y receptiva a los patrones de funcionamiento pasados y actuales. Como Wolberg (1980) establece:
En las psicoterapias breves se dispone de poco tiempo para
explorar el pasado. Es mejor aprovechar la hora de tratamiento
tratando los elementos importantes del aqu y el ahora. Sin embargo, la determinacin de acontecimientos y contingencias del
pasado que hayan contribuido a moldear la organizacin de la
personalidad facilitar una mejor comprensin de la enfermedad
del paciente y ayudar a la eleccin de un foco dinmico apropiado (pg. 101).
Bauer y Kobos (1987) sostienen que el foco del tratamiento debe ser claro, especfico y manejable (pg. 157).
La capacidad de manejo del foco dentro del tiempo
TABLA 28-3. Principios generales para el desarrollo de un foco

psicodinmico
Obtener los antecedentes y otros datos, pero permitir que el paciente explique su propia historia
Estudiar el patrn defensivo caracterstico del paciente
Ser receptivo a las races pasadas de los patrones actuales
Vigilar los patrones de transferencia; enfrentarse a la transferencia negativa de forma rpida y que conlleve apoyo
Examinar los posibles sentimientos y conductas de contratransferencia como clave de la presencia de patrones disfuncionales
repetitivos
Buscar constantemente las resistencias que amenazan con bloquear el progreso
Adaptado de Wolberg, 1980.
CAPTULO 28.
asignado, a veces denominada formulacin de objetivos

limitados, est relacionada con el foco teraputico, pero
es independiente de l. El objetivo de la psicoterapia dinmica breve no es curar de una vez por todas, sino proporcionar la oportunidad de fomentar algunos cambios
en el comportamiento y el pensamiento que permitan un
afrontamiento ms adaptativo y una mejor percepcin de
s mismo. La terapia dinmica breve constituye una oportunidad para iniciar un proceso de cambio que se mantiene mucho despus de haber terminado el tratamiento.
Asimismo, se considera que la terapia breve proporciona
una ayuda adecuada durante breves perodos de tiempo a
lo largo de la vida del paciente. Esta perspectiva ha dado
como resultado un marco ms general para la prctica de
la psicoterapia breve (Budman y Gurman, 1988) en el que
los terapeutas (al igual que los internistas o los mdicos de
familia) mantienen una relacin intermitente aunque duradera con los pacientes a medida que stos se enfrentan a
conflictos evolutivos y a las tensiones intermitentes de la
vida.
LMITES Y MANEJO DEL TIEMPO

Es evidente que el tiempo es la variable crucial que define un tratamiento como a corto plazo, breve o de tiempo limitado. La cuestin del tiempo es el segundo criterio de la terapia breve ms mencionado. Aunque la mayora de los
clnicos establecen en 25 el lmite mximo de sesiones de
las terapias breves (Koss y Shiang, 1994), el nmero real
puede oscilar entre slo una (p. ej., Bloom, 1992; Hoyt y
cols., 1992) y 40 (Sifneos, 1979).
El tiempo, como el foco, puede definirse de varias maneras. Burlingame y Fuhriman (1987) dividen las cuestiones relacionadas con la duracin en tres categoras: lmites de tiempo especficos, lmites de tiempo variables, y cuestiones
relacionadas con el tiempo de atencin (MacKenzie, 1991).
Habitualmente, la limitacin o racionamiento del tiempo se
utiliza para acelerar el trabajo teraputico, tanto concienciando al paciente sobre las cuestiones existenciales de la
finitud del tiempo y la mortalidad (p. ej., Mann, 1973)
como propiciando la actividad y la adhesin del terapeuta
al foco (p. ej., Horowitz y cols., 1984).
Aunque los terapeutas de orientacin psicodinmica a
corto plazo acostumbran a utilizar la tradicional hora semanal de 50 minutos, muchos de ellos estn experimentando con la frecuencia de las sesiones (p. ej., sesiones frecuentes al inicio y ms espaciadas posteriormente), la
duracin de cada sesin teraputica (p. ej., horas de
20 min) e incluso con el nmero de terapias breves consecutivas (p. ej., terapias breves intermitentes a lo largo del
ciclo vital). Marmor (1979) seala que el establecimiento
de un lmite temporal conlleva tres consecuencias clnicas:
en primer lugar, subraya en la individualizacin y la separacin, cuestiones que suelen subyacer a los problemas actuales; en segundo lugar, pone de manifiesto la autono-
1139
ma del paciente, y por ltimo, estimula la independencia

del paciente y la confianza en s mismo.
Desafortunadamente, los lmites temporales se utilizan
cada vez ms por motivos administrativos y econmicos
que por razones teraputicas. En el peor de los casos, el
nmero de sesiones que el paciente recibe no depende de
cuestiones teraputicas, sino que est determinado por
mnimos econmicos. En la mejor de las situaciones, los
programas de gestin sanitaria controlan la calidad de la
atencin y promueven el aprendizaje de recursos por parte del paciente.
Las psicoterapias dinmicas breves han sido investigadas y desarrolladas para un tipo de paciente muy concreto
que suele gozar de buena capacidad de funcionamiento
(v. ms adelante el apartado sobre seleccin de pacientes). Es peligroso asumir que los tratamientos breves (especialmente los muy breves) pueden aplicarse con facilidad a pacientes con alteraciones graves y estilos de vida
caticos. El nmero adecuado de sesiones necesario para
el tratamiento de enfermedades graves sigue siendo una
importante cuestin sin resolver. Algunos modelos teraputicos que proponen alterar el tiempo asignado basndose en distintos factores como la experiencia del terapeuta (Malan, 1976) o el tipo y la gravedad de los sntomas
(Davanloo, 1978) utilizan lmites de tiempo variables. Strupp
y Binder (1984) sugieren la utilizacin de 25 bloques de
sesiones teraputicas, con objetivos claramente definidos
para cada bloque.
Los terapeutas breves estn alejndose de la conceptualizacin de la terapia en funcin de la cantidad de tiempo
e intentan encontrar la forma de que cada sesin sea fundamental, independientemente de la duracin del tratamiento. Estos modelos subrayan el tiempo de atencin. Algunos ejemplos de esta tendencia son la idea de la actitud
limitada en el tiempo por parte del terapeuta (independientemente de la duracin real de la terapia) (Binder y cols.,
1987) y la referencia a la terapia breve como un estado
mental del terapeuta y del paciente (Budman y Gurman,
1988, pg. 10).
CRITERIOS DE SELECCIN
La importancia de los criterios de seleccin es un asunto polmico dentro del campo de la psicoterapia dinmica
breve. Al principio de la historia del psicoanlisis, a medida que los tratamientos psicoanalticos iban hacindose
ms largos, Freud (1904/1953) propuso la posibilidad de
acortarlos con los pacientes ms sanos. A partir de esta observacin, la rigurosa seleccin de los pacientes para identificar los ms sanos se convirti en una parte fundamental de la prctica totalidad de las psicoterapias dinmicas
breves.
En ese momento surgi el problema de cmo determinar cules eran los pacientes ms sanos y cules responderan satisfactoriamente a un procedimiento breve. Rank
1140
PARTE IV.
(1929/1936) introdujo el papel de la voluntad o motivacin del paciente para el cambio teraputico. La idea de
que los pacientes motivados para el cambio tienen ms posibilidades de beneficiarse de la psicoterapia breve sigue
siendo importante para los tericos actuales de la terapia
psicodinmica breve. Posteriormente, Alexander y French
(1946) propusieron que el tratamiento breve era adecuado para pacientes con neurosis leves, crnicas y agudas
(Flegenheimer, 1982). Tambin indicaron que una buena
motivacin, la fortaleza del Yo, una buena respuesta a las
interpretaciones preliminares y la voluntad y capacidad
del paciente para adoptar un papel activo durante el tratamiento eran factores a favor de la utilidad de la terapia
breve. Aunque Alexander mantena que la gravedad de los
sntomas no estaba relacionada con la duracin del tratamiento, reservaba el psicoanlisis clsico para las neurosis
crnicas graves.
Tras estos pioneros, los tericos modernos de las terapias a corto plazo ampliaron las aplicaciones de los conceptos psicoanalticos tradicionales de seleccin de pacientes. En su revisin de la literatura psicoanaltica sobre
la analizabilidad, Bachrach y Leaff (1978) hallaron que la
adecuacin de un paciente para un tratamiento suele juzgarse a partir de la informacin de sus antecedentes y de
su nivel general de funcionamiento. Conceptos como una
elevada fortaleza del Yo y buenas relaciones objetales son
considerados indicadores de ganancias teraputicas significativas. Por tanto, los autores que pretenden introducir
la psicoterapia dinmica breve en el mbito teraputico
moderno (Malan, 1963, 1976, 1979; Mann, 1973; Sifneos,
1972, 1979; Davanloo, 1978, 1980) definen una serie de
caractersticas idneas bastante rigurosas:
Adecuada fortaleza del Yo.
Capacidad de implicacin y colaboracin rpidas en el
tratamiento.
Motivacin adecuada.
Antecedentes de relaciones pasadas significativas.
Inteligencia adecuada o sofisticacin psicolgica.
El problema debe ser relativamente especfico o consistir en la presentacin de sntomas (no debe consistir en
una amplia variedad de dificultades en muchos aspectos de la vida del paciente).
Por otra parte, estos autores especifican unos criterios
de exclusin relativamente slidos como psicosis, trastornos afectivos mayores (especialmente trastornos bipolares), consumo de sustancias, tendencias suicidas (u otras
formas de actividad descontrolada [acting out]) o impulsivas, trastornos orgnicos y algunos trastornos de la personalidad (trastorno lmite de la personalidad, especialmente en aquellos casos con antecedentes de actividad
descontrolada, y trastorno esquizoide de la personalidad,
cuando se detecte falta de respuesta interpersonal por
parte del paciente). Finalmente, siguiendo el concepto de
interpretacin preliminar de Malan (1976), los tericos
de la psicoterapia breve suelen precisar una entrevista

