PINTO JUNIOR, Walter. Diagnstico pr-natal. Cinc. sade coletiva. [online]. 2002, vol.

7,
no.1 [citado 03 Fevereiro 2003], p.139-157. Disponvel na World Wide Web:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232002000100013&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 1413-8123.

Diagnstico pr-natal
Prenatal diagnosis
Walter Pinto Jnior 1
Departamento de Gentica Mdica, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp. Caixa Postal 1.170 13001-970
Campinas SP. geneticamedica@geneticamedica.com.br
Abstract This article contains all the methods for pr-natal diagnosis of genetic and chromosomal abnormalities,
as well infectious diseases in pregnancy. The author discuss the difference among them and the new tools of
molecular biology applied in these diagnoses. At the end there is a description of the technique of pre-implantation
diagnosis and its use in vitro fertility laboratories distant as long as 2000 kilometers one from the other.
Key words Prenatal diagnosis, Pre-implantation diagnosis, Invasive methods, Screening tests, Genetic Counseling
Resumo O presente artigo apresenta uma descrio de todos os mtodos de diagnstico pr-natal de
anormalidades genticas e cromossmicas, bem como dos relativos a doenas infecciosas na gravidez. O autor
discute as diferenas entre eles, e as novas ferramentas da biologia molecular que so aplicadas nesses
diagnsticos. Ao final feita uma descrio da tcnica de diagnstico pr-implantao e de seu uso in vitro em
laboratrios de fertilidade situados a mais de dois mil quilmetros um do outro.
Palavras-chave Diagnstico Pr-natal, Diagnstico pr-implantao, Mtodos invasivos, Testes de rastreamento,
Aconselhamento gentico

Identificao de famlias e gestantes sob risco de gerar crianas com alteraes genticas
Apesar de existirem algumas doenas genticas que j podem ser tratadas com grande eficincia,
como o caso de vrias aminoacidopatias (fenilcetonria, acidria metilmalnica etc.), de
alteraes do metabolismo dos carboidratos (galactosemia, diabetes etc.) ou de enzimopenias
(sndrome adreno-genital, doena de Gaucher etc.), a maioria das doenas genticas carece,
ainda, de teraputica especfica. Por esse motivo a gentica, mais do que outras especialidades
mdicas, tem, por enquanto, uma ao predominantemente preventiva.
A identificao de problemas genticos pode ser estabelecida pelos antecedentes familiais, nos
quais, geralmente, j existe um relato anterior de pacientes com doenas de origem gentica.
Assim, as seguintes situaes anamnsticas podem ter peso importante para suspeitarmos que
estamos diante de um casal merecedor de um estudo gentico.
Parente prximo ou filho anterior do casal com anomalias congnitas e/ou retardamento
mental.
Casal que possui parentes com doena seguramente de origem gentica.
Casal em que pelo menos um dos cnjuges portador de uma doena gentica ou de um gene
que possa causar uma doena gentica.

 Casal que refere parentes portadores de doenas semelhantes, mas que tem dvidas se
herdada ou no.
Casal com algum grau de parentesco consangneo prximo.
Casal pertencente a um mesmo grupo racial de risco.
Casal com esterilidade sem causa aparente.
Casal ou genitores do casal com histria de abortamento habitual/natimortos.
Casal em que o marido possui mais de 55 anos e/ou esposa, mais de 35 anos.
Casal em que pelo menos um dos cnjuges foi ou est exposto a radiaes.
Casal em que pelo menos um dos cnjuges foi ou est exposto a produtos qumicos diversos,
inclusive o uso de drogas ou medicamentos para doenas crnicas.
Casal em que a esposa gestando tenha tido uma infeco aguda causada por toxoplasmose,
rubola, citomegalovirus ou parvovirose.
Casal em que na esposa gestando tenha sido constatado durante o exame ultra-sonogrfico,
qualquer alterao anatmica.
Casal em que na esposa gestando tenha sido constatado alterao no teste de triagem
bioqumica sugestivo de aberrao cromossmica ou de malformaes do tubo neural.
Casal com grande ansiedade de gerar criana malformada, com retardo mental ou com
cromossomopatia.
Antes de abordarmos esses tpicos, parece pertinente tecer algumas consideraes, com
finalidade didtica, a respeito dos diferentes tipos de doenas genticas.
Por doena gentica entende-se qualquer alterao do patrimnio gentico, o que abrange todas
as alteraes gnicas presentes no indivduo que podem ser transmitidas a geraes futuras, bem
como o aumento ou diminuio da quantidade de DNA, seja atravs de cromossomos inteiros ou
por fraes dos mesmos, atravs de delees, duplicaes ou ainda, translocaes no
equilibradas.
Embora o total do DNA humano possa albergar cerca de 3.000.000 de genes, estima-se que o
homem seja portador de apenas 50.000. Esses genes esto distribudos em duas cpias, no
obrigatoriamente idnticos nos 23 pares de cromossomos, dois dos quais sexuais, representados
pela notao 46,XX (mulher) e 46,XY (homem) e ainda pelo DNA mitocondrial transmitido
apenas pela mulher. A distino entre cada par feita, ainda, de acordo com a distribuio de
bandas ao longo dos cromossomos, o que torna o seu nmero caracterstico.
As no-disjunes que ocorrem na primeira diviso meitica so, talvez, as alteraes genticas
mais freqentes da espcie humana, sendo as perdas no primeiro trimestre de gestaes (cerca de
50% a 70%) causadas por aberraes cromossmicas. Mesmo entre todas as concepes a
freqncia de alteraes citogenticas alta e com estimativas que variam de 20,6% nos
primeiros 15 dias (Plachot et al., 1987) a 10,5% entre as detectveis aps o atraso menstrual
(Beiguelman, 1982a). Isso no de se estranhar, uma vez que alteraes citogenticas ovulares
ocorrem em 32% desses gametas (Plachot et al., 1987) e em 8% dos espermatozides (Martin et
al., 1983).
Se admitirmos que as no-disjunes afetam com igual freqncia todos os pares cromossmicos
e tomarmos a monossomia do X como exemplo, pode-se estimar que a freqncia de aberraes
cromossmicas responsvel pela eliminao de cerca de 60% de todas as concepes,
reconhecidas ou no clinicamente. Aqui interessante relembrar os dados de Hertig, que estima
que cerca de 15% dos ocitos no so fertilizados, 10 a 15% so segmentados, mas no
implantam, 70 a 75% implantam (pelo menos 58%), mas apenas 42% tm viabilidade suficiente
para serem percebidas pela paciente atravs do atraso menstrual (Schlesselman, 1979). A dados

muito similares chegaram Edmonds et al., (1982) com dosagens precisas de B HCG capaz de
estabelecer o diagnstico de gravidez em perodo to precoce quanto 8 a 9 dias.
Um casal em que um dos cnjuges possui essa translocao poder gerar crianas
cromossomicamente normais, crianas com a mesma translocao 14/21 herdada de um dos
cnjuges e crianas que, alm da translocao, tm dois cromossomos 21 livres. Essa ltima
situao determinar um quadro completo de sndrome de Down, indistinguvel daquele em que
existe trissomia livre do 21. Nesses casos importante averiguar os parentes consangneos
colaterais dos portadores da translocao equilibrada, uma vez que poder haver recorrncia
dessa sndrome em outros membros da famlia. Por esse motivo, sempre que um casal referir a
presena de sndrome de Down na famlia importante saber se esse afetado realizou o exame de
caritipo e qual foi o resultado. Se tal resultado mostrar trissomia livre os familiares podero
ficar tranqilos, pois tero risco similar ao da populao da sua faixa etria de gerar crianas com
essa cromossomopatia. Se desconhecermos o seu caritipo, dever-se- indicar o exame
cromossmico do afetado, ou dos seus genitores ou, em ltimo caso, do cnjuge que procura o
obstetra e que parente consangneo do afetado, a fim de afastar a hiptese de existncia de
uma eventual translocao.
Apesar de menos freqentes, existem situaes em que a criana com sndrome de Down
apresenta trissomia livre do 21 e um dos genitores possui uma linhagem celular com a mesma
trissomia, isto , ao lado de uma maioria de clulas com caritipo normal esse genitor ou
genitora possui clulas com a trissomia igual a de seu filho. O encontro de duas linhagens
cromossmicas chamado mosaicismo e pode ser responsvel pela recorrncia de sndromes em
outros filhos desse casal, mas no em seus familiares. Como o tecido estudado geralmente o
sangue perifrico, nunca se pode afirmar a um casal jovem com uma criana com sndrome de
Down que ele est isento de risco de gerar outra, uma vez que, ao nvel de gnadas, poder
existir uma linhagem trissmica. Por esse motivo que, nesses casos, se recomenda o
diagnstico pr-natal de futuras gestaes.
Aconselhamento gentico
O aconselhamento gentico pode ser definido como um processo de comunicao sobre o risco
de ocorrncia ou recorrncia familial de anomalias genticas, com as finalidades de fornecer a
indivduos ou famlias: (a) ampla compreenso de todas as implicaes relacionadas s doenas
genticas em discusso; (b) as opes que a medicina atual oferece para a teraputica ou para a
diminuio dos riscos de ocorrncia ou recorrncia da doena gentica em questo, isto , para a
sua profilaxia; e (c) eventual apoio psicoteraputico.
Nessa definio fcil vislumbrar que uma das metas prioritrias do aconselhamento gentico
ajudar famlias que esto ou que supe estar sob risco de ocorrncia ou recorrncia de defeitos
genticos, a tomar decises racionais quanto procriao. O aconselhamento gentico feito de
modo no-diretivo com a finalidade de defender o bem-estar de indivduos ou de famlias,
ajudando-os a resolver problemas de natureza gentica, tentando esclarecer-lhe dvidas e
diminuindo ou evitando sofrimentos e preocupaes. Ao contrrio dos princpios eugnicos, os
do aconselhamento gentico visam, pois, primordialmente, defesa dos interesses dos indivduos
e famlias, e no os da sociedade (Beiguelman, 1982).
A biologia molecular vem trazendo um enorme benefcio para o aconselhamento gentico pela
preciso diagnstica que ela propicia. Com o mapeamento do genoma humano e o conhecimento

