PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA

Portal Educao

CURSO DE

DISTRBIOS DO SONO

Aluno:
EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 4.0

CURSO DE

DISTRBIOS DO SONO

INSNIA

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou distribuio
do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido
so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.

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SUMRIO

1 INSNIA
1.1 INSNIAS COMUNS
2 AVALIAO DOS PACIENTES
2.1 TRATAMENTO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1 INSNIA

Insnia, ou agripnia, a falta de sono no perodo quando, por conveno, o

indivduo deveria estar dormindo. Em geral, a condio dura menos que trs
semanas, a insnia transitria. A insnia relatada desde como um personagem
bblico at como um elemento cientfico. Para muitos autores, a insnia um
sintoma que inclui dificuldade para iniciar o sono, frequentes despertares noturnos,
pouco tempo de sono e sono no reparador. Pessoas com insnia tm dois ou mais
destes critrios.
A Conferncia Internacional de Consenso sobre a Insnia, realizada em
Versailles, na Frana, de 13 a 15 de outubro de 1996, como uma atividade do
Projeto Sono e Sade Mundial, sob os auspcios da OMS, com a colaborao da
WFSRS (Federao Mundial das Sociedades de Pesquisa do Sono), chegou ao
acordo de que a definio da insnia como um sintoma aproxima-se do conceito de
febre ou de dor de cabea, nos quais, quando agudos, poderiam ser considerados
secundrios e tratados de acordo, mas deveriam ser melhor entendidos, avaliados e
tratados quando crnicos.
Tambm a Conferncia de Consenso do Desenvolvimento, organizada
pelo Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH), dos Estados Unidos, em 1983,
concluiu que a insnia um sintoma; portanto, um diagnstico diferencial acurado
essencial para o manejo efetivo de pacientes com insnia.

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VOC SABIA?
A inabilidade para manter o sono sugere uma
fragmentao causada por agentes externos,
como o rudo ambiental, luminosidade excessiva,
temperatura ambiente muito quente ou muito
fria e um companheiro de cama impaciente ou
que ronca. (CULEBRAS, 1996). Na presente
pesquisa, a insnia definida como um sintoma;
uma condio subjetivamente inadequada ou um
sono no, de durao at duas semanas.

A evoluo do sono acompanhou a evoluo do homem? Como o sono

evoluiu? Estas perguntas podem esclarecer se o sono necessrio ou dispensvel.
O Dr. Allan Rechtschaffen, pesquisador da Universidade de Chicago, disse que se o
sono no desempenha uma funo absolutamente vital, ento, ele a maior falha
do processo evolutivo.
O tempo passado na cama reduz um tero da nossa vida ativa. Em outras
espcies, a perda ainda maior: os gatos, por exemplo, dormem o dobro do tempo
que passam acordados. A evoluo fez grandes esforos para preservar o sono. No
entanto, isso no comprova a sua necessidade.
H algumas histrias de disputa do homem com o sono. Suas
consequncias podem ser desastrosas, tanto fsica, mental e/ou socialmente. Em
1959, Peter Tripp, um discotecrio da rdio WMG, de Nova York, durante uma
campanha de levantamento de fundos para instituies de caridade, ficou 201 horas
acordado em uma cabine de vidro colocada na Times Square, Manhattan, com
visitao pblica. Porm, ao fim de seu intento, estava com sinais de deteriorao
mental; com pensamentos cada vez mais confusos e perodos de irracionalidade;

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alucinaes e distores da viso; no conseguia diferenciar entre o que era

pesadelo e realidade.
REFORANDO!
Ficar longos perodos de
tempo sem dormir
prejudicial sade e
pode vir a desencadear
at mesmo confuso
mental.

Outras experincias foram e ainda esto sendo feitas. Liesbeth, uma

estudante competidora de uma gincana de perguntas e respostas na Universidade
de Leiden, Holanda, que desistiu do jogo aps 65 horas sem dormir, com
dificuldades para andar e falar, demorava a responder as perguntas, que precisavam
ser repetidas vrias vezes, mas acertava a maioria das respostas.
A privao de sono tambm tem sido relacionada com a diminuio da
temperatura corporal de animais de laboratrio, levando-os morte, como nas
experincias de extrema privao de sono do Dr. Allan Rechtschaffen, a mesma em
que funcionava o laboratrio de Nathaniel Kleitman. Em humanos privados de sono,
observa-se aumento do apetite, com ganho de peso no incio e perda aps longos
perodos sem dormir. A temperatura corporal tambm diminui em torno de 0,5 grau
centgrado aps dois ou trs dias.
A privao de sono pode ser usada como tratamento para a depresso, ou
como tortura para obter falsas confisses e, quando prolongada, chega a fazer a
vtima crer que o que confessou verdadeiro. O sono necessrio para manter o
contato mental com o mundo; quando privados de sono por muito tempo, pode-se
morrer devido a consequncias fsicas ainda desconhecidas. No caso de
trabalhadores em turnos, com privaes contnuas de sono, elas podem levar risco
de vida a eles e a outrem. Como exemplo, mdicos, motoristas de caminho, de
nibus ou pilotos de avio que aumentam o seu tempo de servio em busca de

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melhores remuneraes mensais e/ou para atender s exigncias dos patres.

Portanto, a insnia voluntria, no somente a involuntria, vem a ser um problema
de sade pblica.
Todas as pessoas j experimentaram algumas noites ocasionais de pouco
sono, quer sejam causadas por um estresse temporrio ou eventos recentes de
maior aborrecimento ou estmulo. Estima-se que 35% da populao em geral
sofrero de insnia durante a sua vida e metade deste grupo ir considerar o
episdio srio o suficiente para consultar um mdico.
Na clnica diria detecta-se, inmeras vezes, a insnia por um acaso; ou,
ento, negligencia-se o seu diagnstico e a sua importncia na vida do paciente,
talvez pela pouca preparao dos profissionais de sade (mdicos, psiclogos, entre
outros) sobre o sono e seus distrbios, nos cursos de graduao.
As ocasionais noites mal-dormidas, em muitas circunstncias, no levam a
consequncias severas. J a insnia persistente muitas vezes tem efeitos
prejudiciais profundos para a vida da pessoa. Os insones, frequentemente, queixamse de um funcionamento dirio prejudicado, incluindo fadiga, irritabilidade, distrbios
do humor, concentrao diminuda, performance no trabalho reduzida e sonolncia
diurna.
VOC SABIA?
De todas as queixas relacionadas ao sono, a
insnia a mais prevalente, afetando mais que 60
milhes dos adultos americanos a cada ano.
Aproximadamente 30 a 35% dos adultos se
referem dificuldade para dormir e 10 a 15%
relatam problemas crnicos ou severos com o seu
sono. A Conferncia de Consenso do
Desenvolvimento, 1983, do NIMH, relatou que
35% de uma amostra nacional dos Estados Unidos
queixaram-se de problemas para dormir no ano
que passou.
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Metade do grupo, 17%, considerou como um problema srio; 47% destes

indivduos tinham nveis elevados de distrbios psquicos, ansiedade, depresso e
doenas mdicas em geral, comparados com somente 11% de indivduos
assintomticos. Obviamente, a insnia no somente uma queixa relativamente
comum, mas tambm pode estar associada a outros problemas.
Poucos so os estudos epidemiolgicos para se detectar a prevalncia da
insnia na populao em geral. Os estudos j realizados se baseiam em amostras
pequenas ou no randomizadas e a incluso de questes limitadas sobre sono
como apenas parte de um grande senso.
Na maioria destes estudos, somente a populao adulta estudada,
geralmente com 30 anos ou mais. Em estudos com pessoas com 18 anos ou mais,
as queixas relacionadas ao sono foram encontradas em um tero delas, baseados
em amostras de 1000 sujeitos. (KALES apud GUILLEMINAULT & LUGARESI,
1983), 1645 (KARACAN, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983) e 2347
(THORBY, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983).
Um estudo que permite alguma comparao entre idades incluiu sujeitos
menores de 18 anos, mas amostrou somente pessoas com 15 anos ou mais.
(McGHIE, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983). Os poucos estudos com
indivduos menores tm tambm apresentado limitaes, como o uso de amostras
pequenas e no randomizadas (HAURI, PRICE & ZEPELIN, apud GUILLEMINAULT
& LUGARESI, 1983), no permitindo assim a generalizao de seus resultados.
Mais significante ainda que estes estudos limitam-se a indivduos somente
com 19 anos (HAURI, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983), somente
estudantes com 15 a 19 anos (PRICE, apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983)
e 11 a 18 anos. (ZEPELIN,apud GUILLEMINAULT & LUGARESI, 1983). No foi
encontrado nenhum estudo de follow-up incluindo indivduos desde a infncia at a
velhice.
Os fatores demogrficos associados com a prevalncia da insnia entre
adultos incluem a idade, o sexo, a situao socioeconmica e a conjugal. A
prevalncia da insnia entre adultos aumenta com a idade (CHOKROVERTY, 1994);
entretanto, pesquisas mais recentes, com amostras mais representativas, tm

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sugerido que o aumento da insnia associado com a idade menos dramtico do

que muitas vezes estabelecido. (CHOKROVERTY, 1994).
Lugaresi (1987) mostrou com um estudo consistente que os problemas de
sono aumentam com a idade em ambos os sexos. Gillin (apud CHOKROVERTY,
1994) e Feinberg & Carlsson (apud CHOKROVERTY, 1994), observaram que h
mudanas nos hbitos de sono com o aumento da idade, caracterizadas por uma
diminuio do tempo total de sono noturno e de sua eficincia, mais um aumento da
latncia do sono e dos despertares durante a noite.
Mcghie & Russel (apud CHOKROVERTY, 1994) e Lugaresi et al. (apud
CHOKROVERTY, 1994) descobriram um aumento dos distrbios do sono com a
idade, particularmente diferentes formas de insnia e especialmente entre as
mulheres. Karacan et al. (apud CHOKROVERTY, 1994) e Bergman et al. (apud
CHOKROVERTY, 1994) confirmaram esses dados com a constatao de uma
porcentagem grande de idosos usando drogas sedativo-hipnticas.
As queixas de insnia so mais frequentes nas mulheres do que nos
homens, aproximadamente 40% e 30%, respectivamente. (CHOKROVERTY, 1994).
Gislason (apud CHOKROVERTY, 1994) constatou a prevalncia maior de insnia
inicial entre os homens dos 75-79 anos e mulheres dos 70-74 anos. Quanto
insnia intermediria ou de manuteno do sono, houve uma prevalncia de 42,2%
dos homens entre 75-79 anos e 40,5% das mulheres entre 80-84 anos de idade. O
despertar precoce habitual foi apresentado por 16,7% do total e o ocasional por
19,9%.
Segundo Mellinger (1985), o aumento da insnia com a idade est mais
associado com o tipo insnia severa ou crnica do que com a transitria. No se
sabe a prevalncia relativa entre a insnia transitria e a persistente nos Estados
Unidos.

(CHOKROVERTY,

1994).

um

estudo

suo

(ANEST,

apud

CHOKROVERTY, 1994) com pessoas de 20 a 21 anos, em que 15% tinham

episdios ocasionais de insnia transitria e 9% de insnia persistente.

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VOC SABIA?
A insnia parece ser mais comum em
pessoas de situao socioeconmica baixa,
como tambm em pessoas divorciadas,
vivas ou separadas, em comparao com os
solteiros ou casados (CHOKROVERTY,
1994), mas a idade pode intervir, em parte,
com estas descobertas. Em centros de
distrbios do sono, cerca de 15% a 25%
dos insones crnicos recebem o diagnstico
de insnia psicofisiolgica ASDA.

