Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Tinea

JOHN W. ELY, MD, MSPH; SANDRA ROSENFELD, MD; MARY SEABURY STONE, MD
University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa

Infeksi tinea disebabkan oleh dermatofitas dan diklasifikasikan berdasarkan lokasi lesi. Kebanyakan
infeksi yang terjadi pada anak-anak sebelum pubertas adalah tinea corporis dan tinea capitis, sedangkan
pada dewasa biasanya tinea cruris, tinea pedis, dan tinea inguium. Diagnosis klinis terkadang sulit karena
tinea memiliki berbagai bentuk lesi. Sebagai contoh, tinea korporis sulit dibedakan dengan eksim dan
tinea kapitis sulit dibedakan dengan alopesia areata. Dokter dapat memastikan diagnosis onikomikosis
dan tinea kapitis dengan potassium hidroksida atau kultur. Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis
secara umum memberikan respon terhadap agen topical seperti krim terbinafine, krim butanafine, tapi anti
jamur oral mungkin dapat diberikan pada penyakit yang lebih berat, terapi topical yang gagal, pasien
immunocompromised. Terbinafine oral merupakan terapi lini pertama untuk tinea kapitis dan
onikomikosis karena toleransinya, angka kesembuhan yang tinggi, dan harganya yang terjangkau.

Tinea berarti infeksi jamur, sedangkan

dermatofitas mengarah pada organisme jamur yang
menyebabkan tinea. Tinea biasanya diikuti dengan istilah
latin yang sesuai dengan lokasinya, seperti tinea korporis
dan tinea pedis (tabel 1). Tinea versicolor (sekarang
ptiriasis versicolor) tidak disebabkan oleh dermatofitas
tapi oleh genus Malassezia. Tinea unguium lebih dikenal
sebagai onikomikosis. Dermatofita biasanya terbatas pada
keterlibatan rambut, kuku, dan stratum korneum, yang
tidak ramah kepada agen menular lainnya. Dermatofit
meliputi tiga genera: Trichophyton, Microsporum, dan
Epidermophyton.
Infeksi yang paling umum di prapubertas anakanak tinea corporis dan tinea capitis, sedangkan remaja
dan orang dewasa lebih mungkin untuk terjadinya tinea
cruris, tinea pedis, dan tinea unguium (onikomikosis). Infeksi tinea bisa sulit untuk didiagnosa
dan diobati. Dalam satu survei, tinea adalah keadaan kulit yang paling mungkin untuk terjadinya
misdiagnosed oleh dokter pelayanan primer.

Tinea Corporis, Tinea Cruris, dan Tinea Pedis

Tinea corporis (kurap) biasanya muncul dengan merah, annular, bersisik, patch yang gatal
dengan central clearing dan tepi lesi aktif (Gambar 1). Lesi bisa satu atau beberapa dan ukuran
biasanya berkisar antara 1 sampai 5 cm, tetapi lesi yang lebih besar dan pertemuan lesi dapat
1

