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UNIDAD IV
ANALISIS DE LAS TEORAS Y MODELOS
DE ENFERMERIA
DESARROLLO
En la dcada de los 50 y 60 algunas enfermeras intentaron establecer la base cientfica de
enfermera, partiendo de las ciencias bsicas, especialmente de la ciencia del
comportamiento, orientadas en la idea de que la teora siempre debe guiar la prctica.
La identificacin y formacin de algunos conceptos centrales de la enfermera surgen de la
filosofa positivista, realizaban sus definiciones y conceptos principales desde un marco
operacional, ya que sus postulados tericos estaban basados en las experiencias, dentro de
este contexto se podra ubicar a Virginia Henderson.(Marriner 1.999). La definicin de
enfermera presentada por Henderson en sus trabajos fue realizada en trminos funcionales,
lo que tambin la ubica en el enfoque mecanicista de Taylor.
La definicin de enfermera de Henderson tiene como propsito medir la eficiencia de la
enfermera al satisfacer las necesidades del paciente, por un lado y por otro busca lograr que
el paciente con enfermedades graves alcance una muerte tranquila, es el mencionar el tema
de la muerte en su definicin lo que le da un toque humanista, como lo plantea Heidegger "la
muerte es mi posibilidad ms prxima", para una persona desahuciada su posibilidad ms
prxima es la muerte por eso es necesario ayudarlo a que logre una muerte tranquila.
DEFINICIN DE ENFERMERA
Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : "La nica funcin de
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas
actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que ste
realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer
esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible
Virginia Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie
de necesidades bsicas que deben satisfacer, dichas necesidades son normalmente
cubiertas por cada individuo cuando est sano y tiene los suficientes conocimientos para ello.
Segn este principio, las necesidades bsicas son las mismas para todos los seres
humanos y existen independientemente de la situacin en que se encuentre cada individuo.
Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razn de dos tipos de factores:
Permanentes:
edad,
nivel de inteligencia,
medio social o cultural,
capacidad fsica.
Variables:
Estados patologicos.
Falta aguda de oxgeno
Conmocin (inclusive el colapso y las hemorragias).
Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).
Exposicin al fro o calor que produzcan temperaturas del cuerpo
marcadamente anormales.
Estados febriles agudos debidos a toda causa.
Una lesin local, herida o infeccin, o bien ambas.
Una enfermedad transmisible.
Estado preoperatorio.
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Estado postoperatorio
Inmovilizacin por enfermedad o prescrita como tratamiento. Dolores
persistentes o que no admitan tratamiento.
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir
estas necesidades es lo que Virginia Henderson denomina CUIDADOS BSICOS DE
ENFERMERA. Estos cuidados bsicos se aplican a travs de un plan de cuidados de
enfermera, elaborado en razn de las necesidades detectadas en el paciente.
Describe la relacin enfermera - paciente, destacando tres niveles de intervencin:
como sustituta, como ayuda o como compaera.
Su principal influencia consiste en la aportacin de una estructura terica que permite el
trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando as la definicin del campo de
actuacin enfermero, y a nivel ms prctico, la elaboracin de un marco de valoracin de
enfermera en base a las catorce necesidades humanas bsicas.
ENTORNO:
Henderson no lo define explcitamente
Incluye relaciones con la propia familia, as mismo incluye las responsabilidades
de la comunidad de proveer cuidados.
Henderson cree que la sociedad quiere y espera de las enfermeras que
proporcionen un servicio para los individuos incapaces de funcionar independientemente,
pero por otra parte, espera que la sociedad contribuya a la educacin enfermera.
Puede ser controlado por los individuos sanos; una enfermedad puede interferir
con esta capacidad.
Puede afectar a la salud; los factores personales (edad, entorno cultural,
capacidad fsica e inteligencia) y los factores fsicos (aire, temperatura) desempean un
papel en el bienestar de la persona.
SALUD:
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ENFERMERA
Henderson define a la enfermera como: La nica funcin de una enfermera es
ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que
contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que ste realizara sin
ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal
forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.
Ayuda a una persona a no depender de la asistencia tan pronto como sea
posible o a alcanzar una muerte tranquila.
