PROTOCOLOS

1. Introduccin
2. Manejo de lquidos corporales
3. Hiponatremia
4. Hipernatremia
5. Hipokalemia
6. Hiperkalemia
7. Shock Septico
8. Neumona Intrahospitalaria
9. Neumona Adquirida en la Comunidad
10.Meningoencefalitis
11. Diarrea Aguda
12. Insuficiencia Renal Aguda
13. Insufiencia Renal Crnica
14. Pancreatitis Aguda
15. Accidente Cerebro vascular
16. COMA
17. Epilepsia
18. Infarto Agudo de Miodardio
19. Insuficiencia Cardiaca Congestiva
20. Tomboembolismo Pulmonar
21. Insuficiencia Respiratoria Aguda
22. Asma Bronquial
23. Derrame Pleural
24. Hemoptisis
25. TBC pulmonar
26. Hemorragia Digestiva Alta
27. Esofgitis castica
28. Dispepsia
29. Intoxicacin por Agentes Inhibidores de la Acetil colinesterasa
30. Crisis de Pnico
31. Alcoholismo

NEUMONIA ITRAHOSPITALARIA
CIE: J189
Definicin
Es la Neumona que se presenta despus de 48 horas de haber ingresado a
una Institucin asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en
perodo de incubacin; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que
establezcan hasta cunto tiempo despus de egresado el paciente, debe
considerarse como tal.
Factores de riesgo
o Posicin supina
o Ventilacin mecnica
o Resucitacin cardiopulmonar,
o Sedacin contnua,
o Inmunosupresin,
o Co-morbilidad,
o edades extremas de la vida

Los Predictores independientes, de severidad

Neumonas severas son:
o Quemaduras,
o Trauma,
o Enfermedades del SNC
o Enfermedades respiratorias, cardacas.
o Ventilacin mecnica,
o Aspiracin
o Uso de agentes de accin paraltica

mortalidad,

en

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio

o
o
o
o
o

Albmina srica < 2,2 G/dl

PEEP mxima
> 7,5 cmH2O
Colonizacin TRS por grmenes Gram (-)s
Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfuncin heptica
Otros: * Fumadores> 50 paquetes/ao duracin de VM> 14 das

Microbiologa
o Bacteriana

%
80-90

o
o
o
o
o
o
o

Gram(-) entricos y no fermentadores

S. aur eus
Anaerobios
H. influenzae
S. pneumoniae
Viral
Fngica

50-70
15-30
10-30
10-20
10-20
5-10
<1

Momento de inicio
Temprano
o Gram (-) entricos
o E. coli
o K. pneumoniae
o Proteus y Serratia
o H. influenzae
o S. aureus Meti - S
o S. pneumoniae
Tardo
o Acinetobacter spp
o Ps. aeruginosa
o S. aureus Meti - R
NN severa
Son las que se desarrollan en:
o UCI con ventilacin mecnica clsica ( invasiva y no Invasiva)
o Insuficiencia respiratoria
o Progresin radiolgica rpida o complicada
o Sepsis severa
o Choque, vasopresores x ms de 4 h, oliguria
o Insuficiencia renal

Cuadro Clnico
Sospecha clnica
o Fiebre
o Secrecin traqueobronquial purulenta
o Leucocitosis
o Infiltrados nuevos o empeoramiento
Mtodos de Ayuda Diagnostica
o Clnica
o Hemocultivos
o Tincin de gram,
o Cultivos semi-cuantitativos,
o Tcnicas broncoscpicas: LAB o CBP

Tratamiento
NN. Tratamiento emprico inicial
NN No Severa:
o Carbapenem
o Cefalosporinas antipseudomonas
o B-lactm. antipseudom+Inh. de BL
o Quinolonas con o sin clindamcina
Severa:
Igual que las no severas, aadiendo aminoglicsidos con actividad
antipseudomonas.
Evitar uso de quinolonas
Duracin del Tratamiento
21 das si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En
los pacientes donde no hay documentacin microbiolgica, individualizar,
dependiendo de las condiciones clnicas, radiolgicas o de laboratorio.
Cundo cambiar la terapia parenteral a la va oral
o Resolucin de la fiebre
o Mejora de la tos y disnea
o No leucocitosis
o Buena absorcin GI

Bibliografa
Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249
1)Arch Surg 1998;133:251
2)NEJM 1998;338:791
1)Arch Surg 1998;133:251
2)NEJM 1998;338:791
Crit care med. 1998;26:236-244

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

C.I.E J189
Definicin

Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar asociada con infiltrados agudos

en la radiografa de trax y hallazgos auscultatorios consistentes con
neumona.
Excluye neumona intrahospitalaria y en inmunosuprimidos

Criterios Diagnsticos:
Infiltrados nuevos en la radiografa de trax
Tos, fiebre, expectoracin productiva y leucocitosis
Dolor torcico, confusin, disnea
Hallazgos auscultatorios (estertores crepitantes, soplo tubario, broncofona)
Clasificacin

GRUPOS
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO
IIIa
GRUPO
IIIb
GRUPO
IVa
GRUPO
IVb

CARACTERISTICAS
Pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar y sin
factores modificadores
Pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar u
otros factores modificadores
Pacientes hospitalizados no ingresados a UTI
Con enfermedad cardiopulmonar y factores modificadores
Pacientes hospitalizados no ingresados a UTI
SIN enfermedad cardiopulmonar NI factores modificadores
Paciente hospitalizado en UTI
Sin riesgo para pseudomona auriginosa
Pacientes hospitalizados en UTI
Con riesgo para pseudomona auriginosa

Factores modificadores que aumentan el riesgo de infeccin por

patgenos especficos
Neumococo resistente a la penicilina y resistente a frmacos
- Edad mayor 65 aos
- Tratamiento con betalactmico en los ltimos 3 meses.
- Alcoholismo
- Enfermedad inmunodepresora (incluido el tratamiento con corticoides)
- Enfermedades mdicas concomitantes mltiples

Gramnegativos entricos
- Vivir en residencias de ancianos

Enfermedad Cardiopulmonar subyacente

Enfermedades mdicas concomitantes mltiples
Tratamiento antibitico reciente.

Pseudomona aeruginosa
- Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia)
- Tratamiento de corticosteroides (>10 mg de prednisona por da)
- Antibiticos de amplio espectro durante 7 das en el ltimo mes
- Malnutricin
Mtodos de ayuda Diagnostica
Estudio microbiolgico
Gasometra
Radiografa de trax
Tincin Gram
Cultivo de esputo
Hemocultivo
Cultivo de lquido pleural
Serologa, test de deteccin rpida de antgenos

Criterios de Hospitalizacin
- Edad mayor de 65 aos
- Enfermedad concomitante: EPOC, bronquiectasia, neoplasia, D.M.,
IRC, ICC, hepatopata crnica, alcoholismo crnico, malnutricin, DCV.
Antecedente hospitalizacin en el ltimo ao
- FR.>30, P.A. Diastlica < 60 mm Hg. P.A. Sistlica < 90 mm Hg. F.C. >
125, T< 35 o >39C, trastornos de sensorio, signos de infeccin
extrapulmonar.
- Leucocitos < 4,000 o >30,000, neutrfilos < 1000, PaO2 < 60 mm Hg,
o PaCO2 > 50 mm Hg, creatinina > 1.2 %, BUN > 20 mg/dl,
hematocrito < 30%, hemoglobina < 9 mg/dl, pH < 7.35.
- Radiografa afectacin ms de un lbulo con presencia de cavidad,
diseminacin radiogrfica rpida, derrame pleural.
- Signos de sepsis o disfuncin orgnica
Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos
- Criterios Mayores (1 de 2)
o Necesidad de Ventilacin Mecnica
o Shock sptico
o Insuficiencia renal aguda mayor de 4 horas
- Criterios Menores (2 De 3)
o Frecuencia Respiratoria > 30.
o Pa/Fi < 250
o PA < 90/60

Tratamiento
1.- Medidas No Farmacolgicas
2.- Tratamiento Farmacolgico

GRUPO I:
Pacientes ambulatorios
sin enfermedad
cardiopulmonar y sin
factores modificadores
GRUPO II:
Pacientes ambulatorios
con enfermedad
cardiopulmonar u otros
factores modificadores

Eleccin
Macrolido (Generacin
Avanzada: Azitromicina,
Claritromicina)

Betalactamico Oral
(Cefpodoxime, Cefuroxime,
Amoxicilina en altas dosis,
Amoxicilina /Clavulnico)
Parenteral (Ceftriaxona)
ms
Macrlido o Doxiciclina
Betalactamico Parenteral
GRUPO IIIa:
Pacientes hospitalizados (Ceftriaxona, Cefotaxime,
Amoxicilina/Sulbactam) ms
no ingresados a UTI
Macrolido EV VO
Con enfermedad
Doxiciclina
cardiopulmonar y
factores modificadores
Azitromicina EV
GRUPO III b:
Pacientes hospitalizados
Doxiciclina ms
no ingresados a UTI
Betalactamico
SIN enfermedad
cardiopulmonar NI
factores modificadores
Betalactamico EV
GRUPO IV a:
(Ceftriaxona, Cefotaxime)
Paciente hospitalizado
ms
en UTI
Macrolido EV
Sin riesgo para
Pseudomona auriginosa
Betalactamico EV
GRUPO IV b:
Pacientes hospitalizados Antipseudomona
(Cefepime, Imipenem,
en UTI
Meropenem,
Con riesgo para
Pseudomona auriginosa Piperacilina/Tazobactam)
ms
Fluorquinolona
Antipseudomona EV
(Ciprofloxacina)
Bibliografa:

Alternativa
Doxiciclina

Fluorquinolona
Antineumococica en
Monoterapia

Fluorquinolona EV
Antineumococica en
Monoterapia

Fluorquinolona EV
Antineumococica en
Monoterapia

Fluorquinolona EV
Antineumococica en
Monoterapia
Betalactamico EV ms
Aminoglucosido
ms
Macrolido EV
(Azitromicina )
Fluorquinolona EV no
Antipseudomona

Clinic In Chest Medicine, June 1998 Vol. 6 322

American Thoracic Society (ATS): Guas de prctica para el
tratamiento de adultos con neumona adquirida en la comunidad. Am J
Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730 1757, 2001
Manual latinoamericano para el diagnstico y tratamiento de
infecciones
respiratorias
adquiridas
en
la
comunidad.
INFECTOBOARD LA 2003

MENINGOENCEFALITIS (MEC)
CIE-10:
Definicin
Compromiso del nivel de conciencia y presencia de irritacin menngea causada por
una infeccin (aguda)

Grmenes ms Frecuentes:
Por edad:
Menores de 1 mes: S. Agalactiae, Escherichia Coli y Listeria
Mayores de 3 meses: Neumococo, Meningococo y Hemofilus
Influenza.
Entre 1 y 3 meses: los 6 anteriores.
Por situacin especial:
- Neurociruga (TCE, Vlvulas derivacin): Estafilococo
epidermidis, aureo, Neumococo y Bacilos Gram
- Inmunodeprimidos: Listeria, Bacilos Gramnegativos y
Pseudomona aeruginosa.
Criterios diagnsticos
1- Clnico
2- Cifras Normales En LCR:
- Menos de 10 clulas (predominio mononucleares),
- Glucorraquia (>60% de la glucemia)
- Proteinorraquia menor de 45 mg/dl
3- Por neuroimagen
Clasificacin
- Meningitis aguda
- Meningitis subaguda
- Meningitis crnica
Factores de riesgo

: Hasta 7 das
: 8-21 das
: Ms de 21 das

- Inmunosuprimidos
- Neurociruga
Cuadro Clnico
- Inicio insidioso
- Signos de focalizacin o slo meningismo
- Trastorno de conciencia
- Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su
severidad.
Mtodos de ayuda diagnostica:
Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) mediante puncin lumbar (PL): Ante
sospecha de MEC, lo ms pronto. Tomar glucosa srica cercana a la muestra
del LCR
Situaciones que contraindican u obligan a posponer la PL:
1- Signos de aumento de presin intracraneal.
2- Inestabilidad hemodinmica
3- Plaquetopenia grave
4- Infeccin en la zona de puncin.
Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de
coagulacin.
Tomografa axial computarizada (TAC) no aporta cambio en la conducta
Criterios de Hospitalizacin
Siempre
Tratamiento:
1- Medidas Generales:
Constantes vitales cada 30 minutos hasta la estabilizacin (horarias las primeras 24 horas).
Germen
Meningococo

Tto Eleccin
Penicilina G Na
300.000-500.000u/k/da c4-6h

Alternativa
Cefotaxima 300 mg/k/da c6-8h
o
Ceftriaxona 200mg/k/da c24h

Hemofilus

Cefotaxima 300mg/k/da c6-8h

o
Ceftriaxona 200mg/k/da c24h

Cloramfenicol 100 mg/k/da c6h.

Neumococo

Si sensible a Peni:
Penicilina G Na
400.000-500.000u/k/da c4-6h
(o continuar con cefotaxima)

Enterobacterias

Cefotaxima + Aminoglucsido

Azlocilina + Aminoglucsido
o Aztreonam

Ceftazidima 150-300mg/k/da cada

6-8 horas
+

Azlocilina + Aminoglucosido
o Aztreonam
o Imipenem

Pseudomona

Si parcialm.resist. a Peni. (sensible a

cefotaxima):
Cefotaxima: 300-400 mg/k/d
Si altament.resist. a Peni. (resistente a
cefotaxima):
Vancomicina y Cefotaxima. Posible
aadir Rifampicina

Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h

Estaf. ureo
Estaf. Epiderm.
Listeria

Vancomicina + Aminoglucsido

TMP-SMX o Quinolonas

Vancomicina + Rifampicina
Ampicilina 200 mg/k/da c6h
+
Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h

Duracin del Tratamiento:

- Meningococo
- Hemofilus y neumococo
- Estreptococo y Listeria
- Enterobacterias

TMP-SMX

: 7 das.
: 10 -14 das.
: 21 das.
: mnimo 21 das.

Siempre se debe individualizar el tratamiento y prolongarlo si hay:

- Desarrollo de complicaciones.
- Retraso en la esterilizacin del LCR.
- Fiebre prolongada.
- Desarrollo de infecciones nosocomiales.
Criterios para repetir la Puncin Lumbar:
1- Si en 48 horas no hay mejora.
2- En neumococo repetir siempre a las 24-48 horas, sobre todo si
resistente a penicilina o se ha instaurado dexametasona.
3- En fiebre prolongada (ms de 10 das) o fiebre secundaria
(reaparicin de fiebre despus de 24 horas afebril
Criterios De Alta :

De acuerdo a la evolucin clnica.

Bibliografia:
Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999
Deza L, Aldave R, Barrera J. Historia natural de la Enfermedad
cerebrovascular en el Per. Revista de Neuropsiquiatra 2001.
Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al: Acute bacterial meningitis
in adults: A review of 493 episodes. N Engl J Med 328:21-28, 1993
Roos KL: Pearls and Pitfalls in the diagnosis and management of central
nervous system infectious diseases. Semin Neurol 18:185-196, 1998
Rotbart HA: Viral meningitis and the aseptic meningitis syndrome. In
Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (eds): Infections of the Central Nervous
System, ed 2. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 23-46

DIARREA AGUDA
CIE 10: A09
Definicin
Se define mejor como un aumento de la liquidez de las heces o una
disminucin de su consistencia.
Clasificacin:
- Diarrea Osmtica
- Diarrea Secretora
- Diarrea Exudativa
- Diarrea Motora
Diarrea Osmtica: Es causada por la presencia de cantidades grandes de
solutos osmticamente activos en la luz intestinal que se absorben en forma
escasa. La diarrea se detiene cuando el paciente ayuna o deja de ingerir el
soluto.
Causas:
- Ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: Lactulosa,
fructosa,
sorbitol, manitol.
- Ingestin de anticidos, laxantes.
- Malabsorcin de Hidratos de carbono.
Diarrea Secretora: Se produce por inhibicin de la absorcin o por un estmulo
de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos.
Causas:
- Enfermedad Intestinal Difusa: Esprue Celiaco, EII, Gastroenteritis eosinfila.
- Reseccin intestinal: Debido a malabsorcin de cidos biliares, grasas,
hidratos de carbono.
- Factores Humorales: Endocrino o Paracrino.
- Sustancias que actuan desde la luz intestinal: Enterotoxinas bacterianas,
cidos grasos, sales biliares.
Diarrea Exudativa: La desorganizacin de la integridad de la mucosa intestinal
como resultado de la inflamacin o una ulceracin puede dar como resultado la
secrecin de moco, protenas sricas y sangre hacia la luz intestinal.
Causas:
- Enfermedad Inflamatoria intestinal Crnica: Colitis ulcerativa, Enf. Crohn.
- Infecciones por microorganismos invasivos: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, E. Histolytica,
Clostridium diffcile.
- Colitis isqumica.
Enteritis actinica.

Diarrea Motora: Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica,

secretora o exudativa, se entiende que esta mediada por un trastorno de
motilidad.
Causas:
- Aumento Del Peristaltismo Intestinal: determina una reduccin del tiempo de
contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal de manera que el
colon recibe mas lquido del que pude absorber.
- Reduccin Del Peristaltismo Intestinal: Condiciona sobrecrecimiento
bacteriano
Estudios en la evaluacin del paciente con diarrea aguda
Muestra de materia fecal para:
- Leucocitos.
- Huevos y parsitos.
- Cultivo.
- Toxina de Clostridium difficile.
Analisis de sangre para:
- Hemograma completo.
- Electroltos.
- Creatinina.
- Cultivo.
Sigmoidoscopia.
Radiografia de abdomen.
Tratamiento
Hidratacin
El tratamiento con lquidos y electrolitos debe ser manejada en forma
apropiada en cualquier enfermedad diarreica, independientemente de la
etiologa.
Las indicaciones para la reposicin de lquidos por va parenteral son diarrea
marcada que lleven a la deshidratacin y vmitos severos que impiden la
reposicin por va oral.
Dieta
La alimentacin oral no debe suprimirse durante una diarrea, sin embargo
cierta modificacin de la dieta pude mejorar los sntomas y reducir la diarrea.
Es prudente evitar la leche y los productos lcteos durante el episodio agudo
porque la ingestin de estos alimentos en esta situacin podra potenciar la
secrecin de lquido y aumentar el volumen fecal.

Derivados De Opiceos

Estas sustancias retrasan el vaciamiento gstrico, inhiben la secrecin

gstrica, pancretica y biliar, estimulan la absorcin intestinal de agua y
electroltos y reducen el peristaltismo intestinal.
- Loperamida
- Lomotil.
* No deben administrarse en pacientes con diarrea sanguinolenta, fiebre
o toxicidad sistmica.