juga terjadi. Tinea corporis mungkin sering keliru dengan banyak

gangguan kulit lainnya, terutama eksim, psoriasis, dan dermatitis
seboroik (Tabel 2). Potassium hidroksida (KOH)
sering
membantu ketika diagnosis yang ragu berdasarkan riwayat dan
inspeksi visual. Perburukan setelah pengobatan empiris dengan
steroid topikal harus meningkatkan kecurigaan terhadap infeksi
dermatofita. Sebaliknya, jika nonfungal lesi diobati dengan krim
anti jamur, lesi mungkin tidak akan membaik atau akan memburuk. Biopsi kulit dengan periodic
acid-Schiff (PAS) mungkin jarang diindikasikan untuk lesi atipikal atau lesi persisten.
Tinea cruris yang paling umum mempengaruhi
remaja dan pria dewasa muda, dan melibatkan sebagian dari
paha atas berlawanan skrotum (Gambar 2). Skrotum sendiri
biasanya terhindar pada tinea cruris, tetapi terlibat dalam
candidiasis. Pemeriksaan lampu Wood dapat membantu
untuk membedakan tinea dari erythrasma karena organisme
penyebab erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
menunjukkan fluoresensi merah karang. Namun, hasil dari
pemeriksaan lampu Wood dapat negative palsu jika pasien telah mandi baru-baru ini.
Tinea pedis (kaki atlet) biasanya melibatkan kulit di
antara jari kaki, tetapi bisa menyebar ke satu-satunya, sisi, dan
dorsum kaki (Gambar 3). Bentuk akut terdapat eritema dan
maserasi antara jari-jari kaki, kadang-kadang disertai nyeri
vesikel. Bentuk kronis yang lebih umum ditandai dengan
scaling, peeling, dan eritema antara jari kaki, namun itu bisa
menyebar ke area lain dari kaki. Keterlibatan dari plantar dan
lateral aspek kaki dengan eritema dan hiperkeratosis disebut sebagai "pola moccasin" pada tinea
pedis.
Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis sering didiagnosis berdasarkan penampilan,
tapi persiapan KOH atau kultur harus dilakukan saat terdapat bentuk atipikal.

Tatalaksana
Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis umumnya responsif terhadap krim topikal seperti
terbinafine (Lamisil) dan Butenafine (Lotrimin), tapi anti jamur oral dapat diindikasikan untuk
penyakit yang luas, pengobatan topical yang gagal, pasien immunocompromised, atau tinea pedis
tipe moccasin yang berat. Pasien dengan tinea pedis kronis atau berulang dapat mengambil
menggunakan sepatu lebar, mengeringkan antara jari kaki setelah mandi. Pasien dengan tinea
gladiatorum, bentuk umum dari tinea corporis yang terlihat pada pegulat, harus ditangani dengan
terapi topikal selama 72 jam sebelum kembali bergulat.

Beberapa pengelolaan dari infeksi tinea tercantum pada Tabel 3.

Tinea Capitis
Di Amerika Serikat, tinea capitis paling umum terjadi pada
anak-anak dari keturunan Afrika dengan usia antara tiga
sampai sembilan tahun. Ada tiga jenis tinea capitis: grey
patch, black dot, dan Favus. Black dot, disebabkan oleh
Trichophyton, adalah yang paling umum di Amerika
(Gambar 4). Awal penyakit dapat terbatas pada gatal dan
scaling, tapi presentasi klasik melibatkan satu atau lebih
patch bersisik dari alopesia dengan rambut rusak di garis
kulit (black dot) dan krusta. Tinea capitis dapat berkembang menjadi kerion, yang ditandai
dengan plak dan pustula. Anak-anak dengan tinea capitis umumnya akan memiliki limfadenopati
servikal dan suboksipital, dan dokter mungkin perlu untuk memperluas diferensial diagnosis jika
limfadenopati tidak ditemukan.

Banyak dokter mengobati tinea capitis tanpa konfirmasi kultur atau pemeriksaan KOH jika
presentasinya khas. Bentuk yang paling umum termasuk dermatitis seboroik dan alopesia areata
(tabel 2). Pada kasus atipikal, pemeriksaan KOH dapat dilakukan dengan mengikis black dot dan
melihat sporal jamur. Spora dari T. tonsurans akan Spora T. tonsurans akan terkandung dalam
batang rambut, tapi kurang umum untuk Microsporum canis, spora akan melapisi luar batang
rambut.
Kultur yang mana lebih sensitif dibandingkan dengan preparat KOH, dapat dilakukan
dengan membasahi aplikator kapas atau sikat gigi dengan air keran dan menggosoknya di atas
kulit kepala yang terlibat. Sampel tersebut kemudian diterapkan pada Sabouraud medium cair
atau tes medium dermatofita. Anak-anak dengan kerion memiliki negatif palsu yang tinggi pada
4

kultur. Pemeriksaan lampu wood pada lesi kulit kepala sering tidak membantu karena penyebab
yang paling umum, T. tonsurans, tidak berpendar. M. canis, yang lebih umum pada anak-anak
kulit putih, akan berfluoresensi hijau di bawah lampu Wood. Infeksi Microsporum hasil dari
paparan anjing yang terinfeksi atau kucing dan dapat menghasilkan banyak lebih peradangan dari
infeksi Trichophyton.

