LAPORAN MAGANG

GAMBARAN UMUM DAN EVALUASI

SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG
TAHUN 2016

Dosen Pembimbing:
dr. Sri Winarni, M.Kes

Disusun oleh:
Zidna Sabela Naja

25010113140418

BAGIAN BIOSTATISTIKA DAN KEPENDUDUKAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap instansi baik instansi pemerintah maupun swasta memiliki dokumendokumen penting yang harus tetap disimpan dan dijaga dengan baik, karena
berkaitan langsung dengan jalannya instansi tersebut, baik dalam hal kinerja
secara internal maupun secara eksternal. Dokumen-dokumen tersebut juga sering
dinamakan dengan istilah arsip atau file. Di Rumah sakit yang merupakan sarana
pelayanan umum di bidang kesehatan juga terdapat file-file dimana keseluruhan
keberadaan pasien beserta data-data yang dimilikinya termasuk jenis penyakitnya,
tercatat atau terekam dalam file-file tersebut .
Dalam dunia kedokteran arsip atau dokumen atau file sering disebut dengan
istilah rekam medis. Rekam medis ini merupakan file-file tempat. Rekam medis
ini merupakan suatu sistem pelayanan yang lebih efisien dan memungkinkan
pengguna dapat memanfaatkan pelayanan yang diberikan dengan lebih efektif.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam
medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Setiap rumah sakit harus memiliki rekam medis.

Dalam

penyelenggaraannya, rumah sakit berusaha memberikan pelayanan terbaiknya

sebagai bagian dari penilaian mutu pelayanan suatu sistem. Mutu pelayanan harus
selalu ditingkatkan baik dari sisi medis maupun non medisnya. Faktor lain yang
harus diperhatikan adalah bagaimana rumah sakit menyelenggarakan rekam medis
bagi pasiennya, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Dalam rekam medis terdapat sistem pelaporan rumah sakit yang dapat
menghasilkan informasi yang cepat dan akurat. Pelaporan yang dibuat oleh rekam
medis berupa pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal
ditunjukkan kepada internal RS, sedangkan pelaporan eksternal ditunjukkan
kepada Dinas Kesehatan, SPGDT, dan pusat. Periode pelaporan dilakukan secara
harian, mingguan, bulanan, dan tahunan.

Berdasarkan pelaksanaan praktek kerja di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto

Semarang masih banyak permaasalahan yang ditemukan pada Rekam Medis baik di
rawat jalan maupun rawat inap dan pada sistem pelaporan rumah sakit.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Kegiatan magang bertujuan untuk mendeskripsikan hasil observasi dan

kegiatan selama magang sebagai bentuk aplikasi disiplin ilmu khususnya

Biostatistika dan Kependudukan.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan penilaian pada proses rekam medis di Rumah Sakit
Panti Wilasa Dr. Cipto
b. Memberikan penilaian terhadap permasalahan bagian di unit rekam
medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a) Memberi

pengalaman

langsung

bagi

mahasiswa

dalam

mengaplikasikan berbagai teori dan konsep yang didapatkan dalam

bangku kuliah ke dalam dunia kerja
b) Memperoleh pengetahuan, keterampilan dan pengalaman kerja
khususnya dalam bidang Sistem Informasi dan Rekam Medis di
Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto.
2. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat
a. Mendapatkan tambahan informasi dan referensi terkait gambaran
sistem informasi dan rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.
Cipto
b. Mendapatkan masukan tentang perkembangan bidang keilmuan dan
teknologi yang telah diterapkan dalam kegiatan magang di Rumah
Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
3. Bagi Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
Menambah masukan dalam hal Sistem Informasi dan Rekam Medis di
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto melalui
deskripsi permasalahan yang ditemukan mahasiswa selama kegiatan
magang.
3

D. Metode
Metode yang digunakan secara kualitatif dan mempraktekan semua
kegiatan dalam Sistem Informasi Rekam medis Rumah Sakit Panti Wilasa
Dr. Cipto.
E. Waktu Pelaksanaan
Tabel 3.1. Flowchart Kegiatan Magang
Kegiatan

Juni
I

Perijinan

Juli
II

III

VI

V I

Agustus
II III IV V I

II

III

&

Proposal
Magang
Pelaksanaan
Laporan

Magang dilaksanakan selama tiga puluh enam hari kerja yaitu pada
tanggal 20 Juni 2016 8 Agustus 2016 di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.
Cipto Semarang. Jam kerja mulai pukul 07.00 sampai 14.00 WIB setiap hari
Senin hingga Sabtu. Mahasiswa melakukan berbagai kegiatan yang terbagi
dalam beberapa bagian di rekam medis khususnya pada rawat jalan dan rawat
inap.

BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi

rumah sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008:1),
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan

kepada

pasien.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008:5) rekam
medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien tersebut. Dengan melihat ketiga pengertian
di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang
lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut
sudah memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan
dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien.
2.2 Kegunaan Rekam Medis
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989 menyebutkan
bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu : 1. Sebagai dasar pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pesien 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara
hukum 3. Bahan untuk kepentingan penelitian 4. Sebagai dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dan 5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Universitas Sumatera Utara Menurut International Federation Health Organization
(1992:2), rekam medis disimpan dengan tujuan: 1. Fungsi komunikasi Rekam
medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab
terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis dihasilkan atau dibuat
untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin. 3. Evaluasi
kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang
memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. 4.

Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe

dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu. 5. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai
kondisi, sejarah dan prognosi pasien. 6. Tujuan statistik Rekam medis dapat
digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden
yang ditemukan setelah pengobatan khusus. 7. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan. Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai
kegunaan yang sangat luas, yaitu: 1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien 2. Bahan pembuktian dalam hukum 3. Bahan untuk
kepentingan penelitian dan pendidikan 4. Dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan 5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan 6. Fungsi komunikasi 7.
Kesehatan pasien yang berkesinambungan 8. Rekaman bersejarah. Universitas
Sumatera Utara
2.3 Bentuk Pelayanan Rekam Medis
Pelayanan rekam medis memiliki berbagai bentuk. Bentuk pelayanan
rekam medis ini dapat dilihat dari level terendah sampai pada level yang lebih
tinggi dan canggih. Menurut DEPKES RI (2008:10 ), bentuk pelayanan rekam
medis meliputi: 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas Rekam medis manual
(paper based documents) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan
medis yang diolah ditata/ assembling dan disimpan secara manual. 2. Pelayanan
rekam medis manual dan registrasi kompterisasi Rekam medis berbasis
komputerisasi, namun masih terbatas hanya pada pendaftaran (admission), data
pasien masuk (transfer), dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge).
Pengolahan masih terbatas pada system registrasi secara komputerisasi.
Sedangkan lembar administrasi dan medis masih diolah secara manual. 3.
Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas Pelayanan rekam medis yang
diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan
pada satu sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan. 4.

Pelayanan Sistem Informasi Terpadu Computerized Patient Record (CPR), yang

disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur
system dokumen yang telah berubah. 5. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan
Elektronik (WAN) System pendokumentasian telah berubah dari Electronic
Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat
yang paling akhir dari pengembangan Health Information System, yakni
Electronic Health Record (EHR) Rekam Kesehatan Elektronik.

BAB III
Tinjauan Umum Lokasi

A. Latar Belakang Rumah Sakit

Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto adalah sebuah rumah sakit umum kelas
C yang merupakan salah satu unit kerja dari Yayasan Kristen Untuk Kesehatan
Umum (YAKKUM), yaitu sebuah yayasan kesehatan kristen yang berdiri sebagai
hasil kerjasama antara Sinode Gereja Kristen Jawa dan Sinode Gereja Kristen
Indonesia. Dan diresmikan pada tanggal 19 Januari 1950. Rumah Sakit Panti
Wilasa terletak di Jalan Dr Cipto nomor 50 Semarang, Jawa Tengah.
B. Dasar Penyusunan
1. Visi
Rumah Sakit Bermutu Pilihan Masyarakat
2. Misi
a. Meningkatkan nilai bagi stake holder
b. Menciptakan pengalaman bagi pelanggan
c. Meningkatkan sistem pelayanan
d. Meningkatkan kualitas SDM
e. Budaya cinta kasih dan bertanggung jawab sosial
3. Moto
Care With Love Quality First
Melayani dengan cinta kasih mengutamakan kualitas pelayanan
4. Falsafah
a. Setiap pasien adalah sesama yaitu ciptaan Allah yangharus dikasihi
melalui pelayanan kesehatan yang berkualitas secara professional
dengan hati tulus hangat dan bersahabat
b. Pelayanan kesehatan diberikan secara holistic dalam bentuk kerjasama
yang dinamis dan sinergis dari seluruh civitas hospitalia RS Panti
Wilasa Dr. Cipto
5. Tujuan
Mewujudkan kasih kepada sesama melaluipelayanan kesehatan yang
berkualitas untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal
6. Nilai-Nilai
a. Kasih yang nyata dalam pelayanan
b. Kebersamaan yang dinamis dan sinergis
c. Kualitas pelayanan yang optimal