A incidncia na populao em geral desconhecida, segundo a ASDA

Associao Americana dos Distrbios do Sono (1990). Esta rara em crianas e
adolescentes, geralmente se iniciando entre os 20 ou 30 anos de idade e
gradualmente se exacerbando; pode haver uma predisposio familiar, sem uma
causa gentica esclarecida; tambm mais comum em mulheres. (ASDA, 1990;
APA, 1995).
Muito ainda h de se pesquisar sobre os diversos aspectos epidemiolgicos
da insnia, em todas as faixas etrias; como tambm dever se avaliar em que
esses dados podero contribuir para programas preventivos, seja primrios,
secundrios ou tercirios.
H questes sociais e ambientais que interferem no sono. O horrio de
vero, adotado hoje por vrios pases, foi citado pela primeira vez por Benjamin
Franklin, em 1784. Ele observou que se as pessoas adiantassem os relgios no
vero poderiam aproveitar mais horas de luz solar e ficar mais ricas, porque
economizariam o dinheiro gasto com velas. A sugesto s foi colocada em prtica

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no incio da 1 Guerra Mundial, pela Alemanha, Estados Unidos e Gr-Bretanha,

para economizarem energia. Na 2 Guerra, a Inglaterra empregou o duplo horrio de
vero, adiantando o relgio duas horas. (COREN, 1996).
Atualmente, trinta pases adotam o horrio de vero; cada qual escolheu
diferentes perodos para comear e terminar seus horrios. Nos Estados Unidos,
comeava no ltimo domingo de abril e terminava no ltimo domingo de outubro. Em
1987, ele comeou a ser estendido do primeiro domingo de abril at o ltimo
domingo de outubro. Na Gr-Bretanha, comea uma semana antes e, em alguns
pases europeus, a volta normalidade se d no fim de setembro.
Nos pases do hemisfrio sul entra em vigor em meados de outubro e
termina em fevereiro ou maro. No Brasil, comea em outubro e termina em
fevereiro. Monk & Folkard (1976 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), da
Universidade de Sussex, Inglaterra, constataram que os padres de sono dos seres
humanos podem sofrer perturbao imediatamente aps a mudana de horrio de
vero e continuar perturbados por cinco dias depois da volta normalidade.
Nesta pesquisa partiu-se da ideia de que a mudana para o horrio de vero
equivaleria alterao de um fuso horrio para leste ou para oeste, com ganho ou
perda de uma hora de sono. Coren (1996) relatou os resultados de sua pesquisa
com os atestados de bito de 1986 a 1988, nos Estados Unidos, em que constatou
que nos quatro primeiros dias de horrio de vero a perda de sono, embora
pequena, provocava um aumento de 6% no nmero de mortes acidentais,
comparando-se com a semana anterior e a semana seguinte.
Os dados mostravam que a perda adicional de sono , sem dvida, um fato
negativo, mas que o acrscimo no necessariamente um benefcio. Muitos males
trazidos pelo horrio de vero no so considerados e medidos, como por exemplo,
pequenos acidentes em casa e no trabalho. Quantas peas defeituosas passaram
pelo supervisor sonolento? Quantos leuccitos deixaram de ser contados pelo
bioqumico com sono? Quantas informaes deixaram de ser fixadas pelo aluno
sonolento?

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VOC SABIA?
Na clnica diria, observam-se pessoas que
demoram meses para se adaptar ao horrio
de vero e se queixam de insnia e diminuio
de sua produtividade. Mais pesquisas devem
ser realizadas e providncias tomadas para
se ponderar at que ponto o horrio de vero
vantajoso e quanto pode trazer de
prejuzos para a nossa sade, em virtude,
principalmente, da insnia que ele pode vir a
causar, acompanhada de suas consequncias
biopsicossociais e/ou ambientais.

H diversos distrbios do sono descritos. A Classificao Internacional dos

Distrbios do Sono de 1990 distingue trs grandes categorias: dissonias, as quais
resultam em insnia ou sonolncia excessiva; parassonias, isto , comportamentos
anormais durante o sono, associados com distrbios mdicos ou psiquitricos.
As dissonias so subdivididas em distrbios intrnsecos do sono, distrbios
extrnsecos do sono e distrbios do ritmo circadiano. Cada uma destas categorias
inclui vrios distrbios que podem resultar em queixa de insnia. Existem os
Distrbios Intrnsecos do Sono, como o caso da insnia psicofisiolgica ou insnia
primria do DSM-IV.
Sua caracterstica essencial uma queixa de dificuldade para iniciar ou
manter o sono, ou de um sono no reparador, que dura no mnimo um ms e causa
sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou
ocupacional, ou em outras reas importantes da vida do indivduo; no ocorre

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exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono ou de outro transtorno

mental, nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma
condio mdica geral. (APA, 1995).
A insnia psicofisiolgica ocorre em aproximadamente 15% dos casos de
insnia vistos em Centros de Distrbios do Sono entre 1970 e 1980. (COLEMAN
apud CHOKOVERTY, 1994). O exame de PSG revela objetivamente um perodo de
latncia do sono (tempo at adormecer) prolongado, aumento de despertares depois
do incio do sono e estgio um do sono aumentado.
Muitos indivduos com Insnia Primria tm uma histria de sono leve ou
facilmente perturbado antes do desenvolvimento de problemas de sono mais
persistentes. Os fatores que precipitam a Insnia Primria podem diferir dos que a
perpetuam. A maioria dos casos tem um incio relativamente sbito, em um
momento de estresse psicolgico, social ou mdico.
A Insnia Primria frequentemente persiste por muito tempo aps a
resoluo dos fatores etiolgicos, devido ao desenvolvimento de maior excitabilidade
e condicionamento negativo. (APA, 1995). subdividida em intrnseca, quando
causada por fatores internos do corpo; extrnseca, causada por fatores externos ao
corpo; e as que so em consequncia a distrbios do ritmo circadiano. As insnias
primrias esto separadas do grande grupo de insnias que so secundrias a
distrbios mdicos, neurolgicos ou psiquitricos. (ICSD, 1990 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
A insnia psicofisiolgica persistente muitas vezes chamada de insnia
aprendida ou comportamental. Esta diagnosticada em pacientes que se
queixam de insnia e diminuio de seu funcionamento em viglia, se o
comportamento destes sugere relaes com a preveno do sono. (HAURI apud
KRYGER, 1994). Em sntese, os critrios diagnsticos para Insnia Primria ou
Psicofisiolgica do DSM-IV (APA, 1995) e ICSD (1990 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999) so: a queixa predominante de dificuldade em iniciar ou
manter o sono, ou de sono no reparador, por pelo menos um ms. H indicaes
de comportamentos aprendidos de preveno do sono, como:

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1) Duras tentativas para dormir, sugeridas por uma inabilidade de adormecer

quando com vontade, mas facilidade durante outras situaes montonas, como
assistir televiso ou ler;
2) Despertar condicionado ao quarto ou atividades relacionadas ao sono,
indicados por um dormir mal em casa, mas melhor fora de casa ou fora da rotina da
cama. H evidncia de aumento da tenso por somatizao, exemplo: agitao,
tenso muscular, vasoconstrio aumentada. No exame de polissonografia, h um
aumento na latncia do sono; uma reduo da eficincia do sono; um aumento no
nmero e na durao dos despertares; o distrbio do sono (ou fadiga diurna
associada) causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento
social ou ocupacional, ou em outras reas importantes da vida do indivduo. No h
evidncias de outros distrbios mdicos ou psiquitricos que poderiam causar os
distrbios de sono. O distrbio no devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma
substncia (por exemplo: droga de abuso). Outros podem coexistir com a insnia,
por exemplo, higiene inadequada do sono, sndrome de apneia obstrutiva do sono,
entre outros.
A ICSD (1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999) classificou trs graus
de severidade para os sintomas cardinais de insnia, como se segue:
Insnia leve: uma queixa de sono insuficiente com um sentimento de
mal-estar, sem afetar as funes diurnas. Esta pode ser associada com ansiedade
leve, frustrao e fadiga;
Insnia moderada: a queixa de sono insuficiente com sentimentos de
mal-estar associados com prejuzo moderado do funcionamento. Esta sempre gera
irritabilidade, ansiedade e fadiga;
Insnia severa: envolve um sono insuficiente e sentimentos de mal-estar
com comprometimentos severos do funcionamento social e ocupacional. Est
associada com irritabilidade, ansiedade e fadiga.

Quanto durao, a ICSD (1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999)

classificou a insnia em:
Aguda: durao de quatro semanas ou menos;

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 Subaguda: durao de mais de quatro semanas, mas menos que seis

meses;
Crnica: durao de seis meses ou mais.

H, tambm, a classificao da insnia quanto durao como transitria,

crnica e intermitente. Assim como, quanto ao momento da noite em que se produz:
inicial, intermediria e terminal. (BUELA CASAL, apud REIMO, 1996).
Algumas pessoas referem ter insnia, o que no confirmado nas
gravaes objetivas de seu sono. Em um estudo, a PSG indicou um perodo de
latncia do sono menor que 15 minutos em 44% dos insones que referiam latncia
do sono habitual de 60 minutos ou mais. (CARSKADON, apud CHOKROVERTY,
1994).
A causa da percepo inadequada do estado de sono desconhecida. Uma
pesquisa descobriu que os portadores de percepo inadequada do estado de sono
tm sua vigilncia diurna prejudicada, comparada com bons dormidores e com
outros insones (muitos deles provavelmente com insnia psicofisiolgica).
(SUGERMAN, apud CHOKROVERTY, 1994).

REFORANDO!
Pessoas que percebem seu sono
da maneira diferente de como
ele realmente , tem seu perodo
de viglia durante o dia
prejudicado.

O diagnstico da percepo inadequada do estado de sono requer uma

queixa de insnia crnica confivel, evidncia de sono normal na PSG (em termos
de latncia, durao do sono e o nmero ou durao dos despertares) e a referncia

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do paciente de um sono significantemente prejudicado nas noites dos estudos

polissonogrficos.
Tambm, a percepo inadequada de sono no diagnosticada em
pacientes portadores de distrbio psiquitrico ou distrbio do sono (como a sndrome
das pernas inquietas) que poderiam resultar em uma percepo inadequada do
sono. A ICSD estima que menos de 5% dos pacientes que se apresentam com
insnia tm percepo inadequada do estado de sono.
Trinder (1988 apud SOUZA & GUIMARES, 1999) lanou dvidas quanto
validade dessa categoria diagnosticada. Ele argumenta que, como a insnia ,
muitas vezes, uma condio intermitente, as leis da probabilidade podem valer para
muitos ou todos os pacientes com uma queixa de insnia que dorme bem durante
um teste de laboratrio. Entretanto, em muitos casos h uma discrepncia marcante
entre o comprimento do sono definido eletroencefalograficamente (por exemplo, sete
horas) e a estimativa subjetiva ps-sono do tempo de sono (por exemplo, duas
horas), a qual implica grandemente em um distrbio na percepo do sono ou uma
anormalidade do sono no detectada pelas tcnicas de registro padronizadas.
(WALSH, apud CHOKROVERTY, 1994).
Os critrios diagnsticos do DSM-IV (APA, 1995) e ICSD (1990 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999) para a Percepo inadequada do estado de sono,
em sntese, so:
A) O paciente tem uma queixa de insnia;
B) A durao e a qualidade do sono so normais;
C) A Polissonografia demonstra:
1) Latncia normal de sono, um nmero normal de despertares, e a durao
normal de sono;
2) Um relato de latncia de sono maior que 10 minutos.
D) Ausncia de qualquer distrbio mdico ou psiquitrico que pudessem
produzir a queixa;
E) Outros distrbios do sono que produzem insnia no esto presentes a
ponto de explicarem a queixa do paciente.