de suas interaes e as mutaes mais freqentes, ser possvel diagnosticar qualquer uma das
6.000 doenas citadas por McKusick (1992). Por esse motivo, nenhum casal sob risco de gerar
uma criana com alguma anomalia gentica dever ser aconselhado, no momento, a mtodos
contraceptivos irreversveis. Se esse casal j tiver algum afetado na famlia, ser importante que
se tenha algum material desse caso-ndice, para que se possa determinar a mutao e tornar
vivel e mais fcil o diagnstico pr-natal ou pr-implantao.
Quando estamos diante de uma gestao, cujo produto conceptual faleceu no perodo perinatal,
seja por prematuridade ou no, com ou sem malformaes, extremamente importante o
estabelecimento do diagnstico da doena causadora do bito, para que se estabelea um correto
aconselhamento gentico. Raras so as situaes em que o feto chega a viver algumas horas e
que pode ser atendido por um berarista com boa experincia em sindromologia. Mesmo os
casos com diagnstico de certeza, devero ter uma amostra de seu material colhido e conservado
para diagnstico molecular. Por esse motivo, enumeramos, a seguir, algumas condutas que so de
grande ajuda para um diagnstico posterior.
Obteno de sangue fetal com seringa heparinizada. Esse sangue pode ser obtido por puno do
seio venoso ou cardaco, logo aps ou decorridas algumas horas do bito fetal, e deve ser
enviado na prpria seringa que serviu para a coleta para evitar contaminao. Tal sangue deve
chegar ao laboratrio de citogentica em at 48 horas. Manter refrigerado, mas no congelar.
No caso de diagnstico molecular (DNA) o material deve ser coletado com EDTA (tubo de
vacumtainer de tampa roxa). Esse material se conserva vrios dias temperatura ambiente, ou
vrios anos se congelado. O mesmo verdadeiro para bipsia de tecido ou rgo. No deve ser
colocado em formol para evitar a degradao do DNA ou heparina que interfere com a reao em
cadeia da polimerase (PCR).
Bipsia de rim ou pulmo (1cm3 em frasco estril sem nenhum conservante) ou de fascia lata
da musculatura abdominal ou da coxa. Manter refrigerado, mas no congelar se for para cultura
de clulas ou citogentica.
Amostra de plasma ou soro. Centrifugar em tubo descartvel, e transferir o soro para um frasco
limpo, de preferncia estril. O soro pode e deve ser congelado para conservao.
Fotos de corpo inteiro de frente, costas e perfil, alm de foto detalhada do rosto.
Rx do esqueleto.
Necrpsia macroscpica e microscpica de rgos internos, com descrio pormenorizada.
Se no hospital onde ocorreu a morte perinatal houver o concurso de um geneticista ou de um
berarista especializado em sindromologia, ele deve ser consultado. Se no for possvel a
pesquisa de todos os itens acima discriminados, deve-se tentar obter a maior parte deles para que
num futuro prximo os genitores possam ter o aconselhamento gentico mais apropriado.
Grupos raciais
Certos grupos humanos pertencentes a segmentos raciais geogrficos ou religiosos isolados tm
uma freqncia maior de determinados genes. Assim o gene da anemia falciforme muito
comum entre os negrides entre os quais, no Brasil, a freqncia de heterozigotos da ordem de
8% (Ramalho, 1986). A probabilidade de dois indivduos negrides, no-aparentados, possurem
esse gene ser, pois, igual a 0,08 x 0,08 = 0,0064 ou 6,4 por mil, ou seja, um entre cada 150
casais de negrides ter um risco de 25% de gerar uma criana com homozigose desse gene.
Embora, no Brasil, tal situao tenda a diminuir pela crescente miscigenao, alguns grupos

raciais ainda mantm uma tradio de casamento somente entre seus pares. O quadro 1 chama a
ateno sobre alguns desses grupos relacionando-os com as alteraes gnicas mais
freqentemente observadas e cujo diagnstico de heterozigose pode ser, na maior parte das
vezes, realizadas.

Casais com problemas de fertilidade

interessante assinalar que o aumento da taxa de abortos est positivamente correlacionado
idade materna, sendo tanto maior quanto mais precoce for a idade gestacional. Os dados de
Gustavii (1984) permitem estabelecer, a partir de abortos clinicamente detectados, o que se
observa na figura 1. Tal grfico mostra, por coeficiente de correlao semelhante a 1, que no
momento da fecundao a porcentagem de abortos espontneos pode atingir at 70% em
mulheres com mais de 40 anos. Esse dado de suma importncia para explicar o porqu do
relativo insucesso de gestantes idosas, bem como os poucos resultados de fertilizao assistida
em mulheres de faixa etria beirando a menopausa, alm, claro, da baixa resposta hormonal
induo da ovulao.

Esse aumento da taxa de abortos com a idade est, tambm, positivamente correlacionado ao
aumento das trissomias, cuja freqncia pode aumentar cerca de vinte vezes aps os 40 anos
(Hassold & Chiu, 1985).
Nos casais com abortos recorrentes com translocaes deve-se tomar a cautela de analisar se tal
translocao permite o nascimento do feto com translocao no-equilibrada. Se permitir deve-se
indicar o diagnstico pr-natal o mais precocemente possvel, por clulas de vilosidades
corinicas ou por amnicitos obtidos por puno precoce de lquido amnitico. Nos casais com
aberraes cromossmicas que, provavelmente, no permitem continuidade natural da gravidez e
naqueles com caritipo normal, deve-se sugerir a puno amnitica porque, se passar o perodo
crtico que o casal abortou anteriormente, o feto dever ter normalidade funcional dos
cromossomos. Nos casais com caritipo normal deve-se evitar os exames precoces para evitar
que o mtodo de puno seja um fator co-determinante do aborto.
Diagnstico pr-natal de doenas genticas
O diagnstico pr-natal de doenas genticas ainda um procedimento relativamente caro e
cresceu rapidamente devido interao estreita do uso da ultra-sonografia e dos mtodos
laboratoriais bsicos da gentica. Ambos propiciaram a invaso do ninho fetal, por meio da qual
tornou-se possvel obter material do produto gestacional e, assim, proceder a diagnsticos cada
vez mais precisos. Com o aprimoramento dessas tcnicas, a medicina pde desenvolver mtodos
de tratamento intra-tero e de correes fetais, conduzindo a esse novo e promissor campo, que
foi denominado medicina fetal.
A tabela 1 d uma idia das indicaes mais freqentes em nosso servio na dcada de 1990 para
o diagnstico pr-natal utilizando a puno de vilosidades corinicas, a amniocentese precoce e a
amniocentese tradicional. Note-se que a indicao por idade a mais freqente de todas. Na

ltima dcada, graas s facilidades de diagnstico aumentaram bastante as indicaes pela ultrasonografia e para alteraes gnicas freqentes, como siclemia, talassemia, fibrose cstica,
sndrome adreno-genital, distrofia muscular de Duchenne, entre outras. mister assinalar a
grande contribuio da biologia molecular, no s facilitando o diagnstico dessas e outras
doenas gnicas, como tambm o diagnstico por DNA das doenas infectocontagiosas.