C. Sumber Daya Informasi

Sumber daya informasi yang ada di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
Semarang saat ini sudah menggunakan teknologi berbasis komputer dan
dalam proses penyempurnaan.
D. Sumber Daya Teknologi
Untuk meningkatkan pelayanan, Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
Semarang memiliki beberapa sumber daya teknologi di antaranya:
1. CT- Scan Multy Slice
2. Laparoskopi
3. Spirometri
4. USG ( Ultra Sonografi )
5. Anestesi
6. USG 4D (belum dapat digunakan)
7. EKG
8. Haemodialisa
9. C-Ar
10. AGD (Analisa Gas Darah )
11. Ventilator
12. Panoramic Gigi
13. Radioterapi
14. Ekokardiografi
15. Pacho Katarak
E. Sumber Daya Fasilitas
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
a. Klinik Umum
b. Klinik Gigi
c. Klinik Spesialis
c.1. Spesialis Penyakit Dalam
c.2. Spesialis Jantung Pembuluh Darah
c.3. Spesialis Bedah
c.3.1 Bedah Umum
c.3.2 Bedah Orthopaedi
c.3.3 Bedah Tumor
c.3.4 Bedah Disgestive
c.3.5 Bedah Urologi
c.3.6 Bedah Mulut
c.4. Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan
c.5. Spesialis Kesehatan Anak
c.6. Spesialis THT
c.7. Spesialis Mata
c.8. Spesialis Kulit dan Kelamin

c.9. Spesialis Syaraf

c.10 Spesialis Asma dan Paru
d. Klinik Ibu Hamil dan Anak Sehat (KIA)
e. Klinik Keluarga Berencana
f. Klinik Akupuntur/Terapi Zona
g. Klinik Konsultasi Gigi
h. Klinik Rematik
i. Klinik Rehabilitasi Medik
3. Instalasi Rawat Inap
a. Ruang Alpha
: Pelayanan Keperawatan Medikal Bedah
b. Ruang Betha
: Pelayanan Keperawatan Bedah
c. Ruang Gamma : Pelayanan Keperawatan Anak + Medikal Bedah
d. Ruang Etha
: Pelayanan Keperawatan Medikal
e. Ruang Familia : Pelayanan Keperawatan Medikal Bedah
f. Ruang Gracia : Pelayanan Keperawatan Medikal Bedah
g. Ruang Helsa
: Pelayanan Keperawatan Maternitas
h. Perinatologi
: Pelayanan Keperawatan Bayi Resiko Tinggi
4. Unit Khusus
a. Instalasi Bedah Sentral
b. Instalasi Rawat Intensif
c. Instalasi Rawat Bersalin
d. Hemodialisa
5. Instalasi Penunjang Medis
a. Instalasi Farmasi
b. Instalasi Laboratorium
c. Instalasi Radiologi
d. Instalasi Rehabilitasi Medis
e. Rekam Medis
f. Sanitasi dan Gizi

10

BAB IV
Hasil Pelaksanaan Magang

A. Nama Kegiatan
Gambaran Umum dan Evaluasi Sistem Informasi Rekam Medis Rumah
sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.
Rekam medis terdiri dari penerimaan pasien (TPPRJ, TPPRI, TPPGD),
pengelolaan data (assembling dan coding), pelaporan (internal dan eksternal), dan
penyimpangan (filling).
B. Tujuan
Mengetahui dan Mengevaluasi Sistem Informasi Rekam Medis Rumah
sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.
C. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan
Bidang yang terkait dengan penelitian ini adalah kesehatan
masyarakat yaitu Biostatistika dan Ilmu Kependudukan yang terkait
dengan Rekam Medis.
2. Lingkup Masalah
Masalah Kegiatan ini dibatasi pada Gambaran Sistem Informasi
Rekam Medis Rumah sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.
3. Lingkup Sasaran
Seluruh Kegiatan Sistem Informasi Rekam Medis Rumah sakit
Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.

