Directrices ACOEM

Directrices de Prctica ACOEM: Opioides para el tratamiento del dolor agudo,

subagudo, crnico y postoperatorio

En contraposicin con esfuerzos

anteriores de limitar el uso de
opioides desde el ao 1900,1
Portenoy y Foley2 reportaron una
serie de casos de 38 pacientes en
1986 y determinaron que los
opioides de accin larga para el
dolor crnico no canceroso
(CNCP) eran seguros y efectivos e
hicieron referencia a otros datos
que apoyaban un riesgo adicional
menor del 1%. Las compaas
farmacuticas
entonces
desarrollaron ensayos de no ms
all de 3 meses, reivindicando la
seguridad y la eficacia de los
opioides para el tratamiento del
dolor crnico a largo plazo y
comercializaron los opioides a los
mdicos y a los pacientes
potenciales.3,4 El reconocimiento
del deficiente tratamiento en
muchas
poblaciones,
las
5
actividades
legislativas,
de
6
7-9
litigio, reguladoras,
y las
actividades relacionadas con el
cuidado
de
la
salud10-13
contribuyeron a la reduccin de
barreras y al rpido aumento en

la prescripcin de opiceos,
principalmente para el CNCP.14
En el 2009, hubieron 201.9
millones
prescripciones
de
opiceos enlistados del II al IV
(incluyendo fuertes y dbiles)
pagadas en los Estados Unidos. Se
estima que el 4.9% de los adultos
americanos usaron opioides en la
semana previa y el 2.0% los
usaban regularmente.15,16 Con el
aumento del uso de los opioides,
las visitas al departamento de
emergencias para el uso no
teraputico de los opioides
aumento en un 111% desde el
2004 al 2008.17
El uso de opioides y las muertes
asociadas a opioides tambin han
aumentado.18-27 Las muertes
relacionadas a opioides se
cuadriplicaron de 1999 al 2010,
aumentando de 4000 a 16,000
muertes en el 2010,28 lo cual
ocurri tanto en reas rurales
como urbanas.29,30 Los opioides
han sobrepasado a los accidentes
automovilsticos como la causa de
muerte en varios estados.19,27,31-34

Ha habido un nmero cada vez

mayor de las polticas y directrices
que se han desarrollado para
hacer frente a los opiceos. 35-63
Revisiones recientes de estas
directrices
de
opioides
encontraron
una
calidad
ampliamente variable.64,65 No
hubo ninguna directriz que
identifique el cumplimiento de las
directrices
actuales
sobre
66
estndares de calidad y el uso
de una directriz actualizada y
detallada sobre el uso de opioides
para el tratamiento del dolor no
maligno.
Orientacin de la Directriz
La Directriz sobre opioides del
Colegio Americano de Medicina
Ocupacional
y
del
Medio
Ambiente (ACOEM) est diseada
para proveer a los proveedores de
los cuidados de la salud quienes
son el objetivo principal de sta
directriz con gua basada en
evidencias en el uso de los
opioides para el tratamiento en
situaciones especficas de dolor
agudo (hasta 1 mes de duracin),
subagudo (de 1 a 3 meses de

duracin), crnico (>3 meses de

duracin) y postoperatorio. Este
reporte resume los hallazgos de la
Directriz de 220 pginas de la
ACOEM (960 referencias) y dirige
las preguntas desarrolladas por el
Panel sobre la Prctica basada en
evidencia de opioides:

Qu evidencia apoya la
necesidad de un examen
fsico y una historia clnica
previa prescripcin de
opiceos?
Son
los
opioides
superiores
a
otros
medicamentos o a otros
tratamientos para el alivio
del dolor y para mejorar
la funcionalidad?
Es el screening para
factores
de
riesgo
efectivo en reducir los
efectos adversos del
tratamiento
con
opioides?
Cul es la relacin dosisrespuesta entre la dosis
equivalente de morfina y
la sobredosis, muertes y
otros efectos adversos?
Qu evidencia direcciona
el balance de riesgos y
beneficios del uso de
opioides para el dolor
agudo, subagudo, crnico
y el dolor postoperatorio?
Son los opioides eficaces
para el tratamiento de
dolor agudo, subagudo,
crnico y postoperatorio
no maligno?

Son los acuerdos de

tratamiento (contrato de
opioides,
acuerdo
mdico/paciente y el
consentimiento
informado) efectivos?
Cul es la prevalencia de
los resultados de la
prueba de orina de
drogas aberrantes entre
los pacientes que usan
opioides
para
el
tratamiento del dolor
crnico?
Qu evidencia apoya el
uso de sistemas de
administracin
de
frmacos
por
va
intratecal
para
el
tratamiento del dolor
crnico, no maligno?
Qu regmenes son
eficaces para la reduccin
progresiva
de
los
opioides?

POBLACIN OBJETIVO
La poblacin objetivo principal
son adultos en edad productiva,
aunque las bsquedas en la
literatura incluyen artculos que
abordan todos los adultos. Por lo
tanto, se reconoce que los
principios se pueden aplicar ms
ampliamente.
PROCESO DE DESARROLLO DE LA
DIRECTRIZ
Un documento metodolgico
detallado especifica la seleccin
pruebas, la puntuacin, la

incorporacin
de
las
67
consideraciones de costos, y la
formulacin
de
recomendaciones.68-70 En pocas
palabras, el objetivo es identificar
la evidencia de la ms alta calidad
sobre cualquier tema. Las nicas
adiciones notables con respecto a
esta directriz son la inclusin de
grandes estudios epidemiolgicos
para la evidencia de daos
utilizados para la gua y un cambio
en las bases de datos consultadas.
La directriz se redact usando
tablas de evidencia que resuman
la evidencia epidemiolgica. El
proyecto de texto y las tablas
fueron remitidas al Panel
multidisciplinario de la prctica
basada en evidencias de los
opioides (Michael S. Weiss, Kirk
Bowden,
Fernando
Branco,
Kimberly DuBrueler, Charl Els,
Steven
Mandel,
DavidW.McKinney, Rafael Miguel,
Kathryn L. Mueller, Robert J.
Nadig , Michael I. Schaffer, Larry
Studt, James B. Talmage, Russell
L. Travis, y Thomas Winters). El
Panel revis la evidencia y finaliz
el texto y las recomendaciones.
Esta directriz logr un acuerdo del
100% entre el Panel para todas
las directrices elaboradas.
REVISIN DE LA EVIDENCIA Y
GRADUACIN
Se incluy toda la evidencia
relacionada con los opioides en
anteriores Guas de Prctica
ACOEM39,71-78 despus de buscar

siete bases de datos en esta gua

(MEDLINE, MBE
en lnea,
Cochrane, TRIP, CINAHL, EMBASE,
y PEDro). Bsquedas exhaustivas
de la evidencia epidemiolgica se
realizaron tanto con PubMed y
Google Acadmico hasta octubre
del 2013 para ayudar a asegurar
la completa captura del estudio.
No hubo lmite en el ao de
publicacin. Los trminos de
bsqueda para este informe estn
disponibles
en:
http://www.acoem.org/PubMedS
earchDetails.aspx. Las listas de
referencias de los artculos
incluidos fueron revisadas para su
inclusin. Todos los estudios
incluidos se calificaron por su
calidad. 68-70 Se incluyeron los
artculos de puntuacin de calidad
moderada o alta.68-70
Las estrategias de bsqueda
identificaron un total de 264,617
ttulos de artculos, los mismos
que fueron analizados, con la
revisin de todos los resmenes
de los estudios potencialmente
apropiados y se evaluaron con los
criterios de inclusin y exclusin
especificados. Un total de 263
estudios se incluyeron en estos
anlisis. Los artculos que
informaban los estudios se
evaluaron crticamente y se
puntuaron, y un total de 157
fueron de moderada y alta calidad
para direccionar el tratamiento
del dolor.