As tcnicas utilizadas para o diagnstico pr-natal podem ser reunidas em oito grandes grupos:
Diagnstico ultra-sonogrfico.
Estudos atravs do sangue materno.
Rastreamento bioqumico e biofsico (Translucncia Nucal)
Puno de vilosidades corinicas.
Puno amnitica.
Cordocentese.
Fetoscopia.
Diagnstico pr-implantao
Diagnstico ultra-sonogrfico
O avano tcnico dos aparelhos de ultra-sonografia fornece hoje uma resoluo extremamente
refinada para o diagnstico de anomalias fetais. Essa resoluo permite que as medidas
anatmicas fetais sejam determinadas a cada semana de gestao e, conseqentemente, que se
estime a idade fetal e se pesquise a presena de todas as estruturas anatmicas (Elejalde e
Elejalde, 1986). Qualquer desarmonia de crescimento de rgos, regies fetais ou mesmo atraso
no seu desenvolvimento so facilmente visualizados. As malformaes fetais passaram a ter os
seus sinais especficos e, em menos de uma dcada, a ultra-sonografia fetal ficou to minuciosa
que passou a demandar do mdico que a executa uma sistemtica extremamente rigorosa (Pavani
et al., 1981), (Hata & Deter, 1992). Vrios aspectos fisiolgicos so hoje parte dessa rotina,
como a presena de lquido no estmago e na bexiga, que atestam a higidez do trato

gastroesofgico e o funcionamento renal, respectivamente. A quantidade de lquido amnitico

tambm faz parte dessa avaliao, por estar aumentado em leses do trato gastroesofgico e
diminudo no mau funcionamento do aparelho gnito-urinrio.
A visualizao fetal considerada outrora, por alguns, como um luxo obsttrico hoje parte da
rotina com que o mdico conta para assegurar sua paciente o bem-estar fetal. Para que essa
segurana seja transmitida, necessrio que tal exame seja feito em vrios perodos da gravidez,
de modo a permitir diferentes diagnsticos de acordo com a poca do aparecimento de seus
primeiros sinais. Por exemplo, os defeitos de fuso do tubo neural podero ser detectados a partir
da dcima primeira semana de gestao, se for utilizado um transdutor vaginal; o funcionamento
da bexiga entre dezoito e vinte semanas; o perfil dos lbios, que possibilitam o diagnstico de
fendas labiais, a partir da vigsima semana; a defasagem do crescimento do fmur nos diferentes
nanismos, atravs de exames seqenciais, a partir de doze semanas; a hidrocefalia, a partir de
quatorze semanas, e a microcefalia, por diferentes avaliaes, dependendo da poca e da
etiologia para ela se manifestar (Kurtz et al., 1980).
No se pode admitir nos dias de hoje que somente aps o nascimento se diagnostiquem
malformaes que poderiam ser detectadas durante a gestao pelo ultra-som, como, por
exemplo, a ausncia de dedos, de mos ou at de membros. Exames ultra-sonogrficos bem
feitos so capazes de diagnosticar grande parte das malformaes e, por esse motivo, no de
estranhar que os programas de monitorizao de malformaes congnitas devam assinalar nos
prximos anos decrscimo acentuado de nascimento de fetos com malformaes mltiplas. Isto
porque a ultra-sonografia que mais diagnostica malformaes congnitas. Crianas com
anomalias graves como a anencefalia, grandes mielomeningoceles e alteraes srias da
anatomia fetal no chegaro, pois, a nascer porque gestaes com essas alteraes sero
interrompidas eticamente em fases precoces.
A ultra-sonografia obsttrica , indiscutivelmente, aquela que mais diagnostica, em freqncia e
em nmero, tanto doenas genticas quanto no-genticas e, por esse motivo, aliado ao seu baixo
custo e sua caracterstica no invasiva, deve ser incentivada e priorizada no diagnstico prnatal. Se bem feita e rotineiramente indicada ela capaz de detectar alteraes em um de cada
vinte ou vinte e cinco fetos, durante a gravidez. Do ponto de vista gentico-clnico, em que
vrios casais so encaminhados por terem um filho anterior, nativivo ou natimorto possuidor de
uma ou vrias malformaes indicadoras ou no de uma sndrome especfica, o uso de
minuciosos exames de ultra-sonografia pode representar o nico meio para assegurar que o filho
seguinte no seja malformado.
Uma outra grande aplicao da ultra-sonografia diz respeito investigao do efeito de agentes
teratognicos, como certos agentes qumicos, que so causadores de reduo de membros, ou
fsicos, como a radiao, que pode causar microcefalia, ou, ainda, biolgicos, capazes de
acarretar retardamento do crescimento intra-uterino, alm de microcefalia. Muitas pacientes se
esquecem da poca exata da ltima menstruao, mas tm documentado a poca da radiao ou
da ingesto de certo medicamento. A ultra-sonografia ajuda a decifrar essa data e se o agente for
clastognico (como a radiao e determinadas drogas), e tiver atuado no perodo periconcepcional estar tambm indicado o estudo cromossmico fetal.
Deve-se assinalar, ainda, que a deteco de qualquer alterao ultra-sonogrfica do ninho fetal,
em qualquer poca da gestao, merece a indicao do caritipo fetal, tendo em vista que de 15 a
30% desses casos mostram alguma alterao cromossmica (Palmer et al., 1987). A tabela 2
referente a 52 pacientes submetidas a amniocentese por apresentar alguma alterao ultra-

sonogrfica. A indicao do mtodo invasivo a ser utilizado (bipsia de vilosidades corinicas,

amniocentese ou cordocentese) depender da fase da gestao em que foi detectada a alterao.

Alguns sinais anatmicos ultra-sonogrficos so suficientes, inclusive, para diagnosticar

sndromes. Exemplos bastante significativos se referem sndrome de Turner. Assim, a presena
do higroma cstico em feto do sexo feminino torna altamente possvel esse diagnstico. Sinais
importantes como lbio-leporino associado diminuio das rbitas e presena de polidactilia
impe que se avente a hiptese da sndrome de Patau. A falta de visualizao do osso nasal na
12 semana de gestao ou um espessamento da pele na nuca de fetos, associada ou no a
alteraes da relao entre dimetro biparietal e tamanho do fmur a partir da 15 semana
constitui associao sugestiva de que o feto pode ser possuidor da sndrome de Down
(Benacerraf et al., 1985; Donnenfeld & Menutti, 1988). Deve-se chamar a ateno para o fato de
que as sndromes que cursam com aumento do lquido amnitico so mais fceis de diagnosticar,
quando comparadas quelas em que o lquido amnitico est diminudo, porque as imagens pela
ultra-sonografia so muito mais ntidas na primeira e de difcil visualizao na segunda.
O quadro 2 abaixo modificado de Weaver (1988) apenas um exemplo de alteraes que podem
fazer um ultra-sonografista suspeitar de uma sndrome gentica. A introduo do ultra-som
tridimensional e o aperfeioamento na visualizao da anatomia fetal e suas alteraes far com
que os ultra-sonografistas se voltem cada vez mais para a sindromologia ou que trabalhem
estreitamente com grupos de medicina fetal, desenvolvendo refinamentos da avaliao ultrasonogrfica de sinais importantes para o diagnstico de sndromes especficas.