11

4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan pada kegiatan ini adalah Kualitatif dengan
pengamatan dan praktik.
5. Lingkup Lokasi
Kegiatan ini dilakukan di Medis Rumah sakit Panti Wilasa Dr.
Cipto Semarang
6. Lingkup Waktu
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juni hingga Agustus tahun 2016.

7. Prosedur Kegiatan
Adapun kegiatan yang dilakukan di masing-masing bagian tersebut antara lain:
1. Pendaftaran
Pasien Baru
a. Konfirmasi tujuan berobat pasien ( jenis pelayanan yang hendak di
tuju/ screnning awal)
b. Konfirmasi pada pasien atau keluarga bahwa pasien belum pernah
berobat atau di rawat di rumah sakit
c. Cek kedalam komputer cari pasien dengan memasukan nama pasien,
tanggal lahir, berdasarkan identitas pasien, bahwa pasien memang
benar baru.
d. Konfirmasi jenis pembiayaan yang digunakan pasien
e. Minta pasien untuk mengisi formulir sesuai kartu identitas
f. Input data pasien berdasarkan formulir pasien dan data identitas pasien
ke dalam komputer
g. Konfirmasi kembali identitas pasien dengan meminta menyebutkan
nama dan alamat
h. Cetak formulir Rekam Medis rawat jalan pasien
i. Konfirmasi jenis pelayanan dan poli tujuan
j. Lakukan proses pendaftaran berdasarkan poli tujuan
k. Jelaskan keguanaan kartu identitas berobat kepada pasien
l. Tujukan kamar pemeriksaan pasien sesuai poli tujuan
Pasien Lama

12

a. Konfirmasi tujuan berobat pasien ( jenis pelayanan yang hendak di tuju/

screnning awal)
b. Konfirmasi pasien membawa kartu berobat /kartu kembali periksa/
c.
d.
e.
f.

surat kontrol
Cari kedalam komputer jika pasien tidak membawa KIB / kartu berobat
Konfirmasi jenis pembiayaan yang digunakan pasien
Ketik kedalam komputer nomor RM pasien
Konfirmasi kembali identitas pasien yang tertera di komputer dan poli

tujuan
g. Konfirmasi kembali identitas pasien dengan meminta pasien / keluarga
h.
i.
j.
k.
l.

menyebutkan nama / tanggal lahir / alamat

Edit bila ada perubahan
Lakukan proses pendaftaran sesuai poli tujuan
Tulis di Tracer untuk meminta DRM lama
Input TTU kedalam komputer sesuai jenis pembiayaan
Tujukan kamar pemeriksaan pasien sesuai poli tujuan

2. Penyimpanan dan Pengambilan DRM (Dokumen Rekam Medis) dengan

Tracer
Pengambilan dengan Tracer
a. Petugas menuliskan tanggal ,peminjam, nama pasien, no rekam medis
dari setiap DRM yng dipakai pada satu lembar tracer ( Penggunaan
warna tracer hijau untuk IRJ, merah untuk TPPRI dan IGD)
b. Petugas filling menerima tracer yang terisi penuh informasi pasien yaitu
tanggal,peminjam, nama pasien, no rekam medis
c. Petugas filling mengambil DRM di rak filling dan menggantinya dengan
tracer tersebut
d. Tracer diletakan tepat pada posisi DRM yang keluar
e. Tracer dapat dipakai berulang kali hingga tulisan penuh
f. Petugas poliklinik harus mengembalikan DRM yang telah dipakai untuk
berobat max 1x 24 jam
g. Peugas pendaftaran harus meneliti semua DRM dr poliklinik dan
mencocokan dengan catatan di buku ekspedisi
h. Selain petugas rekam medis dilarang melakukan pengambilan dan
pengembalian DRM
Penyimpanan dengan Tracer