Requiere de trabajar de forma interdependiente con otros miembros del equipo
de salud; las funciones de la enfermera son independientes de las del mdico, pero utiliza
el plan de cuidados de ste para proporcionar un cuidado holstico al paciente.
Requiere un conocimiento bsico de ciencias sociales y humanidades; esta
pionera, que consideraba el programa de licenciatura como el entrenamiento bsico para
las enfermeras, no fue adoptado por la American Nurses Association hasta 1965.
Requiere un conocimiento de las costumbres sociales y las prcticas religiosas
para valorar reas de conflicto potencial o necesidades humanas inadecuadas.
Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades bsicas a travs de la formacin de
una relacin enfermera-paciente; Henderson identifico tres niveles de funcin enfermera:
Sustituta (compensa lo que le falta al paciente), Ayudante (establece las intervenciones
clnicas) o Compaera (Fomenta una relacin terapeutica con el paciente y acta como un
miembro del equipo de salud).
Es un enfoque lgico y cientifico para resolver el problema, que desemboca en
un cuidado individualizado.
Implica la utilizacin de un PLAN DE CUIDADO ENFERMERO por escrito.
REACCIN ENFERMERA.
1. La reaccin enfermera a la conducta de un paciente constituye la d}base para
determinar como acta la enfermera; se compone de percepcin, reflexin y
sentimiento.
2. La primera experiencia de la enfermera con la conducta del paciente se produce a
travs de los sentidos; esta percepcin conduce a la reflexin, que evoca un
sentimiento.
3. Debido a que estos tres componentes se producen de forma automtica y casi
simultanea, una enfermera debe identificar cada componente de la reaccin para
ayudar al paciente.
4. Para asegurar que la enfermera identifica cada uno de los componentes de la
reaccin de forma apropiada, Orlando propone tres criterios.
5. En primer lugar, lo que la enfermera dice al paciente debe combinar uno o todos los
puntos de los que consta la reaccin inmediata; lo que la enfermera hace de forma
no verbal debe ser expresado verbalmente, y esta expresin debe combinar uno o
todos los aparatos de la reaccin inmediata (por ejemplo, la enfermera debera
decir al paciente, pareces incomodo, te estas sujetando el abdomen).
6. En segundo lugar, la enfermera debe comunicar de manera clara al paciente que lo
que ella dice pertenece a ella, no al paciente (por ejemplo, estoy preocupada por
que pareces incomodo).
7. En tercer lugar, la enfermera debe preguntar al paciente sobre el problema
expresado (la comunicacin) para validarlo o corregirlo (por ejemplo, te duele el
abdomen?).
ACTIVIDAD ENFERMERA.
1. La actividad enfermera es todo lo que dice o hace en beneficio del paciente.
2. Sucede despus de que la enfermera interpreta la conducta del paciente.
3. La labor de la enfermera puede ser automtica o instintiva (decidida por otros
motivos diferentes a la necesidad del paciente) o deliberativa (consecuencia de la
identificacin correcta de las necesidades del paciente por medio de la validacin
de una interpretacin realizada a partir de la conducta del paciente).
4. Las acciones automticas comprenden dar al medicin prescrita por el medico o
llevar a cabo el cuidado rutinario del paciente.
5. Las ACCIONES DELIBERATIBAS implican la exploracin del significado y la
importancia de las acciones hacia el paciente; estas acciones se evalan segn su
eficacia inmediatamente despus de su finalizacin (por ejemplo, explicar un
procedimiento para disminuir la ansiedad del paciente).
6. Cuando se lleva a cabo una accin, la enfermera se ve influida por los estmulos
relacionados con las necesidades del paciente (por ejemplo, si un paciente se queja
de dolor, la respuesta de la enfermera es comprobar la peticin de ayuda del
paciente y realizar una accin que le ayude).
ENTORNO
1. Orlando No lo define explcitamente.
2. Esta implicado en el mbito enfermero que se produce entre la enfermera y el
paciente; Orlando contempla el sistema de enfermera en las instituciones, pero no
expone como una accin del paciente o de la enfermera se ve afectada por el
entorno.