Finalmente, no podemos deixar de mencionar, novamente, as aplicaes do ultra-som na

deteco de alteraes anatmicas em fetos oriundos de casamentos consangneos, uma vez que
tais casais devero ser considerados como de risco de gerar filhos com alteraes anatmicas.
Estudo do sangue materno
Antes de abordarmos a metodologia invasiva de diagnstico pr-natal de alteraes fetais,
teceremos algumas consideraes a respeito do diagnstico pr-natal com o uso do sangue
materno. As vantagens que adviro do desenvolvimento de tcnicas que sirvam para o
diagnstico de alteraes fetais a partir do estudo do sangue materno so indiscutveis, pois
propiciaro a triagem em massa de muitas doenas genticas.
Sabe-se que clulas fetais atravessam a placenta e podem ser encontradas na circulao materna
(Schrder & De La Chapelle, 1972) e que tais clulas podero ser concentradas ou separadas por
mtodos imunolgicos, com o uso, por exemplo, de anti-I fetal (Kan et al., 1974). A aplicao
dos cicladores de temperatura para a multiplicao de genes com o uso da reao em cadeia da
polimerase (PCR) capaz de multiplicar genes ou regies especficas de genes milhes de vezes
no intervalo de algumas horas. Com isso, de se esperar que em futuro bem prximo ser
possvel o diagnstico bioqumico de alteraes de vrias doenas genticas e mesmo de doenas

infecto-contagiosas com o uso de clulas fetais obtidas por simples puno venosa da gestante
(Simpson & Elias, 1993).
Cremos, tambm, que o maior obstculo para a obteno de clulas fetais ser a
incompatibilidade materno-fetal no sistema ABO, uma vez que os antgenos desse sistema so
encontrados no apenas nas hemcias, mas tambm nas clulas de outros tecidos incluindo os
leuccitos. Mesmo assim, ser considervel o nmero de fetos compatveis com sua me no
sistema ABO e que permitiro a existncia de clulas fetais na circulao sangnea materna.
Diga-se de passagem, que os grupos sangneos constituem o primeiro exemplo, no qual a
dosagem de anticorpos sricos no sangue materno permitiu o diagnstico da constituio
gentica do grupo sanguneo fetal, tanto no sistema ABO, quanto no sistema Rh ou Kell. Ao lado
disso, vrios marcadores proticos e enzimticos podem ser constatados no soro materno em
micro-quantidades, mas suficientes para serem detectados por mtodos bioqumicos.
A dosagem da alfa-fetoprotena no soro materno (AFPSM) para a deteco dos defeitos de fuso
do tubo neural constitui o melhor exemplo dessa situao (Band et al., 1977). O fechamento do
tubo neural ocorre nas primeiras semanas de gestao, mais precisamente at a terceira e quarta
semanas. Fatores do meio ambiente associados a uma predisposio gentica so capazes de
alterar o seu desenvolvimento podendo originar uma srie de malformaes denominadas,
genericamente, como defeitos de fuso do tubo neural. De acordo com a poca, a intensidade e
as caractersticas de tais fatores, essas malformaes podero ser traduzidas em anomalias
compatveis com a vida como as meningo e mielomeningoceles, ou mais graves como as
encefaloceles e at anomalias invariavelmente letais, como a anencefalia. Aquelas compatveis
com a vida podero condicionar debilidade e incapacidade fsica e/ou mental para a criana e um
grande dispndio emocional, social e econmico para a famlia.
Em nosso meio o conjunto de defeitos de fuso do tubo neural apresenta-se numa freqncia de 1
em cada 700 nascidos vivos (Brunoni, 1986), sendo importante assinalar que os casais que j
tiveram uma criana com defeito de fuso do tubo neural tm um risco de recorrncia de 3 a 5%
em uma nova gravidez. Caso tenham duas crianas afetadas, o risco de uma nova ocorrncia
atinge 15%. Apesar de o cido flico ministrado a partir da concepo reduzir em trs quartos o
risco de recorrncia dessa alterao (Wald et al., 1991), tais casais devem ser submetidos a
dosagem da AFPSM para o diagnstico de eventual recorrncia. O mesmo verdadeiro para
casais de isolados genticos ou de populaes com alto ndice dessa doena, como ocorre na
Irlanda do Norte (1%), na Alexandria (0,55%) e em Bombay (0,55%) (Crandall, 1978).
Como a AFPSM aumenta progressivamente no sangue materno a partir da stima semana de
gestao, os valores obtidos devem ser relacionados ao tempo de gestao. A poca ideal para a
realizao da dosagem de AFPSM situa-se entre a 16 e 18 semanas de gestao e antes de
realiz-la no pode ter havido manipulao uterina por puno ou qualquer procedimento
invasivo. Se a dosagem da AFPSM for alta, esse casal deve ter a indicao da realizao de ultrasonografia fetal dirigida coluna vertebral fetal (vrtebra por vrtebra) e, mesmo que normal ou
duvidosa (dependendo da preciso do aparelho empregado), se submeter dosagem de alfafetoprotena no lquido amnitico (AFPLA).
Vrias situaes podem causar um aumento do valor da AFPSM, tais como sub-estimativa da
idade gestacional, gestao mltipla, onfalocele, pr-eclampsia, infeces maternas etc., mas no
devem excluir a pesquisa de alteraes de fuso do tubo neural ou a dosagem da AFPLA
(Burton, 1988). Outra associao interessante diz respeito a baixos valores de AFPSM
assinalados na sndrome de Down (Knight et al., 1988).

Testes de rastreamento
A despeito de ser sobejamente conhecida a relao de idade com aberraes cromossmicas, a
realizao de mtodos invasivos em gestantes com mais de trinta e cinco anos foi capaz de
detectar apenas de 20 a 30% das crianas que nascem com sndrome de Down. Isto porque o
percentual relativo de sndrome de Down em mulheres jovens multiplicado pelo nmero de
mulheres sob risco suplanta aquele obtido em mulheres com mais de trinta e cinco anos.
A dosagem de Alfa-fetoprotena em gestantes com fetos portadores de sndrome de Down
permitiu ver que havia uma associao dos baixos valores dessa substncia nessas gestantes,
permitindo que se fizesse uma triagem das gestantes de maior risco (Cuckle et al., 1987). Em
seguida, com um grande banco de soros de pacientes que estavam gerando crianas normais e
crianas com sndrome de Down, pde-se associar tambm os valores altos de hcg com a
gerao de sndrome de Down (Chard et al., 1984). A partir dessas observaes e da pesquisa de
outras substncias produzidas pelo feto ou decorrentes deste, incorporou-se tambm o Estriol
livre como outra substncia associada e que constitui o chamado triteste (Wald et al., 1988,
1992).
O triteste (realizado entre quinze e vinte semanas) detecta cerca de 65% das gestaes com
sndrome de Down. Segundo experincia internacional, sero considerados "fetos de risco para
sndrome de Down", ou seja, rastreamento "positivo", aqueles que na anlise do soro materno
mostrarem valores de AFPSM menores que 0,5 MoM (mltiplos da mediana), de estriol livre
menores que 2,5 MoM e de gonadotrofina corinica maiores que 2,0 MoM. Alm disso, este
teste ajuda a rastrear 98% das gestantes com defeitos abertos do tubo neural e 60% dos defeitos
abertos da parede abdominal.
O triteste capaz tambm de rastrear outras aberraes cromossmicas, como trissomia do
cromossomo 18 (aproximadamente 80%), trissomia do cromossomo 13 (cerca de 30%) e
monossomia do cromossomo X (45,X) em 44%.
Um triteste "positivo" no significa que foi diagnosticada uma aberrao cromossmica. O
mdico ou o geneticista clnico dever discutir com o paciente os testes adicionais para
determinar se a criana tem realmente uma doena e as outras explicaes referentes ao teste
positivo. A gestante pode ter uma idade gestacional maior do que pensava, pode estar gerando
gmeos ou, mais freqentemente, os nveis dessas protenas sricas so simples variaes da
normalidade. Os testes adicionais incluem um ultra-som morfolgico, e um teste cromossmico
(bipsia de vilo corial ou amniocentese), que pode diagnosticar com acuracidade e segurana se
a criana cromossomicamente normal.
A procura de um teste mais precoce levou os pesquisadores a desenvolverem um teste aplicado
no primeiro trimestre e as substncias mais especficas relacionadas a ele foram o PAPP-A
(Pregnancy Associated Plasma Protein-A) e o hcg livre. As mulheres gestando uma criana com
sndrome de Down apresentam nveis mais baixos de PAPP-A e mais elevados de hcg livre
(Wald et al., 1996). Para que esse teste atingisse uma triagem de cerca de 68% das gestaes com
sndrome de Down, o teste foi considerado positivo quando o risco fosse igual ou superior a
1/400. Se os valores desses dois testes forem associados medida ultra-sonogrfica da regio
nucal conhecida como translucncia nucal, os valores combinados podem aumentar o poder de
triagem para 80 a 95% (Wald e Hackshaw, 1997).

