Mag Parte Xvi - Guia de Auditoria en Salud

CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA
MANUAL DE AUDITORIA GUBERNAMENTAL
PARTE N XVI
GUIA DE AUDITORIA EN SALUD
PROYECTO BID/CGR
MANAGUA - NICARAGUA
MAYO- 2009
Contralora General de la Repblica

__________________________________________________________________________________________
___
INDICE
Introduccin
I.
Visin general de la Auditora en Salud
1.
2.
3.
4.
5.
Conceptos bsicos de Auditora en Salud

Objetivos
Base legal
Naturaleza de la Auditora en Salud
Clasificacin de las Unidades de Salud
5.1 Hospitales
5.2 Sistema de Provisin de Servicios
6. Normas de Auditora Gubernamental
7. Tcnicas de Auditora
8. Procedimientos de Auditora
2
2
2
3
3
4
4
5
6
7
II.
Proceso de Auditora
1. Fase I Planeacin
1.1 Planeacin Previa
1.2 Planeacin Especfica
1.3 Programas de auditora
2. Fase II Ejecucin de la Auditora
2.1 Evidencia
2.2 Indicadores
2.3 Papeles de Trabajo
3. Fase III Informe de Auditora
3.1 Estructura bajo enfoque de Auditora Operacional
3.2 Estructura bajo enfoque de Auditora Especial
8
9
9
10
12
16
16
17
19
20
20
22
III.
Anexos
1. Formularios para Informacin Bsica
1.1 Ficha Resumen
1.2 Datos Generales del Centro
1.3 Personal de la Unidad de Salud
1.4 Personal mdico y de enfermera
1.5 Personal para atencin mdica
1.6 Datos de capacidad y atencin
2. Cuestionarios de Control Interno
2.1 rea de Medicacin
2.2 rea de Centros de Consumo
2.3 rea de Servicios de Apoyo
2.4 Formas de organizacin y gestin
2.5 Adecuacin de los recursos fsicos
2.6 Cumplimiento del Reglamento de Hospitales
2.7 Control de Operaciones
3. Revisin de Historia Clnica
25
26
27
28
30
30
31
32
32
38
42
49
50
51
84
91

__________________________________________________________________________________________
___
4. Cdulas para medir rendimiento

4.1 Hospitalizacin
4.2 Horas de consulta externa
4.3 Bloque quirrgico
4.4 Datos de internacin
4.5 Pruebas complementarias
4.6 Efectividad de Laboratorio patolgico
4.7 Diagnstico por imgenes
4.8 Laboratorio Clnico
4.9 Efectividad de atencin listas de espera
4.10 Espera de radiologa y laboratorio
4.11 Espera de para pruebas especiales
5. Indicadores de Gestin
5.1 Indicadores de Calidad
5.2 Indicadores de Eficiencia
5.3 Indicadores de Productividad
5.4 Indicadores Econmicos
Glosario de Trminos
93
93
93
94
94
95
96
97
98
99
100
100
101
101
101
102
102
103

__________________________________________________________________________________________
___
INTRODUCCION
De acuerdo con las definiciones del Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud establecidas por el Ministerio de Salud (MINSA), la auditora de
servicios de salud, en cualquiera de sus modalidades o de sus formas de expresin, se
entiende y tiene sentido nicamente en funcin del mejoramiento de la calidad de las
organizaciones.
El artculo Arto. 43 de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica establece
que la Auditora Gubernamental consiste en un examen objetivo, sistemtico y profesional de
las operaciones u actividades o de ambas a la vez, practicado con posterioridad a su ejecucin,
con la finalidad de verificarlas, evaluarlas y elaborar el correspondiente informe que debe
contener comentarios, conclusiones y recomendaciones.
La auditora gubernamental comprende principalmente auditoras financieras, de cumplimiento,
operacionales, integrales, especiales, informtica, ambientales, forense, de gestin y de cualquier
otra clase en las entidades y organismos sujetos a su control, ya sea individualmente o agrupados
en el sector de actividad pblica objeto de la auditora de acuerdo con las Normas de Auditora
Gubernamental de Nicaragua (NAGUN).
Bajo este contexto la Contralora General de la Repblica desde los aos 90 ha realizado
auditoras a los procesos de atencin en salud de las unidades prestadoras de servicios de
salud, contando para su ejecucin con Auditores Mdicos dentro del personal tcnico de la
institucin.
La Auditora en salud mdica en la Auditora Gubernamental evala de manera integral el
conjunto de servicios que se proporcionan por un profesional de la salud o un establecimiento
proveedor de servicios de salud, con el fin de de verificarlos, evaluarlos y elaborar el
correspondiente informe que debe contener comentarios, conclusiones y recomendaciones,
as como determinar la eficacia, economa y eficiencia y el uso apropiado de los recursos.
Es integral por cuanto considera que los resultados de la atencin en salud no dependen
nicamente de los profesionales mdicos, sino que debe considerarse el equipamiento
mdico, la cantidad y calidad de los insumos mdicos, las reas soporte, entre otros; lo que la
distingue de las auditoras mdicas ejecutadas por el Ministerio de Salud.
Esta Gua de Auditora proporciona una metodologa general bsica, que ayude en el
desenvolvimiento del trabajo de campo de las Auditoras en salud Mdica, definiendo los
aspectos que deben ser considerados en la realizacin de este tipo de auditora; que sirva de
gua a los auditores gubernamentales que examinan el conjunto de servicios que brindan los
proveedores de salud.
1
Introduccin
MAG
2009

_____________________________________________________________________________________________
I.
VISION GENERAL DE LA AUDITORIA EN SALUD
1.
Conceptos bsicos de Auditora en Salud Mdica
La Auditora en Salud Mdica en la Auditora Gubernamental, consiste en la evaluacin del

conjunto de servicios que se proporcionan por un profesional de la salud o un establecimiento
proveedor de servicios de salud, con el fin de de verificarlos, evaluarlos y elaborar el
correspondiente informe que debe contener comentarios, conclusiones y recomendaciones
Es entendible que para poder ejercer este tipo de oficio, necesariamente se tiene que ser mdico,
quizs con caractersticas muy especiales tales como conocimientos de auditora, y para el caso
de las auditoras en salud realizadas por la Contralora General de la Repblica, las Normas de
Auditora Gubernamental de Nicaragua (NAGUN).
2. Objetivos
El objetivo primordial de la Auditora es determinar el nivel de gestin de los procesos y
servicios, valorar los factores que inciden sobre la buena marcha de los mismos, as como
determinar la eficacia, economa y eficiencia y el uso apropiado de los recursos.
Objetivos Especficos
Los objetivos especficos son:
a)
Analizar la gestin y provisin de los diferentes procesos y servicios con el propsito de

determinar los niveles de eficacia, economa y eficiencia en la atencin prestada.
b)
Evaluar el uso de los recursos humanos y materiales utilizados en la gestin en salud y los
procesos de atencin en la prestacin de servicio
c)
Verificar el cumplimiento a las disposiciones legales, normativas y reglamentarias
3. Base Legal
El marco legal en el que se realiza una auditora al sistema de salud son:
a) Constitucin Poltica de Nicaragua
b) Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica. (Ley 681)
c) Normas de Auditora Gubernamental de Nicaragua, noviembre de 2008
d) Ley General de Salud, (Ley No. 423, Gaceta No. 91 del 17 de Mayo del 2002)
2
I.
VISION DE LA AUDITORIA MEDICA
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
e) Decreto No. 001-2003, Reglamento de la Ley No. 423, Ley General de Salud, publicado
en La Gaceta, Diario Oficial, Nos. 7 y 8 del 10 y 13 de Enero del 2003
f) Ley General de Seguridad Social
g) Normas Tcnicas de Control Interno 2004
h) Ley de medicamentos y farmacias, y su correspondiente reglamento y reformas
i) Leyes, Normativas y regulaciones aplicables a los servicios prestadores de salud
4. Naturaleza de la Auditora en Salud

La Auditora en Salud en dependencia de los objetivos que persiga, puede ser de tipo:
a) Operacional o de Gestin si se trata de determinar el grado de efectividad, economa y/o
eficiencia de los servicios y operaciones realizadas por las Unidades de Salud.
b) Especial si est limitada a un rea del establecimiento proveedor de salud a auditarse, de
las cuales podemos citar entre otros:
i)
ii)
iii)
iv)
Auditora Especial de insumos mdicos

Auditora Especial de Expedientes mdicos
Auditora Especial de Seguimiento a recomendaciones del Comit de Auditora
Auditora Especial sobre equipamiento mdico
5. Clasificacin de las Unidades de Salud

La Norma 013 Manual de habilitacin de establecimientos proveedores de servicios de salud
Managua, Noviembre 2008 emitida por el Ministerio de Salud clasifica de acuerdo a su
naturaleza y tipo de rgimen, los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y
privados, los que a su vez se clasifican en comunitarios, ambulatorios, hospitalizacin y otros,
segn se detalla a continuacin:
Clasificacin
Comunitarios
Ambulatorio
Pblico
Casa Base
Casa Materna
Puesto de Salud Familiar y
Comunitario
Centro de Salud
Policlnico
Privado
Consultorio
Clnica
Centro de Rehabilitacin
Fsica
Centro de Rehabilitacin de
Adicciones
3
I.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Hospitalizacin
Hospital Primario
Hospital Departamental
Hospital Regional
Hospital con servicios de
referencia Nacional
Instituto Nacional
Otros
Centro Mdico Quirrgico

Hospital General
Hospital de Especialidades
Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico
Especializado
Laboratorio de Anatoma
Patolgica
Laboratorio de Mecnica
Dental
pticas
Laboratorio de Fabricacin
de Lentes
Centros de Diagnstico
5.1 Hospitales
El hospital es una unidad de servicios responsable de la provisin de servicios de salud de la

ms alta complejidad, en l estn identificados los siguientes procesos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Gerencia de servicios de salud.

Planificacin local.
Gestin descentralizada de la informacin.
Gestin descentralizada de la aplicacin a las normas, manuales, procedimientos y
disposiciones emitidas por el rgano rector.
Gestin de financiamiento.
Abastecimiento de bienes y servicios.
Gestin de conservacin y mantenimiento.
Gestin de recursos humanos.
Control operativo local.
Comunicacin para la salud.
5.2 Sistema de provisin de servicios:

1.
Produccin de servicios hospitalarios.

a. Hospitalizacin.
i. Hospitalizacin mdica.
ii. Hospitalizacin Quirrgica.
b. Servicios ambulatorios:
i. Emergencias:
ii. Consulta externa:
4
I.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.
Produccin de servicios de apoyo:

a.
Produccin de servicios de apoyo mdico:

i. Laboratorio.
ii. Farmacia.
iii. Central de equipos.
iv. Rehabilitacin.
v. Imaginologa
vi. Psicologa
vii. Trabajo social
b.
6.
Produccin de servicios de apoyo administrativos.

i. Lavandera.
ii. Adquisiciones.
iii. Almacenaje.
iv. Nutricin.
v. Transporte.
vi. Vigilancia.
vii. Mantenimiento.
Normas de Auditora Gubernamental
En dependencia de la naturaleza o enfoque de la auditora a realizar se deber tomar en

consideracin las Normas de Auditora Gubernamental en las que las NAGUN 2.20 A 2.90
sealan los criterios, procedimientos relacionados con el proceso de auditora.
El proceso de auditora debe realizarse observando las Normas de Auditoras Gubernamental de
Nicaragua que en el grupo 2. Normas generales relacionadas con el trabajo de auditora
establecen los criterios tcnicos generales aplicables a todo tipo de auditora, que permitan una
apropiada planificacin de la auditora en entidades sujetas al control y fiscalizacin por parte de
la Contralora General de la Repblica; estas Normas se refieren a: Planificacin general,
planificacin especfica, documentacin, debido proceso, e informe.
Adems dichas Normas contienen en el grupo 4 de normas enunciados especficos que regulan la
prctica de la auditora operacional y las actividades de las fases de auditora y el grupo 6 las
normas relativas a la auditora especial, las que habrn de aplicarse en dependencia del enfoque y
objetivo de la Auditora en Salud a realizar.
Adicionalmente, se debe considerar los criterios bsicos de auditora Gubernamental contenidos
en la Parte I de este Manual que orienta los procedimientos bsicos de auditora gubernamental, a
los que habr de agregar los procedimientos especficos al tipo naturaleza del enfoque de la
auditora a realizar contenidos en las partes de este Manual referidas a las auditoras
operacionales o Especiales:
5
I.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ENFOQUE DE AUDITORIA
NAGUN
Auditora Operacional o de Gestin

Planeacin
Ejecucin
Informe
MAG y/o GUIAS
NAGUN 4.10
NAGUN 4.20
NAGUN 4.30
Auditora Especial
Planeacin
Ejecucin
Informe
Parte III,
Captulo IX
Captulo X
Captulo XI
Parte V,
Captulo XV
Captulo XVI
Captulo XVII
NAGUN 6.10
NAGUN 6.20
NAGUN 6.30
Tcnicas de auditora
7.
Las tcnicas de auditora son los mtodos prcticos de investigacin y prueba que utiliza el auditor
para obtener la evidencia necesaria que fundamente su opinin y conclusin. El empleo de ellas se
basa en su criterio o juicio profesional, segn las circunstancias. Entre las principales tcnicas
relacionadas con los procedimientos diseados para la utilizacin en la Auditora Gubernamental se
enuncian las siguientes
Oculares: Observacin
Verbales: Encuestas, cuestionarios
Fsicas: Observacin, Inspeccin, utiliza tcnicas combinadas de investigacin,
observacin, comparacin, anlisis y comprobacin.
Documentales: Estudio General, Investigacin, Confirmacin, Conciliacin, Rastreo,
Confirmacin,
Analticas: Comparacin,
Conciliacin, Declaracin,
Clculo,
Comprobacin,
Certificacin,
Tabulacin,
Una herramienta utilizada en Auditora en Salud es la lista de chequeo de procedimientos,

requisitos, cumplimiento de normativas que en forma de cuestionarios permite revelar la
situacin actual y contribuye a la planeacin previa de la auditora por parte del auditor mdico, y
adems constituye evidencia de posibles hallazgos de la auditora. Los puntos y/o preguntas a
considerar en la lista de chequeo o cuestionario, deben cumplir con los siguientes requisitos:
Debe traducir exactamente la informacin que desea encontrar
Debe permitir evidenciar las respuestas
6
I.
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_____________________________________________________________________________________________
Debe permitir dirigir la pregunta hacia el actor especfico del sistema auditado que est
relacionado con esa categora de la investigacin
Debe ser transparente y claro en cuanto a su intencionalidad de investigacin.
En conjunto las tcnicas de auditora, son los recursos que el Auditor emplea en el examen y
evaluacin de las operaciones o actividades de una entidad, para llegar a conclusiones y
recomendaciones, tales como: Analizar, comparar, comprobar, computar, conciliar,
confirmar, indagar, inspeccionar, observar, muestrear, rastrear, fotografiar, grabar, filmar.
8.
Procedimientos de auditora
Los procedimientos de auditora suministran al auditor elementos de juicio para fundamentar su

opinin, en relacin con los objetivos planteados, por lo que deben ser aplicables y razonables.
Esto le permitir decidir si contar con evidencia suficiente y competente.
Deben ser oportunos, la ejecucin de los procedimientos de auditora debe realizarse en el
momento adecuado, tanto para el auditor como para el auditado, pues no resulta conveniente que
se ejecuten en momentos de mayor complejidad.
La naturaleza, oportunidad y extensin de los procedimientos depende de la evaluacin
preliminar del control interno, las afirmaciones de los estados financieros e informes operativos y
estadsticos, y fundamentalmente del juicio profesional del auditor.
7
I.
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II.
PROCESO DE AUDITORIA MEDICA
El mtodo general para realizar una Auditora en Salud es similar al utilizado en los otros tipos de
auditoras, est dado por unas normas, unas tcnicas, y unos procedimientos que se desarrollan
mediante programas de trabajo.
Todo trabajo de auditora, cualquiera que sea su objetivo se divide en tres grandes partes a saber:
estudio y planificacin; ejecucin del examen; e informe.
Llevar a cabo una auditora implica una serie de pasos a cumplimentar que, bien sabemos, pueden
diferir segn las circunstancias particulares en cada caso. Sin embargo, y sin perjuicio de si la
Auditora en Salud se realiza en el marco de una auditora operacional o una auditora especial,
usualmente se verifican tres etapas como son: Planeacin, Ejecucin e Informe.
ANLISIS
SISTMICO
FASE 1
FASE DE PLANEACIN Y
ESTUDIO PRELIMINAR
1
0
ANLISIS
ESTRATGICO
EVALUACION
CONTROL
INTERNO.
PLAN Y
PROGRAMA
2
1
0
FASE 2
FASE DE EJECUCIN
HALLAZGOS
2
1
0
FASE 3
FASE DE INFORME
EVIDENCIAS
PEPELES DE
TRABAJO
2
1
0
INFORME
2
1
FASE 4
INFORME
BORRADOR
DISCUSIN
CON EL
AUDITADO
SEGUIMIENTO
2
1
0
8
II.
PROCESO DE LA AUDITORIA MEDICA
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_____________________________________________________________________________________________
1.
Fase I. - Planeacin de la Auditora
Planificacin de la Auditora: Es el momento ms importante de la auditoria ya que de

realizarse adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos, y comprende los siguientes
pasos:
1.1 Planeacin previa
En la etapa de planeacin previa el Auditor debe considerar:
a) Para trabajos continuos, el auditor actualizara y revaluara la informacin reunida
previamente, incluyendo informacin de los papeles de trabajo de perodos anteriores, el
expediente continuo de auditora. Tambin desempeara procedimientos diseados para
identificar cambios importantes que hayan tenido lugar desde la ltima auditora.
b) El Auditor Mdico puede obtener un conocimiento de la entidad de un nmero de
fuentes.
Por ejemplo:
Experiencia previa con la entidad.
Entrevistas con personas de la entidad (por ejemplo, directores, y personal operativo).
Entrevistas con personal de auditora interna y revisin de dictmenes de auditora
interna.
Entrevistas con miembros del Comit de Garanta de la Calidad y diferentes sub comit
existentes en la unidad a auditarse.
El equipo auditor determinar la relacin de documentos que requerir para la realizacin de
la auditoria lo que incluir entre otros a los protocolos y guas de atencin clnica y a la
evidencia mdica ms relevante y disponible sobre los casos que se auditar. Tambin
determinar la documentacin a solicitar al sistema auditado para realizar la auditora.
1.2 Planeacin Especfica