COMENTARIOS
MODIFICACIONES

La directriz fue desarrollada con

suficiente detalle para facilitar la
evaluacin del cumplimiento
(Instituto de Medicina [OIM]) y la
auditora/monitoreo (Evaluacin
de Directrices para la Evaluacin e
Investigacin [AGREE]).66,67
Las opciones alternativas para
manejar las condiciones se
proporcionan en otras directrices
ACOEM cuando los ensayos
comparativos
estn
39,71-78
disponibles.
El nico criterio AGREE67 e IOM no
est adherido a la incorporacin
de las opiniones de la poblacin
objetivo. Los pacientes que toman
opioides,
los
que
tienen
dependencia actual o pasada de
opiceos o adiccin, u otros
grupos de pacientes afectados no
estuvieron involucrados en el
panel o en el proceso de revisin
externa, no hubo defensa ni
oposicin al uso de opioides. De
conformidad con las Directrices
de Confianza del IOM, esta
directriz se someti a revisin
externa por 27 revisores externos,
y las posteriores revisiones de la
directriz, y un registro detallado
de los procesos de revisin,
incluidas las respuestas a
revisores externos.66
El Panel sobre la Prctica basada
en la evidencia de los opioides y
el Equipo de Investigacin tienen

la
completa
independencia
editorial del ACOEM y del Grupo
Reed, lo cual no influy en la
directriz. La literatura se controla
de forma rutinaria y formalmente
se busc al menos anualmente
pruebas de
que
afectara
materialmente a esta directriz.
Esta gua est prevista para ser
actualizada al menos cada 3 aos
o ms frecuentemente si la
evidencia lo requiere.
Un informe separado sobre los
resultados de estas directrices
sobre el uso de opioides para el
trabajo sensible de seguridad est
disponible en otros lugares.79
Todas las recomendaciones de
tratamiento son una gua basada
en la sntesis de la evidencia
adems
del
consenso
de
expertos.
Estas
son
las
recomendaciones
para
los
profesionales, y las decisiones de
adoptar un determinado curso de
accin deben ser realizadas por
profesionales capacitados sobre
la base de los recursos disponibles
y las circunstancias particulares
que
presenta
el
paciente
individual.
RECOMENDACIONES CLNICAS
Historia completa y
fsico

examen

No hay estudios de calidad que

evalen la utilidad de la historia y
el examen fsico. Sin embargo, la
recomendacin del consenso de
los Paneles es que una historia

cuidadosa y una exploracin fsica

son muy importantes para el
manejo apropiado del dolor y la
consideracin de la prescripcin
de opioides, independientemente
de la agudeza del dolor (Tabla 1).
El Panel recomienda evaluar los
mtodos farmacolgicos y no
farmacolgicos
actuales
y
anteriores para el control seguro
y eficaz del dolor, sntomas
asociados, y la funcin.63,80-82 Una
evaluacin y documentacin
exhaustiva
incluyen
antecedentes, el tratamiento
previo, vocacin, actividades
vocacionales, nivel funcional
actual,
historial
mdico,
antecedentes
familiares,
la
historia social, incluyendo el uso
de sustancia(s) (tabaco, alcohol y
sustancias ilcitas), revisin de los
sistemas, pruebas de laboratorio
y estudios de imagen segn el
caso.62,63,80,81,83,84 Este enfoque
sistemtico debe dar lugar a un
diagnstico claro para tratar
como indica la evidencia.63,80,83 En
muchos casos de dolor crnico, el
"diagnstico" ms preciso puede
ser un sntoma ms que un
diagnstico fisiopatolgico, por
ejemplo, el dolor crnico de
espalda baja (LBP). Un plan de
tratamiento basado en la
evidencia debe centrarse en
abordar el diagnstico o los
sntomas. Los obstculos para el
tratamiento y la rehabilitacin
deben ser identificados y
tratados.

Dolor Agudo
Hubo cuatro ensayos de calidad
de los pacientes con dolor agudo
tratados
con
opioides
en
comparacin con placebo, con
una pequea magnitud global de
beneficio, mientras que el perfil
de efectos adversos fue alto.
Entre los ensayos para el
tratamiento del dolor agudo,
segn los informes, el ibuprofeno
era superior a la codena o al
paracetamol para las lesiones
agudas, incluyendo las fracturas.85
El diflunisal era equivalente a la
codena para los esguinces,
distensiones, y para el dolor
lumbar de leve a moderado.86
Valdecoxib* fue mejor tolerado
con una tendencia hacia un
mayor alivio del dolor que el
tramadol para los esguinces de
tobillo.87
Valdecoxib
fue
equivalente a la oxicodona segn
la evaluacin de los ndices de
dolor, pero con una tendencia
hacia un menor uso de
medicacin de rescate y tuvo
menos efectos adversos entre
pacientes con dolor de la columna
vertebral y dolor en las
extremidades.88 Las puntuaciones
globales para el dolor lumbar
mostraron que carisoprodol fue
superior al propoxifeno y tiene
menos efectos adversos.89 El
Ketorolaco fue equivalente para
el alivio del dolor, pero superior a
la meperidina respecto a los
efectos
adversos
para
el

tratamiento del dolor lumbar

severo.90 El Ketorolaco fue
tambin
superior
a
la
codena/paracetamol para el
dolor lumbar agudo tratado en
salas
de
emergencia.91
El
Diflunisal fue superior a la
codena/APAP para el dolor
lumbar.92 Un ensayo sugiere que
la
estimulacin
elctrica
transcutnea era equivalente a la
codena/paracetamol para el
trauma agudo.93 Hay muchos
ensayos del servicio de urgencias
de unas pocas horas de
tratamiento
y
ningn
seguimiento, con una mnima
diferencia, y por lo tanto de
utilidad poco clara para la
directriz.94-105 No hay pruebas de
calidad
que
indiquen
la
superioridad de los opiceos a
otros tratamientos activos. El uso
prolongado de opioides despus
de un evento agudo se ha
asociado con peores resultados
funcionales. 106-108 La evidencia de
calidad indica que los perfiles de
seguridad son mucho peores para
los opioides.

TABLA 1. Resumen de las recomendaciones del panel para el uso de opioides (Clasificacin de la
evidencia; Clasificacin del Nivel de Confianza).
Recomendado
No recomendado
Dolor
Agudo Historia completa y examen fsico (I; nivel de confianza alto) El uso agudo o
(hasta 4 semanas) Los opioides para el tratamiento del dolor agudo, grave (por crnico de opioides
ejemplo, lesiones por aplastamiento, grandes quemaduras, en los pacientes que
fracturas graves, lesiones con lesin tisular significativa) no realizan
trabajos
controlado por otros agentes y/o con dficits funcionales delicados
de
causados por el dolor. Tambin pueden estar indicados en la seguridad (C; nivel
visita inicial por un breve curso para el dolor que acompaa de
confianza
a las lesiones graves (es decir, el fracaso de otros moderado)
tratamientos no es obligatorio). Un opioide de la Lista IV
puede estar indicado si hay verdadera alergia a los AINEs y
al paracetamol, otra contraindicacin para un medicamento
alternativo, o el alivio insuficiente del dolor con un
tratamiento alternativo. Recomendar disminuir el uso de
opioides en 1 a 2 semanas. (C; nivel de confianza alto)
El screening inicial de los pacientes con un screening ms El uso de rutina de
detallado que (i) requieran continuar con los opioides ms opioides para el
all de 2 semanas para las personas con una lesin severa tratamiento
del
aguda y (ii) para el dolor severo pero sin evidencia objetiva. dolor agudo no
(I; nivel de confianza alto)
severo (por ejemplo,
dolor
lumbar,
esguinces o lesiones
leves sin signos de
dao tisular) (A; nivel
de confianza alto)
La dosis oral diaria mxima recomendada para los opioides
tomados por primera vez, los pacientes con dolor agudo en
funcin del riesgo de sobredosis/muerte es de 50 mg MED
(ver Fig. 1). Slo la dosis requerida debe ser despachada (C;
nivel de confianza moderado)
Interrumpir los opioides en pacientes con dolor agudo que
han alcanzado la recuperacin funcional significativa. Los
pacientes tratados para el dolor agudo que estn tomado
opioides por primera vez en general no requieren ninguna
reduccin progresiva. Los pacientes con dolor agudo
tratados con opioides continuos de ms de 50 mg MED por
ms de 3 semanas pueden beneficiarse de una breve
reduccin progresiva durante 3 a 7 das. La transicin a
solamente un AINE o paracetamol o el cese completo de los
analgsicos es/son generalmente indicado(s). (I; nivel de
confianza alto)
Dolor
Historia completa y examen fsico (I; nivel de confianza alto) El uso agudo o
postoperatorio
Uso limitado de los opioides como tratamiento adyuvante a crnico de opioides
(hasta 4 semanas) los tratamientos ms eficaces (C; nivel de confianza alto)
en los pacientes que
realizan
trabajos
delicados
de