Ainda assim sobraria um percentual de aberraes cromossmicas no detectado pela triagem e

que inclui a prpria sndrome de Down. Somente um procedimento invasivo, geralmente a
amniocentese, pode diagnosticar todas as aberraes cromossmicas.
Apesar de esses testes de triagem serem bastante promissores, deve-se tomar cuidado na
interpretao de seus valores, uma vez que essas dosagens devem ser corrigidas com relao ao
tempo de gravidez, idade da gestante, ao grupo racial, ao peso da paciente, a doenas crnicas
como a diabetes materna, gestao gemelar etc. Deve-se ainda chamar a ateno para a
confuso que muitas pessoas fazem ao realizar esses testes, pois pensam que eles so uma
alternativa de substituio da amniocentese para pesquisa de alteraes cromossmicas
associadas com a idade dos genitores ou com a histria familiar de aberrao cromossmica.
Translucncia nucal
Nicolaides e colaboradores em 1992 chamaram a ateno para a medida da translucncia nucal
(TN) em fetos de gestaes entre 10-14 semanas, que poderia ser usada como triagem de
aberraes cromossmicas. A partir desse trabalho seguiram vrios outros na prpria Inglaterra,
Itlia, Espanha, Brasil etc (Brambati et al., 1995; Comas et al., 1995; Ximenes et al., 1997).
Desses trabalhos ficou claro que quanto maior a medida da TN, maior seria a probabilidade de a
paciente estar gerando uma criana com uma cromossomopatia. Como as cromossomopatias
tambm aumentam com a idade materna, freqncias de medidas maiores de TN so encontradas
em mulheres com mais de 35 anos. Com o feto em posio sagital (como na medida cabeandegas), a medida da TN feita medindo-se a mxima espessura da translucncia entre a pele e
o tecido mole que cobre a espinha cervical. A medida de 2,5mm diferencia as mulheres de risco
maior daquelas com menor risco de estarem gerando uma criana com cromossomopatia.
Medidas entre 2,5 e 3,9mm aumentam o risco em 3 vezes; medidas entre 4,0 e 4,9mm aumentam
18 vezes; entre 5,0 e 5,9mm aumentam 28 vezes; e igual ou maior que 6,0mm aumenta 36 vezes
o risco esperado de acordo com a idade materna. claro tambm que quanto maior a
translucncia maior a probabilidade de aborto espontneo; medidas acima de 5,0mm esto
relacionadas a uma taxa de 13% de aborto (Pandya et al., 1995). Neste tipo de rastreamento
tambm mister chamar a ateno que cerca de 3-4% das gestantes em geral podem ser triadas
como estando sob risco aumentado, mas no significar que o feto seguramente anormal. O
mesmo se diga em relao s gestantes com medidas inferiores a 2,5mm que, embora com menor
risco aps a triagem, no esto isentas de estar gerando uma criana com cromossomopatia.
Assim, pacientes com mais de 35 anos podero mostrar a TN normal e assim tero um maior
sossego para realizar a amniocentese aps duas a quatro semanas. Cabe ainda lembrar que a TN
no especfica de cromossomopatia, podendo ser encontrada em cardiopatias e em diversas
sndromes como a de Noonam, Higroma Cstico etc. O uso da TN capaz de detectar cerca de
50% das cardiopatias congnitas, sendo, assim, usado como rotina para tranqilizar casais que j
tiveram uma criana com essa afeco.
Puno de vilosidades corinicas
Apesar de a amniocentese ter sido a tcnica mais amplamente utilizada para o diagnstico prnatal de anomalias genticas, tanto ela quanto a bipsia fetal transvaginal comearam a ser

desenvolvidas na mesma dcada de 1960. Mohr (1968) iniciou essas bipsias em 63 pacientes
utilizando um endoscpio. Nessa primeira amostra, obteve 32 bipsias contendo vilosidades
corinicas, mas no conseguiu os caritipos pelo insucesso das culturas. J nessa poca,
relatavam poucas complicaes maternas (Hahnemann & Mohr, 1968, 1969). Num trabalho
cooperativo feito por esse grupo em 1974, os autores referem que, aps a 12 semana, obtinham
alm do crion, o mnion e havia muita perfurao de bolsa amnitica. Em 1975, um grupo do
Hospital Tietung da China relatou o primeiro estudo de determinao do sexo em uma amostra
de 100 pacientes. Tanto esse estudo quanto os posteriores tiveram uma grande margem de erro no
diagnstico de sexo, o que desestimulou a aplicao da puno de vilosidades corinicas em
larga escala, a despeito da precocidade de sua realizao e, conseqentemente, das menores
implicaes psicolgicas de seus resultados para as mes.
Posteriormente, Simoni et al. (1983) descreveram as primeiras amostras em que o ndice de
sucesso era relativamente alto, o que estimulou numerosos centros a utilizar a puno de
vilosidades corinicas no diagnstico pr-natal de anomalias genticas.
essa poca, a amniocentese era realizada entre a 14 e 16 semanas, sendo necessrias, ainda,
mais duas a trs semanas para que se conclusse ou no pela normalidade fetal. Isso porque a
maior parte do tempo era despendida no cultivo de clulas, tanto para a cariotipagem quanto para
o diagnstico enzimtico ou mesmo para estudos de biologia molecular. A padronizao de uma
tcnica que podia ser aplicada a partir da stima semana de gestao veio ao encontro da
ansiedade natural de mdicos e pacientes, pois um resultado em fase to precoce tornaria, nos
casos alterados, mais fcil e menos agressiva a interrupo da gestao, tanto do ponto de vista
tcnico, quanto psicolgico.
A tcnica de bipsia aspirativa transcervical consiste basicamente na insero intra-uterina de um
cateter que tenha em seu interior um mandril que possa lhe dar a direo. O uso da ultrasonografia para orientao do cateter facilita sobremaneira o ndice de sucesso. Esses cateteres
medem 21-25cm, com dimetro variando entre 1 a 2,3mm. Em gestaes de at 12 semanas, a
bolsa amnitica no preenche ainda a luz do tero. O crion comeou a diferenciar o crion
frondoso, que ir constituir o local da placenta. a regio de maior ndice mittico e, portanto, a
rea da qual ser coletado o material.
Nunca demais recomendar um exame bacterioscpico na semana que antecede a puno para
evitar possvel infeco intra-uterina.
A puno de vilosidades por via transabdominal tem algumas vantagens em relao
transvaginal, quais sejam: a) ela pode ser feita em qualquer poca aps a dcima semana de
gestao; b) supe-se que seja de menor risco quando comparada transvaginal; c) no necessita
de bacterioscopia prvia.
No dia da puno, com a gestante de bexiga cheia, deve-se fazer uma minuciosa pesquisa da
regio do crion frondoso e da implantao do cordo umbilical. Esta regio , geralmente, onde
o crion frondoso mais espesso. A regio do crion a ser puncionada deve apresentar-se como a
mais espessa em um corte longitudinal da placenta.
Contra-indicaes
Existem algumas recomendaes prvias para a realizao da bipsia aspirativa de vilosidades
corinicas (BVC) por via transvaginal (BVC). Uma delas, de grande importncia, o exame
bacteriolgico do contedo vaginal prvio ao exame, que deve ser realizado cerca de 10 a 14 dias

