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Sospecha)
TRATAMIENTO+
Inicial))
SEGUIMIENTO+
Derivar))
INTRODUCCIN
Se
en%ende
por
hemorragia
intracerebral
espontnea
(HIE)
la
extravasacin
de
sangre
intraparenquimatosa
por
rotura
espontnea
de
un
vaso
arterial
en
el
SNC.
Un
hematoma
intracerebral
es
una
extravasacin
local
de
sangre
que
coagula
dentro
del
parnquima
cerebral,
secundario
a
una
hemorragia.
Se
incluyen
en
esta
categora
todos
los
pacientes
con
hematoma
intracerebral
en
los
que
no
exista
como
causa
subyacente
un
trauma%smo.
Factores
de
riesgo
para
la
HIE:
edad,
hipertensin
arterial,
raza,
uso
de
an%coagulantes,
drogadiccin
(alcohol,
cocana,
anfetaminas).
Causas
Intracerebral
HTA:
causa
ms
frecuente
Angiopa%a
amiloide:
ancianos
/
recidivante
Malformacin
Vascular
Trombosis
venosa
Alt
de
la
Coagulacin
Tumoral:
coriocarcinoma,
melanoma,
pulmn,
rion
y
%roides
Drogas
Ilcitas
Subaracnoideo
HTA
Ocurre
generalmente
en
el
contexto
de
una
elevacin
de
la
presin
arterial,
pero
puede
ocurrir
en
rangos
normales
en
un
paciente
portador
de
HTA
crnica.
Puede
ocurrir
en
pacientes
no
hipertensos
que
%enen
un
alza
brusca
de
la
presin
arterial.
AngiopaTa
Amiloidea.
Causa
de
AVE
hemorrgico
frecuente
en
el
anciano.
Se
considera
como
angiopaTa
amiloidea
las
hemorragias
lobares
ml%ples
en
pacientes
de
ms
de
65
aos,
que
no
sean
hipertensos
y
sin
otro
mecanismo
presente
(por
ejemplo
el
uso
de
an%coagulantes
o
de
drogas
ilcitas).
Localizacin:
ganglios
basales
y
tlamo
(55%),
lobar
(30%),
cerebeloso
y
pon%no
(15%).
En
el
caso
de
un
hematoma
lobar,
an
cuando
el
paciente
sea
hipertenso,
se
deben
descartar
otras
posibles
patogenias,
antes
de
rotularla
como
hipertensiva.
DIAGNSTICO
Ocurre
habitualmente
en
vigilia.
Rpida
evolucin
de
los
sntomas,
generalmente
en
horas,
con
progresin
del
dcit
focal
y
del
compromiso
de
conciencia
determinado
principalmente
por
el
edema
perilesional
que
es
mximo
al
quinto
da
de
evolucin.
(resangramiento
es
infrecuente)
Sospecha
Diagns%ca
Inicio
sbito
con
prdida
de
conciencia
y/o
cefalea
en
las
primeras
dos
horas,
y/o
vmitos,
y/o
rigidez
de
nuca
Compromiso
de
conciencia
por
ms
de
24
horas
Plantar
extensor
bilateral
Presin
arterial
elevada
a
las
dos
horas
de
evolucin
Sin
evidencias
de
enfermedad
arterial,
tales
como
angor,
claudicacin
intermitente,
sin
TIA
previo,
sin
evidencia
de
enfermedad
cardiaca
IMGENES
TAC:
debido
a
la
alta
densidad
de
la
sangre
es
muy
sensible
para
detectar
hematomas,
incluso
los
pequeos,
y
detectar
las
eventuales
complicaciones.
En
los
sangramientos
subagudos
y
crnicos
la
TAC
baja
su
rendimiento,
puesto
que
el
coeciente
de
atenuacin
del
cogulo
se
parece
al
del
parnquima
cerebral
a
medida
que
se
reabsorbe.
Se
debera
solicitar
TAC
simple
a
todo
paciente
con
diagns%co
de
ACV
para
conrmarlo,
descartar
otras
causas
como
el
hematoma
subdural
y
para
establecer
el
prons%co
vital.
RNM:
es
de
uso
limitado
en
el
hematoma
intracerebral
agudo,
no
slo
porque
%ene
menos
sensibilidad
en
demostrar
sangre
en
el
SNC,
sino
porque
en
la
fase
aguda
el
paciente
requiere
de
cierto
apoyo
que
es
diacil
de
dar
en
la
sala
de
RNM.
Tiene
u%lidad
en
el
paciente
ya
estabilizado
para
descartar
otras
patologas
como
MAV.
Angiograaa:
Se
reserva
este
mtodo
para
pacientes
con
sangramiento
intraparenquimatoso
sin
HTA,
con
localizacin
no
caracters%ca,
especialmente
si
son
jvenes,
en
los
cuales
se
sospecha
un
aneurisma
cerebral
roto
o
la
presencia
de
una
MAV.
