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ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
Editorial
Alfil
Clnica de
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Francisco P. Navarro Reynoso
Neumlogo y cirujano de trax. Endoscopista Intervencionista
Maestro en Administracin de Servicios de Salud por la UNAM
Director General Adjunto Mdico del Hospital General de Mxico
Acadmico de Nmero, Academia Nacional de Medicina
Acadmico de Nmero, Academia Mexicana de Ciruga.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega
Revisin mdica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. Jos Lpez Portillo
09920 Mxico, D. F.
Noviembre de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Coleccin Platino de la
Comit Editorial
Colaboradores
VIII
(Colaboradres)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
Jos Antonio Carrasco Rojas
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
Francisco Pascual Navarro Reynoso
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Definiciones . . .
1
Francisco Pascual Navarro Reynoso
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Generalidades .
7
Ral Sarmiento Snchez, Francisco Pascual Navarro Reynoso
Clasificacin y cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Francisco Pascual Navarro Reynoso
Fisiopatologa de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Luis Albrech Septin Stute
Pruebas de funcin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Francisco Pascual Navarro Reynoso
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tratamiento . .
47
Irma Flores Coln
Prevencin. Manejo de los factores de riesgo. Clnica contra
el tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Anglica Ocampo, Ernestina Ramrez Casanova
Consideraciones nutricionales en el paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Vanesa Fuchs Tarlovsky, Gabriela Gutirrez Salmen
IX
(Contenido)
109
121
125
131
137
149
Presentacin
XI
Presentacin
Jos Antonio Carrasco Rojas
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
XI
XII
(Presentacin)
Prlogo
Francisco Pascual Navarro Reynoso
XIII
XIV
(Prlogo)
1
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Definiciones
Francisco Pascual Navarro Reynoso
DEFINICIONES
La EPOC es una entidad que cada da tiene ms importancia en la patologa respiratoria en el mundo. La presencia cada vez ms frecuente de esta afeccin es una
llamada urgente para todas las instituciones mdicas, ya que junto con la diabetes
mellitus y sus complicaciones, la insuficiencia renal, las enfermedades hepticas
crnicas, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopata isqumica, ser en los
prximos aos uno de los padecimientos crnicos ms frecuentes en la medicina
moderna. Es por esto que su prevencin y atencin deben incluirse en los programas de salud pblica de todos los pases, pues en Mxico ya se han registrado casos de pacientes jvenes, incluso de 35 aos de edad, que presentan esta grave
enfermedad pulmonar.
Actualmente en EUA es una de las cuatro causas de morbilidad crnica y de
mortalidad, y se calcula que en el ao 2020 ser una de las cinco causas de invalidez en el mundo. Las estadsticas confirman que ha habido un aumento de la mortalidad por EPOC de hasta 165%, en contraste con la disminucin de la mortalidad por enfermedad coronaria, que descendi 59%, y una baja en la enfermedad
cerebrovascular de 64%.
Segn algunos estudios del Banco Mundial y de la Organizacin Mundial de
la Salud, la EPOC ha recibido especial atencin en los ltimos aos, sobre todo
desde 1998, cuando se iniciaron los primeros comits orientados a la prevencin
y manejo de esta enfermedad. El Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre
de EUA, en combinacin con la Organizacin Mundial de la Salud, form la lla1
(Captulo 1)
mada GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), que
orienta sus esfuerzos al diagnstico y tratamiento oportuno de millones de personas, previniendo as algunas de las costosas complicaciones que tiene esta enfermedad. Los primeros esfuerzos fueron evaluados y publicados en 2001, y algunos expertos dictaron las primeras guas y recomendaciones para el diagnstico,
manejo y prevencin de esta afeccin. Se ha visto un cambio significativo en la
presencia de sta, que est singularmente relacionada con el uso y el abuso del
tabaco.
Otro aspecto importante es el costo de atencin del paciente con EPOC que no
requiere hospitalizacin, que oscila entre 1 875 y 2 000 dlares por ao. En Mxico existen estudios que han dado una idea aproximada del costo del manejo de
esta enfermedad.
Una de las caractersticas de la EPOC es la limitacin del flujo del aire y que
no es completamente reversible; esta limitacin es progresiva y est asociada con
partculas nocivas o gases, a los cuales hay una respuesta inflamatoria anormal
de los bronquios y los pulmones. La EPOC incluye el enfisema (EN), la bronquitis crnica (BC) y el asma (A). La obstruccin de las vas areas se caracteriza
por el aumento de la resistencia al flujo areo durante la espiracin forzada.
En el Estudio del Impacto Global de las Enfermedades, la OMS report que
la prevalencia mundial en 1990 fue de 934 por cada 1 000 hombres y de 733 por
cada 1 000 en mujeres, la cual podra ser ms alta en pases donde el hbito de
fumar es comn.
La EPOC es actualmente la cuarta causa mundial de muerte y puede estimarse
un aumento de la prevalencia y la mortalidad por esta enfermedad en las prximas
dcadas. En EUA la mortalidad es muy baja entre las personas menores de 45
aos de edad, pero asciende a la cuarta o quinta posicin entre los individuos mayores a ese rango de edad. Para 2025, con la tendencia que registra este padecimiento, ser la tercera causa de mortalidad en todo el mundo, por lo que ya se
considera un problema de salud pblica prioritario.
El diagnstico de EPOC debe tomarse en cuenta en cualquier paciente que presente sntomas, como tos, aumento de la produccin de esputo o disnea, y antecedentes de exposicin a factores de riesgo.