Comprende el desarrollo de la estrategia y la planificacin detallada del trabajo a realizar;
deber abarcar, como mnimo, las tareas que seguidamente se detallan, las que debern ser
complementadas, de corresponder, en cada caso:
La Planificacin detallada comprende:
9
II.
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_____________________________________________________________________________________________
1.2.1
Estudio de la entidad.
Comprende el conocimiento bsico de la Unidad a auditarse, relacionado con los

servicios que ofrece, estructura organizativa, niveles de atencin, etc. El anexo 1
muestra formularios de levantamiento de informacin general.
1.2.2
Evaluacin de control interno.
La Evaluacin del control interno estar dirigida a las reas mdicas, ruta crtica y reas
de apoyo de la atencin en la Unidad a auditarse, lo que en un hospital podra
comprender el control de insumos mdicos y no mdicos, condiciones y equipamiento,
cumplimiento de normas; entre otros. Los siguientes son ejemplos de reas de control de
insumos:
a) reas de Centros de consumo
Sala de operaciones
Central de equipos
Laboratorio clnico y patolgico
Rayos X
Odontologa
b) reas de Medicacin
Bodega
Farmacia
c) reas de Apoyo
Lavandera
Cocina y Alimentacin hospitalaria
Limpieza hospitalaria y quirfanos
Procedimientos para compras
Epidemiologa
El Anexo 2 contiene modelos de Cuestionarios para el levantamiento de informacin

sobre cumplimiento de funciones, normas y regulaciones de las reas antes anotadas,
que el Auditor Mdico podr ajustar de acuerdo al alcance de su examen.
10
II.
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_____________________________________________________________________________________________
1.2.3
Determinacin de la importancia, representatividad y riesgo.
En base a los resultados de la evaluacin del control interno el Auditor Mdico

determinar los riesgos que le permitan determinar el alcance de las pruebas o en su caso
(auditora operacional) determinar las reas crticas.
1.2.4
Seguimiento a recomendaciones y hallazgos de auditoras anteriores
Consiste en la revisin de los informes de auditoras realizadas por la CGR e identificar

las recomendaciones dadas.
De igual forma comprende la identificacin de las recomendaciones dadas por el Comit
de garanta de la Calidad de la unidad a auditarse, ya sea de Auditoras de Expedientes
clnicos como de Auditoras de casos.
1.2.5 Determinacin del alcance y estrategia de la auditora.
La evaluacin del riesgo, consiste en la identificacin y el anlisis de los riesgos
relevantes para la consecucin de los objetivos, y sirve de base para determinar cmo
han de ser gestionados. Por ende, el establecimiento de los objetivos de la entidad, es
una condicin subsiguiente a la evaluacin de los riesgos; est actividad (el
establecimiento de objetivos), es una fase clave de los procesos de gestin, y si bien no
constituye estrictamente un componente del control interno, constituye un requisito
previo para garantizar el funcionamiento del mismo.
La determinacin de la naturaleza, alcance y oportunidad de los procedimientos de
auditora, as como la evaluacin del resultado de dichos procedimientos deben basarse
entre otros aspectos en el concepto de riesgo de auditora. Para tal efecto se debe tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
Los riesgos inherentes y de control existen en forma independiente de la auditora, la

funcin del auditor gubernamental consiste en evaluarlos adecuadamente, lo cual en la
prctica puede hacerse en forma independiente o combinada. En el caso del riesgo de
control el auditor debe aplicar las pruebas de cumplimiento necesarias para probar los
controles en los que depositar su confianza.
Por el contrario, el riesgo de deteccin lo establece el auditor gubernamental al

determinar la naturaleza, alcance y oportunidad de los procedimientos de auditora, es
decir, que este riesgo est bajo su control, mientras que los otros dos tipos de riesgo no.
El auditor mdico definir la muestra y alcance de la auditora a realizar.
11
II.
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_____________________________________________________________________________________________
1.3 Programas de Auditora

Las NAGUN establecen la obligatoriedad de elaborar programas de auditoria
NAGUN 2.40
PROGRAMAS DE AUDITORA
El auditor gubernamental y los servidores pblicos que ejercen labor de auditora, para cada
auditora desarrollarn y documentarn programas de auditora que tomen en cuenta los
resultados de la evaluacin del control interno y que describan los objetivos y procedimientos
para las principales cuentas de control contable o ciclo de actividades, reas a examinar,
naturaleza, oportunidad y alcance de los procedimientos de auditora planeados.
Por cada auditora se deben elaborar Programas de Auditora y para cada rea a examinar. El
Programa de Trabajo que debe contener lo siguiente:
Objetivos: relacionados con el rea objeto de estudio
Procedimientos que describan la metodologa, pruebas y dems procedimientos a aplicar,
tales como:
-
Evaluacin del control interno del rea

Aplicacin de indicadores de rendimiento
Pruebas de cumplimiento
Pruebas sustantivas.
La responsabilidad de la elaboracin de los respectivos programas corresponde al Auditor

Mdico.
Los programas de auditora deben ser lo suficientemente flexibles para introducir
modificaciones, mejoras y ajustes acordados por el Auditor Mdico en concordancia del
Auditor encargado del equipo y el supervisor, durante la ejecucin de la auditora y
debidamente soportados y autorizados.
Ejemplos de procedimientos:
1.3.1 Anlisis del expediente clnico
Verificar la utilizacin del Sistema Mdico Orientado al Problema de acuerdo a la
Norma y Gua de Manejo del Expediente Clnico.
Verificar la aplicacin de los conocimientos cientfico tcnicos basados en el
cumplimiento de las normas y protocolos de atencin mdica emitidas por el
Ministerio de Salud.
Analizar la oportunidad de la toma de decisiones.
12
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Determinar el grado de cumplimiento de las indicaciones diagnsticas y teraputicas.

Identificar la existencia de planes de cuidados de enfermera y su cumplimiento.
Valorar la necesidad de ampliacin de la informacin a travs de entrevistas e
inspecciones in situ.
El Anexo No. 3.1 muestra un modelo de cdula para verificar cumplimiento de los
requisitos que deben reunir los expedientes clnicos segn normativas establecida por el
MINSA.
1.3.2 Verificacin del equipamiento de las reas
La revisin principalmente puede estar dirigida a verificar el equipamiento y
funcionamiento de las diversas reas de la Unidad de salud a auditarse, en base al marco
de referencia vigente (manual de habilitacin); por ejemplo en caso del rea de
emergencia el programa puede incluir la comprobacin de que dicha rea dispone de:
a. Sala de espera
b. Estacin de camillas y silla de rueda
c. Admisin
d. Consultorio Integral
e. rea de procedimientos
f. Cuarto de yeso en donde corresponda
g. rea de choque: rea de ducha de pacientes en camilla
h. Estacin de enfermera
i. Observaciones
j. rea de nebulizacin
k. rea de rehidratacin oral
l. rea de aseo.
m. rea sucia
n. rea de descanso para personal, (donde se atiende las 24 horas del da).
13
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
El anexo 2.2 muestra modelos de cuestionarios de control para verificacin del equipamiento
que debe contener las reas de ruta crtica y otras, de los cuales el Auditor Mdico puede
considerar en su verificacin y ajustar dichos cuestionarios, una vez elegidas las reas de
examen.
2. Fase II - Ejecucin de la Auditora
El proceso de Ejecucin de la Auditora consiste en la aplicacin de los programas de auditora,
obtencin de evidencias y documentacin de las conclusiones que se revelen en los informes de
auditora, garantizando el debido proceso de auditora en cumplimiento de los preceptos
constitucionales que tutelan los derechos de los auditados (ver Captulo III parte I de este Manual
en la seccin B numeral 4).
2.1 Evidencia
Las Normas de Auditora Gubernamental en la NAGUN 2.50 Normas sobre ejecucin del
trabajo, establecen y proporciona lineamientos sobre la cantidad y calidad de evidencia de
auditora que se tiene que obtener para documentar los resultados de auditora, as como para
su archivo y resguardo adecuado.
La Evidencia de Auditora", se obtiene de una mezcla apropiada de pruebas de control y de
procedimientos sustantivos.
Para que una evidencia sea considerada vlida deber, a juicio del auditor y servidores
pblicos que ejercen labor de auditora, cumplir los requisitos bsicos de suficiencia,
competencia y pertinencia y en los sistemas de salud se categorizan en:
a) clnicamente relevantes y consistentes con pequeas excepciones;
b) estn exentos de dudas acerca de su generalizacin,
c) con sesgo o defectos en el diseo.
d) con resultados negativos
Para toda evaluacin los auditores mdicos debern disponer entre otras de la siguiente
informacin y/o documentacin:
Expediente clnico.
Documentos relacionados con existencias de insumos mdicos
Equipamiento de las reas
Planes de mantenimiento de equipo mdico
Entrevistas necesarias.
Inspecciones in situ.
14
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.2 Indicadores
Para la obtencin de evidencias en el desarrollo de los programas de auditora el Auditor
Mdico puede auxiliarse aplicando indicadores que le permitan conocer el desempeo de las
reas o procesos que est auditando:
Se refieren a mediciones cuantitativas y cualitativas de cul es el nivel que se considera como
deseado o esperado, de una actividad. Estos se determinaron cuando se elaboraron los
criterios de auditora.
Las fuentes de estos indicadores son:
Leyes, reglamentos o normas emitidas por el Ministerio de Salud
Presupuesto y Plan de accin (metas de la administracin)
Estadsticas de la unidad auditada
Indicadores de rendimiento histricos
Los Indicadores son variables que intentan medir u objetivar de forma cuantitativa y
cualitativa sucesos sobre la gestin, que proporcionan al ente o al auditor un indicio sobre el
grado de eficiencia, economa y efectividad de la ejecucin de las operaciones.
Permiten obtener informacin en el tiempo de los atributos e impacto de un producto como
tambin de las caractersticas de los procesos.
Constituyen el punto de partida del ciclo de la planificacin, permiten respaldar acciones
polticas, logros y metas, y son importantes para la toma de decisiones efectivas que
contribuyan a mejorar la gestin y ofertar un servicio de alta calidad.
2.2.1
Criterios para identificar y seleccionar un indicador
La selectividad e importancia proporcionan informacin de las variables claves del

proceso, producto o sistema.
Los criterios para identificarlos son:
Simples y claros. Deben ser simples como comprensibles.

Representativos. La capacidad de demostrar sobre una amplia visin, las importantes
y crticas etapas de un proceso. Los datos importantes deben ser precisos.
Investigables. Fcil de investigar los datos.
Comparables: Ser fcilmente comparables con las propias referencias.
Estabilidad: procedimiento generados sistemticamente y constantemente.
Relacin Costo efectividad: Diseados para ser econmicamente efectivo. El
beneficio en relacin al costo, deber satisfacer los niveles de aspiracin.
15
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.2.2
Los criterios para seleccin de indicadores son:
Identificar el proceso
Identificar actividades crticas a medir
Establecer metas de desempeo o estndares
Establecer medicin de desempeo
Identificar las partes responsables
Coleccionar los datos
Analizar y reportar el actual desempeo
Comparar el actual desempeo con las metas o estndares
Determinar si las acciones correctivas son necesarias
Hacer cambios para traer el proceso a la lnea de las metas o estndares
Determinar si nuevas etapas o nuevas medidas son necesarias
A continuacin se presentan algunos indicadores que pueden utilizarse en los procesos de

Auditora en Salud:
El anexo No. Muestran los ejemplos de indicadores.
a) Porcentaje de historias clnicas auditada con conformidad:
Nmero de expedientes clnicas auditados con conformidad en el periodo x 100
Total de expedientes clnicos auditados
b) Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de atencin
clnica:
N de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de atencin clnica x 100
Total de casos auditados
c) Porcentaje de recetas revisadas que cumplen los requisitos
Porcentaje de recetas = Nmero de recetas a conformidad
x 100
Total de recetas revisadas
d) Disponibilidad del Insumo2
Sumatoria de la existencia del insumo en el almacn ms la existencia del insumo en la
farmacia a la fecha de corte: Existencia del insumo en almacn, farmacia indistintamente
de la fuente de adquisicin (salidas de farmacia) del insumo en un perodo determinado
16
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.3 Papeles de Trabajo

Los papeles de trabajo de una auditora gubernamental constituyen el soporte del trabajo
llevado a cabo por el auditor, contienen los comentarios, conclusiones y recomendaciones
incluidos en su informe; as como las evidencias del cumplimiento del debido proceso de
auditora.
Los papeles de trabajo vinculan la labor realizada por el auditor durante las etapas de
planeamiento y ejecucin de la auditora con el producto final de la misma, el informe de
auditora.
Las Normas de Auditora Gubernamental en la norma NAGUN 2.50 - B Archivo de papeles
de trabajo indican lo siguiente:
Los papeles de trabajo constituyen el vnculo entre el trabajo de planeamiento y ejecucin, y
el informe de auditora; por tanto, debern contener la evidencia necesaria para fundamentar
los hallazgos, opiniones y conclusiones que se presenten en el informe.
Los papeles de trabajo deben cumplir con los requisitos de elaboracin, presentacin y
archivo que se orientan en la en parte I de este manual, Captulo III Proceso de Auditora,
seccin B numeral 2.
El archivo de los papeles de trabajo de la Auditora en Salud puede ser el siguiente:
2.3.1 Papeles generales: ver gua en parte I de este manual, Captulo III Proceso de
Auditora, seccin B numeral 2.2
2.3.2 el Archivo de papeles especficos estar en dependencia del enfoque de la auditora:
Auditora Operacional o Auditora Especial:
Auditora Operacional: ver Parte III de este manual, Captulo VI
Auditora Especial: ver parte V de este manual,
3. Fase III Informe de Auditora
Uno de los objetivos de la realizacin de las auditoras es brindar el respectivo informe
conteniendo los resultados, opiniones, observaciones, conclusiones y recomendaciones
3.1 Estructura del informe de auditora bajo enfoque de Auditora Operacional
En la elaboracin del informe el auditor gubernamental deber tener en cuenta la NAGUN
4.30, en los aspectos relacionados con el informe sobre los resultados de una auditora
operacional o de Gestin
17
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
El informe de auditora operacional debe contener:

a) Los objetivos especficos de la auditora operacional en forma detallada para un
cabal entendimiento del enfoque por parte de los usuarios y los antecedentes que
dieron lugar a la realizacin de trabajo de auditora.
b) El alcance del trabajo realizado, sealando la profundidad y cobertura de la
evaluacin realizada para cumplir los objetivos de la auditora. En la medida de lo
posible, se debe establecer la relacin existente entre la muestra revisada y el
universo de operaciones ejecutadas por la entidad, identificar las dependencias
evaluadas, la ubicacin geogrfica y el perodo examinado. Tambin se debe incluir
una referencia a las limitaciones de informacin o al alcance del trabajo, cuando est
situacin se presente.
c)
La metodologa de la auditora, explica claramente las tcnicas empleadas para

obtener y analizar la evidencia entregada por la administracin y otra que sea
necesaria para alcanzar los objetivos de la auditora. Se describirn las tcnicas de
comparacin utilizadas, los criterios e indicadores empleados, y cuando se haya
aplicado el muestreo, explicar la forma en que se dise la muestra y las razones para
su seleccin. Debe sealarse que el examen se realiz de acuerdo con las Normas de
Auditora Gubernamental de Nicaragua (NAGUN).
El informe de auditora operacional debe desarrollar y exponer:

a) Los hallazgos significativos que tengan relacin con los objetivos de la auditora.
Incluirn informacin suficiente, competente y relevante de los hallazgos para facilitar
la comprensin del informe por parte de los usuarios. Tambin insertar la
informacin sobre los antecedentes de cada hallazgo significativo para una mejor
comprensin por parte de los usuarios directos y otros lectores.
b) Las conclusiones producto de inferencias lgicas basadas en la informacin
desarrollada en los hallazgos. La calidad de las conclusiones depender de lo
persuasiva que resulte la evidencia que sustente los hallazgos y lo convincente de la
lgica utilizada para formularlas individualmente.
c) Las recomendaciones permiten eliminar las causas de las condiciones negativas
detectadas y al sugerir mejoras a las actividades, reas o procedimientos de unidad
auditada, por lo tanto son de elevada importancia.
d) Las opiniones de la administracin deben ser evaluadas objetivamente y las
opiniones pertinentes deben ser incluidas en el informe.
Informe sobre la evaluacin de los controles internos administrativos y el cumplimiento
de las disposiciones legales, reglamentarias y contractuales puede presentarse en un
informe parcial independiente al concluir la fase de Estudio y Planeacin con el propsito
de obtener la aceptacin de la administracin de la Unidad auditada y ser oportunos.
18
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
El informe de Auditora Operacional o de Gestin, debe revelar si los hallazgos

resultantes podran dar lugar a la determinacin de responsabilidades lo que se deber
sealar en las conclusiones y efectos de cada hallazgo.
El informe de auditora operacional, puede contener bsicamente las siguientes partes:
Sntesis o resumen del informe (Resumen ejecutivo)

Informacin introductoria (Introduccin)
Resultados de la Auditora (Captulos individuales sobre hallazgos de auditora)
Anexos (cuando sean considerados necesarios)
3.2 Estructura del informe de auditora bajo enfoque de Auditora Especial

1. Estructura del informe de auditora
a) Prrafo Introductorio:
Se debe describir el objeto del examen, referido a las actividades puntuales de una
entidad o de operaciones especficas de la entidad auditada.
b) Antecedentes:
En esta seccin del informe se indica el origen de la revisin especial: Denuncia
ciudadana, solicitud de la mxima Autoridad del MINSA, cumplimiento a una
disposicin expresa de Ley o bien, revisin de informe derivado de revisiones
efectuadas por las Unidades de Auditora Interna.
c) Fundamento Legal
En este apartado se describir la Ley que faculta al ente ejecutor de la Auditora a
realizarse, indicando el o los artculo(s) que correspondan a la Contralora General de
la Repblica, Unidades de Auditora Interna o Firma de Contadores Pblicos.
d) Objetivos especficos:
Se describen los objetivos especficos de la auditora especial, los cuales debern
guardar coherencia con los asuntos solicitados o referidos en los antecedentes del
examen.
e) Alcance del examen:
Indicar que la auditora especial se realiz de acuerdo con las NAGUN, los tipos de
evidencia obtenida, el perodo auditado, entidades y/o dependencias revisadas as
como cualquier otra informacin relevante que el Auditor considere conveniente.
19
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
f) Procedimientos de auditora:
Se enuncian los procedimientos utilizados para alcanzar los objetivos de auditora;
dentro de esta categora se describen tambin los procedimientos legales aplicados
como garanta del cumplimiento al debido proceso: Notificacin del inicio de la
auditora, declaraciones testimoniales, notificacin y contestacin de hallazgos,
solicitud de ampliacin de trminos, entre otros aspectos.
g) Limitaciones al alcance:
Describir la existencia (si la hubiere) alguna limitacin en el desarrollo de la auditora
especial, producida por la falta de cumplimiento de las disposiciones legales o
condiciones establecidas en la credencial y otros que se consideren apropiados revelar.
h) Hallazgos de auditora:
Los resultados identificados como condiciones reportables deben ser estructurados
como Hallazgos de Auditora, identificando tales situaciones segn los atributos
establecidos en la NAGUN 2.80, siendo stos: Condicin, Criterio, Causa, Efecto,
Recomendacin, Comentarios de los Auditados y del Auditor de ser aplicable.
Para la consideracin de las causas y los efectos, el auditor debe tomar en cuenta que:
Las causas y los efectos estn interrelacionados, por lo tanto el conocimiento del
uno contribuye a comprender mejor el otro.
El anlisis de la informacin est orientado hacia la solucin de los problemas, en

consecuencia se requiere una habilidad especial para llegar a conclusiones lgicas.
Cualquier efecto adverso de las debilidades de los sistemas de control debe ser
cuantificado cuando el caso as lo exija.
Las causas o los efectos pueden ser un hecho aislado o parte de un patrn que
indique una desviacin potencial del sistema.
Las causas pueden ser externas al sistema o a la organizacin sometida a examen.