13

a. Sebelum disimpan dokumen rekam medis harus melalui pengecekan

(IRJ,IRNA & IGD), assembling (IRNA) , koding (IRJ,IRNA, IGD)
b. Mengekspedidi dokumen RM menurut tanggal lahir
c. Memisahkan dokumen RM sesuai urutan puluhan terakhir
d. Masukan dokumen ke reak filling, pastikan ada tracer dan sesuai dengan
nama dan nomor RM yg tercantum di DKM
e. Pastikan lagi nomor rekam medis dan nama pasien
f. Masukan dengan tertata rapi
g. Petugas rekam medik baru tidak boleh menggembalikan DRM hinggan
min 3 bulan.
3. Assembling
a. Mengecek kelengkapan dokumen rekam medis pasien yang masuk
b. Mengembalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap.
c. Melakukan penyusunan lembar demi lembar sesuai nomor, urut, kode
RM
Dengan urutan sebagai berikut:
1. Resume Medis
2. Lembar Keluar masuk pasien (F.RM.RI.01)
3. Assesmen pasien rawat inap (F.RM.RI.02)
4. Assesmen pasien rawat ianp DPJP (F.RM.RI.03)
5. Catatan Terintegrasi (F.RM.RI.04)
6. Grafik (F.RM.RI.05)
7. Hasil hasil penunjang
8. Laporan Operasi, Laporan Persalinan, Laporan Anestesi
9. Rencana asuhan keperawatan (F.RM.K.7.1- F.RM.K.7.47)
10. Catatan Tindakan dan catatan perkembangan (F.RM.K..4.0)
11. Catatan Pemberian Obat (F.RM.K.4.1)
12. Catatan infus (F.RM.K.4.2)
13. Resume Keperawatan (F.RM.K.8)
14. Lembar Dischange Planning (F.RM.RI.07A)
15. Pesan Pasien Pulang (F.RM.RI.07B)
16. Lembar Penemplan Tindakan Resep (F.RM.RI.09)
17. Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis (F.RM.RI.10)
d. Bila ditemukan berkas yang kosong tidak dipakai diambil dengan
nomor dan yang kurang untuk dilengkapi
e. Setelah di isi lengkapi dokumen diambil kembali
f. Berkas dilimpahkan ke bagian koding rawat inap
4. Koding rawat jalan
a. DRM yang telah di kembalikan dr poli diberi koding dengan melihat
buku panduan ICD X vol 3, dan ICD IX CM untuk tindakan.

14

b. Menginput koding berdasarkan diagnosa penyakit yang diderita pasien

rawat jalan dan input kode penyakit ke SIM RS dengan komputer
c. DRM yang telah dikode dan di input dikembalikan ke filling
5. Koding rawat inap
a. Mengisi informasi tanggal masuk, pulang, lama menginap,
penanggung biaya, prosedur masuk,status cara pulang
b. Melakukan koding berdasarkan diagnosa penyakit yang diderita
pasien rawat inap sesuai ICD X untuk diagnosa dan input kode
c.
d.
e.
f.

penyakit
Mengisi informasi dokter penanggung jawab
Mengisi informasi resume diagnosa dan hasil pemeriksaan penunjang
Melakukan koding tindakan sesuai ICD IX CM
Dan apabila dilakukan operasi, mengisi informasi kegiatan operasi

6. Pelaporan
a. Melakukan entry data kunjungan rawat jalan per jenis kelamin dan
jenis pasien
b. Melakukan entry rekapitulasi harian pasien rawat inap berdasarkan
sensus harian..
c. Merekap data surveilans terpadu per ICD/penyakit rawat jalan dan
rawat inap berdasarkan golongan umur dan jenis kelamin.
d. Merekap data PTM dan PM per ICD/penyakit rawat jalan dan rawat
inap berdasarkan golongan umur dan jenis kelamin.
e. Merekap data jika terjadi KLB untuk pelaporan ke Dinkes Semarang
f. Merekap data laporan kesehatan indera penglihatan dan pendengaran
per ICD/penyakit rawat jalan dan rawat inap berdasarkan golongan
umur dan jenis kelamin.
g. Merekap jumlah semua ruangan yang terpakai untuk pelaporan
wilayah.