La bronquitis crnica (BC), segn la Asociacin Americana de Trax (ATS),
es la presencia de tos con expectoracin tres meses al ao durante dos aos consecutivos. El enfisema (EN) es la destruccin de los alveolos, ms all del bronquiolo terminal. La EPOC puede verse en el diagrama de Venn; la mayora se engloba en la obstruccin de la va area, pero pueden entrelazarse y originar
algunas combinaciones (figura 11).
No se ha podido demostrar que la contaminacin ambiental cause BC o EN;
sin embargo, a los individuos previamente enfermos les afecta cuando sta sube
a ms de los niveles permitidos: se puede asegurar que eleva la frecuencia de las
Bronquitis crnica
Enfisema
COPD
Obstruccin de
va area
Asma
exacerbaciones de su padecimiento, lo cual puede llevarlos a insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo cuando aumentan las partculas de bixido de azufre o
monxido de carbono.
Los factores de tipo laboral pueden favorecer la aparicin de BC y EN; muchos
pueden ser polvos o gases industriales de la industria del asbesto, de las minas,
del material con que trabajan los alfareros y los que trabajan con plsticos. La inhalacin crnica de humo de lea es un factor adicional. Debe hacerse notar que
existen pacientes con BC no fumadores o no expuestos a ningn factor de riesgo
(figura 12).
Inflamacin
Hiptesis
Inglesa
Hipersecrecin de moco
Alemana
Hiperreactividad
Modificacin de va area
Figura 12. Hiptesis del desarrollo de bronquitis crnica (BC) en no fumadores. Relacin entre inflamacin y remodelacin de los tejidos de la va area en el desarrollo
de limitacin fija al flujo areo.
(Captulo 1)
Se menciona la inhalacin crnica de aire fro como factor de riesgo para desarrollar EPOC; otros elementos son el aumento de la resistencia de la va area y
de las infecciones respiratorias, el abatimiento de las defensas, la inflamacin y
la inhalacin crnica de aire caliente. La invalidez que puede ocasionar esta enfermedad es uno de los factores que se deben tener muy en cuenta, ya que su manejo a largo plazo es muy costoso, pues con frecuencia requiere el uso crnico
de oxgeno, lo cual evita la aparicin temprana de complicaciones cardiacas, aunque desarrolla el llamado cor pulmonale.
Segn los criterios de las guas de manejo de la EPOC (GMEPOC), el manejo
se debe dirigir a prevenir la progresin de la enfermedad, aliviar los sntomas,
tener una mejor tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones, para reducir la mortalidad.
Lo ms importante es la suspensin del tabaquismo o la inhalacin de sustancias nocivas, que influyen en el desarrollo de la enfermedad. La exacerbacin
aguda de la enfermedad pulmonar se debe a infecciones, contaminacin, presencia de neumotrax, desarrollo de arritmias cardiacas, existencia de insuficiencia
cardiaca, fractura de costillas o trauma torcico, tromboembolia pulmonar aguda
o de repeticin, broncoespasmo o uso inadecuado de sedantes, narcticos o beta
bloqueadores. Cuando existen estas alteraciones se requiere la intervencin mdica inmediata, antes de que aparezcan datos evidentes de falla respiratoria.
La prevencin es lo ms efectivo para evitar la EPOC; sin embargo, en el paciente que ya tiene la enfermedad, para evitar las exacerbaciones se ha planteado
la vacunacin contra la influenza y el neumococo, con una periodicidad de dos
aos, con el fin de impedir las infecciones, que lo llevaran a sufrir complicaciones y al posible deterioro permanente de la funcin pulmonar. Asimismo, se utilizan la vitamina A y E en forma crnica e intermitente como antioxidantes que
evitan la destruccin del tejido pulmonar.
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(Captulo 1)
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2
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Generalidades
Ral Sarmiento Snchez, Francisco Pascual Navarro Reynoso
GENERALIDADES
El objetivo primordial de este libro es dar a conocer en forma puntual y clara lo
ms relevante sobre una de las enfermedades con mayor importancia en la poca
actual: la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Esta afeccin cada
da toma ms importancia en la patologa respiratoria en el mundo y es una de las
llamadas enfermedades emergentes que, junto con la diabetes mellitus y sus complicaciones, la insuficiencia renal, las enfermedades hepticas crnicas, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopata isqumica, ser en los prximos aos una
de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la medicina moderna. Es por esto
que su prevencin y atencin deben incluirse en los programas de salud pblica
de todos los pases, pues en Mxico ya se han registrado casos de pacientes jvenes, incluso de 35 aos de edad, que presentan esta grave enfermedad pulmonar.
DEFINICIONES
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afeccin sistmica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad de algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitacin en el flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin del flujo de aire es por lo general progresiva y
se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas o gases
7
(Captulo 2)
nocivos.1 El trmino EPOC incluye tres patologas especficas: bronquitis crnica, enfermedad de las vas respiratorias perifricas y enfisema.2
Bronquitis crnica
Tos con expectoracin crnica con una duracin superior a tres meses al ao durante dos aos consecutivos; se acompaa de hipertrofia e hiperplasia de las clulas secretoras de moco, presente normalmente en las vas respiratorias grandes,
junto con algo de inflamacin.
Enfisema
Es la destruccin de las unidades pulmonares perifricas con prdida de reas de
intercambio gaseoso. El enfisema es de tipo centrolobulillar y afecta a los bronquiolos respiratorios, ms que a los alveolos distales; en los fumadores predomina en los lbulos superiores.