Los efectos pueden as mismo ir ms all del sistema o de la organizacin auditada.
Siendo las conclusiones la expresin del juicio del auditor, es muy importante que sean
respaldadas por suficiente evidencia, de manera que an despus de ser discutidas y
analizadas por los responsables de la auditoria, prevalezcan por su exactitud y veracidad.
20
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
La dificultad para ubicar el origen de la observacin va en proporcin directa con la

profundidad del aspecto revisado; es decir, la revisin superficial nicamente permite
identificar causas inmediatas y, por ende, las recomendaciones propuestas por el
auditor podrn mitigar parte de la problemtica en la que posteriormente se volver a
incurrir; por su parte, una profundidad adecuada en la revisin permite llegar al origen
de la observacin y posibilita al auditor para plantear recomendaciones que den
solucin a la problemtica.
i) Recomendaciones:
Son sugerencias expresadas por el auditor que procuran que las causas de las
desviaciones no se repitan en iguales circunstancias. Estarn dirigidas a la mxima
autoridad institucional a fin de que se tomen las acciones correctivas que correspondan.
Deben redactarse en tono constructivo, sealando acciones que pueden ser implementadas dentro del ordenamiento jurdico-administrativo de la Entidad bajo control y a
costos razonables.
Para que las recomendaciones incidan favorablemente en la mejora de las actividades
y operaciones y, en su caso, elimine la recurrencia de las observaciones, se debe
definir la problemtica detectada, identificar las causas que la provocaron y las
repercusiones a corto y mediano plazo en los procesos, actividades o unidades
responsables que se interrelacionan con el concepto revisado.
j) Indicios de responsabilidad:
En el caso de indicios de responsabilidad civil o presuncin de responsabilidad penal,
identificar el monto del presunto dao econmico al Est do como efecto en los
hallazgos.
En el caso de indicios de responsabilidad administrativa se debern identificar los
casos de incumplimiento y la referencia a las disposiciones establecidas en la Ley
Orgnica de la Contralora General de la Repblica.
k) Conclusiones:
En la cual se resuma en caso de existir posibles responsabilidades, el posible perjuicio
econmico y a quienes debe imputarse as como los artculos de la Ley Orgnica de la
CGR y otras disposiciones legales incumplidas y los responsables de dichos
incumplimientos.
21
II.
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4 ANEXOS
22
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 1
FORMULARIOS PARA INFORMACION BASICA
1.1 Ficha resumen
DATOS
INFORMACIN
Nombre de la Unidad de Salud

Direccin exacta
Telfonos
Fax
Correo electrnico
Nombre del representante legal de la Unidad
Nmero de Cedula de Identificacin
Ciudadana
Tiempo mdico en meses de ser representante
legal
Periodo exacto de tiempo
Nivel del cual depende jerrquicamente
Nombre del titular del que depende
Perfil autorizado para la Unidad de Salud
Observaciones__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
23
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
1.2 Datos Generales de la unidad de salud

DATOS
Cargos que conforman el equipos de
Direccin
1. Director de la Unidad
Cedula de Identidad Ciudadana
Direccin domiciliar exacta
Telfonos
2.
Subdirector Mdico
Telfonos
3. Subdirector
Docente
y
Investigacin mdica
Telfonos
4.
INFORMACIN
Nombres del Titular del cargo
de
Subdireccin Administrativa
Telfonos
5. Jefes de Departamento
5.1
Telfonos
5.26. Jefes de Servicios
6.1. Cedula de Identidad Ciudadana
Telfonos
7. Telfonos
Observaciones__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
24
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
1.3 Personal de la unidad de salud

Funcin
Persona
Observaciones
Director
Sub-Director-Jefe de Servicios
Mdicos
Gerente Administrativo
Gerente de Recursos Humanos
Gerente de Enfermera (Jefatura)
Sub jefatura de Enfermera
Gerente de Servicios Generales
Sub-Gerente Asistencial
Control de Gestin
Coordinador de Calidad
Jefe de Informtica
Asesor (Especificar)
Jefatura Unidad de Atencin al
Cliente
Jefatura de Admisiones, Doc.
Clnica, Archivo y Est dsticas
Coordinacin de Bloque
Quirrgico
Coordinacin de Consultas
Externas
Auditora
Jefe de Servicio de Clnica Mdica
Jefe de Servicio de Ciruga general
Jefe de Servicio de Traumatologa
Jefe de Servicio de Pediatra
Jefe de Servicio de Obstetricia y
Ginecologa
Jefe de Servicio de Guardia
Jefe de Servicio de Terapia
Intensiva
Jefe de Servicio de Trabajo Social
Jefe de Servicio de Internos y
Residentes
25
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Funcin
Persona
Observaciones
Jefe de Servicio de
Jefe de Servicio de
Jefe de Servicio de
Jefe de Servicio de
Jefe de Servicio de Anestesia
Jefe de Servicio de Laboratorio
Jefe de Servicio de Hematologa
Jefe de Servicio de Anatoma
Patolgica
Jefe de Servicio de Hemoterapia
Jefe de Servicio de Farmacia
Jefe de Servicio de Esterilizacin
Jefe de Servicio de Nutricin
Jefe de Servicio de Diagnstico por
imagen
Jefe de Servicio de Fisioterapia
Jefe de Servicio de Trabajo Social
Jefe de Servicio de Psicologa
Jefe de Servicio de Odontologa
Jefe de Camilleros
Jefatura de Contadura
Jefatura de Tesorera
Jefatura de Facturacin
Jefatura de Compras y logstica
Jefatura de Administracin de
Personal
Jefatura de Medicina laboral
Jefatura de Higiene y seguridad
Jefatura de Bioingeniera
Jefatura de Mantenimiento
Observaciones.
26
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Anexo 1.4
Personal Mdico y de Enfermera Existente.
Mdico
Mdico Pediatra
General Residente
GinecoObstetra
Internista
Cirujano Enfermeras
Hospitalizacin
medica
Hospitalizacin
quirrgica
Emergencia
Cuidados
Intensivos
consulta Externa
Otros
TOTAL
* Segn el perfil del hospital puede tener cuidados intermedios, unidades de quemados, Alto
riesgo, Labor y partos, Neonatologa,
Anexo 1.5:
Personal del Hospital para Atencin Mdica
Servicio
Mdico
General
Pediatra
GinecoObstetra
Internista
Enfermera
General /
Obsttrica
Emergencia
Ruta Crtica
Consulta Externa
Hospitalizacin
Cuidados Intensivos
Embarazo de Alto
Riesgo
Pediatra
TOTAL
27
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Anexo 1.6
Datos de capacidad y atencin del centro
A. Poblacin
rea de influencia natural
Otras posibles reas de influencia
TOTAL POBLACIN DE
REFERENCIA
De 0 a 14
De 15 a 65
Ms de 65
B. Demanda Estimada
a. hospitalizacin y tasa de Egresos x 1000 hab.
b. consulta externa y tasa de Egresos x 1000 hab.
c. urgencia y tasa de Egresos
x 1000 hab.
C.
Referencias realizadas por el Hospital
Cuntas Referencias X ao Realiza a otros hospitales?

Cuntas Referencias X ao realiza hacia Centros principales?
Procedencia de los Pacientes
Tiene identificado los pacientes segn su procedencia?
a. Atiende en exclusiva pacientes beneficiarios del Estado.
a.) No. de Pacientes X ao
b.) No. de Egresos X ao
b. Organizaciones de INSS
b.) No. de Egresos X ao.
c. Instituciones Privadas.
b.) No. de Egresos X ao.
28
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 2.
CUESTIONARIOS DE CONTROL INTERNO
2.1 Insumos Mdicos

2.1.1 AREA:
Medicacin
El Control Interno de la Medicacin hospitalaria establece a una unidad con apego a las normas y
funciones bsicas de seleccin de medicamentos, almacenamiento, dispensacin intra hospitalaria
e informacin de existencias, cuyo propsito es asegurar la provisin de medicamentos a los
usuarios de acuerdo a protocolos, disponiendo para ello de una lista bsica apropiado al perfil del
hospital definida y autorizada.
El Control Interno est establecido en las reas de: Bodega General, Farmacia y los Centros de
Consumo de los Insumos Mdicos.
La base legal y normativa aplicada se encuentra fundamentalmente en:
Manual de 2004, Normas de Control Interno de Insumos Mdicos del Ministerio de
Salud, 2004. (NCI-IM)
Normas Tcnicas de Control Interno que rigen para el Sector Pblico (NTCI)
Manual de procedimientos para Compras por Cotizaciones, MINSA (MPC)
Indicadores:
a) Consumo promedio ajustado
b) Porcentaje de cdigos atendidos de los programados
c) Porcentaje de disponibilidad del Insumos Crticos
d) Existencia y aplicacin de normas para la seleccin, disponibilidad, prescripcin, preparacin,
dispensacin y control de los insumos mdicos.
e) Existencia de un sistema que asegure el uso racional de medicamentos
Almacn o Bodega General:
No
Preguntas de Medicin Insumos Mdicos
Existe un local para los Insumos Mdicos que rene

las condiciones higinicas y de seguridad adecuadas
para su funcionamiento.
El local para Insumos Mdicos permanece limpio,
ordenado, bien ventilado e iluminado.
Existe acceso restringido al almacn?
Se encuentran los inventarios asegurados contra
daos y prdidas?
Se encuentra separada la recepcin de los insumos
mdicos de las compras
2
3
4
5
Referencia
SI
NO
N/A
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
29
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
No
Todas las adquisiciones se reciben en el almacn y

se les efecta su orden de entrada segn el caso?
Verifican la adquisicin de acuerdo a la requisa,
respaldada por documentos que confirmen su origen
y propiedad a favor del MINSA?: orden de compra,
factura, remisin, carta de donacin, memorando de
administracin, requisa o cualquier otro documento
Verifican que los bienes descritos en los documentos
soportes correspondan a los que est recibiendo?:
nombre o descripcin del producto, concentracin y
farmacutica, unidad de medida, va de
administracin, No. de lote, fecha de vencimiento,
fabricante
Estn firmadas las requisas por el delegado de
contabilidad
Elaboran el informe de recepcin inmediatamente
que lo recepcionan el cual detalla toda la informacin
de los bienes recibidos?
Se registra en la tarjeta de estiba los datos contenidos
en el informe de recepcin?
Se mantiene la tarjeta de estiba adjunta al insumo al
que pertenece?
Los bienes adquiridos en concepto de donaciones
locales ofertado en productos no apto para su uso
(deteriorado, vencidos, adulterados, etc.) proceden a
su destruccin de acuerdo a procedimientos
establecidos
Las donaciones directas provenientes del exterior se
sujetan a las normas y procedimientos para el manejo
de donaciones y para orientacin de donantes de
insumos mdicos
Contiene la factura del proveedor pie de imprenta y la
orden de compra es prenumerada y sirven de soporte
del informe de recepcin. Est s se llevan archivadas
en orden cronolgico
Ubican los insumos recibidos en estantes y casillas de
acuerdo a la naturaleza y fecha de vencimiento
Registran en la tarjeta de estiba de bodega los datos
del informe de recepcin
Elabora el Master Kardex un informe mensual y lleva
al da las entradas y salidas de bodega y el saldo de
cada producto existente
Se archiva copia del informe de recepcin en forma
secuencial y por fecha una vez efectuado el registro
en la tarjeta de estiba?
Aseguran la conservacin y proteccin de los bienes,
su fcil y segura identificacin, su rpido manejo y el
mximo aprovechamiento del espacio?
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Referencia
SI
NO
N/A
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NCI-IM)
(MPC)
(NTCI)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
(NCI-IM)
30
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
No
21 Almacenan los artculos conforme el grado de

proteccin que requiera cada uno en particular?
Temperatura, humedad, riesgos, caducidad, costos
para su custodia
22 Establecen medidas prcticas de mantenimiento con
el objeto de asegurar la higiene y el aseo en todas las
reas del almacn?
23 Mantienen bajo llave y en lugar seguros los
productos
anestsicos,
psicotrpicos
y
estupefacientes?
24 Mantienen un calendario de entrega de bienes a las
dependencias estableciendo fecha y hora de atencin
y est
es del conocimiento de las partes
involucradas?
25 Las requisas o salidas de bodega estn debidamente
autorizadas por el o la responsable de insumos
mdicos.
26 Todas las salidas del almacn se soportan con su
correspondiente requisicin de salida?
27 Se registra la salida de insumos mdicos en la tarjeta
de estiba que corresponde
28 La documentacin de entrega de los insumos mdicos
contiene la firma de la persona que recibe y la
persona que lo entrega?
29 Una vez que se despachan, estn sellados los
documentos de salida de los insumos con la frase
"Despachado" poniendo firma y fecha
30 Llevan un adecuado control de las existencias a fin
de no tener volmenes inadecuados que permitan que
est s se vuelvan obsoletas o se deterioren?
31 Llevan registros contables de las existencias de los
insumos en los registros por el sistema de inventario
perpetuo?
32 Llevan doble control de las existencias en bodega:
Uno donde se almacenan los insumos en unidades, y
otro en contabilidad por unidades y costo?
33 Se efectan tomas fsicas de inventarios para
conciliaciones de saldos reflejada en la tarjeta de
estiba vrs Master kardex de contabilidad
peridicamente?
34 Se aclaran y concilian correctamente las diferencias
de Inventario?
35 Se comprueba cada 3 meses que los precios unitarios
consignados en la tarjeta master kardex sean
correctos?
36 Se registra en la tarjeta de estiba el movimiento de
entrada o salida, devoluciones, actas de mermas y
actas de selectivos?
Referencia
SI
NO
N/A
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
(NCI-IM)
(NTCI)
31
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
No
37 Mantiene actualizado los saldos de existencia del mes

anterior con el movimiento actual?
38 Realizan actas de mermas de forma mensual, en
conjunto con contabilidad, las que son autorizadas
por la direccin del hospital para dar de baja a los
insumos?
39 Se separan los bienes obsoletos o en mal est do de
los que estn en buen estado?
40 Son almacenados en un lugar seguro los bienes
obsoletos de inventarios, donde no estorben?
41 Existen polticas establecidas para dar de baja a los
inventarios obsoletos o en mal est do?
42 Es autorizada por la Direccin del hospital, la baja
de los inventarios obsoletos o en mal est do?
Referencia
SI
NO
N/A
(NTCI)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
32
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Farmacia
No
1
2
6
7
10
11
12
13
14
Preguntas de Medicin Farmacia

Mantiene una sabana de descargue diario de productos
despachados?
El responsable de farmacia prepara una requisa semanal
de insumos mdicos para que sea atendida por el
almacn?
Las requisas estn prenumeradas y firmadas por las
personas involucradas? (solicitado por responsable de
farmacia, autorizado por el responsable de insumos,
entregado por responsable de bodega y recibido
conforme por la persona que recibe los insumos)
Se registra los insumos que ingresan a farmacia en la
sbana de descargue diario y se procede a su
almacenamiento?
Se realiza la dispensacin de medicamentos a pacientes
internados mediante la utilizacin de recetas y perfiles
frmaco teraputico?
Se registran los insumos que ingresan a la farmacia en
la sabana de descargue diario del SIMINSA?
Se utiliza la receta individualizada en los pacientes
ingresados en el rea de observacin o en el servicio de
emergencia?
La entrega de medicamentos a personas que hayan
pasado consulta con el mdico se realiza mediante receta
mdica?
Controlan las existencias en farmacia con el uso de
Kardex y/o Mdulo SIMINSA, Sbana de descargue
diario?
Se elabora un resumen del consumo mensual de insumos
de farmacia?
El original de los perfiles y la copia de las requisas se
archivan en farmacia? Y el original de la receta y la
requisa son enviados a la contabilidad?
Se anotan los das desabastecidos para cada
medicamento de la lista establecida en la sbana de
descargue diario?
0 = el producto no haba en la unidad pero no
fue demandado
X = no haba en la unidad
# = cantidades que salieron del producto
Las recetas y los perfiles cumplen con los requisitos para
el llenado?
Contabilidad practica inventario selectivos cada 15 das,
e inventarios generales dos veces al ao
Referencia
SI
NO
N/A
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
33
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
No
Preguntas de Medicin Farmacia
15 Se realiza un control cruzado entre la sabana de
descargue diario y con los perfiles y recetas
despachadas?
16 Las cantidades solicitadas corresponden a lo consumido
en la semana que cierra?
17 Se reciben las devoluciones que por diversas causas
entregan los servicios (sobrantes, materiales defectuosos,
etc.) debidamente autorizadas con su respectivo
formulario de devolucin?
18 Los insumos con poco movimiento y que generen un
riesgo potencial de vencimiento, son considerados a lo
inmediato para consumo local o se transfieren a otras
unidades de la red de servicios del MINSA?
19 Los insumos mdicos con poco movimiento son
transferidos de acuerdo a los criterios: de fecha de
vencimiento no menor a 6 meses ni mayor a 12 meses o
que no lo hayan solicitado al menos durante 4 meses
anteriores?
20 Se realizan inventarios selectivos para averiguar las
cantidades fsicas es igual al saldo esperado?
21 Se investigan las diferencias encontradas en los
inventarios, las que son aclaradas a satisfaccin e
informadas a la Direccin del hospital?
22 Existe un local para la farmacia que rene las
condiciones higinicas y de seguridad adecuadas para su
funcionamiento.
23 El local para Farmacia permanecer limpios, ordenados,
bien ventilados e iluminados.
Referencia
(NTCI)
SI
NO
N/A
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
34
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.1.2 AREA: CENTROS DE CONSUMO

El control interno de los centros de consumo obedece a la necesidad de apoyar los
procedimientos que demandan atencin programada o emergente para recuperar la salud de los
pacientes hospitalizados. Son insumos mdicos que se ponen a disposicin del servicio y que
requieren ser controlados tomando en cuenta la eficacia tcnica, productiva y/o econmica. Los
Centros de Consumo garantizan la provisin de insumos necesarios para la atencin
individualizada de pacientes en las reas de internamiento en donde intervienen elementos
satisfaccin de los usuarios para el mejoramiento continuo de la calidad.
La base legal y normativa se respalda en:
Normas de Control Interno de Insumos Mdicos del Ministerio de Salud, 2004
Sistema de Garanta de la Calidad del MINSA (SGCM)
Normas y procedimientos del servicio (NPS)
AREA: Sala de Operaciones
No.
Preguntas de Medicin Sala de Operaciones
Solicita semanalmente los medicamentos necesarios a

farmacia y el MRP a Central de Equipo segn
produccin de servicio por actos quirrgicos?
2 Tiene establecido una programacin del da siguiente y
selecciona los insumos a usar en cada ciruga?
3 La responsable de sala de operaciones entrega a la
tcnica quirrgica asignada al quirfano el MRP
programado para los actos quirrgicos?
4 Se devuelven a Central de Equipo los sobrantes de
insumos mdicos y el MRP correspondiente a las
suspensin de cirugas
5 Se controla el consumo de cada quirfano cada 24
horas?
6 Se controlan las sabanas de descargue diario y la hoja
de recuento de insumos elaborada en cada ciruga cada
24 horas?
7 Se lleva un correcto registro de las cirugas realizadas y
debidamente clasificadas: programada, emergente,
privadas, INSS?
8 Se lleva un control del stock de anestsicos y MRP
para 24 horas para las cirugas de emergencias?
9 Se analizan los procedimientos realizados vs. Consumo
a travs de las hojas de recuento y entrega de casquillos
vacos.
10 Los insumos mdicos de sala de operaciones estn
colocados en un lugar adecuado, relacionado con el
material seco y las soluciones antispticas?
Referencia
SI
NO
S/A
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NPS)
(NCI-IM)
(NPS)
(NPS)
(NPS)
(NCI-IM)
35
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Central de Equipo
Preguntas de Medicin Central de Equipo
No
1 Utiliza requisas prenumeradas para solicitar el
MRP al almacn?
2 Solicita cada 15 das el MRP que los servicios
clnicos necesitan segn su produccin de
servicio?
3 Mantiene un fondo fijo para consumo sobre una
base real ajustada a las normas y protocolos de
atencin?
4 Despacha a los servicios mediante vale o requisa
prenumerada por cada turno de acuerdo a los
procedimientos por perfiles y por turnos?
5 La responsable del servicio o la supervisora de
turno elaboran y firma la solicitud de los pedidos?
6 Elaboran un informe semanal con las requisas
despachadas a los servicios adjuntando los vales o
requisas?
7 Se llevan registros de los procedimientos en los
servicios y comparan el consumo con lo registrado
en la produccin de servicio, segn indicadores de
uso de cada MRP y procedimiento realizado?
8 Se controlan las existencias del MRP en la sabana
de descargue diario?
9 La existencia de materiales en Central de Equipo
son controlados en Kardex?
10 Contabilidad practica inventario selectivos cada 15
das, e inventarios generales dos veces al ao
Referencia
SI
NO
S/A
(NTCI)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
36
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Laboratorio Clnico y Patolgico