seguridad (C; nivel

de
confianza
moderado)
Screening de pacientes para aquellos que requieren la
continuacin de los opioides ms all de la segunda semana
postoperatoria (I; nivel de confianza alto)
La dosis oral diaria mxima recomendada para los opioides
tomados por primera vez, los pacientes con dolor agudo en
funcin del riesgo de sobredosis/muerte es de 50 mg MED
(ver Fig. 1) (I; nivel de confianza moderado)
Interrumpir los opioides para los pacientes en
postoperatorio que han alcanzado la recuperacin funcional
significativa. Los pacientes tratados para el dolor agudo que
estn tomado opioides por primera vez en general no
requieren ninguna reduccin progresiva. Los pacientes con
dolor agudo tratados con opioides continuos de ms de 50
mg MED por ms de 3 semanas pueden beneficiarse de la
reduccin progresiva durante 3 a 7 das. La transicin a
solamente un AINE o paracetamol o el cese completo de los
analgsicos es/son generalmente indicado(s). (I; nivel de
confianza alto)
Dolor subagudo Historia completa y examen fsico (I; nivel de confianza alto) El uso agudo o
(1-3 meses) y El screening de los pacientes antes de la consideracin de crnico de opioides
crnico
(>3 iniciar un ensayo con opioides (I; nivel de confianza alto)
en los pacientes que
meses)
realizan
trabajos
delicados
de
seguridad (C; nivel
de
confianza
moderado)
El uso de un ensayo de opioides si otros enfoques basados El uso de opioides
en la evidencia para la terapia del dolor restaurativa para el tratamiento
funcional se han utilizado con una mejora insuficiente en la del dolor subagudo y
funcin. Entonces, se recomiendan los opioides para el crnico no maligno.
tratamiento de la alteracin de la funcin por dolor Cuando se indica, las
subagudo severo o crnico (por ejemplo, incapacidad para recetas de opioides
trabajar a causa de cualquiera de los siguientes: deben ser especficas
radiculopata crnica grave, neuropatas perifricas crnicas para cada paciente y
severas, sndrome de dolor regional complejo y la artrosis se limita a los casos
severa). (I; nivel de confianza baja)
en los que otros
tratamientos
son
insuficientes y se
cumplen los criterios
para el uso de
opioides. (B; nivel de
confianza alto)
La dosis oral diaria mxima recomendada basada en riesgo Los opioides para el
de sobredosis/muerte es de 50 mg MED (Fig. 1) (C; nivel de tratamiento
de
confianza alto)
rutina del dolor

El uso de un acuerdo de tratamiento con opiceos (contrato

de opioides, acuerdo entre mdico y paciente, o el
consentimiento
informado)
para
documentar
la
comprensin del paciente, el reconocimiento de los efectos
adversos potenciales, y de acuerdo con las expectativas de
consumo de opiceos. Si se obtiene el consentimiento, se
recomienda que los miembros apropiados de la familia
participen en este acuerdo. (I; nivel de confianza moderado)
El screening de la lnea de base y la deteccin de drogas de
orina al azar, cualitativo y cuantitativo, para los pacientes
prescritos con opioides para el tratamiento del dolor crnico
o subagudo para evaluar la presencia o ausencia de la
droga, sus metabolitos y el uso de otra sustancia(s). En
ciertas situaciones, otras pruebas de deteccin (por
ejemplo, el cabello particularmente para informacin en
relacin con el uso remoto) (por toxicidad aguda) pueden
ser apropiadas. (C; nivel de confianza alto)
Interrumpir en los pacientes con dolor subagudo y crnico
que (i) utilizan opioides de forma crnica y (ii) (cualquiera
de) que no demostraron ganancia, incumplimiento,
resultados funcionales de screening de frmacos aberrantes
y/o el desvo, los efectos adversos (por ejemplo, el deterioro
cognitivo, cadas, mal juicio, apnea del sueo no tratada,
trastornos psicolgicos, y el uso concomitante de
medicamentos depresores como las benzodiazepinas y
difenhidramina). Se recomienda la reduccin progresiva si
se ha utilizado el opioide a un nivel moderado o alto (por
ejemplo, por encima de 50 a 100 mg de dosis equivalente de
morfina) a largo plazo. Se recomienda la consulta con un
especialista en adicciones o un psiquiatra para pacientes
complejos (por ejemplo, pacientes en dosis alta, problemas
de abstinencia previos, factores de confusin psicosociales
complejos). La transicin a solamente un AINE o
paracetamol o el cese completo de los analgsicos es/son
generalmente est indicado. (I; nivel de confianza alto)

crnico superpuesto
en
ausencia
de
trauma o patologa
nociceptiva
aguda
(por
ejemplo,
fractura, infarto de
miocardio, absceso
dental) (I; nivel de
confianza moderado)
Los sistemas de
administracin
de
frmacos por va
intratecal
para
condiciones de dolor
crnico no maligno
(I; nivel de confianza
alto)

* El Panel de Prctica basada en la evidencia de opioides est 100% de acuerdo con estas recomendaciones. Las
recomendaciones se basan en los datos de investigacin de mayor calidad y en el consenso de expertos observando los
Primeros Principios70 cuando la evidencia de mayor calidad no estaba disponible o fue inconsistente. Se recomienda
utilizar las indicaciones ms detalladas, diagnsticos especficos apropiados, secuenciacin temporal, prueba o

tratamiento previo y las contraindicaciones que se elaboran con ms detalle en el cuerpo de la directriz en el uso de
estas recomendaciones en la prctica clnica o en el tratamiento mdico. Estas recomendaciones no son simples criterios
"s/no", y la evidencia que respalda las recomendaciones se encuentra en casi todas las circunstancias, desarrollados a
partir de pacientes tpicos, situaciones inusuales o excepciones.
Se hacen recomendaciones en las siguientes categorias69,70:

Fuertemente recomendado, Nivel "A"

Moderadamente recomendado, Nivel "B"
Recomendado, Nivel "C"
Insuficiente - Recomendado (basado en un consenso), Nivel "I"
Insuficiente - No es una Recomendacin (basado en un consenso), Nivel "I"
Insuficiente - No Recomendado (basado en un consenso), Nivel "I"
No es recomendable, Nivel "C"
Moderadamente no se recomienda, Nivel "B"
Fuertemente no se recomienda, Nivel "A"

La
confianza
en
la
Clasificacin
basada
en
parte
en
el
sistema
GRADE:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2335261/pdf/bmj-336-7650-analysis-00924.pdf, LBP: dolor de espalda baja;
MED, morfina dosis equivalente; AINE, frmaco anti-inflamatorio no esteroidal.