antes, a fim de propiciar seu tratamento caso algum agente adventcio seja constatado. A
presena de herpes simples tambm constitui um obstculo sua realizao. Outro impedimento
dessa via encontrado nas pacientes que foram submetidas conizao pregressa. Essas
situaes podem ser contornadas pela realizao de BVC por via abdominal, cujo risco de
infeco semelhante quele da amniocentese. Uma outra contra-indicao existe quando a
paciente refere sangramentos anteriores ao exame ou quando a paciente j possui pelo menos
dois abortamentos cuja etiologia desconhecida. Isso porque, se desconhecemos a sua origem,
poderemos estar "facilitando" a sua recorrncia. Antes da ultra-sonografia que monitorizar a
puno (qualquer que seja a via), deve-se ter o cuidado de informar a paciente sobre a alta
incidncia de abortos espontneos nessa fase, a qual aumenta muito com a idade materna (Figura
1). Alm disso, a puno de vilosidades corinicas e sua anlise permitem detectar algumas
trissomias que no seriam observadas algumas semanas mais tarde. Com isso, poderemos estar
realizando um exame que no seria necessrio se aguardssemos algumas semanas, uma vez que
tais aberraes no permitiriam a sobrevivncia fetal.
A imunizao prvia no sistema Rh tambm outro fator para a contra-indicao da BVC
porque, indubitavelmente, essa bipsia induz mistura de sangue materno e fetal (Warren et al.,
1985). Para casais com filhos anteriores portadores de malformaes no devidas a alteraes
cromossmicas, mas para as quais h suspeita de que possa haver recorrncia (por exemplo,
malformaes de membros, malformaes cranianas, malformaes mltiplas etc.) ou em
relao s quais se tem a certeza da participao de um componente gentico (por exemplo,
defeitos de fuso do tubo neural, nanismo etc.) no existe razo para indicar a puno de
vilosidades corinicas, porque o risco de recorrncia dessas entidades , em geral, superior
quele das aberraes cromossmicas, a no ser, claro, que estejamos fazendo o exame para
pesquisa com determinada sonda de DNA. Deve ser explicada gestante a limitao desse
mtodo e que, em certas situaes, essas punes podero alterar exames posteriores, como, por
exemplo, a dosagem de alfa-fetoprotena.
Os casos de gemelaridade em que existe um feto vivo ao lado de outro em reabsoro ou "ovo
cego", situao essa que pode ocorrer em cerca de uma de cada cinqenta gestaes, devem ser
vistos com muita cautela, pois, diante de um resultado anormal, nunca seremos capazes de
garantir que o resultado diz respeito ao feto vivo. Um feto sem batimentos crdio-fetais pode
manter por semanas vilosidades corinicas vivas e dificilmente teremos a certeza de que no
houve uma "contaminao" com clulas do aborto retido (como j vimos, a taxa de aberraes
cromossmicas em abortos muito alta). No caso de gmeos, com placentas muito prximas ou
unidas, vlido o mesmo raciocnio e no devemos nos esquecer que o risco de duas punes
deve, possivelmente, dobrar.
O risco de abortamento inerente BVC foi estabelecido com o mnimo de vis por um estudo
colaborativo do Canad e sua estimativa de 0,6 a 1,6% (Milner et al., 1989). Tal risco implica a
perda do concepto por infeco, por ruptura de membranas ou por outras causas. Deve-se
assinalar que em nossa casustica pessoal a ruptura de membranas ocorreu com uma freqncia
de cinco em mil, predominando esse acidente nas primeiras centenas coletadas. A maioria delas,
porm, prosseguiu sem intercorrncias e sem seqelas para os fetos, devido ausncia de
infeco concomitante. Nas primeiras semanas, houve perda de quase todo o lquido, que se
reconstituiu nas semanas subseqentes. Duas delas, em que houve aspirao indesejada de
lquido amnitico, permitiram o cultivo, com sucesso, de clulas amniticas.
Foi descrito recentemente que a BVC realizada antes da nona semana pode provocar reduo de
crescimento de membros, em cerca de 0,5% dos casos (Mastroiacovo et al., 1991). Apesar de tal

assunto ainda suscitar controvrsias, recomendvel no realizar a bipsia antes da dcima

semana. Tambm nunca demais reforar a indicao da globulina anti-D nas pacientes Rh
negativo que tm a possibilidade de gerar crianas Rh positivo, a fim de assegurar o potencial
reprodutivo dessas mulheres.
Quanto aos resultados, do ponto de vista tcnico, cremos ser aconselhvel esclarecer alguns
pontos bsicos s pacientes, antes da opo da BVC, a fim de que seu consentimento seja
consciente por ter conhecimento da preciso do mtodo. No raro que na fase de mrula
possam ocorrer no-disjunes cromossmicas que provoquem o aparecimento de mosaicismo
(Kalousek, 1985). Tal mosaicismo encontrado com certa freqncia no nvel placentrio e pode
implicar cromossomos compatveis com o nascimento do feto, como ocorre com os
cromossomos sexuais, o 13, o 18 e o 21. As alteraes cromossmicas que no permitem a
sobrevida causam menos preocupao, mas tambm so indicadores de uma futura puno
amnitica a fim de assegurar a normalidade cromossmica fetal. A maioria desses mosaicismos
est associada a gestaes de crianas normais, mas isso somente pode ser assegurado aps a
comprovao dos resultados pela puno amnitica e/ou cordocentese.
Outro esclarecimento que tambm deve ser dado s gestantes para que elas dem consentimento
consciente diz respeito possibilidade de haver resultados falsos. Esses resultados falsos podem
ser divididos em falsamente positivos e falsamente negativos. No caso de resultados falsamente
positivos, o laboratrio constatar uma trissomia ou outra aberrao nas clulas analisadas, mas
que no esto presentes no feto, o qual normal. Isso ocorre em cerca de um por cento das vezes
e, mesmo que o casal permita conferir o resultado em clulas de tecido fetal, raramente esse casal
deseja que lhes seja transmitido o resultado. Quando a indicao da bipsia de vilosidades
corinicas for devida Translucncia Nucal aumentada, esses falsos resultados devem ser
desconsiderados porque existe um sinal biofsico de peso associado ao resultado.
A situao mais conflitante a do falso negativo, em que as clulas analisadas se apresentam
citogeneticamente normais, mas, ao nascimento, constatamos uma aberrao cromossmica. Esta
situao ocorre em um de cada mil diagnsticos (Hogge et al., 1986 e Simoni et al., 1987).
Outras situaes intermedirias so facilmente contornveis, como ocorre, por exemplo, nos
falsos positivos, em que a aberrao encontrada incompatvel com a sobrevida fetal at aquela
semana gestacional. Uma aberrao dessa ordem foi por ns detectada, j tendo sido descrita, em
relao trissomia 16 (Simoni et al., 1985). O casal tinha sido puncionado na 12 semana de
gestao com um feto vivo e ativo e ao laboratrio foi constatado tratar-se, indubitavelmente, de
trissomia do cromossomo 16. Como essa trissomia incompatvel com fetos maiores que 1mm, e
ocorre mais freqentemente em "ovos anembrionados", suspeitamos de mosaicismo confinado
placenta. A amniocentese confirmou a presena de feto normal com 46 cromossomos.
O cultivo das clulas das vilosidades corinicas tambm deve ser encarado com restrio quando
apresentar um resultado diferente daquele que encontramos na preparao direta ou na cultura de
curta durao. Isso porque nessas ltimas o caritipo que analisamos o de clulas que j se
encontram na fase natural e final de diviso celular, devendo corresponder ao caritipo do tecido
in situ, ao passo que no cultivo poderemos ter a diferenciao de clulas de determinada classe
celular. Desse modo, a presena de resultados diferentes oriundos de dois mtodos aplicados
coleta de um mesmo material por BVC deve, obrigatoriamente, ser inconclusivo e indicativo de
puno amnitica.
Ao leitor poderia parecer que, com tantos cuidados tcnicos, a bipsia aspirativa de vilosidades
corinicas poderia ou deveria ser colocada em segundo plano. No essa nossa opinio.
Achamos que ela tem as suas vantagens e indicaes de excelncia comparadas aos outros

mtodos de obteno de material fetal. Assim, no se discute sua indicao nos casais de alto
risco de gerar crianas com cromossomopatia, como ocorre nos fetos com translucncia nucal
aumentada, nas translocaes, ou nos casais heterozigotos com risco de gestao de crianas com
determinado erro inato do metabolismo ou outras doenas genticas recessivas ou dominantes
em que j se tenha um diagnstico por sondas de DNA. Nessas situaes, o risco de recorrncia
ou do aparecimento da alterao gentica ultrapassa, geralmente, os 25%, e o custo/benefcio ao
lado da enorme diminuio da ansiedade plenamente justificvel. Como, a cada dia, a ultrasonografia e os mtodos de biologia molecular se tornam mais simplificados e mais abrangentes,
a bipsia aspirativa de vilosidades corinicas veio para ficar.
Amniocentese
A amniocentese realizada a partir da 14 semana um dos mtodos mais difundidos para a
obteno de material fetal com finalidade de diagnstico pr-natal de alteraes genticas,
embora, historicamente, ela tenha surgido na mesma poca que se desenvolveram os primeiros
trabalhos de coleta de vilosidades corinicas. Isso se deveu, provavelmente, m visualizao da
rea para sua obteno, em uma poca em que a resoluo dos aparelhos de ultra-sonografia era
muito inferior quando comparada de nossos dias (Nazareth et al., 1981). Alm disso, a
segurana e o baixo ndice de complicaes decorrentes da amniocentese fizeram com que ela se
tornasse rotina na maioria dos servios (Pinto Jr. et al., 1987).
O risco de srias complicaes, incluindo perda fetal, varia nos diferentes centros de 0,2% a
0,5% (Golbus et al., 1979). Essa variao deve ser decorrente do mtodo de monitoragem
aplicado puno. Os bons servios s executam o procedimento de puno se realizado com
toda a assepsia de um teatro operatrio, incluindo o uso de material esterilizado e o revestimento
da sonda de ultra-som com invlucro estril uma vez que ela acompanhar a introduo da
agulha at o lago amnitico escolhido. Parece desnecessrio acentuar que, previamente puno,
o feto deve ser minuciosamente avaliado em sua proporcionalidade atravs das medidas dos
dimetros bi-parietal, occipitofrontal, torcico e abdominal, bem como o tamanho do fmur.
Deve-se, tambm, analisar seus movimentos, os membros, a coluna vertebral, o crebro, corao,
rins, estmago e, eventualmente, bexiga, nmero de vasos e implantao do cordo umbilical,
alm da hidramnia.
Esse minucioso exame tem a inteno de detectar qualquer anormalidade fetal prvia
amniocentese, a qual, se presente, dever ser comunicada ao casal antes do procedimento. Ao
lado disso, esse exame prvio poder determinar o local ou os locais de maior facilidade para
puno por possurem o maior lago amnitico, serem mais distantes do plo ceflico e,
preferencialmente, longe dos ncleos placentrios. Se para realizar a puno houver necessidade
de transpassar a placenta, isto no implica riscos maiores (Crane & Kopta, 1984). O mais
importante , realmente, essa monitorizao de modo a dar a certeza do caminho a ser percorrido
pela agulha, o que implica menos probabilidade de obter lquido com sangue ao evitar que a
agulha atravesse a cavidade amnitica e puncione vasos ou a placenta localizada posteriormente.
A monitorizao evita, tambm, que a agulha seja introduzida mais de uma vez, o que diminui a
possibilidade de leses fetais.
Mesmo tomando todos esses cuidados poder ocorrer a perda de lquido amnitico, aborto ou,
ainda, amnionite. Fica muito difcil explicar a amnionite como decorrente de uma falha mdica
quando se tomam todos esses cuidados, a no ser que as luvas no estejam estreis e a agulha