Tatalaksana
Tinea capitis harus diobati dengan anti jamur sistemik karena agen topikal tidak menembus
batang rambut. Namun, pengobatan bersamaan sampo selenium sulfide (selsun) dengan 1% atau
2,5% atau sampo ketokonazol 2% harus digunakan untuk dua minggu pertama karena dapat
mengurangi transmisi. Selama bertahun-tahun, pengobatan lini pertama untuk tinea capitis
adalah griseofulvin karena memiliki track record keamanaan dan keefektivan yang sudah lama.
Namun, uji klinis acak memastikan agen yang lebih baru, seperti terbinafine dan flukonazol
(Diflucan), memiliki efektivitas dan keamanan yang sama (Tabel 4). Terbinafine mungkin lebih
unggul daripada griseofulvin untuk Trichophyton, sedangkan griseofulvin bisa menjadi lebih
unggul daripada terbinafine untuk spesies Microsporum. Hasil kultur biasanya tidak tersedia
untuk dua sampai enam minggu, tetapi 95% kasus capitis tinea di Amerika Serikat disebabkan
oleh Trichophyton, membuat terbinafine menjadi pilihan pertama. Namun, kerion harus diobati
dengan griseofulvin kecuali Trichophyton telah didokumentasikan sebagai patogen. Kegagalan
dalam pengobatan kerion dapat segera menyebabkan jaringan parut dan rambut rontok
permanen.
Anak dengan tinea capitis harus kembali untuk penilaian klinis pada saat selesai terapi
atau bahkan lebih cepat jika diindikasikan, tetapi tindak lanjut kultur biasanya tidak perlu jika
ada perbaikan klinis. Setelah pengobatan telah dimulai, anak dapat kembali ke sekolah, tapi
untuk 14 hari tidak dianjurkan memakai sisir, sikat, helm, topi, atau sarung bantal bergantian.
Anggota keluarga harus anggota rumah tangga harus dievaluasi tetapi tidak harus diuji untuk
tinea capitis. Banyak ahli menyarankan untuk mengobati semua yang melakukan kontak dekat
meskipun tanpa gejala dengan shampoo sporicidal, seperti 2,5% selenium sulfida atau 2%
ketokonazol, untuk dua sampai empat minggu. Jika anak-anak tidak membaik, orang tua harus
ditanyakan tentang kepatuhan terhadap pengobatan. Kulit kepala juga harus dikultur untuk
mengidentifikasi organisme dan immunocompromise harus dipertimbangkan. Pengobatan kedua
dengan agen yang sama maupun berbeda harus dilakukan jika diagnosis sudah dipastikan.

Tinea Unguium (onikomikosis)

Onikomikosis adalah pertimbangan umum pada remaja dan orang dewasa dengan kuku
distrofi. Sebagai tambahan bentuk subungual distal yang umum, yang ditandai oleh
penebalan, rapuh, kuku yang berubah warna (Gambar 5), onikomikosis dapat hadir
dengan bentuk subungual yang tidak biasa, yang harus meningkatkan kecurigaan pada
immunocompromised, dan bentuk putih dangkal, yang lebih sering terjadi pada anak-anak
daripada dewasa (Gambar 6).