El uso rutinario de opiceos para

el tratamiento del dolor agudo
est
fuertemente
no
recomendado
y
la
recomendacin para el uso
selectivo de opioides basado
puramente en la evidencia est
reducido de "A" a "C" (Tabla 1).
Aunque hay algunos ensayos de
pacientes con dolor agudo
tratados con opioides en
comparacin con el placebo, la
magnitud global del beneficio es
pequeo mientras que el perfil
de
efectos
adversos
es
suficientemente alto para que
esto de lugar a que la
recomendacin se degrade.
Cuando sea necesario, se
recomienda la dosis eficaz ms
baja de un opioide de accin
corta para las personas con dolor
agudo,
dolor
severo
no
controlado por otros agentes
tales como los antiinflamatorios

no esteroidales (AINEs).109 Sobre

la base de la opinin de expertos,
los AINE o acetaminofn deben
en general acompaar a una
prescripcin de opiceos. Los
opioides de baja potencia se
recomiendan cuando stos son
suficientes para aliviar el dolor.
Se requiere la dosificacin segn
sea necesario en lugar de lo
programado se indica en general.
Las cantidades de dispensacin
deben ser slo las que se
necesitan para tratar el dolor. Se
recomiendan los opioides de
accin corta para el tratamiento
del dolor agudo. No se
recomiendan los opioides de
accin prolongada. Si se requiere
la administracin parenteral, el
ketorolaco ha demostrado una
eficacia superior en comparacin
con los opioides para el dolor
agudo severo.90,91

La dosis oral diaria mxima

recomendada basada en riesgo
de sobredosis/muerte es de 50
mg de morfina dosis equivalente
(MED)110 (Fig. 1). Si se excede la
dosis debe basarse en una
necesidad documentada, y el
aumento de la vigilancia para los
efectos
adversos
y
la
reconsideracin de los beneficios
frente a los riesgos. Las dosis ms
bajas tambin se indican en los
ancianos, las mujeres,111 y
aquellos con bajo peso corporal.
Se recomienda revisar las bases
de datos del programa de
monitoreo para la prescripcin
de
medicamentos.
Se
recomienda
precaucin
considerable entre los que
reciben otros medicamentos
depresores del SNC como las
benzodiazepinas
o
medicamentos depresores y en
pacientes
con
trastornos

Tasa de mortalidad (Hazard Ratio)

psiquitricos concomitantes u
otros factores de riesgo de
efectos adversos, sobredosis y de
muerte (Tabla 2).17,29,30,32,112-133
Debido al riesgo de discapacidad
y al tiempo de trabajo perdido
debido a los efectos de la

medicacin,134,135 los opioides

deben ser prescritos por la noche
o mientras no se est trabajando
cuando sea posible.136 El Panel
recomienda que se reduzca
progresivamente el opioide en 1
a 2 semanas. Los beneficios

potenciales de la prescripcin de
opioides son la mejora del
control del dolor a corto plazo y
la
recuperacin
funcional
acelerada, mientras que los
daos
potenciales
son
numerosos (Tabla 2).

Dunn (todos los eventos de sobredosis)

Dunn (eventos serios de sobredosis)
Bohnert (crnico)
Bohnert (agudo)

Hazard ratio = 1.0

(agudo)
Dosis (mg/dL)

Figura 1. Tasa de mortalidad (hazard ratio) vs dosis equivalente de morfina (mg/dL). La significancia estadstica presente
para el dolor agudo y crnico en y por encima de 50 mg/da de dosis equivalente de morfina oral. Adaptado de Dunn 201 y
Bohnert.110

Dolor Postoperatorio
Los resultados y recomendaciones
para el manejo del dolor
postoperatorio con opioides son
en su mayora comparables con
aquellos para el tratamiento del
dolor agudo (Tabla 1). Sin
embargo, los estudios tambin
incluyen al menos un ensayo que
muestra
modestamente
una
mejora en el movimiento de la
rodilla a largo plazo y menos
consumo de opiceos con
pregabalina durante 14 das ms la
epidural y el manejo de opioides
despus de la artroplastia total de
rodilla.240 Otro ensayo encontr
un rango superior de movimiento
y un menor nmero de trombosis

venosa despus de la analgesia

con catter continuo del nervio
femoral en lugar del uso
nicamente
de
narcticos
241
orales. El ketorolaco pareci ser
superior como tratamiento del
dolor primario complementado
con opioides en comparacin con
los
opioides
solos
para
procedimientos de
columna
vertebral y de las articulaciones.242
Los datos tambin sugieren que la
analgesia controlada por el
paciente no puede ser superior a
los opioides intramusculares.243,244
Por lo tanto, los opioides pueden
tener efectos postoperatorios
nocivos si no se usan nicamente
como medicamentos adyuvantes.
La consulta preoperatoria con

especialistas en anestesiologa y/o

de tratamiento del dolor puede
ser necesaria para aquellos que
toman opioides de forma crnica
antes de la operacin. Las
diferencias adicionales a partir de
las recomendaciones de dolor
agudo anteriores incluyen la
administracin de AINEs en el
momento de la ciruga sin grandes
complicaciones,245-250
aunque
estos
estudios
tendran
probablemente bajo poder para
las complicaciones raras. Para
ciruga mayor, con frecuencia se
requiere programar el opioide. Los
opioides pueden ser suficientes
para participar en el ejercicio
teraputico (por ejemplo, la
deambulacin progresiva) y para

permitir el sueo. Se recomienda

dispensar slo lo que se necesita
para evitar tanto el exceso de
medicacin como la desviacin.

que interfiere con la funcin es

una preocupacin. Para los
pacientes con uso crnico de los
opiceos antes de la ciruga,
especialmente a dosis moderadas
a altas, la consulta con un mdico
con experiencia en el manejo de
estos casos complejos puede ser
necesaria. Por lo tanto, se
recomienda el uso precavido de
los opioides de accin corta para
el
manejo
del
dolor
postoperatorio para un uso
limitado
como
tratamiento
adyuvante a los tratamientos ms
eficaces con las recomendaciones
que se resumen en la Tabla 1. Los

programas de vigilancia de la
prescripcin de los medicamentos
deben ser revisados. La consulta
con un psiquiatra y/o experto en
salud mental debe ser considerada
para aquellos que no mejoran
como se esperaba y requieren
dosis elevadas o el uso continuo
de opioides. Para aquellos que
requieren el uso de opioides ms
all de 1 mes, se darn las
recomendaciones
del
uso
subagudo/crnico de opioides
ms adelante.

