Crecimiento

Fetal
Restringido
SADEK BESERENI K

Crecimiento Fetal
Restringido
INTRODUCCIN
En 40 % de los casos
desconocemos su etiologa.
Incrementa la Mortalidad
Prenatal ( 3-10 veces ) y la
Morbilidad precoz a largo
plazo.

Crecimiento Fetal
Restringido
Crecimiento: Proceso en
el cual aumenta la masa
de un ser viviente, gracias
al incremento en el
nmero (hiperplasia) y en
el tamao (hipertrofia) de
sus clulas. Creasy and Resnik 1999

Crecimiento Fetal
Restringido
RN bajo peso: Neonato con
un peso al nacer < 2.500
gr, independientemente de
su edad gestacional.
(O.M.S. 1969)

Crecimiento Fetal
Restringido
PEG: Neonato cuyo PAN se
sita por debajo del percentil
10 para su edad gestacional. El
RN
alcanz
su
mximo
potencial
gentico
de
crecimiento, en ausencia de
patologa materna y/o fetal.
Constitucionalmente pequeo.
Battaglia y Lubchenco, 1967

Crecimiento Fetal
Restringido
Sospecha CFR: Feto cuyo peso
estimado se encuentra por debajo
del percentil 10 para su edad
gestacional.
(ACOG Practice bulletin.
bulletin. Int J Gynaecol Obstet 2001; 72:8572:85-96)

El feto NO alcanz su mximo

potencial gentico de crecimiento
debido a un evento patolgico.
Patologicamente pequeo.
Creasy and Resnik,
Resnik, 1999

Crecimiento Fetal
Restringido
Factores Fetales

Aneuploidas cromosmicas o
Sndromes genticos.
Malformaciones congnitas.
Embarazo mltiple (STIG).

Infecciones
perinatales
(virales y parasitarias).

Creasy
1994

Crecimiento Fetal
Restringido
Factores Maternos

Factores constitucionales y ambientales

(raza, edad, talla, grandes alturas).
Estado nutricional (peso
ganancia ponderal, dieta).

pregestacional,

Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas

ilcitas) o frmacos teratognicos.

Enfermedades
crnicas
(cardiopatas,
neumopatas,
nefropatas,
metablicas,
autoinmunes,
colagenopatas,
anemia,
hipertensin, etc.).

Creasy
1994

Crecimiento Fetal
Restringido
Factores Utero-placentarios
Invasin anormal del trofoblasto.

Ovulares: Cordn velamentoso, Art.

Umbilical nica; Placenta previa,
acreta, membranosa o circumvalada;
Infartos; DPP crnico; Hemangiomas.
Anomalas uterinas (Leiomiomas,
Malformaciones Mllerianas).
Mosaicismo

Creasy
1994

Circulacin Utero-placentaria

Normal

Patolgica

Cor Placentale

Sebire NJ, Talbert DG. The dynamic placentae:

placentae: a closer look at the pathophysiology of placental
hemodynamics in uteroplacental compromise.
compromise. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:5572001;17:557-561.

Crecimiento Fetal
Restringido
Tipos de CFR
I

II

III

Simtrico

Mixto

Asimtrico

Hiperplasia

Transicin

Hipertrofia

20 28 sem.

> 28 sem.

20%

< 20 sem.

10%

70%

Alkalay 1998

Crecimiento Fetal
Restringido
PATOGENIA
Reduccin del potencial intrnseco de
crecimiento.
Insuficiencia Vascular teroPlacentaria
Malnutricin fetal secundaria a
Malnutricin materna.

Crecimiento Fetal
Restringido
Factores Etiopatognicos
I

Simtrico
20%

II

Mixto
10%

Causas Fetales Causas Maternas

Aneuploidias
Constitucionales
Malformaciones Nutricionales
Infecciones
Hbitos

III

Asimtrico
70%

Causas Maternas
Disfuncin UteroPlacentaria
Patologas crnicas

Alkalay 1998

Sospecha de CFR
70% CFR Falsos
PEG

30% CFR Verdaderos

20% CFR No Vascular

Precoz (< 24 sem)

Simtricos
PHD normal
LA normal

80% CFR Vascular

Tardo(> 24 sem)
Asimtricos
PHD alterado
Oligohidramnios

Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth.

growth. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:2371988;15:237-63.

Crecimiento Fetal
Restringido
Epidemiologa:

Incidencia: 3 - 7%.
Mortalidad Perinatal:

General: 17,8 x 1.000 n.v.

Controlados: 8,4 x 1.000 n.v.
No controlados: 21,3 x1000 n.v.
Manning 1995

Crecimiento Fetal
Restringido
Epidemiologa:

Mortalidad Perinatal:

Aumenta 5 a 10 veces AEG.

30% Obitos fetales CFR.
Morrison 1985

Crecimiento Fetal
Restringido
Morbilidad:
Aneuploidas:

Aislado: < 1%.

Asociado: 11 35%.

Triploidas, T18 y T13.