EPIDEMIOLOGA
En la actualidad es una de las cuatro causas de morbilidad crnica y de mortalidad
en EUA, y se calcula que para 2020 ser una de las cuatro causas de invalidez en
todo el mundo.3 Se ha visto un aumento de la mortalidad por EPOC de hasta
165% en relacin con la disminucin de la mortalidad por enfermedad coronaria,
que descendi 59%, y la enfermedad vascular cerebral, que baj 64%.
En EUA, la tercera National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), realizada de 1988 a 1994, encontr que la reduccin del flujo areo de
VEF1 (< 0.70%) en los varones blancos fumadores actuales fue de 14.2%, en los
exfumadores de 6.9% y en los no fumadores de 3.3%; las cifras en las mujeres
blancas fueron de 13.6, 6.8 y de 3.1, respectivamente. Un hallazgo importante de
esta encuesta fue que ms de 70% de los individuos revisados que demostraron
reduccin del flujo de aire no haban sido diagnosticados de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica,4 lo cual demuestra que es una enfermedad altamente subdiagnosticada.
Segn algunos estudios del Banco Mundial y de la Organizacin Mundial de
la Salud, la EPOC ha recibido especial atencin en los ltimos aos, sobre todo
desde 1998, cuando se iniciaron los primeros comits orientados a la prevencin
y manejo de esta enfermedad.
El Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre de EUA, en combinacin
con la Organizacin Mundial de la Salud, formaron la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, que orienta sus esfuerzos a poder diagnosticar y tratar a tiempo a millones de personas, previniendo as algunas de las costosas complicaciones que tiene esta enfermedad tanto para el paciente como para
su familia. Los primeros esfuerzos fueron evaluados y publicados en 2001, y algunos expertos dictaron las primeras guas y recomendaciones para el diagnstico, manejo y prevencin de esta enfermedad.
Otro aspecto importante es el costo de atencin de cada paciente con EPOC
que no requieren hospitalizacin, que oscila entre 1 875 y 2 000 dlares por ao.
En Mxico existen estudios que han dado una idea aproximada del costo del manejo de este padecimiento.
En el Estudio del Impacto Global de las Enfermedades, la OMS report que
la prevalencia mundial en 1990 fue de 934 por cada 1 000 hombres y de 733 por
cada 1 000 en mujeres. la cual podra ser ms alta en pases donde el hbito de
fumar es comn. La EPOC es actualmente la cuarta causa mundial de muerte y
puede estimarse un aumento de la prevalencia y la mortalidad por esta enfermedad en las prximas dcadas. En EUA, la mortalidad por EPOC es muy baja entre
las personas menores de 45 aos de edad, pero asciende a la cuarta o quinta posicin entre los individuos que rebasan esta edad. Para 2025, con la tendencia que
presenta esta enfermedad, ser la tercera causa de mortalidad en el mundo, por
lo cual es ya un problema de salud pblica prioritario.
MORTALIDAD
La EPOC es un problema de salud pblica importante en el mundo desarrollado
y subdesarrollado. El World Health Report (reporte mundial de salud) estim que
en 1999 se atribuyeron 2 660 000 fallecimientos a la EPOC, que representan
4.8% de todas las muertes. Fue ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres, a razn de 53 y 47%, respectivamente.
La EPOC es la cuarta causa de muerte en todo el mundo y se ha predicho que
en 2020 se convertir en la tercera. Esta prediccin se basa en el aumento del consumo de tabaco en el tercer mundo.
10
(Captulo 2)
GNERO
Algunos estudios que se han realizado en pases desarrollados demuestran que
la prevalencia de la EPOC es casi igual en hombres que en mujeres, lo cual se
debe al consumo de tabaco, ya que al paso del tiempo las mujeres han igualado
a los hombres en el hbito de fumar. Hay trabajos que confirman que las mujeres
son ms sensibles a los efectos del tabaco y ms susceptibles a adquirir esta enfermedad.
TABAQUISMO Y EPOC
El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para la enfermedad pulmonar
oclusiva, por eso los programas de prevencin del tabaquismo son una forma
muy efectiva para prevenirla.5 El tabaquismo es responsable de 80 a 90% de los
factores de riesgo para adquirir EPOC. Los fumadores tienen peor funcin pulmonar y un deterioro ms rpido del VEF1 que los no fumadores. La probabilidad
de adquirir este padecimiento aumenta en relacin con el nmero de cigarrillos
fumados cada da, con los paquetes por ao de exposicin acumulados y cuando
el consumo de tabaco se inicia a edades tempranas. Los fumadores de pipa y puro
experimentan menos riesgo de desarrollo de enfermedad que los de cigarrillo,
pues inhalan menos humo.
En el individuo no fumador, el VEF1 cae a una tasa anual de alrededor de 30
mL. En los fumadores, la tasa de descenso anual es de 60 mL. En la mayora de
las personas con EPOC los sntomas aparecen hacia la quinta o sexta dcada de
vida, cuando el VEF1 cae por debajo de 1 a 1.5 L. En algn momento, despus
de abandonar el tabaco, la funcin pulmonar comienza a disminuir a la misma
11
tasa aproximada que en la poblacin no fumadora. No todos los fumadores desarrollan sntomas de EPOC clnicamente significativa, lo cual indica que los factores genticos modifican el riesgo individual. La exposicin pasiva al humo del
tabaco contribuye a presentar sntomas de malestar respiratorio, ya que estimula
la actividad de clulas inflamatorias como neutrfilos y macrfagos en las vas
areas, resultando procesos inflamatorios crnicos y promoviendo la aparicin
de EPOC. Cuando el paciente tiene niveles muy bajos de funcin, dejar de fumar
proporciona poco efecto benfico para conservar la funcin restante. As pues,
la interrupcin del tabaquismo proporcion mayor beneficio en los individuos de
niveles altos de hiperreactividad de las vas respiratorias.