La reduccin del frmaco debe

comenzar tan pronto como se
recupera la funcin y el dolor se va
calmando. Adems, el monitoreo
intrahospitalario de cerca tanto
puede moderar las precauciones
sobre el lmite recomendado de
50 mg MED como provocar una
sobredosis (Fig. 1). Sin embargo, la
evidencia de que la deambulacin
precoz es esencial para la
recuperacin funcional es fuerte.
Por lo tanto, la sedacin excesiva
TABLA 2. Factores de riesgo para efectos adversos y muerte de opioides 29,30,32,41,54,62,112-116,118-133,136-239
Medicacin
Trastornos
Sueo
Cardiovascular
Soporte social
/sustancias
Psiquitricos
Benzodiacepinas (F)
Depresin (F)
Trastornos
del Enfermedad
Desempleo (F)
sueo (F)
arterial coronaria
(F)
Antihistamnicos H1 (F)
Ansiedad (F)
Insomnio
Disritmia (F)
Divorcio (F)
Sustancias
ilcitas Trastorno
de
la Trastornos de la Enfermedad
Educacin inferior
(incluyendo
la personalidad (F)
respiracin
cerebrovascular
a la secundaria (F)
marihuana) (F)
Tabaco (F)
Trastornos
del Enfermedad
Hipotensin
Falta
de
pensamiento (F)
pulmonar
ortosttica
asistencia regular
obstructiva
a la iglesia (F)
crnica
Alcohol (F)
Trastorno
de Asma
Metablico
Problemas legales
hiperactividad/dficit
/renal
(F)
de atencin (F)
Uso de medicacin Trastorno de estrs Neumona
Obesidad severa
Disfuncin
psicotrpica (F)
postraumtico (F)
recurrente
familiar (F)
Historia de abuso de Problemas de control Gastrointestinal
Problemas
Raza blanca (F)
sustancias (F)
de los impulsos (F)
termorreguladores
Comportamientos
Trastornos
del Dolor abdominal
aberrantes de la toma pensamiento (F)
de medicamentos (F)
Neurolgico
Riesgo de suicidio (F) Gastroparesias

Retencin de agua

Reproductivo

Falla renal

Deficiencia
testosterona

de

Demencia
Disfuncin cognitiva
Problemas de la marcha

Temblor
Problemas
concentracin
Problemas
coordinacin
Tiempo
lento

de

Relacionado al dolor

Constipacin
Hepatitis (F)

Osteopenia
Osteoporosis

Alodinia
Hiperalgesia

Cirrosis (F)
Nusea, vmito

Genotipo(s)

Demogrfico
de Edad avanzada

Disfuncin erctil
Deficiencia
de
testosterona
Embarazo
Amenorrea
Oligomenorrea
Infertilidad

Enfermedades
Historia familiar
infecciosas
de Edades
medias Virus
de
la Trastorno de uso Inefectivo control
(jvenes alrededor inmunodeficiencia de sustancias
de la natalidad
de 50s) (F)
humana
reaccin Hombres
Hipertrofia
prosttica

F = efecto adverso reportado incluye el riesgo de fatalidad.

Sobre todo con cuestiones de mentacin, el riesgo de cadas y debilidad.

Dolor Crnico no Canceroso

Hay
67
ensayos
clnicos
controlados con placebo de alta o
moderada calidad que abordan el
uso de opioides para pacientes
con dolor crnico.
De stos, el 52% se prolong hasta
1 mes, 12% duraron de 1 a 2
meses, y el 34% duraron 3 meses.
Slo un ensayo fue de ms de 3
meses a 16 semanas.251 Slo hay
un ensayo de calidad que dirigi el
dolor subagudo, encontrando a la
flupirtina equivalente al tramadol
para el dolor lumbar subagudo. 252
Dado que la tolerancia se
desarrolla rpidamente, el manejo
del dolor subagudo y el crnico se
combinan.
Para el tratamiento del dolor
subagudo y crnico, hay pruebas
de
calidad
que
otros
medicamentos y tratamientos son
al menos equivalentes, si no

superiores para el dolor subagudo

crnico (por ejemplo, AINEs,253-256
nortriptilina,257 clonidina,258 y
flupirtina.252) No hay ensayos de
calidad que
indiquen la
superioridad de los opiceos a
otros
medicamentos
o
tratamientos. Un ensayo indica
que la morfina es superior a la
benztropina para el dolor, pero no
funcion.259 Entre los ensayos para
el tratamiento del dolor subagudo
o crnico, un ensayo fracas en
encontrar la superioridad de la
morfina a la nortriptilina para el
tratamiento de la radiculopata
lumbar crnica.257 Otro encuentr
que ni morfina ni mexiletina fue
superior al placebo.260 Otro
encontrado al celecoxib superior
al tramadol para el dolor lumbar
crnico.253 El diclofenaco fue
superior
a
dextropropoxifeno/APAP para el
tratamiento de la artrosis de
cadera o rodilla.254 El diclofenaco

fue aproximadamente equivalente

al tramadol en otro ensayo.256 El
naproxeno fue equivalente a la
oxicodona para el tratamiento del
dolor lumbar crnico.255 No
existen ensayos que documenten
resultados funcionales objetivos
alentadores, con ms de 100
estudios que documentan muchos
efectos
adversos.261
Existe
evidencia de calidad de que los
opioides se asocian con una
reduccin de los umbrales del
dolor.262 Por lo tanto, existe
considerable evidencia de que
otros
medicamentos
y
tratamientos deben ser utilizados
antes de la consideracin de una
prescripcin de opioides para
pacientes
con
dolor
263
crnico/subagudo.
El tramadol es un opioide sinttico
y es una sustancia controlada en
algunos estados de Estados
Unidos. El tramadol est asociado
con abuso potencial264 y tiene un

perfil de efectos adversos similar a

otros opioides. Sin embargo, los
riesgos de muerte, aunque
elevados, parecen ser algo ms
bajos que otros opioides. El
tramadol parece ser una mejor
opcin inicial ms que otros
opioides potentes. Sin embargo,
con el uso a largo plazo,
especialmente en dosis ms altas,
se puede considerar equivalente a
otros opioides para fines de esta
directriz. Tambin se ha asociado
con accidentes automovilsticos.79

Para dolor subagudo y crnico, un

ensayo de opioides, precedido por
el consentimiento informado
completo y un acuerdo de ensayo,
se recomienda si se han aplicado
otros enfoques basados en la
evidencia para el tratamiento del
dolor restaurador funcional, con la
adhesin documentada, y con una
mejora
insuficiente
de
la
funcin63,81 (Tablas 1 y 3). El dolor
o las escalas del dolor solas se
recomiendan como una razn
insuficiente.82,113,265-276 Ejemplos

de mejoras funcionales para

realizar un seguimiento incluyen
distancia de caminata, el nmero
de repeticiones de ejercicios
especficos, retorno al trabajo, y
retorno al trabajo modificado. Se
recomiendan
mantener
los
opioides para aquellos que estn
logrando ganancias funcionales
(Tabla 3).

TABLA 3. Opioides para el tratamiento del dolor crnico con factores a considerar, un ensayo de opiceos, los
parmetros de prueba, y la continuacin de mantenimiento con opioides
Considerar una prueba con opioides si:
Un trastorno grave que justifique el potencial tratamiento con opioides est presente (por ejemplo, sndrome
de dolor regional complejo, radiculopata grave, severa enfermedad degenerativa de las articulaciones).82
Otros enfoques basados en la evidencia para el tratamiento de restauracin funcional del dolor se han
utilizado con una mejora insuficiente en la funcin.63,81
Otros enfoques que deberan haberse utilizado primero incluyen enfoques fsicos de restauracin, las
intervenciones conductuales, las modalidades de auto-aplicadas, medicamentos no opioides (incluyendo
frmacos antiinflamatorios no esteroidales, paracetamol, agentes tpicos, antidepresivos, antidepresivos
inhibidores de la recaptacin de norepinefrina o inhibidores duales de la recaptacin; tambin medicamentos
antiepilpticos particularmente para el dolor neuroptico) y la restauracin funcional. Para los pacientes con
dolor de espalda baja, esto tambin incluye * evitar el entrenamiento por temor y el ejercicio aerbico
progresivo continuo, y los ejercicios de fortalecimiento. Para los pacientes con CRPS, esto incluye el ejercicio
progresivo de fortalecimiento. Para la enfermedad degenerativa de las articulaciones, esto incluye frmacos
antiinflamatorios no esteroidales, prdida de peso, aerbicos y ejercicios de fortalecimiento.
El funcionamiento se vea afectado por el dolor subagudo o crnico severo (por ejemplo, incapacidad para
trabajar o participar en ejercicios aerbicos o de fortalecimiento).266
Escalas del dolor o el dolor solo son razones insuficientes. 82,113,265275
La base de datos de programa de monitoreo de prescripcin de medicamentos se debe revisar, si est
disponible, con una constatacin de que no hay ni recetas de opioides de otros proveedores ni evidencia de
comunicacin errnea.
Hay pocos o ningn riesgo de efectos adversos y muertes por opioides. Debido a que ms de 10 veces el
riesgo elevado de muerte, se debe tener precaucin sobre todo entre aquellos que toman benzodiacepinas,
sustancias ilcitas (por ejemplo, marihuana), antihistamnicos H1, y en aquellos que se encuentran
desempleados.30,112-114
Hay muchos riesgos adicionales (Tabla 2).
No deben recibir opioides si utilizan sustancias ilcitas a menos que exista evidencia objetiva de un
traumatismo importante o de lesiones moderadas a severas.
Parmetros de la prueba con opioides:
Definir el objetivo funcional.