No.
1
2
3
6
7
8
Preguntas de Medicin Laboratorio Clnico y

Patolgico
Se respaldan los consumos de insumos mediante
requisiciones y los registros del procedimiento
realizado?
Se elaboran las solicitudes de insumos cada 15 das?
Se elaboran informes mensuales de la produccin de
servicios e informe de consumo de reactivos para el
anlisis de los mismos?
Se elaboran informes mensuales de la produccin de
servicios e informe de consumo de reactivos de
laboratorio y material de patologa para el anlisis de
los mismos?
Se elabora informe mensual de la produccin de
servicios e informe de consumo de Banco de Sangre
para el anlisis de los mismos?
Se controla la existencia de materiales de laboratorio en
sabanas de descargue diario?
Se controla la produccin de servicio con las rdenes
de examen de laboratorio y exmenes realizados?
Contabilidad practica inventarios selectivos cada 15
das, e inventarios generales dos veces al ao?
Referencia
SI
NO
N/A
SI
NO
S/N
(NCI-IM)
(NPS)
(NPS)
(NPS)
(NPS)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
AREA: Odontologa
No.
Preguntas de Medicin Odontologa
Se lleva un respaldo del consumo de insumos de

odontologa por las recetas y los registros del
procedimiento realizado?
Se controlan los insumos utilizando sabana de
descargue diario?
Son autorizadas las solicitudes de odontologa por el
jefe inmediato
Se descargan mediante requisas las solicitudes de
anestsicos y las agujas largas y cortas?
Se retiran los insumos de odontologa de la farmacia
mediante vale y estos por la tarde son devueltos
mediante la entrega de recetas emitidas para su debido
descargue en la sabana de control?
Se elabora un informe de consumo mensual de
insumos odontolgicos, el cual se compara con la
produccin de servicios y reflejado en la hoja de
requisicin de insumos?
2
3
4
5
Referencia
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
37
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Rayos X
No.
Preguntas de Medicin Rayos X
Se respalda el consumo de insumos por las

requisiciones, solicitudes de estudio y los registros del
procedimiento realizado?
2 Se controlan los insumos utilizando la sbana de
descargue diario?
3 Se elabora informe de consumo mensual de placas
radiogrficas, el cual se compara con la produccin de
servicios y se respalda con las rdenes firmadas de los
mdicos tratantes?
4 Se solicitan quincenalmente los insumos de Radiologa
debidamente autorizadas de acuerdo a la programacin
de insumos mdicos?
5 Se entregan a los tcnicos de turno un stock de placas
segn uso por patologas mas frecuentes?
6 Se realiza recuento semanal de las placas tomadas para
obtener el dato del consumo y as elaborar la requisa de
abastecimiento?
7 Todas las placas son autorizadas por el mdico jefe de
servicio o en su defecto por el mdico responsable del
turno?
8 Se controlan las existencias de materiales en rayos X
con el uso de sbana de descargue diario?
9 Se practican inventarios selectivos y generales cada 15
das y dos veces al ao respectivamente?
10 Los materiales en Rayos X son controlados en Kardex?
Referencia
SI
NO
S/N
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NPS)
(NPS)
(NCI-IM)
(NCI-IM)
(NTCI)
(NTCI)
38
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.1.3
AREA: SERVICIOS DE APOYO
El Control Interno para los servicios de apoyo dispone de procedimientos mediante el cual la
inversin pblica demanda atencin sin menoscabo de la calidad. Garantiza apoyo para que el
personal hospitalario ejerza sus funciones en la valoracin inicial y tratamiento hasta el egreso
del paciente, con servicios controlados desde el punto de vista administrativo en la lavandera,
alimentacin y limpieza.
La base legal y normativa aplicada se encuentra fundamentalmente en:
Normas y procedimientos de Lavandera (NPL)

Normas y procedimientos de Cocina y Alimentacin hospitalaria (NPCyAH)
Normas y procedimientos para la limpieza hospitalaria y quirfanos (NPLHyQ)
Normas de procedimientos para compras (NPC)
Normas para el Control de Infecciones Intrahospitalaria (NCIIH)
39
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Lavandera
Preguntas de Medicin Lavandera
Referencia
SI
NO
N/A
No
1 Existen mecanismos de control para el intercambio de la
ropa hospitalaria?.
2 Es efectivo el mecanismo utilizado? (en la entrega y
recibo de la ropa utilizan vales o lo hacen por cambio, es
decir se entregan el mismo nmero de ropa que se recibe)
3 Est prohibido hacer uso de la ropa hospitalaria para uso
personal o en beneficio de otra persona ajena del
hospital.
4 El personal de lavandera tiene equipos de seguridad.
5 Se le prohbe al personal realizar actividades peligrosas e
insalubres sin la debida proteccin de estos equipos de
seguridad, salvo causas de suma urgencia.
6 Prohben cubrir el turno de un compaero de labores o
autorizar a otro compaero para que labore en el turno
correspondiente sin la autorizacin del jefe inmediato
7 Llevan registro de control para diferenciar la ropa
hospitalaria del hospital de la utilizada por el Servicio de
Atencin Diferenciada
8 Existen procedimientos normados para las operaciones y
actividades bsicas a realizar en la lavandera:
Clasificacin, manejo de ropa, almacenado y distribucin
9 Mantienen un inventario de ropa hospitalaria actualizado,
el mismo es diferenciado con la ropa utilizada en el
Servicio de Atencin Diferenciado
10 Evitan la contaminacin en el tratamiento de la ropa
diferenciando claramente la zona de ropa sucia y la zona
de ropa limpia
11 Existe clasificacin y pesaje de la ropa hospitalaria. La
clasificacin tiene por objeto agrupar la ropa para formar
lotes homogneos que tendrn un mismo programa de
lavado para lograr mayor eficiencia.
12 La ropa permanece identificada con el nombre del
servicio para evitar prdidas mezclas con ropa de otros
servicios.
13 La eficiencia en la clasificacin se realiza siguiendo
criterios de seleccin basados en el tipo de prenda, el
color, el tipo de suciedad, el tipo de fibra, y el tipo de
acabado.
14 Existen normas de control de calidad que indica el tipo
de tratamiento que debe de aplicarse a cada una de las
cargas, para conseguir el perfecto desmanchado,
blanqueo y desinfeccin de las prendas procesadas.
15 Existen Normas de bioseguridad para el personal del
lavadero
(NPL)
(NPL)
(RHI)
(NCIIH)
(NCIIH)
(RHI)
(NPL)
(NPL)
(NPL)
(NCIIH)
(NPL)
(NPL)
(NPL)
(NPL)
(NCIIH)
40
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Preguntas de Medicin Lavandera

16 Los productos bactericidas y las tcnicas utilizadas, son
apropiados en el mantenimiento para limpiar y
desinfectar los carros, jaulas o contenedores que han est
do en contacto con la ropa sucia.?
17 Inician la clasificacin y distribucin de la ropa con la
clasificacin y el control de calidad del proceso de
lavado.?
18 La ropa que no ha superado el control de calidad, en caso
de detectarse manchas, es separada del resto y se retorna
a la zona de sucio etiquetada como rechazo de lavado.?
19 La ropa rota se devuelve por separado, segn el
procedimiento de rechazo de ropa y rotura.?
20 La ropa rota y en mal est do se elimina conforme
normas de control interno para dar de baja del inventario
de ropa.?
21 Cuentan con carros para la distribucin y recolecta de la
ropa en los servicios, especialmente adaptados para la
realizacin de esta actividad.?
22 Establecen recomendaciones para el manejo de ropa
sucia y forma de minimizar los riesgos en el cuidado de
los pacientes?
23 Existe una rutina de desinfeccin para evitar las
infecciones cruzadas hospitalarias en el lavandero o
lavadora que recibe ropa sucia y contaminada.?
24 Existen normas para el manipuleo de la ropa antes de su
traslado al lavadero?
25 Existen condiciones fsicas bsicas del local de lavadero?
Referencia
SI
NO
N/A
(NCIIH)
(NPL)
(NPL)
(NPL)
(NTCI)
(NPL)
(NPL)
(NCIIH)
(NPL)
(NPL)
26 Existe lavadero separado para ropa contaminada y del (NCIIH)

rea quirrgica.?
27 La ropa una vez empaquetada, es apilada en contenedores (NPL)
e introducida en la zona de almacn, desde donde se
prepara su envo al servicio.?
41
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Cocina y Alimentos
No
Preguntas de Medicin Cocina y Alimentos
Los Proveedores de alimentos son seleccionados con

calidad asegurada, verificando las certificaciones de
1 proveedores del estado.?
Analizan los antecedentes de los proveedores (aspectos
relacionados con su organizacin, aseguramiento de
calidad, cumplimiento de normas, capacidad de
2 respuesta, etc.)?
Verifican y controlan los vehculos que transportan los
3 alimentos.?
Establecen con claridad y precisin, las especificaciones
de compra que garanticen la obtencin de un producto
4 seguro.?
Hacen cumplir estrictamente las especificaciones
establecidas para la compra: En particular, en la calidad,
higiene, fecha de vencimiento, integridad de los envases
y en todos los aspectos que hacen a la seguridad de los
5 alimentos?
Llevan un registro escrito y verificable de
incumplimientos, si los hubiere, como antecedente para
6 la seleccin de proveedores.?
Establecer horarios especiales para el acceso al almacn
7 de alimentos, minimizando los riesgos.?
Aseguran que los alimentos ingresen al rea sin riesgo
8 de contaminacin.?
Cuentan con los equipos necesarios para asegurar la
recepcin y el transporte interno de los alimentos en
9 forma higinica.?
Almacenan los alimentos exclusivamente en lugares
destinados para tal fin, evitando que en el mismo recinto
se ubiquen elementos ajenos (artculos de limpieza,
10 medicamentos, artculos de librera, etc.)?
Se consumen los alimentos conforme a su fecha de
ingreso, generando un sistema de rotacin que evite el
estancamiento de la mercadera (" lo primero que ingresa
11 es lo primero que sale")?
Resguardan los alimentos y preparaciones listos para
servir, de otros potencialmente contaminantes. Los
disponen en distintos equipos, compartimentos, o
12 recipientes convenientemente aislados?
Verifican peridicamente la integridad de los equipos,
utensilios y vajilla?
Referencia
SI
NO
N/A
(NPC)
(NPC)
(NTCI)
(NPCyAH)
(NTCI)
(NTCI)
(NTCI)
(NCIIH)
(NCIIH)
(NTCI)
(NTCI)
(NCIIH)
(NPCyAH)
13
42
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Preguntas de Medicin Cocina y Alimentos
Referencia
Se llevan registros cuando se detectan alteraciones (por (NPCyAH)
14
15
16
17
18
19
20
ejemplo, platos y vasos averiados, cacerolas u otros

recipientes daados, con pequeas superficies faltantes,
quebraduras, etc.)?
Aseguran que en la distribucin los alimentos sean
recibidos por cada paciente en No. de raciones servidas
autorizadas?
Llevan registro de control para el consumo de alimentos
del Servicio de Atencin Diferenciado?
Se asegura la llegada de los alimentos a los usuarios, en
ptimas condiciones y con el menor riesgo: temperatura
adecuada y debidamente cubiertos?
Se les realiza chequeo con una periodicidad trimestral a
todos los trabajadores manipuladores de alimentos y los
relacionados directa e indirectamente con los alimentos?
Existen medidas para prevenir lesiones en las manos,
cara, dedos, afectaciones nasofaringeas, oculares u ticas
en los manipuladores de alimentos?
Utilizan los uniformes, gorros, tapabocas y botas los
manipuladores de la cocina, comedor, transporte de los
alimentos a las salas, pantry, cuartos de formulas?
Preservan los alimentos, previniendo y evitando su dao

21 o deterioro?
Los alimentos son controlados en el procesamiento
22 como en el producto terminado?
Mantienen condiciones ambientales que favorecen la
conservacin de los alimentos y proteccin contra
23 insectos y roedores?
Se reparan rpidamente las roturas en pisos, paredes o
24 techos (goteras) cuando est s se producen?.
Cuentan con suficientes recipientes para depsitos de
residuos o basuras con tapadera y fciles de limpiar en
25 las distintas reas de los servicios?
Se programan desinsectacin y desratizacin cada tres
26 meses y segn aparezcan indicios de vectores?
Mantiene una limpieza en el local, equipo y utensilio?
27
Los sanitarios de uso del personal del sector cuentan con
todos los elementos de higiene necesarios: jabn, papel
28 higinico, toallas descartables, etc.
SI
NO
N/A
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NCIIH)
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NPCyAH)
(NCIIH)
(NCIIH)
(NPCyAH)
(NCIIH)
43
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
AREA: Limpieza
No
Preguntas de Medicin Limpieza
Los productos de limpieza que utiliza el hospital son

seleccionados en base a su uso, eficacia, aceptabilidad,
1 seguridad y costo?
Existe control de calidad de los productos usados para la
2 Higiene?
Utilizan las diluciones adecuadas indicadas para los
3 desinfectantes?
4 Existen Normas escritas para la Higiene Hospitalaria?
El personal que se encarga de la limpieza tiene normas
estrictas en relacin a los riesgos laborales y a la
5 necesidad de usar vestimenta adecuada?
Existe un sistemas de control de calidad de las tareas de
6 Higiene?
La frecuencia con que debe efectuarse la limpieza de
cada rea est planeada de acuerdo a las necesidades del
7 sector?
Se capacita al Personal para que efecte las tareas de
8 limpieza?
Mantienen en aceptable est do de conservacin las
9 superficies de techos, paredes y pisos?
Se mantienen limpios y en buen est do los elementos
10 utilizados para la limpieza?
Referencia
SI
NO
N/A
(NCIIH)
(NCIIH)
(NCIIH)
(NPLHyQ)
(NPLHyQ)
(NPLHyQ)
(NPLHyQ)
(NPLHyQ)
(NPLHyQ)
(NPLHyQ)
11 La limpieza de las instalaciones del hospital incluye:

(NPLHyQ)
Se mantienen limpias las habitaciones de los
pacientes internados? Al menos deben limpiarse
una vez por da, cuando se manche y al Alta del
paciente?
La limpieza de los quirfanos cumple con las
normas? requiere un rgimen de limpieza especial y
de frecuencia de la misma?
Cambian y limpian regularmente las cortinas y cada
vez que se manchan?
Mantienen limpios los baos para el pblico y
personal; estos son limpiados al menos una vez por
da?
Lavan mensualmente las paredes, ventanas y
puertas?
Acostumbran lavar las camas con detergente una
vez al mes?
Mantienen la Grama corta y limpia, prohibindose
tirar papeles, algodones y otros desperdicios por
puertas y ventanas del edificio?
44
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Preguntas de Medicin Limpieza
Referencia
SI
NO
N/A
Mantienen limpios los equipos e instrumentales o

enseres que se localizan en los ambientes y garantizan el
12 mantenimiento preventivo de los mismos?
(NPLHyQ)
Se programan las desinfectaciones y desratizacin segn
13 aparezcan indicios de roedores, cada tres meses?
(NCIIH)
Colocan depsitos de recolectores de basura en cada
14 ambiente?
(NCIIH)
45
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 2.2
Formas organizativas de gestin
No
A
1
2
B
1
2
3
C
1
2
3
D
1
2
E
1
2
3
4
5
6
7
8
Preguntas
Existencia de evidencia para la toma de
decisiones y canales de informacin
funcionando en el hospital?
Entregas/Recibidas
Entrega de turno
Recibida de Turno
De Direccin
Consejo de Direccin
Consejo de Direccin Ampliado
Consejo Consultivo
De Desarrollo Cientfico y Formacin de
Recursos Humanos
Consejo Tcnico y de Investigacin Mdica
Consejo de formacin docente
Consejo disciplinario
De Informacin
Asambleas Informativas
Despachos sindicales
De Garanta de Calidad: Comit de
Evaluacin de Calidad.
Subcomit de Anlisis del Expediente Clnico.
Subcomit de Anlisis de Fallecidos.
Subcomit de Evaluacin de las Intervenciones
Quirrgicas.
Subcomit de Infecciones Intra hospitalarias.
Subcomit de Evaluacin de Satisfaccin de
Usuarios.
Subcomit de Uso Racional de Insumos
Mdicos.
Subcomit de Auditoria Mdica.
Subcomit de Compras
Si
No
N A Observaciones
Observaciones__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
46
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 2.3
CUESTIONARIOS SOBRE ADECUACION DE LOS RECURSOS
2.3.1
SERVICIOS AMBULATORIOS
Este servicio tiene la funcin de brindar atencin ambulatoria a los usuarios, en los diferentes niveles de
resolucin del sector de salud desde un consultorio o clnica, en los cuales se puede brindar consulta
odontolgica, mdica, convencional, tradicional y alternativa segn corresponda.
Este cuestionario permite obtener informacin de carcter general de los servicios ambulatorios, el auditor
mdico deber adicionar preguntas especficas de la especialidad que tome como muestra para determinar
el cumplimiento de requisitos y equipamiento.
No
Preguntas
Si
No N A Observaciones
Los consultorios cuentan con: sala de espera, rea de

atencin, servicios higinicos, rea de aseo, rea de archivos,
puede contar con rea de esterilizacin.
rea de atencin: Dentro del consultorio deben estar
diferenciadas dos reas, una para entrevista y otra para
examen fsico con sus respectivos mobiliario y equipamiento,
as como privacidad visual y auditiva.
Los consultorios cuentan con:
a) Equipamiento en ptimo estado de funcionamiento.
b) Plan de mantenimiento con su bitcora de cumplimiento.
c) rea para esterilizar los materiales y equipos, de
preferencia autoclave y sistemas qumicos de esterilizacin
o evidencias de cmo adquiere el servicio respectivo.
d) Espacio para el resguardo de los expedientes mdicos
segn la norma del expediente clnico.
e) Instalacin elctrica con contactos apropiadamente
distribuidos, en nmero suficiente polarizados, no usar
extensiones elctricas o contactos mltiples.
La Consulta externa est:
a) ubicada contiguo a estadstica y registros mdicos,
b) dispone de: - Oficina para el responsable, y una rea de
aseo exclusiva para la misma.
c) Est prxima a radiologa, farmacia, laboratorio,
admisin y registros mdicos y al rea de pruebas
especiales: cardiologa: eco cardigrafo doppler, holter /
ergometra; gastroenterologa: endoscopia; neumologa:
broncoscopios,
pruebas
funcionales;
urologa:
cistoscopias, ecografa/estudios urodinmicos; fisiatra:
electromiografa; neurologa: electroencefalografa;
otorrinolaringologa: pruebas funcionales, audiometra;
ortopedia: sala para yesos/curas
47
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO
.2.3.2 SERVICIO DE EMERGENCIA
La emergencia es un servicio ubicado dentro de un establecimiento de salud, tiene como funcin