seja tocada por elas previamente puno. Por esse motivo, a agulha s deve vir mo do
puncionador atravs de seu canho quando j se conhecer exatamente o ponto em que ela ser
introduzida. Aps a aspirao de uma a trs seringas de lquido amnitico, o mandril no deve
ser reintroduzido para retirada da agulha, uma vez que o mesmo ficou exposto ao ar por alguns
minutos. Se houver necessidade de se locar a agulha por uma segunda vez, esta deve ser trocada.
As seringas devem ser numeradas em ordem crescente a fim de que o laboratrio possa
diagnosticar mais facilmente o crescimento de clulas maternas misturadas s fetais. Quando isso
ocorre, esse acontecimento mais provvel nos tubos de cultivo oriundos da primeira seringa.
Procedendo com todo esse cuidado, acreditamos que, se ocorrer amnionite, ela pode ser
decorrente de bactrias oriundas do organismo materno e localizadas entre a pele e a bolsa
amnitica.
A perda franca de lquido amnitico, que em nossa casustica ocorreu em cerca de 1 em cada
1.000 punes, e a perda discreta, em 1/200 punes, merecem uma considerao especial. Se a
puno foi alta e a perda, visualizada pelo ultra-som, oriunda de um rompimento baixo, porque
deve tratar-se de uma gravidez que j tinha algum comprometimento anterior, geralmente por
infeco ascendente e que, devido introduo da agulha, houve um estmulo que provocou a
contrao uterina. Essa contrao pressiona a bolsa em todos os sentidos e, naquele local onde j
est acontecendo uma leso por infeco, tem-se a ocorrncia de perda aguda de lquido nas
primeiras horas aps a puno, muito freqentemente acompanhada de amnionite.
Se, entretanto, a puno for alta e a perda se der pelo orifcio puncionado, ocorrer perda crnica,
discreta ou em jatos, e com tendncia a parar com o repouso da paciente, a qual no apresentar
febre. Ela deve ser seguida com controles contnuos de temperatura, pesquisa de odor vaginal e
leucograma, podendo ainda sofrer cobertura antibitica. Essas pacientes com perda de lquido
asstico geralmente prosseguem a gravidez e o fluido amnitico se recupera aps duas ou trs
semanas, coincidente com maior funcionamento renal. Outras complicaes menores so as
leses fetais que aparecem ao nascimento como pequenas "covinhas" na regio tocada pela
agulha. Se no monitorizadas pelo ultra-som, podero ocorrer leses graves, dependendo da
regio atingida pela agulha, tendo j sido descrita gangrena de membro e leso de articulao de
joelho (Milunsky, 1979).
Alguns autores referem que a puno amnitica no provoca aumento da taxa de imunizao no
sistema Rh (Tabor et al., 1986), ao contrrio de outros, que mostram freqncia aumentada de
mulheres imunizadas quando submetidas puno amnitica (Golbus et al., 1982). Esses ltimos
autores assinalam uma taxa de imunizao da ordem de 2,1-5,2% maior que a observada nas
mulheres no submetidas a esse procedimento. A conduta mais precavida parece ser a
ministrao de gamaglobulina Rho a toda paciente Rh negativo com potencial de gerar feto Rh
positivo.
A puno com sangue , em grande parte das vezes, decorrente das dificuldades de se atingir o
lago amnitico desejado. Ela mais freqente quando se introduz por duas vezes a agulha.
Quando for um vaso da parede anterior do tero, geralmente somente a primeira seringa que se
contamina com o mesmo. Quando da parede posterior, resultante da perfurao de vasos dessa
regio, pode-se notar pelo ultra-som o borbulhar para a cavidade amnitica. A perfeita
monitorizao da posio da ponta da agulha pode diminuir muito esse acontecimento.
No raro, aps a introduo da agulha, visualizarmos sua ponta no lago amnitico e no
obtermos lquido. Se nos detivermos mais visualizao ultra-sonogrfica poderemos notar que
a agulha est empurrando a membrana amnitica sem perfur-la. Com uma simples retrao da
agulha e nova introduo mais abrupta ou com um movimento de rotao da mesma obter-se- o

lquido desejado sem necessidade de nova locao. A seringa deixada repousada por alguns
minutos nos esclarecer se o sangue foi um resultado da puno ou se j se encontrava no lquido
amnitico. Quando ele for devido puno, o sangue sedimentar rapidamente e o sobrenadante
ser amarelo lmpido. Se o sangramento for antigo, o sobrenadante continuar vermelho. Devese sempre adicionar algumas gotas de heparina para evitar sua coagulao na seringa, que s
ocorre se o sangue for devido puno.
Como a probabilidade de crescimento celular diminui nos lquidos com sangue, pode haver
necessidade de nova puno, o que deve ser avisado paciente. Na repetio, o lquido ainda
estar sanguinolento mas, seguramente, com menos hemcias para atrapalhar o crescimento
celular. Cerca de 95% das vezes o sangue contaminante de origem materna e, se devido
puno, no trar conseqncias ao prognstico da gestao.
O lquido meconial, que ocorreu em cerca de 1,91% de nossa casustica, associado a
sangramentos vaginais anteriores puno ou puno anterior de vilosidades corinicas. Sua
cor , geralmente, marrom claro ou, mais raramente, marrom esverdeado. Seu reconhecimento
muito fcil no nvel laboratorial por apresentar um grande sedimento. Quando tal lquido posto
em cultura, as micropartculas do mecnio aderem fortemente ao fundo do tubo e no permitem a
adeso de clulas vivas, que normalmente j so poucas (o lquido amnitico na 16 semana
contm cerca de 12.000 clulas por ml, sendo em mdia apenas 6 vivas por ml). Se tal lquido
apresentar nveis elevados de alfa-fetoprotena, o prognstico menos favorvel e deve ser
explicado paciente. Por outro lado, a continuidade da gestao no implica para seu nascituro
prognstico diferente de outras gestaes, uma vez que essas crianas no apresentaro seqelas
neuropsicomotoras como foi demonstrado por Pinto em 1993.
Do ponto de vista laboratorial, os erros diagnsticos so bem mais raros quando comparados ao
exame das vilosidades corinicas. As raras falhas descritas se referem contaminao com
clulas maternas por laboratrios que no tiveram o cuidado de separar as diferentes seringas,
nem de analisar tais clulas empregando polimorfismos de bandas Q e C. Outra tcnica que
tambm deve ser aplicada a anlise in situ que discrimina se um mosaicismo encontrado
originou-se in vitro ou se um mosaicismo que ocorre no feto.
Se o mosaicismo tem potencial de viabilidade como ocorre com clulas trissmicas do
cromossomo 21 (ou dos cromossomos 13, 18 e sexuais), a apreenso pode ser tanto maior quanto
maior a sua freqncia. Essa situao pode ser contornada pela indicao do uso da tcnica do
FISH (fluorescence in situ hybridization) ou da cordocentese nos mosaicismos viveis e de alta
freqncia relativa. Uma das situaes mais embaraosas a presena de translocaes
aparentemente equilibradas. Se presentes nos pais, geralmente se atribui risco praticamente zero
de o feto ser anormal. No caso de cromossomos "marcadores", presentes ou no nos genitores, a
situao pode ser bem mais complicada, necessitando do emprego de citogentica molecular e
uma detalhada explanao aos genitores para uma deciso definitiva. Uma tima reviso pode
ser encontrada no artigo de Lillian Hsu (1986).
Amniocentese precoce
A amniocentese precoce, definida como aquela realizada com quatorze semanas ou menos de
gestao, passou a ser desenvolvida nestes ltimos anos devido a vrios fatores. Entre eles podese citar a melhoria tcnica e dos aparelhos de ultra-sonografia, a proporo relativamente alta de
lquido em relao ao feto nessa fase de gestao, a obteno de resultado mais precoce e,