 El programa de ejercicio activo continuo se prescribe y en conjunto con.

Las prescripciones no opioideas (por ejemplo, frmacos anti-inflamatorios no esteroidales, acetaminofen) sin
una contraindicacin deben casi siempre ser el principal medicamento para el dolor y deben acompaar a
una prescripcin de opiceos. Otros medicamentos a considerar incluyen agentes tpicos, norepinefrina
antidepresivos inhibidores de la recaptacin adrenrgica, o inhibidores duales de la recaptacin; tambin
medicamentos antiepilpticos sobre todo para el dolor neuroptico).
El consentimiento informado y el acuerdo del tratamiento est firmado (disponible en:
http://go.reedgroup.com/opioid-treatment-agreement.html)
La dosis efectiva ms baja debe ser usada.109
Los opiceos ms dbiles deben utilizarse siempre que sea posible.134,135 La meperidina no se recomienda
para el dolor crnico debido a la bioacumulacin y a los efectos adversos.
Prescribir un solo opioide.
Prescribir de forma regular, no segn sea necesario, por la noche o cuando no est en el trabajo.
Dispensar solo lo que se necesita para tratar el dolor.
Frecuente, por ejemplo, seguimiento semanal de seguimiento del progreso hacia el objetivo funcional,
efectos adversos, cumplimientos, y el uso sigiloso de la medicacin.
Descontinuar el opioide si no hay ganancia funcional, hay resolucin del dolor, mejora hasta el punto de no
requerir los opioides, intolerancia o efectos adversos, el incumplimiento, el uso sigiloso de frmacos, mal uso
de medicamentos (incluyendo el compartir la medicacin), la deteccin de resultados aberrantes de la
medicacin, hay un desvo, el consumo de medicamentos o sustancias que se aconsejaron no tomar de forma
concomitante (por ejemplo, frmacos sedantes, alcohol, benzodiazepinas).81
Mantenimiento del opioide (mismos parmetros de la prueba con opioides, ms):
Seguimiento menos frecuente, por ejemplo, cada 3 a 6 meses es suficiente para muchos pacientes
clnicamente estables
Considerar la conversin a, y el mantenimiento con opioides de accin prolongada/liberacin extendida
usados de forma programada, en lugar de segn sea necesario.82
Segn sea necesario los opioides deben por lo general evitarse para el tratamiento del dolor crnico, a pesar
de que el uso limitado para un evento doloroso agudo (por ejemplo, fractura, esguince) es razonable.
El fentanilo sublingual no se recomienda para el tratamiento del dolor subagudo o crnico. Se debe tener
precaucin con los parches de fentanilo debido a la absorcin impredecible.
Las bases de datos del programa de vigilancia de prescripcin de medicamentos deben ser revisados, si estn
disponibles, para la prescripcin de opioides de otros proveedores.
El cumplimiento continuo con acuerdo de opioides.
* Una prueba previa de un relajante muscular se recomienda generalmente. Sin embargo, si se contempla un ensayo de opioides, el cese de
todos los medicamentos depresores, incluyendo relajantes musculares, es aconsejable.
En general, esto debera ser suficiente para cubrir 1 semana de tratamiento en un momento durante la fase de prueba. Si una prueba tiene
xito en la mejora de la funcin, se recomiendan la prescripcin para un mximo de 90 das.

Acuerdos de Tratamiento
Consentimiento Informado

Aunque no hay estudios de calidad

para documentar la eficacia de los
formularios de consentimiento de
opioides y/o contratos de
adjudicacin de tratamiento de

opioides,
son
comnmente
utilizados para monitorizar los
opioides
a
los
39,41,62,63,277,278
pacientes.
Estos
acuerdos incluyen disposiciones
para las pruebas de drogas en
orina
para
evaluar
el

cumplimiento para el uso de ese

opioide en particular, as como
para conocer el uso de otras
sustancias ilcitas.62,63,279-282 Esta
directriz desarroll un Formulario
combinado de Consentimiento de
opioides y un Acuerdo de

Tratamiento con opioides en una

forma que se recomienda para
pacientes con dolor subagudo y
crnico
(disponible
en:
www.mdguidelines.com/documen
ts/stateguidelines/apg3 opioide 06
agreement.pdf).
Deteccin de la Droga en Orina
La mayora de la evidencia
documenta tasas de prevalencia
de drogas aberrantes de 32% a
45%.277,280,281,283-286 La deteccin de
drogas puede identificar tanto el
uso aberrante como otras
sustancias fuera de un acuerdo de
tratamiento.280,281 La deteccin de
drogas en orina, cualitativa y
cuantitativa, se recomienda al
inicio del estudio, al azar, al menos
de dos a cuatro veces al ao y en
la culminacin del tratamiento con
opioides para el dolor crnico o
subagudo
prescritos;
estas
pruebas son para evaluar la
presencia o ausencia de la droga,
sus metabolitos, y el uso de otra
sustancia(s).63 Se recomiendan
frecuencias ms altas de deteccin
de drogas entre los que consumen
ms de 50 mg de MED (Fig. 1). Se
recomienda llevar a cabo en un
laboratorio de certificacin federal
con un proceso de dos etapas,
incluyendo la espectroscopia de
masa-cromatografa. En ciertas
situaciones, otras pruebas de
deteccin (por ejemplo, el cabello
particularmente para informacin
sobre el uso remoto287 a 292) o de la
sangre (para la toxicidad aguda)

pueden ser apropiados. Se

recomienda los procesos de
deteccin de drogas/toxicologa
estndar en orina (consultar a un
oficial
de
revisin
mdica
279293294
calificada).
Para que sea
til, hay que elegir una prueba con
la que el laboratorio va a detectar
la presencia del opioide (y sus
metabolitos) que se prescribe, en
el supuesto de que el paciente
est tomando y en realidad no
desve la medicacin. Tambin es
importante que la prueba
escogida sea capaz de detectar los
frmacos que podran ser
utilizados/abusado ocultamente, y
que aumenten el riesgo de
mortalidad
por
sobredosis
accidental
(por
ejemplo,
benzodiazepinas, barbitricos). Si
hay un resultado de deteccin de
drogas aberrante (ya sea positivo
por
drogas
inesperadas
o
metabolitos
inesperados
o
resultados
inesperadamente
negativos), debera haber una
cuidadosa evaluacin de si existe
una explicacin plausible (por
ejemplo, drogas no han sido
evaluadas,
metabolito
del
medicamento no probado, punto
de corte de laboratorio y el
intervalo de dosificacin no capta
la droga/metabolito, error de
laboratorio). En ausencia de una
explicacin plausible, aquellos
pacientes
con
resultados
aberrantes de las pruebas deben
tener el opioide descontinuado o
reducir pregresivamente la dosis.
40,81