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Os graus de severidade e de durao so os mesmos da Insnia

Psicofisiolgica. Os pacientes com insnia idioptica tm histrias de dificuldade
para dormir desde a infncia e, em alguns casos, desde o nascimento. Esta
classificao foi chamada previamente de Insnia de incio na infncia. (HAURI apud
CHOKROVERTY, 1994). atribuda primariamente a fatores constitucionais, que
no tm sido ainda determinados.
Este tipo de insnia provavelmente resulta de vrios mecanismos
fisiopatolgicos. (REGESTEINS, apud CHOKROVERTY, 1994). Teoricamente, os
pacientes com este distrbio podem simplesmente ter fracos mecanismos
neurofisiolgicos ou neuroqumicos de sono. Alternativamente, uma leso ou um
defeito no mecanismo de despertar poderiam estar envolvidos. Comparados com os
pacientes com outras formas de insnia, os portadores de insnia idioptica tendem
a ter distrbios objetivos de sono mais severos, com latncia de incio do sono mais
longa e menor tempo de sono. (HAURI, 1980). Alguns pacientes com insnia
idioptica tm anormalidades marcantes na PSG, como um tempo de sono muito
curto, pouca eficincia do sono, ou pouca definio dos estgios daquele.
Tem-se relatado que o movimento dos olhos durante o estgio REM
menos frequente em portadores de insnia idioptica que em outros insones,
sugerindo que alguns insones idiopticos podem ter defeitos neuroqumicos ou
anatmicos nas regies cerebrais que controlam os movimentos dos olhos e
regulam o sono e a viglia. (HAURI, 1980).
Tambm os insones idiopticos podem mostrar sinais neurolgicos leves,
como

dificuldades

de

ateno

concentrao,

dislexia

anormalidades

eletroencefalogrficas difusas moderadas. (HAURI, 1980). Este distrbio parece ser

raro; foi diagnosticado em somente 0,3% de 1214 casos de insnia em um centro de
estudo de sono. (COLEMAN, 1982 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
Os critrios diagnsticos para Insnia Idioptica do DSM-IV (APA, 1995) e
ICSD (1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), em sntese, so:
A) Uma queixa de insnia, combinada com uma queixa de diminuio do
funcionamento durante a viglia;
B) A insnia longa, tipicamente comeando na primeira infncia, se no no
nascimento;

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C) A insnia inexorvel, no variando nos perodos de boa ou ruim

adaptao emocional;
D) A polissonografia demonstra um ou mais dos seguintes:
1) Um aumento na latncia do sono;
2) Uma diminuio da eficincia do sono;
3) Um aumento no nmero e durao dos despertares;
4) Muitas vezes um efeito invertido na primeira noite.
E) Nenhuma doena mdica ou psiquitrica pode explicar a insnia de incio
precoce.
F) Outros distrbios de sono que produzem insnia podem ocorrer
simultaneamente, por exemplo, distrbio de ajustamento de sono.

Os critrios de severidade so os mesmos da Insnia Psicofisiolgica; mas

os de durao tm uma caracterstica peculiar: os de insnia aguda e subaguda no
so aplicados, e o de crnica tem durao de um ano ou mais.
Hauri (1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999) refere que a ICSD (1990
apud SOUZA & GUIMARES, 1999) discute somente estes trs subgrupos de
insnia: psicofisiolgica, percepo inadequada do estado de sono e insnia
idioptica. Porm, como diz Walsh (1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), as
outras dissonias incluem um nmero de distrbios que podem resultar em queixa de
insnia. A seguir, discutir-se-, brevemente, alguns destes distrbios.
A narcolepsia um distrbio de etiologia gentica (DEMENT, TAFTI &
MIRNOT, 1994), caracterizado por sonolncia excessiva que, tipicamente, est
associada com cataplexia e outros fenmenos do sono REM, como a paralisia do
sono e as alucinaes hipnaggicas (ao adormecer). A sonolncia excessiva da
narcolepsia caracterizada por episdios repetidos de cochilos ou lapsos no sono
de curta durao (usualmente menos que uma hora).
O sono sempre ocorre em situaes nas quais o cansao comum, como em
uma viagem, uma reunio montona que no requer uma participao ativa, ou
ouvindo um jogo, um concerto, cinema ou uma leitura desinteressante. O paciente
muitas vezes pode tolerar a sonolncia se, com muito esforo e ateno, ele
consegue ficar acordado. (ISDA, 1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).

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18

H uma possibilidade de ocorrer ataques de sono repentinos e irresistveis

em situaes em que o sono normalmente nunca ocorre, como durante um exame;
em uma discusso interativa de negcios; durante a alimentao, caminhando ou
dirigindo; e quando conversando ativamente. (ISDA, 1990 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
RESUMINDO
O indivduo com narcolepsia
sente muito sono e pode
dormir em qualquer situao
at mesmo no trabalho ou
durante atividades de sua
vida diria.

Uma histria de cataplexia um aspecto caracterstico e nico de

narcolepsia. Esta caracterizada por uma perda sbita de tnus muscular bilateral
provocada por uma forte emoo. A conscincia permanece preservada, a memria
no prejudicada e a respirao fica intacta. (ISDA, 1990 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999). A cataplexia frequentemente se desenvolve vrios anos aps o
incio da sonolncia diurna e ocorre em aproximadamente 70% dos indivduos com o
transtorno.
A perda do tnus muscular com a cataplexia pode ser sutil, levando a uma
queda da mandbula ou ao fechamento das plpebras, perda do controle sobre os
movimentos da cabea ou dos braos, imperceptveis ao observador. A privao do
sono tipicamente aumenta a frequncia e gravidade dos episdios. (APA, 1995).
Na PSG, observa-se, no Teste das Latncias Mltiplas do Sono (TLMS),
uma latncia mdia de sono inferior a cinco minutos e o aparecimento de sono REM
durante dois ou mais cochilos, em um TLMS de cinco cochilos. Outros achados
incluem despertares transitrios e frequentes, reduo da eficincia do sono,

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19

aumento do sono do estgio um, sono REM aumentado e maior frequncia de

movimentos oculares dentro dos perodos REM.
A narcolepsia no uma condio rara. Sua prevalncia tem sido calculada
em 0,05% na rea da Baa de So Francisco (DEMENT, 1972 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999) e 0,067% na rea de Los Angeles. (DEMENT apud
CHOKROVERTY, 1994). Os homens so mais afetados que as mulheres. A idade
de incio varia da infncia at a quinta dcada e o pico na segunda dcada.
Uma circunstncia especial como uma troca abrupta do ritmo sono-viglia ou
um estresse psicolgico severo morte de um parente, divrcio precede a
ocorrncia do primeiro sintoma em metade dos casos. (BILLIARD, apud
CHOKROVERTY, 1994). Aproximadamente 25 a 50% dos parentes biolgicos em
primeiro grau de indivduos com narcolepsia tm outros transtornos caracterizados
por sonolncia excessiva. (APA, 1995).
Os critrios diagnsticos do DSM-IV (APA, 1995) e da ISDA (1990 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999) so em sntese:
A) Ataques irresistveis de sono reparador ocorrendo diariamente ao longo
dos ltimos trs meses;
B) Presena de um ou ambos dos seguintes sintomas:
1) Cataplexia (episdios breves de perda bilateral sbita do tnus muscular,
mais frequentemente em associao com intensa emoo);
2) Intruses recorrentes de elementos do sono de movimentos oculares
rpidos na transio entre o sono e a completa viglia, manifestadas por alucinaes
hipnaggicas ou hipnopmpicas ou paralisia do sono, no incio ou no final dos
episdios de sono.
C) O distrbio no devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma
substncia ou de uma condio mdica geral.

A insnia causada por uma respirao prejudicada durante o sono muito

mais comum em idosos. (KALES & ANCOLI-ISRAE apud CHOKROVERTY, 1994).
O mais comum distrbio deste tipo a Apneia Obstrutiva do Sono, sempre
associada com uma histria de ronco e sonolncia diurna. (GUILLEMINAULT, 1989
apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Entretanto, uma minoria dos pacientes se

AN02FREV001/REV 4.0

20

queixa predominantemente de sono prejudicado, especialmente dificuldades na

manuteno do sono.
Estes pacientes se referem a frequentes despertares que so, muitas vezes,
inexplicveis, mas algumas vezes podem estar associados com dispneia, asfixia ou
uma sensao de resflego. (GUILLEMINAULT, 1989 apud SOUZA & GUIMARES,
1999).
A Apneia do Sono Central pode se apresentar com uma queixa de insnia
inicial ou de manuteno. (GUILLEMINAULT, 1973 apud SOUZA & GUIMARES,
1999). Pode ocorrer em uma forma idioptica ou pode estar associada com leses
neurolgicas ou distrbios cardiovasculares, como uma insuficincia cardaca
congestiva. (WHITE, 1989 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
Em sntese, os critrios diagnsticos do DSM-IV (APA, 1995) e da ISCD
(1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), para Transtorno do Sono Relacionado
Respirao, so:
A) Distrbio do sono, levando sonolncia excessiva ou insnia,
considerado devido a uma condio respiratria relacionada ao sono (por exemplo,
a Sndrome de Apneia Obstrutiva ou Central do Sono ou Sndrome de
Hipoventilao Alveolar Central).
B) O distrbio no melhor explicado por outro transtorno mental, nem se
deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de outra condio mdica
geral.
A identificao de distrbios do sono relacionados respirao, em
pacientes com queixa de insnia, importante. O tratamento com medicao
hipntica pode abrandar as respostas aos estmulos respiratrios do despertar e a
ventilao potencialmente intensa durante o sono. (ROBINSON, 1989 apud SOUZA
& GUIMARES, 1999). Os pacientes com o distrbio dos movimentos peridicos
dos membros tm episdios repetitivos e estereotipados, movimentos peridicos dos
membros durante o sono, que, muitas vezes, resultam em breves despertares.
Tipicamente, consistem de extenses do hlux e dorsoflexo do tornozelo,
algumas vezes com flexes do joelho e quadril. Cada movimento dura 0,5 a 5,0
segundos e sempre seguido por outro movimento dos membros em 20 a 40

AN02FREV001/REV 4.0

21

segundos. (MONTPLAISIR, 1985). Os movimentos podem ocorrer tambm nos

membros superiores, mas isto muito menos comum. (LUGARESI, 1968).
A etiologia deste distrbio desconhecida, mas um nmero de fatores
causais tem sido postulado, incluindo o distrbio crnico sono/despertar (COLEMAN,
1980 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), perda da inibio supraespinhal dos
tratos piramidais durante o sono (SMITH, 1985 apud SOUZA & GUIMARES, 1999),
perfuso sangunea perifrica inadequada (ANCOLI ISRAEL, 1986 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999), compresso do canal espinhal lombossacral (DZVONIK, 1986
apud SOUZA & GUIMARES, 1999), anormalidades no sistema opioide endgeno
(WALTERS, 1986 apud SOUZA & GUIMARES, 1999) e alteraes na transmisso
dopaminrgica central. (MONTPLAISIR, 1985).
Um diagnstico de MPMS requer uma queixa de insnia (ou sonolncia
excessiva diurna) e evidncia de repetitivos e frequentes movimentos peridicos dos
membros, usualmente cinco ou mais por hora. O nmero de movimentos peridicos
dos membros pode variar de noite para noite. Muitas pessoas assintomticas tm
movimentos peridicos dos membros, mas o diagnstico de MPMS no aplicado a
pessoas que no tenham queixas relacionadas ao sono. (WALSH, 1994).
O MPMS foi o diagnstico primrio para 13,3% dos pacientes com insnia
que se apresentaram em centros de distrbios do sono (COLEMAN, 1983), mas a
sua prevalncia na populao em geral desconhecida. Os movimentos peridicos
dos membros so muito comuns em idosos (ANCOLI-ISRAEL, 1989 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999) e parecem estar associados com um nmero de outros
distrbios do sono. Eles ocorrem em quase todos os pacientes com Sndrome das
Pernas Inquietas, a qual parece ser uma variante mais sria do distrbio MPMS.
(MONTPLAISIR, 1985).
Os pacientes com a Sndrome das Pernas Inquietas se queixam de uma
incmoda parestesia ou disestesia em suas pernas quando esto acordados, mas
inativos. Esta sensao muitas vezes descrita como um rastejamento ou
formigamento nas pernas associado com um desejo irresistvel de mov-las.
(EKBOM, 1960).
Quase todos os pacientes com a Sndrome das Pernas Inquietas tm,
tambm, os MPMS. So observados movimentos irregulares durante a viglia,