la recepcin, examen, valoracin y tratamiento de los usuarios que lleguen estabilizados o con
compromiso de su vitalidad, por lo que debe estar situada en la planta baja, con fcil acceso
vehicular y peatonal, con las adaptaciones especiales para personas con discapacidad, es un rea
climatizada, con suministro de energa conectado siempre a la planta elctrica con transferencia
automtica.
No
Preguntas
La entrada principal tiene definido el acceso para

ambulancias u otros vehculos donde puedan bajar pacientes
en camillas y el acceso para pacientes ambulatorios o silla de
rueda, este debe ser techado, sealizado con la frase: Parqueo
exclusivo para ambulancia, con suficiente espacio para al
menos dos vehculos simultneamente.
La emergencia tiene acceso directo y fcil desde el exterior,
prximo a Imagenologa, laboratorio, bloque quirrgico,
hospitalizacin y farmacia.
Dispone de parqueo para visitantes y al menos dos espacios
exclusivos para ambulancias, la circulacin vehicular est
diseada de forma que no haya interferencias entre las
ambulancias y los vehculos de los visitantes.
La emergencia dispone de:
Sala de espera
Estacin de camillas y silla de rueda
Admisin
Consultorio Integral
rea de procedimientos
Cuarto de yeso en donde corresponda
rea de choque
Estacin de enfermera
Observaciones
rea de nebulizacin
rea de rehidratacin oral
rea de aseo.
rea sucia
rea de descanso para personal, donde se atiende las
24 horas del da.
Cuenta con dos Salas de espera: una para familiares y otra
para pacientes.
El cuarto de descanso del personal de turno se ubica prximo
a la emergencia.
Dispone de estacin de camillas y silla de rueda localizada
entre el pasillo de acceso de ambulancias y la admisin
5
6
7
Si
No
NA
Observacione
s
48
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Dispone de un refrigerador para guardar insumos que

requieren conservarse a baja temperatura, cuenta con servicio
higinico y ducha para el personal de salud.
Nebulizacin: se ubica contiguo a observaciones, puede estar
ubicado dentro de observaciones siempre y cuando tenga un
rea bien delimitada, cercano y con visibilidad desde la
estacin de enfermera.
10
11
12
13
14
15
Para garantizar privacidad a los pacientes cuenta como

mnimo con cortinas o mamparas, cada cama dispone de
sistema de gases central o sistema porttil con capacidad para
suministrar oxgeno, aire comprimido y sistema para realizar
aspiracin controlada.
Los equipos se revisan y calibran mensualmente, se debe
comprueba que el personal que labora en el servicio,
incluyendo el eventual, est capacitado para usar el equipo.
Todo lo cual debe quedar anotado en la bitcora
correspondiente
El rea de emergencia cuenta con:
a) rea de admisin
b) Consultorio integral para la clasificacin de las
emergencias
c) Sala de espera
d) rea de procedimientos
e) Cuarto de yeso
f) rea de choque , est dividida en cuidados menores,
intermedios y cuidados crticos
El rea de choque cuenta con:
a) Tomas fija para suministro de oxigeno
b) Sistema para succin con equipo fijo o porttil
c) Equipo de monitoreo
d) Desfibrilador y carro rojo
e) Ducha para descontaminacin
Cuenta con rea de aseo exclusiva para emergencia y rea
sucia (alejado del pblico)
Dispone de un Hamper o recipiente hermtico
Dispone de rea de descanso del personal y oficina del
responsable de hospitalizacin?
49
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 2.3.3
SERVICIO QUIRURGICO
El bloque quirrgico se configura como una sola rea, en la que se realizan cirugas programadas
o de urgencia a usuarios hospitalizados o ambulatorios, que requieren un alto grado de asepsia.
Tiene relacin funcional directa con central de equipo, labor y parto y cuidados intensivos, esta
prximo y accesible a emergencia, farmacia y laboratorio, banco de sangre y anatoma patolgica
ya que en ocasiones se requiere de la intervencin inmediata del servicio de patologa para
procesar muestras de tejido y el cirujano debe tener una repuesta rpida para la toma de decisin
de extirpar o no un tumor u rgano. Otra vinculacin importante es con el banco de sangre y con
radiologa, dependiendo su prioridad si cuenta o no con rayos x mvil.
No
Preguntas
Si
1 El rea estar dotada de proteccin contra riesgos elctricos
2
3
No
N/A
Observaciones
y con bateras de continuidad para la iluminacin,

incluyendo sistemas de alimentacin ininterrumpida a fin de
garantizar la continuidad del servicio. Las luminarias deben
distribuirse al menos en dos circuitos.
Es un rea climatizada, debiendo circular el aire de las reas
ms limpias a las menos limpias, creando presiones
positivas
Los conductos son de material metlico de paredes lisas
(rugosidad 0.3 mm), de fcil limpieza, las rejillas deben
tener la toma de aire alejada de salida de aire, gases, humos,
etc.
Cuenta con alarma por cada de presin.
El bloque quirrgico tiene las siguientes reas:
a) rea de transferencias de camillas
b) rea de vestidores
c) rea de descanso
d) rea de lavado quirrgico
e) rea de anestesia
f) Sala de operacin
g) rea de atencin al recin nacido
h) Estacin enfermera
i) Sala de recuperacin
j) rea de arsenal
k) rea sucia
l) rea de aseo
El acceso del personal de salud y de usuarios es controlado,
mediante dos circulaciones bsicas: a) grises para
movimiento de usuarios y personal de salud; b) blancas para
conectar con los vestidores y de ser posible con la central de
equipos?
50
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
La sala de operaciones cuenta con Mobiliario bsico de

acero inoxidable para el funcionamiento, tales como:
- Mesa de operaciones
- Mesa de mayo
- Mesa semilunar para instrumental
- Mesa auxiliar de anestesia
- Banco metlico
- Mesa transportadora de material
- Asiento giratorio con respaldo
- Asiento giratorio graduable
- Carro porta cilindro con cilindro
- Recipiente rgido para punzo cortantes
- Reloj de pared con segundero
La sala de operaciones cuenta con Equipo bsico para el

funcionamiento
- Tensimetro mercurial aprueba de choques, se puede
colgar el manmetro del brazalete
- Estetoscopio de metal ligero con pieza de pecho giratoria,
un lado diafragma, otro corneta
- Monitor cardiaco; Negatoscopio de dos cuerpos
- Desfibrilador
- Fuente de succin para el anestesilogo
- Aspirador quirrgico de succin regulable
- Equipo Arco en "C" y sus accesorios para procedimientos
de ortopedia
- Equipo mvil de rayos X
- Brazo giratorio
- Lmpara de emergencia porttil
- Mquina de anestesia con ventilador
8
La sala de operaciones cuenta con instrumentos bsico para
el funcionamiento
f) Cuenta con carro de paro: actualizado, rotulado , con
cinta inviolable
g) Cuenta con equipos e instrumentos para quirfanos de
obstetricia (Perneras)
51
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
La sala de operaciones cuenta con mquina de anestesia con

las especificaciones siguientes:
- Presencia en el circuito de un flujo de oxigeno mnimo
(anti hipoxico) y que permita una relacin mnima entre
oxigeno y oxido nitroso de 25/75 % respectivamente
- Flujo mnimo de oxigeno no menor de 2550 cc/min.
- Flujo metros bien identificados que permitan una buena
identificacin de los gases anestsicos
- Flush de oxigeno de 50 l/min.
- Flujos de gases frescos al circuito
- Alarmas de baja presin
- Alarmas de alta presin
- Cierre de gases al no haber oxigeno
- manmetro de presin para cada gas
- Sistema no intercambiable de gases
- Yugo para conexin de tanque de oxigeno auxiliar
- Vaporizadores termo y flujo compensados
- Sistema de bloqueo de vaporizadores
- Alarma de baja presin de oxigeno en el circuito
- Esqueleto para soporte de monitoreo y permitir una unidad
compacta
10
El rea de Transferencia de camillas:

h) Se ubica inmediata a la puerta que separa el rea de
circulacin general de la gris.
i) Contiguo a la zona de transferencia se localiza el
estacionamiento de camillas permitiendo un gil
desplazamiento.
j) Los usuarios son trasladados de la circulacin general
a la gris, siendo el primer filtro el rea donde se realiza
la transferencia de camillas, y se pasa por el segundo
filtro que es la puerta que delimita la circulacin gris
de la circulacin blanca.
k) Ambas puertas tienen visores de vidrio, protectores de
camillas y abren en una sola direccin.
Los vestidores diferenciados por sexo, se ubican
directamente entre el rea gris y el rea blanca, disponen de
inodoro, lavamanos y ducha, as como bancas que faciliten
el cambio de ropa del personal.
11
52
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
El rea de Lavado quirrgico, se encuentra inmediato a los

vestidores, uno por cada dos salas de operaciones y cuenta
con:
a) mobiliario bsico para el funcionamiento tales como:
- Lavado especial de acero inoxidable o porcelana con
control de rodilla o piso por cada quirfano
- Dispensador automtico o de pedal de jabn antisptico
b) Dispone de los accesorios necesarios
- Cepillos quirrgicos
- Cazo
- Pinza de forester
- Opcional dispensador de cepillos descartables
..
13 El rea de recuperacin postanestsica cuenta con el
equipamiento necesario para hacerla instrumental?
14 El rea de anestesia dispone de:
a) Equipo bsico para el funcionamiento tales como
Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln,
vlvula y mascarilla)
b) Mobiliario para elaborar el informe quirrgico, as como
para guardar el equipo especial de anestesia?
c) El ventilador que acompaa la mquina de anestesia,
dispone de:
- Control de frecuencia respiratoria;
- Control p/ filtrar volumen corriente o vol. mnimo
- Control para relacin inspiracin / espiracin
- Alarma de desconexin
- Posibilidad de incluir PEEP
- Presin de la va area
15 El rea de recuperacin: cuenta con una cama o camilla por
cada sala de operaciones, con tomas de oxgeno y de aire
comprimido, as como equipo para aspiracin controlada,
con sistemas fijos o porttiles, su ubicacin debe ser hacia
la salida del bloque quirrgico. Dispone del equipo
necesario:
- Negatoscopio
- Electrocardigrafo
- Carro de reanimacin cardio-respiratorio cerebral con
desfibrilador, colocado en mesa rodante
- Acceso al sistema de gases de la sala de operaciones
- Humidificador / mascaras
- Dos puntos de succin central por cada cama
- Un tensimetro no invasivo con brazalete
- Monitor multifuncional: monitoreo de frecuencia cardiaca,
electrocardiograma
- Oxmetro y presin arterial por camilla
- Porta suero metlico con rodos por cada camilla.
12
53
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
16
El rea de atencin inmediata del recin nacido dispone de

condiciones adecuadas para la atencin localizado dentro de
sala de operaciones, con Quirfanos de obstetricia con 5
mts2 adicionales, para atencin al recin nacido.
a) Cuenta con equipo bsico para el funcionamiento
- Cuna trmica
- Aspirador quirrgico de succin regulable
- Balanza peditrica
- Laringoscopio neonatal y sus accesorios
- Tensimetro neonatal
- Estetoscopio neonatal
- Termmetros
- Tubos endotraqueales
- Set de cateterismo (Onfaloclsis)
- Lmpara de cuello de cisne
- Acceso al sistema de gases de la sala de operaciones
b) Cuenta con accesorios e insumos para su funcionamiento
17
- Amb neonatal
- Pera de aspiracin
- Clams umbilicales
- Cinta mtrica
- 2 ampollas de Vitamina K
- Antibiticos oftlmicos
- Sondas oro gstrica
- Bascine
El rea sucia o cuarto sptico se ubica contiguo al rea de
recuperacin, lo ms alejado posible de la sala de
operaciones.
a) Todos los utensilios e instrumental utilizados se lavan y
desinfectan en este local, para lo cual se precisa una mesa
de trabajo con cubierta lavable, pana doble de acero
inoxidable.
b) La salida del material sucio se realiza a travs de una
ventanilla utilizando el sistema de exclusas, del rea sucia
hacia la circulacin general, no regresa por la misma
puerta que ingresan y egresan los usuarios.
c) El rea de aseo se ubica en esta rea y es exclusiva para el
bloque quirrgico
d) Dispone de accesorios para el funcionamiento

- Recipientes con tapa para depsito de ropa
contaminada
- Recipientes con tapa para depsito de ropa sucia
54
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
El rea de arsenal se encuentra en la circulacin blanca y

en ella se almacena el instrumental quirrgico.
La entrada de material estril se realiza directamente
de central de equipo al arsenal a travs de una
ventanilla.
El ingreso de material limpio hacia el bloque
quirrgico se realiza utilizando el sistema de exclusas.
19 La estacin de enfermera dispone de condiciones
adecuadas para la atencin, tales como:
a) Espacio localizado contiguo a la sala
b) Bodega de 2.5 mts2 o mueble con llave para guardar
material de reposicin peridica
c) Visibilidad a sala de: recuperacin, preparacin de
pacientes, salas de operaciones y lavabos quirrgicos
d) Cuenta con mobiliario bsico conforme establece el
Manual de habilitacin?
e) Cuenta con el equipo bsico y accesorios mnimos para
el funcionamiento de acuerdo a lo establecido en el
manual de habilitacin
Se
dispone adecuadamente los desechos slidos y
20
bioinfecciosos, para tal fin:
a) Los Desechos reciben tratamiento previo a su
disposicin final
b) Separan la basura comn, de los residuos bioinfecciosos usando preferiblemente bolsas plsticas
color rojo para los residuos especiales como reactivos y
qumicos y los desechos comunes preferiblemente en
bolsas de plsticas color negro.
c) El personal de limpieza utiliza guantes para evitar
contacto directo a la piel con los envases
d) Existe una disposicin final adecuada de los desechos
bioinfecciosos: incineracin o fosa de seguridad
e) - En caso de no utilizar ninguna de las anteriores
presentar evidencias que tiene coordinaciones para el
manejo adecuado de los desechos
18
21
Se realiza controles de calidad y se lleva:

. Cuaderno de registro de controles de calibracin de
equipos
- Plan de mantenimiento de los equipos
- Evidencias de cumplimiento de mantenimiento
55
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
22
El Personal de salud dispone de medidas de

bioseguridad
- Todos el personal est vacunado contra Hepatitis B
- Utilizan guantes cuando realizan los procedimientos
- Utilizan ropa limpia y especial durante el periodo
laboral
- Utilizan mascarillas y lentes protectores cuando
realizan los procedimientos
- Empaquetan preferiblemente en bolsas rojas, material
desechable utilizado (gabachas, mascarillas, guantes,
etc.)
56
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 2.3.4
CUESTIONARIOS SOBRE SERVICIOS OBSTTRICOS
Labor y parto es el espacio donde se realiza la atencin del parto, incluye el control del proceso
del trabajo de parto, la atencin y reanimacin del beb y seguimiento en el perodo posparto
inmediato; as como la atencin de las urgencias obsttricas.
No
1
Preguntas
Labor y parto tiene las reas mnimas siguientes:
a) rea de transferencia de camillas
b) rea de vestidores
c) Labor
d) rea de lavado obsttrico
e) Estacin de enfermera
f) Expulsivo
g) rea para la atencin inmediata y reanimacin del
recin nacido
h) rea sucia
Dispone de ubicacin y accesibilidad adecuada

- rea sealizada como restringida se utiliza: batas, gorros
- Acceso inmediato desde el exterior para pacientes que
proceden de emergencia o de hospitalizacin
Dispone de personal profesional y tcnico capacitado
- Cuenta con los siguientes perfiles:
Enfermera Ginecoobstetra:
Mdico Ginecoobstetra:
Auxiliares de Enfermera:
Camillero:
Tcnico de anestesia:
Afanadoras:
Cada uno de los recursos est debidamente registrado
Si
No
N/A
Observaciones
Cuenta con mobiliario bsico para el funcionamiento

- Lockers metlicos para el personal que labora en un turno
- Bancas de metal o madera pintada con esmalte que
permita realizar el cambio de de ropa en el sitio
- Anaquel para ropa limpia de quirfano ropa en el sitio
- Anaquel para ropa limpia de quirfano
AREA DE LAVADO
Dispone de condiciones adecuadas para la atencin
- ubicado inmediato a la sala de expulsivo
- Superficie mnima de 3 mts2 por lavabo
57
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________

- Lavado especial de acero inoxidable o porcelana con
control de rodilla o piso por cada quirfano
- Dispensador automtico o de pedal de jabn antisptico
Dispone de los accesorios necesarios

- Cepillos quirrgicos
- Cazo
- Pinza de forester
- Opcional dispensador de cepillos descartables
ESTACION DE ENFERMERIA
- Superficie mnima 12 mts2
- Bodega de 2.5 mts2, para guardar material de reposicin
peridica.
- Visibilidad a todas las camas
- Telfono conectado al sistema central del hospital y debe
tener parlante para audio
tambin conectado al sistema central del Hospital
Dispone de mobiliario bsico para el funcionamiento
Cuenta con equipo bsico para el funcionamiento
- Negatoscopio de un cuerpo
- Tensimetro mercurial o aneroide de bolsillo resistente a
climas tropicales, aprueba de choques, se puede colgar el
manmetro del brazalete
- Estetoscopio de metal ligero con pieza de pecho giratoria,
un lado diafragma, otro corneta
- Oto-oftalmoscopio: otoscopio, oftalmoscopio de cierre
enchufable, portalmparas, tres espculos auriculares
- Cinco termmetros
- Porta-termmetros
- Balanza con tallmetro de 195 cm./pulgadas
- Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln,
vlvula y mascarilla)
- Un Martillo de reflejos tipo Taylor 195 mm, 73/4
- Una Lmpara de mano.
- Bateras alcalina de acuerdo al tipo de lmpara
- Refrigerador o termo con refrigerantes para preservar
medicamentos
9
10
11
Cuenta con accesorios mnimos para su funcionamiento

- Patos de adultos
- Piches de adulto
- Rionera
- Pana para bao
- Pichel para soluciones
- Bandeja de medicamentos
- Cinta mtrica
58
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
12
13
Cuenta con instrumentos y accesorios

- Batas para pacientes
- Ropa de cama
- Cinta mtrica
- ampollas de oxitocina
- Soluciones IV.
- Material de reposicin peridica
AREA DE LABOR
- Inmediato al rea de expulsivo y con visibilidad a la
estacin de enfermera
- Superficie mnima de 9 mts2 por cama separados por
cortinas o mamparas
- Lavamanos con dispensador integrado y dispensador con
alcohol gel (este ltimo es puede ser opcional)
- Superficie por cama de 1 m de ancho entre cada cama o
pared y un pasillo de 1.25
mts, para facilitar el trnsito de camas, la anchura libre de
las habitaciones no debera ser inferior de 3.75 mts. De
haber camas frente a frente el pasillo debe ser como mnimo
de 2.20 mts libres.
- Camas ubicadas en torno a la estacin de enfermera
14
Dispone mobiliario bsico para el funcionamiento

