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Guterres da Silva, Sabrina; Pereira do Nascimento, Eliane Regina; Kuerten de Salles, Raquel
Bundle de preveno da pneumonia associada ventilao mecnica: uma construo coletiva
Texto & Contexto Enfermagem, vol. 21, nm. 4, octubre-diciembre, 2012, pp. 837-844
Universidade Federal de Santa Catarina
Santa Catarina, Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=71425249014
Nmero completo
Site da revista
www.redalyc.org
Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto
Sabrina Guterres da Silva1, Eliane Regina Pereira do Nascimento2, Raquel Kuerten de Salles3
Mestranda pelo Programa de Mestrado Profissional associado Residncia Multidisciplinar em Sade da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora substituta no Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil.
E-mail: sabrinaguterres@gmail.com
2
Doutora em Enfermagem. Professora Associado do Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail:
pongopam@terra.com.br
3
Doutora em Engenharia de Produo. Professora Associado do Departamento de Nutrio da UFSC. Santa Catarina, Brasil.
E-mail: raquel@hu.ufsc.br
1
RESUMO: Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo convergente-assistencial, que objetivou a construo coletiva de um bundle
de preveno da pneumonia associada ventilao mecnica, por profissionais de enfermagem e fisioterapia da Unidade de Terapia
Intensiva de um hospital pblico de Santa Catarina. A coleta dos dados ocorreu de maio a dezembro de 2011, por meio de entrevistas
individuais e grupos de discusso, e contou com a participao de 25 e 14 profissionais, respectivamente. Para anlise dos dados adotouse o referencial de Morse e Field. A construo do bundle foi norteada pelos critrios da prtica baseada em evidncias e composto por
quatro cuidados de preveno: higiene oral com clorexidina 0,12%; cabeceira elevada (30-45); presso do cuff entre 20-30 cmH2O; e
cuidados com aspirao das secrees. Acredita-se que a implementao dessas recomendaes possa auxiliar a prtica assistencial,
contribuindo para reduo das taxas de pneumonia associada ventilao mecnica.
Descritores: Unidades de terapia intensiva. Pneumonia associada ventilao mecnica. Cuidados de enfermagem. Avaliao
em enfermagem.
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INTRODUO
A Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAV) um processo infeccioso do parnquima pulmonar que acomete pacientes submetidos
intubao endotraqueal e Ventilao Mecnica
(VM) por mais de 48-72h e para as quais a infeco
no foi o motivo para iniciar a ventilao.1-3
Considerada a Infeco Relacionada Assistncia Sade (IRAS) mais recorrente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) a PAV representa
nmeros expressivos nas taxas de morbimortalidade, e repercute em danos potenciais na sade
dos indivduos acometidos por essa complicao.
Alm disso, sua ocorrncia reflete em aumento significativo no tempo de internao hospitalar e nos
custos assistncias para as instituies de sade.4
Os fatores de risco para PAV so diversos
e podem variar dependendo do hospital, tipo
de UTI e populao estudada.5:39 Isso denota
a necessidade de vigilncia local permanente e
condutas especficas para preveno e controle
desses eventos adversos.
Uma estratgia que tem sido adotada com
sucesso para preveno de PAV se refere criao
de protocolos dentro das UTIs, aplicados de forma
multidisciplinar e auditados pelos Servios de
Controle de Infeco Hospitalar.3
Entretanto, aplicar os protocolos na prtica
assistencial constitui-se um desafio. Estudos sugerem que esses sejam dinmicos e implementados
em conjunto com a equipe de sade, para que haja
motivao de todos os envolvidos, permitindo
a avaliao contnua da assistncia prestada e a
criao de metas teraputicas claras.6-8 Atualmente,
tm sido bastante utilizados os Pacotes ou Bundles
de Cuidados, os quais renem um pequeno grupo
de intervenes que, quando implementadas em
conjunto, resultam em melhorias substanciais na
assistncia em sade.2
Diferente dos protocolos convencionais,
nos bundles nem todas as estratgias teraputicas
possveis precisam estar inclusas, pois o objetivo
desse modelo no ser uma referncia abrangente
do arsenal teraputico disponvel, mas sim, ser um
conjunto pequeno e simples de prticas baseadas
em evidncias que, quando executadas coletivamente melhoram os resultados para os pacientes.