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22

enquanto o paciente est em repouso. (COCCAGNA, 1990 apud SOUZA &

GUIMARES, 1999).
A Sndrome das Pernas Inquietas muito menos comum que os MPMS,
mas os mecanismos fisiopatolgicos das respectivas condies parecem estar
relacionados (MONTPLAISIR, 1985). H, muitas vezes, uma histria familiar de
Sndrome das Pernas Inquietas. Estudos genticos tm indicado uma herana
autossmica dominante com penetrncia incompleta. (MONTAGNA, 1983 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999; MONTPLAISIR, 1985). As condies que tm sido
associadas com a Sndrome incluem a gravidez, anemia ferropriva e vrias outras.
(MONTPLAISIR, 1985; COCCAGNA, 1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
A insnia pode ser precipitada ou perpetuada por comportamentos
inconsistentes com um bom sono. A prtica de um ritmo sono-viglia irregular (como
levantar mais tarde que o usual e dormir na manh seguinte) um comportamento
comum que leva insnia. Outros comportamentos que prejudicam o sono so:
cochilos diurnos; tempo excessivo na cama; uso excessivo de cafena, lcool ou
nicotina; exerccios forados ou atividade mental prximos ao deitar; uso habitual do
quarto para atividades da viglia e uma manuteno inadequada do ambiente de
dormir (temperatura, luminosidade e rudo).
O diagnstico de higiene inadequada do sono aplicado quando um ou
mais dos comportamentos incompatveis com o sono so a causa predominante da
insnia. (ICSD, 1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). H, ainda, a insnia
devido dependncia a hipnticos, estimulantes ou lcool. A insnia associada com
dependncia a drogas ou lcool corresponde a aproximadamente 10% dos casos de
insnia em centros de distrbios do sono de 1978 a 1982 (COLEMAN, 1983), mas a
prevalncia deste tipo de insnia na populao geral desconhecida.
Deve-se pontuar que a insnia pode ser um efeito colateral adverso de
vrias medicaes, alm dos hipnticos e estimulantes, como: betabloqueadores
(como o propanolol); anticonvulsivantes (como a fenitona); xantinas (como a
teofilina); L-dopa; X-metildopa; reserpina; clonidina; agentes simpaticomimticos
(como a pseudoenfedrina); e corticoesteroides. (BUYSSE, 1990 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).

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23

REFORANDO!
Podemos dizer que uma pessoa
desenvolve a insnia a partir
do uso de algum medicamento
que pode vir e interferir
diretamente no sono.

Desde a dcada de 70, a insnia vem sendo tratada, predominantemente,

com drogas benzodiazepnicas. (MENDELSON, 1987 apud SOUZA & GUIMARES,
1999). Antes destas, a insnia vinha sendo tratada com barbitricos e outros
hipnticos de ao rpida. Estes agentes resultavam em tolerncia e produziam
dependncia.
A abstinncia de benzodiazepnicos produz, em certos pacientes, uma ou
duas noites de insnia de rebote, isto , uma insnia mais severa que aquela de
antes do tratamento. H uma assertiva de que alguns pacientes tornar-se-iam
dependentes de hipnticos enquanto tentam evitar a insnia de rebote. (KALES,
1983 apud SOUZA & GUIMARES, 1999; GILLIN, 1989 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
O risco da insnia de rebote durante a abstinncia da droga parece ser
maior com doses altas e com hipnticos de ao curta, e este pode ser reduzido
pela diminuio gradativa da dose por algumas noites. A insnia por dependncia a
hipnticos diagnosticada em pacientes que tm usado um hipntico diariamente,
ou quase, nas ltimas trs semanas, e que tem vivenciado uma exacerbao sria
da insnia, quando eles se abstm da droga hipntica. (ISCD, 1990 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
Durante o dia, os pacientes podem ter sintomas da abstinncia de hipntico,
com uma ansiedade aumentada, tenso muscular, nusea e dores. O diagnstico

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no feito se outros distrbios mdicos ou psiquitricos podem estar causando a

insnia. Muitas vezes, a insnia persiste alm dos perodos de abstinncia dos
hipnticos e os fatores causais que levam ao uso da droga precisam ser
determinados. (WALSH, 1994).
Vrias substncias so estimulantes do Sistema Nervoso Central, como
cafena, teofilina, nicotina, drogas simpaticomimticas, anfetaminas, metilfenidato,
pemoline e cocana. O uso mdico dos estimulantes inclui a supresso do apetite,
tratamento do distrbio do dficit de ateno, descongesto e broncodilatao. Os
efeitos dos estimulantes no sono incluem o aumento da latncia do sono, a
diminuio do tempo de sono, o aumento do nmero de despertares durante o sono
e alteraes nos estgios do sono, particularmente diminuio no tempo de sono
REM. (KAY, 1988 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
O diagnstico da insnia por dependncia a estimulantes depende da
determinao de uma associao temporal entre os sintomas da insnia e o uso de
um estimulante. Tambm, a abstinncia do estimulante pode estar associada com
sintomas de sonolncia excessiva. O abuso dos estimulantes pode causar, tambm,
sintomas psiquitricos, como perodos de hipomania, ideao paranoide e
alucinaes. (WALSH, 1994).
A intoxicao aguda com lcool induz ao sono e seguida pelos efeitos da
abstinncia e pela insnia, na segunda metade da noite. O alcoolismo crnico
desintegra a arquitetura do sono, enquanto que a abstinncia do beber causa ondas
lentas no sono e reao no sono REM. O alcoolismo inveterado e severo pode
causar uma alterao permanente do sono em geral. (ICSD, 1979 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
Muitas pessoas ingerem lcool ocasionalmente para terem sono. (GALLUP
ORGANIZATION, 1991 apud SOUZA & GUIMARES, 1999; ADDISON, 1991 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999). O uso crnico de lcool, como um hipntico,
rapidamente leva tolerncia de seus efeitos indutores de sono. Quando o consumo
de lcool diminudo ou encerrado, os efeitos da abstinncia incluem um sono
fragmentado e despertares com sonhos que so lembrados vividamente, dor de
cabea e boca seca.

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Uma insnia severa pode ocorrer se um usurio crnico de lcool como

indutor do sono interromper o seu uso abruptamente. (WALSH, 1994). O diagnstico
da insnia por dependncia ao lcool aplicado a pessoas com uma queixa de sono
que tm consumido lcool para dormir, por uma noite ou mais no ltimo ms. (ISCD,
1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). O diagnstico no feito se o paciente
preenche os critrios padronizados para alcoolismo. O distrbio de ajustamento do
sono se refere a uma queixa de insnia que , temporariamente, associada com um
estresse agudo, conflitos e trocas ambientais que causam angstia e despertar. A
insnia deve se desenvolver em associao com o estressor e resolvida se o
estressor acaba ou se o nvel de adaptao da pessoa a ele se equilibra. Muitas
experimentam uma ou duas noites deste distrbio algumas vezes em sua vida.
Outras tm vrios episdios por ano, com durao de poucos dias a poucas
semanas.
O distrbio ambiental do sono refere-se a uma queixa de insnia que
temporria, devido a estmulos fsicos ou circunstncias ambientais. A remoo da
condio ambiental resulta na reduo da insnia e eventual restaurao do sono.
Uma variedade de condies ambientais pode causar insnia, como rudo,
luminosidade e temperaturas no confortveis, hospitalizao, atividade do parceiro
de cama, responsabilidade com um recm-nascido ou um invlido e uma situao
que percebida como potencialmente perigosa. (WALSH, 1994).

1.1 INSNIAS COMUNS

A insnia da altitude;
A insnia por alergia alimentar;
Na insnia associada com fatores txicos;
A insnia associada com distrbios psiquitricos;
Outras doenas neurolgicas associadas insnia.

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A insnia da altitude: uma condio aguda que ocorre em associao

com a subida a altas altitudes (usualmente acima de 4.000 m). A insnia pode estar
coligada a outros sintomas que ocorrem em altas altitudes, como cefaleia, nusea,
taquicardia e fadiga. Esta condio causada por uma respirao peridica durante
o sono, a qual resulta da instabilidade no controle da respirao devido hipoxemia
e hipocapnia da alta altitude. Os despertares ocorrem durante a fase hiperpneica da
ventilao. (WALSH, 1994).
A insnia por alergia alimentar: comum em crianas. Insnia do incio e
manuteno do sono por resposta a alrgenos alimentares. Podem coexistir
agitao, letargia diurna e outras manifestaes alrgicas cutneas, respiratrias,
entre outras. (REIMO, 1996).
Na insnia associada com fatores txicos: h interferncia no incio e na
continuidade do sono. Quando removida a causa, o sono se restaura. (ICSD, 1979
apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Alguns fatores txicos que interferem no sono
so: arsnio, mercrio, cobre, metais pesados, monxido de carbono, radiao e
tabaco. (CULEBRAS, 1996).
A insnia pode ser um sintoma dos vrios distrbios do ritmo circadiano,
incluindo a sndrome de mudana rpida de fuso horrio (jet lag), trabalho em
turnos, padro irregular sono-viglia, sndrome de atraso da fase de sono, sndrome
de avano da fase de sono e sndrome de padro sono-viglia no de 24 horas.
(ISCD, 1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Ser detalhada a Sndrome de
Atraso e de Avano de Fase, uma vez que elas so importantes consideraes a
serem feitas no diagnstico da insnia crnica.
Pacientes com Sndrome de Atraso se referem dificuldade em adormecer e
de despertar quando desejado. Estas dificuldades ocorrem porque as fases de sono
do ritmo endgeno de sono-viglia comeam horas depois do deitar e termina horas
depois do despertar desejado. Quando os pacientes ficam na cama por muitas horas
e dormem at despertarem espontaneamente, o sono essencialmente normal.
Esta sndrome mais comum em adolescentes e adultos jovens.
O tratamento com luz intensa pela manh (ROSENTHAL, 1990 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999) e cromoterapia (CZEISLER, 1981 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999) tm sido tratamentos efetivos para este distrbio. Os pacientes

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com Sndrome de Avano se queixam de dificuldade em permanecer despertos com

o avanar da noite e de inabilidade para dormir nas primeiras horas da manh.
Em contraste com a Sndrome de Atraso, a fase do ritmo circadiano ocorre
mais cedo em relao s horas desejadas para dormir. importante se diferenciar
os despertares mais cedo pela manh da Sndrome de Avano daqueles causados
pela depresso, na qual os despertares ocorrem, geralmente, trs a cinco horas
depois do incio do sono, indiferente da hora de deitar. A Sndrome de Avano um
distrbio raro, mais comum em idosos. Tambm a terapia com luz brilhante noite
pode ajudar a atrasar a fase de sono do ritmo circadiano. (ALLEN, 1991 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999). A cronoterapia reversa tambm tem sido proposta
para o tratamento da Sndrome de Avano (MOLDOFSKY, 1986 apud SOUZA &
GUIMARES,

1999),

entretanto,

nenhum

tratamento

foi

validado

experimentalmente.
Quando a insnia um sintoma de doenas mdicas, esta frequentemente
causada por fatores no especficos, como dor ou dificuldades respiratrias.
Tambm fatores no especficos esto relacionados insnia associada a distrbios
neurolgicos, mas a possibilidade de anormalidades ou leses nos mecanismos de
sono-viglia do SNC deve ser considerada.
A insnia associada com distrbios psiquitricos: comum, ocorrendo
em aproximadamente um tero de pacientes vistos em centros de distrbios do
sono. (COLEMAN, 1983). O tipo de insnia pode refletir os mecanismos de sono
alterados e causados pela mesma fisiopatologia da doena psiquitrica em questo.
(REYNOLDS, 1988 apud SOUZA & GUIMARES, 1999; HEALY, 1987 apud SOUZA
& GUIMARES, 1999).