- Camas hospitalarias multiposicionales
- Establecimientos del primer nivel mnimo dos camas, en
hospitales del segundo nivel, mnimo de seis camas
- Colchn de hule espuma para cama de trabajo de parto
- Gradillas
- Mesa de preparacin de labor
15
Dispone equipo bsico para el funcionamiento

- Doppler
- Sistema de suministro de oxgeno con flujmetro humidificador y llave Stillson en caso de tanques
- Lmpara cuello de cisne
16
Dispone de instrumentos y accesorios

- Balde de acero inoxidable
- Porta sueros metlico con rodos
- Silla de ruedas
AREA DE EXPULSIVO
- Inmediato al rea de labor
- Superficie mnima de 12 mts2 por camilla de expulsin y
un rea anexa para atencin del recin nacido
- Un expulsivo por cada tres camas de labor
- Drenaje de piso con su tapa de rosca
17
59
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
18
Dispone de mobiliario bsico para el funcionamiento

- Mesa de expulsivo
- Asiento giratoria graduable
- Asiento giratorio con respaldo
- Mesa Mayo
- Anaquel de dos puertas con chapa y llave
- Camilla de traslado
- Recipiente rgido para punzocortantes
- Lmpara para emergencias porttil
19
Cuenta con Equipo bsico para el funcionamiento

- Estetoscopio peditrico de metal ligero con pieza de pecho
giratoria, un lado diafragma , otro corneta
- Sistema de abastecimiento de oxgeno y llave Stillson en
caso de tanques
- Lmpara cieltica o de cuello de cisne
- Aspirador porttil para succin regulable
Cuenta con instrumentos bsico para el funcionamiento
- Equipo para la atencin del parto
- Equipo para la atencin al recin nacido
- Equipo de ciruga menor: Cazo, porta pinza, bistur, porta
bistur, pinza de sutura, tijera de diseccin con dientes y sin
dientes, mosquito curva y recto
- Portasuero en tubo de hierro cromado de altura ajustable y
rodos por cama
- Balde de acero inoxidable para desechos
- Equipo bsico para anestesia
Cuenta con insumos mnimos para el funcionamiento
- 10 ampollas de ergometrina
- Ampollas de sulfato de magnesio
- Ampollas de hidralazina
20
21
22
REA DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO

- Pantry con pana doble de acero inoxidable
- Bascinet
- Cuna trmica
- Mesa de trabajo para abordaje del recin nacido
- Una incubadora cada dos expulsivos
60
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
23
24
25
26
Cuenta con equipo bsico para el funcionamiento

- Estetoscopio neonatal
- Balanza peditrica de cuchara
- Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y
mascarilla
- Termmetros
- Lmpara de cuello de cisne
- Sistema de abastecimiento de oxgeno y llave Stillson en
caso de tanques
- Laringoscopio neonatal con sus accesorios
- Succin
Cuenta con instrumentos y accesorios bsicos para su
funcionamiento
- Peras de aspiracin
- Amb neonatal
- Tubo endotraqueal
- Set de cateterismo (Onfaloclsis)
- Clams umbilicales
- 10 ampollas de Vitamina K - Antibiticos oftlmicos
AREA SUCIA
Dispone de condiciones adecuadas
- Salida exclusiva para material sucio
- Superficie mnima 8 mts2
- Servicio higinico
- Pantry con pana de acero inoxidable para lavado de
equipos, instrumentos, pateras
- Pila para eliminacin de desechos
- Hamper o contenedores para ropa sucia
- Salida exclusiva por ventana de guillotina para material
sucio
Dispone de accesorios para el funcionamiento
- Recipientes con tapa para depsito de ropa contaminada
- Recipientes con tapa para depsito de ropa sucia
Realiza controles de calidad
- Cuaderno de registro de controles de calibracin de
equipos
- Plan de mantenimiento de los equipos
- Evidencias de cumplimiento de mantenimiento
61
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Personal de salud dispone de medida de bioseguridad

- Todos el personal est vacunado contra Hepatitis B
- Utilizan guantes cuando realizan los procedimientos
- Utilizan gabachas limpias durante el periodo laboral
- Utilizan mascarillas cuando realizan los procedimientos
- Utilizan lentes protectores cuando realizan los
procedimientos
- Desechan los guantes perforados
- Empaquetan preferiblemente en bolsas rojas, material
desechable utilizado
(gabachas, mascarillas, guantes, etc.)
- Recipientes de material rgido, impermeable, resistente e
imperforables para eliminar materiales punzo cortantes
- Cuentan con un mnimo de cuatro litros de hipoclorito
sodico al 0.5% (cloro)
62
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
2.3.5 Central de Equipo

En esta rea se realiza la preparacin mediante procedimientos especficos necesarios
para evitar infecciones a los usuarios as como la distribucin del material esterilizado.
Pregunta
1
Si
No
NA
Referencia
Se ubica contiguo al bloque quirrgico, guarda relacin de

proximidad con labor y parto
y emergencias; debe tener fcil comunicacin interior con el
resto de reas. Dotado de
condiciones climticas de temperatura y humedad, su
acceso es limitado y tiene dos
reas perfectamente definidas, la sucia y la limpia. Los
espacios y circulaciones
permitirn que el circuito de material sucio no pueda
cruzarse con el circuito de material
limpio y estril.
rea sucia: cuenta con las siguientes reas; recepcin de
material sucio, lavado de
instrumentos, preparacin y empaque, esterilizacin
1 Recepcin de material sucio: el material llega en carros
procedentes de las
estaciones de enfermera de hospitalizacin, emergencias,
consulta externa o
directamente del bloque quirrgico.
2 rea de lavado de instrumentos: inmediato al rea de
recepcin, se realiza la
desinfeccin previa de los instrumentos;
dispone de un pantry con doble pana de acero inoxidable y
tiene comunicacin con el bloque quirrgico donde se
recepciona el material sucio.
3 rea de preparacin y empaque: tiene comunicacin
directa con el rea de lavado, dispone de una mesa para
preparar el material.
4 rea de esterilizacin: est ubicada en la zona ms
alejada del rea de lavado.
El autoclave debe instalarse de tal manera que para darle
servicio de
mantenimiento preventivo o correctivo no se ingrese al
local.
rea limpia: cuenta con dos reas; almacn de material

estril, rea de entrega de
material estril
63
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Almacn de material estril: prximo a la zona de

esterilizadores, en esta rea se
almacena el material esterilizado en estantes
preferiblemente metlicos. Los
materiales se deben manipular lo menos posible y deben
estar a un metro del
piso y a una distancia mnima de 45 cm. del techo, el
material se debe rotar,
colocando en la parte posterior el de esterilizacin reciente,
de manera que se
utilice primero el que este prximo a caducar, esta rea
comunica directamente
con el arsenal del bloque quirrgico.
2 rea de entrega de material estril: la entrega se realiza a
travs de un
mostrador que acte como barrera sanitaria, podr
entregarse en bandejas que
se colocan sobre los carros limpios para las diferentes reas
del establecimiento
excepto el bloque quirrgico que se realiza a travs de una
ventana que
comunica con el arsenal de bloque quirrgico.
Se debe considerar de igual forma el rea para de filtro,
vestidores para el personal,
servicios sanitarios con inodoros, lavamanos y un rea de
aseo exclusivo para el rea.
64
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 2.4
Control de operaciones
2.4.1 Programa de mejoramiento continuo de la calidad
Orden
IA
Pregunta
Planificacin y Aprobacin del Plan para la
elaboracin del Programa de Mejoramiento
Continuo de la Calidad (PMCC).
El Hospital Tiene nombrado y organizado un equipos
conductor de la calidad?
El Equipo Conductor de la Calidad, los Comits y los
Equipos de la Calidad de los servicios desarrollan la
planificacin del PMCC?
El hospital Declara la Misin y Visin del Hospital?
IA1
IA2
Si
No
NA
Referencia
Arto. 7.
Ley
423,
numeral 17
Arto. 95.
R.L.G.S.
Arto. 96-111
R.L.G.S.
IA4
El hospital analiza y valora el ambiente externo e

interno del hospital.
Arto. 112
R.L.G.S.
Arto. 127
R.L.G.S.
IA5
El hospital define cuales son los clientes del programa

de calidad?
Arto. 119
R.L.G.S.
IA6
El hospital realiza el anlisis de Actores con relacin

al problema priorizado?
Arto. 112
R.L.G.S.
IA7
El equipo conductor o comit de la calidad del

hospital ha elaborado el Programa Anual de
Mejoramiento Continuo de la Calidad?
Arto. 110
R.L.G.S.
IA8
Est el programa aprobado por la direccin?
IA9
La Direccin del Hospital, el Equipo de Direccin y

Comits han aprobado, declarado y actualizado las
polticas, objetivos, resultados esperados, actividades,
indicadores, fuentes de verificacin, la fecha de
cumplimiento de las actividades y presupuesto.
Existen en el hospital evaluaciones del
cumplimiento de los Programa Anual del
Mejoramiento Continuo de la Calidad?
Arto. 110
R.L.G.S.
Arto. 104
R.L.G.S.
IA3
IA10
Arto.
112
R.L.G.S.
IA11
Existe en el hospital documentacin en la que se

declara la poltica del Programa de Mejoramiento
Continuo de la Calidad.
Arto.
112
R.L.G.S.
IA12
Est autorizado la asignacin formal por la

Direccin del Hospital del personal encargado de la
conduccin del PMCC?.
Arto.
110
R.L.G.S.
IA13
Est Especificado de los tipos de reportes de

progreso que deber realizar el hospital
rutinariamente para describir las acciones tomadas y
el impacto alcanzado?
65
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Orden
IB
IB1
IB2
IB3
IB4
IB5
XI B.6
IB7
IB8
IB9
IB10
IC
IC1
IC2
IC3
IC4
Pregunta
Estructura Organizativa de la Calidad.
El hospital establece una estructura organizativa de
soporte a la calidad, que comprende diferentes niveles
de actuacin, entre los cuales se pueden identificar los
Equipos de Calidad y los Comits Hospitalarios?
El Hospital tiene organizado un grupo de trabajo que
dirija y coordine las actividades de la calidad?
Este grupo de trabajo se denomina Comit Evaluador
de la Calidad (ECC) y est dirigido por un Coordinador,
quien asume la conduccin del PMCC?
El Coordinador del ECC, tiene un marco de actuacin
definido por el hospital, dedicando las horas que han
sido designadas para el efecto?
Se cuenta en el hospital con recursos humanos, fsicos
o materiales asignados para el mejoramiento de la
Calidad?
El Equipo evaluador de la Calidad y los equipos de
calidad de los servicios dan seguimiento a las
actividades y al sistema de monitoreo del PMCC?
Los equipos de la calidad en cada uno de los servicios
hospitalarios estn integrados por un mnimo de 3 y
mximo de 5 profesionales, tcnicos y administrativos
pertenecientes a las diferentes disciplinas del hospital?
Las responsabilidades para los directivos y miembros
de las estructuras de la calidad establecidas en el
PMCC, estn vinculadas con los compromisos de
gestin y a las funciones especificadas de su puesto de
trabajo?
Las responsabilidades determinadas estn consideradas
como parte del reglamento del hospital?
Existe una declaracin Aprobacin y Divulgacin de
Polticas del desarrollo continuo de la calidad?
Identificacin, seleccin y priorizacin de problemas
y procesos claves
Se identifican los problemas y procesos claves a nivel
general del establecimiento y por cada uno de estos
servicios y/o unidades?
Este proceso lo realiza el Equipo Conductor de la
Calidad, con el concurso de cada uno de los Comits y
Equipos de Calidad pertenecientes a cada uno de los
servicios y/o unidades, y de otros profesionales, tcnicos
y personal administrativo del hospital?
Se priorizarn aquellas oportunidades de mejoramiento
que estn fuertemente relacionadas con la misin,
visin, valores, filosofa, polticas y metas del servicio?
Se consideran prioritarios aquellos procesos que son de
alto riesgo, alto volumen y alta importancia como
problema?
Si
No
NA
Referencias
Arto. 111
R..G.L.S
Arto. 110
R.G.L.S
Arto. 110
R.G.L.S
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 110 y
112
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 112
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 116
R.G.L.S.
Arto. 112
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
66
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Orden
Pregunta
Si
No
NA
Referencia
IC5
Se priorizan aquellas oportunidades de mejoramiento

que reflejan las necesidades, expectativas y preferencias
de los pacientes?
Arto. 113
R.G.L.S.
IC6
Se priorizan aquellas oportunidades de mejoramiento

que tienen un alto impacto en el servicio?
Arto. 113
R.G.L.S.
IC7
Se consideran prioritarias aquellas oportunidades de

mejoramiento que se orientan a procesos de alto costo?
Arto. 113
R.G.L.S.
IC8
Es priorizada una oportunidad de mejoramiento cuando

representa un aspecto del desempeo que cruza
funcional e interdisciplinariamente a la organizacin?
Arto. 113
R.G.L.S.
IC9
Los nuevos diseos o rediseos de procesos

corresponden
tanto a reas asistenciales (clnicoquirrgicas) como a reas administrativas?
En el proceso de integracin de los Equipos de calidad
por servicios y/o unidades, se garantiza la participacin
de tcnicos y profesionales pertenecientes a los sectores
mdicos, de enfermera, otros tcnicos y personal
directivo?
Identificacin de los Usuarios Internos y Externos
El Equipo Conductor de la Calidad de la Calidad, en
conjunto con representantes de los profesionales,
tcnicos y personal administrativo involucrados, realiza
la identificacin de los usuarios internos y externos con
relacin al problema priorizado?
Anlisis de la Satisfaccin de Usuarios
El hospital investiga al menos dos veces al ao la
percepcin de satisfaccin de los usuarios?
Para la valoracin de la satisfaccin de usuarios
externos la encuesta
incorpora las siguientes
dimensiones tales como: acceso, tangibilidad, trmites,
tiempo de espera por el servicio; educacin brindada en
el uso de medicamentos; calidad y calidez en la relacin
interpersonal pacientes-personal, capacidad de los
profesionales y condiciones ambientales?
Son analizados los resultados de la encuesta de
percepcin y se identifican reas de mejora por
servicios?
Existen y se usan buzones de quejas y sugerencias en
los distintos puntos de los procesos claves de atencin?
Existe una persona responsable del anlisis semanal de
la informacin de las quejas y sugerencias?
Se informan los resultados de las quejas y sugerencias
de los usuarios para toma de decisiones por el Director,
Sub Directores, jefes de Departamentos, servicios o
unidades?
Establecimiento de la lnea de base
Arto. 113
R.G.L.S.
IC10
ID
ID1
IE
IE1
IE2
IE3
IE4
IE5
IE6
IF
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 106
R.G.L.S.
Arto. 106
R.G.L.S.
Arto. 106
R.G.L.S.
Arto. 106
R.G.L.S.
Arto. 106
R.G.L.S.
Art. 106
R.G.L.S.
Arto. 112
R.G.L.S.
67
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Orden
IF1
IF2
IG
IG1
IG2
IG3
IG4
IG5
Pregunta
Se ha realizado alguna lnea de base sobre las
funciones de calidad del programa de mejoramiento
Continuo de la Calidad en el hospital?
El director y su equipo conocen los resultados?
Recoleccin de datos de los procesos diseados o
rediseados
Se realiza recoleccin de datos
de los procesos
prioritarios como claves por el hospital?
El hospital dirige acciones para recolectar datos de las
necesidades, expectativas y satisfaccin de los
pacientes y familiares?
El hospital realiza averiguaciones acerca de las
necesidades, expectativas, percepciones de satisfaccin
de los usuarios a sus necesidades y de cmo el hospital
puede mejorar sus servicios?
El hospital prioriza la recoleccin de datos de aquellos
procesos que son de alto riesgo, alto volumen y
relevancia como problema?
El hospital recolecta datos sistemticamente de los
procedimientos invasivos o no invasivos en los procesos
siguientes:
Seleccin del procedimiento ms apropiado
Si
No
NA
Referencia
Arto. 106
R.G.L.S.
Arto. 106
R.G.L.S.
Arto. 116
R.G.L.S.
Arto. 116
Preparacin del paciente para el procedimiento

Aplicacin del procedimiento y monitoreo
Atencin post procedimiento
Educacin post procedimiento
IG6
IG7
IG8
IG9
El hospital recolecta datos acerca del uso de

medicamentos?
La medicacin es importante por los riesgos y
beneficios que representa para el paciente. Los riesgos
se relacionan con los efectos colaterales en el uso a
corto plazo, en el largo plazo con los niveles de uso y
toxicidad. Se recolecta datos de los efectos de las
interacciones
medicamento-medicamento
e
interacciones medicamentosalimentos?
El hospital mide estos riesgos?
Si el hospital investiga estos riesgos la medicin
cumple con los datos los siguientes:
Nmero de pacientes tomando un medicamento
Equilibrio entre el riesgo y potencial efecto

teraputico
Medicamentos con efectos indeseables conocidos
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
Arto. 113
R.G.L.S.
68
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Orden
Pregunta
IG10
IG11
IG12
IG13
IG14
IG15
IH
IH1
IH2
NA
Referencia
El hospital recolecta datos acerca del uso de sangre y

sus componentes?
Se recolectan datos de acerca de las indicaciones
mdicas de su uso, su almacenamiento, distribucin,
administracin y monitoreo de los efectos?
El hospital recolecta datos acerca del manejo de riesgos
y control de la calidad, la recoleccin de datos del
manejo del riesgo y control de la calidad es integrada y
guiada por criterios claros y precisos?
Las actividades de control de la calidad se refieren al
menos a las siguientes reas y/o servicios?:
Laboratorio clnico
Radiologa
Nutricin
Radioterapia
Equipos usados para administrar y preparar

medicamentos
El hospital resume un conjunto de indicadores, que a

partir de la implementacin del PICCP, han sido
identificados?
El hospital realiza los anlisis comparativos con otros
hospitales sobre la base de indicadores precisos, en los
que se ha asegurado que el proceso de diseo y
seleccin ha sido similar?
Establecimiento de Estndares
El hospital a travs de su Programa de Mejoramiento
Continuo de la Calidad aplica estndares e indicadores?
Existe un papel activo y sistemtico de la direccin del
hospital para crear una cultura de trabajo basado en
estndares e indicadores?
La direccin hospitalaria promueve la coordinacin
cuidadosa entre los servicios y las diversas disciplinas?
II
II1
Identificacin de indicadores
Para cada uno de los procesos diseados o rediseados
se han identificado un conjunto de estndares e
indicadores especficos de estructura, proceso y
resultados?
Los estndares e indicadores son monitoreados y
evaluados mensualmente?
En la prctica clnica se utilizan guas o protocolos
adaptados a las caractersticas propias del hospital y sus
usuarios?
II3
No
Prescripcin, preparacin y dispensacin y

monitoria de los efectos.
IH3
II2
Si
69
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Orden
IJ
IJ1
IJ2
IJ3
IJ4
IK
IK1
IK2
IK3
IK4
IK5
IK6
IK7
IL
IL1
Pregunta
Valoracin de procesos
El hospital realiza valoraciones de sus procesos
priorizados?
Existe en el proceso de gestin hospitalario la
utilizacin de cuadro de mando?
El hospital para valorar su desempeo utiliza el anlisis
comparativo con el estndar contenido en sus
compromisos de gestin anual?
Cuando existan variaciones importantes en un proceso
en particular el hospital analiza las causas y toma
decisiones oportunas?
Implementacin del Plan de Mejoramiento a nivel de
los servicios y/o unidades
El hospital desarrolla planes de mejoramiento de forma
sistemtica?
Los planes de mejoramiento son basados en
prioridades?
Las actividades de mejoramiento son implementadas
de forma completa?
Una vez diseado y/o rediseado el proceso respectivo
se definen actividades, metas y responsables?
Si
No
NA
Referencia
Arto. 106
R..G.L.S.
Existe un Plan de Mejoramiento Continuo de la

