Professional Documents
Culture Documents
NICOLAE TESTEMIANU
Chiinu 2016
Date generale
Numele i prenumele: Popova Tamara
Vrsta: 22.07.1938,(77 ani)
Domiciliul: Str.Buiucani 5, Ap 43.
Loc de munc: pensionar
Data curatiei: 23.03.2015
Diagnostic clinic:
De baz
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral stabila de efort, clasa funcional II. Hipertensiune
arterial gr. II, risc adiional foarte nalt.
Complicaii
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.
ANAMNEZA
1.Motivele adresrii (acuzele)
1) De ordin principal:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid)
palpitaii periodice
durere retrosternal cu carecter constrictiv
acufene, cea n faa ochilor, scaderea acuitatii vizuale
1) De ordin general:
Slabiciune general,cefalee occipital,vertij.
2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava de la vrsta de 45ani cnd au aprut
simptomele:cefalee, vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional.
S-a adresat la internistul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile TA:150/80 mm Hg
si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la
domiciliu cu Enalapril,care iniial cupau accesele, ns mai trziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate
medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a fost internata in cadrul
Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie ischemica.Angina pectorala
stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional foarte
inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a administrat Concor,
Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, dup care situatia s-a ameliorat, insa in ultimul an, din
cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai dese. Sau adugat vertije la schimbarea poziiei corpului din orizontal n vertical, la ridicarea
brusc a capului, cea n faa ochilor,cefaleea este mai pronunata,din care motiv s-a adresat
la medicul de familie.
II.ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.
a) Condiiile de trai:
n prezent are un loc de trai stabil, locuiete singura ntr-un apartament cu o odaie n cas
cu 5 etaje, la etajul 2, condiii satisfactoare. Odile sunt bine amenajate, luminoase, curate,
corespund condiiilior igienice.
b) Confortul i securitatea mprejurrilor casnice, cu vecinii: se afl n relaii cu vecinii.
Animale domestice nu are, achit facturile, duce gunoiul.
c) Regimul alimentar: pacienta mninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa in cont de
diet si regim alimentar.Consum la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu
sau ovz cu un ou, 2 felii de piine;
la prinz: sup cu varz si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roii, doua felii de
piine i un pahar de compot din caise
gustare :ghiveci cu ficat de pasare,un pahar de suc de mere
la cin:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte
ninte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai
d) Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice.
3.2 Condiiile de munc.
n prezent este pensionar.
3.3 Anamneza sexual
Menarha a aparut la virsta de 14 ani.In cantitati medii cu durata de 4-5 zile.
Menopauza s-a instalat la vrsta de 47 ani, dup menopauz, nu a observat creterea
valorilor tensiunii arteriale sau prezena semnelor de osteoporoz. A suportat 3 sarcini,
2 nasteri si un avort spontan.
3.4
Deprinderi nocive
Consuma cafea - ocazional. Neaga consumul de alcool, droguri, fumat, alimente
foarte condimentate.
3.5
Antecedente erecolaterale
Incidenta HTA in familie
Brbat decedat cu HTA
Femeie sntoas
Pacienta
Arborele genealogic:
Tata a suferit de HTA
Fraii sufer de HTA
Soul este sntos
Copii sunt sntoai
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase(hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoz)-nu sunt prezente n familie.
Riscuri pentru sntate- a motenit de la tata hipertensiunea arteriala.
Responsabilitile domestice- achit facturile, duce gunoiul, animale nu are.
Compatibilitatea membrilor familiei:sunt incompatibili,bolnava locuieste
singura,copii sunt plecati peste hotare,il viziteaza numai de sarbatori,sotul decedat.
Comunicarea familiala:pacienta duce lipsa de comunicare din cauza singuratatii.
Impactul familiei asupra maladiei:copii au manifestat ingrijorare mai mare dupa decesul
tatalui lor,cind pacienta a fost internata in cadrul Institutului Cardiologic din cauza
inrautatirii starii de sanatate.
Impactul maladiei asupra familiei:este negativ,deoarece in perioadele de agravare a
bolii,contactul cu copii lipseste.
Caracteristicile economice,culturale,educationale:din punct de vedere financiar este
asigurata,suport din partea copiilor.Pacienta are studii medii.
3.7
Anamneza psihosociala:
Impactul bolii asupra strii emoionale- pacienta este mai inhibat, prefer s stea
mai mult timp singur,mai puin comunicabil.
Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
Contactul cu prietenii i rudele in relatii bune cu rudele i cu prietenii.
Intrebari pentru complianta
Urmeaza pacientul recomandarile medicului?