o una sesin preliminar para evaluar la habilidad del
paciente para implicarse en las tareas teraputicas. La tabla 28-4 muestra los criterios de inclusin y exclusin de
los principales enfoques psicodinmicos breves.
En qu se basan estos criterios de seleccin? Los distintos intentos de evaluacin de la idoneidad del paciente
para la psicoterapia dinmica breve coinciden en que existen dos enfoques bsicos. El primero requiere la evaluacin del estado general de la salud psicolgica del paciente
y tiende a centrarse en formulaciones psicoanalticas de las
caractersticas del paciente anteriores a la psicoterapia (como
el funcionamiento del Yo y la calidad de las relaciones objetales). Sin embargo, estos conceptos suelen ser muy abstractos y difciles de traducir a observaciones clnicas y empricas. Binder y cols. (1987) sealaron que es mucho ms
fcil coincidir en cuanto a la importancia de la fortaleza
del Yo que en especificar sus manifestaciones (pg. 156).
Asimismo, es difcil establecer evidencias claras y concretas
del requisito de Sifneos (1979), es decir, la existencia de
una relacin significativa en la biografa del paciente.
El otro enfoque empleado para evaluar la idoneidad de
los pacientes para la psicoterapia psicodinmica breve utiliza criterios de ejecucin, es decir, la respuesta del paciente
durante las primeras entrevistas. Este enfoque recuerda
los primeros intentos de calibrar la voluntad y la capacidad de los pacientes para involucrarse activamente en el
tratamiento y su respuesta a las interpretaciones preliminares. Se supone que estas interpretaciones constituyen
un estmulo para el paciente, que permite valorar su grado de introspeccin y su forma de tratar las cuestiones psicolgicas, capacidad que suele denominarse concienciacin
psicolgica. Se supone que esta evaluacin en vivo permite
evaluar directamente la capacidad del paciente para implicarse en el tipo de comportamiento que requiere la situacin teraputica.
A pesar de lo prometedor de sus planteamientos, la evaluacin basada en la ejecucin no ha incrementado de un
modo significativo la capacidad para predecir el resultado
de la psicoterapia dinmica breve. Thackrey y cols. (1993;
Butler y cols., 1987) pusieron a prueba una escala diseada para medir la voluntad y la capacidad del paciente para
implicarse en una psicoterapia, que utilizaba juicios de
baja inferencia realizados por investigadores independientes y entrevistadores clnicos. Se obtuvieron correlaciones
modestas, aunque significativas, entre las puntuaciones de
la escala y el resultado de la terapia (r=0,30-0,52), que explicaban el 9-25% de la variancia del proceso y de los resultados finales. Por tanto, el 75-91% de la variancia no se
explicaba por las puntuaciones sobre la ejecucin del paciente en la primera entrevista.
Existen varias formas de explicar estos decepcionantes
resultados. En primer lugar, como en la mayora de los
estudios psicoteraputicos controlados, los criterios de inclusin de este estudio eliminaban la psicopatologa ms
grave. Por tanto, los pacientes psicticos, aquellos hospita-
CAPTULO 28.
TABLA 28-4.
Criterios de seleccin de pacientes para la psicoterapia breve de orientacin dinmica

Autor
Criterios de inclusin
Criterios de exclusin
Malan
Capacidad para formar buenas relaciones

Buena respuesta a las interpretaciones
preliminares
Adicciones, intentos de suicidio graves, terapia electroconvulsiva, depresin mayor grave, actividad descontrolada
Sifneos
Psicoterapia breve de provocacin
de ansiedad
Inteligencia, concienciacin psicolgica

Antecedentes de relaciones significativas
Motivacin para el cambio ms all de la
eliminacin de los sntomas
Afecto apropiado durante la entrevista
Una sola queja grave y especfica
Psicosis, sndrome afectivo mayor, adiccin

Tendencias suicidas y actividad descontrolada
Trastorno de la personalidad grave
Mann
Psicoterapia de tiempo limitado
Adecuada fortaleza del Yo, capacidad para la conexin afectiva rpida

Foco definible
Neurosis y trastornos de la personalidad
leves
Psicosis, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo de la

personalidad grave
Trastornos psicosomticos graves
Davanloo
Psicoterapia dinmica intensiva
a corto plazo
Amplio rango
Superar la terapia preliminar
Psicosis, depresin mayor grave, lesiones cerebrales, tendencias suicidas y actividad descontrolada, adicciones
Descompensacin durante o despus de la
terapia preliminar
Luborsky y Mark
Psicoterapia expresiva de apoyo
1141
Psicosis, trastorno lmite de la personalidad,

actividad suicida descontrolada, personalidad antisocial sin depresin
Strupp y Binder
Psicoterapia dinmica de tiempo
limitado
Temtica interpersonal coherente e identificable

Distincin entre el S mismo y los otros
Capacidad para entablar relaciones humanas
Capacidad para formar una relacin de
colaboracin con el terapeuta
Horowitz
Tratamiento del sndrome de
respuesta al estrs
Uno o escasos acontecimientos traumticos recientes
Incapacidad para la colaboracin

Rechazo a aumentar la fortaleza (p. ej., adiccin)
Conflicto de valores con el terapeuta
Crisis en la vida normativa
Incapacidad para mantener bajo control la
conducta impulsiva
Psicosis activa, lesin cerebral
Sampson y Weiss, Mount Zion Group

Mtodo para la formulacin de un plan
Antecedentes de relaciones interpersonales positivas
Psicosis
Sndrome cerebral orgnico
Deficiencia mental
Abuso grave de sustancias
Suicidio potencial
Adaptado de Barber y Crits-Christoph, 1991, pgs. 328-330.
lizados, con tendencias suicidas u homicidas y aquellos

que presentaban un consumo activo y grave de sustancias
fueron excluidos del estudio. Lo esperable es que este tipo
de restriccin reduzca la probabilidad de obtener correlaciones fuertes. No cabe duda de que las correlaciones observadas hubieran sido ms altas si se hubiera incluido un
abanico ms amplio de pacientes.
Por ejemplo, es menos probable que los pacientes con
un trastorno grave de la personalidad se beneficien de la
terapia psicodinmica breve. Horowitz y cols. (1986) refirieron que la terapia dinmica breve focalizada (es decir,
12 sesiones) era insuficiente para mejorar el funcionamiento de los pacientes con los trastornos de la personalidad ms graves. Asimismo, Shea y cols. (1990) encontraron que, tras 16 sesiones de tratamiento, los pacientes
depresivos con un trastorno de la personalidad comrbido
obtenan peores resultados que los pacientes que no presentaban un trastorno de la personalidad. Por otra parte,
1142
PARTE IV.
Levenson y Overstreet (1993) observaron cambios significativos en algunos pacientes con un trastorno de la personalidad tras 15 sesiones de terapia dinmica. En el estudio realizado por Thackrey y cols. (Butler y cols., 1987;
Thackrey y cols., 1993) se encontr que algunos pacientes
con trastornos de la personalidad eran adecuados para recibir una terapia breve ambulatoria.
Kopta y cols. (1994) encontraron que la mitad de los
pacientes tratados por sntomas de malestar agudos (p. ej.,
llanto fcil) necesitaron una media de 5 sesiones para volver a su estado normal, mientras que la misma proporcin
de pacientes con sntomas crnicos (p. ej., sentimientos
de culpa) necesitaron una media de 14 sesiones para obtener el mismo resultado. Los pacientes con sntomas caracteriales (p. ej., incapacidad para confiar en los dems) necesitaron ms de 52 sesiones.
Hoglend (1993) encontr que los pacientes con un trastorno de la personalidad obtenan peores resultados que
los pacientes sin trastorno de la personalidad tras 2 aos de
terapia dinmica breve (9-53 sesiones). Sin embargo, estos
grupos no mostraban ninguna diferencia significativa en el
cuarto ao de seguimiento. Por otra parte, existan algunas
evidencias de que los pacientes con un trastorno de la personalidad que haban recibido ms terapia eran los que obtenan mejores resultados a largo plazo. Probablemente, lo
ms interesante de este estudio sea la metodologa, es decir, que el efecto de las sesiones adicionales sobre los pacientes con un trastorno de la personalidad puede no ser
evidente al finalizar el tratamiento o incluso un ao despus (que es el tiempo de seguimiento ms habitual en los
diseos de investigacin sobre psicoterapia).
Binder y cols. (1987) subrayan uno de los complejos
problemas que se deriva de utilizar este tipo de constructos para determinar la idoneidad del paciente durante el
diagnstico de la personalidad. Estos autores sealan que
existe un tipo de pacientes que, aunque parecen brillantes, elocuentes y con una adecuada capacidad de introspeccin durante la entrevista teraputica preliminar,
posteriormente tales introspecciones se demuestran
superficiales. Las elaboraciones intelectuales de estos pacientes camuflan sutiles y automticas maniobras de resistencia frente a una verdadera colaboracin con el terapeuta. Por otra parte, algunos de los pacientes que
evidencian elocuencia e inteligencia en la entrevista inicial parecen utilizar estas cualidades para desviar la atencin de las cuestiones emocionalmente dolorosas durante
la terapia. Finalmente, estas evaluaciones no tuvieron en
cuenta la contribucin del terapeuta. En algunos casos, los
problemas de relacin interpersonal del paciente eran
exacerbados en la terapia por la respuesta del terapeuta
(es decir, por la contratransferencia).
Todo lo dicho sugiere que predecir la respuesta de un
determinado paciente a la psicoterapia breve es arriesgado.
Los distintos tipos de investigacin cientfica descritos anteriormente son importantes porque identifican y definen
explcitamente las variables relevantes relacionadas con el
paciente y el terapeuta, y porque permiten formular hiptesis de investigacin sobre la forma de interaccin de estas
variables. Sin embargo, desde el punto de vista clnico, estos criterios de seleccin slo pueden utilizarse para hacer
predicciones muy restringidas acerca de la respuesta de un
paciente concreto a la terapia. Como clnicos, tambin hay
que tener en cuenta que los pacientes no son meros recipientes pasivos a los que se diagnostica y a los que se hacen
pronsticos. Los pacientes son receptivos a las predicciones
del psicoterapeuta y pueden responder a afirmaciones
como que estn demasiado enfermos para una terapia
breve o no lo bastante enfermos para una terapia a largo
plazo, malinterpretando las ideas del clnico sobre cmo se
supone que debe funcionar una psicoterapia.
La opinin de los autores acerca de la utilizacin de los
criterios de seleccin es que, dado el estado actual del conocimiento, prcticamente ninguna psicoterapia con casi
ningn tipo paciente puede beneficiarse de la limitacin
del tiempo por parte del terapeuta. Esta actitud requiere
que se fomente un compromiso consistente y activo en la
relacin teraputica tanto por parte del paciente como
del terapeuta. Los impedimentos que pone el paciente a
una vinculacin de este tipo se convierten en una cuestin
primordial que debe abordarse en la terapia.
ACTIVIDAD DEL TERAPEUTA