FACTORES DE RIESGO
Hiperreactividad de las vas areas
Varios estudios de investigadores holandeses indicaron que el grado de reactividad de las vas areas respiratorias era un determinante importante de la EPOC.
De acuerdo con este concepto, la obstruccin crnica de las vas respiratorias
debe ser mucho ms probable en los fumadores con vas respiratoria muy reactivas que en aqullos con reactividad menor, lo cual se llama la hiptesis holandesa. En trabajos ms recientes, como el Lung Health Study, los participantes fueron sometidos a estimulacin con metacolina; despus del estado de tabaquismo,
el grado de reactividad a esta sustancia fue el predictor ms importante de cada
subsiguiente del VEF1. Tambin se demostr que la hiperreactividad de las vas
respiratorias constituy un factor de riesgo importante en las personas que continuaron fumando, pero no en las que dejaron de hacerlo.
Atopia
El nivel srico total de la inmunoglobulina E (IgE) y la positividad de la prueba
cutnea para alergenos comunes se asocian con el asma y la hiperreactividad
bronquial en personas sanas; el tabaquismo se asocia con niveles aumentados de
IgE. Sin embargo, no existen estudios contundentes que muestren una relacin
entre los niveles elevados de IgE y el EPOC; no obstante, esta relacin es muy
conocida y se establece fundamentalmente con el asma.
12
(Captulo 2)
ciones medioambientales y el estilo de vida, del efecto hereditario. El nico factor gentico significativamente relacionado con el desarrollo de la EPOC es el
fenotipo ZZ homocigoto de deficiencia de alfa1antitripsina (ATT), que es raro,
y slo explica una pequea parte de los casos. Entre los fenotipos ATT heterocigotos, nicamente los fenotipos MZ o SZ ms comunes se interrelacionan con
el tabaquismo y la exposicin medioambiental para producir la enfermedad. En
ausencia de tabaquismo y exposiciones medioambientales dichos fenotipos no
conducen a EPOC.
a1antiquimiotripsina
La deficiencia se hereda con carcter autosmico dominante y se encuentra en
4 de cada 100 individuos que tienen EPOC.
Metaloproteinasas de la matriz (MMP)
Son una familia de enzimas proteolticas que tienen como sustrato el tejido conjuntivo. Se han descrito niveles altos de MMP1 y MMP9 en lquido de lavados
bronquiales en pacientes con EPOC.
Antgenos de los grupos sanguneos ABO
Hay estudios comparativos que demuestran que los individuos con grupo sanguneo A tienen valores anormales del VEF1, en comparacin con aquellos con grupo sanguneo B. Se supone que la capacidad de segregar antgenos de grupos sanguneos en los lquidos corporales es un rasgo gentico autosmico dominante.
El 80% de la poblacin tiene esa capacidad y se conoce como secretora ABH. La
capacidad para segregar antgenos tiene cierto efecto protector sobre la funcin
respiratoria.
Epxido hidrolasa microsomal
Es una enzima que tiene participacin en el metabolismo de los productos intermedios epxido reactivos producidos en presencia de estrs oxidativo; una mutacin en el cromosoma 3 del gen controlador reduce la actividad de la enzima 50%
y aumenta el riesgo de EPOC 3.5 veces y el riesgo de enfisema 5.6 veces.
Heme oxigenasa1
Es un antioxidante pulmonar; los individuos con genotipos que contenan el alelo
L se asociaron con un riesgo aumentado de EPOC.
13
Contaminacin area
Los contaminantes ms representativos para el riesgo de EPOC son el ozono
(O3), los xidos de nitrgeno (NO, NO2, NOx), el dixido de azufre (SO2) y la
materia particulada, una mezcla de partculas slidas y lquidas suspendidas en
el aire. En modelos animales y en experimentos en humanos se ha demostrado
que todos esos contaminantes producen inflamacin del tracto respiratorio y se
asocia con efectos agudos a corto plazo, como bronconstriccin y agravamiento
del asma y la EPOC.
Exposicin a humo de tabaco en el
medio ambiente (fumadores pasivos)
No hay estudios contundentes que demuestren que la exposicin al humo de tabaco en el ambiente represente un factor en la patogenia de EPOC, sobre todo cuando se valor el VEF1, el cual aparentemente no mostr cambios significativos en
comparacin con las personas que no se expusieron a humo de tabaco.
Antioxidantes
Las vitaminas C y E, y el betacaroteno reducen los oxidantes y el estrs oxidativo,
y pueden proteger el tejido pulmonar de la inflamacin. Hay varias investigaciones que sealan que el VEF1 muestra valores ms altos (40 mL) en los pacientes
que consuman 178 mg de vitamina C, que en los que ingeran 17 mg de esta vitamina.