Calidad hospitalaria impreso?
De existir el documento cuenta con los siguientes
componentes?:
1.
Introduccin
2.
Antecedentes
3.
Misin y Visin del Hospital
4.
Problemas priorizados
5.
Objetivos
6.
Procesos claves de carcter estratgico,

operativos (clnico-asistenciales) y de soporte
7.
Metas
8.
Proyectos relativos a los procesos claves

priorizados
9.
Organizacin hospitalaria para la calidad
10.
Sistema de monitoreo y evaluacin
11.
Procesos de formacin y capacitacin de los

recursos humanos en salud.
Capacitacin en los Servicios y/o Unidades

Se desarrolla un proceso de capacitacin del personal
de los servicios y/o unidades involucradas con el
Poltica
nacional de
70
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Orden
Pregunta
personal mdico y no mdico del hospital?
IM
IM1
IM2
IM3
IM4
Monitoreo y evaluacin del PMCC

El monitoreo y la evaluacin de PMCC tiene carcter
administrativo?
Se evala la productividad y la calidad del hospital en
su conjunto?
Est evaluacin de la productividad y calidad es
trazadora en todas las reas?
Se realiza anlisis y reporte del monitoreo y evaluacin
del hospital y los servicios?
Si
No
NA
Referencia
Salud 20042015 No. 6
Arto. 110
R..G.L.S.
Arto. 110
R..G.L.S.
Arto. 110
R..G.L.S.
Arto. 110
R..G.L.S.
Observaciones___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
71
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
3.
PROGRAMAS DE TRABAJO
Revisin del manejo del expediente clnico
I.
OBJETIVOS
Determinar el cumplimiento de los requisitos de informacin y

manejo de los expedientes clnicos conforme lo establecido en la
normativa 004 Norma para el manejo del expediente clnico y
verificar el empleo correcto de los mismos, como principal
documento mdico legal para valorar calidad de la atencin de un
usuario en establecimiento de salud.
II.
1.
PROCEDIMIENTOS
Efecte revisin selectiva de expedientes clnicos y verifique
lo siguiente
a) Que cada usuario tenga un solo expediente clnico,
independientemente del nmero de atenciones e ingresos;
conteniendo tantas historias clnicas como admisiones
sucedan.
b) Que se anexen al expediente todas las hojas de la atencin
que ha recibido dentro del mismo establecimiento
incluyendo las hojas de emergencia.
c) Que La numeracin del expediente clnico sea individual
y nica; asignado por el personal de admisin en el
momento que se est elaborando el expediente clnico.
d) El archivo de los expedientes clnicos se haga de forma
centralizada (no se podr seccionar por sexos, por
programas, etc.) y solamente dividido en un archivo
activo y un archivo pasivo.
e) La unidad de archivo funcione con un horario adecuado a
las necesidades de la unidad de salud y disponga de los
espacios para ordenar los archivos tanto activos como
pasivos.
f) Que los expedientes sean conservados en archivo activo
por un perodo no mayor de 5 aos, contados a partir de la
fecha del ltimo acto mdico.
g) Que despus de los cinco aos de inactividad por parte del
usuario que no haya recibido atencin en la unidad de
salud, se conserven los expedientes en archivo pasivo al
menos por 5 aos ms.
72
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
h) Que el traslado de expediente clnicos del archivo activo

al pasivo (pasivacin) se realice una vez en el ao de
acuerdo a su actividad, o sea tomando en cuenta la fecha
de la ltima atencin brindada al usuario y no al nmero
de consultas recibidas.
i) Que Los expedientes clnicos de usuarios fallecidos se
guarden en los archivos pasivos para efectos de
investigacin y nunca se eliminarn.
j) Que en caso que no se disponga de espacios fsicos para
guardar los expedientes de personas fallecidas se
almacenen utilizando microfilmacin para guardar la
informacin de los mismos.
k) Que los expedientes clnicos pasivados se reincorporar al
archivo activo una vez que el usuario solicite nuevamente
su atencin, siguiendo las normas establecidas para tales
casos.
l) Solicite los casos de destruccin de expediente clnico en
el archivo pasivo y si este no ha sido activado durante
todo este periodo, mediante acta que compruebe los diez
aos de inactividad
m) Que los casos de usuarios con enfermedades crnicas o
tratamientos prolongados, sus expedientes clnicos no
sean eliminados.
2. Solicite los expedientes clnicos a revisar en base a muestra
determinada en el alcance de la auditora y compruebe los
requisitos siguientes que deber demostrar en la cdula de
trabajo correspondiente:
a) Compruebe que todas las hojas o formatos lleven los

b)
c)
d)
e)
3.
datos de identidad del usuario: nombre, nmero de

expediente, ubicacin (servicio, cubculo, cama),
Nombre y perfil del profesional que atiende al usuario,
Hora y fecha de la nota,
Firma y el sello del profesional de la salud que realice las
notas
Nombre del establecimiento proveedor de servicio de
salud.
Compruebe los requisitos de presentacin del expediente

a) Que posea una carpeta, constituida por una portada y una
contraportada:
73
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
b) Que la portada contenga los datos de identificacin del

usuario (primer apellido, segundo apellido, nombres;
fecha de nacimiento que debe ser verificado con su
nmero de cedula, acta de nacimiento, tarjeta de vacuna o
pasaporte), direccin exacta que indique barrio, comarca,
etc.; SILAIS y Municipio al que pertenece el
establecimiento proveedor de servicios de salud y el
nombre del establecimiento.
c) Que la contraportada revele los datos referentes a los
ingresos, hospitalizaciones, citas o el listado de problemas
(en algunos casos).
d) Indicacin del Nmero de seguro cuando corresponda el
caso.
e) En caso de hospitalizacin que las carpetas o cubiertas del
expediente clnico dispongan de un porta expediente
que consiste en un sujetador metlico donde se colocan el
nombre completo del usuario, su nmero de expediente, y
su nmero de cama.
f) Que cada carpeta enumerada contenga nicamente
papelera con informacin del usuario, correspondiente al
nombre y nmero de dicho expediente, la cual se arreglar
de acuerdo con la organizacin y el orden del expediente
clnico que se establece en la gua de manejo
5. Verifique que cada expediente contenga lo siguiente:
- Carpeta.
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Hoja de informacin de condicin diaria del usuario.
- Notas de evolucin y tratamiento.
- Hoja de referencia y contrarreferencia.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Control de medicamentos.
- Notas de enfermera.
- Consentimientos informados.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos.
6. Verifique que los formatos del expediente clnico sean de
tamao carta, salvo aquellos formatos como los reportes de
laboratorios que pueden ser de tamao ms reducidos,
comprobando adems que:
a) Cada formato lleve el ttulo que identifique su contenido;
registro de nombre, apellido y nmero de expediente del
usuario.
b) Los formatos sean impresos en ambas caras, en papel lo
suficientemente gruesos para que no pase la tinta
c) Que se utilicen nicamente los formatos autorizados
74
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
7. Compruebe el Orden del Expediente Clnico:

a) En establecimiento de salud que brindan atencin
ambulatoria exclusivamente en Consulta Ambulatoria
- Carpeta
- Constancia de abandono cuando el caso lo amerite.
- Referencia y/o Contrarreferencia.
- Hoja de interconsulta y trnsito del usuario.
- Historia Clnica General.
- Hoja de identificacin del usuario.
- Reporte de exmenes y medios diagnsticos: reportes de
laboratorios clnico, dictamen radiolgico, ultrasonidos,
electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada).
b) En establecimiento de salud que brindan atencin
ambulatoria y hospitalizacin:
Consulta Ambulatoria
- Carpeta
- Notas de evolucin para nuevas consultas
- Epicrisis.
- Constancia de Abandono.
- Registro de admisin y egreso.
- Notas de evolucin y tratamiento durante la hospitalizacin.
- Servicio de emergencias.
- Nota de ingreso.
- Nota de recibo.
- Historia Clnica General.
- Perfil o control frmaco teraputico.
- Nota operatoria.
- Control pre y postoperatorio.
- Registro de anestesia.
- Recuento de compresas.
- Registro grfico.
- Transferencia y contrarreferencia.
- Interconsulta y trnsito del usuario.
- Consentimiento informado.
- Reporte de laboratorios y medios diagnsticos al reverso de
la contraportada.
75
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
En hospitalizacin:
- Carpeta.
- Perfil o control frmaco teraputico.
- Registro grfico de signos vitales.
- Nota de ingreso; Nota de recibo.
- Historia clnica.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Control pre operatorio y Nota operatoria.
- Registro de anestesia.
- Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de
anestesia
- Recuento de compresas.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Referencia y contrarreferencia.
- Registro de admisin y egreso.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la
contraportada.
76
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 4
MODELOS DE CDULA
4.1 Cedula de chequeo para revisin historias clnicas
Expediente Expediente Expediente Expediente Expediente
La Historia Clnica cuenta con los
No
No
No
No
No
siguientes formatos e informacin:
Carpeta
Nombre del usuario
(primer apellido, segundo
apellido, nombres)
Fecha de nacimiento
verificada con su nmero
de cedula, acta de
nacimiento, tarjeta de
vacuna o pasaporte),
Direccin exacta que
indique barrio, comarca,
etc.;
Nombre
del
Centro
proveedor
de
salud,
Municipio
al
que
pertenece
Datos generales Nombres y apellidos
Lugar de nacimiento
Edad
Domicilio
Documento de identidad
No. Seguro Social
Nombres y apellidos
Nombre de la persona
acompaante
o
responsable
Hoja grfica de funciones vitales
Motivo de Consulta
Anamnesis
Enfermedad
Antecedentes
General
Examen fsico
Regional
Diagnstico presuntivo
Plan de trabajo
Teraputica y seguimiento
Evolucin Clnica (si es de hospitalizacin)
Hoja de consentimiento informado (de ser
el caso)
Hoja de autorizacin de procedimiento
quirrgico (de ser el caso)
Exmenes auxiliares
Diagnstico definitivo
77
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica

Historia Clnica perinatal y partograma
(en caso de parto)
La Historia Clnica contempla las
siguientes caractersticas:
La informacin en sus formatos est
registrada con letra clara y legible
Se utilizan abreviaturas sin pre-existencia de
manual de cdigos y abreviaturas
La informacin en sus formatos est
registrada con lapicero
Se han usado borradores o substancias para
cubrir los errores
Al inicio de cada anotacin se encuentra la
hora y la fecha de registro
Al final de cada anotacin figura el nombre,
nmero de colegiatura profesional y firma
del profesional que la gener o que avala, en
caso que la anotacin sea generada por un
estudiante de medicina
78
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2 Cdula para medir Produccin de servicios y rendimientos

4.2.1 Hospitalizacin
Item
Servicio
Seccin /
Especialidad
Salas
Piso
N
%
Camas
N
%
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
4.2.2 Horas de Consulta Externa
HORAS
SERVICIOS
LUNES MARTES
MIRJUEVES VIERNES SBADO

COLES
TOTAL
1
2
3
4
5
TOTAL
79
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2.3 Bloque quirrgico

Horas semanales de quirfano destinadas a los servicios
Quirfano
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Total
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
TOTAL
I= Hora de Inicio
F= Hora de Finalizacin
80
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2 4 Datos de internacin

Internacin
Ao anterior
Ao analizado
Camas disponibles
Ingresos
Egresos
Das de est da
Porcentaje de ocupacin
Promedio das de est da
Giro de camas
Alta por mejora
Motivos de egreso
Traslados
Fallecidos
Otros
Emergencia
Procedencia
Programados
Traslados
Presin de urgencias (% de ingresos por Guardia)

Reingresos < 1 mes
Reingresos < 6 meses
Tasa de mortalidad
4.2.5
Pruebas complementarias
Pruebas y tratamientos
Audiometras
Ecocardiografas
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Electromiografa
Endoscopia
Espirometra
Hemodilisis
Hemodinamia
Odontologa
Ao anterior
Ao analizado
81
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2. 6 Efectividad de laboratorio patolgico

Anatoma patolgica
Ao anterior
Ao analizado
N Autopsias
N Biopsias
N Biopsias intra-operatorias
N Citologas
Tiempo de demora de entrega informe

Autopsias
Biopsias programadas
Intra-operatorias
Citologas
82
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2. 7 Diagnstico por imgenes
DIAGNSTICO POR
IMAGEN
Radiologa convencional
N Pacientes
N Placas
N Estudios
Placas / Paciente
Placas / Estudio
% Desechadas
TOTAL
Radiologa especfica
Tomografas
Mamografas
Ortopantografas
Ecografas Ginecolgicas
Otras ecografas
TOTAL
Radiologa con
contraste
Trnsito digestivo alto
Rx de colon por enema
Colecistografa
Urografas
Cistografas
Salpingografas
Ao
anterior
Ao
analizado
Mielografas
Arteriografas
Flebografas
Otros (especificar)
TOTAL
TAC convencional
TAC craneal
TAC body
TAC contraste craneal
TAC contraste body
Placas / Estudio
TOTAL
RMN
Sin contraste
Con contraste
TOTAL
Radiologa
intervencionista
Arterioplasta
TOTAL
Angiografa digital
Coronografa
Angiografa perifrica
TOTAL
83
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2. 8 Laboratorio clnico

Ao
Ao
LABORATORIO
anterior analizado
Bioqumica
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
Serologa
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
Inmunologa
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
Bacteriologa
Ao
anterior
Ao
analizado
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
Hematologa
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
Urgencias
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
TOTAL
N Pacientes
N Solicitudes
N Determinaciones
Determinaciones /
Paciente
Determinaciones /
Solicitud
84
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.2.9 Efectividad de atencin - lista de espera

CONSULTA EXTERNA
DIFERIMIENTO
LISTA DE ESPERA
DE
ESPECIALIDADES
OPORTUNIDAD DE LA
ATENCIN
CIRUGAS
DIFERIMIENTO
OPORTUNID
AD DE LA
ATENCIN
16 31
2a
>
2a
31
N de
a
a
N de
16 a
Da
inmedia 15
90 Da
inmedia 15
a > 90
Pacient
30 90
Pacient
30
s
to
da
da s
to
da
90 das
es
da da
es
das
s
s
s
das
s
s
Alergias
Angiologa
Cardiologa
Cardiociruga
Ciruga general
Ciruga
reconstructiva
Clnica del dolor
Dermatologa
Endocrinologa
Gastroenterolog
a
Gentica
Hematologa
Infectologa
Maxilo-facial
Medicina fsica
Medicina interna
Nefrologa
Neumologa
Neurociruga
Neurologa
Oncologa
mdica
Oncologa
qumica
Oftalmologa
Ortopedia y
Traumat.
Otorrinonaringol
oga
Reumatologa
Urologa
TOTAL
85
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
4.10 Espera de radiologa y laboratorio

CONSULTA EXTERNA
LISTA DE ESPERA
RADIOLOGA Y
LABORATORIO
OPORTUNIDAD DE LA
ATENCIN
2 a 16 a 31 a
N de
> 90
inmediato 15
30
90
Pacientes
das
das das das
DIFERIMIENTO
Das
Radiologa convencional
Radiologa especfica
Radiologa con contraste
TAC convencional
Ecografas
RMN
Radiologa intervencionista
Angiografa digital
Bioqumica
Serologa
Inmunologa
Bacteriologa
Hematologa
TOTAL
4.11 Espera para pruebas especiales

CONSULTA EXTERNA
LISTA DE ESPERA
PRUEBAS
ESPECIALES
DIFERIMIENTO
Das
N de
Pacientes
OPORTUNIDAD DE LA
ATENCIN
2 a 16 a 31 a
> 90
inmediato
15
30
90
das das das das
Audiometras
Ecocardio
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Electromiografa
Endoscopia
Espirometra
Hemodilisis
Hemodinamia
Odontologa
Otras
TOTAL
86
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
ANEXO 5
INDICADORES DE GESTION
5.1
Indicadores de Calidad
INDICADORES DE CALIDAD
VALOR
Tasa de mortalidad
______ %
ndice de autopsias
ndice de Infecciones Hospitalarias
______ %
______ %
Tasa de cesreas
______ %
ndice de reingresos
ndice de reintervenciones
N de reclamos de pacientes registrados
______ %
______ %
OBSERVACIONES
Se debe evaluar la relacin
mortalidad /complejidad
Puede representar inadecuacin. Se

acepta que no debe superar el 20%
Medicin de satisfaccin del usuario

Citaciones a Consultas Externas cumplidas
Consultas totales / hora mdica contratada
______ %
5.2 Indicadores de Eficiencia

INDICADORES DE
EFICIENCIA
Porcentaje de ocupacin
Estancia media
Rotacin
VALOR
OBSERVACIONES
______% Se considera ptimo el 85%

Debe relacionarse con el mix de diagnsticos del
______ das hospital. Puede indicar la complejidad de la
atencin
Es elevada y est de acuerdo con la baja estancia
media
Relacin Consultas sucesivas

/primeras
Lo habitual es 2:1.
Emergencias /da
Relacionar con la complejidad.
Intervenciones / Quirfano / Da
Intervenciones quirrgicas
programadas
Intervenciones programadas /
Quirfano / Da
Totales_______
Se toma 250 das de trabajo.
Mayores:_____
______%
87
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
5.3 Indicadores de Productividad

INDICADORES DE
PRODUCTIVIDAD
VALOR
OBSERVACIONES
Estancias + 0.4 x 1 consultas + 0.2
cons. Sucesivas + 0.5 x Emergencias
Egresos
Presupuesto anual de gastos
C$
Valor de 1 da de hospitalizacin
______________
Valor del Egreso

Egreso / personal total
Egreso / Mdico
Egreso / Cama
Camas Hospital /Camas zona de
referencia
Egresos Hospital /Egresos zona de
referencia
Personal total
Personal total /Cama
Mdicos / Cama
Enfermeras / Cama
Administrativos / Cama
Personal Servicios Generales /
Cama
Resto de personal / Cama
_______%
_______% Cuota de mercado
5.4 Indicadores Econmicos

INDICADORES
ECONMICOS
VALOR
Presupuesto de ingresos
C$ ______________
Presupuesto de gastos
C$ ______________
Gasto en personal
C$ ______________
% de gasto en personal
Gasto en personal por persona
empleada
OBSERVACIONES
_____%
C$ ______________ /
ao
Relacin Gastos / Previsto

Gastos de personal / Egreso
C$ ______________
88
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
5.5 Indicadores de cumplimiento

INDICADORES
ECONMICOS
VALOR
Expedientes clnicas auditados

con conformidad:
Casos auditados que cumplen
con protocolos o guas de
atencin clnica
Porcentaje de recetas revisadas
que cumplen los requisitos
No. de expedientes auditadas con conformidad

Total de historias clnicas auditadas
x100
N de casos que cumplen con protocolos clnica x 100