Flegenheimer (1982) seal:
Es sorprendente comparar las transcripciones de las terapias a
largo plazo y las breves. Las primeras consisten en largas producciones del paciente entremezcladas con breves comentarios del
terapeuta. Las segundas consisten en producciones de longitud
prcticamente idntica por parte del paciente y del terapeuta...
La actividad del terapeuta tambin aporta un tono especial a
la situacin teraputica. Permite que el terapeuta muestre inters
por el trabajo que realiza, lo que provoca que el paciente, si ha
sido adecuadamente seleccionado, responda a ese inters con un
incremento de la motivacin y del propio inters por el tratamiento (pgs. 7-8).
La psicoterapia dinmica breve subraya la necesidad de

incrementar la actividad del terapeuta. Sin embargo, la actividad solamente es necesaria en la medida en que permita
mantener el foco y progresar dentro de un cierto lmite de
tiempo. Por tanto, la actividad est completamente relacionada con los aspectos de foco y tiempo anteriormente mencionados. Solamente las intervenciones del terapeuta pueden
permitir que se alcance el foco en un perodo de tiempo
concreto. Mendelsohn (1978) teoriza sobre los factores crticos de la psicoterapia a corto plazo y considera que la focalizacin es un tipo de actividad propia del terapeuta.
A muchos de los clnicos que aprenden las tcnicas de la
terapia breve les confunde que la actividad del terapeuta
signifique confrontacin, dar consejos o proporcionar apo-
CAPTULO 28.
yo directivo. Desde un punto de vista ms objetivo, la actividad del terapeuta consiste en el conocimiento de los objetivos teraputicos y de un plan para alcanzarlos manteniendo
la sensibilidad frente a las caractersticas del paciente y al
contexto del material clnico. La actividad del terapeuta debera ayudar al paciente a aumentar los pensamientos y
comportamientos focalmente relevantes. Como Schacht y
cols. (1984) sealan, si (la terapia) se lleva a cabo de forma
tosca, mecnica o poco emptica, el paciente puede rechazar los esfuerzos del terapeuta, considerarlos crticas tediosas y provocar que la terapia se estanque (pg. 108). De
modo similar, MacKenzie (1991) reconoce que se necesita
destreza clnica para ser activo sin ser controlador, para estimular sin anticiparse (pg. 403).
Existen evidencias empricas que demuestran que la actuacin del terapeuta puede ocasionar resultados perjudiciales. Henry y cols. (1993a) han descubierto que formar a
los terapeutas para que sean ms activos mientras aprenden a realizar una psicoterapia dinmica limitada en el
tiempo podra derivar en ms errores clnicos (v. ms adelante el apartado sobre formacin). Como Strupp (1982)
seala poticamente, la terapia sin direccin se convierte
en un caos; la terapia forzada construye sus propias derrotas; la tarea del terapeuta es encontrar el equilibrio ptimo. El terapeuta, como el buen padre, debe saber cmo
amar sin daar y cmo imponer disciplina sin herir...
(pg. 68). Varios autores (p. ej., Flegenheimer, 1982; MacKenzie, 1991) describen cmo la actividad de focalizacin
que realiza el terapeuta no slo mantiene la terapia en la
direccin sealada, sino que tambin reduce la regresin
del paciente y el desarrollo de neurosis de transferencia
(es decir, la actuacin de los conflictos del paciente en la
terapia), lo que podra impedir el progreso teraputico en
un espacio de tiempo tan reducido. El concepto de actividad del terapeuta psicodinmico breve suele hacer referencia al aumento y al adelanto de las interpretaciones
que, casi siempre, suelen estar relacionadas con cuestiones de transferencia, lo que conduce a la explicacin de
las modificaciones que la terapia breve ha efectuado sobre
los conceptos y tcnicas analticas.
MODIFICACIONES DE LAS TCNICAS

Y CONCEPTOS PSICOANALTICOS
Los terapeutas psicodinmicos breves utilizan muchos
de los conceptos inspirados en el psicoanlisis y comunes
a las distintas escuelas de psicoterapia como la freudiana,
la analtica del Yo, la de las relaciones objetales, la interpersonal y la de la psicologa del S mismo. Concretamente, el trabajo de la terapia dinmica breve se basa en los
principales conceptos psicoanalticos y psicodinmicos,
como la importancia de las experiencias de la infancia y la
historia evolutiva, los determinantes inconscientes de la
conducta, el papel de los conflictos, la relacin de transferencia entre terapeuta y paciente, la resistencia del pacien-
1143
te al trabajo teraputico y los comportamientos repetitivos. Sin embargo, muchos terapeutas de la psicoterapia dinmica breve no se sienten obligados a adoptar ciertos
modelos metapsicolgicos que incorporan constructos basados en la inferencia, sino que prefieren mantenerse en
el marco de los datos observables. Esta tendencia puede
deberse a la necesidad de realizar una labor clnica pragmtica y al inters de muchos terapeutas breves de dirigir
investigaciones, lo que requiere que las variables se definan con gran precisin.
Asimismo, las tcnicas utilizadas en la psicoterapia dinmica se inspiran en las estrategias utilizadas en el psicoanlisis y las terapias dinmicas a largo plazo:
Es decir, el terapeuta utiliza la clarificacin y la interpretacin,
presta atencin a la transferencia y a la contratransferencia y aborda otros patrones de comportamiento repetitivos y a menudo desadaptativos, especialmente en el rea interpersonal. En general,
no se da ningn consejo directo. A diferencia del psicoanlisis tradicional, las psicoterapias dinmicas breves utilizan la asociacin
libre para cuestiones especficas y no como una norma general
del tratamiento (Crits-Christoph y Barber, 1991, pgs. 2-3).
Tal y como sugiere la descripcin de Crits-Christoph y

Barber, se han modificado algunas tcnicas tradicionales a
fin de hacerlas compatibles con un foco y un tiempo limitados. Probablemente, la ms notable de estas modificaciones sea la de la interpretacin preliminar de la transferencia.
Flegenheimer (1982) considera que las interpretaciones
preliminares de la transferencia previenen la aparicin de
las neurosis de transferencia: La interpretacin preliminar de las manifestaciones de transferencia coloca a estos
fenmenos bajo el escrutinio de la parte observadora del
Yo del paciente, ponindolo en guardia, por as decirlo,
frente a los peligros de la dependencia y la regresin que
le esperan ms adelante (pg. 9). Otros autores consideran que es til mostrar al paciente su estilo caracterstico
de relacionarse. El siguiente ejemplo, tomado de la segunda hora de una terapia breve, ilustra este concepto:
Una paciente de 45 aos haba explicado que sus padres siempre le encontraban defectos e intentaban hacerla sentir inferior.
El terapeuta realiz una serie de preguntas con el propsito de
entender mejor las experiencias y dinmica parentales de la paciente. La paciente respondi con tono irritado: Tantas preguntas! No s qu quiere o cmo responder. A lo que el terapeuta respondi: Acaso tiene la sensacin de que quiero
hacerla sentir estpida, tal y como hacan sus padres?.
Esta interpretacin preliminar de la transferencia puso

de manifiesto a la paciente que la misma dinmica interpersonal que mantena con sus padres poda estar manifestndose tambin con su terapeuta. Adems, tambin
sirvi para hacer conscientes los sentimientos negativos
que la paciente tena en esta primera fase del tratamiento.
Poner de manifiesto este tipo de sentimientos sirve para
1144
PARTE IV.
prevenir que el paciente los lleve a cabo (p. ej., finalizar la