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3
Clasificacin y cuadro clnico
Francisco Pascual Navarro Reynoso
15
16
(Captulo 3)
Caractersticas
S Espirometra normal
S Sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)
S VEF1/FVC < 70%, VEF1 w 80% del predicho, con o sin sntomas
crnicos (tos, produccin de esputo)
S VEF1/FVC < 70%, 50% w VEF1 < 80% del predicho, con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)
S VEF1/FVC <70%, 30% v VEF1 < 50% del predicho, con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)
S VEF1/FVC < 70%, VEF1 w 30% del predicho para VEF1, < 50% del
predicho ms insuficiencia respiratoria crnica
Basado en el Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. Los valores del
VEF1 se refieren a valores posbroncodilatadores. FVC = capacidad vital forzada; VEF1 = flujo espiratorio forzado del primer segundo.
CLASIFICACIN
En la actualidad este padecimiento se clasifica en etapas, que representan el avance y severidad de la enfermedad, pero el ndice ms utilizado son los valores de
la espirometra, sobre todo del flujo espiratorio forzado del primer segundo
(VEF1) y de la capacidad vital forzada (FVC) (cuadro 31).
CUADRO CLNICO
Difiere mucho si la EPOC es predominantemente BC o EN, y los sntomas iniciales pueden ser, en el caso de la BC, tos, expectoracin y disnea de esfuerzo. La
tos crnica y la expectoracin, por tres meses al ao y durante dos aos consecutivos, se apegan al criterio que la ATS ha establecido en todo el mundo y que usualmente aparecen antes de la limitacin del flujo del aire. La hipersecrecin, los
factores inflamatorios que entran en juego, la infeccin crnica y el broncoespasmo consecuente hacen que se inicie la limitacin del flujo del aire.
La tos y la expectoracin que se presentan al inicio en la maana y conforme
pasa el tiempo se hacen continuas durante todo el da son sntomas clsicos de
la BC. La disnea es el sntoma predominante en el enfisema, y generalmente se
presenta entre la quinta y sexta dcada de la vida, aunque puede registrarse a edades ms tempranas.
Segn las etapas de la estrategia global para el diagnstico, manejo y prevencin de la EPOC (GOLD, por sus siglas en ingls) actualizada en el ao 2007, los
Infeccin crnica
crculo vicioso
17
Inflamatoria
Infeccin
Broncoespasmo
Hipersecrecin
Mayor dao a
los tejidos
sntomas pueden ser de diferentes tipos, de acuerdo con la severidad de la enfermedad (figura 31).
Segn la etapa de que se trate, segn las guas de la GOLD, la etapa 0 se refiere
a un paciente en riesgo: ste tiene sntomas crnicos, como tos y produccin de
esputo, con espirometra normal. Ya en la etapa 1 presenta EPOC leve, con limitacin ligera del flujo con una relacin del VEF1/FVC menor a 70%, con un VEF1
mayor o igual a 80% del predicho, con o sin sntomas crnicos. En la etapa 2 registra un grado de enfermedad moderada, tiene agravamiento de la limitacin del
flujo de aire, con una relacin VEF1/FVC menor a 70%, 50% mayor o igual al
VEF1 menor a 80% del predicho, con o sin sntomas crnicos. En la etapa 3 presenta una EPOC severa, mayor agravamiento de la limitacin del flujo de aire con
un VEF1/FVC menor a 70%, 30% menor o igual a un VEF1 menor a 50% del predicho, con o sin sntomas crnicos. Cuando llega a la etapa 4, la EPOC es muy
severa, con grave limitacin del flujo de aire, con una relacin del VEF1/FVC
menor a 70%, VEF1 mayor o igual a 30% del predicho para VEF1, menor de 50%
del predicho ms insuficiencia respiratoria crnica. En la gasometra debe tener
una PO2 de menos de 60 mmHg y PCO2 mayor a 50 mmHg.
Durante las exacerbaciones puede haber fiebre y sibilancias, con el consecuente aumento de la disnea. En el EN, la disnea es secundaria al propio padecimiento,
con distensin del tejido circundante, lo que provoca obstruccin no reversible
de las vas areas. La disnea es progresiva y puede llevar al paciente a la invalidez
total por insuficiencia respiratoria, infeccin, contaminacin atmosfrica alta o
humo de cigarro.
Existen factores que pueden aumentar la disnea, como pueden ser arritmias
cardiacas, neumotrax, derrame pleural, insuficiencia cardiaca o tromboembolia
pulmonar que incrementan la insuficiencia respiratoria, por lo que debe ser resuelta inmediatamente para poder mejorar al paciente. La insuficiencia respirato-
18
(Captulo 3)
ria debe corroborarse con una gasometra arterial, la cual debe confirmar el diagnstico y la repercusin de la insuficiencia ventilatoria.
Algunos pacientes con hipoxemia crnica desarrollan policitemia, sobre todo
los que presentan BC, y algunos en etapas avanzadas o durante exacerbaciones
presentan elevacin de la PaCO2 (hipercapnia), lo cual agrava el cuadro y dificulta el tratamiento. La cianosis es la representacin clnica de la hipoxemia. Durante fases avanzadas, estos paciente pierden la sensibilidad del centro respiratorio, y la hipercapnia, el principal estmulo a la respiracin, deja de ser funcional.
Existen muchos efectos que ocasionan la hipoxia, uno de ellos es la vasoconstriccin de las arteriolas pulmonares, lo que aumenta la presin en la arteria pulmonar; adems, los pacientes con EN pierden territorio pulmonar por destruccin,
lo que puede desarrollar cor pulmonale; esto llevar al paciente a cuadros de insuficiencia cardiaca derecha y, en algunos casos, a angina de pecho de esfuerzo.
La exploracin fsica vara segn predominen los signos de la BC o del EN.