Sufrimiento fetal agudo:

Monitoreo fetal intraparto anormal (50%).

Cesreas de emergencia.

Bajo Apgar al nacer.

Crecimiento Fetal
Restringido
Morbilidad:

Inmediatas:

Asfixia perinatal

Aspiracin de Meconio.

Policitemia.

Hipoglicemia e hipocalcemia.

Hipotermia.

Hemorragia cerebral y pulmonar.

Coagulopatias.

Enterocolitis necrotizante.

Sepsis.

Crecimiento Fetal
Restringido
Morbilidad:
Tardas:

Parlisis cerebral.

Convulsiones.

Retardo Psico-motriz.

Alteraciones pondoestaturales.

Hipertensin arterial crnica.

Enfermedad coronaria.

Diabetes.

Accidente cerebro vascular.

Crecimiento Fetal
Restringido
Morbilidad:
Tardas:

Secuelas Neurolgicas 2,0 veces

Parlisis Cerebral 3,5 veces

Retardo Psico-motriz 1,6 veces
Spinillo 1995

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Historia clnica:

Personales:
Estado nutricional.
Enfermedades maternas
crnicas.
Hbitos txicos.

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Historia clnica:

Gineco-Obsttricos:

Historia menstrual.
Prdidas gestacionales.
Pesos neonatos anteriores
(Max/Min).
Patologa obsttrica previa.
Patologa fetal (CFR previo).

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Examen fsico:

Constitucin corporal.
Peso / Talla.
Ganancia Ponderal.
Altura Uterina.

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Ultrasonografa:

Establecer edad gestacional.

Determinacin del No fetos.
Indemnidad estructural.
Peso fetal estimado
Patrn crecimiento.
Entorno fetal.
Variables fetales biofsicas.

Crecimiento Fetal
Restringido
Clnico
Ecogrfico

Dx

LCC
DBP: Campbell < P5 CIR 68%
CC: Sensib 52% Espec. 80%
D.A
CA : Sensib 83% Espec. 79%
LF

Crecimiento Fetal
Restringido
Ecogrfico

Dx

PFE
Relacin Cabeza-Abdomen
Relacin Fmur-Abdomen. Sensib 63%
IPF VN: 8,325 - 2,5
PFE
LF 3
ILA

Crecimiento Fetal
Restringido

Longitud Crneo Rabadilla

EG: 5 12 sem. - Variabilidad: + 3 5 das

Biometra II Trimestre

EG: 13 20 sem. - Variabilidad: + 1 1,5 sem.

Circunferencia Ceflica

Circunferencia Abdominal

Dimetro Biparietal

Longitud del Fmur

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Ultrasonografa:

Peso Fetal Estimado < P10.

Curva de crecimiento ponderal

fetal.

Doubilet PM, Benson CD. Improved prediction of gestational age

in the late third trimester.
trimester. J Ultrasound Med 1993;12:647.

Crecimiento Fetal
Restringido
Criterios
Ultrasonogrfico
s
Indice Femur/CA

Eficiencia

Sensibilida
d

VPP

34 - 49%

18 -20%

Indice CC/CA

82%

62%

Oligohidramnios

24%

55%

Sonolescencia
Placentaria

62%

16%

Doubilet PM, Benson CD. Improved prediction of gestational age

in the late third trimester.
trimester. J Ultrasound Med 1993;12:647.

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Ultrasonografa:

Indice CC/CA:
Normal: < 32 sem
> 1,0
32 34 sem
= 1,0
> 34 sem
< 1,0
CFR: Simtrico
No se altera
Asimtrico Siempre > 1,0

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Ultrasonografa:

Indice Fmur/CA (%):

Independiente EG.
Normal: > 21 sem.: Rango: 20 23,5%
CFR: Asimtrico: Siempre > 23,5%
(S:63%)

Crecimiento Fetal
Restringido
Diagnstico:

Velocimetra Doppler:

Despistaje CFR

Origen vascular.

Alto Riesgo

Sensibilidad

VPP

Fleischer y col.

78%

49%

Campbell y col.
Bajo Riesgo

Sijmons y col.

68%

Sensibilidad
16,9%

42%

VPP
22%

Disfuncin Placentaria
Hipoxia aguda
RCF, MR y MF
Hipoxia crnica
Quimiorreceptores articos y carotideos
Vasoconstriccin selectiva
Cerebro
Corazn
Suprarrenales

Centralizacin

Flejan

Variables biofsicas - Oligohidramnios

Poscarga

Volumen al final de la distole

Compromiso hemodinmico

Disfuncin Cardiaca

Msculo
Hueso
Pulmn
Rin
Vsceras

Velocidad de flujo ( cm/seg )