terapia prematuramente), una situacin que no suele ser
susceptible de tratamiento eficaz mediante el formato breve de terapia dinmica.
Otra de las importantes modificaciones de la tcnica
psicoanaltica hace referencia a la recopilacin de informacin psicosocial y biogrfica. Es obvio que en la terapia
breve debe reducirse la cantidad de tiempo dedicada a la
obtencin de antecedentes. Muchos terapeutas breves utilizan el concepto de historia focalizada, que consiste en que
el paciente empieza a explicar su historia y el terapeuta
hace preguntas clarificadoras destinadas a obtener informacin relevante para un tema concreto que est surgiendo en la terapia. Por ejemplo, puede que el paciente inicie
la terapia diciendo que tiene miedo de que su novia le
abandone. El terapeuta podra preguntarle si ha tenido temores parecidos con otras personas en el pasado o podra
rastrear prdidas que el paciente haya experimentado durante su vida. Ambas lneas de interrogatorio seran diferentes a tener un grupo fijo de preguntas que abarcara temas como los antecedentes familiares y escolares.
En cuanto a la recopilacin de informacin, muchos terapeutas subrayan menos las cuestiones genticas. Es ms
probable que basen su foco y su intervencin en la evaluacin del aqu y el ahora del paciente. Cmo se presentan
a s mismos? Por qu ahora? Cul es la naturaleza de la
interaccin entre paciente y terapeuta? Cules parecen
ser las defensas ms caractersticas? Cul es la propia contratransferencia?
En resumen, las psicoterapias psicodinmicas a corto
plazo pueden describirse como tratamientos de duracin
limitada, con terapeutas activos que mantienen un foco
restringido con objetivos limitados y que utilizan un conjunto de tcnicas y conceptos que derivan del psicoanlisis.
FACTORES RELACIONADOS
CON LA PRCTICA DE LA
PSICOTERAPIA DINMICA BREVE
GESTIN SANITARIA, CONSUMISMO
Y ZEITGEIST
Existen varias frmulas de gestin de la asistencia sanitaria, como las HMO y las Preferred Provider Organizations (PPO)1, las asociaciones de prctica independiente,
los programas de asistencia al trabajador (EAP) y la revisin del consumo. Estos sistemas han sido establecidos
N. del T. 1Las HMO son un modelo de asistencia sanitaria, con o sin nimo
de lucro que, juntamente con las PPO y los planes de gestin sanitaria, definen
el marco asistencial sanitario de Estados Unidos. Las PPO son un modelo de caractersticas similares a las HMO, pero con la posibilidad de eleccin del cuadro mdico.
con el propsito de controlar el gasto a la vez que promueven tratamientos eficaces y efectivos (aunque de acceso limitado). Sin embargo, Bennett (1988) apunta que
en los ltimos 15 aos el movimiento de las HMO... ha
abandonado sus objetivos sociales en favor de los econmicos (pg. 1544). Algunos autores (p. ej., Ackley, 1993)
sugieren que la industria de la gestin sanitaria, actualmente guiada por fines monetarios, debera ser rebautizada como la industria de la gestin del coste.
Ms de la mitad de los profesionales que respondieron
a las encuestas nacional (Davidovitz y Levenson, 1995) y
estatal (Levenson y cols., 1995) trabajaban para una PPO
o una HMO. Otra encuesta realizada con terapeutas de varias disciplinas puso de manifiesto que dos tercios de ellos
haban adoptado tcnicas teraputicas de tiempo limitado
o haban reducido la duracin de la terapia por culpa de
las restricciones de la gestin sanitaria. El 60% de los profesionales que respondieron a la encuesta manifestaron
que sus ingresos haban descendido sustancialmente (Fee,
Practice and Managed Care Survey, 1995). En una encuesta nacional de psiquiatras realizada en 1989 por la American Psychiatric Association, el 60% de los entrevistados
manifest haber recibido presiones de organizaciones externas para reducir el tiempo de hospitalizacin y para denegar tratamiento (Dorwart, 1990).
No es casual que gran parte del inters en los mtodos
breves se haya producido coincidiendo con la imposicin
de intervenciones breves por parte de las organizaciones
que necesitan equilibrar las necesidades del consumidor y
las restricciones econmicas. En un libro sobre la psicoterapia en el marco de la gestin sanitaria publicado por la
American Psychological Association, Austad y Berman
(1991) describen lo que ellos denominan la psicoterapia
de las HMO... en la que los parmetros de tratamiento
han sido modificados tanto consciente como inconscientemente, para hacerlos compatibles con la filosofa, la teora
y las condiciones econmicas y pragmticas de un sistema
de gestin de la asistencia sanitaria (pg. 8).
Recientemente se ha planteado un debate acerca de los
efectos clnicos, ticos y prcticos de la gestin sanitaria
sobre el funcionamiento de los servicios de salud mental
(p. ej., Austad, 1996; Chipman, 1995; Cummings, 1995;
Karon, 1995; Stern, 1993) (v. cap. 47). Cada bando de esta
psicoguerra (Hymowitz y Pollock, 1995) ha acusado al
otro de jugar sucio, tal y como lo demuestran los ttulos de
las publicaciones de cualquiera de ambos bandos (p. ej.,
Carece de tica la psicoterapia a largo plazo? [Austad,
1996]; La gestin sanitaria es perniciosa para los servicios
ambulatorios de salud mental [Miller, 1996]). Iglehart
(1996) seala que, actualmente, poco se sabe de la eficacia y la eficiencia de estos tratamientos ultrabreves.
Sin embargo, la pujanza de los tratamientos breves no
se basa nicamente en consideraciones econmicas. Los
profesionales de la salud mental intentan encontrar formas ms rpidas de aliviar el sufrimiento y de conseguir
que ms personas puedan acceder a un tratamiento. En
CAPTULO 28.
estos tiempos, la persona que busca ayuda exige conseguir

el mximo beneficio de su tiempo y su dinero. Cada vez
ms, los pacientes potenciales (a menudo denominados
clientes o consumidores) preguntan a los terapeutas (proveedores) qu resultados cabe esperar y en cunto tiempo. Messer y Warren (1995) sugieren otros factores que han provocado un incremento de las intervenciones breves: mayor
acceso al tratamiento a partir de la Community Mental
Health Centers Act del ao 1963; incremento de la atencin hacia los beneficios de la terapia gracias a los medios
de comunicacin; descenso del tiempo de hospitalizacin,
y desarrollo de tratamientos breves y basados en evidencias empricas.
Algunos comentaristas consideran que la tendencia hacia las terapias breves tambin procede de la fascinacin
de la sociedad norteamericana por las soluciones rpidas.
Las tiras cmicas que aparecen en la prensa representan
ventanillas de atencin teraputicas (Brief Therapy,
1990) y un artculo en el U.S. News and World Report
(Therapy for the '90s, 1992) sealaba:
Est claro que la comida rpida slo fue el principio. La sociedad ha evolucionado hacia colas rpidas, cajeros automticos,
faxes y hornos microondas. En la dcada de 1990, lo rpido es valioso. Por tanto, quizs era inevitable que a alguien se le ocurriese
la idea de una psicoterapia de sesin nica, una forma acelerada de tratar las enfermedades de la mente. Si una hora es demasiado tiempo para que se ase un pollo, quin puede dedicar meses o incluso aos al divn psicoanaltico? (pg. 55).
FORMACIN
Otro de los principales factores que influyen en la prctica de la psicoterapia dinmica breve es la formacin:
La prctica y la atencin sistemtica a los detalles son fundamentales cuando se aprende cualquier habilidad. La terapia a
corto plazo basada en el psicoanlisis parece tan familiar que
existe la tendencia a realizarla utilizando el confortable estilo teraputico habitual para descubrir con consternacin (que) en
realidad no es nada nuevo. Esto es errneo. Aunque las tcnicas
son similares, existen diferencias crticas (Goldin, 1985, pg. 55).
El creciente volumen de trabajo emprico y clnico permite inferir, sin ningn tipo de duda, que la psicoterapia
dinmica breve no es una mera versin abreviada de las terapias a largo plazo. La literatura sobre investigacin establece que la terapia breve es una modalidad de tratamiento distinta que requiere una formacin especializada en sus
propias teoras y tcnicas (p. ej., Bauer y Kobos, 1987; Budman y Stone, 1983; Ursano y Hales, 1986). Sin embargo:
Los estudiantes son formados segn el modelo a largo plazo
(habitualmente psicoanlisis) cuando, de hecho, la mayora de
los pacientes son atendidos a corto plazo. El resultado es que la
1145
mayora de los terapeutas debe esforzarse para adecuar el conocimiento adquirido durante el perodo de formacin formal a la
realidad de la prctica clnica (Strupp y Binder, 1984, pg. 6).
A pesar de su importancia, se investiga mucho menos

sobre formacin en terapia breve que sobre sus tcnicas
teraputicas y resultados. En uno de los escasos estudios
dirigidos a documentar el alcance y el tipo de formacin
en psicoterapia breve, Levenson y cols. (1995) encontraron que ms de un tercio de los clnicos que practicaban
regularmente terapia breve referan haber recibido poca o
ninguna formacin en este tipo de tratamiento. Las estadsticas son preocupantes, sobre todo porque en la actualidad se acepta de forma general que la terapia breve no es
un sucedneo de la terapia a largo plazo (Cummings,
1986) o tan slo menos de lo mismo (Peake y cols.,
1988). Sin embargo, los datos del estudio tambin revelaron que los profesionales con una amplia formacin estaban llevando a cabo bastante ms terapia breve que los
que no haban recibido formacin alguna. Tambin se encontr una relacin significativamente positiva entre la
cantidad de formacin y la actitud y la habilidad necesarias para practicar terapias breves. El tipo de formacin
ms comn en terapia breve entre los profesionales en activo es la lectura, seguida de seminarios, conferencias y supervisiones. Como era de esperar, la supervisin fue considerada la estrategia ms til. Los psiquiatras (el 90% de
los cuales se confesaba de orientacin psicodinmica o
eclctica) refirieron acudir a ms cursos que los psiclogos o los asistentes sociales. Por otra parte, parece que se
ha producido un incremento de la terapia psiquitrica
breve, ya que el 90% de los psiquiatras que ejercen desde hace menos de 6 aos refiere practicar esta modalidad
(a diferencia del 64% de los nuevos psiquiatras de hace
20 aos). No obstante, tras la residencia los psiquiatras son
menos dados a apuntarse a cursos sobre terapia breve que
los psiclogos y los asistentes sociales (26% de los psiquiatras, 53% de los psiclogos y 65% de los asistentes sociales) (Fee, Practice and Managed Care Survey, 1995).
Evans y Levenson (1997) llevaron a cabo una encuesta
entre los alumnos de facultades y escuelas de psicologa.
Encontraron que el 60% de las instituciones de orientacin psicodinmica ofreca algn tipo de formacin en terapia breve. Cuando se pidi a los profesores y supervisores que identificaran los temas que ms costaba entender
a los alumnos indicaron los siguientes: el establecimiento
de objetivos limitados, el mantenimiento de un foco, el
cambio de paradigma, el desarrollo rpido de una alianza
y el cambio del sesgo de actitud hacia la terapia a largo
plazo.
Durante aos se han observado los procesos paralelos
de supervisin y tratamiento (p. ej., Ekstein y Wallerstein,
1972). Frances y Clarkin (1981) sealaron que en la terapia breve el contexto del tratamiento requiere un nivel
relativamente elevado de actividad y planificacin por parte del terapeuta, as como el establecimiento de objetivos
1146
PARTE IV.
claros y limitados, la focalizacin de un solo problema o