Agentes Anticolinergicos
No estan indicados el Tto de diarrea dado que la dosis necesaria para los
efecto antidiarreico producen efectos secundarios (sequedad de boca, visin
borrosa, taquicardia).
Tratamiento Antimicrobiano
Shigella:
Clostridium difficile:
Diarrea del viajero:
V. Cholerae:

E. Coli:
Salmonella typhi:
Salmonella spp.
Campilobacter jeyuni:
Yersinia:
Amebiasis:
Giardiasis:

Ampicilina 500 mg VO c/6horas

TPM-SMX 10 mg/Kg/da de TMP.
Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas.
Metronidazol 500 mg VO c/horas x 10 das
Vancomicina 125-500 mg c/6 horas x 10 das.
Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas x 3 das.
TPM-SMX.
Tetraciclina 2 gr o doxiciclina 300 mg (dosis nica en
adultos).
Eritromicina 40 mg/Kg/da en nios.
TMP-SMX, norfloxacino, furazolidona.
Enteropatgeno EPEC: TMP-SMX x 3 das
Enteroinvasivo EICC: TMP-SMX x 5 das
ampicilina, fluorquinolona.
Cloranfenicol 500 VO 0 IV c/6 h x 14 das.
Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h x 10 das.
Ceftriaxona x 7 das.
Fluorquinolona o TMP-SMX x 3 das.
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h x 7 das.
Fluorquinolona, TMP-SMX, cloramfenicol.
Metronidazol 500- -750 mg VO c/8h x 10 das.
Paramomicina 500 mg VO c/8 h x 7 das.
Dehidroemetina 0.5-0.75 mg/Kg c/12 h x 5 das.
Metronidazol 250 mg VO c/8h x 5 das.
Furazolidona, Paromomicina.

Subsalicilato de bismuto: bloquea los efectos secretores de agentes

infecciosos como vibrio cholerae, E. Coli enterotxica, Salmonella, Shigella. Se
ha utilizado con xito en pacientes con diarrea del viajero.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CIE 10:
Definicin: Disminucin de la funcin renal en forma brusca, potencialmente
reversible, manifestada por una disminucin del filtrado glomerular con
retencin de sustancias nitrogenadas (creatinina, urea).
De acuerdo al volumen urinario se clasifica en:
IRA oligrica
:
Diuresis < 0.5mL/kg/hr o < 450 mL/24 hr
IRA no oligrica
:
Diuresis > 0.5mL/kg/hr o > 450 mL/24 hr
Etiologa
1. Azoemia Pre-renal:
Originada por la disminucin de la filtracin glomerular debido a la reduccin
del flujo plasmtico renal, vasoconstriccin renal intensa o ambos. No se asocia
a dao renal estructural y se resuelve al restablecer el flujo sanguneo.
1a. Deplecin de volumen:
Diuresis excesiva
Hemorragia
Prdidas gastrointestinales
Tercer espacio: Quemaduras, traumatismos, peritonitis,
pancreatitis, etc.
1b. Alteraciones cardiacas y vasculares:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infarto de miocardio
Taponamiento cardiaco
Embolia pulmonar
Obstruccin de arteria renal: Embolia, trombosis, estenosis
1c. Vasodilatacin perifrica:
Sepsis
Medicacin hipotensora
1d. Incremento de la resistencia vascular renal:
Ciruga
Anestesia
Sndrome hepatorrenal
Inhibidores de prostaglandinas (AINES)
2. IRA Establecida
2a. Isquemia: Necrosis tubular aguda
Complicaciones de ciruga
Hemorragia
Trauma
Rabdomiolisis con hemoglobinuria
Sepsis
Hemorragia post-parto
Pancreatitis
2b. Nefrotxicos:
Antibiticos: Aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericin B, etc.

Sustancias de contraste
Metales pesados: Arsnico, cadmio, mercurio, bismuto, uranio,
etc.
Solventes orgnicos
Etilenglicol
Anestsicos: Fenfluorane
2c. Nefritis tubulointersticial aguda
Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, etc.
AINES y diurticos
Infecciones
Desrdenes inmunolgicos: LES, Sjgren, crioglobulinemia
2d. Glomerulonefritis
GN Post-infecciosa
GN rpidamente progresiva
Sndrome de Goodpasture
LES
Endocarditis bacteriana
Vasculitis renal
3. Azoemia post-renal
3a. Obstruccin vesical
Obstruccin uretral
Obstruccin de cuello vesical: Hipertrofia o cncer de prstata,
cncer de cervix.
Vejiga neurognica
3b. Obstruccin ureteral (bilateral o monorreno)
Litiasis, cogulos
Necrosis papilar
Fibrosis retroperitoneal
Ligadura quirrgica de urteres
Plan de Trabajo

Ante la presencia de azoemia (elevacin de urea o creatinina por encima de

sus valores normales) se sugiere:
Historia clnica y examen fsico exhaustivo incluyendo tacto rectal y examen
ginecolgico. Evaluar el estado de hidratacin, presencia de ortostatismo,
signos de hipersensibilidad (rash, vasculitis cutnea, fiebre, etc.). Antecedente
de uso de frmacos o txicos, traumatismos, quemaduras y datos de
enfermedades sistmicas.
Exmenes Auxiliares:
Hemograma completo, perfil de coagulacin, grupo sanguneo
Creatinina, urea, cido rico, calcio y fsforo
AGA y electrolitos
Examen completo de orina y urocultivo
Perfil lipdico y heptico
Otros exmenes orientados hacia la probable etiologa

Imgenes:
No hacer urografa excretoria. Los estudios contrastados de la va
urinaria deben ser retrgrados.
Ecografa renal, Radiografa simple de abdomen, radiografa de trax.
Biopsia renal:
IRA sin etiologa aparente
Sospecha de lesin glomerular o vasculitis (enfermedad potencialmente
tratable)
IRA es prolongada
El primer diagnstico diferencial es entre Insuficiencia Renal Aguda o Crnica,
algunas de las variables a analizar pueden ser muy subjetivas.
VARIABLES

IRA

IRC

Tolerancia a la uremia

No

Si

Aspecto (fascies)

No caracterstico

Palidez terrosa

Anemia

No1,2

Si3

Tamao renal (ecografa) Normal o aumentado

Disminuido4

Hemoglobina
carbamilada

Aumentada

Normal

Excepto en IRA por hemorragia o enfermedades que ocasionen hemlisis.

Das despus del establecimiento de la IRA disminuye la eritropoyetina y hay
anemia si la IRA es lo suficientemente prolongada.
3
Excepto en algunos casos de poliquistosis renal o tumores renales.
4
Excepto en algunos casos de LES, amiloidosis, mieloma mltiple, diabetes,
TBC, poliquistosis renal UPO y glomerulonefritis primarias.
2

El segundo punto es diferenciar entre azoemia pre-renal o IRA establecida de

acuerdo a la clnica y mediante el uso de los ndices urinarios, teniendo
siempre en cuenta que el paciente aun no haya recibido diurticos.

INDICE

AZOEMIA PRE-RENAL IRA ESTABLECIDA (NTA)

Na urinario (mmol/L)

<20

>40

Osmolalidad urinaria
(mOsm/kg H2O)
U/P de urea

>500

<350

>8

<3

U/P de creatinina

>40

<20

Indice de falla renal:

IFR=Nau / U/P Cr
Excrecion fraccionada de
Sodio: U/P Na / U/P Cr x
100
Sedimento urinario

<1

>1

<1%

>1%

Normal

Cilindros granulosos, clulas

tubulares, isostenuria,
hematuria

En la IRA por glomerulonefritis aguda el IFR y la FENa son similares a las

causas pre-renales
La uropata obstructiva puede dar valores similares a la NTA
El tercer punto es completar el diagnstico diferencial de la IRA establecida:
Isquemia, uropata obstructiva, glomerulonefritis, nefritis intersticial, obstruccin
vascular o nefrotxicos, a travs de la historia clnica o el laboratorio.
La IRA debe ser definida de acuerdo a:
Volumen urinario: IRA oligrica vs. no oligrica
Estado catablico: IRA normocatablica vs. Hipercatablica

VARIABLES
Creatinina (mg%)

IRA NORMOCATABLICA:
Elevacin diaria de
<1.5

IRA HIPERCATABLICA:
Elevacin diaria de
>2

Urea (mg%)

<20

>40

Bicarbonato (mEq/L)

<1

>2

Potasio (mEq/L)

<0.5

>0.5

Plan De Manejo
1. Evaluar el estado de hidratacin es lo mas importante porque falla el rgano
regulador del volumen
a. Normal:
Mantener balance cero: El ingreso debe ser igual a la suma de la
diuresis ms prdidas insensibles y prdidas anormales.
b. Sobrehidratado:
Conseguir balance negativo: El ingreso debe ser menor que la
suma de la diuresis ms prdidas insensibles y prdidas
anormales.

Restringir el aporte de sodio.

Usar diurticos de asa: Furosemida 1mg/kg/da dosis-respuesta
hasta un mximo de 200 mg c/6 hr. Puede usarse tambin una
infusin de Furosemida hasta 1mg/kg/hr (mximo 60 mg/hr). De
no observarse respuesta en 24-48 hr, considerar dilisis.

c. Deshidratado:
Primero restaurar la volemia: Solucin salina, reponer diuresis
ms prdidas insensibles y prdidas anormales.
No usar diurticos si el paciente est deshidratado.
Convertir la IRA oligrica en no oligrica simplifica el manejo de los fluidos y el
medio interno. La conversin no altera el pronstico renal, solo da informacin
de aquellos que han sufrido una IRA menos severa.
No hay evidencia slida que el manitol, la dopamina o el pptido auricular
natriurtico sean tiles en la IRA oligrica.
En la fase polirica (de recuperacin de la funcin renal) deben remplazarse
fluidos y electrolitos de acuerdo a un adecuado balance.
2. Evaluar los niveles de potasio
a. Normokalemia: Aporte diario de 50 mEq
b. Hiperkalemia: Restringir ingesta diaria a menos de 50 mEq, evitando
el aporte de potasio parenteral. Continuar con el manejo mdico de
hiperkalemia.

MANEJO MEDICO DE HIPERKALEMIA

TERAPIA

MECANISMO

INICIO

DURACIN

DESVENTAJA

Estabiliza
membrana
miocrdica
Redistribucin
al intracelular

Inmediato

Minutos

Carga de calcio

Minutos

Horas

Carga de sodio
Carga de lcali

Redistribucin
al intracelular

Minutos

Horas

Nebulizacin Redistribucin
con Fenoterol al intracelular

Minutos

Horas

Expansin
volumen
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Taquicardia

Eliminacin

Horas

Horas

Carga de sodio
Sntomas
gastrointestinales

Eliminacin

Minutos a
horas

Horas-das

Acceso vascular
Costo-logstica

Gluconato de
calcio 10%
(10-20 mL)
Bicarbonato
sdico 20%
(50-100mEq)
Glucosa 33%
100ml +
Insulina 10 U

Resinas e
intercambio
inico
(Kayexalate)
Dilisis

3. Aporte nutricional: Oral, por SNG o parenteral. Favorece la recuperacin

renal (mejora el pronstico renal).
La hipercatabolia se da principalmente en shock, sepsis, ciruga, trauma
y rabdomiolisis, acelerando el incremento de cidos, fsforo, potasio y
productos nitrogenados.
Factores que inciden negativamente en el estado nutricional del paciente
con IRA:
Estados hipercatablicos mencionados previamente
Uremia per se favorece el catabolismo
Menor aporte debido a intolerancia oral, estado crtico o ciruga
Prdida de nutrientes por drenajes y dilisis
Prdida sangunea por muestreo, hemorragia y dilisis
El aporte proteico debe ser por lo menos 1.0-1.2 g/kg/da. De preferencia
basndose en un balance nitrogenado.
La IRA incrementa en 25% el requerimiento energtico basal, mnimo
30-35 kCal/kg/da. Idealmente calcular segn frmula de Harris-Benedict..
Adems considerar otras condiciones que lo incrementan, como sepsis,
trauma, quemaduras, etc.
4. Evaluar la acidosis metablica:
Restringir ingesta de protenas a menos de 0.6 g/kg/da (alto valor
biolgico), excepto en estados hipercatablicos o cuando se ha iniciado
el apoyo dialtico.
En presencia de acidosis metablica severa (pH<7.1 o HCO3<10)
reponer bicarbonato. Con precaucin en estados de sobrehidratacin
con oliguria.
Dficit de bicarbonato: 0.6 x Peso (HCO3 deseado HCO3 actual)
5. Uso de frmacos:
Suspender drogas nefrotxicas
Regular dosis de drogas de excrecin renal
6. Medidas para evitar infecciones:
Las infecciones son la primera causa de mortalidad en IRA
Usar slo los catteres intravenosos que sean indispensables
Evitar en lo posible el uso de sonda vesical
INDICACIONES DE DILISIS DE URGENCIA
Encefalopata urmica
Hemorragia digestiva
Pericarditis urmica
IRA hipercatablica Necesidad de nutricin parenteral
Sobrecarga de volumen refractaria a diurticos Edema agudo de pulmn
Hiperkalemia refractaria a manejo mdico
Acidosis metablica severa refractaria a manejo mdico

Tipos de dilisis:
- Hemodilisis convencional
- Dilisis peritoneal
- Hemodiafiltracin
Pronstico:
La mortalidad global en IRA que requiere dilisis es de 50-70%. La
recuperacin de la funcin renal se da en un promedio de 12 das desde el
inicio de dilisis. El 20% de los sobrevivientes quedan con dao renal crnico y
el 5% quedan en dilisis.
Muchas variables son importantes para establecer el pronstico del paciente
individual. Se han desarrollado puntajes para estimar el pronstico en IRA.
Uno de los ms conocidos y ms aplicables es el score de Liao.
Sumar:
Restar:
Constante
21
Nefrotxico puro
11
Edad
3 x dcadas
Alerta
15
Sexo femenino
9
Oliguria
11
Hipotensin
12
Ictericia
12
El total es la mortalidad esperada,
Coma
15
expresada en porcentaje.
Ventilacin asistida 18

Bibliografa

Star A. Perspectives In Renal Medicine. Treatment Of Acute Renal Failure.

Kidney Int. 1998 Dic; 54(6): 1817-31
Liao F, Teruel JL. Tratamiento de la necrosis tubular aguda. Rev Clin Esp.
2001 Mar;201(3):145-7
Klahr S, Miller SB. Acute oliguria. N Engl J Med. 1998 Mar; 338:671-675.
Iglesias J, Lieberthal W. Clinical evaluation of acute renal failure. En: Johnson
RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (15.1-16).
Woolfson RG, Hillman K. Causes of acute renal failure. En: Johnson RJ,
Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (16.1-16).

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

CIE 10:
Definicin: Es la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal, que
ocurre en un periodo de meses a aos, ocasionada por una disminucin del
nmero de nefronas funcionantes. dando lugar a la acumulacin de diferentes
toxinas urmicas. La prdida progresiva de la funcin renal se explica entre
otras cosas por el estado de hiperfiltracin crnica de las nefronas remanentes.
ESTADIOS
1
2
3
4
5

DESCRIPCION
Dao renal con filtrado glomerular
normal o aumentado
Leve disminucin del filtrado
glomerular

FG (mL/min/1.73m2SC)
>90
60-89

Moderada disminucin del filtrado

glomerular
Severa disminucin del filtrado
glomerular

30-59

Falla renal

<15
Dilisis

15-29

De acuerdo al cuadro clnico predominante pueden distinguirse dos tipos de

IRC:

Caractersticas

INTERSTICIAL

GLOMERULAR

Edema
Volumen urinario
Proteinuria
Albmina srica
HTA

Escaso
Normal o aumentado
Significativa
Conservada
Generalmente ausente
(salvo en IRC por HTA
esencial)
Severa
UPO, HTA, TBC,
poliquistosis, drogas, PNF
crnica, reflujo vsicoureteral, mieloma mltiple

Anasarca
Disminuido
Rango nefrtico
Hipoalbuminemia
Frecuente
(sobrehidratacin)

Acidosis metablica
Causas

Presente (no severa)

Diabetes mellitus,
amiloidosis, LES,
glomerulonefritis primarias

La etiologa de la IRC es distinta en nios y adultos:

Glomerulonefritis
Poliquistosis
Nefritis intersticial
Diabetes mellitus
HTA (nefroesclerosis)
UPO
Hipoplasia/displasia
Desrdenes
hereditarios

ADULTOS

NIOS

3+
2+
2+
4+
2+
1+
Raro
Raro

4+
1+
2+
Raro
Raro
3+
2+
1+

Sintomatologa
La IRC puede ser asintomtica hasta que la filtracin glomerular cae por debajo
de 20-30 mL/min/1.73m2SC (dao del 80-90% de nefronas). Los sntomas son
muy diversos y estn relacionados a la acumulacin de toxinas endgenas y
provenientes de la dieta que normalmente son excretadas por el rin. A este
conjunto de signos y sntomas se le conoce como Sndrome Urmico.
Sntomas frecuentes:
1. Neurolgicos: Letargia, somnolencia, confusin e irritabilidad
neuromuscular.
2. Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, palpitaciones,.
3. Gastrointestinal: Anorexia, nuseas, vmitos, sensacin de boca
amarga, hemorragia digestiva.
4. Metablicos: Son inespecficos (fatiga, prurito, alteracin del sueo) y
especficos (dolor seo debido a hiperparatiroidismo, etc.).
5. Hormonales: Infertilidad, amenorrea, disminucin de la libido.
Signos frecuentes:
1. Paciente crnicamente enfermo
2. Palidez terrosa
3. Fascies abotagada
4. Hiperpigmentacin
5. Equimosis fciles, escoriaciones
6. Retinopata
7. HTA, cardiomegalia, soplo cardiaco, frote pericrdico
8. Edemas
Laboratorio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Creatinina y urea aumentadas

Anemia normoctica y normocrmica
Hiperuricemia
Hiperfosfatemia, hipocalcemia, PTH elevada
Acidosis metablica
Proteinuria, cilindruria en muchos casos
Ecografa renal: Riones pequeos, cortical adelgazada, aumento de
la ecogenicidad.

Plan de Trabajo
El plan de trabajo debe orientarse hacia el cuadro clnico y la presuncin
diagnstica.
Bioqumica Sangunea: Urea, creatinina, protenas totales, albmina, calcio,
fsforo, magnesio, PTH, cido rico, electrolitos, gases arteriales.
Hematologa: Hemoglobina, hemograma, ferritina, saturacin de transferrina.
Orina: Examen completo, proteinuria, funcin renal residual.
Ecografa renal
Evaluacin por otras especialidades: Cardiologa, oftalmologa, urologa,
ginecologa, etc.

Complicaciones

Hematolgicas: Anemia, desrdenes de la coagulacin.