principalmente, devido a maior fidedignidade que seus resultados apresentam quando

comparados puno de vilosidades corinicas. Os problemas que ela apresenta so o maior
risco de comprometimento fetal, semelhante puno de vilosidades corinicas e as dificuldades
tcnicas de crescimento celular na maioria dos laboratrios, devido menor quantidade de
lquido retirado, com menor quantidade de clulas. Esse ltimo obstculo pode ser contornado
por uma filtrao das clulas durante a puno, concentrando-as em pequenos volumes. A
puno amnitica precoce pode ser realizada a partir da nona semana (Elejalde et al., 1990), mas,
preferencialmente, a partir da 13 semana e um dos critrios muito importante para que haja
sucesso no cultivo celular que o feto possua a distncia cabea-ndegas superior a 37mm
(Byrne et al., 1991).
Cordocentese
A cordocentese foi desenvolvida por Daffos na Frana em 1983. Esse autor tinha como maior
preocupao o diagnstico de doenas infectocontagiosas e, dada liberdade de aborto nesse
pas, em qualquer fase da gestao, o treinamento para obteno de sangue de fetos
comprometidos pde ser rapidamente adquirido. Nessa poca, a obteno de sangue fetal por
fetoscopia e visualizao direta do cordo era difcil e trazia grande risco. Com a melhoria dos
aparelhos de ultra-sonografia e as facilidades teraputicas de transfuso de fetos imunizados, nos
quais era possvel controlar rapidamente a volemia e o hematcrito, a cordocentese passou a ser
um mtodo invasivo de relativo baixo risco (1% em mos experientes) e de ampla utilizao.
Desse modo, ela serve no apenas para as situaes acima, como tambm para esclarecer os
casos em que o resultado citogentico da amniocentese no foi suficiente e, ainda, para a
obteno, em 72 horas, do diagnstico citogentico fetal das gestaes que apresentam alguma
anomalia congnita detectada ultra-sonografia (Quadro 2).
A tcnica consiste em um minucioso exame ultra-sonogrfico para a localizao da regio de
implantao do cordo na placenta, sendo essa regio, sempre que possvel, a eleita para a
cordocentese. Deve-se sempre visualizar os vasos do cordo no sentido longitudinal, o ponto em
que a agulha deve penetrar na pele perpendicularmente ao cordo, medir essa distncia e, aps,
locar a sonda do ultra-som de tal modo que se possa ver a ponta da agulha "tocando o cordo".
Esse toque deve ser feito dentro da cavidade amnitica, de tal modo que, se no vier sangue,
haver a penetrao de lquido amnitico.
Alis, para a finalidade de diagnstico citogentico deve-se sempre, antes da funiculocentese,
coletar cerca de 20ml de lquido para garantir a obteno de cultura de clulas fetais. Quando a
agulha tocar o cordo, faz-se um rpido movimento de introduo da ponta da agulha no mesmo
e aspira-se para uma seringa heparinizada de 1 a 3ml. Uma gota desse sangue deve ser
transferida para um tubo contendo NaOH a 1/12N. Se essa soluo adquirir um tom quase preto,
porque se trata de sangue materno, uma vez que o sangue fetal dever manter tom rseo. Se a
regio funicular for de difcil acesso, deve-se procurar outra, em que o cordo se apresente bem
visualizado e pouco mvel para realizar esse procedimento. Como essa tcnica era mais
amplamente aplicada para deteco de doenas infecciosas fetais, o advento do uso da Reao
em Cadeia da Polimerase (PCR) permitiu que essa deteco fosse feita mais precocemente com o
uso do lquido amnitico. A nica grande aplicao da cordocentese, atualmente, tem sido para
fins de transfuso intra-uterina. Nesse procedimento, o feto deve ser curarizado, a agulha deve

ser firmemente locada e a injeo de sangue deve ser acompanhada pelo borbulhar dentro do
vaso, monitorizado ao ultra-som.
Fetoscopia
A tcnica de fetoscopia consiste na introduo de um endoscpio transabdominal, rgido ou
flexvel, de 2 a 3mm, com a finalidade de pesquisar a anatomia fetal e de realizar uma bipsia de
pele ou a puno do cordo umbilical. Esse procedimento invasivo requer bastante experincia,
pois implica risco de perda fetal que oscila de 3 a 5%, alm de complicaes, como amniorrexis
crnica, parto prematuro, infeces e descolamento de placenta. A fetoscopia deve ser utilizada
para investigao anatmica em doenas que no podem ser pesquisadas pela ultra-sonografia e
cujo sinal anatmico fundamental para o estabelecimento do diagnstico sindrmico.
A fetoscopia deve ser feita entre 15 e 18 semanas de gestao quando a proporo entre o fluido
amnitico e o feto maior, alm do que, nessa fase esse fluido , ainda, bastante lmpido,
permitindo melhor viso. Antes da introduo da cordocentese com o auxlio do ultra-som por
Daffos, a fetoscopia foi muito utilizada para a obteno de sangue de cordo, tanto na placa
corinica quanto em outras regies do cordo umbilical. Nos tempos atuais, essa indicao tem
sido abandonada, e a nica, que parece pertinente, aquela que visa ao diagnstico de alteraes
dermatolgicas ainda impossveis de deteco por tcnicas de biologia molecular.
Diagnstico pr-implantao
Com o advento da micromanipulao de gametas e da inseminao do espermatozide dentro do
citoplasma do vulo (ICSI), est sendo possvel a reproduo de indivduos com oligospermia
severa. Nessa situao est a hipoplasia ou agenesia do conduto deferente. Sabe-se que um bom
percentual desses indivduos heterozigoto ou mesmo homozigoto para uma ou duas mutaes
do gene da mucoviscidose (fibrose cstica do pncreas). Como a freqncia de heterozigotos na
populao caucaside relativamente alta (1/25) deve-se realizar a pesquisa de mutaes desse
gene no marido e, sendo encontrada uma mutao, a pesquisa deve ser estendida esposa. Se
ambos forem portadores de mutaes, podero realizar o diagnstico pr-implantao com a
bipsia de embrio. Essa bipsia feita quando o embrio atinge oito clulas, e tem sido
realizado por ns em diferentes diagnsticos. Nas doenas monognicas utiliza-se a PCR dupla
(a primeira com primers externos mutao e a segunda com uma nested PCR), que feita em
menos de 24 horas (Wells & Sherlock, 1998) e com apenas uma nica clula poderemos
estabelecer o diagnstico do embrio! Ns j a utilizamos em fibrose cstica e em talassemia.
A bipsia de embrio tem sido indicada para casais com qualquer tipo de translocao
cromossmica, em que se usam sondas fluorescentes (FISH) que se hibridizam a regies
peritelomricas dos cromossomos envolvidos. A presena de dois sinais de cada cor indica que o
embrio normal ou tem translocao equilibrada. O mesmo no verdadeiro quando se
encontram trs sinais de uma cor e um sinal de outra cor. A mesma tcnica de FISH (fluorescence
in situ hybridization) aplicada a regies centromricas tem sido usada por ns para diagnstico
de sexo ou mesmo para o diagnstico das trissomias mais freqentes. Tanto a tcnica da PCR
para mutaes gnicas, como a de FISH tm sido empregadas em embries micromanipulados a

uma distncia superior a 2.000km, sendo este laboratrio o pioneiro no mundo em diagnsticos
distncia.
Uma tcnica bastante promissora aquela em que se amplifica o genoma de uma nica clula
milhares de vezes em uma noite (Zhang et al., 1992), e sua amplificao aplicada um microarray, permitindo o reconhecimento de vrias mutaes ou mesmo alteraes cromossmicas em
apenas um dia. Essas tcnicas devero revolucionar o diagnstico citogentico e molecular em
futuro muito prximo.
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