conflicto psicodinmico y la rpida vinculacin y posterior
separacin del terapeuta. Estas mismas condiciones son
caractersticas del trabajo de supervisin de las terapias
breves (pg. 244). Dasberg y Winokur (1984) tambin investigaron el paralelismo entre el tratamiento psicodinmico a corto plazo y la formacin. Concretamente hallaron similitudes entre la estructura y las experiencias (p.
ej., el cambio de actitudes a lo largo del tiempo) y en los
atributos y las acciones (p. ej., motivacin elevada, compromiso para el cambio) entre el alumno y el paciente en
la terapia breve. Hoyt (1991) seal ciertas congruencias
entre el supervisor y el alumno en cuanto a las conductas
especficas de cada fase. Por ejemplo, al principio, los problemas para focalizar y establecer una alianza de trabajo
pueden afectar tanto a la terapia como a la supervisin.
Asimismo, el supervisor puede intentar, de forma poco
realista, introducir cantidades difcilmente asimilables de
conocimientos clnicos en la ltima reunin de supervisin. El alumno, no sintindose totalmente preparado y
competente, puede dejarse llevar por esta desesperacin
de ltima hora (Hoyt, 1991, pg. 105). Este proceso tambin puede reproducirse en la posterior relacin alumnopaciente. Levenson ha detallado 10 similitudes entre la supervisin de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado y
la terapia en s (tabla 28-5).
Burlingame y cols. (1989) sometieron al azar a alumnos
y especialistas de un centro de asistencia psicolgica a una
de tres situaciones de formacin: ninguna, autodidacta e
intensiva (es decir, 10 horas de clases, demostracin, roleplaying y discusin). Posteriormente, todos los terapeutas
TABLA 28-5. Paralelismos entre la supervisin de la terapia

breve y el tratamiento mediante terapia breve
Prcticamente el mismo nmero de reuniones (21 frente a 20)
Elaboracin de hiptesis basadas en relativamente poca informacin
La supervisin modela las cualidades deseables del terapeuta (p.
ej., paciencia, actividad, centrarse en un foco, ser consciente
de la limitacin del tiempo, apoyar aunque confrontar y colaborar)
Trabajar activamente con la resistencia del alumno
Los alumnos no slo adquieren experiencia educativa e intelectual, sino que tambin adquieren una nueva experiencia afectiva (p. ej., sensacin de competencia)
Los alumnos deben responsabilizarse del material que presentan
en la supervisin
Se subraya la colaboracin entre el supervisado y el supervisor
(p. ej., el supervisor muestra su propio trabajo y est abierto a
los comentarios de los alumnos)
Creacin de un ambiente cmodo para la supervisin
En cuanto a la finalizacin, los alumnos manejan simultneamente las cuestiones relacionadas con el abandono de la supervisin (p. ej., han aprendido lo suficiente) y el abandono
de sus pacientes (p. ej., ellos estarn bien)
Expectativas de que los alumnos continuarn incorporando e integrando lo que han aprendido tras la conclusin del perodo
de formacin
llevaron a cabo una terapia a corto plazo de 8 sesiones.

Aunque los terapeutas ms experimentados obtuvieron resultados superiores, se detect que tanto para los terapeutas experimentados como para los terapeutas inexpertos,
una formacin ms amplia consegua una mayor mejora
de los pacientes. En otras palabras, incluso los terapeutas
experimentados obtuvieron beneficios significativos de los
programas de formacin en terapia breve. Los investigadores concluyeron que si un centro de salud mental tiende hacia una poltica de tratamiento de tiempo limitado
para obtener una mayor eficacia, es ms eficaz establecer
una mnima formacin para los terapeutas (incluso los
ms experimentados) que simplemente limitar el nmero
de sesiones (Burlingame y cols., 1989, pg. 312).
Los manuales de formacin intentan ofrecer descripciones ms especficas de las tcnicas de tratamiento. Butler
y Strupp (1993) revisaron algunas de las ms conocidas
terapias psicodinmicas/interpersonales manualizadas,
como la psicoterapia dinmica limitada en el tiempo
(Strupp y Binder, 1984; Levenson, 1995). En el Vanderbilt
Center for Psychotherapy Research, Strupp y cols. realizaron un estudio sobre los efectos de la formacin especializada en esta modalidad (estudio Vanderbilt II). Este estudio de 5 aos investig el resultado de la formacin
mediante manuales de psicoterapia dinmica limitada en
el tiempo en 16 terapeutas experimentados (8 psiquiatras y
8 psiclogos) y 80 pacientes. En la primera fase del estudio
se asignaron 2 pacientes a cada terapeuta y se les pidi que
los trataran semanalmente durante ms de 25 semanas segn su forma habitual de proceder (Strupp, 1990). En el
segundo ao, los terapeutas pasaron por un programa de
formacin sobre psicoterapia dinmica limitada en el tiempo. El programa de formacin consista en clases sobre los
principios y las tcnicas de esta modalidad, ilustradas con
ejemplos clnicos, y pequeos grupos de supervisin que
incluan sesiones grabadas de casos de formacin.
En la tercera fase, los terapeutas trataron de nuevo a
dos pacientes, esta vez segn los principios de la psicoterapia dinmica limitada en el tiempo. El principal resultado
del Vanderbilt II indic que los programas de formacin
haban logrado modificar las intervenciones de los terapeutas para que fueran congruentes con el manual
(Henry y cols., 1993a). Adems, tras un ao de seguimiento, los pacientes que haban recibido psicoterapia dinmica limitada en el tiempo (comparados con los que haban
recibido el tratamiento habitual de los terapeutas) mostraban cambios significativos en variables interpersonales relevantes para dicha modalidad de psicoterapia. Sin embargo, esta diferencia significativa no se mantuvo al finalizar
el estudio y no apareca en los pacientes menos idneos.
Los hallazgos del Vanderbilt II en cuanto a los cambios
en el comportamiento de los terapeutas y sus respuestas a
la formacin son bastante complejos. Aunque tras la formacin se produjeron cambios positivos en la destreza general de los terapeutas (y ste no era el objetivo de la formacin), tambin hubo indicios de cambios negativos.
CAPTULO 28.
TABLA 28-6.
manuales
Pautas para maximizar la formacin mediante
Elegir terapeutas competentes pero con relativamente poca experiencia

Seleccionar los terapeutas que sean menos vulnerables a los
efectos negativos de la formacin (p. ej., los menos hostiles y
controladores)
Asumir que incluso los terapeutas ms experimentados son noveles en cuanto a la modalidad que van a aprender
Ofrecer a los alumnos informacin inmediata, directiva y especfica sobre sus ejecuciones (feedback) y centrarse en sus propios procesos de pensamiento
Adaptado de Henry y cols., 1993b.
Por ejemplo, el mayor nivel de actividad por parte de los

terapeutas inducido por la formacin provoc que pudieran cometer ms errores. Adems, tras la formacin, los
terapeutas parecan menos empticos y proporcionaban
menos apoyo. Los investigadores especularon con la posibilidad de una fase posformacin en la que se produjera
un empeoramiento de la ejecucin de los terapeutas porque estaban intentando adaptar su estilo a las nuevas estrategias. En la tabla 28-6 se presentan sugerencias sobre
cmo maximizar los efectos de la formacin mediante el
uso del manual basadas en los hallazgos del Vanderbilt II.
Adems del uso de manuales, la formacin en psicoterapia breve requiere la utilizacin de material clnico obtenido directamente de las sesiones teraputicas, incluida la
supervisin en vivo y las grabaciones en vdeo (Evans y Levenson, 1997). Goldin (1985) hizo un llamamiento para la
inclusin de grabaciones de vdeo en la supervisin de la
psicoterapia breve de orientacin dinmica:
Permiten comprobar la alianza de trabajo, encontrar indicios

precoces de la emergencia de la transferencia y detectar indicadores fsicos que sealen la presencia de cualquier tipo de resistencia y de presagios de actuaciones incipientes de impulsos.
Tambin son tiles para verificar la capacidad del terapeuta para
clarificar y confrontar, y ayudan a descubrir dificultades contratransferenciales ocultas (pg. 72).
Los estudiantes consideran que las sesiones grabadas

en vdeo de sus profesores tratando a pacientes son de un
valor inestimable. La mayora de los programas de formacin en terapias dinmicas breves utilizan grabaciones en
vdeo para las supervisiones y para la investigacin (p. ej.,
Davanloo, 1980; Gustafson, 1984; Sifneos, 1987) y no suelen aceptar a los pacientes que, por la razn que sea, no
consienten que se les grabe. Asimismo, las grabaciones en
vdeo son ampliamente utilizadas en los seminarios y talleres sobre psicoterapia dinmica breve que imparten los
expertos en el tema (p. ej., Budman, Hoyt, Levenson).
Aunque los supervisores consideran que este tipo de procedimientos presentan pocos efectos negativos, algunas veces tropiezan con la resistencia de los terapeutas en forma-
1147
cin que, consciente o inconscientemente, temen exponer su trabajo a un examen tan minucioso. Sifneos (1987)
denomin a la tecnologa del vdeo el microscopio de la
psiquiatra, lo que destaca tanto su utilidad como su temido efecto inhibidor.
Budman y Armstrong (1992) expusieron la escasez de
formacin en terapia breve, incluso en las PPO, las HMO y
los EAP, que afirman proporcionar servicios psicoteraputicos efectivos y eficaces. Estos autores observan que los
supervisores y los profesores de psicoterapia raras veces utilizan los principios de la educacin de adultos, que establecen que stos: 1) poseen experiencias previas que pueden
utilizar cuando se enfrentan a un problema; 2) son aprendices autnomos que deciden si quieren aprender, qu
aprender y por qu, y 3) quieren utilizar sus nuevos conocimientos de forma pragmtica e inmediata. Los alumnos de
Budman utilizan los conocimientos que han aprendido sobre la terapia psicodinmica breve en sesiones grabadas
con actores preparados para interpretar el papel de paciente. Budman y Armstrong (1992) concluyeron su artculo con la siguiente advertencia: Se necesita personal altamente cualificado y con formacin en terapia breve. Es
peligroso asumir que se puede aprender a ser un buen terapeuta en psicoterapia breve sin un programa de formacin bien diseado (pg. 420).
EXPERIENCIA
Aunque la experiencia es otro factor que parece influir
en gran medida en la prctica de la psicoterapia dinmica
breve, el modo en que ejerce dicha influencia es de alguna forma paradjico. Est ampliamente aceptado que la
terapia breve supone un gran esfuerzo y que es mejor
aprender la prctica una vez se hayan dominado las bases
tericas. Como Mann (1973) seala:
El conocimiento de las teoras psicoanalticas sobre el funcionamiento de la mente, reforzado por una amplia experiencia en
el tratamiento a largo plazo de pacientes, es la mejor preparacin
para este plan de tratamiento (breve). Que el tratamiento sea breve
no significa que sea un tratamiento fcil. En muchos sentidos, el tratamiento breve es ms difcil que el tratamiento a largo plazo, incluso para los terapeutas con experiencia (pg. 82, la cursiva es aadida).
Como afirm Mario Andolphi, supervisor y terapeuta

familiar italiano: Si quieres reducir la duracin de la terapia, aumenta el tiempo de formacin (Ecker y Hulley,
1996, pg. ix).
Sin embargo, lo paradjico es que aunque parece que
el conocimiento y las habilidades aprendidas despus de
aos de practicar terapias a largo plazo son requisitos previos para el aprendizaje de la terapia breve, suele ser necesario olvidarse de muchos de los postulados de la terapia a
largo plazo para aprovechar al mximo las tcnicas y argu-
1148
PARTE IV.
mentos de la terapia breve (Flegenheimer, 1982). Sifneos