Cardiovasculares: HTA maligna, pericarditis, cardiomiopata, arritmias, ICC,
endocarditis.
Neuromusculares: Convulsiones, alteracin del estado de conciencia, labilidad
emocional, miopata, neuropata perifrica, sndromes de compresin nerviosa.
Gatrointestinales: Gastroduodenitis, lceras, colitis, hepatitis.
Endocrinas: Hiperparatiroidismo secundario, hiperprolactinemia, ginecomastia,
alteracin de la funcin hipofisiaria y gonadal.
Inmunolgicas: Linfopenia, anergia celular, estado de inmunosupresin.
Metablicas: Osteodistrofia renal, metabolismo alterado de frmacos.
Manejo
De acuerdo al estadio:
ESTADIOS
FG
PLAN DE ACCION
(mL/min/1.73m2SC)
En riesgo
>90
Despistaje de enfermedad
(factores de riesgo) renal
Reduccin de factores de
riesgo
1
>90
Diagnstico y tratamiento
Disminuir la progresin
Reduccin de riesgos
2
60-89
Estimar la progresin
3

30-59

15-29

<15

Evaluar y tratar
complicaciones
Preparacin para terapia de
reemplazo renal
Terapia de reemplazo renal
si hay sndrome urmico

1. Manejo Nutricional:
a. Prevenir la desnutricin calrico-protica.
b. Prevenir la toxicidad urmica y las consecuencias adversas de
las alteraciones del metabolismo mineral y vitamnico.
c. Retardar la progresin de la enfermedad renal.
Causas de desnutricin en pacientes con IRC:
Disminucin de la ingesta
Enfermedad catablica
Acidosis
Perdida de protenas por la dilisis
Estimulacin del catabolismo proteico por la dilisis
Protenas: Restriccin de la ingesta proteica a 0.60 g/kg/da (alto valor
biolgico), si la depuracin de creatinina es <30 mL/min. Si es mayor o si el
paciente est en dilisis, no deben restringirse las protenas.
Caloras: 30-35 kCal/kg/da.
Lpidos: No ms del 30% de las caloras totales. Debe manejarse la
dislipidemia.
Manejo de hiperfosfatemia:
Restriccin de la ingesta de fsforo.
Quelantes de fsforo: Carbonato de calcio 1g con
comidas, o hidrxido de aluminio (producto Ca x P
no debe ser > 60).
Control estricto de niveles de glucosa en pacientes con diabetes.
Restriccin hdrica en presencia de edema.
Minerales: Restriccn de sodio y potasio. Reponer hierro si fuera necesario.
Vitaminas: Administrar cido flico, piridoxina y vitamina C.
2. Control ptimo de la presin arterial:
Usar siempre un diurtico
Bloqueantes de canales de calcio
Inhibidores ECA (teniendo en cuenta elevaciones de creatinina y
potasio)
Considerar otras alternativas si no fuera suficiente.
3. Control de la anemia:
Revertir la deplecin de los depsitos de hierro
Dilisis adecuada
Eritropoyetina
4. Terapia de reemplazo renal:
Hemodilisis o dilisis peritoneal
Trasplante renal

BIBLIOGRAFA
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am
J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 2):S1-246
Ifudu O. Current concepts: Care of patients undergoing hemodialisis. N Engl J
Med 1998 Oct; 339:1054-1062.
El Nahas M. Progression of chronic renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J.
Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (67.1-10).
Winearls CG. Clinical evaluation and manifestations of chronic renal failure. En:
Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000
(68.1-14).

Pancreatitis Aguda
CIE 10: K85
Definicin:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas producido por una activacin
enzimtica intrnseca con compromiso variable de tejidos regionales o sistemas
regionales alejados.
- Pancreatitis Aguda leve: disfuncin orgnica mnima o nula y una
recuperacin sin complicaciones.
- Pancreatitis Aguda Severa: cuando hay evidencia de falla orgnica o
complicaciones locales: necrosis, coleccin pancretica, absceso,
pseudoquiste.
Causas:
- Litiasis biliar
- Ingesta aguda de alcohol
- Hiperlipidemia
- Hiperparatiroidismo
- Anormalidades Estructurales: Pncreas Anular, disfuncin del esfnter de
Oddi.
- Medicamentos: Inmunosupresores, sulfonamidas, diurticos,
antibiticos, estrgenos, corticoides, etc.
- Agentes infecciosos y toxinas
- PCRE
- Miscelnea: trauma abdominal, post-operatoria, vasculitis, embarazo,
etc.

Cuadro Clnico:
- Dolor abdominal continuo, que se incrementa en intensidad en un
mximo de 30 a 60 minutos, que permanece por horas o das.
- Se irradia al dorso en el 50% de los casos, empeora con el decbito
supino.
- Nauseas, vmitos, fiebre.
- Sntomas y signos de leo paraltico.
Diagnostico Diferencial:
- Clico biliar
- Vscera hueca perforada
- Isquemia mesentrica
- Obstruccin Intestinal de asa cerrada
- Infarto de Miocardio de pared inferior
- Aneurisma disecante
- Embarazo ectpico
Diagnostico:
- Clnico
- Bioqumica: Amilasa srica > 3 veces de su valor normal.
Lipasa srica > 2 veces de su valor normal.
-

Amilasa Urinaria: aclaracin de la amilasa.

Exmenes de Laboratorio:
- Hemograma, hematocrito, hemoglobina, glucosa, urea, creatinina.,
amilasa srica y urinaria, lipasa srica, transaminasas, deshidrogenasa
lctica, calcio, fsforo, AGA, electrolitos, examen de orina.
Exmenes Radiolgicos:
- Ecografa abdominal
- Rx. Trax y abdomen simple
- TAC abdominal
Estratificacin de Severidad:
Clnico: Presencia de insuficiencia orgnica
- Insuficiencia Respiratoria (PO2 < 60 mmHg)
- Insuficiencia Renal (cratinina > 2 mg)
- Insuficiencia Circulatoria ( PA sistlica < 90 mmHg)
- Hemorragia Digestiva ( > 500 cc/ 24 horas)
Fisiolgico: Criterios de APACHE II : 8 mas puntos
Bioquimico: Criterios de Ranson : 3 mas criterios
Tomografico: Criterios de Baltasar

Tratamiento:
Pancreatitis Aguda Leve:
- Manejo en sala general
- Administracin de lquidos EV.
- Analgsicos: Meperidina
- No antibiticos
Pancreatitis Aguda Severa:
- Manejo multidisciplinario en la UCI.
- Administracin de lquidos EV.
- Analgsicos
- Antibiticos
- Inotrpicos
- Oxigeno y soporte ventilatorio
- Prevencin de ulcera de stress
- Soporte renal
- Soporte nutricional.
*Pancreatitis biliar severa que no mejora en 48 horas , si aparece ictericia o
colangitis se realiza PCRE urgente con esfinterotoma.
Parmetros para monitorizar severidad:
- Clnico: Presencia de insuficiencia orgnica
- Bioqumico: Protena C reactiva > 120 mg/dl (se eleva a partir de las 48
horas).
- Elastasa de leucocitos mayor de 250 ug.
- Tomogrfico: Inicialmente se debe realizar entre las 48 72 horas y se
debe
monitorizar cada 7 a 10 das (cuantificar necrosis pancretica).
Deteccin de la infeccin pancretica:
- TAC contrastada dinmico con puncin aspiracin.
- Si el Gram o cultivo es positivo se realiza ciruga de inmediato.
Prevencin de la infeccin en necrosis pancretica
- Profilaxis antibitica EV: Imipenen, ciprofloxacino.
- Descontaminacin selectiva del tracto digestivo.
Indicaciones tratamiento quirrgico:
- Necrosis pancretica infectada.
- Paciente grave que no mejora con tratamiento mdico intensivo,
- Inestabilidad hemodinmica.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CIE-10: I60 a I69, G46
Definiciones:
Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones transitorias o definitivas
del funcionamiento de una o varias zonas enceflicas debido a fallas de la
circulacin cerebral.
Criterios diagnsticos
Clnico
Por neuroimagen
Clasificacin:
1- Ataque isqumico transitorio(AIT): Duracin de hasta 24 horas.
2- Accidente cerebrovascular de tipo isqumico (ACV-I) o Infarto
cerebral: llamado tambin Desorden o Enfermedad de tipo
isqumica. Causado por fenmenos trombticos y emblicos.
Incluye el infarto cerebral emblico (Cdigo CIE-10= I63).
3- Accidente cerebrovascular de tipo hemorrgico (ACV-H) (Cdigo
CIE-10= I61)
Factores de riesgo
-Hipertensin arterial aumenta el riesgo en 9% por cada 10 mmHg por encima
de la presin diastlica.
-Dislipidemia
-Diabetes Mellitus aumenta tres veces el riesgo de ACV
-Fibrilacin auricular que aumenta cinco veces el riesgo de ACV
-Infarto del miocardio
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Valvulopata
-Ataque isqumico transitorio
-Enfermedad de arteria cartida asintomtica aumenta el riesgo en 3% si la
estenosis es mayor del 75%
Cuadro Clnico
-Inicio brusco
-Signos de focalizacin
-Puede haber trastorno de conciencia
-Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad.
Mtodos de ayuda diagnostica
1- Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores
de coagulacin.
2- Neuroimagen
-Tomografa axial computada (TAC)
-Resonancia magntica nuclear (RMN)
3- Eco Doppler carotdeo y transcraneal
4- Otros: Electrocardiograma, Ecocardiograma

Criterios de hospitalizacin
- Presencia de dficit neurolgico de curso sobreagudo y agudo
- Compromiso del nivel de conciencia
Tratamiento
1- Medidas No Farmacolgicas
Mantenimiento De La Va Area
2- Medidas Farmacolgicas
En ACV Isqumico

Trombolticos: En caso de presentar hasta 6 horas de evolucin:

Factor del plasmingeno tisular (Alteplase) a dosis de 0.9 mg/Kg endovenoso,
el 10% en bolo y el resto en 1 hora. El medicamento debe darse a las 3 horas
de iniciado los sntomas. Se contraindica en casos de infartos cerebrales
extensos.
Anticoagulantes
Warfarina a dosis 2-15 mg/da
Heparina no fraccionada, en infusin continua: 1000 unidades/hora. O bolo
inicial endovenoso de 5000 unidades repitiendo 5000 unidades cada 4 horas.
Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina): 30 mg subcutneo
Antiagregantes plaquetarios: como prevencin
Aspirina (Ecotrin) a dosis de 325 mg/da
Efectos secundarios: irritacicin gstrica
Ticlopidina (Ticlid) a dosis de 250 mg cada 12 horas
Efectos secundarios: diarrea, neutropenia y anemia aplsica
Clopidogrel (Plavix) a dosis de 75 mg/da
Efecto secundario: rash drmico.
En ACV-Hemorrgico

- Uso de manitol :0.5-1.5 g/Kg endovenoso

- Es controversial el uso de esteroides
- Anticonvulsivantes: de existir crisis convulsivas
Criterios de Alta
- De acuerdo a la evolucin clnica.
- No presencia de infarto hemorrgico en TAC cerebral
- Evaluacin por Medicina Fsica y Rehabilitacin
Bibliografa
Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999
Deza L, Aldave R, Barrera J. Historia natural de la Enfermedad
cerebrovascular en el Per. Revista de Neuropsiquiatra 2001.

COMA
CIE-10:
Definicin
Criterios diagnsticos
Clnico
: Escala de coma de Glasgow
Por neuroimagen : Lesin de tronco cerebral o supratentorial
Cuadro Clnico
-Inicio brusco o insidioso
-Signos de focalizacin o su ausencia
-Trastorno de conciencia leve (somnolencia hasta coma profundo)
Mtodos de ayuda diagnostica
- Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de
coagulacin.
- Neuroimagen
-Tomografa axial computada (TAC)
-Resonancia magntica nuclear (RMN)
Criterios De Hospitalizacin
Siempre
Tratamiento
- Oxgeno
- Va area adecuada
- Aplicar glucosa 33%, 4 ampollas EV
- En caso de intoxicacin por diazepam: flumacenil
- En caso de intoxicacin por opiceos: naloxona
- Tiamina (EV) en caso de sospecha de desnutricin
Criterios de Alta

De acuerdo a la evolucin clnica.

BIBLIOGRAFIA

Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999

EPILEPSIA
CIE-10:
G40
Definicin
Trastorno paroxstico con movimientos involuntarios con trastorno de
conciencia o actividad psquica alterada
Criterios diagnsticos
Clnico
Clasificacion
- Epilepsia Idioptica
: 80 %
- Epilepsia Sintomtica
: 20 %
Factores de riesgo
En epilepsia idiomtica
: Herencia
En epilepsia sintomtica : enfermedad de fondo (ejemplo: neurocisticercosis)
Cuadro Clnico
-Inicio brusco, duracin corta (2-3 minutos, lo usual)
-Signos de focalizacin post ictal
-Puede haber trastorno de conciencia
-Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad:
motoras, sensitivas, sensoriales psquicas
Mtodos de ayuda diagnostica
- Neuroimagen
-Tomografa Axial Computarizada (TAC)
- Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
- Electroencefalograma
- Serologa para cisticercosis
Criterios de Hospitalizacin
- Presencia de crisis reiterativas
- Compromiso del nivel de conciencia post ictal que no recupera.
Tratamiento
- Medidas Farmacolgicas
- Antiepilpticos
- Fenitona: crisis tnico-clnico generalizadas
- Valproato de sodio: crisis tnico-clnico generalizadas
- Carbamazepina: crisis psicomotoras o focales
Criterios de Alta
- De acuerdo a la evolucin clnica.
- Sin convulsin durante ms de 48 horas
- Si se inicia antiepilptico recordar que el efecto teraputico se alcanza
en promedio luego de 2 semanas
Bibliografa

Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999

INFARTO DE MIOCARDIO
CIE 10:
Definicin: Es el desenvolvimiento de necrosis miocrdica decurrente de
isquemia severa. Resulta generalmente de una placa de ateroma y formacin
de un trombo oclusivo, que interrumpe el flujo sanguneo en una arteria
coronaria
Diagnostico
A) Cuadro Clnico
Dolor torcico intenso, tipo opresivo, con irradiacin a brazo izquierdo,
mandbula, hombros o dorso, acompaado de nauseas, vmitos y
sudoracin fra.
B) Examen Fsico:
- Distensin vena yugular
- Taquicardia
- Presencia de 3 ruido
- Presencia de estertores
crepitantes
C) Exmenes Auxiliares

- Hipotensin arterial
- Desdoblamiento de 2 ruido
- Soplo de regurgitacin mitral

Electrocardiograma:
- Elevacin de ST > 1mm en dos o ms derivaciones contiguas ,
generalmente asociada a depresin de ST en derivaciones
contralaterales
- La presencia de bloqueo de rama izquierda nuevo en presncia de
sntomas sugestivos es fuerte indicador de IMA anterior extenso.
- La depresin de ST y/o inversin de onda T puede considerarse como
angina inestable o IMA sin supradesnivel ST.
Marcadores Bioqumicas de Lesin Miocrdica
- Confirma el diagnstico de IMA.
- Existe una demora de 3-6 horas para evidenciar aumento de niveles
sricos.
- Son tiles en la cuantificacin del tamao del infarto a travs de
dosajes seriados (CK. CKMB) o para discriminar el riesgo cardiaco
(troponina I o T)
Ecocardiograma
(Tiene poco valor prctico) til en determinacin de repercusin de IMA
sobre la funcin ventricular (deteccin de complicaciones mecnicas y
localizacin de
infartos previos)
Cineangiocoronariografia
Evidencia la arteria agudamente ocluda con trombo en su interior
Clasificacin

A) Clasificacin De KILLIP
CLASE
I
II
III
IV

CARACTERISTICA
AUSENCIA DE ICC
ESTERTORES BIBASALES
TERCER RUIDO
EDEMA PULMONAR
CHOQUE CARDIOGENICO

MORTALIDAD
6%
17%
38%
61%

B) Clasificacin EKG (GUSTO I)

CATEGORIA
I
II
III
IV

ANATOMIA
ADA PROXIMAL
ADA despues 1
Ramo septal
ADA despus Ramo
diagonal
ACD o ACx Proximal

ACD distal o Ramo

de Acx

ECG(SUPRA ST)
V1-V6,D1,Avl y BRI

MORTALIDAD
19.6%

V1-V6,D1,Avl

9.2%

V1-V4 o D1, aVL, V5-V6

6.8%
6.4%

II, III a VF y uno de sgts:

a) V1,V3R,V4R
b) V5-V6
c) R>S en V1-V2
II,III,aVF

4.5%

D) Escore De Riesgo TIMI Para IMA Con Supradesnivel ST

HISTORICO
EDAD > 75 aos
65-74 aos
DM o HAS o Angina
EXAMEN CLINICO
PAS<10000Hg
FC>1001pm
Killip II-IV
Peso < 67 Kg
PRESENTACION
CLINICA
Elevacin ST en
pared
Anterior o BRI
Tiempo de
presentacin > 4
horas

PUNTOS

3
2
1
3
2
2
1

1
1

ESCORE DE
RIESGO

MORTALIDAD
HASTA EL 30 DIA

0
1
2
3
4
5
6
7

0.8%
1.6%
2.2%
4.4%
7.3%
12%
16%
23%

27%

>8

36%

Diagnostico Diferencial
- Diseccin artica
- Esofagitis
- Neumona
- Pancreatitis aguda
- Pericarditis
- Miocarditis
- Colecistitis
- Embolia

A) Medidas Generales
Garantizar inicialmente analgesia y comfort al paciente con:
Nitrato sublingual
Morfina : 2-4 mg EV
Oxigeno: 2 l/min catter nasal
Monitorizacin electrocardiogrfica
B) Reperfusin.- Existen dos estrategias:
Reperfusin Qumica: A travs de infusin EV de drogas
capaces de lisar un trombo
Estreptoquinasa
Ventajas
Su costo es inferior al de rt-PA.
Produce estado ltico ms acentuado y prolongado que el rt-PA.
No est asociada a mayor ndice de eventos hemorrgicos.
Desventajas
Reacciones alrgicas
Altamente antignica, no puede ser reutilizada en un intervalo de
dos aos.
DOSIS: 1,5 millones de unidades infusin EV en 1 hora.
rt-PA
Ventajas
-Su superioridad en reduccin de mortalidad.
-Baja antigenicidad
-Ausencia de reacciones alrgicas
Desventajas
-Costo Elevado
Dosis:
Se recomienda infusin acelerada que consiste de dosis en
bolo seguida de infusiones sucesivas de 30 a 60 min.
prefundiendo 100mg en 90 min.
15mg EV en bolo
0.75 mg/kg (hasta 50 mg) EV en 30min.
0.5 mg /kg (hasta 35mg) EV en 60 min.
Contraindicaciones al uso de trombolticos
Absolutas:
ACV Hemorrgico previo
ACV isqumico <1 ao
Neoplasia intracraneala
Sangrado interno activo
Sospecha de diseccin de Aorta.
Recanalizacin Mecnica: A travs de intervencin de
catter (angioplastia/implante de stent).

Angioplastia Primaria: Consiste en la desobstruccin por catter

baln de la arteria ocluida responsable del IMA, diagnosticado por la
coronariografa . Para que estos resultados sean obtenidos en la
practica diaria ciertos factores son fundamentales:
1. Tiempo de portabaln <90+- 30 min.
2. Experiencia del operador.
3. Disponibilidad del servicio (Serv. Hemodinmica)
Clasificacin de flujo sanguneo coronario en la arteria relacionada a infarto
conforme a estudio TIMI
TIMI 0
TIMI 1
TIMI 2
TIMI 3

Ausencia de flujo antergrado despus de oclusin coronaria.