SALUD
1. Orlando no la define explcitamente.
2. Puede ser inferida a partir de su teora como un sentimiento de suficiencia,
bienestar y libre de molestias psquicas o fsicas.
3. Es una sensacin de bienestar.
ENFERMERA
1. Es una profesin propia, que acta de forma autnoma.
2. Se preocupa de una necesidad de ayuda real o potencial de un individuo en una
circunstancia inmediata.
3. Utiliza un proceso de enfermera (interaccin enfermera-paciente) para aliviar los
sentimientos de abandono o sufrimiento del paciente.
4. Intenta aliviar las molestias psquicas o fsicas y no aumentar la angustia del
paciente.
Mas tarde, en 1981, perfeccion y public sus ideas en A Theory for Nursisng: Sistems,
Concepts and Process.
Propone un marco conceptual de sistemas abiertos como base para su teora.
Uni los conceptos esenciales para la comprensin de la enfermera. Su visin del
proceso de enfermera, hace especial hincapi en los procesos interpersonales. Basa su
teora en la teora general de sistemas, las ciencias de la conducta y el razonamiento
inductivo y deductivo.
Los fenmenos de enfermera segn KING estn organizados en tres sistemas
dinmicos:
SISTEMA PERSONA: el individuo
SISTEMA INTERPERSONALES. Diadas, triadas, pequeos y grandes grupos.
SISTEMAS SOCIALES: familia, escuela empresa, organizaciones sociales y sistemas
que proporcionan cuidados de la salud
SALUD:
La describe como un ciclo dinmico del ciclo vital. La enfermedad se considera como
una interferencia en la continuidad del ciclo de la vida. Implica continuos ajustes al estrs en
los ambientes internos y externos, utilizando los medios personales para conseguir una vida
cotidiana optima.
La salud es contemplada como los ajustes a los agentes estresantes del entorno interno
y externo, ajustes que se realizan a travs de la optimizacin del uso de los recursos para
lograr el mximo potencial para la vida diaria.
Es entendida, como la capacidad para funcionar en los roles sociales.
ENTORNO:
No lo define explcitamente, aunque utiliza los trminos ambiente interno y ambiente
externo, en su enfoque de los sistemas abiertos.
Puede interpretarse desde la teora general de sistemas, como un sistema abierto con
lmites permeables que permiten el intercambio de materia, energa e informacin.
ENFERMERA:
Hace relacin a la relacin observable entre enfermera/cliente, cuyo objetivo seria
ayudar al individuo a mantener su salud y actuar segn el rol apropiado.
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EPISTEMOLOGA
Sigue un modelo inductivo.
Las practicas inductivas no definen, por tanto, no define que es enfermera.
King, intenta definirlo desde la teora del logro de metas, que se basa en los conceptos de
sistemas personales e interpersonales, entre ellos interaccin, percepcin, comunicacin, rol
de transaccin, estrs, crecimiento y desarrollo, tiempo y espacio.
La enfermera, seria para ella, el estudio de las conductas y del comportamiento, con el
objetivo de ayudar a los individuos a mantener su salud, para que estos puedan seguir
desempeando sus roles sociales. Se observa, por tanto, una clara dependencia de las
teoras de la psicologa.
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PRINCIPIOS TERICOS.
Hombre: Es un todo unificado e integral que posee su propia integralidad
que se pone de manifiesto por caractersticas que es algo ms que un
conjunto de partes. Ms distinto que ms partes.
Aqu est la idea del campo de energa, es un campo de energa.
El hombre y su entorno intercambian continuamente materia y energa y
por tanto el hombre est integrado o adaptado al entorno.
Concepto de universo de sistemas abiertos, es decir, no son sistemas cerrados
sino sistemas abiertos pueden interactuar y cambiar energa.
Ej.: Tomamos aire, alimento, agua que se convierte en energa y estos sufren un
proceso que salen de distinta manera.
La evolucin es irreversible. Las experiencias que adquirimos no las podemos
eliminar.
continuum Espacio Tiempo
Cada vez tiene una complejidad mayor (las experiencias), surgiendo nuevos
modos de adaptacin.