En la BC puede haber datos de hipertensin pulmonar y de insuficiencia cardiaca
derecha: se puede observar facies pletrica, cianosis de labios y conjuntivas, disnea, polipnea, participacin de los msculos accesorios de la respiracin, ingurgitacin yugular, taquicardia, hepatomegalia, inspiracin superficial y dbil, con
espiracin prolongada; se pueden encontrar sibilancias bilaterales, estertores
broncoalveolares y edema de miembros inferiores. A estos pacientes se les llama
pletricos cianticos y son los clsicos con BC.
A los enfermos con EN predominante se les conoce como sopladores rosados.
Presentan sus principales sntomas entre la sexta y la sptima dcada de vida y
en ellos predomina la disnea, la tos y la expectoracin, pero las sibilancias son
raras, excepto durante las exacerbaciones. Tienen disnea progresiva y mantienen
ms o menos normales las cifras de saturacin de oxgeno, debido a la hiperventilacin; la hipercapnia (aumento de la PaCO2 ) se manifiesta en etapas tardas o
durante las exacerbaciones; presentan tambin hipoxemia. Estos pacientes son
individuos longilneos, con cuello corto, trax en tonel y movimientos respiratorios cortos y superficiales; a la inspeccin y la palpacin, muestran poca movilidad y vibraciones vocales disminuidas; a la percusin existe hiperclaridad pulmonar, y a la auscultacin el ruido respiratorio est velado. Con esto se puede
decir que los dos tipos de EPOC son clnicamente diferentes.
RADIOLOGA
La radiografa simple de trax es el primer estudio paraclnico con que debe contar el mdico. En sta se encuentran datos que puede diferenciar la BC y el EN,
y otras enfermedades, adems de descubrir y ratificar datos de infeccin respiratoria, derrame pleural o neumotrax; muchos pacientes tienen el antecedente de
19
Figura 32. Tele de trax en donde se observa aumento de la trama bronquial, con cardiomegalia grado 2, engrosamiento de las arterias pulmonares y la imagen clsica de
trax sucio.
20
(Captulo 3)
Figura 33. Tele de trax que demuestra horizontalizacin de los arcos costales, apertura de los espacios intercostales, corazn en gota, diafragmas aplanados y sobredistensin de ambos pulmones.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio apoyan el diagnstico y estiman la severidad de la
enfermedad. La biometra hemtica valora las cifras de hemoglobina y hematcrito, las cuales pueden elevarse secundariamente a la hipoxia crnica; deben
mantenerse en rangos aceptables, sin exceder la cifra de 20 y 60 g, respectivamente. Las cifras de leucocitos tienen poco valor en estos casos, solamente resultan tiles ante la presencia de infeccin de las vas areas bajas.
El diagnstico de la EPOC requiere necesariamente de las pruebas de funcin
pulmonar (PFR), y ser tema de otro captulo de este libro.
REFERENCIAS
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4
Fisiopatologa de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la enfermedad se encuentran localizadas en las vas areas centrales y perifricas, parnquima y circulacin pulmonar. El punto clave inicial es el estado proinflamatorio existente en las
vas respiratorias, secundario a exposicin de irritantes qumicos, principalmente
el humo del cigarrillo y otras partculas tambin neumotxicas, que participan de
igual forma en este mecanismo.
La etiologa de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se atribuye al acmulo y presencia de gases txicos, partculas y contaminacin ambiental
que son inhalados por tiempo prolongado; el humo del cigarrillo es el principal
factor de riesgo dentro de la va area.
El mecanismo de la inflamacin pulmonar se encuentra mediado en su gran
mayora por clulas mononucleares y linfocitos T, del tipo CD8; sin embargo, en
estados de exacerbacin tambin se pueden encontrar neutrfilos y eosinfilos.
CLULAS INFLAMATORIAS
Las clulas inflamatorias que participan en el mecanismo de la inflamacin son
las siguientes:
S Los neutrfilos aumentan en la expectoracin de pacientes fumadores y enfermos con EPOC, produciendo hipersecrecin mucosa y liberacin de proteasas.
23
24
(Captulo 4)
MEDIADORES INFLAMATORIOS
Los mediadores inflamatorios en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica se
clasifican en tres grupos principales: factores quimiotcticos, citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento. Los factores quimiotcticos, como el leucotrieno B4, atraen neutrfilos y linfocitos T; la interleucina 8 atrae neutrfilos y
monocitos. Las citocinas proinflamatorias con el factor de necrosis tumoral a,
IL1B e IL6 amplan el proceso inflamatorio y pueden contribuir a varios efectos sistmicos.
Los factores de crecimiento, como el factor B transformador de crecimiento,
pueden inducir fibrosis en pequea va area.
BRONQUIOLITIS OBSTRUCTIVA
La inflamacin asociada con la bronquiolitis obstructiva se localiza en el epitelio
de la va area perifrica, con dimetro menor a 2 mm. Esto causa disminucin
de la luz de la va area perifrica, secundaria al proceso de metaplasia de clulas
mucosas en pacientes con EPOC, condicionando mayor produccin y acumulacin de moco, limitacin al flujo areo, atrapamiento areo con hiperinsuflacin
pulmonar secundaria y alteraciones del intercambio gaseoso.
La metaplasia de clulas mucosas y el crecimiento de glndulas submucosas
favorecen prdida de la arquitectura normal de la pared bronquial. El ndice de
Reid considera la relacin existente entre la capa glandular y el espesor total de
la pared bronquial, siendo normal la relacin cuando es menor o igual a .3. El ndice es mayor en pacientes con EPOC.