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VOC SABIA?
Os pacientes com depresso tm um padro de
sono caracterizado por um incio fcil, despertar
precoce pela manh e latncia de sono REM
curta. Na mania, h uma insnia inicial e sono
curto. Em pacientes com psicoses agudas e
crnicas, o incio e a continuidade do sono so
seriamente prejudicados por sentimentos de
ansiedade, medo, culpa, suspeita e presso para
pensar.

(ISCD,

1979

apud

SOUZA

&

GUIMARES, 1999). Tambm os distrbios de

ansiedade, como desordens do pnico, podem
causar insnia, geralmente do tipo inicial. (ISCD,
1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).

Outras doenas neurolgicas associadas insnia: demncia, insnia

familiar fatal, parkinsonismo, epilepsias e cefaleias. Outras doenas mdicas:
isquemia cardaca noturna, doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, refluxo
gastroesofgico e fibromialgia. (ISCD, 1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). H
de se considerar, tambm, que algumas parassonias podem causar insnia, como o
sonambulismo e terror noturno, com despertares parciais (ISCD, 1990), podendo
levar insnia intermediria.

2 AVALIAO DOS PACIENTES

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H de se considerar a melhor e a mais completa avaliao da insnia aquela

em que o paciente visto como nico, por meio de uma viso individualizada do
mesmo. A idade o fator que mais influi no ritmo sono-viglia. Determina o tempo
total de durao de cada estado, da porcentagem de cada estgio de sono e o
perodo de cada ciclo, podendo ser um ritmo monofsico (prprio do adulto) ou
polifsico (na infncia).
Quando se avalia a dimenso temporal do sono h de se considerar o fator
idade. (BUELACASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Alm disso,
muitos outros fatores, a seguir, so importantes na avaliao da insnia, assim como
a percepo prpria do indivduo. Na prtica diria, constata-se que uma viso mais
ecltica possvel do paciente torna-se necessria, levando-se em conta que ele um
ser biopsicossocioambiental e histrico-cultural. (SOUZA, 1997).
Na avaliao psicolgica ou comportamental devem-se utilizar vrias
medidas, como a entrevista com o paciente, com seu companheiro de quarto, dirios
de sono, questionrios de sono de autopreenchimento ou por terceiros e
psicodiagnstico (BUELA-CASAL 1996), sumariadas a seguir:

a) Entrevista com o paciente:

Utilizada para se levantar a biografia (anamnese) do indivduo, com sua
histria de vida pessoal e familiar, com os dados fsicos, psicolgicos, sociais e
ambientais dele e dos familiares e o seu exame do estado mental (SOUZA, 1997).
Deve-se esclarecer os seguintes pontos. (BUELACASAL, 1996 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999):
Momento e contexto em que surgiu o problema de sono;
Como evoluiu o sono desde a infncia at a atualidade;
Estado de humor e nvel de atuao durante o dia;
Estilo de vida do indivduo: sedentrio, ativo, prtica desportiva;
Valorizao subjetiva de seu problema;
Tratamento que seguiu ou que segue;
Drogas e estimulantes que consome.

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b) Entrevista com o companheiro:

A pessoa que dorme com o paciente, na mesma cama, no mesmo quarto
e/ou na mesma casa pode fornecer informaes de suma importncia para a
avaliao do sono, como se constata na prtica clnica e em pesquisas de campo.
(SOUZA, REIMO & ALMIRO apud SOUZA & GUIMARES, 1999).

Este tipo de entrevista permite elaborar a informao relativa aos hbitos de

dormir, possveis problemas psicolgicos, psicossomticos ou respiratrios.
necessrio e mais fidedigno fazer as mesmas perguntas ao paciente (anamnese
subjetiva) e ao cnjuge (anamnese objetiva) e comparar os resultados. (SOUZA,
1997). Alm disso, consegue-se, assim, comprovar a concordncia de sua
valorizao subjetiva com a do paciente, sobre o distrbio e seu contexto. (BUELACASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).

c) Dirios de sono:
So registros que o prprio paciente preenche a cada manh depois de se
levantar. Deve ser feito durante um perodo de pelo menos duas semanas e,
baseando-se neles, o examinador far uma mdia. Como o prprio nome diz, todos
os dias, o paciente relata, entre outras coisas, a hora de deitar, levantar, a latncia
do sono, viglia noturna (quantos despertares e nvel de dificuldade para voltar a
adormecer), estado de nimo ao se deitar e levantar, influncia ou no do sono na
viglia diria.
H a preferncia por registros com respostas fechadas, ou seja, as
respostas no devem estar em funo da arbitrariedade do indivduo ao responder.
(BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Porm, na prtica
clnica diria, pode-se observar que alguns pacientes, em geral com nvel de
instruo de 2 ou 3 grau completos, preferem e so mais suscetveis a questes
tanto abertas como fechadas em seu dirio de sono, com discusses mais
esclarecedoras com o examinador.

d) Questionrios de sono:
Estes so formas bastante fidedignas para avaliar os hbitos de sono, o

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sono normal e seus distrbios. (GGLIO, 1988 apud SOUZA & GUIMARES, 1999;
SOUZA, 1996). Este instrumento serve para avaliar as estimativas que o prprio
paciente faz sobre os parmetros de sono, respondendo de forma genrica sobre o
que habitual e atual. Deve-se diferenciar os perodos de trabalho e lazer. H de se
quantificar a latncia do sono, tempo total de sono, viglias noturnas e durao, hora
de deitar e levantar, sonolncia se incluir outros pontos que permitam valorizar
questes qualitativas do sono, como dormir no perodo diurno, setas, entre outros.
Tambm h estados de humor ao levantar e deitar, relacionamentos sociais,
acadmicos, eficincia do sono. (GIGLIO, 1988 apud SOUZA & GUIMARES, 1999;
SANTIBAEZ, 1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999; SOUZA, 1996; KAPLAN,
SADOCK & GREBB, 1997; REIMO, 1998 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
muito importante que o questionrio tenha o formato de resposta fechada
e que as categorias de respostas coincidam ou tenham alguma equivalncia com
questes colocadas nos dirios de sono, pois do contrrio ficaria mais difcil
comparar

ambas

as

avaliaes.

(BUELA-CASAL,

1996

apud

SOUZA

&

GUIMARES, 1999).

e) Diagnstico psicolgico:
Convm avaliar a presena de possveis distrbios associados insnia:
distrbios

de

personalidade,

depresso,

ansiedade,

alcoolismo,

psicoses,

transtornos neurticos e psicossomticos, entre outros. Estes podem ser a etiologia

e/ou fator de manuteno da insnia. (BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
Na clnica psicolgica diria, vrios instrumentos podem ser utilizados como
avaliaes complementares s anamneses objetiva e subjetiva, como exemplo o
questionrio de depresso de Beck, escalas de ansiedade e de depresso de
Hamilton, a escala de ansiedade manifesta, o questionrio de traos de ansiedade,
testes projetivos como o Psicodiagnstico de Rorschach, entre outros.
necessrio um exame fsico completo, desde os sinais vitais (Presso
Arterial, Frequncia Cardaca e Respiratria, Temperatura Basal), a fim de se
detectar alguma doena associada insnia, como causa ou fator de manuteno
da mesma. Os indivduos com insnia primria podem parecer cansados ou

AN02FREV001/REV 4.0

32

tresnoitados, mas no apresentam outras anormalidades caractersticas ao exame

fsico. Pode haver uma incidncia de fatores psicofisiolgicos relacionados ao
estresse (como cefaleias tensionais, maior tenso muscular, indisposio gstrica,
entre outros). (APA, 1995).
De acordo com o exame fsico, pode haver ou no a necessidade de algum
exame complementar, como um eletrocardiograma, um hemograma completo, uma
tomografia computadorizada ou por emisso de psitrons, uma ressonncia nuclear
magntica, entre outros.
Deve-se considerar a PSG para pacientes com um problema primrio e
persistente de manuteno do sono, especialmente se existirem sintomas ou fatores
de risco para Apneia de Sono ou Movimentos Peridicos dos Membros durante o
sono. Em geral, a PSG produz informaes clinicamente teis em adultos de meiaidade e mais velhos (EDINGER, HOELSCHER & WEBB, apud CHOKROVERTY,
1994), em parte porque os distrbios primrios do sono so mais comuns nesta faixa
etria. (ANCOLI-ISRAEL, 1989 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
A presena de sintomas de sonolncia excessiva diurna tambm deveria ser
considerada uma indicao para PSG. (WALSH, HARTMAN & KOWALL, 1994). A
avaliao polifisiolgica durante a viglia permite determinar a ritmicidade biolgica
dos fatores relacionados com o sono. imprescindvel nos casos de insnia
produzida por uma alterao do ritmo normal sono-viglia. Aqui devem ser
registrados os parmetros fisiolgicos indicadores do nvel de ativao, como:
presso arterial, ECG, temperatura, EMG frontal e atividade eletrodrmica.
Para detectar o ritmo de ativao devem-se realizar os registros vrias vezes
ao dia (por exemplo, na primeira hora da manh, primeira hora da tarde e ltima
hora da tarde). Nos casos de insnia por ativao fisiolgica, tal tipo de exame tem
mais valor para saber qual padro fisiolgico se encontra ativado e, em
consequncia, deve ser tratado com uma tcnica psicofisiolgica como a
biorretroalimentao. (BUELA-CASAL, 1996 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
H de se levar sempre em conta os fatores sociais, culturais e ambientais no
contexto em que se dorme. O ambiente fsico propriamente dito tem uma
interferncia direta no sono, por meio de fatores como a temperatura do quarto
(MUZET & LIBERT, 1984 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), os rudos (VALLET,

AN02FREV001/REV 4.0

33

GAGNEUX & BLANCHET, 1981 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), o tipo de
travesseiro, de dormitrio e de cama. (DEMING, 1977 apud SOUZA & GUIMARES,
1999; LOPES & GOLDENBERG, 1986 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Isto
tudo deve ser avaliado nas entrevistas e nos questionrios de sono, ou por
constataes pelo prprio examinador.
Algumas sociedades convivem com problemas poltico-sociais e tendem a
se adaptar aos mesmos, como as guerrilhas e conflitos religiosos da Irlanda. Outras
circunstncias, como a sesta ps-prandial, so de costume cultural de alguns pases
latinos; como tambm o de dormir junto (co-sleeping) em populaes indgenas.
(REIMO, SOUZA & MEDEIROS, 1998).

