FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

(UNIVERSITAS TRISAKTI)
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol, Jakarta 1140
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
RUMAH SAKIT AU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama Mahasiswa

: Rahmalia Lestari

NIM

: 030.11.241

Dokter Pembimbing

: dr. Agoes Tino, SpB

I.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. DS

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 15 Juli 1955

Suku bangsa : -

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Komp. Hankam Mabes TNI RT Umur : 61 tahun

001, RW 001
II.

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 18 Juli 2016. Jam 12.00.

Keluhan utama:
Benjolan di leher depan sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan.
Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang Wanita 61 tahun datang ke poliklinik bedah RSAU Antariksa dengan keluhan
adanya benjolan yang muncul di leher depan sisi kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pada
saat bulan puasa dikeluhkan benjolan berukuran kecil, namun kurang lebih dalam satu
minggu ini OS merasa benjolan semakin lama semakin membesar seperti telur ayam
kampung. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan
bernapas baik spontan maupun sewaktu tidur atau gangguan menelan juga t idak ada gangguan
dalam berbicara. Pasieen tidak mengeluhkan rambut yang rontok maupun rambut yang kering. Pasien
juga tidak sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan
maupun peningkatan berat badan yang berarti. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, rasa tidak tahan
terhadap udara panas maupun dingin, gangguan buang air besar seperti konstipasi maupun diare, rasa
berdebar-debar, cepat lelah maupun sangat bertenaga, rasa cemas, depresi, sulit tidur, dan gangguan
emosi tidak dikeluhkan. Pasien sudah tidak haid. Pasien tidak mendapati pembengkakan pada
tungkainya. Pasien mengaku selalu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Pasien mengaku
tidak pernah tinggal di daerah yang penduduknya banyak menderita penyakit gondok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah mengalami hal yang sama sebelumnya
Riwayat diabetes melitus, hipertensi, asma dan riwayat alergi makanan serta obat-obatan
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak tidak sakit/ compos mentis

Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernafasan : 20x/min

Suhu : 36.5C

Kepala

: normosefali,distribusi rambut merata

2

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

: normotia , serumen (-/-)

Hidung

: normosepta, tidak mendeviasi, sekret (-)

Tenggorokan

: T1 T1 tampak tenang dan faring tidak hiperemis

Gilut

: oral higiene baik, tidak ada karies dentis

Leher

: Lihat status lokalis

Thorax

: tidak teraba benjolan atau massa

Paru-paru :
Inspeksi

: simetris,statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil yang simetris

Perkusi

: suara sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, rhonki (-),wheezing (-)

Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: tampak datar, tidak ada lesi atau bekas luka operasi

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-)

Hati

: tidak teraba membesar

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

: tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani di lapang abdomen

Auskultasi

: bising usus (+)

Alat kelamin (atas indikasi) : pemeriksaan ini tidak dilakukan

Pria
Penis: ( )

Wanita
Skrotum: ( )

Testis: ( )

Fluor albus/darah : ( )

Extremitas (lengan dan tungkai)

Tonus : Normal
Massa : Normal
Sendi : Normal
Kekuatan :

+5

Edema :

Sensori :

+5

+5

IV.

+5

Cyanosis :

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS

Status generalis : Tidak ditemukan kelainan
Status Lokalis : Regio Colli Anterior

Inspeksi : Tampak benjolan di leher sisi kiri, Warna kulit pada benjolan
sama dengan warna kulit sekitarnya. Benjolan ikut bergerak ke atas pada
saat waktu menelan.

Palpasi : Benjolan teraba konsistensi kenyal, mobile (mudah digerakkan),

berbatas tegas, berukuran diameter 5x2x2 cm , nyeri tekan (-), Trakea
berada di tengah. Pembesaran KGB (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah rutin
- Fungsi Tiroid : T3,T4,TSH

- USG regio Colli

- Bedah Tiroid (FNAB-Fine-Needle Aspiration Biopsy)

VI.

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Pasien Ny. DS 61 tahun, dating ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan
yang muncul di leher depan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Tidak ada nyeri tekan di
daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien
tidak ada mengeluhkan sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan
normal, dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat
haus, gangguan nafsu makan,gangguan buang air besar, gangguan siklus
menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur.
Pemeriksaan Fisik :
Status generalis : Tidak ditemukan kelainan
Status Lokalis : Regio Colli Anterior

Inspeksi : Tampak benjolan di leher sisi kiri, Warna kulit pada benjolan
sama dengan warna kulit sekitarnya. Benjolan ikut bergerak ke atas pada
saat waktu menelan.

Palpasi : Benjolan teraba konsistensi kenyal, mobile (mudah digerakkan),

berbatas tegas, berukuran diameter 5x2x2 cm , nyeri tekan (-), Trakea
berada di tengah. Pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan tanggal 21 juli 2016

Hasil Uji T3, T4, TSH

PEMERIKSAAN ANJURAN
-

Pemeriksaan patologi anatomi hasil operasi

Foto leher, berguna untuk melihat dorongan dan tekanan pada trakea serta kalsifikasi di
dalam jaringan tiroid. (sebaiknya dilakukan sebelum pasien dioperasi)

FNAB, berguna untuk mengetahui dan menyingkirkan kemungkinan keganasan dan

memastikan diagnosis (sebaiknya dilakukan sebelum pasien dioperasi)

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Struma nodusa non-toksik (SNNT)

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

IX.
-

Struma diffusa non-toksik

Cystic unilateral thyroid nodule

Tiroiditis

Thyroid adenoma

Graves disease

Hashimoto Thyroiditis

PENATALAKSANAAN
Rujuk ke dokter spesialis bedah umum untuk dilakukan tindakan sesuai kondisi
pasien.

Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita, dan komplikasi yang dapat terjadi bila
pasien menolak untuk dilakukan operasi

X.

PROGNOSIS
-

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam: ad bonam

Ad Sanationam: ad bonam