15

8. Hasil Observasi
Selama melakukan magang di instalasi rekam medis mahasiswa
banyak mendapatkan praktek dalam pengelolaan data pasien. Pada instalasi
rekam medis dilakukan praktek secara acak di bagian assembling, koding, dan
pelaporan.
Pada

bagian

assembling,

mahasiswa

melakukan

pengecekan

kelengkapan dokumen rekam medis, pengembalian dokumen rekam medis

yang belum lengkap, pengurutan dokumen rekam medis berdasarkan nomor
dokumen, melengkapi identitas dokumen rekam medis berdasarkan dokumen
yang ada. Pada bagian koding, mahasiswa melakukan pengkodean dan
mengindeks penyakit kedalam program komputerisasi (Billing System) rumah
sakit. Di RS Panti Wilasa Dr. Cipto, koding dibagi menjadi koding rawat inap
dan koding rawat jalan.
Pada bagian pengolahan data dan pelaporan, mahasiswa melakukan
beberapa kegiatan. Kegiatan yang dilakukan secara harian yaitu entry data
kunjungan rawat jalan per jenis kelamin dan jenis pasien danrekapitulasi
harian pasien rawat inap berdasarkan sensus harian. Kegiatan yang dilakukan
untuk bahan laporan bulanan yaitu menghitung sebaran kunjungan pasien,
merekap data surveilans terpadu per ICD/penyakit rawat jalan dan rawat inap
berdasarkan golongan umur dan jenis kelamin, merekap data PTM per
ICD/penyakit rawat jalan dan rawat inap berdasarkan golongan umur dan jenis
kelamin, merekap data laporan kesehatan indera penglihatan dan pendengaran
per ICD/penyakit rawat jalan dan rawat inap berdasarkan golongan umur dan
jenis kelamin, dan merekap jumlah ruangan kelas III yang terpakai untuk
pelaporan SPGDT wilayah. Sedangkan kegiatan lain yang dilakukan pada
bagian pelaporan adalah merekap data visum et repertum.
Dan

mahasiswa

melakukan

pengambilan

dokumen

dengan

menggunakan tracer di ruang filling, pengembalian dokumen yang sudah

dilakukan melalui pengecekan (IRJ,IRNA & IGD), assembling (IRNA) ,
koding (IRJ,IRNA, IGD). Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto menggunakan
cara Sentralisasi pada penyimpanan dokumen, yaitu dengan menyatukan

16

semua formulir-formulir rekam medis pasien ke dalam satu folder. Penjajaran

dokumen rekam medisnya mengikuti urutan nomor rekam medis dengan
sistem

penyimpanan

angka

terakhir

(Terminal

Digit

Filling)

yaitu

penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen

rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok
akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak
penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section sesuai 2 angka
kelompok terakhir mulai section 00,01,02, dan seterusnya sampai 99.
1. Sistem Informasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto,
Semarang
Rekam medis terdiri dari penerimaan pasien (TPPRJ, TPPRI,
TPPGD), pengelolaan data (assembling dan coding), pelaporan (internal
dan eksternal), dan penyimpangan (filling). Sistem rekam medis di
RSPanti Wilasa Dr. Cipto, menggunakan sistem penomoran Unit
Numbering System dimana setiap pasien mendapatkan nomor untuk
berobat dan digunakan setiap kali berkunjung.
2. Statistik Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang
Statistik rumah sakit adalah statistik yang menggunakan dan
mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di suatu Rumah Sakit.
Informasi yang dihasilkan berdasarkan statistik tersebut di antaranya
pemanfaatan tempat tidur dalam 1 periode (BOR), rata-rata pemakaian
tempat tidur dalam periode tertentu (BTO), rata-rata lama perawatan
(AVLOS), dan lamanya tempat tidur tidak diisi (TOI) di suatu Rumah
Sakit dan jumlah pasien rawat inap selama 1 tahun di suatu Rumah Sakit.
Jumlah keseluruhan tempat tidur di RS Panti Wilasa Dr. Cipto
yaitu 165 bed yang digunakan dalam proses penghitungan statistik rekam
medis.Rekapitulasi harian dikirim ke unit perawatan untuk melihat
indikator mutu pelayanan (BOR, LOS, BTO, dan TOI) di masing-masing
unit perawatan. Informasi tersebut digunakan untuk menentukan berapa
lama pasien tinggal di rumah sakit, menentukan rata-rata hari rawat inap
pasien, menentukan interval penggunaan tempat tidur serta frekuensi
penggunaan tempat tidur. Rekapitulasi tersebut kemudian digunakan