2.1 TRATAMENTO

O tratamento da insnia, assim como a sua avaliao, h de ser integral,

com uma viso individualizada do paciente como ser biolgico, psicolgico, social,
ambiental e histrico. A eficcia do tratamento para insnia determinada por
melhorias no sono e no funcionamento dirio. Quando possvel, o tratamento para
insnia dever ser direcionado para reverter sua causa subjacente, a qual indica a
importncia de um diagnstico acurado.
As estratgias de tratamento tambm variam de acordo com a durao da
insnia. A maior distino que deve ser feita entre a insnia transitria ou de curta
durao e a insnia persistente. (WALSH, HARTMAN & KOWALL, 1994). Tambm
h de se classificar o tipo de insnia, alm de sua durao.
Muitos so os meios possveis de se tratar a insnia, desde medicaes
populares (REIMO & SOUZA, 1998), tcnicas comportamentais, frmacos, higiene
do sono, psicoterapias, entre outros, como se ver a seguir. Weyerer e Dilling (1991)
constataram que um tero dos pacientes com insnia tratado com hipnticos e/ou
drogas psicotrpicas e que o uso destas drogas entre insones moderados/severos
significativamente maior em comparao com os com insnia leve. Entre as pessoas
pesquisadas que consumiam hipnticos e/ou drogas psicotrpicas (n=190), 52,6%

AN02FREV001/REV 4.0

34

sofriam de insnia moderada a severa, 24,7% referiam a insnia leve e 22,6% no

tinham insnia.
Muitos pesquisadores concordam que as medicaes hipnticas no
deveriam ser a nica forma de tratamento para a grande maioria dos pacientes com
insnia crnica. (NIMH, apud CHOKROVERTY, 1994). Entretanto, h condies de
insnia incomuns nas quais a terapia hipntica em longo prazo causa um alvio
significante (por exemplo, a insnia idioptica e a Sndrome das Pernas Inquietas),
se nenhuma alternativa est disponvel. (REGESTEIN et al., 1987; MONTPLAISIR &
GODBOUT, 1989 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
Para muitas insnias crnicas, as medicaes hipnticas tm um papel
coadjuvante e o tratamento dos fatores etiolgicos subjacentes a teraputica
primria. As pessoas com uma anamnese que sugira fatores que condicionem
ansiedade podem se beneficiar de um uso breve de hipnticos, os quais podem
interromper um ciclo vicioso de insnia e reduzir fatores perpetuadores importantes.
Os hipnticos so mais apropriados para a insnia crnica intermitente que
no respondeu higiene do sono ou outras abordagens comportamentais. Esta
insnia, muitas vezes, toma a forma de um distrbio de ajustamento do sono; isto ,
uma pessoa suscetvel, devido a fatores constitucionais, apresenta insnia em
perodos de estresse ou agitao.
H evidncias de que a maioria das pessoas com insnia persistente tem
um padro intermitente. (GALLUP ORGANIZATION, 1991 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999). Para estas, o uso de um hipntico por poucas noites, poucas
semanas, parece muito til. Entretanto, constata-se que a maioria dos usurios de
hipnticos o usa periodicamente, por meses ou anos e no por noites.
(MELLINGER, BALTER & UHLENHUTH, 1985).
Segundo a Conferncia Internacional de Consenso sobre a Insnia (1996),
h poucos dados sobre as consequncias causadas pela insnia no tratada e pelo
uso prolongado de hipnticos. Um nmero de questes importantes deve ser
avaliado criticamente pelo mdico (que na maioria das vezes no um psiquiatra
nem um neurologista) que ir tratar o paciente insone: quando um hipntico
prescrito, o que determina a sua eficcia? O sono est, realmente, sendo
normalizado com os hipnticos ou os efeitos de um hipntico nos estgios do sono

AN02FREV001/REV 4.0

35

so uma questo relevante? Os hipnticos no causaram sucesso primariamente

porque aliviaram a ansiedade do paciente, por no serem capazes de dormir? E, por
fim, a Conferncia questiona que se os especialistas em sono continuarem a
desencorajar a comunidade mdica quanto farmacoterapia crnica, no seria
possvel que as consequncias desta ao fossem piores, como o risco da
automedicao com lcool ou outras substncias?
Na prtica clnica, tem-se que ter conhecimento quanto posologia,
indicaes, contraindicaes, reaes adversas e efeitos colaterais dos hipnticos.
H de se considerar tambm a idade, desde que no se aborde a insnia da mesma
maneira em idosos e crianas. Portanto, o mdico especialista, ou no dever definir
se est sendo consultado como cuidado de sade primria para uma insnia que
dura um perodo curto, ou se o distrbio de sono deste paciente j foi tratado
extensivamente.
Em idosos, o aconselhamento necessrio, mas difcil mudar hbitos de
muitos anos; a psicoterapia teria os seus limites, pois implicaria numa reviso crtica
de escolhas feitas, pelo menos para alguns deles, at 60 anos atrs. Tais pontos
devem ser mantidos em mente, porque implicam na possibilidade de dependncia
de algumas drogas. Drogas hipnticas de ao longa podem ser indicadas em
insnia transitria somente nos casos com problemas emocionais severos, nos
quais a sedao residual diminuiria a ansiedade diurna.
Dois problemas devem ser pensados frente a insones idosos ou no: os
efeitos residuais durante o dia e suas consequncias para as atividades diurnas e o
potencial de dependncia, ou seja, se o paciente ser capaz de suprimir a
medicao uma vez que comear a utiliz-la. (DREYFUS, 1994 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999). necessrio avaliar e ponderar com o paciente os efeitos
benficos e malficos da terapia hipntica, assim como os seus custos.
Os dois sinais de dependncia, o aumento da dose e da frequncia de uso,
no so comuns em muitos dos usurios de hipnticos benzodiazepnicos. Isto
sugere que o risco de dependncia est mais relacionado s caractersticas
individuais do paciente do que medicao em si. Tambm, de todos os usurios de
hipnticos, somente 10% usam estas drogas toda noite por mais que um ms.
(WALSH, HARTMAN & KOWALL, 1994).

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36

Algumas recomendaes e precaues so necessrias quando se

prescreve um hipntico, seja ele de qual grupo farmacolgico for:
a) Iniciar com uma dose pequena e manter a dose a menor possvel;
b) Tomar o comprimido 30 minutos antes de se deitar, em jejum para uma
melhor absoro;
c) Tomar somente nas noites recomendadas e s a dose prescrita.

Sempre que possvel, no se deve combinar mltiplos benzodiazepnicos

como hipnticos e ansiolticos. Observar contraindicaes como histria de ronco ou
apneia do sono, gravidez, situaes que requerem estado de alerta aps acordar
durante a noite e uma histria de abuso de substncias. H risco de uso em
portadores de doena pulmonar severa, que pode piorar com a sedao, e em
pacientes psiquitricos, particularmente os psicticos. (WALSH, HARTMAN &
KOWALL, 1994).
Deve-se tomar as devidas precaues contra a chamada insnia de rebote,
que pode surgir quando h uma interrupo abrupta da medicao hipntica.
(KALES et al., apud CHOKROVERTY, 1994). Isto mais comum com dosagens
altas e, talvez, com o uso contnuo de agentes de ao curta. Os efeitos da retirada
podem ser, geralmente, evitados com o uso de doses baixas e a diminuio deve
ser gradativa. (GREENBLATT, HARMATZ & ZINNY, 1987 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
Dependendo da causa da insnia, como j foi bem discutido, outros
medicamentos podem vir a ser usados no seu tratamento, psicotrpicos ou no,
como antidepressivos, ansiolticos, antipsicticos, estabilizadores de humor,
analgsicos, relaxantes musculares, anti-inflamatrios, entre outros, de linha
aloptica ou homeoptica, desde que com os devidos cuidados clnicos e ticos.
A chamada psicoterapia um nome genrico no tratamento da insnia,
englobando dois tipos de tcnicas (para o paciente e/ou seus familiares):
1) As diversas linhas psicoterpicas tm sua indicao de acordo com o
distrbio emocional bsico que causa ou mantm a insnia. Tambm h de se
considerar as condies socioeconmicas e culturais do paciente assim como a sua
disponibilidade para o tratamento;

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37

2) Tcnicas especficas para o sono, como o relaxamento biofeedback,

condicionando o sono quando o prprio fato de entrar no quarto de dormir j provoca
uma resposta de insnia. A tcnica comportamental visando ao recondicionamento
da cama como um instrumento de prazer utilizada para auxiliar a aliviar as
tenses. A cama passa a ser o nico lugar em que se fica quando se quer dormir,
mas s se o sono ocorrer imediatamente. (DREYFUS, 1994 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
Alm destas, outras recomendaes como leituras especializadas tm sido
feitas na prtica clnica, como autoajuda e/ou esclarecimentos cientficos sobre a
insnia. Como exemplo, o livro Vencendo a insnia (do original No More Sleepless
Nights), Editora Objetiva, 1995 (1 edio em 1990), do Dr. Peter Hauri, PhD, Diretor
do Programa de Pesquisas e Tratamento da Insnia da Mayo Clinic EUA e da Dr.
Shirley Linde, Ph.D.
Neste livro, os autores apresentam tcnicas naturais para o tratamento da
insnia sem o uso de medicamento, tcnicas de reduo e controle do estresse,
autoanlise de seu sono, dietas, exerccios e conselhos para um sono melhor. O
livro no traz apenas generalidades vagas sobre relaxamento. Ao contrrio,
convoca o leitor a ser seu prprio terapeuta. A percorrer as etapas especficas para
descobrir os problemas que causam a insnia e, em seguida, trilhar os caminhos da
cura . Porm, na nota do editor, h o esclarecimento de que este livro destina-se a
fornecer informaes exatas e autorizadas acerca do assunto abordado. posto
venda com o entendimento de que os autores e a editora no esto prestando
servios mdicos ou profissionais de qualquer tipo. Se houver necessidade de
conselhos mdicos ou outra assistncia especializada, devem ser procurados os
servios de profissionais competentes.
O grande risco deste tipo de literatura que se o leitor no ler as notas
iniciais do livro ou mesmo a nota do editor, busque o autodiagnstico da insnia e,
o que pode ser pior, o seu autotratamento (como exemplo a automedicao). A
mesma crtica cabe s tcnicas alternativas como florais, cromoterapia (terapia por
meio das cores), aparelhos de estimulao cerebral (luminosos e/ou auditivos), entre
outras tcnicas no providas de comprovao cientfica para o tratamento da
insnia.

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38

Os programas de tratamento comportamental tm sido indicados mais

apropriadamente aos pacientes com insnia primria. Pelo novo sistema de
classificao, a insnia primria corresponde a quatro categorias: insnia
psicofisiolgica, higiene inadequada do sono, insnia idioptica e percepo
inadequada do sono. (ICSD, 1990 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). J nas
insnias secundrias, embora o tratamento vise ao distrbio mdico ou psiquitrico
subjacente, o tratamento comportamental poderia servir como um coadjuvante.
(STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
Dos tratamentos comportamentais existentes, destacam-se a higiene do
sono, a terapia de controle de estmulo, a terapia de restrio do sono, de
relaxamento, biorretroalimentao, medicao, exerccios de respirao profunda,
imagem conduzida e relaxamento progressivo dos msculos.
O controle de estmulos no est baseado em teoria, mas em observaes
prticas com pacientes feitas por Jacobson, em 1938. Hoje em dia, este tratamento
se inclui na higiene do sono. A terapia de controle de estmulos foi formalmente
descrita por Bootzin, em 1978 (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994) e uma
tcnica que visa promover a associao do comportamento no quarto com o sono ao
invs da viglia.

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VOC SABIA?
As instrues essenciais para prevenir a inibio do sono
incluem o deitar na cama apenas quando sonolento e
levantar se o sono no aparecer em 10 a 20 minutos, tanto
no incio da noite como durante os despertares no meio da
noite. Os pacientes so instrudos a se engajarem em
atividades inexpressivas e sem utilidade e a voltarem para
a cama somente quando sentirem sono. Este procedimento
repetido no decorrer da noite quantas vezes forem
necessrias at quando o paciente tiver capacidade de
adormecer rapidamente, ao deitar-se. O horrio de
levantar pela manh deve ser sempre o mesmo,
independente da quantidade de sono que ocorreu.
(BOOTZIN, 1991 apud SOUZA & GUIMARES, 1999;
WALSH, HARTMAN, & KOWALL, 1994).