TRATAMIENTO
Medidas
Generales:
Reposo
en
cama
en
posicin
central
30
para
favorecer
el
drenaje
venoso
cerebral,
mantener
va
area
permeable
(intubar
si
Glasgow
<
8),
mantener
saturacin
de
oxgeno
adecuada.
(Saturacin
>
90%),
SNG
si
Glasgow
<
a
12,
prokin%cos
intes%nales
las
primeras
48
horas,
nutricin,
prolaxis
an%emblica
(HNF
5000U
c12h,
medias
els%cas)
Neuroproteccin:
Solucin
siolgica
50-100
ml/hora,
control
de
glicemia
(no
usar
solucin
glucosada
las
primeras
24
horas),
control
de
la
ebre
con
Paracetamol
o
Ibuprofeno,
no
usar
Metamizol)
Control
de
la
HTA:
PAM=
PAS
+
(2X
PAD)
/
3
Obje%vo
PAM
entre
100
130
mg/Hg.
Labetalol
10
mg/ev
en
2
minutos
cada
20
minutos
por
3
veces
si
es
necesario,
luego
con%nuar
cada
8
horas.
Captopril
12,5
mg
sl.
seguido
de
6,25
a
50
mg/
6-8
hr.
Nitroglicerina
10
ug/min
en
infusin
ev
con%nua
con
incrementos
de
5
10
ug/min
hasta
controlar
la
presin
Tratamiento
quirrgico:
hidrocefalia
por
inundacin
ventricular
debe
ser
manejada
con
un
drenaje
ventricular
en
los
hematomas
cerebelosos
con
un
dimetro
mayor
de
3
cm.
o
con
compresin
de
estructuras
del
tronco
cerebral.
Hematoma
lobar
o
cor%cal
con
empeoramiento
neurolgico
se
plantea
la
evacuacin.
Hematomas
ganglionares,
la
ciruga
es
un
tema
an
controver%do
COMPLICACIONES
Hipertensin
endocraneana:
Prevenir
y
tratar
factores
que
aumentan
la
HIC
(hipoxia,
hipercapnia,
hipertermia,
alteraciones
electrol%cas)
Elevacin
de
la
cabeza
a
30
No
sobrehidratar
Hiperven%lacin
(PCO2
entre
25-30
mm/Hg.)
slo
de
uso
transitorio
en
pacientes
con
signos
de
hipertensin
endocraneana
(sta
maniobra
provoca
vasocontriccin
pudiendo
agravar
la
isquemia)
Manitol
bolos
de
0.25-0.50
gr/Kg.
ev.
o
Furosemida
bolo
40
mg.
ev.
pudiendo
repe%rse
cada
4-6
hr,(
en
situaciones
cr%cas,
pasar
en
20
min)
Manejo
quirrgico
en
caso
de
hidrocfalo
agudo
(grandes
infartos,
hemorragias
hemisfricas,
o
de
fosa
posterior).
Cor%coides
no
se
ha
demostrado
su
ecacia.
El
rol
de
los
barbitricos
no
es
claro
.
Convulsiones:
Prevencin
de
recurrencia,
Fenitoina
dosis
de
carga
15-20
mg./Kg.
vo
o
ev.
y
luego
5mg/Kg
cada
8
horas
CONCEPTOS
CLAVES
Pronos%co
depende
del
compromiso
neurolgico
al
inicio
del
cuadro
Sospecha
clnica:
cuadro
agudo,
acompaado
de
cefalea,
nuseas
o
vmitos
de
menos
de
2
horas
de
evolucin,
asociado
a
hipertensin
TAC
de
cerebro
como
primer
examen
Si%os
Tpicos
de
sangrado
Tpicos:
ganglios
basales,
tlamo,
lobar,
cerebeloso
y
pon%no.
Hemorragia-hematoma
lobares
siempre
buscar
otra
causa
aparte
de
la
hipertensin
sobre
todo
en
persona
joven.
AngiopaTa
amiloide
causa
frecuente
de
AVE
hemorrgico
en
ancianos
PREGUNTA
EJEMPLO
Paciente
75
aos,
femenino,
con
antecedentes
de
HTA
y
DM
II.
Presenta
cuadro
de
12
horas
de
evolucin
de
hemiparesia
derecha
asociado
a
compromiso
cuan%ta%vo
de
conciencia.
Al
examen
neurolgico
destaca
somnolencia
y
sndrome
piramidal
derecho.
TAC
cerebro
evidencia
hiperdensidad
ganglios
basales
izquierdos
sin
otras
alteraciones.
Cul
es
diagns%co
probable?
a)
ACV
hemorrgico
2
angiopaTa
amiloidea
b)
ACV
hemorrgico
Hipertensivo
c)
Aneurisma
roto
d)
ACV
isqumico
con
transformacin
hemorrgica
e)
MAV
rota
Respuesta
Correcta:
B
BIBLIOGRAFIA
Guidelines
for
the
Management
of
Spontaneous
Intracerebral
Hemorrhage.
Stoke
2010,
41:
2108-2129.
American
Stoke
Assoca%on