Rotacin del opioide

La conversin de opioides a una
MED es til para transferir de un
opioide a otro. Esto se realiza con
ms frecuencia para tratar de
lograr un mejor resultado
funcional y/o para reducir los
efectos adversos. Las pruebas de
calidad para apoyar esta prctica
no se han publicado. Varios
recursos estn disponibles 295.296
que incluye una calculadora297 y a
una herramienta de conversin en
lnea.298 Para evitar las sobredosis
de las drogas, cuando se transfiere
de un opioide a otro, el MED
prescrito
debe
ser
aproximadamente el 50% de la
dosis previa. 299-302
Reduccin progresiva de la dosis
de los opioides
Muchos estudios han descrito
ampliamente diferentes tasas de
reduccin progresiva de opioides,
en su mayora van desde 10% a la
semana al 50% por da.40,56,303,304
Sin embargo, no hay estudios de
alta o moderada calidad entre la
poblacin objetiva deseada para
definir los mejores mtodos. El
enfoque clnico es, por lo tanto, en
gran medida emprico.
"Dolor Irruptivo"
El dolor irruptivo no relacionado
con el cncer (BTP) ha sido tratado
con opioides.305-308 Hay casos en
los que el BTP puede indicar
hiperalgesia, o potencialmente, el
tratamiento insuficiente del dolor.

Sin embargo, en el tratamiento del

BTP, se recomienda documentar la
ganancia
funcional;
de
lo
contrario, la dosis total debe
volver al nivel de la dosis anterior.
El tratamiento del BTP con
opioides es probablemente una
causa comn de aumento de la
dosis.309 Por lo tanto, no se
recomienda el tratamiento del BTP
no maligno en ausencia de trauma
manifiesto.
Opioides Intratecales
No hay estudios de calidad que
documenten de eficacia de los
sistemas de suministro de
opioides por va intratecal para el
tratamiento del dolor crnico no
maligno.
Los
sistemas
de
suministro
de
opioides
intratecales son invasivos y
costosos, con posibles efectos
adversos significativos, incluyendo
posibles secuelas a largo plazo
tanto
de
la
implantacin/retencin de los
dispositivos,
incluyendo
la
formacin de granulomas, y los
asociados con el uso simultneo
de opioides intratecales. 137,138,310313
Por lo tanto, con una falta de
eficacia documentada, invasividad,
efectos adversos graves, y los
costos
marcados,
no
se
recomiendan estos dispositivos.
Para los nuevos pacientes, hay
pocas barreras para la aplicacin
de esta directriz, mientras que
para los pacientes existentes, esta
directriz no debe interpretarse

como que requiere la extraccin

del dispositivo.
Efectos Adversos
Los opiceos se han asociado con
numerosos efectos adversos, que
difieren en cierta medida de la
base especfica de la droga y la va
de administracin. En conjunto,
estos efectos incluyen (vase
tambin la Tabla 2) hiperalgesia
inducida
por
opioides,139,140
umbrales ms bajos del dolor
(hiperalgesia), nuseas, vmitos,
retraso en el vaciamiento gstrico,
estreimiento,
prurito,
somnolencia, sedacin, depresin
respiratoria,54,141-178
la
obnubilacin mental o "niebla
mental", disforia, disminucin de
la
concentracin,
falta
de
coordinacin, mioclonas, rigidez
muscular,
mareos,
euforia,
disfuncin sexual, disfuncin
vesical, efectos sobre el sistema
inmune, prdida de cabello,
anafilaxia, alteraciones del sueo,
62,138,179-192
accidentes
,136193 -196
automovilsticos
menor
condicin de retorno al trabajo,197
lesiones y otros accidentes,132
discapacidad,197.198 y tolerancia a
las drogas.199 Las muertes por
sobredosis no intencional e
intencional, mal uso y accidentes
teraputicos ocurren, aunque son
poco frecuentes en relacin con
los efectos adversos mencionados
anteriormente.
No hay literatura de calidad para
identificar qu pacientes pueden

ser prescritos de forma segura con

opioides sin aumentar otros
riesgos adversos o incrementar la
dosis. Esto caus una degradacin
del nivel de evidencia de "C" a "I",
especialmente cuando se combina
con la evidencia de efectos
adversos (ver Tabla 2) adems de
las preocupaciones con respecto a
la incapacidad de controlar el
incremento de la dosis.309 La
prescripcin de opioides pueden
iniciar
el
camino
de
la
dependencia de opiceos, adiccin
y otros efectos adversos. La
tolerancia es un hecho comn,
aunque por lo general no
significativamente problemtico.
La adiccin y los comportamientos
de bsqueda de drogas son menos
comunes.259,314-318 Sin embargo,
aproximadamente el 80% de los
pacientes experimentan algunos
efectos adversos de los opioides y
aproximadamente el 33% y el 80%
no terminan un ensayo clnico con
opioides debido principalmente a
estos efectos adversos (el amplio
rango se debe en parte al diseo
de los ensayos, si se incluy una
fase de lavado, la duracin del
tratamiento, y la gravedad del
dolor).319-321
Aunque la entrevista clnica sigue
siendo un importante mtodo
para identificar el riesgo de
comportamientos
aberrantes
relacionados con las drogas,322.323
no es ni sistemtica ni eficiente.
Por lo tanto, hay muchos mtodos
de deteccin/control que se han

desarrollado.41,322-342
Las tres
herramientas con el mayor
volumen de investigacin parecen
ser La Evaluacin y Deteccin de
opioides para pacientes con dolor
(SOAPP) y su versin revisada
(SOAPP-R), El Cuestionario de
Medicacin del Dolor, y La Medida
actual mal usada de opioides.
stas tres herramientas han sido
objeto de validaciones parciales,
aunque ninguna de ellas ha sido
totalmente
validada
para
documentar la prevencin del
uso/abuso
indebido
de
200,262,271,273,322,323,325opiceos.
328,331,340, 341,343-354
El ndice de
Discapacidad del dolor tambin es
ampliamente utilizado; tambin es
totalmente subjetivo y tiene
menos datos que lo apoyan.355,356
Las muertes por opioides se han
asociado con las variantes de los
genes CYP2D6 y OPRMI,357-361 con
los citocromos CYP (CYP 3A4/3A5,
CYP2D6,
CYP2C9,
CYP2D9)
responsables del metabolismo a
travs del sistema del citocromo
P450,362 y las variaciones genticas
que perjudican el metabolismo de
los opioides. Como un ejemplo de
los efectos clnicos potenciales,
existe una fuerte tendencia a que
aquellos de descendencia china,
as como algunos blancos, de no
metabolizar la codena a morfina.
Actualmente, la deteccin de
riesgos genticos antes del
tratamiento con opioides no est
en uso.363-366 Las drogas que
bloquean el citocromo367 y los

productos farmacuticos que

inducen el citocromo tambin
influyen en la eficacia y
toxicidad.364-366,368,369-387
Los opioides son de costo
moderado a alto, dependiendo de
la duracin del tratamiento. El
proveedor
y
las
barreras
organizativas para poner en
prctica las recomendaciones para
prescribir
medicamentos
no
opiceos y terapias son bajos,
consistiendo principalmente en la
alteracin de los hbitos de
prctica. Obstculos con respecto
a las recomendaciones sobre
lmites de dosis son igualmente
bajos, consistiendo principalmente
en la alteracin de los hbitos de
prctica. Las barreras a la
reduccin de la dosis son mayores
para los pacientes establecidos,
especialmente en dosis ms altas.
Las herramientas se identifican
para evaluar el progreso funcional,
la evaluacin del riesgo de
opioides, y la orientacin para
ayudar con la reduccin gradual.
La directriz de pruebas de drogas
en orina se ha desarrollado.
RECOMENDACIONES
INVESTIGACIN