17

sebagai bahan laporan bulanan internal terkait peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto Semarang.
9. Analisis
Permaslahan :
1. Filling : Kesalahan pengambilan DRM dengan tracer
2. Koding : Penginputan koding diagnosa penyakit yang tidak spesifik
3. Pelaporan : Keterlambatan pelaporan
Analisis Penyebab Masalah

Pelayanan dan Peningkatan Rekam Medis

Filling

Pelaporan

Koding

Human error Kurangnya

DRM Retensi
kemampu-an
Peng-updatean
SIMRS
dlmtdk
bhs
SIMRS
dimaksi
inggris
tanpa
mal-kan
sosialisasi
Website
(masi
error
ada(tidak
yg manual
bisa login)

Prioritas Masalah

Permasalahan
Kemampuan

Bobot
0.3

Filling
2 x 0.3 = 0.6

Koding
4x0.3= 1.2

Pelaporan
4x0.3 =1.2

Sumber Daya
Kegawatan (Besar

0.5

3x0.5 = 1.5

2x0.5 = 1

3 x 0.5 = 1.5

18

Pengaruh)
Efisiensi
Jumlah

0.2
1

4x 0.2= 0.8
2.9

4x 0.2= 0.8
3

4 x 0.2 = 0.8
3.5

Skor Efisinsi
1 = tidak efisien
2 = kurang efisien
3= cukup efisien
4 = efisien
5 = sangat efisien
Skor kegawatan ( Besar Pengaruh)
1 = tidak gawat
2 = kurang gawat
3 = cukup gawat
4 = gawat
5 = sangat gawat
Kemapuan Sumber Daya
1 = sangat mampu
2 = mampu
3 = cukup mampu
4 = kurang mampu
5 = tidak mampu

Analisis Solusi
Keterlambat
an
Pelaporran
SDM

SIMRS

Pecatatan
Pengupdatea
secara
n Program /
Komputerisa
SIMRS
si
Kelayakan Solusi

Sko

Peningkatan
pengetahua
n Petugas

Faktor Pendorong

Penambahan
petugas yang
lebih mahir
dalam IT

Penghambat

Sko
r

Pengupdate SIMRS
Pencatatan secara Komputerisasi
Website Pelaporan yg semakin

Minim Jumlah SDM

Pengetahuan SDM
Waktu Pelaporan yang

19

Lengkap
Kemudahan Askes

Minim
Jumlah Skor

10. Rekomendasi
Selama kami menjalankan kegiatan magang diRumah Sakit Panti Wilasa
Dr Cipto Semarang, kegiatan rekam medis rumah sakit sudah berjalan dan
terlaksana dengan baik. Namun kami masih menemukan beberapa
kekurangan, oleh sebab itu kami memberikan saran sebagai berikut :
1. Penambahan kuantitas sumber daya di bagian assembling dan koding
rawat jalan.
2. Petugas Filling harus lebih teliti dalam pengambilan dan pengembalian
dokumen pasien.
3. Petugas rekam medis lebih teliti dalam melakukan pencatatan berkas
rekam medis pasien.

20

BAB V
Simpulan Saran
A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian yang telah dipaparkan, maka dapat diambil kesimpulan
sebagai berikut :
1. Proses rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto Semarang
adalah input data, assembling, koding, pengelohan data dan pelaporan.
Dalam proses ini Sakit Panti Wilasa Dr Cipto Semarang menggunakan
aplikasi Rekam Medikdan Microsoft Excel. Sistem rekam medis di RS
Panti Wilasa Dr. Cipto, menggunakan sistem penomoran Unit Numbering
System dimana setiap pasien mendapatkan nomor untuk berobat dan
digunakan setiap kali berkunjung.Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto
menggunakan cara Sentralisasi pada penyimpanan dokumen, yaitu dengan
menyatukan semua formulir-formulir rekam medis pasien ke dalam satu
folder. Penjajaran dokumen rekam medisnya mengikuti urutan nomor
rekam medis dengan sistem penyimpanan angka terakhir (Terminal Digit
Filling)
2. Permasalahan yang terdapat di bagian unit rekam medis Rumah Sakit
Panti Wilasa Dr Cipto Semarang adalah kurangnya sumber daya di bagian
assembling, diagnosa penyakit yang kurang spesifik, kurangnya sumber
daya di bagian koding rawat jalan, keterlambatan pelaporan dan kurang
telitinya petugas filling saat pengambilan dan pengembalian tracer.

21