25
La hipersecrecin mucosa que produce tos crnica con expectoracin es caracterstica de la bronquitis crnica, secundaria al proceso de metaplasia mucosa,
aumento en el nmero de clulas secretoras mucosas y crecimiento de las glndulas submucosas. La activacin del receptor del factor de crecimiento epidrmico
estimula la hipersecrecin mucosa. La hiperinsuflacin disminuye la capacidad
inspiratoria, lo cual aumenta la capacidad residual funcional, en especial durante
el esfuerzo, conocida como hiperinsuflacin dinmica, que se manifiesta con disnea y poca tolerancia al ejercicio.
ESTRS OXIDATIVO
El estrs oxidativo mediado por radicales libres derivados del oxgeno, as como
el desequilibrio de enzimas proteolticas y antiproteasas, favorecen un aumento
en la respuesta inflamatoria. Los biomarcadores del estrs oxidativo como hidroxiperoxidasa y el 8isoprostano se encuentran aumentados en el condensado de
aire exhalado en el esputo y en sangre. Los oxidantes se producen por el humo
del cigarrillo y otras partculas inhaladas, y se liberan desde las clulas inflamatorias activadas, macrfagos y neutrfilos, a los que puede asociarse una reduccin
de los antioxidantes endgenos.
El estrs oxidativo produce numerosos efectos adversos sobre el pulmn,
como activacin de genes inflamatorios, inactivacin de antiproteasas y estimulacin de secrecin mucosa. Asimismo favorece la expresin de genes inflamatorios y reduce el efecto antiinflamatorio de los glucocorticosteroides.
Desequilibrio proteasasantiproteasas
Existe un desequilibrio entre las proteasas que producen la ruptura del tejido conectivo y las antiproteasas que tienen un efecto protector. La destruccin de la
elastina del tejido conectivo del parnquima pulmonar es un factor importante en
la produccin del enfisema, probablemente irreversible (cuadro 41).
REMODELACIN
La remodelacin de la va area conlleva a un aumento en las clulas de la matriz
extracelular con acumulacin de fibroblastos, miofibroblastos y colgena, condicionando un aumento en las resistencias perifricas.
26
(Captulo 4)
Antiproteasas disminuidas
a1 antitripsina
a1 antiquimiotripsina
Inhibidor de la secrecin de leucoproteasa
Elafina
Cistatinas
Inhibidores tisulares de MMP14
Mediadores
Estrs oxidativo
Consecuencias
Neutrfilos ++
Macrfagos +++
CD8+
Macrfagos +++
CD8+
IL8
TNFa, IL1b, IL6
NO+
Asma
Eosinfilos ++
Macrfagos +
CD4+ Th2
Eotaxin
IL4, IL13
NO+++
+++
Metaplasia escamosa
Metaplasia mucosa
Fibrosis de pequea va area
Destruccin parenquimatosa
Remodelacin vascular pulmonar
Membrana basal
Broncoconstriccin
Elaborado por Marco Polo Macas Morales y Gabriel Fernndez, residentes de neumologa.
27
EPOC Y ASMA
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el asma comparten un proceso inflamatorio crnico de la va area; sin embargo, existen diferencias en las clulas
y mediadores inflamatorios de cada enfermedad, condicionando efectos fisiopatolgicos diferentes en la historia natural de la enfermedad (cuadro 42).
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28
(Captulo 4)
5
Pruebas de funcin pulmonar
Francisco Pascual Navarro Reynoso
30
(Captulo 5)
mecanismo de difusin. La superficie total de intercambio de la membrana alveolocapilar, en un individuo adulto, alcanza aproximadamente de 80 a 100 m2 y un
espesor de 0.5 m.
El lecho capilar est formado por numerossimas ramificaciones que, a manera
de red, rodean a los alveolos, calculados en aproximadamente 300 millones, cada
uno con un dimetro en reposo de casi 0.3 mm; debido a su estructura esfrica, la
suma de sus superficies ocupa solamente un volumen total de 4 L.
Gracias a esta gran rea para efectuar el proceso, se explica fcilmente que la
funcin de intercambio gaseoso de los mamferos con el medio resulte ptima
para las ms variadas condiciones de hbitat.
La membrana alveolocapilar, como su nombre lo indica, est formada por una
prolongacin de citoplasma de la clula epitelial alveolar y del citoplasma de la
clula endotelial capilar; aunque en ntima superposicin una de otra, siempre
mantienen su individualidad celular.
Morfologa alveolar
Por su estructura histolgica, los alveolos son fcilmente colapsables; sin embargo, en condiciones normales siempre mantienen su forma esfrica, aun en la espiracin forzada. Esto se debe, en parte, a que el pulmn mismo se mantiene siempre expandido a un volumen mnimo, gracias al vaco intrapleural, que evita su
colapso, y al volumen de aire residual que queda en los alveolos despus de la
espiracin forzada mxima; pero principalmente su forma esfrica se mantiene
por el lquido de recubrimiento alveolar, dispuesto de manera laminar en toda la
superficie interna del saco alveolar (principio de burbuja) que forma una interfase, cuya tensin superficial se modifica y regula por los agentes tensoactivos
(surfactantes) producidos en la clula alveolar denominada neumocito II. En la
distensin mxima del alveolo, el lquido de interfase evita la sobredistensin,
aumentando la tensin superficial; a volumen mnimo, evita el colapso, mantenindose el lquido como burbuja de jabn, con una tensin superficial muy abatida.