A escolha de quais intervenes incluir num bundle
deve considerar custo, facilidade de implementao e aderncia a essas medidas. A abordagem
dos bundles visa que todos os elementos sejam
executados conjuntamente em uma estratgia de
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo
Convergente-Assistencial (PCA), cujas principais
caractersticas consistem em participao ativa dos
sujeitos, intencionalidade de resoluo e/ou minimizao de problemas e introduo de inovaes
na prtica assistencial.9
A pesquisa foi realizada na UTI geral de um
hospital pblico de Santa Catarina e contou com a
participao de 25 profissionais de sade, sendo
21 da equipe enfermagem e quatro da fisioterapia. O quadro de funcionrios de enfermagem e
fisioterapia da UTI em questo composto por
82 profissionais, dos quais 17 so enfermeiros,
59 tcnicos de enfermagem e 6 fisioterapeutas. O
universo desta pesquisa compreendeu todos os
profissionais que concordaram previamente em
participar do estudo e atenderam os seguintes critrios de incluso: ser profissional de enfermagem
ou fisioterapia atuante no setor h no mnimo seis
meses, autorizar o uso de gravador e permitir a divulgao dos dados resguardando seu anonimato.
Utilizou-se para determinar o trmino da coleta de
dados o princpio da saturao das informaes.
Todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Federal de Santa Catarina (Processo n 1922/11),
seguindo as recomendaes da Resoluo 196/96
do Conselho Nacional de Sade.10
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RESULTADOS E DISCUSSO
Na primeira etapa da pesquisa, que consistiu em entrevistas individuais, participaram 25
profissionais, dos quais oito eram enfermeiros, 13
tcnicos de enfermagem e quatro fisioterapeutas.
Destes 19, eram mulheres.
Nos encontros de grupo houve participao
de 14 profissionais, sendo que 13 eram mulheres. O
primeiro grupo contou com seis integrantes (duas
enfermeiras, uma fisioterapeuta e trs tcnicos
de enfermagem), o segundo grupo com quatro
participantes (duas fisioterapeutas e duas tcnicas
de enfermagem) e, no terceiro grupo, houve participao de quatro profissionais (uma enfermeira,
uma fisioterapeuta e dois tcnicos de enfermagem).
A idade variou de 26 e 56 anos, com um tempo de servio em UTI entre sete meses e 26 anos.
Em relao formao, dos oito enfermeiros, sete
so especialistas em UTI e, destes, um tem o ttulo
de mestre, quatro esto cursando o mestrado e um
o doutorado. Dos 13 profissionais de nvel mdio,
cinco possuem a graduao em enfermagem, trs
so graduandos de enfermagem e dois so alunos
de mestrado. Com relao aos quatro fisioterapeutas, trs so especialistas em UTI, trs tm o ttulo
de mestre e uma doutoranda.
Pode-se constatar uma variao quanto
idade dos participantes e ao tempo de servio na
unidade. Esse fato se deve provavelmente a admisso de novos profissionais no ltimo concurso do
hospital h aproximadamente um ano. Constata-se
tambm, pela titulao dos participantes, a busca
dos mesmos pela qualificao profissional, sendo
importante registrar que a instituio oferece mestrado profissional e ainda estimula a realizao do
mestrado acadmico e doutorado.
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Nvel de evidncia
dos cuidados
Nvel I
Nvel I
Nvel I
Nvel II
(PNR*)
Nvel II
Nvel II
Nvel I
(PNR*)
(PNR*)
Nvel I
Nvel I
Nvel II
Nvel II
Nvel II
(PNR*)
Nvel I
* Problema No Resolvido: se refere a prticas sem evidncia comprovada ou sem um consenso sobre a sua eficcia.13
Mediante exposio dos resultados das entrevistas nos grupos de discusso, foram eleitos
coletivamente pelos profissionais que participaram do estudo quatro cuidados para compor o
bundle. A eleio dos cuidados pelos profissionais
foi norteada por evidncias que comprovassem
sua eficcia e tambm pela viabilidade de aplicao na UTI em questo. Dessa forma, o bundle
constituiu-se por cuidado com nveis de evidncia
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cmH2O; certificar-se de que a cabeceira do leito esteja elevada a 30-45 no momento da verificao do
cuff; aspirar a cavidade oral antes da verificao da
presso do cuff, para evitar que secrees migrem
para o trato respiratrio inferior no momento da
verificao; e verificar a presso do cuff antes da
realizao da higiene oral.