(1987), al escribir sobre el aprendizaje de la psicoterapia
breve de provocacin de ansiedad, estableci lo siguiente:
A partir de mis observaciones de la supervisin de 70 terapeutas de disciplinas como la psiquiatra, la psicologa, la asistencia
social y la enfermera durante los ltimos 25 aos, puedo afirmar
categricamente que la principal dificultad en el aprendizaje de
la psicoterapia breve de provocacin de ansiedad est ms relacionada con ciertas malinterpretaciones sobre la superioridad de
la psicoterapia a largo plazo, rgidamente arraigadas en las mentes de nuestros alumnos y que son reticentes a abandonar, que
con cualquier otro factor, incluida su relativa inexperiencia. Este
problema fue resuelto cuando decidimos... ofrecer una pronta
(formacin en esta modalidad) para evitar que los alumnos fueran exhaustivamente adoctrinados en puntos de vista dogmticos
e ideas preconcebidas e intolerantes, que tendan a menoscabar
su capacidad para hacer observaciones significativas y que interferan en su aprendizaje (pg. 189).
Dado que estos inexpertos terapeutas eran personas de

mente abierta (es decir, no estaban adoctrinados), Sifneos
encontr que eran ms fciles de formar que los terapeutas experimentados y, por tanto, estos terapeutas en perodo de aprendizaje obtenan resultados positivos ms a
menudo que sus colegas ms experimentados (Sifneos,
1978, pg. 493).
La cuestin del momento idneo para formar en terapia psicodinmica breve sigue siendo un tema controvertido. Sin embargo, parece que el entusiasmo y las expectativas positivas del alumno nefito pueden ser tan valiosos
como los conocimientos y la destreza del terapeuta experto. Winokur y Dasberg (1983) encontraron que los terapeutas experimentados pueden sufrir una sensacin de
falta de competencia al experimentar con tratamientos
ms breves. Estos autores sugieren que debe darse tiempo
a los terapeutas expertos para que trabajen sus actitudes
negativas respecto a los mtodos ms breves. La baja autoestima o la herida narcisista que pueden aparecer mientras los terapeutas practican las nuevas tcnicas pueden
justificar parcialmente el descenso de pericia posterior a
la formacin observado en los terapeutas experimentados
del estudio Vanderbilt II antes descrito.
Independientemente de cundo se aprendan las tcnicas de terapia breve, la experiencia en este campo parece
estar muy relacionada con aptitudes superiores y mayor
confianza en las tcnicas de la terapia breve. Ursano y
Dressler (1974, 1977) encontraron que los clnicos con
mayor experiencia en el campo de la terapia breve tendan a derivar a los pacientes a terapia breve con mayor
frecuencia que los que estaban menos familiarizados con
ella. Asimismo, aquellos terapeutas con ms experiencia
en terapias breves se consideraban ms cualificados. Por
su parte, Levenson y cols. (1995) encontraron que el mejor predictor para la autoevaluacin de la destreza en
todo tipo de terapia breve era la experiencia en la aplica-
cin de este tipo de terapia. Los predictores ms potentes

de destreza para los terapeutas que practicaban terapias
breves pero tenan poca experiencia en esta modalidad
fueron una formacin sistemtica y la cantidad de terapias breves que estaban llevando a cabo. Para los terapeutas breves ms experimentados, el predictor de pericia teraputica ms importante fue la actitud hacia la terapia
breve. Levenson y cols. (1995) concluyeron que los terapeutas noveles deberan seguir aumentando su experiencia y recibir ms formacin; sin embargo, los profesionales experimentados necesitaban una preparacin ms
centrada en los valores, las actitudes y las tcnicas. No parece que la experiencia por s misma sea garanta de buena formacin.
RESISTENCIAS, ACTITUDES Y EXPECTATIVAS

A pesar de los avances en la teora y la tcnica de la psicoterapia dinmica breve y de la existencia de varias investigaciones que demuestran su eficacia global, numerosos
terapeutas todava son reticentes a aprender estos mtodos y a aplicarlos en su prctica clnica cotidiana (p. ej.,
Bolter y cols., 1990; Budman y Gurman, 1983, 1988; Evans
y Levenson, 1997; Hoyt, 1985; Levenson y cols., 1995; Winokur y Dasberg, 1983). Las variables que mejor explican
esta reticencia son las creencias y los valores del terapeuta
respecto a la naturaleza y la prctica de la psicoterapia
breve.
Budman y Gurman (1983) sugirieron que el sistema de
valores de los profesionales de la terapia a largo plazo es distinto del de los terapeutas breves. Identificaron ocho valores dominantes correspondientes a la forma ideal de practicar la terapia a largo plazo y los compararon con los valores
ideales de la prctica de la terapia a corto plazo. Por ejemplo, Budman y Gurman consideraron que uno de los valores ideales que diferencia a ambas formas de terapia es el
concepto de curacin. Mientras que las terapias a largo
plazo persiguen un cambio en el carcter bsico o perfeccionismo teraputico (Malan, 1963), la terapia a corto plazo no cree en la nocin de curacin y prefiere el pragmatismo, la frugalidad y una intervencin lo menos radical
posible.
Bolter y cols. (1990) intentaron evaluar empricamente
estas diferencias de valores entre los terapeutas de psicoterapia breve y a largo plazo. Se envi a 222 psiclogos un cuestionario diseado para medir los valores relevantes y las preferencias en cuanto al enfoque teraputico (a corto plazo
frente a largo plazo). El estudio confirm parcialmente las
ideas de Budman y Gurman (1983): en dos de las ocho reas
evaluadas, las respuestas de los terapeutas a corto y a largo
plazo diferan significativamente. Los terapeutas a corto plazo crean ms firmemente que el cambio psicolgico poda
producirse fuera de la terapia y que el establecimiento de lmites temporales intensificaba el trabajo teraputico. Los resultados tambin indicaron que los clnicos de orientacin
CAPTULO 28.
psicodinmica, a diferencia de los de orientacin cognitivoconductual, crean que la terapia es necesaria para el cambio, que el foco de la terapia deba situarse en el trastorno,
que la terapia deba ser semiestructurada y que era aconsejable establecer objetivos ambiciosos. Por tanto, aunque los
hallazgos del estudio de Bolter y cols. (1990) sugeran que la
orientacin a corto plazo est relacionada con los valores teraputicos, es importante tener en cuenta que la orientacin
terica del terapeuta tambin desempea un papel significativo a la hora de determinar dichos valores.
La mayor parte de la literatura sobre la reticencia de los
terapeutas a utilizar la terapia breve se centra en los terapeutas psicoanalticos y psicodinmicos. Bolter (1987) encontr que el 91% de los terapeutas psicodinmicos que
haban respondido a un cuestionario de actitudes estaban
a favor de mtodos a largo plazo. Asimismo, Speed (1992)
encontr que el 87% de los terapeutas que se sentan ms
cmodos con las terapias a largo plazo eran de orientacin psicodinmica. En la encuesta realizada a psiclogos
(Levenson y cols., 1995), los terapeutas psicodinmicos
breves manifestaron poseer menos destreza, experiencia y
formacin, as como una actitud menos positiva respecto a
la eficacia de la terapia breve que sus colegas de orientacin cognitivo-conductual. Sin embargo, la mayora del
trabajo realizado por estos clnicos de formacin dinmica
era a corto plazo. Este hallazgo es de una gran trascendencia para la formacin. Estn encaminados los estudios de
posgrado, los programas de formacin de los residentes y
cada una de las experiencias educativas hacia la consecucin de las necesidades de estos clnicos dinmicos? Los
datos del estudio nacional (Davidovitz y Levenson, 1995)
indican que los programas de formacin de residentes estn haciendo un gran trabajo al respecto; el 90% de los
graduados han llevado a cabo al menos una terapia breve.
Hoyt (1985) sostuvo que los terapeutas de formacin dinmica presentaban ciertas resistencias hacia las psicoterapias a corto plazo. Al intentar determinar por qu muchos
terapeutas no aprenden y aplican mtodos dinmicos breves como tratamiento de eleccin, Hoyt rechaz que se debiera principalmente al desconocimiento de los ltimos
avances clnicos y de investigacin: Creo, ms bien, que
TABLA 28-7. Fuentes de resistencia frente a la psicoterapia dinmica breve
La creencia de que ms es mejor (p. ej., para que un tratamiento
sea eficaz debe durar mucho tiempo)
El mito del anlisis que lo cura todo
Confusin entre los intereses del paciente (ayuda eficiente y eficaz) y del terapeuta (descubrir todos los aspectos de la personalidad del paciente)
Requerimiento de trabajo duro (mostrarse activo y estar alerta)
Presiones econmicas y de otro tipo (deseo de mantener lo que
es provechoso y seguro)
Contratransferencia y reacciones del terapeuta frente al fin de la
terapia
Adaptado de Hoyt, 1985.
1149
existen una serie de mitos, creencias errneas y (quiz inconscientes) problemas de aprendizaje (Ekstein y Wallerstein, 1972) que pueden hacer que los clnicos sean reticentes o se resistan a utilizar mtodos dinmicos a corto plazo
(Hoyt, 1985, pg. 95). Hoyt clasific estas resistencias en
seis grandes categoras que se recogen en la tabla 28-7.
Asimismo, Budman y Armstrong (1992) abordaron el
tema de la resistencia, pero desde la perspectiva de la administracin de la salud mental contraria a institucionalizar la formacin en terapia breve en sus centros. Concretamente, los autores mencionan que los administradores
opinan que: 1) si una persona es licenciada en psicoterapia, est cualificada para realizar cualquier tipo de terapia;
2) el dinero debera ser utilizado para contratar ms personal, la formacin es un lujo, y 3) debe obligarse al personal a practicar terapias breves, sin tener en cuenta que
pueden mostrar una mala actitud debida a la falta de formacin.
Las actitudes negativas hacia las intervenciones breves
pueden afectar negativamente a la voluntad y la capacidad
del terapeuta para practicar estos mtodos teraputicos de
forma eficaz. Flegenheimer (1982) advirti que pueden
surgir problemas durante la psicoterapia si los valores del
terapeuta no se corresponden con el optimismo y
la confianza en el mtodo que todo terapeuta breve debe poseer y plasmar en la situacin de tratamiento (pgina 13).
Winokur y Dasberg (1983) sugieren:
Cuando se ensea una nueva forma de tratamiento, no es suficiente confiar en las explicaciones, en el material de lectura, o incluso en las demostraciones en directo y la supervisin individual... Para integrar este nuevo enfoque a la propia identidad
profesional, sobre todo si esta identidad ya ha sido moldeada,
tambin es necesario trabajar las dificultades intelectuales, casi
intelectuales y emocionales que aparecen durante el proceso de
aprendizaje (pg. 51).
Ursano y Dressler (1977) destacan:

Las actitudes de los clnicos hacia las distintos enfoques teraputicos ejercen una gran influencia sobre la utilizacin de una
modalidad particular de tratamiento y sobre su eficacia. Estos valores estn determinados por el tipo de formacin profesional,
la cantidad de experiencia clnica, el particular entorno laboral
del clnico y las propias caractersticas de personalidad. Si se
mantiene la tendencia hacia tratamientos breves, es extremadamente importante adoptar una actitud positiva hacia la psicoterapia
breve y adquirir destreza en su prctica (pg. 55, la cursiva es aadida).
Ya en 1969 se observ que los terapeutas inicialmente

orientados hacia tratamientos de tiempo ilimitado ms tarde consideraban que las terapias de tiempo limitado eran
ms eficaces (Reid y Shyne, 1969), lo que sugiere que la
experiencia puede cambiar las actitudes. Levenson y Bol-
1150
PARTE IV.
ter (1988) examinaron los valores y las actitudes de los residentes de psiquiatra y de los psiclogos internos antes y
despus de un seminario-supervisin de 6 meses de duracin sobre psicoterapia dinmica breve. Los resultados revelaron que, tras la formacin, los estudiantes estaban ms
dispuestos a considerar la terapia breve para algo ms que
para los trastornos leves, eran ms optimistas acerca de la
obtencin de una introspeccin significativa, ms confiados en el mantenimiento de la mejora y era menos probable que se plantearan la necesidad de una elaboracin
larga. Tambin estaban ms dispuestos a mostrarse activos, opinaban que el establecimiento de lmites de tiempo
era til y estaban ms preparados para creer que los pacientes cambiaran significativamente tras el fin de la terapia. Una ampliacin de este estudio (Neff y cols., 1996) realizado con tres profesores expertos en tres modelos
distintos de terapia breve, encontr que los talleres de trabajo intensivos (1 da) pueden producir actitudes ms positivas y optimistas hacia la terapia breve. Este tipo de estudios apoya la idea de que abordar los valores y las
actitudes de la terapia a largo plazo frente a la de corto
plazo puede ser necesario para el xito de cualquier programa de formacin en psicoterapia breve.
Por otra parte, otros investigadores (p. ej., Johnson y
Gelso, 1980) han concluido que no es posible institucionalizar una poltica de limitacin del tiempo sin tener en
cuenta los sentimientos personales y las experiencias del
personal. Ursano y Dressler (1977) hallaron que las actitudes de los terapeutas estaban influidas por el tipo de formacin profesional, la experiencia clnica, el marco institucional y la estructura del equipo clnico. Concluyeron
que la mejor estructura organizativa para promover actitudes imparciales hacia la psicoterapia breve es la del equipo
multidisciplinario formado por profesionales con distintas
experiencias, capaces de manifestar franqueza y respeto
mutuos.
En resumen, existen evidencias que sugieren que los
clnicos orientados hacia los modelos de tratamiento breve pueden poseer valores y actitudes distintos de los que
prefieren realizar terapias a largo plazo. No es un hallazgo sorprendente, como tampoco lo es que la formacin
individual ejerza una gran influencia sobre estos valores y
actitudes. Sin embargo, es fundamental garantizar que el
actual clima econmico no se utilice polticamente para
exaltar una serie de valores y actitudes a expensas de
otros. De hecho, a principios de siglo aquellos terapeutas
que se esforzaban por reducir la duracin de la terapia
fueron menospreciados por sus homlogos. Sin embargo, es obvio que la terapia breve no es una panacea y no
debe ser sobreestimada. Tampoco deben rechazarse de
forma irreflexiva las importantes observaciones realizadas
por los terapeutas de psicoterapia a largo plazo. Todava
hay mucho que aprender sobre el tratamiento de la psicopatologa, y es poco probable que un nico grupo de valores y actitudes sea incuestionablemente superior a los
dems.
INVESTIGACIONES CLNICAMENTE
RELEVANTES SOBRE LA
PSICOTERAPIA DINMICA BREVE
ALIANZA TERAPUTICA
A lo largo del captulo se ha mencionado en varias ocasiones la importancia de la alianza teraputica y su relacin con el xito o el fracaso de la terapia. El trmino
alianza teraputica suele hacer referencia al vnculo emocional y compromiso recproco que se desarrolla entre paciente y terapeuta en el curso de la terapia (Koss y
Shiang, 1994). La existencia de una alianza, como mnimo
adecuada, entre paciente y terapeuta es importante para
la terapia a largo plazo (Frank, 1991), pero es fundamental para la terapia breve, ya que las limitaciones temporales podran imposibilitar la correccin de posibles problemas relacionados con ella.
Las investigaciones correlacionales han observado repetidamente que el estado de la alianza predice el xito teraputico (p. ej., Eaton y cols., 1988; Gaston y cols., 1994;
Marmar y cols., 1989; Orlinsky y cols., 1994). Algunos estudios (p. ej., Strupp y Hadley, 1979) sugieren que la calidad
de la alianza (buena o mala) se establece al principio de la
terapia (concretamente hacia la tercera sesin). La alianza colaborativa correlaciona positivamente con intervenciones teraputicas iniciales precisas (Crits-Christoph y
cols., 1993) y las terminaciones prematuras estn relacionadas con fallos iniciales en la alianza (Magnavita, 1993).
Luborsky y cols. (1985) comunicaron que la alianza colaborativa tiene ms peso que la contribucin de otros factores, como el planteamiento terico o la utilizacin de
tcnicas. La mayora de las terapias dinmicas breves incluyen la capacidad del paciente para establecer una relacin de colaboracin con el terapeuta como uno de los
criterios de seleccin (v. tabla 28-4). Todos estos descubrimientos obligan a plantearse qu sucede en los casos de
alianzas ineficaces.
En la lnea de estos hallazgos, Marziali y cols. (1981)
encontraron que los pacientes que contribuan firme y positivamente a la alianza obtenan buenos resultados. Sin
embargo, en los casos con resultados escasos los pacientes
con una disposicin negativa a la situacin de tratamiento que persista a lo largo de las horas de la psicoterapia
breve... (eran) relativamente impermeables a los esfuerzos
del terapeuta por mejorar la alianza (Marziali y cols.,
1981, pg. 363). En una serie de comparaciones de resultados teraputicos buenos y malos obtenidos por el mismo
terapeuta, Strupp (1980b, 1980c, 1980d, 1980e) observ
que fuimos incapaces de encontrar un solo caso en que
la hostilidad y el negativismo de un paciente difcil fueran
confrontados o resueltos con xito (Strupp, 1980d, pg.
954). Posteriores anlisis de estos casos realizados por
Henry y cols. (1986) revelaron que las comunicaciones del
CAPTULO 28.
paciente definidas como hostiles, esquivas o como cualquier otra forma de provocacin tendan a encontrar respuestas complementarias por parte del terapeuta. En otras
palabras, la actitud negativa del paciente tenda a tropezar
con respuestas sutilmente negativas del terapeuta, lo que
daba como resultado una secuencia de interaccin negativa casi siempre asociada a malos resultados. En lugar de
concluir que el terapeuta se encuentra indefenso ante la
negatividad o la hostilidad del paciente, algunos autores
(p. ej., Butler y Strupp, 1986; Levenson, 1995; Safran y
cols., 1994) proponen formar a los terapeutas para que
detecten y corrijan rpidamente estos problemas relacionados con la alianza. Aunque parece ser una direccin
prometedora para la investigacin y la formacin, los primeros intentos de formar terapeutas experimentados de
acuerdo con estas ideas slo han obtenido un xito parcial
(Henry y cols., 1993a). Obviamente, si la terapia breve
debe ampliarse para tratar a los pacientes difciles, es fundamental que las investigaciones futuras aborden el tema
de la contribucin del terapeuta a la alianza.
INVESTIGACIONES SOBRE LA EFICACIA,

