FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

(UNIVERSITAS TRISAKTI)
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol, Jakarta 1140
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
RUMAH SAKIT AU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama Mahasiswa

:Rahmalia Lestari

NIM

:030.11.241

Dokter Pembimbing

: dr. Agoes Tino, SpB

I.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. S

Jenis kelamin :Wanita

Tanggal lahir : 23 Agustus 1973

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Dakota no. 54 RT. 01 RW. 04, Umur : 43 tahun

Skadron

II.

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 18 Juli 2016. Jam 12.30.

Keluhan utama:
Teraba benjolan di anus sejak 3 bulan SMRS
Keluhan Tambahan :
BAB darah menetes setelah mengejan.
Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita datang ke poliklinik bedah umum dengan keluhan BAB bercampur
darah sejak 1 tahun yang lalu SMRS. OS mengaku darah tersebut menetes tidak bercampur
kotoran dan berwarna merah segar. Hal tersebut hampir OS alami setiap BAB selama mulai
dari 1 tahun yang lalu. Konsistensi BAB padat seperti biasa. Keluhan lain yang OS
sampaikan, OS merasa teraba benjolan di anus tahun lalu yang awalnya dapat OS masukkan
kembali dengan tangan. Pada saat tahun lalu OS datang ke RSAU Esnawan Antariksa
didiagnosis menderita hemmorhoid oleh dokter dan di rencanakan operasi namun OS masih
belum berani. Namun, 3 bulan terakhir benjolan tersebut semakin besar dan tidak dapat
dimasukkan kembali. OS mengatakan benjolan tersebut terasa nyeri. OS saat ini sudah
menjalani operasi 4 hari yang lalu tgl 14 juli 2016. OS juga mengaku pernah mengalami
keluhan yang sama sudah beberapa tahun yang lalu pada saat melahirkan anak pertama
timbul benjolan yang masih sangat kecil tapi belum keluar darah menetes, pada saat
melahirkan anak ke 2 secara normal dengan berat bayi yang cukup besar yaitu 4kg OS
merasa semakin besar benjolan yang keluar tetapi masih bisa dimasukkan kembali, OS juga
mengeluh timbul demam dan meriang beberapa hari dan OS sempat datang ke bidan
menanyakan keluhan dan dinyatakan oleh bidannya OS didiagnosis hemoroid dan dianjurkan
untuk ke RS untuk di operasi.OS memiliki kebiasaan tidak suka makan sayur. OS juga
memiliki Riwayat BAB yang keras dari dulu saat gadis, BAB 2 hari sekali. Pada saat BAB,
OS sering alami konstipasi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
OS memiliki riwayat hemmorhoid 1 tahun SMRS dan dating ke RSAU Esnawan
Antariksa didiagnosis menderita hemmorhoid oleh dokter dan di rencanakan operasi namun
OS masih belum berani. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal. Riwayat
obstetric OS mempunyai 2 orang anak . Melahirkan normal dan ditolong oleh bidan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:
Penyakit
Alergi
Asma

Ya
-

Tidak

Hubungan

Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal
III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernafasan : 20x/min

Suhu : 37.3C

Kepala

: normosefali,distribusi rambut merata

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

: normotia , serumen (-/-)

Hidung

: normosepta, tidak mendeviasi, sekret (-)

Tenggorokan

: T1 T1 tampak tenang dan faring tidak hiperemis

Gilut

: oral higiene baik, tidak ada karies dentis

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

: tidak teraba benjolan atau massa

Paru-paru :
Inspeksi

: simetris,statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil yang simetris

Perkusi

: suara sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, rhonki (-),wheezing (-)

Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: tampak datar, tidak ada lesi atau bekas luka operasi

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-)

Hati

: tidak teraba membesar

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

: tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani di lapang abdomen

Auskultasi

: bising usus (+)

Alat kelamin (atas indikasi) : pemeriksaan ini tidak dilakukan

Pria
Penis: ( )

Wanita
Skrotum: ( )

Testis: ( )

Fluor albus/darah : ( )

Extremitas (lengan dan tungkai)

Tonus : Normal
Massa : Normal
Sendi : Normal
Kekuatan :

+5

Edema :

Sensori :

+5

+5

IV.

+5

Cyanosis :

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS (ANUS)

Inspeksi

: Tampak banjolan di anus berwarna coklat kehitaman di arah jam 11.

Palpasi

: Pada pemeriksaan Rectar toucher didapatkan :

Site

: Terdapat benjolan pada jam 7 dan 11

Size

: ukuran 3x3 cm

Shape

: Bulat lonjong

Surface

: Licin tidak berbenjol-benjol

Konsistensi : Kenyal, Mobile

Nyeri tekan (+), lendir (+), darah (-)

V.

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Darah rutin

Analisa feses

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Anamnesis :
Pasien wanita berusia 43 tahun datang ke RS dengan BAB bercampur darah
sejak 3 bulan SMRS. Darah berwarna merah segar, menetes, tidak bercampur
kotoran. Keluhan lain teraba benjolan pada anus yang tidak bisa dimasukkan
sendiri. OS mimiliki riwayat operasi hemmorhoid 4 hari yang lalu. Kebiasaan OS
tidak suka makan sayur dari jaman masih muda. OS Namun OS memiliki
kebiasaan BAB yang keras dari dulu. Riwayat BAB 2 hari sekali. Pada saat BAB,
OS sering alami konstipasi.
Pemeriksaan Fisik Lokalis
Inspeksi

: Tampak banjolan di anus berwarna coklat kehitaman.

Palpasi

: Pada pemeriksaan Rectar toucher didapatkan :

Site

: Terdapat benjolan pada jam 7 dan 11

Size

: ukuran 3x3 cm

Shape

: Bulat lonjong

Surface

: Licin tidak berbenjol-benjol

Konsistensi : Kenyal, Mobile

Nyeri tekan (+), lendir (+), darah (-)

Pemeriksaan Penunjang :
Belum dilakukan
VII.

DIAGNOSIS KERJA
Hemmorhoid Interna derajat 4.

Dasar diagnosis : dipikirkan diagnosis tersebut karena dari anamnesis didapatkan

keluhan manifestasi klinis dan riwayat penyakit yang mendukung diagnosis. Dari
hasil pemeriksaan fisik pada inspeksi dan rectal toucher ditemukan adanya
benjolan pada anus di arah jam 11 dan 7 yang semakin menegaskan diagnosis
tersebut.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

IX.
-

Prolaps rekti

Karsinoma rektum

Polip adenomatosa

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
o Asam mefenamat 3x500mg tab
o Asam Traneksamat 3x500mg tab
o Laxadine syrup 3 x 1 Cth

Non medikamentosa
o Menjaga higienitas, menghindari mengejan berlebihan saat defekasi atau
aktivitas berat
o Modifikasi diet dengan makanan berserat, banyak minum dan mengurangi
daging

X.

PROGNOSIS
-

Vitam : dubia ad bonam

Fungsionam: dubia ad bonam

Sanationam: dubia ad bonam