Total de casos auditados
Nmero de recetas a conformidad

Total de recetas revisadas
x 100
Cp = Consumo real_del insumo ______________

No. de das en que efectivamente haba existencia
del insumo en farmacia
Consumo potencial
DI:(Existencia en Almacn + Existencia en Farmacia a la

fecha de corte
a) Disponibilidad
Insumo2
del
Sumatoria de la existencia del insumo en el almacn ms la

existencia del insumo en la farmacia a la fecha de corte:
Existencia del insumo en almacn,
farmacia
indistintamente de la fuente de adquisicin (salidas de
farmacia) del insumo en un perodo determinado
Cociente de la Disponibilidad del insumo y el consumo

promedio ajustado del insumo
Cobertura Mensual de Insumo3
= Existencia del insumo en el almacn + la existencia del

insumo en la farmacia a la fecha de corte. / Cociente del
consumo real de un insumo en un periodo determinado y el
nmero de das que efectivamente haba el insumo
multiplicado por 30
89
III. ANEXOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
GLOSARIO
DEFINICIONES:
Abandono: Toda accin mediante la cual el usuario desiste del derecho de la atencin mdica en
cualquier establecimiento proveedor de servicios de salud. Respaldado de un documento con la
firma del usuario en donde renuncia a sus derecho de la atencin en salud.
Acto Mdico: Acto en que el mdico acta como profesional de la medicina para prevenir,
diagnosticar, pronosticar, tratar. Su significado habitual se suele circunscribir a las actuaciones
dirigidas al diagnstico y al tratamiento de un usuario individual.
Acto de Salud: Acto en el que el personal de salud acta para prevenir, diagnosticar, pronosticar
y tratar a un usuario de los servicios de salud.
Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada su
permanencia en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o privado.
Archivo Clnico: unidad donde se resguardan los expedientes clnicos de los usuarios de los
servicios de salud, actividad que conlleva la conservacin de dichos documentos, as como el
sigilo de la informacin que contienen.
rea: superficie comprendida dentro de un permetro donde se tiene mobiliario y equipo para
realizar acciones especficas de salud
rea blanca: zona restringida correspondiente a la sala de operaciones, rea de recuperacin,
anestesia, enfermera, lavados quirrgicos, cuidados intensivos y al pasillo de acceso al personal
de salud a sta. Puede incluir neonatologa.
rea de aseo: espacio donde se concentran los materiales e instrumentos necesarios para la
limpieza de piso, paredes y mobiliario
rea de ducha de pacientes en camillas: espacio destinado al aseo del paciente que ingresa a
emergencia.
rea de expulsivo: espacio fsico donde se atiende a la parturienta, asptico al iniciar la
expulsin.
rea gris: zona semirestringida a la que ingresa el paciente a travs de un rea de transferencia a
la camilla que lo transporta a la sala de operaciones, as como la zona de recuperacin, que
incluye las reas de trabajo de anestesia y de enfermera.
rea de labor: espacio fsico donde se vigila la evolucin del trabajo de parto.
rea Sucia: espacio exclusivo para depsito provisional de ropa y materiales sucios con ventana
hacia la circulacin de materiales sucios.
90
GLOSARIO DE TERMINOS
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
rea de transferencia de camillas: espacio donde el paciente se traslada de la camilla de

hospitalizacin a una camilla que permanece dentro del bloque quirrgico
rea de Vestidores: Punto de transicin entre el rea gris y el rea blanca.
Atencin en Salud: conjunto de servicios que se proporcionan al usuario con el fin de promover,
prevenir, restaurar y rehabilitar su salud.
Atencin ambulatoria: servicios de salud que se brindan en rgimen extrahospitalario. Aborda
los problemas ms frecuentes de la comunidad mediante la dispensacin de servicios preventivos,
curativos y rehabilitadores.
Auditoria Mdica: Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico, incluyendo
a los procedimientos diagnsticos y a las decisiones teraputicas, al uso de los recursos y a los
resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del
paciente, con la finalidad de mejorar la calidad en los servicios de salud, y debe ser realizada por
profesionales mdicos capacitados por formacin y/o por pericia en un tema mdico especfico.
Auditoria de Historia Clnica: Tambin llamada Anlisis de la Calidad de las Historias
Clnicas es aquella auditoria cuyo objeto de estudio es la Historia Clnica y sus resultados
depender de la forma como se encuentra organizada la informacin existente en ella.
Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las polticas de la institucin,
su carcter legal, o su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de
diferentes especialidades mdicas. La participacin de los integrantes de este tipo de auditora se
fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos y en el consenso tcnico-cientfico
basado en el conocimiento acadmico legal y que regula el trabajo profesional.
Autoridades en Salud: Son las personas autorizadas por la Direccin Superior del Ministerio de
Salud (MINSA), con funciones, facultades o competencias expresas de expedir o aplicar la
regulacin sanitaria en materia de polticas de salud en establecimientos pblicos y privados.
Banco de Sangre: establecimiento que se encarga de la promocin, donacin, seleccin del
donante, extraccin de sangre entera o hemocomponentes de afresis, procesamiento, calificacin
inmunohematologica, calificacin serolgica, criopreservacin, conservacin, distribucin,
control de calidad de los productos y los servicios.
Bloque Quirrgico: conjunto de locales relacionados con las intervenciones quirrgicas o que se
destinan a ellas
Calidad de Atencin Medica: Consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica de
manera que rinda el mximo de beneficio para la salud sin aumentar con ello sus riesgos. Es
aquella que pueda proporcionar al usuario el mximo y ms completo bienestar.
Caso clnico: Cuadro mrbido o patolgico que padece una persona y que tiene las condiciones
para considerarse como ejemplo clnico.
91
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Central de Equipos: conjunto de espacios arquitectnicos con caractersticas de asepsia

especiales, con reas y equipos especficos donde se lavan, preparan, esterilizan, guardan
momentneamente y distribuyen, equipo, materiales, ropa e instrumental utilizados en los
procedimientos mdicos quirrgicos, tanto en la sala de operaciones como en diversos servicios
del hospital.
Central de Gases: local en donde se ubican de manera exclusiva los contenedores de oxgeno y
de xido nitroso y sus respectivas conexiones a las tuberas de distribucin.
Circulacin General: corresponde a los pasillos que utilizan pacientes, visitantes y personal de
salud sin restricciones.
Condicin Clnica: Est do funcional relacionado con la salud fsica y mental o el bienestar del
usuario.
Consentimiento bajo informacin o consentimiento informado: Aceptacin, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento mdico o quirrgico con
fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin. Expresado en el formato establecido por el
Ministerio de Salud, que firma el usuario o su representante legal.
Contrarreferencia: Mecanismo de respuesta a la referencia mediante un informe escrito, donde
se expresa el reconocimiento, valoracin y tratamiento realizado, as como su resultado e
indicaciones que se deben seguir al usuario en su atencin original.
Consulta externa: conjunto de consultorios que se ubican como un servicio de atencin dentro
de un establecimiento de mayor resolucin.
Estacin de enfermeras: rea de trabajo especializado en el cuidado de pacientes, donde el
personal de enfermera organiza las actividades por realizar en el servicio, tiene sistema de
guarda de medicamentos, materiales y equipos porttiles. Debe contar con espacios para guardar
expedientes y los diferentes formatos que en l se incluyen. De preferencia que tenga dominio
visual del rea por atender y con facilidades de lavabo, sanitario y de comunicacin interna y
externa.
Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades pblicas o privadas,
autorizadas por el Ministerio de Salud, tienen por objeto actividades dirigidas a la provisin de
servicios en sus fases de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y
rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin. Se incluye cualquier otro establecimiento
cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera directa o indirecta en la salud del
usuario.
Equipo bsico: conjunto de bienes considerados indispensables en la prestacin de servicios de
salud, de acuerdo a los niveles de complejidad de las reas operativas.
92
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Equipo mdico: aparatos y accesorios para uso especfico, destinados a la atencin mdica,
quirrgica o procedimientos de exploracin diagnstica, tratamiento y rehabilitacin de
pacientes, as como aquellos para efectuar actividades de investigacin biomdica.
Emergencia: conjunto de reas y espacios de los establecimientos proveedores de servicios de
salud, con la finalidad de asistir a los agravios a la salud que se traduzcan en emergencia (con
riesgo de vida inminente) o urgencia (sin riesgo de vida inminente) que renen los recursos
fsicos, farmacolgicos, tecnolgicos y humanos para su atencin.
Estndares: conjunto de expectativas explcitas, predeterminadas por una autoridad competente
que describe el nivel aceptable de rendimiento de una organizacin y determinan el nivel de
exigencia para cada rea a evaluar, garantizando as, la salud y seguridad pblica.
Evento centinela: Es todo incidente serio y fcilmente reconocible que puede ser evitado tal
como una muerte prevenible, una complicacin clnica o una epidemia por alguna enfermedad
transmisible entre otras que pueden afectar la calidad de la atencin en la organizacin de salud.
Evidencia Mdica: Es el mejor conocimiento mdico disponible en la actualidad proveniente de
la experiencia clnica individual y de la investigacin cientfica, una vez asegurada su revisin
crtica y exhaustiva.
Factor de Riesgo: cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de
personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o est r
especialmente expuesto a un proceso mrbido.
Filtro: espacio de transicin que dispone de un elemento fsico de separacin, entre reas con
diferentes condiciones de asepsia que controla el paso de pacientes y de personal de salud en
condiciones especiales, cuenta con lavabo.
Gua de Atencin Clnica: Compilacin de datos, opciones e instrucciones disponibles con
relacin a cuadros clnicos que pueden presentar los pacientes, que orientan en la modalidad de
accin ms adecuada y con mayores evidencias cientficas. Constituye una orientacin y no una
modalidad de cumplimiento obligatorio. Se acompaan en general de protocolos teraputicos.
Egreso: Accin mediante la cual el usuario termina su internamiento en un establecimiento
proveedor de salud servicio de salud, pblico o privado ya sea por alta, traslado, abandono, fuga
o fallecimiento.
Epicrisis: Hoja de resumen clnico donde se especifican; diagnsticos, procedimientos realizados
y conducta teraputica a seguir una vez que el usuario es dado de alta de un servicio de salud.
Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades pblicas o privadas, que
estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tienen por objeto actividades dirigidas a la
provisin de servicios en sus fases de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento,
recuperacin y rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin. Se incluye cualquier otro
establecimiento cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera directa o indirecta en
la salud del usuario.
93
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente,

correspondientes a la atencin integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de
estos servicios.
Foliacin: Es la enumeracin continua y en orden ascendente del expediente clnico desde la
primera pgina que se encuentra inmediatamente despus de la portada hasta la ltima pgina,
como si se tratase de un libro o un cuaderno; los nmeros deben ir ubicados en el centro de la
pagina de cada hoja. Es un procedimiento obligatorio en las auditorias de la calidad de la atencin
mdica y casos mdicos legales.
Formato: Diseo e impresin de cada hoja que se emplea en el expediente clnico y que posee
una serie de caractersticas y especificaciones debidamente autorizadas y no sujetas a cambios ni
modificaciones discrecionales.
Fuga: Salida voluntaria de un usuario, del establecimiento proveedor de servicio de salud de un
usuario sin que el personal de salud involucrado en la atencin mdica tenga conocimiento de
este acto.
Historia clnica: Es el documento mdico legal nico, acumulativo e integrado que rene todos
los formularios donde se registran, de manera ordenada y clara, los actos relativos a la
identificacin del usuario, al proceso que afecta la salud de la persona, a sus diagnsticos, a su
evolucin y a la conducta teraputica desarrollada en las unidades prestadoras de servicios de
salud.
Hoja del Expediente Clnico: Cada una de los diferentes formatos debidamente diseados e
impresos en ambas caras, empleado en el registro de datos de un usuario que recibe atencin y de
acuerdo con los estndares del Ministerio de Salud (MINSA). Cada hoja tiene su anverso y
reverso.
Hospitalizacin: Es el internamiento de usuarios para diagnstico de una enfermedad,
recuperacin y rehabilitacin de su salud; en un establecimiento que brinda servicio de carcter
general o especializado, organizado para proveer servicios con atencin continua y que posee
recursos humanos calificados, estructura fsica y tecnolgica para el cumplimiento de su misin.
Informe de Auditora: Descripcin escrita de las caractersticas y circunstancias observadas
durante el proceso de auditora y que se emite al trmino de sta.
Ingreso: Accin mediante la cual se le brinda atencin en salud al usuario mediante un rgimen
de internacin en un perodo como mnimo de 24 horas.
Interconsulta: Es la atencin colegiada, brindada por especialistas al usuario y a solicitud de una
institucin o servicio para confirmacin diagnstica e implementacin de medidas teraputicas
pertinentes.
94
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Lista de problemas: Es la hoja bsica de entrada de la atencin del usuario en el expediente

clnico, donde se registran en orden cronolgico o de importancia los problemas que presenta al
momento de la atencin mdica.
Lista de Chequeo: Es la relacin de puntos, acpites o tems que permiten recoger categoras
especficas de informacin que requieren obtenerse y que sirven de gua durante el proceso de
auditora.
Manejo del Expediente Clnico: Todas las acciones y procesos que se llevan a cabo con el
expediente clnico de un usuario, desde que se apertura hasta que se archiva el mismo.
Nota: Es la anotacin sobre la evolucin clnica del paciente, que registra el profesional de salud
en la hoja correspondiente del expediente clnico.
Numeracin: Es el nmero que escribe el profesional de la salud a cada pgina en la esquina
inferior derecha de la hoja correspondiente a su espacio y seccin. Cada seccin se enumera por
separado.
Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de servicios de salud
pblico o privado.
Problema: Situacin clnica que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera
diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para el usuario o el
profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos mdicos, sicolgicos,
sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquitricos, ambiental, econmico, entre
otros.
Procedimiento: Actividad que describe las etapas cronolgicas que han de seguirse y las
decisiones que deben tomarse en la realizacin de una tarea o el desempeo de una funcin
realizada por profesionales o tcnicos con el propsito de restablecer la prdida del equilibrio o
prdida de la salud, estos procedimientos pueden ser diagnsticos, teraputicos, preventivos y de
rehabilitacin.
Profesional de la Salud: Recursos humanos con formacin en reas de la salud en posesin de
un titulo o diploma emitido por cualquier institucin formadora de la educacin superior o
tcnica media debidamente reconocida por la legislacin en la materia.
Protocolo de Atencin Clnica: Listado de tcnicas y recursos de un proceso de atencin. Acta
como gua operativa. Garantiza efectividad con el menor riesgo y con el menor costo. Documento
en el cual se describe la secuencia del proceso de atencin de un paciente en relacin a su est do
de salud o entidad nosolgica.
Referencia: Mecanismo mediante el cual se traslada a un usuario de un nivel de atencin a otro
nivel de resolucin (mayor o menor) o de un servicio de atencin a otro en el mismo
establecimiento de salud; para dar respuesta o continuidad del proceso de atencin en salud.
95
MAG 2009

_____________________________________________________________________________________________
Resumen Clnico: Es el registro o documento que contiene un relato breve, conciso y preciso de
la evolucin y tratamiento de un paciente en un perodo de tiempo o durante una hospitalizacin
en una institucin de salud.
Resumen Final: Es el documento elaborado al finalizar la atencin mdica de un paciente y que
debe contener los datos generales, el resumen clnico, los problemas y/o diagnsticos finales y los
planes de acuerdo con el manejo del expediente clnico.
Salud: Est do de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
Sala de operaciones: rea donde se realizan las intervenciones quirrgicas y aquellos
procedimientos de diagnstico y tratamiento que requieren efectuarse en un local con mayor
grado de asepsia.
Sala de Situacin: ambiente dotado de recursos tecnolgicos y humanos que a travs de
informacin selectiva y una presentacin visual apropiada, permite elevar la calidad del proceso
normal de toma de decisiones, as como el de situaciones de emergencia, para que el ajuste
estratgico y coyuntural de las intervenciones planificadas, sea diseccionado por los cambios en
las condiciones de salud y vida de los diferentes grupos de poblacin.
Seccin del expediente clnico: Cada una de las partes en que se divide todo el expediente
clnico
Secciones del Expediente Clnico: Se refiere a las partes o separaciones en que est dividido el
expediente, las cuales tienen un carcter administrativo, con la finalidad de ordenar y clasificar
las diferentes hojas de registros mdicos y paramdicos, de acuerdo con el proceso asistencial
empleado.
Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP): Mtodo de abordaje mdico caracterizado
por un conjunto ordenado de los registros de los problemas orientados de acuerdo con el mtodo
clnico, el cual est sustentado por el mtodo cientfico.
Traslado: Equivale a referencia.
Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud.
Valoracin: Procedimiento mediante el cual un profesional de la salud realiza un reconocimiento
de un problema especfico de un usuario, con la obligacin de emitir un juicio diagnstico, hacer
una estimacin del caso y dar sus respectivos planes y recomendaciones.
Unidad de rehidratacin oral: espacio destinado a proporcionar cuidados en el proceso de
administracin de soluciones hidratantes por va oral.
Unidad de Cuidados Intensivos: espacio fsico con el equipamiento especializado para recibir
pacientes en estado crtico, que requieren asistencia mdica permanente, con equipos de soporte
de la vida.
96
MAG 2009

Mag Parte Xvi - Guia de Auditoria en Salud

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CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA

MANUAL DE AUDITORIA GUBERNAMENTAL

GUIA DE AUDITORIA EN SALUD

Contralora General de la Repblica

Visin general de la Auditora en Salud

Conceptos bsicos de Auditora en Salud

Contralora General de la Repblica

4. Cdulas para medir rendimiento

Contralora General de la Repblica

Contralora General de la Repblica

VISION GENERAL DE LA AUDITORIA EN SALUD

Conceptos bsicos de Auditora en Salud Mdica

La Auditora en Salud Mdica en la Auditora Gubernamental, consiste en la evaluacin del

Analizar la gestin y provisin de los diferentes procesos y servicios con el propsito de

Verificar el cumplimiento a las disposiciones legales, normativas y reglamentarias

VISION DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

4. Naturaleza de la Auditora en Salud

Auditora Especial de insumos mdicos

5. Clasificacin de las Unidades de Salud

VISION DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Centro Mdico Quirrgico

El hospital es una unidad de servicios responsable de la provisin de servicios de salud de la

Gerencia de servicios de salud.

5.2 Sistema de provisin de servicios:

Produccin de servicios hospitalarios.

VISION DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Produccin de servicios de apoyo:

Produccin de servicios de apoyo mdico:

Produccin de servicios de apoyo administrativos.

Normas de Auditora Gubernamental

En dependencia de la naturaleza o enfoque de la auditora a realizar se deber tomar en

VISION DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Auditora Operacional o de Gestin

MAG y/o GUIAS

Una herramienta utilizada en Auditora en Salud es la lista de chequeo de procedimientos,

VISION DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Los procedimientos de auditora suministran al auditor elementos de juicio para fundamentar su

VISION DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

PROCESO DE AUDITORIA MEDICA

PROCESO DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Fase I. - Planeacin de la Auditora

Planificacin de la Auditora: Es el momento ms importante de la auditoria ya que de

1.2 Planeacin Especfica

PROCESO DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Comprende el conocimiento bsico de la Unidad a auditarse, relacionado con los

Evaluacin de control interno.

Cocina y Alimentacin hospitalaria

Limpieza hospitalaria y quirfanos

Procedimientos para compras

El Anexo 2 contiene modelos de Cuestionarios para el levantamiento de informacin

PROCESO DE LA AUDITORIA MEDICA

Contralora General de la Repblica

Determinacin de la importancia, representatividad y riesgo.

En base a los resultados de la evaluacin del control interno el Auditor Mdico

Seguimiento a recomendaciones y hallazgos de auditoras anteriores