Flujo coronario mnimo post-oclusin conllevado incompleto de lecho
distal.
Flujo antergrado lento post-oclusin, con llenado completo de lecho
Distal.
Flujo coronario normal con llenado completo de lecho distal

Cirugia de revascularizacin de miocardio de emergencia

Debe considerada en pacientes encaminados a angioplasta
primaria o de rescate que son diagnosticados como portadores
de lesin de Tronco de arteria coronaria izquierda o enfermedad
coronaria triarterial difusa y no abordable pos catter baln.
En aquellos con complicaciones mecnicas como disfuncin del
msculo papilar, CIV o rotura de pared libre post IMA.
C) Terapia adyuvante
Acido acetilsalicilico:
Debe ser administrado en precozmente y mantenido a largo plazo.
Dosis de 200 a 500 mg.
Heparina no fraccionada
Debe ser administrada sistemticamente en pacientes sometidos
a repercusin con rt-PA
Recomendada para pacientes de alto riesgo.
Dosis de heparinizacin es de 5.000 UI en bolo, seguida de
12UI/Kg/h
En pacientes con trombolisis administrar 60UI/Kg en bolo (dosis
mx. de 4.000UI) seguida de 12Ui/Kg /h (dosis de 1000UI /h para
>70 Kg) para mantener el TTPa 1.5 - 2 veces el control por 48
horas.
Antitrombinicos de accin directa
Debe ser reservada a pacientes con Trombocitopenia inducida
por heparina.

Hirudina : 0.4 mg/kg en bolo seguido de infusin de 0.15mg7kg

por 2 a 10 das.
Betabloqueadores
Util en la reduccin de isquemia recurrente y arritmias adems
de reducir la mortalidad en la fase aguda de IMA.
Metoprolol: Iniciar con 5 mg EV y evaluar cada 5 a 10 min.
Nitratos
Debe Ser evitado en pacientes con infarto de ventrculo derecho.
Iniciar con 10 a 20mcg /min aumentando de 5 a 10 mcg hasta
obtener el efecto deseado y mantenido por 24-48 horas.
Inhibidores ECA
Se recomienda su uso en las primeras 24 horas pos IMA anterior
o IMA con ICC o FE <40% .
Bloqueadores de canales de calcio
Indicados en alivio de sntomas de angina cuando
betabloqueadores o nitratos son ineficaces o no tolerados.
Magnesio
Los principales efectos son vasodilatacin sistmica y supresin
de arritmias ventriculares.
Corregir conforme a necesidad con 1-2g.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CIE 10:
Definicin
Una embolia pulmonar es la impactacin de material dentro de las ramas del
lecho pulmonar. La mayora de veces son cogulos de sangre, ms raramente
clulas neoplsicas, partculas de grasa, lquido amnitico o sustancias exgenas
inyectadas en la circulacin.
Etiologa
La principal causa es la tromboemblica secundaria a TVP (Tromboembolismo
Venoso Pulmonar)
Factores de riesgo:
Quemaduras Ciruga
Trauma
Inmovilizacin Prolongada
Insuficiencia Coronaria
Anticonceptivos
Sndrome Nefrtico
Obesidad
Enfermedad Autoinmune
Gravidez y Puerperio
Catter Venoso Central
Vasculitis
Hiperlipidemia
Trombofilia
Diabetes Mellitus
Diagnostico
A) Cuadro Clnico
Sintomas
Dolor torcico
Disnea
Dolor pleurtico
Tos
Diaforesis
Hemoptisis
Sincope
Taquipnea: > 16/min

%
88
84
74
53
36
30
13

Signos
Taquipnea
Estertores
Hiperfona
Taquicardia
Fiebre
Flebitis
Cianosis

%
92
48
53
44
43
32
19

Taquicardia: >100 1pm Fiebre: > 37.8C

B) Examen Fsico
Galope del ventrculo derecho
Insuficiencia tricuspdea
Hiperfona
Estasia yugular
Signos de liberacin adrenrgica
C) Exmenes Complementarios
1- Radiografa de trax:
Zonas hipertransparentes de hipoperfusin (Signo de Westermark)

Prominencias de hilios pulmonares

Elevacin de hemicpula diafragmtica
Atelectasias segmentarias
Derrame pleural
2- Electrocardiograma:
Desvo del eje elctrico a la derecha (S en D1, Q en D3 y T negativa
en D3)
Disturbio de conduccin en ramo derecho Onda P Pulmonar
T invertida en derivaciones precordiales Fibrilacin auricular aguda.
: Hipoxemia Hiperventilacin y disminucin de CO2
: Elevacin de DHL, TGO y bilirrubinas
Leucocitosis y aumento de VSG
5- Dmero D
: Mayor de 500 ng/ml
6- Prueba de funcin pulmonar: presencia de reas hipoperfundidas
asociadas a ventilacin Normal.
7- Cintilografa pulmonar: Presencia de reas hipoperfundidas
asociadas a ventilacin Normal.
8- Tomografa helicoidal: Permite visualizar trombos proximales
9- Ecocardiografa: Estima la presin de Arteria Pulmonar
Visualiza cmaras cardiacas y septo interventricular
Detecta trombos intracavitarios y ramos proximales
de AP
10- Doppler de Sistema Venoso: Visualiza trombos de Sistema venoso
profundo, vasos ilacos y vena cava.
3- Gasometra
4- Bioqumica

Diagnostico Diferencial
- IMA
- Neumona
- Insuficiencia cardiaca
- Asma bronquial
- EPOC
- Neoplasia torcica
- Fractura costal
- Neumotrax

Tratamiento
A) Objetivo Principal: Promover lisis rpida de trombo, mejorar desempeo de
VD, evitar recurrencia y disminuir riesgo de http crnica.
B) Medidas Generales:
Mantener SatO2 > 93%
Drogas inotrpicas (PAM > 70mm Hg)
Broncodilatadores
Correccin de Distaros cido-bases
Alivio de dolor torcico
C) Terapia Adyuvante:
Heparina
Infundir 5,000-10,000 UI seguidas de 20,000 a 40,000 UIEv/24
horas
Heparina de bajo peso molecular
Enoxaparina 1mg/kg, 2 x da
Nadroparina 1,2ml, 2 x da
Dalteparina 10,000UI, 2 x da
Anticoagulantes Orales:
Warfarina 5 mg.
Trombolticos
SK: 250,000UI EV rpido (+) 100.000UI EV/h por 1-5 das
UK
: 4.400 UI/Kg EV rpido (+) 4.400 UI/Kg por 12-24 horas
Rt-PA
: 100 mg EV en dos horas
Caractersticas de Trombolticos:
Peso molecular

SK
47,000

Rt-PA
70,000

UK
54,000

Vida Media (min)

Fibrinoespecfico
Antigenicidad
Hipotensin

15-25
+
Si
0.5

5
+++
No
No

16
++
No
No

Trombolticos en TEP:
Concepto anterior
Concepto actual
Tiempo de TEP

Hasta 7 das

Hasta 30 das
Diagnstico

Arteriografa pulmonar

Cintillografa
Va de Administracin
Arteriografa pulmonar

EV perifrica

D) Ventajas del Tratamiento:

Restaura Precozmente la perfusin pulmonar
Reduce la respuesta neurohumoral y la gravedad de http
Puede revertir el SHOCK Cardiognico
Mejora desempeo de VD
Reduce secuelas de TVP y recurrencia de TEP
Reduce la mortalidad en 30 das.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Definicin: Es un sndrome caracterizado por la presencia de sntomas y signos
de hipertensin venosa pulmonar (disnea y/o congestin
pulmonar) y/o
sistemtica del corazn, objetivable mediante ecocardiografa u otro mtodo
diagnstico por imgenes.
Clasificacin:
1. Clasificacin fisiopatolgica
2. Clasificacin funcional
3. Clasificacin etiolgica
Clasificacin funcional:
a) ICC Crnica
Clasificacin segn la NYHA (New Cork Herat Asociation). Grado I, II,
III, IV
b) ICC Aguda.- Presentacin extrema de falla cardiaca con riesgo de
muerte inminente generalmente corresponde a un evento de
descompensacin de ICC crnica pudiendo presentarse tambin como
un episodio inicial aislado. Puede presentarse de las siguientes
formas:
1. Edema agudo de Pulmn
2. SHOCK cardiognico
3. Cor pulmonar agudo
4. Taponamiento cardiaco
Cuadro Clnico
A) Diagnstico Provisional del ICC
- Historia de disnea, fatiga y/o edema maleolar en reposo o al
esfuerzo.

- Signos de hipertensin venosa pulmonar. Estertores bibasales en

ms de un tercio de ambos hemitorax y/o signos de congestin
venosa pulmonar en la radiografa de trax.
- Signos de hipertensin venosa sistemtica: distensin de las
venas del cuello, reflujo hepatoyugular
y edema maleolar
objetivable (compatible con cardiognico).
- Evidencia clnica de cardiopata causal obstructiva.
- Signos clnicos de disfuncin ventricular
Sistlica: Cardiomegalia y/o galope R3
Diastlica: Galope R4 en ausencia de cardiomegalia
- Exclusin de otras causas de disnea, fatiga o edemas:
Neuropatas (Rx torax), enfermedad renal o heptica (Laboratorio),
anemia (clnica y laboratorio)
B)

Diagnstico Definitivo de ICC:

- Historia de disnea, fatiga y/o edema maleolar
- Evidencia de disfuncin cardiaca sistlica (FE<50%), disfuncin
diastlica de VI u obstruccin cardiaca.
- Respuesta teraputica positiva, si los anteriores signos son
dudosos.

Mtodos De Ayuda Diagnostica:

a) Radiografa de trax. Hipertensin venosa pulmonar: leve, moderado, severo
Silueta cardiaca: ndice cardiotorcico superior al 50% es signo de IC
sistlica.
Otras causas de disnea: Pulmonares o de caja torcica.
b) Electrocardiograma: Pueden identificarse crecimiento de cavidades,
hipertrofias, trastornos de conduccin (bloqueos aurcula ventriculares
o de ramas de haz de hiss), taquicardia y arritmias o evidencia de
necrosis o isquemia miocrdica.
Si el EKG es normal debe revisarse el diagnstico.
c) Ecocardiograma doppler
Identifica y define problemas valvulares.
Permite evaluar grosor parietal y sus caractersticas.
Permite evaluar motilidad global y segmentaria de VI Estudio de
CCI.
Permite estudiar enfermedad pericrdica.
Permite identificar masas y trombos intracavitarios.
Permite evaluar presin de la arteria pulmonar.
Diferencia disfuncin sistlica y diastlica.

d) Bioqumica y hematologa
Anemia
Hemogramas completos y reactantes de fase aguda.
Urea y creatinina
Electrolitos sricos
CPK-MB
Examen completo de orina
e) Estudios adicionales en casos dudosos de ICC
Cardiologa Nuclear
Funcin pulmonar
Prueba de esfuerzo fsico
Cateterismo cardiaco.
Criterios De Hospitalizacin:
f) La primera vez que el paciente cae en ICC y el diagnstico no es
concluyente y requiere estudios diagnsticos invasivos para excluir
una patologa curable.
g) ICC inestable o descompensada y resistente al tratamiento
convencional.
h) Insuficiencia cardiaca Aguda.
i) Si se plantea la indicacin quirrgica.
Criterios de hospitalizacin en Unidad de Terapia Intensiva:
a) IC severa inestable complicada con hipotensin o shock cardiognico.
b) Infarto de miocardio complicado de IC.
c) IC con dudas sobre el estado cardiovascular casos en los que la
administracin de lquidos requiere control estricto.
d) Hipotensin que no responde a fluidos y/o que requiere administracin
de frmacos vasoactivos, inotrpicos o dispositivos de asistencia
ventricular.
e) Edema pulmonar agudo cardiognico
f) Tromboembolismo pulmonar agudo.
Tratamiento:
1) Tratamiento no farmacolgico
Dieta: Dieta hiposdica moderada (1,5 3gr de sal/da)
Limitacin de actividad fsica
Ejercicio aerbico regular
Asistencia Psicolgica y/o Psiquitrica
Educacin del paciente y la familia.
2) Tratamiento farmacolgico
ICC con Disfuncin Sistlica

Inhibidores de la Enzima Convertidota de Angiotensina (IECA)

Captopril:
Dosis recomendada: la mxima tolerada por el paciente hasta
50mg TID. Se sugiere ascensos lentos para mejorar tolerancia
con dosis siempre tres veces al da.
Contraindicaciones: Creatinina > 3mg/dl o potasio mayor de
5,5meq/I (sin tto dialtico) o valores menores con evidencia de
deterioro renal agudo. Estenosis renal bilateral, embarazo.
PAS<90mmHg (relativo: puede probal tolerancia a bajas dosis en
evidencia de estabilidad hemodinmica).
Enalapril:
Dosis recomendada: La mxima tolerada por el paciente hasta
10mg BID. Pudiendo llegar a 20mg BID en HTA no controlada.
Siempre administrar el medicamento dos veces al da.
Diurticos:
Son recomendados cuando hay evidencia de retencin hdrica.
Su objetivo es controlar la congestin pulmonar o perifrica. Con
espironolactona (estudio RALES) disminuye mortalidad y mejora
calidad de vida.
Furosemida
Dosis recomendada: La dosis y la duracin del medicamento
debe limitarse al disminuir significativamente los signos
congestivos. Se describen dosis de hasta 600mg. Vo/da.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a furosemida, anuria,
coma heptico, hipokalemia severa y primer trimestres de
embarazo.
Espironolactona:
Dosis recomendada: de 25 a 50mg/da (impacto en sobreviva),
pudiendo ser mayores segn consideracin de necesidad
diurtica.
Contraindicaciones: Hiperkalemia, insuficiencia renal aguda y
anuria.
Digoxina:
El uso de la digital est particularmente indicado en los pacientes
con ICC por disfuncin sistlica y fibrilacin auricular con
respuesta rpida.
Dosis recomendada: Impregnacin rpida VO: 0.75mg a
1.25mg por da. Dividido en 3 4 dosis. Impregnacin lenta VO:
0.25mg/da por 5 a 7 das.
Mantenimiento: 0.125 a 0.25mg/da

Contraindicada: Bradiarritmias o bloqueos aurcula ventriculares

de II y III grado, taquicardia ventricular, cardiopata obstructiva,
tratamiento de calcio EV concomitante.
Betabloqueadores:
Deben utilizarse como tratamiento complementario de los IECA y
diurticos (con o sin digoxina) en clase funcional II III, en
situacin clnica estable y sin evidencia de retencin hdrica.
Los betabloquedores Bisoprolol
y Carvedilol mejoran la
sintomatologa y calidad de vida y reducen la mortalidad en un
32-65% en pacientes con disfuncin sistlica de VI severa
FE<35% (estudio CIBIS II)
Bisoprolol:
Dosis recomendada: Iniciar con 1.25 mg/da ascender dosis
cada 15 das hasta 10mg/da o alcanzar dosis mxima tolerada.
Carvedilol:
Dosis recomendada: Iniciar con 3.25mg c/12hrs. Ascender dosis
cada 15 das hasta 25mg c/12 hrs o alcanzar la dosis mxima
tolerada.
Inhibidores de canales de calcio
Amlodipino:
Dosis recomendada: 5 a 10mg una vez al da.
Frmacos Inotropicos
Slo estn indicado en el tratamiento intravenoso de la IC
refractaria.
Anticoagulacin Oral
FE<35% e historia de embolia pulmonar o sistmica.
FA crnica con FE severamente deprimida o en paciente con alto
riesgo de stroke (antecendente de embolia o enfermedad de
vlvula mitral o >65 aos y HTA o >75 aos.
Warfarina:
Dosis recomendada: segn nivel de anticoagulacin alcanzado.
Dosis habitual 5mg/da.
Contraindicaciones:
Aneurisma
cerebral
hemorragia
cerebrovascular, hemorragia activa no controlada. HTA severa,
trastorno de la coagulacin endocarditis bacteriana aguda,
embarazo.
Tratamiento de ICC con disfuncin diastlica
- La frecuencia cardiaca es crtica y debe mantenerse entre
60 y 90 x min. De eleccin con betabloqueadores por favorecer

la
relajacin
miocardica,
pueden
usarse
tambin
calcioantagonistas no dihidropiridnicos (Verapamil o Diltiazem).
- Debe procurarse mantener el ritmo sinusal. La aparicin de
FA puede tener un efecto deletereo. Si es necesario implantar un
marcapaso debe ser de tipo bicameral para no perder el
sincronismo atrio-ventricular.
- La precarga puede tambin ser decisiva en el control de la
disfuncin ventricular. Una diuresis vigorosa puede suprimir los
sntomas congestivos pero puede ser contraproducente si
deprime la presin de llenado de VI de la cual depende el gasto
cardiaco.

- La digoxina no est justificada.

- Los IECA no se ha demostrado que sean beneficiosos en la
disfuncin ventricular diastlica, pero pueden ser tiles en la
cardiopata hipertensiva reduciendo la hipertensin y la
hipertrofa.