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CONCEPTOS.
SER HUMANO UNITARIO:
Es un campo de energa pandimensional, irreductible identificado
por un patrn y manifestando unas caractersticas que son especificas del todo
y que no pueden predecirse por el conocimiento de las partes.
CAMPO DE ENERGA:
Es la unidad fundamental de los seres vivos o inanimados.
Existen campos de energa que tienden hacia el infinito. Son infinitos.
Cambia el concepto de tetradimensionalidad por pandimensionalidad. (Se
expande).
Define dos campos: Hombre y Entorno. El campo nos da idea de unidad,
integridad y la energa es el movimiento o dinmica del campo.
Cuando existe una armona entre el hombre y el entorno podemos decir que
hay salud, y cuando no hay armona deja de existir la integridad del campo humano y
da la muerte.
COMPORTAMIENTO SINERGSTICO:
Los campos energticos o los sistemas funcionan como un todo, y el comportamiento
del ser humano es mucho ms y distinto que la suma de sus partes.
PATRN: (O MODELO)
Son las caractersticas distintivas de cada campo de energa que se perciben
como una onda nica que puede tener mayor o menor frecuencia.
Cada patrn del campo humano es nico e irrepetible y est relacionado con el
propio campo ambiental.
(El hombre modifica el entorno para una armona y mantener la salud, los dos patrones
evolucionan conjuntamente y no es irreversible)
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TETRADIMENSIONALIDAD O PANDIMENSIONALIDAD:
Es la idea de que la realidad no es lineal, es decir, el dominio de lo no lineal sin
atributos espaciales o temporales. Cada uno se desarrolla de acuerdo a su patrn. (No todos
los humanos somos iguales, se modifica nuestra persona, nuestro entorno, experiencias,
culturas, y por tanto no es una forma lineal).
Nacimiento
tanto no es lineal)
PRINCIPIOS DE HOMEODINMICA.
Se diferencia de la homeostasis por el movimiento y la estabilidad.
Resonancia.
Son cambios continuos de onda de menor a mayor frecuencia entre campos:
humano y del entorno.
Helicidad.
Es la diversidad continua, innovadora, probabilstica y creciente de los patrones
del campo humano y ambiental, caracterizada por ritmos no repetitivos.
A medida que vamos desarrollndonos nos hacemos ms complejos.
La helicidad es la evolucin.
Integralidad.
Se refiere a la globalidad y el proceso continuo de intercambio entre los campos
humano y del entorno.
Cada campo energtico humano tiene un campo ambiental y van evolucionando
juntos.
La enfermera ayuda a los seres humanos a llegar a su desarrollo, equilibrio, utilizando
un mtodo de trabajo basado en la metodologa cientfica (observacin, diagnstico, etc.),
que siguen pasos especficos en que todos los autores coinciden.
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FUENTES TEORICAS
La teora del sistema conductual de Johnson parte de la idea de Nightingale de que el
objetivo de una enfermera es ayudar a los dems a prevenir una enfermedad o una lesin o
a recuperarse de ella. La ciencia y la tcnica de la enfermera debera centrarse en el
paciente como individuo y no en la entidad patolgica concreta. Johnson afirma que el
modelo del sistema conductual se basa en el conjunto de conocimientos preexistentes y
desarrollados durante aos en el marco de diferentes disciplinas. Para elaborar su teora se
baso en el trabajo de cientficos conductuales realizado en psicologa, sociologa y etnologa.
En particular, en sus primeros escritos en los que presenta los conceptos del modelo del
sistema conductual reconoce la influencia de Talcott Parsons. La obra de Johnson se basa
en gran mediad en la teora de los sistemas y utiliza conceptos y definiciones obtenidos de A.
Rapoport, R. Chinn y W. Buckley. La estructura teora del sistema conductual s a elaborado
basada en un modelo de los sistemas en el que un sistema se define como un conjunto de
partes interrelacionadas que actan de forma coordinada para formar un todo. En su obra,
Johnson define al ser humano como un sistema conductual en el que el resultado de la
actuacin es la conducta observada. Anloga a la teora del sistema conductual propone la
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del sistema biolgico, segn la cual el ser humano es un sistema biolgico constituido por
partes biolgicas y que la enfermedad es consecuencia de una alteracin de dicho sistema.