A terapia de restrio do sono uma tcnica que limita o tempo na cama,

criando um grau de privao do sono. Esta tcnica foi descrita por Spielman (1987
apud SOUZA & GUIMARES, 1999) e est embasada na concepo de que a
privao parcial do sono resulta em um sono mais profundo e mais contnuo, o que
ajuda a reverter os fatores condicionantes negativos que perpetuam a insnia e
algo mais restaurador.
Os insones primeiro so submetidos aos dirios do sono e, com estes dados
em mos, so instrudos a limitar seu tempo na cama a uma mdia da quantidade
de sono que eles subjetivamente estimam que obtm cada noite, no menos que
cinco horas. A eficincia do sono ES (total de tempo dormido/total de tempo na

AN02FREV001/REV 4.0

40

cama) estimada subjetivamente cada noite.

Quando a ES subir acima de 90%, o tempo na cama lentamente
aumentado, geralmente com aumentos de 15 a 30 minutos. Isto repetido cada vez
que a ES subir acima de 90%, por vrias noites consecutivas. Uma desvantagem
desta terapia pode ser a sonolncia excessiva diurna, que pode ocorrer quando o
tempo na cama for significativamente reduzido. (WALSH, HARTMAN & KOWALL,
1994).
As tcnicas de relaxamento progressivo para o tratamento da insnia vm
sendo formuladas h 50 anos, embora a maioria dos estudos controlados deste tipo
de tratamento vem sendo conduzida desde 1970. Um de seus pioneiros foi o Dr.
Edmundo Jacobson, 1938. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994). Este
tratamento ensina o paciente a reconhecer as tenses fisiolgicas e a control-las.
treinada uma srie de exerccios que consiste primeiro em tensionar e depois relaxar
cada grupo de msculos de forma sistemtica.
O relaxamento progressivo inicialmente ensinado em sesso de uma hora
de treinamento; sesses adicionais so realizadas, se necessrio. Os pacientes
devem praticar os exerccios duas vezes por dia, sendo a segunda sesso antes de
se deitar. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
Outro tratamento que produz relaxamento fisiolgico a EMG, que pode
medir a tenso do msculo frontal. (HAURI, 1981 apud SOUZA & GUIMARES,
1999). Os pacientes so instrudos para tcnicas de relaxamento, como a respirao
profunda, para detectar os comportamentos que induzem ao relaxamento ou
aumentam a tenso. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
O estmulo cognitivo, por meio de pensamentos ou preocupaes, tem
tambm sido associado ao sono ruim em insones. A premissa neste caso que se o
paciente aprender a controlar os seus pensamentos, o incio do sono pode
acontecer normalmente. A meditao, a imagem induzida e o reforo cognitivo so
tcnicas que produzem um objetivo neutro e agradvel, o qual focaliza o processo
do pensamento.
Estas tcnicas so aprendidas em sesses de treinamento e ento
praticadas pelo paciente, em sua casa, em perodos de 20 minutos diariamente.
Apresentam restries naqueles estudos que tentam isolar um mecanismo

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especfico de ao para estes tratamentos, mas oferecem auxlio na clnica diria,

quando a causa do despertar for desconhecida. (STEPANSKI, apud KRYGER et al.,
1994).
Outras abordagens comportamentais so conhecidas, como o caso da
retroalimentao do ritmo sensrio-motor, que produz ondas cerebrais na frequncia
dos fusos de sono. Os elementos deste tratamento so os mesmos da EMG, porm
com o EEG. Outra tcnica a da terapia da luz brilhante para as causas circadianas
da insnia. Esta pode ser efetiva no controle de distrbios de fase do sono, como o
distrbio do atraso do sono (muitas vezes caracterizados como uma insnia inicial e
dificuldade de levantar num dia normal de trabalho), entre outros.
Entretanto, esta tcnica pode vir a prejudicar o ritmo circadiano em relao
ao ritmo da temperatura corporal (CZEISLER, ALLAN & STROGATZ, 1986 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999) e o incio da secreo noturna de melatonina.
(SINGER & LEWY, 1989 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Este tratamento tem
sido promissor, especialmente para indivduos idosos que experimentam insnia
terminal proeminente, apesar de mais investigaes clnicas ainda serem
necessrias.
Esta tcnica tambm pode ser til nos distrbios do padro sono-viglia em
idosos demenciados. (CAMPBELL, SATLIN & VOLICER, 1991 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999). Novos e amplos estudos cientficos devem ser realizados com
este tipo de tcnica teraputica para a insnia (TERMAN, apud KRYGER et al.,
1994), assim como para as outras abordagens comportamentais, que no
demonstram o mesmo nvel de sucesso nos resultados dos estudos comparativos
com o tratamento farmacolgico, o qual tem muito mais estudos padronizados j
realizados. (STEPANSKI, apud KRYGER et al., 1994).
Algumas causas socioambientais da insnia, como rudos externos e
internos do quarto, luminosidade e temperatura, entre outras, devem ser tratadas
pelos devidos rgos competentes; se no lar, os familiares; porm, se fora do lar,
pela prefeitura, associao de bairro ou rgo responsvel. O tratamento vai alm
dos limites do especialista em distrbios do sono; torna-se uma abordagem
transdisciplinar. (SOUZA, 1997). As questes culturais tambm devem ser
abordadas com cautela pelo especialista, respeitando os critrios de diferenciao

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do que vem a ser o normal e o patolgico para o paciente, no contexto de sua

cultura. (SOUZA, 1997).
Em pesquisas com populaes indgenas, por exemplo, tem-se evidenciado
a dificuldade em se avaliar os hbitos e distrbios do sono nestas culturas.
Provavelmente, qualquer mudana ou tratamento que venha a ocorrer futuramente
ter dificuldade para ser institudo, devido a costumes culturais j arraigados.
A insnia transitria ou de curta durao so distrbios temporrios do sono
que esto geralmente associados com situaes estressantes agudas ou com uma
mudana sbita no ritmo sono-viglia e, por definio, estes se resolvem
espontaneamente em menos de um ms. Assim, eles no justificam um tratamento,
a menos que os episdios tornem-se recorrentes.
Entretanto, se o distrbio psquico for significante ou ocorrerem prejuzos
diurnos, o tratamento pode ser necessrio. As insnias transitrias podem ser
tratadas com medicao hipntica ou abordagem comportamental. Se a insnia
persistir, mesmo com o tratamento, os fatores causais devem ser reavaliados no
contexto de uma insnia persistente. (WALSH, HARTMAN & KOWALL: 1994).
O tratamento da insnia persistente depende da preciso do processo
diagnstico. Uma vez feito o diagnstico, uma terapia especfica objetivar reverter a
causa subjacente da insnia. Falar em preveno da insnia algo inovador e ao
mesmo tempo de alta complexidade, em vista das contingncias socioeconmicas e
culturais atuais, como a globalizao, o avano tecnolgico, a inverso de valores
morais e ticos, o desemprego, entre outros aspectos. O ser humano est tendo que
suportar tudo isso, e muito mais, e ainda "teria" que dormir bem.
Inicialmente, cada pessoa deve conhecer qual o seu ritmo sono-viglia, no
que se refere quantidade de horas que lhe so suficientes para acordar bem e
disposta biopsico e socialmente (relacionamentos). Para isso, basta confeccionar o
seu prprio "dirio do sono; importante delimitar os seus horrios de trabalho,
lazer, estudo, atividades em geral de modo que no interfira no ritmo sono-viglia.
O relgio biolgico especfico do sono precisa ser programado. S assim
possvel dormir num determinado horrio e ter uma noite realmente relaxante. Se
uma pessoa quer dormir s 22 horas, como exemplo, essencial que ela v para
cama sempre neste mesmo horrio. Quem dorme cada noite numa hora no

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consegue criar uma "disciplina. J o horrio de acordar um regulador muito

importante do relgio biolgico.
essencial que se escolha o horrio de dormir em funo da hora de
acordar. H de se sintonizar o relgio biolgico com o relgio social. (REIMO &
RANGEL, 1997 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). Na prtica, v-se que h de se
fazer um acordo entre os parceiros do mesmo quarto e/ou da mesma cama, pois
uma pessoa pode interferir na sintonizao dos "relgios" de outra.
A higiene do sono tambm pode ser usada na preveno primria da insnia
(em pessoas que nunca tiveram este distrbio) ou na preveno secundria (em
pessoas que j tiveram insnia e no a querem mais para si). Entende-se por
Higiene do Sono:
As condies e prticas para promover o sono contnuo e eficaz, que
incluem regularidade e hora de despertar; adequao do tempo que fica na
cama em relao ao tempo necessrio para manter o sono adequado para
cada indivduo, ou seja, tempo total suficiente para evitar a sonolncia
quando acordado; restrio de lcool e cafena nos perodos antes da hora
de adormecer; emprego de exerccio, nutrio e fatores do meio ambiente
que aumentam o sono repousante. (REIMO, 1996).

Uma importncia maior dada Higiene do Sono vem acontecendo nas

ltimas duas dcadas, com o desenvolvimento da Medicina dos Distrbios do Sono.
(ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). A seguir, delimitar-se-o
alguns tpicos de suma importncia na Higiene do Sono.
H uma variao considervel na durao do sono dos indivduos normais;
no est relacionada s caractersticas de personalidade. A mdia do tempo de
sono de adultos jovens sete horas, com uma variao de uma hora. Isto significa
que algumas pessoas podem precisar de seis horas ou menos, ou oito horas ou
mais de sono por noite.
A tendncia ao sono bifsica, com outro pico de sonolncia
aproximadamente oito horas depois do trmino da consolidao do perodo de sono
longo. Cochilos de 10 a 15 minutos durante este pico podem causar efeitos
deletrios no sono do prximo perodo de sono longo; e cochilar 10 a 12 horas
depois do perodo maior de sono prejudica o sono noturno subsequente.
(ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).

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H poucos estudos sistemticos sobre a variao normal do tempo de

dormir em relao ao ciclo luminosidade/escurido. Como nas doenas afetivas
sazonais (LEWY, apud KRYGER, 1987) h a possibilidade de uma variao normal
no tempo de sono entre as pessoas que moram ao norte do paralelo 350 e de estas
terem alguns efeitos no seu rendimento dirio e no seu humor. Em adio a estes
fatores circadianos e sazonais, h outros efeitos do tempo e ocupao do perodo de
sono no dia de 24 horas.
Taub e Berger (1976 apud SOUZA & GUIMARES, 1999) relataram que o
tempo

de

sono

definitivamente

afeta

humor

rendimento

dirio,

independentemente da durao. Um ritmo menor que trs horas pode resultar em

um rendimento diminudo. Tambm, o tempo de exposio Lua obviamente
significante, particularmente nas latitudes norte e sul. Possivelmente, uma fase
atrasada pode ser compensada pela administrao de meia hora a duas horas de
2500 lux de luzes brilhantes no tempo apropriado no perodo de 24 horas, que na
primeira hora da manh. (TERMAN, apud KRYGER, 1994).
Uma fase avanada do perodo de sono, como adormecer mais cedo e
acordar mais cedo, pode responder luz no incio da noite para avanar a curva de
fase-resposta do homem para achar um perodo de sono mais normativo e aceito
socialmente. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
As pessoas com idade acima dos 40 anos precisam ser aconselhadas sobre
as trocas fisiolgicas normais que ocorrem no sono com o avanar da idade. A
eficincia do sono e o nmero de despertares, e os minutos despertos aps o incio
do sono, diminuem e aumentam precipitadamente, ao mesmo tempo, por volta dos
45 anos. (MILES & DEMENT, 1980 apud SOUZA & GUIMARES, 1999;
REYNOLDS, KUPFER & TASKA, 1985 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
A capacidade fisiolgica de iniciar o sono a qualquer momento nas 24 horas
do dia grandemente diminuda aps os 25 anos de idade. Embora no haja
nenhum estudo sistemtico sobre a perda da capacidade de avanar a fase do sono
ou a reposio do sono perdido nas noites subsequentes, isso provavelmente teria a
ver com a perda da capacidade de elaborar as ondas lentas, que ocorre muitas
vezes na segunda dcada de vida.
Os indivduos comumente referem irritao com o fato de que no passado