Nuevas perspectivas tratamiento clnico y Qx

- Antagonista De vasopresina (OPC 31260 y otros)
- Peptido Atrial (ANP) y Peptido Cerebral Natriuretico (BNP)
- Inhibidores metaloproteasas
- Circulacin asistida: Las modalidades son Baln Intraortico
ventrculo izq. artificial.
- Tratamiento QX: Revascularizacin, miocardio, ventrculectoma y
Transplante Cardiaco.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CIE 10
Definicin
Incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas del
organismo y se evidencia por disminucin de la paO2 , aumento de la paCO2 o
ambas.
Criterio diagnstico: considera 3 aspectos:
Sospecha clnica:

 Confirmacin por gasometra:

Diagnstico etiolgico
Fisiopatologa
Determinantes de hipoxemia:
1. Disminucion de la po2 en el aire inspirado
- Alturas
- Desplazamiento por gases pesados
- Pao2 disminuye
- Gradiente alveolo-arterial no aumenta
- Pao2 disminuye
- Pco2 disminuye por hiperventilacin
2. Hipo ventilacin alveolar
- Alteracion de centros nerviosos reguladores
- Alteraciones mecanicas del torax
- Alteraciones neuromusculares
- Pao2 disminuye
- Gradiente alveolo-arterial no aumenta
- Pao2 disminuye
- Pco2 aumenta
3. Alteraciones de la difusin alveolo-arterial
- La menos frecuente. Ej. Fibrosis pulmonar
- Pao2 aumenta
- Gradiente alveolo-arterial aumenta
- Pao2 disminuye
- Pco2 disminuye por hiperventilacin
4. Alteraciones de la relacin ventilacin- perfusin (v/q)
- La ms comn. Se presenta al tener reas bien ventiladas y mal
prefundidas o viceversa. Ej. EPOC, asma
- Pao2 n disminuye
-Gradiente alveolo-arterial aumenta
- Pao2 disminuye
-Pco2 aumenta
5. Efecto shunt
- Relacin v/q =0 por bloqueo de la ventilacin
- Ej. Edema pulmonar, neumona, atelectasia
- Pao2 n disminuye
- Gradiente alveolo-arterial aumenta
- Pao2 disminuye
- Pco2 aumenta
Clasificacin:
Tipo 1 : Oxigenatoria Tipo 2: Ventilatoria
Menos de 60 mmhg Menos 85 mm hg
Normal o disminuido Mayor 50 mmhg en agudos
Mayor 60mm hg (epoc)
Gradiente a-a Aumentada
Normal
Ph
Menor 7.35
Pao2
Paco2

Mixta
Menos 60 mmhg
Mayor 50 mm hg
Aumentada

Clnica
Signos y sntomas relacionados con la enfermedad de fondo , ms los relacionados a
hipoxemia, hipercpnia y acidosis.
Hipoxemica

Generales
Circulatorias
Taquicardia
Cianosis
Arritmia
(hg desaturada >5
Angina pecho
gr%)
Insuficiencia
Disnea
cardiaca
Taquipnea
HTA,
Hipotensin
Uso m. Accesorios
arterial
Shock

Hipercapnea

Arritmias
Hipotensin

Neurologicas
Ansiedad
Convulsiones
Agitacin
Incoordinacin
motora
Cambios
personalidad
Paro respiratorio
Coma
Confusin
Sopor
Asterixis
Mioclonias
Congestin
conjuntival
Convulsiones
Coma

Metodos de ayuda diagnostica

- AGA y electrolitos y/o oximetria de pulso
- Hemograma completo
- EKG
- Radiografa trax
o Grado de Hipoxemia
Pa/Fi es un parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2
entre la fraccin inspirada de oxgeno)
Normal
:>300
Leve
:225-299
Moderada
:175-224
Severa
:100-174
Muy severa
:<100

o Gradiente alveolo arterial ( G(A-a)) Es la diferencia entre la presin

alveolar de oxgeno (PAO2) y la presin arterial de oxgeno (PaO2). Permite
diferenciar si la patologa es de orgen pulmonar.
G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8 15 mmHg

PAO2= FiO2x(PbarPH20)PCO2/R
aire ambiente
FiO2
Pbar
PH2O
R

V.N de PAO2 =109 respirando

= fraccin inspirada de oxgeno (a nivel del mar =0.21)

= presin baromtrica (a nivel del mar =760)
= presin de vapor de agua (a nivel del mar= 47)
= cociente respiratorio (= 0.8)

En ira se puede hallar G(A-a) normal o aumentada:

Normal : hipoventilacion
+ hipercapnia = (falla ventilatoria)
+ normocapnia = ( reduccin de fio2)
Aumentada: hipoxemia
Si se corrige con O2
= (alt.v/q)
Si no se corrige con O2
=(shunt)
o Clculo de shunt
SHUNT =

(PA02-PaO2) (0.003)
4-(PAO2-PaO2)(0.003)

V.N.=2-3%
>25% , DEL VOL.
SANGUNEO NO HA SIDO
VENTILADO

Tratamiento
1.Correccin de la Hipoxemia
2.Correccin de la Acidosis Respiratoria (debe ser lenta, por riesgo de
convulsiones, coma o muerte. Se corrige mejorando la ventilacin)
3. Tratamiento postural
- Patologa alveolar bilateral :dc supino
- Patologa alveolar unilateral: dc lateral sobre el lado sano
- SDRA: decbito prono
4. Hidratacin adecuada
5. Mantenimiento del gasto cardiaco
6. Tratamiento de la enfermedad de fondo

7. Tratamiento sintomtico
8. Prevencin de complicaciones

Correccin de
hipoxemia
-responde a
oxgenoterapia: alt.
V/q, hipoventilacin,
trast.difusin,
dismin.fio2
-no responde a o2
: shunt (requiere fio2
alto + peep cpap)

Flujo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12

Bigotera nasal
24
28
32
36
40
44

Masc.reservorio

Mascara venturi

24
30
60
70
80
90
96

35
40

50

- Proposito
o Corregir sat hb a >90%
o Evitar fio2 >80% por ms de 24 hr
o Mantener pao2 a >60 mmhg
-tipos de oxgenoterapia no invasiva (fio2 de acuerdo al flujo de o2
administrado)

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA

-APNEA
-HIPOXEMIA GRAVE (PaO2 <40% <50 A PESAR
DE FiO2 <60%)
-FATIGA MUSCULAR
-HIPERCAPNIA PROFRESIVA + Ph <7.2
-DETERIORO DE CONCIENCIA (GLASGOW<8)
RETRAZO PRUDENTE DE V.M. SI ENFERMEDAD DE FONDO ES
REVERSIBLE: ASMA EDEMA , NEUMOTORAX

RECOMENDACIONES PARA V.M. SEGN PATOLOGA DE BASE

VT (ml/kg)

IRCA

6-10
P meseta
<35cmH2O
6-8

ASMA

6-8

ENF.
NEUROMUSCULAR

12-15

SDRA

FRECUENCIA
rpm
12-20

FLUJO I:E
l/mim
40-60 1:2
1:1

PEEP
PARA
PO2>60mmHg

80-100 1:3
NO
12-14
INICIALMENTE
MANTENER
PCO2 EN NIVEL
BASAL
7-9
80-100 <1:2 MONITORIZAR
AUTO PEEP
12-15
>60
1:2
NO SUELE
NECESITAR

MONITORIZACIN
-FRECUENCIA RESPIRATORIA: POLIPNEA, TAQUIPNEA, BRADIPNEA
-TIPO DE RESPIRACIN:: SUPERFICIAL, PARADOJAL, CHEYNE STOKES,
KUSSMAUL
-PRESIN ARTERIAL: MANTENER PAS > 90 mmHG y/o PAM > 60mmHg
-MANTENER DIURESIS MS DE 0.6 cc/kg/h
-PVC : MANTENER >10 y <18 cmH2O
BIBLIOGRAFA
1. F. MARTINEZ y col. Urgencias Respiatorias. Medicine 1999; 7(121) 56535659
2. L. PUENTE y col. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Medicine 1997; 7(36)
1569-1573
3. J. Ma RUIZ DE OA y col. Insuficiencia Respiratoria, etiologa,
manifestaciones clnicas y diagnstico. Medicine 1997; 7(36):1574-1577
4. J. RODRGUEZ. Insuficiencia Respiratoria Aguda, tratamiento. Medicine 1997;
7(36):1578-1581

5. MAC GRAS. Manual de Terapeutica Mdica y Procedimientos de Urgencia.

Mxico 1997. 133-138
6. J. M. TORRES. Actitud Urgente ante la Disnea Aguda en Atencin Primaria.
Semergen 1998; 24 (9) 743-747
7. T. MICHELL. SDRA. Hospital San Juan de Costa Rica. 1998
8. J.C. MONTEJO. Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1996

ASMA BRONQUIAL
C.I.E J45
Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores, que causa en
personas susceptibles hiperreactividad bronquial y obstruccin bronquial reversible
(espontneamente o con tratamiento).
Criterios Diagnsticos :
A.- Sospecha Clnica de Asma
Tos, sibilancias y disnea recurrentes que empeoran en la noche, con el ejercicio o en
presencia de factores desencadenantes.
Antecedentes:de episodios anteriores
Al examen puede ser normal
o hallarse: espiracin prolongada, sibilantes,
incremento de la FR, Tirajes, Sonoridad Aumentada, ausencia de murmullo vesicular
(graves)
B.- Confirmacin Diagnostica
1.Flujometra: Medicin del Flujo Espiratorio Pico (PEF)
*--Incremento de PEF >15% despus de usar broncodilatador (B2 agonista de
accin rpida)
*--Disminucin de PEF 15% ms despus del ejercicio
*--Variabilidad de PEF nocturna-matutina > 15%
2.Espirometra :
*--Test de Reversibilidad: Broncodilatadores: incremento de VEF1 y/o CVF
>15% >200cc.
*-- Test para determinar. Hiperreactividad Bronquial: disminucin de VEF1
15% ms,

 disminucin FEF25-75 30% al ejercicio o despus de la inhalacin de

metacolina

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE ASMA CRONICO

Nivel de
Severidad

Caractersticas
clnicas diurnas

Sntomas Nocturnos

Funcin Espiratoria

1.Asma
Intermitente

Sntomas
intermitentes < 1 por
semana
Exacerbacin breve

Sntomas nocturnos 2
por mes

Flujometra o VEF1 >80% del

previsto.
Variabilidad de la Flujometra
< 20%.

2:Persistente
Leve

Sntomas > 1 por

semana, pero <1/da
Exacerbacin puede
afectar actividad y
sueo

Sntomas nocturnos > 2

por mes

Flujometra o VEF1 >80% del

previsto.
Variabilidad de la Flujometra
20 30 %.

3:Persistente
Moderada

Sntomas diarios.
Exacerbacin afecta
actividad y sueo

Sntomas nocturnos > 1 por

semana
Uso diario de -2.

Flujometra o VEF1 >60% y

<80% del previsto.
Variabilidad de la Flujometra >
30 %.

Sntomas continuos
Exacerbaciones
limitan actividad

Sntomas nocturnos
frecuentes

Flujometra o VEF1 <60% del

previsto.
Variabilidad de la Flujometra >
30 %.

4:Persistente
Severa

*La presencia de uno de los criterios es suficiente para catalogar al paciente en un

determinado grado de severidad.
Mtodos de ayuda diagnostica
Flujometra y Espirometra
Rx de Trax (signos de atrapamiento areo)
AGA (Alcalosis respiratoria, luego a mayor severidad: Acidosis
respiratoria+hipoxemia)
Otros: hemograma (eosinofilia, revisar leucocitosis, desviacin izquierda, HbHto)
Tratamiento del Asma Crnico
Objetivos Teraputicos:
1.Sntomas crnicos mnimos( ausentes), incluyendo sntomas nocturnos.
2.Exacerbaciones mnimas.
3.Necesidad mnima de -2 agonista inhalatorio condicional, idealmente
ninguna.

4.Ausencia de limitacin en actividades, incluyendo el ejercicio.

5.Variacin circadiana del PEF < 20%.
6.PEF Normal (cerca).
7.Efectos adversos de los medicamentos mnimos o ninguno.
PERSISTENTE SEVERA

PASO 4
PERSISTENTE MODERADA

PASO 3
PERSISTENTE LEVE

PASO 2
INTERMI

PASO1
No necesariamente
-2 Agonista
de corta
duracin a
demanda

Corticoide aerosol
Dosis baja

Cromoglicato de Sodio
c/6 h

antileucotrieno
+
-2 Agonista de corta
duracin a demanda.
Otra terapia
broncodilatadora

Corticoide aerosol
Dosis media
+
-2 agonista de larga duracin
(controlador)
Opcional:
-2 agonista de corta duracin c/8h o 6
h.
Teofilina de duracin sostenida.

Corticoide aerosol
Dosis alta:
+
-2 agonista de larga duracin
(controlador)
ms uno o ms de:
Teofilina de duracin
sostenida (controlador).
-2 agonista de corta duracin
c/8h o 6 h. VO
Brumuro de Ipratropio c/8h o
6h.
Corticoide oral
antileucotrienos

Bromuro de Ipratropio c/8h o 6h.

Manejo del Asma Agudo (Crisis Asmtica)

Objetivo:
a.Aliviar la obstruccin de las vas areas tan pronto como sea posible mediante
la administracin repetitiva de -2 agonistas inhalados y la temprana
introduccin de corticoides.
b.Aliviar la hipoxemia.
c.Restaurar la funcin pulmonar a lo normal, tan pronto como sea posible.
d.Evitar futuras exacerbaciones a travs de su manejo y seguimiento.
e.Desarrollar un plan de accin individual, para el caso de una futura
exacerbacin.

Escala de la Severidad del Asma Agudo (Crisis Asmtica)

Severidad
Parametro

Leve

Moderada

Severo

Falta Aire

Al Caminar
Puede
Acostarse

Al Reposo,
No Puede
Alimentarse

Habla En
Estado Alerta

Oraciones
Puede Estar
Agitado

Al Hablar, Llanto
Acortado,Alimentaci
n
Dificultosa, Prefiere
Sentarse
Frases
Usualmente Agitado

Palabras
Agitado

Frecuencia
Respiratoria
Msculos
Accesorios Y
Retraccin
Supraesternal
Sibilantes

Aumentada

Aumentada

Mayor 30

Generalmente
Ausente

Generalmente
Presente

Generalmente
Presente

Moderado Solo
Al Final
Espiracin
Menos 100

Fuertes

Generalmente
Fuertes

100-120

Mayor 120

Bradicardia

Pulso
Paradojal

Ausente
(Menos 10
Mmhg)

Puede Estar
Presente
( 10 20 Mmhg)

Ausencia
Sugiere Fatiga
De Musculos
Respiratorios

PEF 20
MINUTOS
DESPUS De
BRONCODIL
ATADOR
Pao2

MAYOR 80

60 80%

A Menudo
Presente
(Mayor 25
Mm Hg)
MENOR 60%
O <100L/Min
ADULTOS

NORMAL

MAYOR 60 Mm HG

Paco2

MENOS 45 Mm
HG

MENOS 45 Mm HG

Mayor 95%

91 95%

Pulso

Saturacin
Hemoglobina

MANEJO DEL ASMA AGUDO

MENOR 60
Mm HG
MAYOR 45
Mm HG
Menos 90%

Paro
Respiratorio
Inminente

Somnoliento O
Confuso

Respiracin
Paradjica
Toracoabdomin
al
Ausentes

EVALUACION INICIAL
-HISTORIA CLINICA
-EXAMEN FISICO

B2 AGONISTA DE ACCION
RAPIDA,1 DOSIS C/20 X 1hr
O2 PARA MANTENER Sat Hb >90%
GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS

TRATAMIENTO INICIAL
EXAMEN
FISICO
PEF VEF1
Sat Hb

REPETIR EVALUACION
EPISODIO SEVERO
PEF O VEF <60%
HISTORIA DE ALTO RIESGO
NO RESPONDE A TRATAMIENTO
INICIAL
AGREGAR O2, B2 AGONISTA,
B.IPRATROPIO, CORTICOIDE EV,

EPISODIO MODERADO
PEF O VEF1 60-80% DEL
PREDICHO

BUENA RESPUESTA
-RESPUESTA
SOSTENIDA DURANTE
60 MINUTOS
-PEF >70
SAT Hb >90

TRATAMIENTO EN
CASA

RESPUESTA
INCOMPLETA
-PEF <70%
-SAT Hb <90

HOSPITALIZACION

EMPEORAMIENTO
-S Y S GRAVEDAD
-TRASTORNO DE
SENSORIO
-PEF <30%
-PCO2 >45
-PO2<60

ADMISIN EN UCI

Leve
Beta 2 agonistas de accin corta. MDI Salbutamol o Fenoterol 100 UG
Dos inhalaciones cada 6 horas.
O nebulizacin
Corticoides sistmicos: Prednisona 1 mg/k/dia por tres dias o equivalente
Control en una semana por Consultorio Externo.
Moderada
Beta 2 agonistas de accin corta. MDI Salbutamol o Fenoterol 100 UG
Dos inhalaciones cada 4 A 6 horas.O nebulizacin
Corticoides sistmicos: Prednisona 1 mg/k/dia V.O. o Dexametasona 0.03 mg/k
endovenoso por cinco a siete dias

Oxgeno: 1 a 3 lpm si al reevaluar con la terapia inicial no mejora

Anticolinrgicos: Bromuro de Ipatropio 20 ug por inhalacin en los casos de no
mejora con beta 2 y corticoides: 2 inhalciones cada 6 horas.
Control en una semana por Consultorio Externo.
Severa
Oxgeno:1-3-litros/min permanente (por cnula nasal o bigotera)
-2 Agonista Accin Corta
(Salbutamol o Fenoterol) por:
MDI con espaciador:
2 inh c/10 min x 5 v
2 inh c/20 min x 3 v
2 inh c/30 min x 6 v
2 inh c/3 4 6 h

Nebulizacin:
0,5 ml de Fenoterol al 5% o equivalente
(2.5 mg en 5 ml de SF) 10 min/vez cada
15 min por 1-2horas, evaluando respuesta
clnica y FEP, Mantenerlo c/2-3 4-6h

Corticoide Sistmico:
Prednisona 1,0 mg/kg/d en dosis nica o Dexametasona 0,03 mg/kg cada 8
6 horas o
hidrocortisona 125 mg a 250 mg cada 6 horas o metilprednisolona 60 80 mg
cada 8 h
por 7 10 das.
Anticolinergicos
Bromuro de Ipratropio por MDI (20 mcg/Inhalacin), con espaciador: 2 6
inhalaciones
cada 20 min en la primera hora, luego 2 6 inhalaciones cada 6h
Metilxantinas
Considerar metilxantinas slo para aquellos que no responden a los pasos
iniciales, con
monitoreo srico y evaluado previamente por el especialista para su utilizacin.
La Aminofilina, que viene en ampollas de 10 ml trae 240 mg de este producto.
1.Dosis de Ataque en una crisis asmtica, si no a recibido previamente algn
derivado Teofilnico, ser de:
Nio: 7 mg/Kg de peso diluido en NaCl al 0,9% o en Dextrosa al 5%.
Administrar EV en aproximadamente 20 min.
Adulto: 5 6 mg/Kg de peso diluido y administrado en igual forma
2.Dosis de Mantenimiento en una crisis asmtica es:
A.Nio:
B.Adulto:
< 50 aos: 0,6 0,9 mg/Kg de
Neonato: 0,3 mg/Kg de
peso/ hora.
peso/ hora.
< 6 meses: 0,4 mg/Kg de
50 aos: 0,4 0,5 mg/Kg de
peso/ hora.
peso/ hora.
6 11 meses: 0,7 mg/Kg de
peso/ hora.

1 8 aos:0,8 mg/Kg de
peso/ hora.
8 aos: 0,6 mg/Kg de peso/
hora.
Se administra EV en infusin continua o en bolos cada 6 - 8 horas (cada bolo
debe pasarse en aproximadamente 1 hora).
Bibliografa:
Normas Y Procedimientos para el Manejo de Asma en Pediatra. Consenso
Nacional. Cmp 1997
Normas Y Recomendaciones Para El Manejo Del Sndrome Obstructivo
Bronquial. Consenso Nacional. Cmp 1997
Programa de Asma. Disa Callao 1999
Gina. Estrategias para el Manejo y Prevencin del Asma: 2002

DERRAME PLEURAL
CIE: J90X
Definicin:
Es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural.
Criterios Diagnsticos
Clnica
Radiologa
Toracocentesis
Clasificacin:
Criterios de Light
Trasudado
Protena
Liq. Pleural/Suero
LDH
Liq. Pleural/Suero
LDH en Liq. Pleural

Otros Criterios:

< 0.5
< 0.6

Exudado
> 0.5
>0.6

<2/3 Suero

Exudado

Lp/S Colesterol
Gradiente De Albmina

>0.3
< 1.2 Gr/Dl

Cuadro Clnico
- Sntomas: Tos seca, dolor torcico, disnea
- Signos: Abovedamiento, disminucin de amplexacin, matidez desplazable,
disminucin de murmullo vesicular, soplo espiratorio, egofona.
Mtodos Ayuda Diagnostica
Radiografa de trax P.A. y lateral
Radiografa decbito lateral
Ecografa torcica
Tomografa Axial computarizada
Toracoscopa
Toracotoma
Toracocentesis: (Exmenes lquido pleural)
o
Recuento celular y diferencial
o
Glucosa
o
PH
o
Protenas
o
Deshidrogenasa Lctica
o
Test de Adenosina deaminasa
o
Colesterol
o
Papanicolau
o
Gram. y cultivo
o
Bk directo y cultivo
o
Otros: bsqueda escolex, examen directo y cultivo de hongos,
recuento
de
eosinfilos,
marcadores
inmunolgicos
para
colagenopatas, marcadores tumorales, triglicridos, hematocrito,
segn la patologa de fondo.
Biopsia pleural Transparietal:
o
Estudio histopatolgico
o
Estudio inmunohistoqumico
o
Cultivo hongos, grmenes comunes, Bk
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad de fondo
Toracocentesis evacuadora: Derrame masivo (desplazamiento de
mediastino hacia el lado contra lateral y/o insuficiencia ventilatoria y/o derrame
que abarque ms del cuarto espacio intercostal anterior)
Drenaje
torcico:
Empiema,
hemotrax,
derrame
maligno,
hidroneumotrax, quilotrax.