LA EFICIENCIA Y LOS RESULTADOS A LARGO
PLAZO DE LA TERAPIA BREVE
Crits-Christoph (1992) combin los resultados de varios
estudios mediante un procedimiento estadstico denominado metaanlisis para evaluar la eficacia (es decir, sus
resultados en condiciones experimentales) de la psicoterapia dinmica breve. Encontr que la psicoterapia dinmica breve es tan eficaz como el resto de modalidades teraputicas. La revisin de la literatura emprica sobre
terapia breve indica que estos estudios han sido incapaces
de demostrar que los tratamientos a largo plazo (o abiertos) consiguen mejores resultados que las terapias breves
(o de tiempo limitado) (Barber, 1994; Koss y Shiang,
1994). Algunos estudios incluso indican que las intervenciones ms breves son ms eficaces. Por ejemplo, Piper y
cols. (1984) encontraron que la psicoterapia individual dinmica breve (6 meses) y la terapia de grupo a largo plazo
(24 meses) conseguan mejores resultados que la terapia
individual a largo plazo o la terapia breve en grupo.
Howard y cols. (1986) calcularon la tasa de mejora en
funcin del tiempo para varios estudios y concluyeron que
el 50% de los pacientes presentaba mejoras significativas
hacia la sesin 8, y el 75% hacia la sesin 26. Estas tasas de
mejora se produjeron en el intervalo de 10-25 sesiones que
caracteriza a la mayora de las terapias dinmicas breves.
Por otra parte, cabe tener en cuenta que estos porcentajes
de eficacia se obtuvieron casi exclusivamente a partir de estudios sobre terapias a largo plazo, en lugar de estudios sobre terapias diseadas para ser intencionadamente breves o
limitadas en el tiempo (Hoyt y Austad, 1992). Sin embargo,
estos datos empricos deben interpretarse con precaucin.
Como Barber y Ellman (1996) sealan, la ausencia de estu-
1151
dios que comparen las terapias breves y a largo plazo ha

provocado que se llegue al veredicto infundado de que la
psicoterapia dinmica a largo plazo no es eficaz o no aporta
nada (pg. 189). Cuando se evalan estos hallazgos, deben
tenerse en cuenta las limitaciones inherentes a la investigacin sobre la psicoterapia a largo plazo. Por razones prcticas, la investigacin sobre la psicoterapia a largo plazo suele
incluir observaciones en estudios naturales, lo que da como
resultado la prdida del control experimental de que disponen los estudios ms breves.
La seccin Consumer Reports (Mental Health, 1995)
envi una encuesta a sus lectores para intentar evaluar la
eficacia (es decir, si funciona en la prctica clnica cotidiana) de la terapia dinmica breve. Las respuestas indicaron
que cuanto ms tiempo haca que las personas se encontraban en terapia, ms probable era que manifestaran haber mejorado, aunque los que haca menos tiempo que
reciban terapia (6 meses o menos) tambin sentan
mejora. Aunque no hubo diferencias claras entre los resultados de las personas que pagaban por cada visita y los
usuarios de las HMO o las PPO, las personas que opinaban que la eleccin del terapeuta o la duracin de la terapia estaban limitadas por la cobertura de su seguro obtuvieron peores resultados (Seligman, 1995).
Aunque la investigacin sobre los resultados a largo
plazo indica que los pacientes que reciben terapia dinmica breve tienden a mantener sus beneficios teraputicos (Messer y Warren, 1995), existen indicios de que los
tratamientos inferiores a 16 sesiones pueden ser menos
eficaces para los pacientes depresivos (Shapiro y cols.,
1995).
CONCLUSIONES
Aunque en la actualidad existen muchos tipos de psicoterapias individuales dinmicas breves, todas ellas poseen
caractersticas comunes. La psicoterapia psicodinmica
breve ha sido definida como un tratamiento de duracin
limitada en el que los terapeutas mantienen activamente
un foco restringido con objetivos limitados y utilizan un
esquema conceptual y tcnicas procedentes del psicoanlisis. Todava queda mucho por aprender sobre cules son
las caractersticas del paciente apropiado para la terapia
breve. Utilizar las caractersticas y la ejecucin del paciente como criterios de inclusin no ha funcionado tan bien
como se esperaba. Una de las tendencias actuales ms preocupantes es que, debido a las limitaciones econmicas y
al crecimiento de la demanda de tratamientos ms breves,
los terapeutas se ven obligados a realizar intervenciones a
corto plazo sin contar con la formacin adecuada. Se recomienda encarecidamente a las universidades, los programas de formacin, las clnicas, las HMO y los programas
de educacin continuada que ofrezcan y faciliten la formacin en psicoterapia dinmica breve. Si no se dispone
1152
PARTE IV.
de este tipo de formacin, es posible que la terapia breve

se conceptualice y se lleve a cabo de forma inadecuada. Si
esto ocurre, la terapia psicodinmica breve se convertir
en sinnimo de terapia de baja calidad.
Los autores creen firmemente que el futuro incluye un
lugar importante para la terapia a corto plazo basada en
principios dinmicos. Sin embargo, el terapeuta dinmico
breve del siglo XXI deber recibir una formacin que le
permita utilizar adecuadamente y con flexibilidad varias
tcnicas de intervencin y trabajar en colaboracin con
otros profesionales de la salud. Se espera que en el futuro
se subraye la comprensin psicodinmica del paciente, lo
que permitir elaborar unas directrices para llevar a cabo
las intervenciones ms apropiadas. Como Gabbard (1990)
afirm en su libro sobre psiquiatra psicodinmica en la
prctica clnica, la psiquiatra psicodinmica simplemente ofrece un marco conceptual coherente que incluye
todos los tratamientos que se prescriben. Tanto si el
tratamiento consiste en psicoterapia dinmica como en
farmacoterapia, est basado en principios psicodinmicos
(pg. 204). Si los futuros psicoterapeutas dinmicos breves
insisten en la comprensin psicodinmica de los pacientes
y sus situaciones, dispondrn de una base para utilizar
cualquier tipo de tcnica ms especializada, como la reestructuracin cognitiva, la hipnosis, la psicofarmacologa o
las intervenciones psicodinmicas ms clsicas. Parte de
este enfoque ha provocado que se produzca un movimiento liberador que se aleja de los modelos metapsicolgicos
ms elaborados, as como un incremento de la atencin
hacia los fenmenos clnicos y las formulaciones descriptivas que permiten guiar tratamientos eficaces y eficientes
(Levenson y Hales, 1993).
Para concluir, se recuerda que los tratamientos breves
(dinmicos o de cualquier otro tipo) no deben sobrestimarse. El tratamiento breve no es una panacea. En esta
poca de recursos limitados, consumismo y curas rpidas,
existe el peligro de que la terapia breve (sobre todo la ultrabreve) tenga una gran repercusin y se espere de ella lo
imposible. Sin embargo, la utilizacin realista y documentada de la psicoterapia dinmica breve permitir seguir
ayudando a muchos pacientes.
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 28.
1153
1154
PARTE IV.
CAPTULO 28.
1155
1156
PARTE IV.

8º U5 Levenson &amp; Butler (2000)

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Captulo 28

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

HANNA LEVENSON, Ph.D.

En la actualidad, varios estudios con distintos pacientes

Los autores agradecen las contribuciones de los doctores Joanna S. Burg,

PRIMERA GENERACIN: FREUD

SEGUNDA GENERACIN: PSICOTERAPIAS

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

paciente hacia l parece caracterstica de las interacciones

TERCERA GENERACIN: TERAPIAS

CUARTA GENERACIN: GESTIN

[Austad y Berman, 1991] o terapia ultrabreve [Miller,

CARACTERSTICAS QUE DEFINEN

ENFOQUE TERAPUTICO LIMITADO

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

TABLA 28-1. Caractersticas que definen la psicoterapia breve

mo, Alexander y French (1946) argumentaron que no es

Foco del tratamiento

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Deseo (impulso)-amenaza-defensa (tringulo de conflicto)

Conflictos no resueltos definidos durante la evaluacin, casi siempre temas edpicos

Conflictos sobre el tiempo y la prdida, especialmente el malestar y las limitaciones impuestas

Relaciones fundamentales conflictivas, deseo-respuesta por parte de los dems-respuesta del Yo

Sampson y Weiss, Mount Zion Group

Creencias patgenas inconscientes que subyacen al plan del paciente

Adaptado de Barber y Crits-Christoph, 1991, pg. 337.

El estudio de las distintas psicoterapias dinmicas breves

TABLA 28-3. Principios generales para el desarrollo de un foco

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

asignado, a veces denominada formulacin de objetivos

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

LMITES Y MANEJO DEL TIEMPO

ma del paciente, y por ltimo, estimula la independencia

de la psicoterapia breve suelen precisar una entrevista

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

Criterios de seleccin de pacientes para la psicoterapia breve de orientacin dinmica

Capacidad para formar buenas relaciones

Inteligencia, concienciacin psicolgica

Psicosis, sndrome afectivo mayor, adiccin

Adecuada fortaleza del Yo, capacidad para la conexin afectiva rpida

Psicosis, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo de la

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Psicosis, trastorno lmite de la personalidad,

Temtica interpersonal coherente e identificable

Uno o escasos acontecimientos traumticos recientes

Incapacidad para la colaboracin

Sampson y Weiss, Mount Zion Group

Antecedentes de relaciones interpersonales positivas

Adaptado de Barber y Crits-Christoph, 1991, pgs. 328-330.

lizados, con tendencias suicidas u homicidas y aquellos

ACTIVIDAD DEL TERAPEUTA

La psicoterapia dinmica breve subraya la necesidad de

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

MODIFICACIONES DE LAS TCNICAS

Tal y como sugiere la descripcin de Crits-Christoph y

Esta interpretacin preliminar de la transferencia puso

prevenir que el paciente los lleve a cabo (p. ej., finalizar la

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL BREVE DE ORIENTACIN DINMICA

estos tiempos, la persona que busca ayuda exige conseguir

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A pesar de su importancia, se investiga mucho menos

8º U5 Levenson & Butler (2000)

8º U5 Levenson & Butler (2000)