Bentuk onikomikosis yang paling umum termasuk trauma kronis dan psoriasis.
Remaja dan dewasa dapat terbentuk kuku distrofik dari trauma misalnya berhubungan
dengan basket, sepak bola, dan tennis. Jari-jari kaki besar paling sering terlibat dalam
onikomikosis dan distrofi terkait trauma, tapi khusus untuk jari kaki kecil sedikit
kemungkinannya dalam keterlibatan yang terkait dengan trauma.
Diagnosis onikomikosis biasanya harus dikonfirmasi dengan preparat KOH,
kultur, atau PAS karena pengobatan yang panjang dan berpotensi mahal. Dalam satu
studi, kurang dari 50% dari kuku kaki distrofik menghasilkan hasil positif pada kultur
jamur. Namun, keterlibatan beberapa kuku kaki, atau menyertai tinea pedis, mungkin
dapat diberikan terapi tanpa mengkonfirmasikan diagnosis. Tes diagnostik yang paling
sensitif, dan yang paling mahal adalah PAS yang dapat dilakukan dengan menempatkan
jepitan kuku atau kerokan kuku pada formalin 10% dan dibawa ke laboratorium patologi.
Kultur memiliki sensitivitas paling kecil, tetapi spesifisitasnya baik.

Tatalaksana
Program pengobatan untuk onikomikosis lama (tiga sampai enam bulan), tingkat
kegagalan yang tinggi (Tabel 4), dan sering terjadi kekambuhan (hingga 50%). Pada
orang dewasa yang lebih tua, pengobatan onikomikosis sering opsional, tetapi
kebanyakan remaja dan dewasa muda meminta pengobatan untuk alasan kosmetik
dengan rasa ketidaknyamanan dari sepatu. Terapi topical biasanya tidak efektif kecuali
dalam pengobatan bentuk superfisial. Namun, beberapa pasien menolak pengobatan
sistemik, dan ciclopirox lacquer (Penlac) dapat ditawarkan bersama dengan informasi
tentang tingkat kesembuhan yang rendah. Flukonazol oral dapat dipilih, tetapi untuk
sebagian besar pasien terbinafine oral terapi pilihan karena efektivitasnya yang tinggi,
tolerabilitas, dan harga yang rendah. Karena pertumbuhan kuku kaki yang lambat,
penilaian penyembuhan membutuhkan waktu sembilan sampai 12 bulan

Pemeriksaan KOH
preparat KOH sering diperlukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis infeksi tinea
(Gambar 7). Beberapa tips untuk melakukan
persiapan KOH tersedia secara online (a
eTable). Namun, beberapa dokter mungkin
tidak memiliki akses langsung ke mikroskop
atau membawa kerokan kulit ke laboratorium
yang jauh tidak akan mendukung keputusan
pengobatan. Bahkan ketika mikroskop
tersedia, keputusan untuk melakukan
pemeriksaan KOH mungkin harus seimbang terhadap prioritas lainnya. Sensitivitas
pemeriksaan KOH bervariasi dalam pengaturan yang berbeda, mulai dari 12% dalam
studi dari 27 dokter umum Flemish ke 88% di Nova Scotia pusat perawatan tersier (Tabel
5). Pertimbangan ini mungkin memerlukan pengobatan antijamur pada keadaan tidak
ditemukannya hifa di bawah mikroskop. Pada studi Eropa dengan 45.000 pasien yang
diduga onikomikosis, dokter umum melakukan tes konfirmasi hanya 3% dari pasien dan
dermatologists hanya 40%. Namun, diagnosis yang akurat sangat penting, terutama untuk
onikomikosis dan tinea capitis, karena kelainan ini memiliki banyak bentuk dan
pengobatan yang berkepanjangan.

Rekomendasi dari American Academy of Dermatology adalah, "Jangan

meresepkan terapi antijamur oral untuk dugaan jamur kuku tanpa mengkonfirmasi adanya
infeksi jamur. Dokter yang ingin mengkonfirmasi diagnosis infeksi tinea sebelum
memberiksan resep memiliki beberapa pilihan: (1) mengirim kerokan kulit dalam tabung
tes untuk laboratorium off-site; (2) jika memungkinkan, melakukan pemeriksaan KOH
pada kunjungan pasien; atau (3) menggantikan tes yang melibatkan waktu dokter yang
sedikit, seperti kultur atau, dalam kasus onikomikosis, PAS dari jepit kuku.

10