DERRAME PLEURAL
DIAGNOSTICO

TORACOCENTESIS
DIAGNOSTICO
TRASUDADO
QUILOTORAX
EMPIEMA

BRONCOFIBROSCOPIA
TAC
GAMMAGRAFIA
OTRAS PRUEBAS

BIOPSIA PLEURAL

DIAGNOSTICO

OBSERVACION
TORACOSCOPIA

DIAGNOSTICO

OBSERVACION

TORACOTOMIA

HEMOPTISIS
CIE R050
Definicin: Expulsin de sangre por la boca mediante la tos.
Diagnostico Diferencial:
-

Color
Precedido
Contenido
Generalmente
hemodinamico
Melena
Antecedentes
PH

Clasificacin:

trast -

Hemoptisis
Rojo rutiante
Tos
Burbujas de aire
No

- No
- Enf. Pulmonares
- Alcalino

Hematemesis
Rojo oscuro
Nausea/ vmitos.
Alimentario
Si

- Si
- Enf. Digestivas
- cido

Hemoptisis leve 30 cc/da (esputo hemotoico equivale a 5cc)

Hemoptisis moderada : 30 150 cc/da.
Hemoptisis severa mayor de 150 cc.
Hemoptisis masiva mayor 600 /24-48 horas o
200 cc/ hora
Mtodos de Ayuda Diagnostica
1) Radiografia de trax
2) AGA
3) Hemograma
4) Grupo y factor
5) Perfil de Coagulacin
6) Bioqumica de sangre y orina
a) Orientacin Diagnstica Inicial:
1) Historia Clnica
2) Exploracin fsica: inspeccin de la cavidad oral area ORL, esfago gstrica.
b) Localizacin:
3) Broncofibroscopia
4) Angiografa
c) Tcnicas no Invasivas opcionales:
5) TAC
6) Ganmagrafia ventilacin / perfusin

Criterios de Alta en Sala de Emergencia :

- Hemoptisis leve
- Estabilidad hemodinmica
- Rx normal o sospecha etiolgica
- Hemoptisis no progresiva respuesta al tratamiento etiolgico o sintomtico
antitusigeno (codena jbe. o tab ,clobutinol tab.) reposo domiciliario remitir a
control ambulatorio en 24 a 48 hr.
Criterios de Observacin en Sala de Emergencia:
- Hemoptisis moderada
- Asegurar la permeabilidad de la va area
- Reposo
- Antitusigeno parenteral (clobutinol o codena IM)
- Va perifrica.
- Solicitar Rx
- AGA
- Hemograma, grupo y factor
- Reevaluacin a la 4 horas:
a) Mejora : Alta
b) Progresa la Hemoptisis a severa:
hospitalizacin en pabelln.

Criterios de Hospitalizacin En UTI :

- Hemoptisis masiva ingresa a UTI
Medidas Generales
- Asegurar la permeabilidad de la va area: Intubacin y VM:
1) Insuficiencia respiratoria aguda
2) Va area no permeable por incapacidad clnica del paciente.
- Va endovenosa
- Reserva de sangre
Medidas Posturales:
a) Reposo absoluto, decbito lateral del lado de la lesin o supino sino existe
una localizacin.
- Control de constantes vitales c/4-8 hr.
- NPO
- Cuantificacin diaria de la hemoptisis.
- Antitusigenos (Codena)
- Aporte de O2 suplementario si es preciso.
- Oximetra de pulso.
- Mtodos de ayuda de diagnstica
- Evaluacin por ciruga de torax para posibilidad quirrgica de emergencia .
Fluxograma
Hemoptisis Severa

Medida Generales

Medidas transitorias

Broncoscopia

Angiografa y embolizacin

Localizacin origen

Valoracin resecabilidad
quirrgica
S resecable

No resecable

Proceso que requiere

Tratamiento quirrgico

Proceso que requiere

Tratamiento mdico

Ciruga

No ciruga

Bibliografa
1.

Braunwald E. Tos y hemoptisis. En: isselbacher KJ et al. Harrisson. Principios

de Medicina Interna (13 edic.) Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1994.
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Gutirrez Robero F y Garca Diaz JD, editores. Manual de diagnstico y
teraputica Mdica (2 edic.). Madrid:Hospital 12 de Octubre. 1991.
3. FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina
Interna. Neumologa. (12 edic)
Barcelona: Doyma, 1992.
4. FRY J. Manual Beecham de Medicina Familiar. Madrid: Beecham Reserach
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5. HAROLD FREIDMAN H. Manual de Diagnostico Mdico (3. Edic) Barcelona:
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6. HARRISON. Principios de Medicina Interna (13. Ed.). madrid; McGraw-Hill,
Interamericana. 1996.
7. LANA MARTINEZ R, JIMNEZ MURILLO L, MONTERO PEREZ FJ. Actitud de
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Urgencias. Barcelona: Doyma Libros S.A. 1994: 71-75.
8. MARAON G, BALCELLS A. Manual de diagnstico etiolgico (14. Edic).
Madrid: Espasa-Calpe, 1991.
9. MAY M, MARTN F. Hemotisis. En: Muoz B y Villa LF editories. Manual de
Medicina Clnica. Madrid: Editorial Daz de Santos. 1993.
10. MURO CASTILLO I, MOYA MIR MS. Hemoptisis en: Moya Mir S. Actuacin en
urgencias de Atencin Primaria. Madrid: Litofinter S.A. 1995.
11. Allan A. Sethia B. Turner MA. Recent experience of the treatment of
aspergilloma with a surgical stapling device. Thorax 1986.
12. Allen RP. Siekin AD. Emergency airway clot removal in acue hemorrhagie
respiratory failure. Crit Care Med 1987.

TUBERCULOSIS PULMONAR
CIE A15.0

Definicin
1. Deteccin de casos: es la actividad de salud publica orientada a identificar
precozmente a las personas que contagian la tuberculosis. Se realizara
permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los
sintomticos respiratorios, entre las atenciones en los servicios generales de
salud:
1.1 Deteccin de Sintomtico Respiratorio:
- Sintomtico Respiratorio : es toda persona que presenta tos y expectoracin
por mas de 15 das mayores de 15 anos.
- S.R. identificado: es la persona detectada por el personal de salud e inscrita
en el libro de registro de S.R.
- S.R. examinado: es el S.R. identificado al que se le realiza una o mas
baciloscopas de esputo.
1.2 Control de contactos:
- Contacto es la persona que convive con el enfermo de tuberculosis, los que
sern censados por enfermera registrndolos en el reverso de la tarjeta de
control de asistencia y administracin de medicamentos.
2. Definicin de caso: es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con
o sin confirmacin bacteriolgica ya quien se decide indicar y administrar un
tratamiento antituberculosos.
2.1 Caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (BK +): es el
sintomtico respiratorio que tiene un examen directo de esputo positivo
(especificidad 98%) y sensibilidad (60-80%).
2.2 Caso de tuberculosis pulmonar solo cultivo positivo: es el paciente con
baciloscopa negativa y solo cultivo positivo para BK. Aporta hasta un 20%
mas de confirmacin bacteriolgica (especificidad 100% y sensibilidad del 80
90%)
2.3 Casos de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-): es el paciente
que a travs del proceso de seguimiento diagnostico presenta cuatro o mas
baciloscopas negativas, cultivo negativa y radiologa anormal; que ingresa a
tratamiento antituberculoso.
2.4 Caso de tuberculosis extrapulmonar: es el paciente que presenta una
enfermedad tuberculosa en otros rganos que no sean los pulmones y que
ingresan a tratamiento (en el Per los mas frecuentes son pleural, ganglionar
e intestinal). Al cual se debe realizar estudio bacteriolgico, histopatolgico y
se recomienda practicar la prueba de Elisa VIH en suero del paciente.

2.5 Caso de tuberculosis infantil: es el paciente menor de 15 nos que ha sido

diagnosticado de tuberculosis y recibe tratamiento. Los criterios diagnsticos
son:

1
2
3
4
5
6

Diagnostico TBC Infantil

Criterios de Stegen y Toledo
Bacilo de Koch
7 puntos
Granuloma especifico
4 puntos
PPD positivo
3 puntos
Antecedente epidemiolgico
2 puntos
Cuadro clnico sugestivo
2 puntos
Radiografa sugestiva
2 puntos

Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:

- hasta 2 puntos
: no es tuberculosis
- de 3 4 puntos
: el diagnostico es posible y amerita estudio mayor
- de 5 6 puntos
:el diagnostico es factible y amerita prueba
teraputica
- de 7 a mas
:el diagnstico es certero, iniciar el tratamiento.

Cuadro clnico
-

Sintomtico respiratoria
Sntomas dependientes de rganos extrapulmonares
Sntomas generales

Mtodos ayuda diagnostica

- Historia clnica
- Exploracin fsica
- Baciloscopia seriada (2 muestras)
- Cultivo de BK esputo, secresiones, y/o biopsia
- Rx torax
- PPD
- Reaccin en cadena de la polimerasa
- Lquidos: bioqumica, test de ADA (sensibilidad (80%)

Tratamiento Especifico Diferenciado

Esquema uno:
El cual esta indicado para
1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica
por baciloscopa BK(+) o cultivo (+). O que han recibido tratamiento especifico
por menos de 30 dias consecutivos.
2. Pacientes
nuevos
con
tuberculosis
extrapulmonar
confirmada
bacteriolgicamente.
3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mas
pronostico: meningoencefalitis, miliar, renal, osteoarticular con compromiso de
columna vertebral (mal de pott) o grandes articulaciones, intestinal,
enteroperitoneal, pericrdica, oftlmica y empiema tuberculoso.

Tratamiento esquema uno

2hrez/4h2r2
Duracin: 6 meses (82 dosis)
Fases
Duracin
Frecuencia
Dosis
Total
300
1ra.
2 meses
Diario
excepto Rifampicina 300 mg (2 R
mg=164
domingos y feriados cpsulas)
(50 dosis)
100
Isoniacida 100 mg (3 H
mg=706
tabletas)
500
Pirazinamida 500 mg (3 Z
mg=150
tableta)
400
Etambutol 400 mg (3 E
mg=150
tabletas)
2da.
4 meses
Dos
veces
por Rifampicina 300 mg (2
semana
cpsulas)
(32 dosis)
Isoniacida 400 mg (8
tabletas)
Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios la dosis de
los medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. La estreptomicina se
usara en menores de 7 anos con diagnostico de meningitis TBC o generalizada, como
medicamento alternativo al etambutol.
Se incluye 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en menores de 15 aos.

Posologa de medicamentos antituberculosos dosis diaria

Edad
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
Cualquiera
10 mg /kg
5 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg
Dosis max.
600 mg.
300 mg.
1.5 gramos
1.2 gramos
Nota: no usar etambutol en nios menores de 7 anos

Edad
Cualquiera

Posologa en dosis bisemanal

Rifampicina
Isoniacida
10 mg/kg
15 mg/kg

Esquema dos:
Esta indicado para:
1. Pacientes antes tratados, pulmonares o extrapulmonares confirmados
bacteriolgicamente (con baciloscopas o cultivos positivos) o por
histopatologa. Integran esta categora las recadas y abandonos recuperados
por primera o segunda vez. O pacientes que han recibido tratamiento
especifico por mas de treinta das consecutivos.
2. Situaciones especiales en relacin al abandono:
-

El paciente que abandona el tratamiento y ha recibido menos de 30 dosis

consecutivas, deber considerarse en su reingreso como nunca tratado y
recibir el esquema correspondiente desde su primera dosis, pero en el registro
se considera abandono recuperado.
Si el abandono recuperado tiene bacteriologa negativa, se deber considerar
el tiempo transcurrido:
a. Si es menos de 6 meses completar el tratamiento.
b. Si es mayor de 6 meses y es negativo seguimiento diagnostico
c. Si es mayor de 6 meses y es positivo iniciar el esquema desde el inicio.

Fases

Duracin

Tratamiento Esquema Dos

2hrezs-1hrez/5h2r2e2
Duracin: 8 meses (115 dosis)
Frecuencia
Dosis

Total

300
Diario
excepto Rifampicina 300 mg (2 R
mg=230
domingos
y cpsulas)
100
Isoniacida 100 mg (3 H
feriados
mg=545
tabletas)
500
Pirazinamida 500 mg (3 Z
mg=225
tableta)
400
Etambutol 400 mg (3 E
mg=465
tabletas)
S
1
Streptomicina 1 gr/dia
1 mes
Diario
excepto Rifampicina 300 mg (2 gramo=50
domingos
y cpsulas)
(25 dosis)
Isoniacida 100 mg (3
feriados
tabletas)
Pirazinamida 500 mg (3
tableta)
Etambutol 400 mg (3
tabletas)
2da.
5 meses
Dos veces por Rifampicina 300 mg (2
semana
cpsulas)
(40 dosis)
Isoniacida 100 mg (3
tabletas)
Etambutol 400 mg (3
tabletas)
Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adulto como nio, la dosis
de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la
posologa adjunta. En las embarazadas el medico evaluara riesgo-beneficio par
la utilizacin de estreptomicina, en funcin a su eventual toxicidad sobre el feto.
En mayores 60 anos la dosis de streptomicina no exceder de 0.75 gr.
1ra.

2 meses
(50 dosis)

Posologa de medicamentos antituberculosos dosis diaria

Streptomicina Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
15 mg/kg
10 mg /kg
5 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg
1 gramo diario 600 mg.
300 mg.
1.5 gramos
1.2 gramos
Nota: no usar etambutol en nios menores de 7 anos

Edad
Cualquiera
Dosis max.

Posologa en dosis bisemanal

Rifampicina
Isoniacida
Etambutol
10 mg /kg
15 mg/kg
40 mg/kg
600 mg.
800 mg.
600 mg

Esquema tres: esta indicado en:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con bacteriologa negativa.

2. Pacientes con tuberculosis extra pulmonar con buen pronostico tales como
tuberculosis ganglionar, pleural, cutnea, osteoarticular de pequenas
articulaciones y complejo primario evolutivo.

Fases Duracin
1ra.
2 meses
(50 dosis)

2da.

3 meses
(24 dosis)

Tratamiento Esquema Tres

2hrz/3h2r2
Duracin: 5 meses (74 dosis)
Frecuencia
Dosis
Total
Diario
excepto Rifampicina 300 mg (2 R
300
domingos
y capsulas)
mg=148
Isoniacida 100 mg (3 H
feriados
100
tabletas)
mg=342
Pirazinamida 500 mg (3 Z
500
tableta)
mg=150
Dos veces
semana

por Rifampicina 300 mg (2

cpsulas)
Isoniacida 400 mg (8
tabletas)
Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios la
dosis de los medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

Posologa medicamentos antituberculosis en dosis diaria

Edad
Cualquiera
Dosis max.

Rifampicina
10 mg /kg
600 mg.

Isoniacida
5 mg/kg
300 mg.

Pirazinamida
25 mg/kg
1.5 gramos

Posologa bisemanal
Edad
Rifampicina
Isoniacida
Cualquiera
10 mg /kg
5 mg/kg
Dosis max.
600 mg.
300 mg.
Esquema de retratamiento estandarizado: esta indicado en:
1. Paciente que ingreso con condicin de nuevo y que a pesar de tratamiento
tiene bk (+) y cultivo (+) al cuarto mes del esquema uno.
2. Paciente que con la condicin de recada o abandono recuperado, fracasa al
esquema dos en condiciones de tratamiento regular y supervisado con
baciloscopia positiva y cultivo (+) al cuarto mes de esquema dos.
3. La indicacin de este esquema de retratamiento ser responsabilidad del
comit de evaluacin de retratamientos intermedios de cada DISA.

Retratamiento estandarizado
4kcxetez/14cxetez
Duracin: 18 meses (450 dosis)
Fases Duracin
Frecuencia
Dosis
Total
1ra.
4 meses
Diario
excepto Kanamicina 1 gr diario
y Ciprofloxacina 500 mg E400
(100 dosis) domingos
mg=1350
(2 tab)
feriados
500
Etionamida 250 mg (3 Z
mg=150
tabletas)
Pirazinamida 500 mg (3 K 1gr. = 100
Cx
tableta)
Etambutol 400 mg (3 500mg=900
Et250mg=13
tabletas)
50
2da.
14 meses
Diario
excepto
y Ciprofloxacina 500 mg
(350 dosis) domingos
(2 tab)
feriados
Etionamida 250 mg (3
tabletas)
Pirazinamida 500 mg (3
tableta)
Etambutol 400 mg (3
tabletas)
Nota: en embarazadas no utilizar kanamicina debido a la toxicidad al feto.
Evalular riesgo beneficio y con consentimiento informado de paciente y su
familia.
No utilizar etionamida debido al riesgo teratognico, tampoco ciprofloxacina
ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de conjuncin en el
feto.
En los menores de 50 kg de peso la dosis de los medicamentos se
administra en relacion al peso del paciente.
Posologa de medicamentos antituberculosos dosis diaria
Kanamicina Ciprofloxacina Etionamida Pirazinamida
Etambutol
15 mg/kg
20 mg /kg
15 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg
1 gramo diario 1000 mg.
750 mg.
1.5 gramos
1.2 gramos
Retratamiento individualizado: esta indicado en:
1. Pacientes que reciben retratamiento estandarizado en forma regular y
supervisada y persisten con baciloscopia positiva y cultivo positivo al sexto
mes de tratamiento.
2. Se deber solicitar cultivo y sensibilidad a drogas de segunda lnea. Se
utilizaran la mayor cantidad de medicamentos antituberculosos de primera,
segunda y tercera lnea a los cuales la cepa del paciente sea sensible.

3. La duracin puede variar entre 18 meses y 36 meses, segn las

recomendaciones internacionales.
4. La inclusin de pacientes en el retratamiento individualizado ser
responsabilidad del comit de evaluaciones de retratamientos nacional, segn
procedimientos establecidos en las directivas nacionales.
Esquema de tratamiento en asociacin VIH/SIDA-TB: esta indicado en:
1. Pacientes con infeccin VIH o SIDA y que presenten tuberculosis (nuevos)
Tratamiento asociacin VIH/SIDA- TBC (nuevos)
2hrez/7h2r2
Duracin: 9 meses (106 dosis)
Fases Duracin
Frecuencia
Dosis
Total
300
1ra.
2 meses
Diario
excepto Rifampicina 300 mg (2 R
mg=212
domingos
y capsulas)
(50 dosis)
100
Isoniacida 100 mg (3 H
feriados
mg=598
tabletas)
500
Pirazinamida 500 mg (3 Z
mg=150
tableta)
400
Etambutol 400 mg (3 E
mg=150
tabletas)
2da.
4 meses
Dos veces por Rifampicina 300 mg (2
semana
capsulas)
(32 dosis)
Isoniacida 400 mg (8
tabletas)
Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios la
dosis de los medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No
usar etambutol en menores de 7 anos por riesgo de neuritis ptica con
diagnostico de meningitis TBC o generalizada, como medicamento
alternativo al etambutol.