Initial pacienta neglija tratamentul si regimul prescris de medic,nu se prezenta la control.
Insa mai apoi sub influenta copiilor bolnava treptat a inceput sa constientizeze,mai ales
singura simtind inrautatirea starii de sanatate,inclusiv complicatiile care au aparut.La
moment pacienta respecta recomandarile medicului.
Perceperea bolii de catre pacient?
Pacienta este constienta de agravarea sanatatii sale si complicatiile ce au aparut.Urmeaza un
mod sanatos de viata in limita posibilitatilor si respecta indicatiile medicului,vizitele si
controalele profilactice.
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.Contiin clar,se orienteaza in
timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, com, obnubilare, delir sau
halucinatii nu s-au depistat.
Poziia bolnavei activ.
Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,65 cm;masa-87 kg;IMC-31,5 (obezitate gr.I)
Tegumentelecurate,palide. Umeditatea i turgorul pielii normale.
Fanerele - prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu
se determin.
esutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat satisfctor, grosimea pliului n regiunea
spaiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular
subcutan mai exagerat.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin.
Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determin, snt nedureroi.
Muchii-snt slab dezvoltai, tonusul - diminuat, puterea muchilor - redusa, senzaii
dureroase i induratiile lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase
nu se determin. n articulaii forma este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie
coastei 10
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
6 cm
6 cm
4. Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice
raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.
Bronhofonia, pectorilocvia afon sunt absente. Frecvena respiratorie 20 r/min.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
1. Acuzele:Durere retrosternala cu caracter de presiune si palpitatii ce apara in conditii
de efort fizic mediu si stres psihoemotional care cedeaz in repaus,durata 10 min.
2. Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.
3. Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1 cm interior de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin.
Auscultaia
Se determina zgomote cardiace ritmice ,asurzite,sufluri nu se ausculta.Zg.II accentuat la
focarul aortei in comparatie cu focarul arterei pulmonare.
Examinarea vaselor sangvine
Pe artera radial puls aritmic, gol, tensiunea i amplituda redus, identic la ambele mini, cu
frecvena 80 b/min. La inspecia venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea
varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.Tensiunea arterial:
braul stng 160/100;braul drept 150/90 mm Hg.FCC 80 b/min
SISTEMUL DIGESTIV
1. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este n mediu o dat n 24 ore.
Inspectia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Pe dinti se depisteaza carii.
2. Palpaia:
a) Palpaia superficial
Abdomenul este indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determin.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul
mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru
2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion
care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata,
grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
Curbura mare a stomacului: in forma de val.
Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.
3. Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
4. Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspectia: nu se determin bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percutia: la percutie splina prezint matitate n regiunea hipocondrica sting pe o lungime de
8 cm i lime de 5 cm.
Palpare: nu se palpeaz
FICATUL I VEZICA BILIAR
1. Acuze nu prezint.
2. Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
3. Percuia
Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 7 cm.
4. Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.
PANCREASUL
Palpator nu se determin.
SISTEMUL URINAR
1. Acuze
Edeme, dureri in regiunea lombara bolnavul nu acuza.
Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
2. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
3. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
4. Percuia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.
SISTEMUL HEMATOPOIETIC
1.Inspecia
Tegumentele i mucoase vizibile roz- pale, unghiile n norm, parul fr luciu. Se
evidentiaz starea bun a papilelor linguale i dinilor. Lipsa anginei necrotice. Lipsa
umflturilor pe gt, regiunea axilar, subclaviculara, inghinala. Proeminena n partea stng a
abdomenului absent.
2.Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici mrii, indolori i mobili. Splina nu se palpeaz.
3.Percuia
Lipsa durerii la percuia oaselor.
4.Auscultaia
Lipsa frotaiei splenice.
SISTEMUL ENDOCRIN
1. Acuzele
Sete,uscciunea gurii, poliurie, transpiratii abundente nocturne.
2. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
3. Palparea
Palpator glanda tiroid nu se determin.
4. Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
SISTEMUL NERVOS
Constiina clar. Poziia echilibrat. Somn: adormire uoar, somn adnc, odihnitor.
Prezenta cefaleei difuze, acufenelor i a vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor.