primeiro exige desconexo entre o ventilador mecnico e a cnula endotraqueal, para introduo
do cateter de aspirao, o qual deve ser estril e
descartvel.13,23 No sistema fechado, o cateter
de mltiplo uso, protegido por uma bainha plstica e conectado entre o tubo traqueal e o circuito
ventilatrio, dispensando a desconexo do suporte
ventilatrio.23:107
Alguns estudos compararam a eficcia entre
esses dois sistemas no que tange preveno da
PAV, entretanto ainda no h evidncias para suportar que um sistema seja superior ao outro em
termos de preveno de infeces.1,13,22-24
Com base nessas recomendaes os cuidados
eleitos para o bundle no que tange a aspirao de
secrees foram: realizar aspirao das vias areas
somente quando necessrio, com ausculta pulmonar prvia e evitando instilar soluo fisiolgica
0,9%, ou qualquer outro tipo de soluo; lavar as
mos antes do procedimento e usar luvas estreis
no caso de aspirao aberta e luvas limpas nos
sistemas de aspirao fechado; e utilizar tcnica
estril para aspirao, mantendo todo cuidado
para evitar contaminaes.
CONCLUSO
O bundle de preveno da PAV, construdo
coletivamente por profissionais de enfermagem
e fisioterapia, abarcou quatro recomendaes:
higiene oral com clorexidina 0,12%; cabeceira elevada 30-45; presso do cuff entre 20-30 cm H2O;
e cuidados com aspirao das secrees traqueais.
Os critrios que nortearam a escolha desses elementos foram o nvel de evidncia dos mesmos,
bem como a viabilidade de aplicao e facilidade
para aderncia.
Observou-se que os profissionais que participaram do estudo possuem conhecimento acerca
dos cuidados para preveno da PAV, sendo que
grande parte dos cuidados mecionados possuem
evidncias cientficas quanto a sua utilizao.
Esse fato pode estar relacionado com o grau de
instruo dos mesmos. No entanto, cabe colocar
que o nvel de formao por si s no garantia da
utilizao do conhecimento na rotina assistencial,
pois isso tambm requer conscientizao e responsabilizao dos profissionais inseridos no cuidado.
Acredita-se que a metodologia de elaborao
do bundle, a qual envolveu os profissionais em todo
processo, pode ser um ponto favorvel para sua
implementao, pois os mesmos assumiram no
apenas condio de informantes, mas sim de atores
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dessa construo. Destaca-se, ainda, a fcil aplicabilidade desse bundle, devido simplicidade dos
cuidados que o compe, os quais no demandam
aumento na carga de trabalho dos profissionais ou
custos adicionais para a instituio, possibilitando
assim sua aplicao em qualquer UTI.
Espera-se que a utilizao do bundle, possa contribuir para reduo das taxas de PAV e
promover qualidade e segurana no cuidado ao
paciente sob assistncia ventilatria invasiva.
REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Diretrizes Brasileiras para o tratamento das
pneumonias adquiridas no hospital e das
pneumonias associadas ventilao mecnica. J
Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S1-30.
2. Institute for Healthcare Improvement. 5 million lives
campaign. getting started kit: prevent ventilatorassociated pneumonia how-to guide. Cambridge,
MA (US): Institute for Healthcare Improvement; 2010.
3. Mendona M. Servio de controle de infeces
hospitalares na preveno da pneumonia associada
ventilao mecnica. Prtica Hospitalar. 2009;
9(66):55-6.
4. American Thoracic Society. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associted
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb
15; 171(4):388-416.
5. Carrilho CMDM, Grion CMC, Carvalho LM, Grion
AS, Matsuo T. Pneumonia associada ventilao
mecnica em Unidade de Terapia Intensiva
cirrgica. Rev Bras Ter Int. 2006; 18(1):38-44.
6. Simo CMF, Pereira E, Santos EMF, Cavassani
SD, Falchi IRS, Gonalves AC, et al. Elaborao
de protocolos de enfermagem para pacientes
submetidos cirurgia oncolgica do aparelho
digestivo alto. Arq Cinc Sade. 2007 Out-Dez;
14(4):234-37.
7. Fernandes HS, Pulzi Jnior as, Costa Filho R.
Qualidade em terapia intensiva. Rev Bras Clin Med.
2010; 8: 37-45.
8. Schweitzer G, Nascimento ERP, Nascimento
KC, Moreira AR, Bertoncello KCG. Protocolo de
cuidados de enfermagem no ambiente aeroespacial
pacientes traumatizados: cuidados durante e
aps o voo. Texto Contexto Enferm. 2011 Jul-Set;
20(3):278-85.
9. Trentini M, Paim L. Pesquisa convergenteassistencial: um desenho que une o fazer e o pensar
na prtica assistencial em sade-enfermagem. 2 ed.
Florianpolis (SC): Insular, 2004.
10. Ministrio da Sade (BR), Conselho Nacional de
Sade, Comit Nacional de tica em Pesquisa em
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