Posologia de medicamentos antituberculosos dosis diaria

Edad
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
Cualquiera
10 mg /kg
5 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg
Dosis max.
600 mg.
300 mg.
1.5 gramos
1.2 gramos

Edad
Cualquiera

Posologia en dosis bisemanal

Rifampicina
Isoniacida
10 mg/kg
15 mg/kg

Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (rafa)

Definicin

Reaccin adversa al uso de medicamentos a cualquier efecto perjudicial o indeseado

que se presenta despus de la administracin de un frmaco para profilaxis,
diagnosticos o tratamiento.
Clasificacin
1. Tipo o dosis dependiente
Es el tipo mas comn. La frecuencia y gravedad de las reacciones adversas son
proporcionales a las dosis administradas y por tanto, puede prevenirse y tratarse
mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del
paciente. La insuficiencia heptica o renal puede contribuir al desarrollo de
toxicidad por fallas en la transformacin del frmaco.
2. Tipo ii o dosis independiente
Son menos comunes y se deben a un incremento en la susceptibilidad del
paciente. La reaccin adversa se manifiesta como un cambio cualitativo en la
respuesta del paciente a los medicamentos y puede ser causada por una variante
farmacocintica o una alergia adquirida.
Recomendacin
1.
2.
-

Evaluar los casos para detectar grupos de riesgo.

Exmenes basales:
Hemograma completo y hematocrito
Glucosa, urea, creatinina, cido rico
Solicitar set de hepatitis
Examen inicial de agudeza visual y percepcin de colores
Audiometra en quienes reciben aminoglucosidos y son mayores de 50 anos.
Ajustar las dosis de los frmacos antituberculoso al peso del paciente
Instruir al personal, paciente y familiares sobre la posibilidad de rafa
Hospitalizar a pacientes de alto riesgo de desarrollar efectos adversos.

Rafas leves:
Generalmente no requieren modificacin del esquema. En casos de intolerancia
gstrica a medicamentos de primera lnea, se puede fraccionar la dosis pero solo por
un tiempo mximo de catorce das, debindose reinstalar la dosis nica lo mas
pronto posible.
Rafas moderadas:

Pueden ser controladas con suspensin temporal y administracin de sintomticos o

antihistamnicos, pudindose reiniciar el tratamiento antituberculosos una vez
controlada la rafa.

Rafas leves y moderadas

Medicamentos
Reaccin adversa
Rifampicina
Dolores
abdominales,
nauseas
Sndrome gripal
Isoniacida
Euforia,
insomnio,
gastritis
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Kanamicina

Nauseas anorexia
Artralgias,
sndrome
gotoso
Nauseas
Vrtigo
Hipoacusia

Ciprofloxacina

Anorexia, nausea, vomito

mareos cefalea

Etionamida

Anorexia,
nauseas,
vmitos
Salivacin profusa, sabor
metalico, mareos, cefalea

Decisin
Tratamiento sintomtico
Rifampicina diaria
Ajustar dosis, piridoxina
25-50 mg/d. Antagonista
h2
Disminucin de dosis
Suspensin
transitoria,
aspirina
Suspensin transitoria
Reajustar dosis o retirar
medicamento evaluacin,
audiometra
Retirar
medicamento,
evaluacin, audiometra
Tratamiento sintomtico,
reajustar
dosis
o
suspensin transitoria
Tratamiento sintomtico,
fraccionar dosis
Reajustar
dosis
o
suspensin transitoria

Rafas graves:
En las situaciones en las que la relacin causal de un frmaco es la causante de de
rafa grave, es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo
de la efectividad del mismo. Con el esquema uno de ser necesario la administracin
de un cuarto frmaco, se usara la estreptomicina.

Medicamentos
Cualquiera

RAFA graves y letales

Reaccin adversa
Decisin
Hipersensibilidad
Suspensin
generalizada (S.Steven- medicamentos

todos

Etambutol
Rifampicina

Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Isoniacida

Johnson, Sl Lyell)
Neuritis
ptica
retrobulbar
Prpura,
hemlisis,
insuficiencia renal aguda

Cambio medicamentos
Suspensin
total
y
definitiva
Suspensin
definitiva
tratamiento
Apoyo especialista
Dilisis
si
fuera
necesario
Ictericia
Suspensin
del
tratamiento
Identificacin
del
frmaco
Evaluar
suspensin
definitiva
Ajuste dosis mnimas
Epilepsia,
polineuropata, sndrome Piridoxina 150 mg/dia
psiquitrico

Manejo rafa:
1. Evaluar la severidad y establecer si la rafa es dependiente o no de la
dosificacin, para hacer los ajustes necesarios.
2. Evaluar la suspensin o no de los medicamentos o solo el frmaco
sospechosos en forma temporal o definitiva.
3. Establecer la relacin causal entre el efecto adverso y el medicamentos
sospechosos de causarla.
4. Dependiendo del caso y la complejidad del establecimiento, manejar la
reaccin adversa con especialista.
5. En rafa grave debe suspenderse de inmediato al tratamiento e indicar la
hospitalizacin urgente hasta obtener la mejora clnica y de laboratorio.
6. Cuando mejore la rafa, dar de alta al paciente y despus de mejora clnica y
de laboratorio esperar aproximadamente cuatro semanas en caso de que se
sospeche de hipersensibilidad.
7. Vigilar la evolucin torpida de la tuberculosis.
8. En los pacientes en los cuales se use corticoides por largo tiempo debe
solicitarse exmenes para evaluar el compromiso de glndulas suprarrenales,
evaluacin odontolgica, psiquiatrica y parsitos en heces.
9. Despus de cuatro semanas de normalizacin clnica y de laboratorio, el
paciente estar en condiciones de iniciar reto y desensibilizacin.
Reto tratamiento especifico en rafa
El reto esta contraindicado en los siguientes casos de rafa:
- Sndrome de Steven Jonson
- Sndrome de lyell
- Prpura y hemlisis
- Insuficiencia renal aguda

Neuritis ptica retrobulbar

No utilizar reto ni desensibilizacin en pacientes con infeccin HIV.

El reto debe elegir que medicamento se va a utilizar

Realizar el reto medicamento por medicamento y en dosis gradual y progresiva.
El tiempo de reto o desensibilizacin por medicamento va a estar determinado por la
severidad de la rafa y la tolerancia del paciente.
Se recomienda iniciar por frmaco de mayor sospecha de producir rafa.
Modelo reto a medicamentos antituberculosos
Farmaco
Dia 1
Dia 2
Dia 3
(mg)
(mg)
(mg)
Isoniacida
25
50
100
Rifampicina
50
100
150
Pirazinamida
125
250
500
Estreptomicina
125
250
500
Kanamicina
Etambutol
100
200
400
Etionamida
62.5
125
250
Ciprofloxacina
125
250
500
-

Dia 4
(mg/kg)
5
10
25
15
20
15
20

Tener en cuenta que el paciente debe completar su tratamiento

antituberculoso de acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben
ajustarse rigurosamente a su peso.
La segunda fase de estos esquemas deber ser diaria y dependiendo de los
medicamentos deben prolongarse por espacio de un ano.
Los aminoglucosidos se pueden completar hasta 120 gramos.
Si la rafa es de tipo colestasica por rifampicina, el esquema alternativo seria
2hes/16he.
Si la rafa es de tipo nefrotoxico por isoniacida, es esquema alternativo seria
2res/10er.
Si se identifica como causantes de rafa tres o mas medicamentos de primera
lnea, entonces hay que recurrir necesariamente a medicamentos de segunda
lnea que fortalezcan el esquema de tratamiento, de acuerdo a la tolerancia
del paciente.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CIE10: K92
I.-Definicin: Sangrado procedente del tracto digestivo alto hasta el ngulo de Treitz.
II.-Formas de presentacin:
Hematemesis : vmito de sangre fresca o con apariencia de borra de caf.
Melena
: deposicin negra, brillante, alquitranada.
Hematoquezia : sangrado rectal rojo oscuro.
III.-Clasificacin:
Variceal:
- Esofgicas
- Gstricas
- Duodenales
No Variceal:
- Ulcera peptica: gstrica y duodenal
- Gastritis erosiva
- Esofagitis erosiva
- Sd.Mallory Weiss
- Fistulas aortoentricas
- Anomalas vasculares
- Tumores

IV.- Clasificacin Hemodinmica de HDA

Con Repercusin Hemodinmica (Inestable)
- PAS < 100 mmHg.
- FC > 100 x
- Ortostatismo
- Evidencia de hipoperfusin: Palidez, sudoracin, frialdad, cianosis, trastorno del
sensorio.
Sin Repercusin Hemodinmica (Estable)
- PAS > 100 mmHg
- FC < 100 x
- No ortostatismo
- Piel seca, color normal, T normal.
En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede
detectarse mediante:
a) intubacin y aspiracin/lavado gstricos, y/o
b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).
Manejo Inicial:
a) Valoracin del estado circulatorio y respiratorio
1) PA y frecuencia cardiaca en decbito:
Cambios ortostticos: descenso en la presin arterial de >10 mmHg o
incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos
cambios, se puede asumir una prdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30%
del volumen sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en
decbito (FC>PA sistlica) No conviene ejecutar maniobras ortostticas. En
este caso se puede asumir una prdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%40% del volumen sanguneo).
2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)
3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado
4) Va respiratoria libre y adecuada
b) Estabilizacin hemodinmica y respiratoria.
1.

Coloque una o dos vas I.V. perifricas de gran calibre.

2.

Coloque un catter venoso central para monitorizar la presin

venosa central, en pacientes inestables y con historia de
enfermedad cardiaca, coloque un catter de Swan-Ganz.

3.

Inicie resucitacin y reemplazo de volumen con solucin salina

normal. Generalmente se administran en forma inmediata y muy
rpida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua No es una solucin
adecuada.

4.

Inicie transfusin de sangre total tan pronto como sea posible.

Esta es una de las pocas situaciones clnicas en las cuales hay
indicacin para sangre total. Si slo se dispone de concentrados
de glbulos rojos, stos deben ser transfundidos junto con
lactato de Ringer o solucin salina normal y No con dextrosa en
agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un
aumento de 3% en el hematocrito; si sto no ocurre, debe
sospecharse hemorragia continuada. Asegrese de la
disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales.

5.

Realice intubacin endotraqueal cuando la va area se vea

interferida por depresin mental, secreciones abundantes o
evidencia de aspiracin, o cuando el paciente presenta signos
de falla respiratoria inminente.

6.

Coloque un catter vesical de Foley para monitoreo de la diuresis

horaria.

c) Informacin bsica
1.

Historia clnica con especial atencin a episodios anteriores de

hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia
(epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran
alteraciones de la coagulacin; ingesta de alcohol; historia de
ciruga artica previa con implantacin de prtesis (posibilidad
de fstula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras
de la funcin plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina,
metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.);
en general todos los anti-inflamatorios no esteroideos.

2.

Examen fsico, con especial atencin a manifestaciones cutneas

u otras indicativas de enfermedades sistmicas asociadas que
se acompaen de ditesis hemorrgica, cicatrices de ciruga
abdominal, evidencia de hemorragia de otros rganos. No omita
los exmenes rectal y vaginal.

3.

Exmenes de laboratorio: hematocrito, grupo y factor sanguneo,

TP, TTP, recuento de plaquetas, fibringeno y productos de
degradacin de la fibrina; electrolitos;
(BUN), creatinina;
glicemia; gases sanguneos.

4.

Radiografa de trax.

5.

Radiografa de abdomen simple. Rara vez especfica, pero puede

dar informacin valiosa.

Mtodos Diagnsticos: La Endoscopia Digestiva Alta de urgencia es

el procedimiento de eleccin.
Criterios de Alto Riesgo:
- Shock
- Ulceras > 1 cm
- Sangrado visible en la endoscopia
- Enfermedad crnica asociada
- Edad > 60 aos
Tratamiento General:
- Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada
o con alteraciones cardio-respiratorias.
- Solo se coloca un sonda nasogstrica para: lavado gstrico para
determinar si la hemorragia contina y para limpiar el estmago en
preparacin para endoscopia, aunque no para efecto hemosttico y en
pacientes con riesgo de aspiracin.
Tratamiento Mdico del Sangrado variceal:
- Drogas Vasoconstrictoras:

Vasopresina Glypresin
Somatostatina Octreotide
- Drogas Vasodilatadoras:
Mononitrato de Isosorbide
- Antagonistas bloqueadores: Propranolol Atenolol
- Sonda Sengstaken Blackemore.
Tratamiento Endoscpico del Sangrado Variceal:
- Endoligadura de varices
- Esclerosis de varices.

Tratamiento Mdico del Sangrado No Variceal:

- Inhibidor de Bomba de Protones: Omeprazol 40 mg EV c/12h
- Bloqueadores H2. ningn estudio ha demostrado que los antagonistas
de los receptores H2 tengan un claro efecto hemostsico en la lcera
duodenal o gstrica.
Indicaciones de Tratamiento Quirrgico:

- Pacientes con hemorragia ulcerosa severa en curso en quienes el

tratamiento endoscpico ha fracasado.

ESOFAGITIS CAUSTICA
CIE 10: K20 , X86
La severidad y la magnitud de dao depende de:
- Propiedades corrosivas de la sustancia ingerida.
- Cantidad y concentracin
- Duracin de contacto con la mucosa.
Agentes Custicos
lcalis : produce necrosis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa , la
intensa reaccin inflamatoria conduce a la formacin de trombos vasculares, ulceras
necrticas y perforacin. (hipoclorito sdico y calcico , carbonato sdico, fosfato
sdico , carbonato sdico , hidrxido de amonio , hidrxido de potasio)
cidos : produce fenmenos de necrosis coagulativa y forma una escara protectora
que limita la penetracin .( cido clorhdrico , cido sulfrico , cido ntrico , peroxido
de hidrgeno , cido actico , cido ferrico )
Evaluacin Clnica
Anamnesis : determinar las caractersticas del agente custico ingerido, tipo
cantidad, tiempo.
Examen fsico .
Cuadro Clnico
Las seales tempranas y sntomas no pueden poner en correlacin con la severidad
, magnitud de lesin del tejido.
Dolor orofarngeo, retroesternal, epigastrico, disfagia , odinofagia , sialorrea, vmitos
hematemesis , abdomen agudo.
La ronquera, estridor , afona , dificultad respiratoria , son el resultado de la
quemadura custica de la epiglotis y laringe.
Diagnostico:
Clnico :
La ausencia de quemaduras de orofaringe no evita la presencia de lesin esofgica
o gstrica.
Endoscopico :

Realizar endoscopa alta durante las primeras 24-48 hrs despus de la ingestin
para evaluar el dao , pronostico y terapia .
Clasificacin Endoscpica: ZARGAR
Grado 0 : ninguna lesin esofgica.
Grado I : edema e hiperemia de la mucosa. El 100 % se recupera sin secuela.
Grado IIa : exudados erosiones y lceras superficiales , hemorrgicas. Se recuperan
el 100% sin secuela.
Grado IIB: lceras circunscritas , profundas o circunferenciales. Solo el 50% se
recueran sin secuela.
Grado IIIa : pequeas reas aisladas de necrosis. El 100% desarrollan estenosis.
Grado IIIb : extensas reas de necrosis. Todos desarrollan estenosis
esofagogstricas .
Contraindicacin para realizar endoscopa diagnstica:
- Inestabilidad hemodinmica.
- Evidencia de perforacin o dolor respiratorio severo.
- Edema de glotis y necrosis.
Radiolgico :
Radiografa de trax, para descartar perforacin.
Radiografa de abdomen simple y de pie.
Tratamiento
-

Nada por va oral, no lavado gstrico, evitar la induccin del vmito.

Va perifrica o central si hay compromiso cardiovascular.
Control del dolor con analgsico potente .
Manejo de lquidos y electrolitos segn requerimiento del paciente.
Administracin de antibiticos en presencia de zonas ulcero necrticas por el
riesgo de incrementar el riesgo potencial de necrosis transmural y perforacin
, utilizar antibiticos para gram negativos y anaerobios.
Quirrgico : en signos de perforacin, hemorragia gastrointestinal masiva

Dispepsia

CIE 10: K30

Definicin:
Conjunto de sntomas referidos a l tracto digestivo superior que incluye dolor o
malestar abdominal, distensin, saciedad temprana, plenitud post prandial, nauseas,
anorexia, pirosis, regurgitacin y eructos.
Los sntomas se pueden clasificar en:
- Tipo ulcerosa: episodios peridicos de dolor, bien localizados que a menudo
calman con los alimentos o anticidos.
- Tipo reflujo: dolor abdominal alto acompaado por pirosis o regurgitacin.
- Tipo dismotilidad: dolor abdominal alto que se incrementa con las comidas.
- Inespecfica: dispepsia que no puede ser categorizado de otro modo.
Clasificacin de Dispepsia:

Dispepsia Orgnica: Originada por algunos procesos estructurales,

metablicos o determinados txicos que justifiquen los sntomas del paciente.
Etiologa:

Causa Digestiva:
Enfermedad ulcerosa
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Neoplasia gstrica
Pancreatitis crnica
Neoplasia pancretica
Neoplasia de colon

Causa Extradigestiva
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia renal crnica
Diabetes mellitus
Toma crnoca de frmacos
Alcoholismo crnico

Dispepsia Funcional: conjunto de sntomas referidos al tracto digestivo

superior, en la que se ha excluido una lesin orgnica.
Etiologa: Se han implicado alteraciones en la percepcin visceral, anomalas
de la secrecin gstrica, transtornos de motilidad, infeccin por Helicobacter
pylori, y causas psicgenas.

Metodos de Ayuda Diagnostica:

- Endoscopia digestiva alta
- Ph metria
Tratamiento:

Dispepsia Orgnica: de acuerdo a la etiologa.

Dispepsia Funcional:
- Medidas generales: modificaciones del estilo de vida: dieta, hbitos nocivos
(alcohol, tabaco), stress.
- Farmacoterapia: En general debe tratarse sobre la base de los sntomas
predominantes.
. Antisecretores: No se ha demostrado la utilidad de estos medicamentos;
tampoco se ha demostrado una clara superioridad de los inhibidores de la
bomba de protones (IBP) respecto a los inhibidores H2.
. Procinticos: en dispepsia por alteracin de la motilidad: metoclopramida,
domperidona, mosaprida, levosulpiride.
. Psicofrmacos: se puede utilizar en pacientes con cuadros ansiosos o
depresivos asociados a su dispepsia.

DISPEPSIA
Evaluacin clnica
Anamnesis y examen fsico
Prueba de deteccin de laboratorio

Si el paciente tiene cualquiera de los siguientes:

Edad > 50 aos

Sntomas agudos con episodios similares

previos
(considerar EUP)

Si el paciente tiene
Edad < 50 aos y sin signos de una
enfermedad orgnica
o
Sntomas crnicos leves

Endoscopia
Excluir SII y ERGE por medio de los

Dispepsia funcional

Dispepsia Orgnica
EUP ERG cncer
Tranquilizacin
Cambios de estilo de vida

Excluir SII y ERGE

Por los antecedentes

Tratar segn est

indicado
Tratamiento farmacolgico
Emprico: Agentes promotilidad
o antagonistas H2.