Johnson advierte que, aunque existan otros autores que sostienen la idea de que el
hombre es un sistema conductual y que su modelo de respuesta especficos componen un
todo organizado e integrado, hasta donde alcanza sus conocimientos, la idea es original
suya. Al igual que el desarrollo de un conocimiento del sistema biolgico como un todo se
antecede de conocimiento de partes, la acumulacin de conocimientos de los sistemas
conductuales se centra en las respuestas de la conducta especificas. Por parte, aun no se ha
desarrollado una bibliografa emprica que apoye la nocin del sistema conductual como un
todo. Al desarrollar la teora del sistema conductual desde un punto de vista filosfico,
Johnson escribe que la contribucin de la enfermera se centra en facilitar al paciente un
funcionamiento conductual eficaz durante la enfermedad y despus de ella. Utiliza para ello
conceptos extrados de otras disciplinas, como aprendizaje social, motivacin, estimulo
sensoria, adaptacin, modificacin de la conducta, proceso de cambio y tensin, e insiste en
extender su teora a la practica de la enfermera.
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METAPARADIGMA.
ENFERMERIA
Es una fuerza externa que acta para preservar la organizacin de la conducta del
paciente sometido a un estrs, por medio del fomento de mecanismos reguladores y otros
recursos. Como tcnica y ciencia, presta asistencia externa antes y durante la perdida del
equilibrio del sistema y, por lo tanto, requiere un conocimiento del orden, el desorden y
control. Las actividades de la enfermera dependen de la autoridad mdica sino
completamente a la medicina.
SALUD
Estado dinmico fugaz influido por factores biolgicos, fisiolgicos y sociolgicos. La
salud es un bien preciado para los profesionales sanitarios y debe analizarse en la persona
que en la enfermedad. La salud se refleja en la organizacin, integracin, interdependencia e
integracin de los subsistemas que integran el sistema conductual. La falta del equilibrio en
las necesidades estructurales o funcionales de los subsistemas se manifiesta en una salud
deficiente. Cuando al sistema le basta con una cantidad de energa mnima para mantenerse,
se reserva mayor aporte energtico para influir sobre los procesos biolgicos y recuperarse.
ENTORNO
Se compone de todos los factores que forman parte del sistema conductual del
individuo pero que influyen en l; Algunos de los que pueden ser utilizados por la enfermera
en favor de la salud del paciente. El individuo se conecta e interacta en el entorno. El
sistema conductual trata de mantener el equilibrio como respuesta a os factores del entorno
mediante ajustes y adaptaciones a os elementos que actan sobre l. Las fuerzas del
entorno excesivamente intensas perturban el equilibrio del sistema conductual y amenazan la
estabilidad personal. Se necesita entonces una fuerza fuera de lo comn para restablecer el
equilibrio del sistema t mantener la capacidad de afrontamiento. En un entorno estable, el
individuo es capaz de mantener con xito su conducta.
AFIRMACIONES TEORICAS
La teora del sistema conductual de Johnson define dos componentes principales: el
paciente y la enfermera. El paciente es un sistema conductual en el que se distinguen siete
subsistemas interrelacionados. Cada uno de los subsistemas se puede describir y analizar
atendiendo a sus requisitos estructurales y funcionales. Los cuatro elementos estructurales
identificados en el modelo con: impulso o meta, tendencias o predisposicin a actuar,
eleccin entre las alternativas de accin y conducta. Todos los subsistemas exigen los
mismos requisitos funcionales: proteccin, nutricin y estimulacin. Tanto el sistema como
los subsistemas tienden a auto mantenerse y auto perpetuarse mientras las condiciones
internas y externas sigan siendo ordenadas y predecibles. Cuando no se satisfacen las
condiciones y recursos impuestos por sus requisitos funcionales o las interrelaciones entre
los subsistemas no son armoniosos, se produce una disfuncin en la conducta.