Micrile membrelor n norm cu deplin coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza acuzelor pacientei:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitatii periodice,durere
retrosternala cu carecter constrictiv, acufene, cea n faa ochilor, scaderea acuitatii vizuale,
cefalee occipital,vertij,greata.
n baza istoricului actualei boli:
Pacienta bolnav din anul 2007 cu simptomele:cefalee, vertij,astenie legate de eforturile
indelungate si stresul psihoemotional, TA:160/100 mm Hg, diagnosticata cu Hipertensiune
arteriala gradul II,risc aditional inalt. Tratat la domiciliu cu, Enalapril,care iniial cupau
accesele, ns mai trziu simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii
la efort fizic de intensitate medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a
fost internata in cadrul Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie
ischemica.Angina pectorala stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional foarte inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a
administrat Concor,Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol.Dupa care situatia s-a ameliorat,
insa in ultimul an,din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune
au devenit mai dese, cefaleea este mai pronunat,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.
n baza antecedentelor personale patologice:
130 g/dl
4,2 *1012
0,86
51%
2%
6*109/l
1%
39%
7%
12 mm/h
81,9 umol/l
6,4 mmol/l
34
ASAT
Proteina totala
Bilirubina generala/conjugata
Colesterol
Trigliceride
HDL-colesterol
LDL-colesterol
22
70g/l
9,1/3,0 g/l
6,7 mmol/l
2,03 mmol/l
1,4 mmol/l
4,3 mmol/l
80ml
Galben intens
1017
Negativ
Alcalin
Tulbure
0,15
Corpi cetonici
Leucocite
Epiteliu
Negativ
Negativ
Moderat
Modificari Eco
Normal;
Angina pectoral
instabil
20-30 min
+/-
Infarct miocardic
Normal/ n crize
modificri
tranzitorii ST
(supra-/subdenivel
are), i ale unde T.
Normal;
Supradenivelare
ST, T inversat,
unda Q patologica
>20 min
-
Hipokinezie/akinez
Scintigrafie de
perfuzie cu Taliu
201
akinezie/hipokine
zie focala
pete reci
akinezie/hipokinez
ie focala
pete reci
ie
/diskinezie
pete reci
Complicaii
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.
colarizarea pacientului
Optimizarea stilului de via reprezint veriga principal n controlul glicemiei, HTA,
dislipidemiei.
1)Planificarea alimentrii
Nu trebuie s servii zahr i nici produse dulci, care conin zahr, ca de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola i alte buturi rcoritoare dulci.
Toat hrana pe care urmeaz s o consumai pe parcursul zilei trebuie mprit n trei mese
de baz i dou suplimentare. Astfel, nu vei simi foame, iar acumulrile glucozei n snge
nu vor mai fi la fel de mari, ca de obicei dup servirea mesei.
Nu v limitai n consumul legumelor (roii, castravei, varz, spanac, salat, morcov .a.),
ct i a ceaiului, apei, sucului de roii, a buturilor care conin nlocuitori de zahr, sau a
glucidelor uor asimilabile. Aceast hran sau nu conine, sau conine puine calorii. Mai
mult, legumele sunt bogate n fibre alimentare, care manifest o influen pozitiv asupra
nivelului de glucoza n snge i conin vitaminele necesare.
Este de dorit s reducei n jumtate cantitatea de: pine, cartofi, orez, paste finoase,
boboase, fasole i fructe pe care o mncai de obicei. Buturile alcoolice (inclusiv vinul i
berea) sunt foarte calorice
Consumai ct mai puine grsimi, adic unt, ulei, cacaval, carne gras, nuci, hrana prjit
Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
Micorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza n snge i
descrete nevoia de administrare a medicamentelor (insulina i pastile); aceasta de asemenea
va contribui la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu majorarea concentraiei
colesterolului n snge, creterea tensiunii arteriale, durerile n coloana vertebral i
articulaii.
Dac ai flmnzit ntr-att c nu putei atepta ora mesei, atunci mncai legume (un
castravete, un morcov).
Dac v este sete, atunci servii ap sau buturi rcoritoare ce nu conin zahr. Nu se
recomand s consumai lapte, ntruct aceasta conine grsimi i multe calorii.
Dup cum tim, modalitatea principal pentru a scdea masa corpului este micorarea
cantitii hrnii consumate, n special reducerea consumului produselor calorice.
2)Exerciiile fizice
Exercitiu fizic cel puin 30 min/zi, nu mai puin de 3 ori pe sptmn.
Efortul fizic trebuie s fie mrit treptat i trebuie s v ofere plcere.
Exerciiul fizic crete sensibilitatea corpului la insulin, ajut la scderea glicemiei i
stimuleaz circulaia sngelui. Efortul moderat (ca de exemplu mersul pe jos) practicat cu
regularitate este preferabil unui efort mare, ocazional care poate cauza scderi severe ale
glicemiei (hipoglicemie).
Prognosticul:
Relativ favorabil,dac va fi respectat cu strictee regimul i conduita terapeutic.
Calitatea vieii relativ satisfctoare, afectarea moderat a activitii zilnice.