Tranquilizacin
Cambios del estilo de
id

Sntomas
persistentes
(> 7 a 10 das)

Agentes promotilidad

Los sntomas se resuelven:

Suspender el tratamiento

Endoscopia
Los sntomas se
resuelven:
Suspender el
tratamiento
Continuar el
seguimiento

Los sntomas persistentes:

Considerar:
Es correcto el Dx?
Erradicacin de Hp
Pruebas con antidepresivos
Derivacin a un psiclogo

INTOXICACION POR CARBAMATOS Y ORGANOFOSFORADOS

CIE 10: T600
Definicin:
Los plaguicidas de tipo rgano fosforados y carbamatos, ampliamente utilizados
como insecticidas y raticidas domsticos y en agricultura explican la causa ms
frecuente de intoxicacin en nuestro medio ya sea de forma accidental o con
intenciones suicidas convirtindose en una emergencia medica.
Objetivos:

Identificar las intoxicaciones por plaguicidas: rgano fosforados y carbamatos.

Identificar las manifestaciones clinicas de intoxicacin aguda por rgano
fosforado y carbamatos.

Identificar los efectos a largo plazo que pueden causar intoxicacin por rgano
fosforado.
Describir las bases para el diagnostico y el tratamiento correcto del paciente
intoxicado por rgano fosforados y carbamatos.

Nivel De Atencin:
A). Inicial:

Tpico
Shock Trauma
Reposo: Damas Y/O Varones
Observacin Emergencia

B)- Hospitalizacin:

Medicina
Unidad De Cuidados Intermedios
Unidad De Cuidados Intensivos

Diagnostico:
Intoxicacin Aguda O Primera Fase:
1. Historia Clnica
Va de penetracin y tiempo de exposicin.
Composicin qumica del plaguicida: rganos fosforados, carbamatos.
Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente.
Antdotos caseros que se hayan ingerido.
2. Cuadro Clnico:
Ojos
Membrana
Pulmones
Tracto Digestivo

:
:
:
:

Corazn
Piel
Msculo Esqueltico

:
:
:

SNC

Miosis, Visin Borrosa

Rinorrea
Broncorrea, Disnea, Cianosis
Dolor Abdominal, Incontinencia Fecal
Sialorrea, Vmitos.
Bradicardia
Diaforesis
Calambres, Debilidad Generalizada,
Fasciculaciones, Mialgias.
Ansiedad, Confusin, Convulsiones,
Cefalea, Coma.

3. Prueba De Laboratorio:

Examen Toxicolgico para carbamatos en sangre, aspirado gstrico, orina.

Otros estudios: Hemograma, glicemia, creatinina, TGO, TGP, AGA +
electrolitos sricos EKG, RX Trax.

4. Sndrome Intermedio:

Cuadro clnico desarrollado por el efecto neurotxico resultante de la

exposicin a rganos fosforados.
Inicio: 24 a 96 horas post exposicin.
Cuadro clnico: debilidad y parlisis de nervios craneales, debilidad de los
msculos: proximales de extremidades, flexores del cuello, msculos
respiratorios.
Pronostico: recuperacin 5-20 das y generalmente no deja secuelas.
No responde a la atropina.

5. Polineuropata Retardada o Tercera Fase:

Es neuropata mixta, simtrico distal sensitivo motora.

Inicio de 1 a 3 semanas despus de la exposicin.
Cuadro clnico: calambre, sensacin de quemadura y dolor punzante
simtrico en pantorrillas, parntesis en miembros inferiores, debilidad de
msculos peroneos con cada del pie, disminucin de la sensibilidad al
tacto y a la temperatura. Atrofia muscular, perdida del reflejo aquiliano y
parlisis.
Pronostico: recuperacin entre 6 a 18 meses puede dejar secuelas.

Diagnostico Diferencial

Sndrome convulsivo
Coma hipoglicemico o hiperglicemico
Neurosis conversiva
Enfermedad diarreica aguda
Edema agudo pulmonar no cardiognico
Insuficiencia cardiaca congestiva
Asma bronquial
Intoxicacin por PBC
Sndrome de Guillian Barr

Intoxicacin alcohlica

Tratamiento
1.- Mantener una adecuada ventilacin Y oxigenacin:

Garantizar permeabilidad de vas respiratoria.

Administrar oxigeno: catter nasal a un flujo de 3 6 lt /min., y/o ventilacin
mecnica.

2.- Canalice Vena:

cloruro de sodio 0.9%

3.- Descontaminacin:
Retirar la ropa, lavado de piel y cabellos contaminados, con abundante aguay
jabn.
En caso de contacto ocular, lavar con abundante agua o con solucin salina
isotnica, durante 15 minutos o mas.
Lavado gstrico.- debe ser realizado lo ms pronto posible.
Utilizar agua destilada o agua bicarbonatada 300 a 400 ml. Aspirar len lo
posible la misma cantidad, hasta que el lquido salga claro, cambiar de
posicin al paciente para lavar todas las paredes gstricas mnimo lavar con
seis a acho litros de agua.
Carbn activado es una absorbente eficaz, dosis 1 mg /Kg/P diluido en 300
ml agua destilada pasar por sonda nasogastrica.
Utilice sonda nasogastrica gruesa de preferencia N0 16.
Extraer el contenido gstrico y enviar una muestra a laboratorio.
Medicacin Anticolinergica
En intoxicacin por rganos fosforados: Atropina + Pralidoxima
En intoxicacin por carbamatos: Atropina

Administrar 2 a 5 mgr. Cada 2 a cinco minutos hasta alcanzar

revertir el efecto colinergico.
Despus de lograda la atropinizacin espaciar la dosis y mantener
el tratamiento el tiempo que sea necesario

Consideraciones sobre la atropina:

Antagoniza los efectos muscarinicos de las excesivas

concentraciones de acetil colina
Signos de atropinizacin: rubor facial, sequedad de mucosas,
midriasis y taquicardia.

Signos de intoxicacin atropinica: Fiebre taquicardia, agitacin

psicomotriz, delirio
No reactiva la enzima colinesterasa
No acta sobre efectos nicotnico
No acelera la eliminacin de los rganos fosforados ni los
carbamatos
La terapia atropinica debe ser retirada lentamente para prevenir la
recurrencia o el rebote de sntomas.

PRALIDOXIMA
Adultos y nios mayores de 12 aos 1 2 gr. EV no exceder 200 mgr/min
Administra diluido en ClNa 0.9 % y/o dextrosa 5% AD x 100ml EV pasar
en 30 min 60 min.
Puede repetirse despus de 1 a 2 horas de dosis inicial, luego cada 8-12
horas por 4-6 das.
Dosis mxima: 12 gr/da
Efectos adversos: taquicardia, hipertensin arterial, parestesias, rubor
facial, hepatotoxicidad, depresin respiratoria.
Vigilar durante su administracin : PA, FR
No administrar atropina o pralidoxima con fines profilcticos a trabajadores
expuestos a plaguicidas.

ALCOHOLISMO
CIE 10:
Definicin:
El trmino Alcoholismo, acuado por Magnus Huss en 1849, se emplea
como sinnimo de adiccin al alcohol. sta puede consistir en la dependencia
o en el abuso de esta sustancia. La dependencia es el trastorno adictivo ms
grave y mejor definido. El abuso es la categora diagnstica residual que se
utiliza ante los pacientes que nicamente sufren alguna complicacin social,
psicolgica o fsica.

I. Criterios para el diagnsticos de dependencia de alcohol, segn el CIE-10

/ DSM-1V.
Un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o
malestar clnicamente significativos, expresados por 3 (o ms) de los tems
siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol

para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
El efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuya
claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

Criterios A y B del sndrome de abstinencia por el alcohol.

Se toma alcohol (u otra sustancia muy parecida, por ejemplo
ansiolticos o hipnticos) para aliviar o evitar los sntomas de
abstinencia.

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o

durante un periodo ms largo de lo que usualmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o deseos infructuosos de controlar o
interrumpir el consumo de alcohol.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin,
el consumo o la recuperacin de los efectos del alcohol.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de alcohol.
7. Se continua tomando alcohol, a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que
parecen causados o exacerbados por el consumo de alcohol (por
ejemplo, continuada ingesta de alcohol, a pesar de que empeora una
lcera).

II. Criterios para el diagnsticos de abstinencia de alcohol, segn el CIE-10 /

DSM-1V:
a. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su
consumo prolongado y en grandes cantidades.
b. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das
despus de cumplirse el criterio a.

i. Hiperactividad autonmica (por ejemplo, sudoracin o ms de

100 pulsaciones).
ii. Temblor distal de las manos.
iii. Insomnio.
iv. Nuseas o vmitos.
v. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o
alucinaciones.
vi. Agitacin psicomotriz.
vii. Ansiedad.
viii. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas).
c. Los sntomas del criterio b. provocan un malestar clnicamente
significativo o un deterioro de la actividad social laboral o de otras
reas importantes de la actividad del sujeto.
d. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica, ni se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
III. Etiologa y Epidemiologa:
En la gnesis del alcoholismo se entremezclan factores sociales, psicolgicos y
biolgicos. Para que haya alcoholismo, primero es imprescindible que exista
disponibilidad de esta sustancia. Luego el alcohol tiene que ejercer sus efectos
reforzadores sobre una persona vulnerable a la adiccin. No todas las personas
que consumen alcohol desarrollan alcoholismo.
El alcoholismo afecta aproximadamente al 10% de la poblacin general. El
abuso o dependencia al alcohol usualmente se desarrolla durante los primeros
5 aos de consumo regular de alcohol. En los hospitales generales el 21.5% de
los pacientes ingresados son alcohlicos que ingresan por patologas
relacionadas con el consumo de alcohol. Adems el 20 a 25% de las consultas
ambulatorias y un elevado nmero de urgencias hospitalarias estn
relacionadas con problemas de salud derivados del consumo de alcohol.
Respecto a la distribucin por sexos, existen 3 4 varones alcohlicos por cada
mujer afectada por este mismo trastorno.
IV. Complicaciones psiquitricas, fsicas y sociales:
a. Complicaciones Fsicas: Atrofia cerebral, encefalopata de Wernicke,
psicosis de Korsakoff, encefalopata por dficit de acd. nicotnico,
polineuropata, cardiomiopata, hipertensin, gastritis, lcera pptica,
pancreatitis, cirrosis, impotencia, anemia.
Teratogenicida: Sd. Alcohlico fetal, caracterizado por retardo mental,
microcepalia, retardo de crecimiento, anormalidades faciales, puede
presentarse si se consume desde moderada cantidad de alcohol
durante el embarazo
Accidentes: Casi la mitad de los accidentes fatales de trnsito
involucran al alcohol.

b. Complicaciones psiquitricas: La mayor complicacin es el suicidio,

ms del 80% de los individuos que se han suicidado son depresivos,
alcohlicos o ambos. Son frecuentes la aparicin de demencia y
psicosis por alcohol. Otra complicacin directa es la depresin, otras
veces el alcoholismo es consecuencia del autotratamiento de la
depresin, ansiedad, mana, psicosis o trastorno de estrs post
traumtico donde el uso de alcohol se da para calmar los sntomas de
estos trastornos. Existe una comorbilidad del alcoholismo con
trastornos del humor (depresin, maniaco depresivo), trastornos de
ansiedad, trastornos de personalidad, dependencia a otras drogas.
c. Complicaciones Sociales: Ocurre con el uso de todas las sustancias
psicoactivas. Los accidentes de trabajo se presentan de 3 a 4 veces en
trabajadores que usan sustancias psicoactivas como el alcohol. Es
causa de problemas legales, maritales sexuales, del tipo abuso o
negligencia.
V. Exmenes auxiliares:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Elevacin de la enzina gamma glutamil transpeptidasa (GGT).

Volumen corpuscular medio (VCM).
Hemograma, perfil heptico, ecografa abdominal.
EKG (electrocardiograma).
Glucosa, urea, creatinina, transaminasas.
Cuestionario de CAGE para la deteccin del alcoholismo:
Ha pensado que debera reducir su consumo de alcohol?
Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de
alcohol?
Se ha sentido alguna vez culpable o mal por haber bebido?
Alguna vez, al desaparecerse por la maana, ha bebido para
aliviar la resaca o la tensin?

VI. Tratamiento:
a. No farmacolgico: Psicoterapia Cognitivo Conductual, psicoterapia de
apoyo, alcohlicos annimos, hogares intermedios.
b. Farmacolgico:
Disulfiran: Inhibe la enzima aldehdo deshidrogenasa, causando una
reaccin txica ente la ingesta de alcohol, se administra despus de
las 24 horas de haber consumido, requiere buen estado de salud
del paciente y estar muy motivado para el tratamiento).
Otros Psicofrmacos:
o Benzodiacepinos, de preferencia Lorazepam en ancianos o
en personas con deterioro heptico, puede tambin usarse
clonazepam.
o Antidepresivos: Como los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina.

o Administracin de Tiamina, incluso parenteral.

o Uso de Naltrexona.
o El uso de frmacos se centra en reducir el craving (ansia
por el alcohol), as como reducir la ansiedad de la
abstinencia.

Bibliografa:

S cully J.
Psiquiatra. NMS.
Williams y Wilkins 1996, USA.
Kaplan J.
Sinopsis de Psiquiatra
7ma Edicin Buenos Aires 1996, Panamericana
Vallejo Ruiloba, J.
Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa
4ta Edicin, Madrid 2000. Masson S.A.

CRISIS DE PANICO
(Crisis de angustia)
Definicin:
Son episodios de ansiedad intensa o miedo, que duran relativamente poco tiempo
(normalmente menos de una hora) y que se acompaan de sntomas somticos
como palpitaciones y taquiapnea. Los sntomas pueden ser malinterpretados o bien
como una enfermedad grave (ejemplo un infarto de miocardio) o como un cuadro de
los llamados histricos. La frecuencia con que estos pacientes experimentan la
crisis de angustia (pnico) vara desde mltiples ataques en un solo da a uno o unos
pocos atraques en el curso de un ao.
Criterios para el diagnsticos de la crisis de pnico segn el CIE-10 / DSM-1V.
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaado de 4 (o
ms), de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente, muchas veces sin un
motivo aparente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
8. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia
cardiaca.

9. Sudoracin.
10. Temblores o sacudidas.
11. Sensacin de ahogo, o falta de aliento.
12. Sensacin de atragantarse.
13. Opresin o malestar torxico.
14. Nauseas o molestias abdominales.
15. Inestabilidad, mareo o desmayo.
16. Desrealizacin (sensacin que el mundo exterior no es el mismo, ha
cambiado) o, despersonalizacin (sensacin de ser diferente, no es el
mismo).
17. Miedo a perder el control, o volverse loco.
18. Miedo a morir.
19. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo).
20. Escalofros o sofocaciones
Etimologa y Epidemiologa
c. Factores Biolgicos: Los principales sistemas de neurotransmisores
implicados, en relacin de una disfuncin, han sido la noradrelalina, la
serotonina y GABA (acd. gamma aminobutrico).
d. Existen sustancias que inducen crisis de angustia, especialmente en
personas predispuestas (que han sufrido una crisis anteriormente):
i. Cambio en el equilibrio cido-base, como producto de un
estimulo respiratorio: dixido de carbono (mezclas entre 5% 35%), lactaco de sodio, bicarbonato de sodio.
ii. La yohimbina, antagonista de receptor 2 adrenrgico.
iii. Isoproterenol.
e. Factores genticos: Existe un riesgo de 4 a 8 veces mayor en familiares
de primer grado de pacientes con crisis de angustia, cuando se los
compara con la poblacin general.
f. Factores Psicosociales: Se postula que la ansiedad es una respuesta
aprendida, bien por imitacin de las conductas o por condicionamiento
clsico.
En estudios realizados en la poblacin general, se han hallado
prevalencias para la crisis de angustia, para la crisis de angustia, hasta un
5.6%.
Las mujeres tienen una probabilidad de 2 3 veces mayor que los
hombres de estar afectadas. Un factor social relevante es la historia
reciente de divorcio o separacin. La edad media de aparicin es de 25
aos, pero pueden aparecer a cualquier edad.
Diagnstico Diferencial.
Los principales son:

g. Enfermedades Cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiencia

cardiaca congestiva, prolapso de la vlvula mitral, infarto miocardio.
h. Enfermedades pulmonares: Asma, hiperventilacin, embolia pulmonar.
i. Enfermedades neurolgicas: Epilepsia, enfermedad cerebrovascular,
migraa, ataque isqumico transitorio.
j. Enfermedades endocrinas: Enfermedad de Addison , Sd.carcinoide, Sd.
De Cushing, diabetes, hipertiroidismo, transtorno de la menopausia, Sd.
premestrual, Feocromocitoma.
k. Intoxicacin por sustancias: Anfetamina, amilnitrito, anticolinergicos,
cocaina, alucingenos, marihuana, nicotina, teofilina.
l. Abstinencia de sustancias: Alcohol, antihipertensivos, Opiceos y
opiodes, sedantes hipnticos.
m. Trastornos mentales: Simulacin, transtorno facticio, hipocondra,
transtorno de estrs post traumtico, depresin, esquizofrenia, fobias
sociales y especficas.
n. Otras patologas: Anafilaxis, deficiencia de B12, alteraciones
electrolticas, envenenamiento por metales pesados, infecciones
sistmicas, lupus eritema- toso, arteritis temporal, uremia.
Exmenes auxiliares:
Dependiendo de la sospecha diagnstica, pero en lneas generales, debe
practicrsele al paciente un examen exhaustivo y recogerse una historia mdica
completa. Las pruebas de laboratorio normales incluyen una analtica completa:
estudio de electrolitos, sobrecarga de glucosa, concentracin de calcio, funcin
heptica, urea, creatinina. Tiroides, anlisas de orina, prueba de txicos, EKG.
Tratamiento:
Es de tipo dual, y la duracin depende del tido de paciente, los resultados son
excelentes.
o. No farmacolgico: Incluyen la Psicoterapia, por lo general de tipo
cognitivo y conductual, a su vez terapia de relajacin, entrenamiento en
respiracin, terapia familiar.
p. Farmacolgicas:
Benzodiacepinas: El uso de diazepan EV, en dosis de 5mg 20mg.
De uso oral Lorazepan 1 - 2mg, alprazolam 2 10mg / da,
clonazepan 1 5mg / da. Las dosis altas de cualquier
benzodiacepina parecen ser de efectividad semejante (dosis
equivalente de diazepan 20 100mg)
Inhibidores Selectivos de recaptacin de Serotonina. Debe de
emplearse con dosis bajas, hasta llegar a fluoxetina 20mg / da,
Paraxetina 20mg / da y sertralina 50mg / da, como dosis promedio.
Bibliografa:

S cully J.
Psiquiatra. NMS.
Williams y Wilkins 1996, USA.
Kaplan J.
Sinopsis de Psiquiatra
7ma Edicin Buenos Aires 1996, Panamericana
Vallejo Ruiloba, J.
Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa
4ta Edicin, Madrid 2000. Masson S.A.