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podiam dormir ou avanar sua fase de sono a qualquer momento em relao ao

relgio de 24 horas e agora no. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES,
1999). H muitos fatores que condicionam ao despertar no cenrio do sono, como
tm sido relatados em vrios estudos. (COATES & TIIORESEN, 1977 apud SOUZA
& GUIMARES, 1999; HAURI, 1982 apud SOUZA & GUIMARES, 1999; KIRMILGRAY et al., 1985 apud SOUZA & GUIMARES, 1999; INSTITUTE OF MEDICINE,
1979 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
Muitos deles esto relacionados a estressores psicolgicos", como exames,
crises econmicas e conjugais. Tal a importncia de se estar atento a um equilbrio
emocional. Alguns deles so simples hbitos que no esto relacionados a nenhum
episdio particular de estresse psicolgico, como o caso de alguns indivduos que
prolongam o seu horrio de trabalho ou de estudo para alm do momento habitual
de apagar as luzes e ir para a cama dormir.
Outro exemplo so aquelas pessoas que continuam refletindo na cama
sobre os eventos do dia anterior ou planejando as aes do dia seguinte. So
hbitos que deveriam ser descontinuados. O quarto deve ser escuro e silencioso,
sem fatores de distrao, como televiso, animais de estimao, entre outros. Todos
os possveis estmulos devem ser removidos do quarto, que deve ser usado apenas
para dormir.
A atividade sexual, dependendo do indivduo, pode ser sedativa ou
estimulante. Caso seja estimulante, convm ser praticada em outro lugar que no o
quarto de dormir ou talvez em um horrio diferente daquele do maior perodo de
sono. Outro fator estimulante um relgio s vistas da pessoa, que, se preocupada
com o horrio de comear ou continuar o sono, apenas intensificar o estado de
viglia. O tempo e o tipo de refeio e a quantidade de lquidos ingeridos podem ser
fatores importantes, particularmente para a manuteno do sono. (ZARCONE, 1994
apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
Eis alguns efeitos da cafena, etanol e nicotina no sono:

Cafena: um trabalho que revisou muitos estudos sobre os efeitos da cafena

no sono sintetizou que a mesma tem efeitos deletrios no sono (CURATOLO &
ROBERTSON, 1983 apud SOUZA & GUIMARES, 1999), que compete com os

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receptores adenosnicos e, como a adenosina um neurotransmissor inibitrio, h

uma rede perdida de inibio depois de seu uso. (PHILLIS & WU, 1982 apud
SOUZA & GUIMARES, 1999).
A cafena produz um aumento da viglia e diminui o tempo total de sono
durante a noite. A sensibilidade aos efeitos da cafena pode durar de oito a 14 horas.
H relatos de casos de pessoas que so sensveis a apenas trs xcaras de caf.
(LUCAS, SCHEVING & HALBERBG, 1982 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). A
mdia de 100 mg de cafena por xcara de caf; uma xcara grande contm 200
mg; os chs e as bebidas com cola contm entre 50 mg e 75 mg de cafena,
dependendo do tipo.
Uma pessoa que consome 500 mg ou mais de cafena por dia deveria ser
encorajada a descontinuar este hbito para se ver quais efeitos seriam obtidos no
seu sono noturno subsequente e na ansiedade diurna associada ingesto de
cafena. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).

Etanol: muitas pessoas comumente bebem, em grandes quantidades, para

iniciar o seu sono; isto cria dificuldades na manuteno do sono. Isto verdade para
doses socialmente aceitas de etanol, porque os efeitos dessa substncia no sono de
alcolicos crnicos so muito mais profundos. (ZARCONE, 1982 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999). O uso de etanol pode diminuir o tempo de latncia do sono e
causar despertares de sonhos intensos com pavor e dor de cabea. Estes
despertares so parte da secreo de catecolaminas depois de doses at
moderadas de etanol consumidas prximo hora de deitar.
O etanol metabolizado na dose aproximada de uma dose por hora. O
etanol prejudicial aos portadores de problemas respiratrios com repercusses no
sono, como a Apneia do Sono; assim como nos homens de meia-idade e nas
mulheres na ps-menopausa, nos quais o etanol pode ter efeitos importantes na
ventilao.
Pessoas que roncam profundamente, independente da idade e do sexo, ou
mesmo da causa do ronco, devem limitar a sua ingesto de lcool ou outro hipntico
sedativo e prestar a ateno ao tempo da ingesto e do metabolismo da droga em
relao ao seu perodo de sono. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES,

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1999).

Nicotina: muitos estudos de laboratrio e populacionais tm indicado que a

nicotina tem os mesmos efeitos da cafena no sono noturno e no rendimento dirio
subsequente. (BALE & WHITE, 1982 apud SOUZA & GUIMARES, 1999;
SOLDATOS, KALES & SCHARF, 1980 apud SOUZA & GUIMARES, 1999). A
nicotina tem um efeito bifsico: em baixas concentraes no sangue produzida
uma sedao leve e relaxamento; em concentraes maiores, o efeito no mesmo
mecanismo colinrgico a produo do despertar.
Estes efeitos podem ocorrer em uma sequncia to rpida ao ponto que
quando se fuma durante o perodo de sono h um despertar ao invs de uma
sedao desejada. A combinao de nicotina com cafena desperta e com etanol
seda; ambas, obviamente, prejudicam o sono noturno subsequente. Quando o
etanol finalmente metabolizado e os nveis sanguneos de nicotina e cafena esto
ainda altos, h uma interao de trs estados de viglia. A interao pode alterar
profundamente a manuteno do sono, particularmente nas pessoas com mais de
45 anos de idade. (ZARCONE, 1994 apud SOUZA & GUIMARES, 1999).
O sono, como j discutido anteriormente, pode ser influenciado por fatores
ambientais, tais como luminosidade, temperatura, rudos, fusos horrios, trabalhos
em turnos, entre outros. A regularizao destes fatores transpe a atividade dos
profissionais de sade, cabendo a autoridades competentes que, muitas vezes, no
dispem de assessores tcnicos na rea de sade pblica.
Falar em sade pblica e sono no Brasil algo ainda muito recente e
precrio, sem um devido controle poltico eficaz, capaz de orientar e exigir das
empresas pblicas e privadas horrios fixos de trabalhos, ou quando alternados que
sejam de forma regular e com intervalos de descanso com o dobro de horas no
mnimo; assim como, com o devido apoio tcnico aos empregados para que
realmente descansem nos perodos destinados a tal.
Por vezes, a mdia noticia acidentes de trnsito ou areos e de trabalho
provocados pela sonolncia dos envolvidos (por exigncia dos patres, por
necessidade financeira ou por solidariedade a algum colega, ou qualquer outro
motivo). H de se exigir dos funcionrios a devida prudncia quanto aos horrios de

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trabalho dobrados e coibir ao mximo esta prtica, principalmente quando coloca em

risco a vida do empregado e/ou de outrem.
Os arquitetos, projetistas, engenheiros civis e ambientais, entre outros
profissionais, devem estar atentos aos aspectos relacionados luminosidade,
temperatura e rudos dos quartos das casas e apartamentos que sero construdos.
fundamental ter um quarto com condies mnimas para propiciar o sono. Em
primeiro lugar, o local deve ser escuro. Se o indivduo gosta de claridade, convm
dispor de uma luz em um corredor ao lado de seu quarto.
A temperatura deve ser mantida nem muito fria nem muito quente, entre 15 e
25C; caso contrrio, a pessoa pode acordar com uma terrvel sensao de
incmodo. Se necessrio, pode-se dispor de um ar-condicionado ou ventilador no
vero e um aquecedor no frio. (REIMO & RANGEL, 1997 apud SOUZA &
GUIMARES, 1999).
Quanto aos rudos internos e externos da casa, os quartos devem estar
localizados longe dos mesmos. Se for preciso, para diminuir o barulho no quarto,
pode-se colocar abafadores de som (vidro duplo ou espuma) nas janelas ou portas.
Isto funciona como uma barreira para o rudo externo (carros na rua, vizinhos,
cachorros, estao de trem por perto, rodovias de grande fluxo, boates por perto,
entre outros) e interno (conversas em outros aposentos, crianas chorando, rudo
das panelas, entre outros).
Cabe aqui ressaltar que a prefeitura municipal o rgo que, teoricamente,
deveria normatizar e fiscalizar os locais adequados para a instalao de boates,
casas de shows, entre outros locais pblicos que produzem rudos capazes de
atrapalhar o bom sono dos vizinhos. Por fim, a escolha da pea fundamental para
uma boa noite de sono, a cama, deve ter a participao do arquiteto e do decorador,
a fim de se ter escolhido a sua melhor localizao no quarto; esta no deve ser nem
macia nem dura demais, nem com rudo. (REIMO & RANGEL, 1997 apud SOUZA
& GUIMARES, 1999).
Outro aspecto importante que depende em parte do indivduo so as
constantes viagens com mudana de fuso horrio, que prejudicam o ritmo sonovglia das pessoas, provocando privaes de sono ou um fenmeno mundialmente
conhecido como jet lag. A seguir, algumas regras bsicas que ajudam a pessoa a se

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adequar ao novo horrio em qualquer parte do mundo, evitando assim, a insnia ou

outro distrbio do ritmo sono-viglia:

1) Logo que se entrar no avio ou no navio, ou em outro meio de transporte,

deve-se arrumar o relgio de acordo com o horrio do local para onde se est
viajando. Quanto mais rpida for a mudana, mais rpida ser a adaptao;
2) Informe-se se a companhia de transporte j no faz a mudana logo na
partida. Ou seja, serve refeies e deixa os passageiros dormirem e acordarem a
bordo como se j tivessem chegado ao seu destino;
3) No se deve ingerir lcool nem refeies pesadas durante a viagem,
para no boicotar ainda mais o sono;
4) Logo que chegar, deve-se tentar dormir e acordar no ritmo dos anfitries;
5) No se devem marcar compromissos importantes no primeiro dia, pois se
estar um tanto cansado para tal, com necessidade de cochilar;
6) No primeiro dia, deve-se evitar passeios cansativos ou visitas demoradas,
pelo mesmo motivo do item 5;
7) Se a pessoa viaja para competies, os cuidados devem ser redobrados.
No se deve entrar em jogos nos primeiros dois dias, pelo menos, devido ao mesmo
motivo do item 5;
8) Quando j no destino, deve-se evitar dormir prolongadamente. Isto
dificulta o sono noturno no novo horrio. Se estiver cansado da viagem, procura-se
dormir no mximo duas horas, com a ajuda de um despertador;
9) Convm se expor luz solar, no primeiro dia, pois ela inibe a produo de
melatonina (hormnio responsvel pelo sono). Pode-se fazer um passeio ao ar livre
para se ajustar o relgio biolgico em seu novo horrio. No convm usar a
melatonina sinttica, pois o seu uso ainda no est aprovado.
10) Deve-se se alimentar de forma regular e com comidas leves (frutas e
verduras). Viagens de longa distncia alteram os ritmos circadianos da alimentao
e digesto, podendo provocar distrbios gastrointestinais, enjoos, diarreia ou
obstipao intestinal. (REIMO & RANGEL, 1997 apud SOUZA & GUIMARES,
1999).

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