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OTROS DESARROLLOS
Segn Johnson, las personas son seres activos en constante labor de bsqueda no
solo para adaptase a su entorno, sino tambin para alternar dicho entorno y adaptarlo a sus
necesidades. Asimismo, considera que el sistema conductual es mas activo que reactivo.
Esta creencia ase posible l estudi de este modelo. La teora de Johnson se ha asociado
principalmente con el individuo. Cree que los grupos de individuos se pueden considerar
como grupos de sistemas conductuales interactivos. El uso de su teora en familias y grupos
requirelas estudios.
Teniendo en cuenta la importancia que se da actualmente a favorecer y mantener la
salud y a prevenir los accidentes y la enfermedad, se podra ampliar la teora para reconocer
las alteraciones de la conducta en estos campos. La enfermera preventiva, es decir, el
prevenir un trastorno del sistema conductual, no es lo mismo que la medicina preventiva, es
decir, prevenir los trastornos del sistema biolgico; y tambin que en ambos casos deberan
identificarse y explicarse los trastornos antes de desarrollar mtodos de prevencin.
Johnson afirma que, si quienes presentan la asistencia fueran concientes de hasta que punto
su conducta la de la familia influye en los pacientes para alternar conductas de dependencia
al comienzo de una enfermedad, podran evitar sin dudarlo muchos de los problemas de
disfuncin posteriormente.
Un ulterior desarrollo de la teora servira para identificare que acciones de la enfermera
podra facilitar un funcionamiento apropiado del sistema, con el fin de mantener y prevenir la
salud. En lugar de consumir energa en intervenciones como respuesta a las situaciones de
desequilibrio, las enfermeras deben aprender a identificar los signos que presagian el
desequilibrio y responder a ellos como acciones preventivas.
Dentro de su trayectoria como teorista no influy ninguna enfermera ms que otra, sino
que fue el conjunto de todas con las que haba tenido contacto, y la experiencia de las
mismas lo que le sirvi de fuente terica.
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SALUD
La Salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos
componentes. Significa integridad fsica, estructural y funcional; ausencia de defecto que
implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una
unidad individual, acercndose a niveles de integracin cada vez ms altos.
El hombre trata de conseguir la Salud utilizando sus facultades para llevar a cabo
acciones que le permitan integridad fsica, estructural y de desarrollo.
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ENFERMERIA
Enfermera es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su
autocuidado, segn sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por
sus situaciones personales. Los cuidados de Enfermera se definen como ayudar al individuo
a llevar a cabo y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y
la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.
ENTORNO
Es entendido en este modelo como todos aquellos factores, fsicos, qumicos,
biolgicos y sociales, ya sean stos familiares o comunitarios, que pueden influir e interactuar
en la persona.
CRTICA EXTERNA.
Orem cree que la vinculacin con otras enfermeras a lo largo de los aos le proporcion
muchas experiencias de aprendizaje, y considera que sus trabajos con estudiantes
graduados, y de colaboracin con colegas, fueron esfuerzos valiosos. Si bien no reconoce a
nadie como influencia, principal, s cita los trabajos de muchas otras enfermeras en trminos
de su contribucin a la Enfermera.
Asuncin del modelo.
Presupone que el individuo tiende a la normalidad.
El paciente tiene capacidad, quiere participar en el autocuidado.
PRACTICA DE LA TEORA DE OREM. Si se lleva a la prctica la Teora de Orem
deben seguirse los siguientes pasos:
PRIMER PASO
-Implica el examen de los factores, los problemas de salud y los dficit de
autocuidado.
-Abarca la recogida de datos acerca de estas reas y la valoracin del
conocimiento, habilidades motivacin y orientacin del cliente. El anlisis de los datos
para descubrir cualquier dficit de autocuidado, lo cual supondr la base para el
proceso de intervencin de enfermera.
SEGUNDO PASO
-Implica el diseo y la planificacin. Se centra en capacitar y animar al cliente
para que participe activamente en las decisiones del autocuidado de su salud
TERCER PASO
Supone poner el sistema de enfermera en accin y asumir un papel de
cuidador u orientador.
Se lleva a cabo por la enfermera y el cliente juntos.
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