DE

LA

Ninguno de los 28 ensayos

comparativos
de
efectividad
revisados inform que los opioides
son
superiores
a
otros
medicamentos o tratamientos
para el dolor agudo, subagudo,
crnica o dolor postoperatorio.
Varios ensayos sugirieron que los

opioides son inferiores a otros

medicamentos, en general, a los
AINEs. Reportes de magnitudes de
beneficio de los opioides en
comparacin con el placebo son
modestos. Como actualmente no
hay ninguna evidencia de alta
calidad con respecto a las
ganancias objetivas en funcin del
tratamiento con opioides para el
dolor crnico sta es una
necesidad
particularmente
importante.
Para el dolor crnico, no hay
ensayos controlados con placebo
que duren ms de 4 meses. Por lo
tanto, la eficacia a largo plazo de
los opioides para el dolor crnico
es desconocida. Tambin no hay
literatura
de
calidad
para
identificar a qu pacientes con
seguridad se pueden prescribir
opioides sin incrementar otros
riesgos adversos. Esto caus una
degradacin del nivel de evidencia
de "C" a "I", especialmente
cuando se combina con la
evidencia de efectos adversos
importantes examinados en otros
lugares
adems
de
las
preocupaciones con respecto a la
incapacidad de controlar la
escalada de dosis.309 La capacidad
de identificar prospectivamente
los pacientes que son capaces
para darse cuenta de tanto la
seguridad a largo plazo como de la
eficacia de los opioides es otra
rea de investigacin muy
necesaria.

Muchos de los estudios tienen

tamaos de muestra bajos y los
diseos de los ensayos pueden
variar, especialmente para el
tratamiento del dolor crnico. En
esos estudios, que incluyen todos
los pacientes en un ensayo
controlado aleatorio, las tasas de
abandono en general (incluyendo
las fases de lavado, un rodaje de
fases, las fases de conversin, las
fases de valoracin, fases de
"enriquecimiento", as como a los
que abandonaron durante el
ensayo) y perfiles de efectos
adversos,
superaron
frecuentemente el 50% y varios
son ms del 75%.261,308,314,319,388-393
Los estudios que incluyen o
requieren el uso previo de
opioides de forma crnica
probablemente retiren a los
pacientes que (i) no pueden
tolerar los efectos adversos, (ii) no
estn dispuestos a soportar los
efectos adversos para una
duracin
de
tiempo,
(iii)
reconocen los impactos adversos
sobre la funcin, y/o (iv) tienen
perfiles menores de uso de
sustancias. En consecuencia, la
mayor parte de los ensayos
reportados de dolor crnico
probablemente tienen perfiles de
efectos adversos artificialmente
ms bajos que el tratamiento de la
poblacin general.394 Es decir,
menos del 50% de los pacientes
con dolor crnico parece tolerar
los opioides, incluso si estn
potencialmente
indicados.308,314,319,388,390-393

La gran mayora de los ensayos

con opioides son ya sea
patrocinados por la industria o
tienen conflictos de intereses
significativos. Por el contrario, los
estudios epidemiolgicos del
riesgo
de
accidentes
automovilsticos asociados con los
opioides no muestran importantes
conflictos de inters.79 Los
estudios patrocinados se han
reportado con frecuencia por
tener resultados ms evidentes y
ms bajas tasas de complicaciones
que los estudios realizados por
investigadores independientes. 395398
Una revisin previa de 546
ensayos farmacuticos encontr
que el 63% era financiado
principalmente por la industria, el
14% por el gobierno, y el 23% de
las organizaciones sin fines de
lucro o no federales.395 Industria
de patrocinio revelada en la
presente revisin sistemtica y
directrices sobre el uso de
opioides
fue
an
mayor,
especialmente para el dolor
crnico. Para el dolor agudo, el
42.1% de 19 ensayos para
pacientes con dolor agudo, el
60,0% de los 20 ensayos
perioperatorios y postoperatorios,
y el 87.1% de 93 ensayos de
pacientes con dolor crnico con
patrocinio identificado tenan el
patrocinio de la industria parcial o
total. Cuando se analizaron slo
los estudios que tenan una nivel
mnimo de tiempo de seguimiento
(1, 7, y 30 das para el dolor
agudo, postoperatorio y el dolor

crnico, respectivamente), 80.0%,

80.0% y 93.9% tenan el patrocinio
parcial o total de la industria,
respectivamente.
El nmero de ensayos clnicos
comparativos con el tratamiento
no opiceo en comparacin con
un opioide es bastante limitado y
se concentr en unos pocos
medicamentos. En total, hay 9
dolores agudos, 7 peri/postoperatorios, y 12 ensayos
comparativos con dolor crnico
que calificaron con calidad alta o
moderada. El patrocinio de la
industria de stos es igualmente
de un 73.9%. Por lo tanto, la gran
mayora de la evidencia respecto a
la eficacia de los opioides es al
menos parcialmente patrocinada
por la industria o tiene conflictos
de
inters.
Estos
anlisis
proporcionan
orientacin
adicional para la necesidad de una
investigacin sin conflicto.
APLICABILIDAD Y
IMPLEMENTACIN

TEMAS

DE

Los puntos fuertes de esta

directriz incluyen su sntesis
sistemtica de muchos estudios de
calidad. La evidencia es en gran
medida coherente para muchas de
las preguntas gua, incluidos los
opiceos, tanto fuertes y dbiles.
Los hallazgos incluyen una falta de
estudios que demuestran la
superioridad de los opioides para
el tratamiento del dolor. La
relacin dosis-respuesta entre la
dosis equivalente de morfina y el

riesgo de mortalidad se ha
reproducido y duplicado entre los
pacientes con dolor agudo y
crnico. Por lo tanto, la base
general de la evidencia apoya
firmemente a la mayor parte de
las recomendaciones de esta gua.
Esta gua tambin ha identificado
las intervenciones adicionales que,
de aplicarse, probablemente
reduciran los efectos adversos y la
mortalidad.
Las debilidades de esta directriz
incluyen los relativamente pocos
ensayos comparativos y el
patrocinio de la industria pesada
de pruebas y conflictos de inters
en la gran mayora de los estudios.
La implementacin de esta
directriz podra potencialmente
resultar en dolor, lo que podra ser
tratado con deficiencia cuando
puede ser tratado con xito con
los opioides, aunque la gua
incluye disposiciones para evitar
eso.
RESUMEN
El Panel de prctica basada en la
evidencia de opioides ACOEM
concluye que la calidad de la
evidencia falla para demostrar la
superioridad de los opiceos
frente a otros medicamentos y
tratamientos para el tratamiento
del dolor. Se recomienda una
historia completa y un examen
fsico. El uso selectivo de la dosis
ms baja efectiva, el opioide de
accin corta se recomienda como
tratamiento
adyuvante
para

pacientes con dolor agudo

postoperatorio y que se trataron
de manera inadecuada con los
AINE u otros tratamientos. Los
factores
de
riesgo
ms
importantes para la sobredosis y
muerte
incluyen
el
uso
concomitante de benzodiazepinas,
sustancias ilcitas, situacin de
desempleo,
trastornos
psiquitricos, y una historia de
abuso
de
sustancia(s).
Se
recomiendan los acuerdos de
consentimiento y tratamiento con
opioides para el tratamiento del
dolor subagudo y crnico con
opioides. Los ensayos llevados a
cabo
cuidadosamente
en
pacientes seleccionados con dolor
subagudo
y
crnico
se
recomiendan, as como el
mantenimiento de opioides slo
con
la
ganancia
funcional
documentada (s). Una relacin
fuerte y reproducible dosisrespuesta identifica un lmite MED
recomendado de 50 mg/da para
el dolor agudo o crnico. Se
recomiendan dosis ms altas para
requerir
proporcionalmente
mayor
beneficio
funcional
documentado(s).