OVF Arteria Umbilical

OVF

Pico Sistlico

Flujo Diastlico

Tiempo

Lnea de base

Crecimiento Fetal
Restringido

Perfil Hemodinmico Fetal Anormal

Arterias

( EG > 26 sem.)
S/D

Uterina

> 2,6

Umbilical

> 3,0

Cerebral Media < 3,0

Ductus Venoso

***

OVF

Muesca
protodiastlica
FDB, FDR o
pulsatilidad vena
*****

Onda a borrada o en
reversa

OVF Arteria Uterina

Edad Gestacional > 26 sem

Muesca protodiastlica
Indice S/D > 2,6

OVF Arteria Umbilical

Signos Patolgicos
( > 26 sem)
Indice S/D > 3,00
FDB / FDR

Flujo Diastlico Borrado

Flujo Diastlico Reverso

Ductus Venoso
Onda a borrada
Onda a reversa
S

D
a

Signos Disfuncin Cardiaca

Pulsatilidad venosa

Regurgitacin tricuspdea

Crecimiento Fetal
Restringido
REVISTA ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 2003; 21:
370-374
MULTIVARIABLE ANALYSIS OF TESTS FOR THE
DIAGNOSIS OF IUGR
Se estudiaron 260 Fetos determinndose CA,
Velocidad de crecimiento de la CA, ILA, IP de la
Arteria umbilical, PFE. En el Perodo Post natal se
confirm el Dx de IUGR en los neonatos con ndice
ponderal < p25 .

Crecimiento Fetal
Restringido
REVISTA ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 2003; 21:
370-374
MULTIVARIABLE ANALYSIS OF TESTS FOR THE
DIAGNOSIS OF IUGR

A travs del anlisis logstico se determin el VPP

de la CA, Veloc. de crecimiento de la CA y PEF en
adicin a valores de ILA e I.P de la arteria
umbilical.
Conclusin:
los
resultados
estadsticamente significativos.

no

fueron

Crecimiento Fetal
Restringido
REVISTA ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 22: 489-492 ;
2003
IS DOPPLER PREDICTION OF ANEMIA EFFECTIVE IN
THE IURG?
Se midieron el IP de la AU y ACM, CPR, y el PSV de
la ACM en 97 fetos con IUGR .
Se determin la Hb al nacimiento considerndose
como anemia Hb < 13. .

Crecimiento Fetal
Restringido
REVISTA ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 2003; 22:
489-492
IS DOPPLER PREDICCON OF ANEMIA EFFECTIVE IN
THE IURG?
De 97 con IUGR 23 resultaron anmicos
Conclusin: Los parmetros Doppler evaluados no
tienen aplicacin clnica en la prediccin de
Anemia .

PHD
( 24 - 26 sem. )

S/D Umbilical alterado

3.00 - 3,66

3,67 - ms

Omega-3: 1000 mg TID

Carnitina: 1 - 2 gr OD

Verapamilo

OVF alterada

< 34 sem.

> 34 sem.

40 - 80 mg TID

L-Arginina: 6 gr OD
Repetir 24 hrs.
Control c/2 sem.

Induccin de madurez

Induccin madurez > 28 sem.

Nitroglicerina parches

PBF sem. > 32 sem.

Ortega R. 1992

Interrupcin

Crecimiento Fetal
Restringido
Manejo:

Control prenatal minucioso y estricto.

Cariotipo fetal.
Despistaje infecciones perinatales.
Identificar y corregir el factor
fisiopatolgico desencadenante.
US:
Detallado:

I Trim. (10 14 sem.)

II Trim. (20 24 sem.)

Seriado C/3 sem.

Crecimiento Fetal
Restringido
Manejo:

Perfil Hemodinmico Doppler (26

sem.). Repetir c/3 sem.
Ecocardiografa fetal (22 sem.).
PBF (Bi)semanal (32 sem.).
Induccin de madurez (28 34 sem.).
Reposo materno (28 sem.).
Control domiciliario MF (28 sem.).
Suplemento nutricional.

Vigilancia Fetal Anteparto

Diagnstico Precoz Hipoxia
Interrupcin Oportuna

Morbi-mortalidad
Perinatal

Crecimiento Fetal
Restringido
Interrupcin:

Induccin parto bajo un

monitoreo fetal permanente.
Cesrea electiva.
Disponibilidad de una Unidad
de
Terapia
Intensiva
Neonatal.

Crecimiento Fetal
Restringido
Interrupcin:

Deterioro de la condicin materna.

Feto a trmino / maduro.
Malformacin estructural letal.
CRF progresivo y severo (P<5).
Oligohidramnios severo.
Bienestar fetal comprometido.

Crecimiento Fetal
Restringido
Bienestar fetal comprometido:

PBF:

Puntaje < 4 ptos.

Puntaje < 6 ptos ( BMV < 2 x 2 cm ) repite 24 hrs.
Doppler:

FDB / FDR Arteria Umbilical.

Signos Venosos: Onda a reversa Ductus Venoso.
Pulsatilidad Vena Umbilical.

*** Feto Pretrmino: Amniocentesis para madurez ***

Crecimiento Fetal
Restringido
PRONOSTICO
Los CIR
10 veces.

la mortalidad perinatal de 2 a

Los CIR simtrico se asocian a lesiones

Neurolgicas y por lo tanto a peor pronstico