CARACTERSTICAS FISIOLGICAS
DEL AIRE ATMOSFRICO
El aire es una masa gaseosa formada por una mezcla de componentes, que varan
en su concentracin en proporcin directa con la altitud sobre el nivel del mar,
la presin baromtrica y el contenido del vapor de agua. Desde el punto de vista
31
160
0
600
Variable
760
21
0
79
100
Aire traqueal
humidificado
(mmHg) %
149
0
564
47
760
20
0
74
6
100
Aire alveolar
(mmHg) %
101
40
672
47
860
14
5
75
6
100
MECANISMO DE LA RESPIRACIN
A continuacin se revisarn los principales factores que intervienen en la funcin
respiratoria, los cuales se resumen en el cuadro 53.
Ventilacin
Ventilacin es el mecanismo constante que mantiene aireados los pulmones para
el intercambio continuo entre el oxgeno y el bixido de carbono del aire con el
medio interno.
La conduccin del aire se realiza por medio de las vas areas (superiores e inferiores), las cuales no slo actan como un simple conductor, ya que por su es-
Reposo
Ejercicio moderado
Ejercicio intenso
O2 (mL/min)
GO2 (mL/min)
250
1 500
3 000
200
1 200
2 500
32
(Captulo 5)
tructura anatmica son adems las encargadas de filtrar, calentar y depurar el aire
antes de que ste ingrese a nivel alveolar.
La capacidad de modificar su calibre ante estmulos fsicos permite regular la
velocidad del flujo areo para efectuar el precalentamiento del aire, en respuesta
a las condiciones ambientales.
Como se sabe, las vas areas de conduccin se inician en las narinas y terminan en los bronquiolos terminales, correspondientes a la vigsima generacin divisional despus de la trquea. El aire contenido en estos conductos no participa
en el intercambio gaseoso, y funcionalmente forma el espacio muerto anatmico.
La porcin final de las vas de conduccin se contina con los bronquiolos respiratorios, que a su vez se comunican con los sacos alveolares a travs del atrio y
los conductos alveolares. El aire contenido en esta regin es el denominado aire
alveolar y toma parte activa en el intercambio; tambin se le conoce como zona
respiratoria.
La unidad anatmica alveolar y vascular (capilar) a partir del bronquiolo respiratorio forma la unidad funcional, el lobulillo pulmonar.
Resistencias elsticas e inelsticas
Al flujo del aire por las vas areas se oponen resistencias que deben ser vencidas
para la efectiva ventilacin alveolar; por lo tanto, todo incremento en las resisten-
33
34
(Captulo 5)
lenta; a partir del bronquiolo respiratorio hacia los sacos alveolares, la velocidad
es relativamente nula; la diferencia de concentracin, ya dentro del lobulillo, es
abolida en aproximadamente un segundo.
En la espiracin el volumen torcico vuelve a su condicin de reposo, creando
una presin positiva mayor que la del medio ambiente. Durante el ejercicio, la
espiracin se hace forzada, e implica la participacin de los msculos accesorios
de la respiracin para aumentar la velocidad del flujo, el volumen circulante y la
capacidad ventilatoria. En el ejercicio forzado, los volmenes y capacidades pueden aumentar hasta 15 veces los valores de reposo.
Volmenes, capacidades y flujos
Se har una breve revisin de los volmenes pulmonares, para conocer con mayor detalle los movimientos del aire en las vas areas y en los pulmones. La mayora de tales volmenes pueden ser medidos fcilmente con un espirmetro, de
los cuales existen varios modelos, y en la actualidad los ms simplificados aportan gran ayuda al mdico no especializado. Los principales volmenes y capacidades pulmonares son los siguientes.
S Volumen circulante (aire corriente). Volumen de aire inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio.
S Volumen inspiratorio de reserva. Mxima cantidad de aire que puede ser
inspirada a partir del final de la posicin inspiratoria.
S Volumen espiratorio de reserva. Volumen mximo de aire que puede ser
espirado a partir del final del nivel espiratorio.
S Volumen residual. Volumen del aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin forzada.
S Capacidad pulmonar total. Cantidad de gas contenida en los pulmones
despus de una inspiracin mxima.
S Capacidad vital. Mxima cantidad de aire que puede ser expelida de los
pulmones en una espiracin forzada, despus de una inspiracin mxima.
S Capacidad inspiratoria. Mxima cantidad de aire que puede ser inspirado
a partir del nivel espiratorio de reposo.
S Capacidad funcional residual. Volumen de aire que permanece en los pulmones a partir del nivel espiratorio de reposo.
Independientemente de los parmetros anteriores, la eficiencia ventilatoria tambin puede ser medida en forma dinmica, en la unidad de tiempo
y voluntariamente forzada.
S Volumen minuto o ventilacin total. Es el volumen total de aire movilizado en un minuto en condiciones de reposo. Se calcula multiplicando el
nmero de respiraciones en 1 min (frecuencia), por el aire corriente o volumen circulante. P. ej.:
35
Vm F x Ac
36
(Captulo 5)
Perfusin
La sangre venosa procedente de las venas cavas, para ser arterializada en los pulmones, es bombeada por el ventrculo derecho a travs de la arteria pulmonar y
sus ramas, que junto con las venas pulmonares forman el circuito menor o circulacin funcional pulmonar.
Los vasos sanguneos pulmonares integran un sistema muy ramificado a partir
de la arteria pulmonar hasta los capilares, y de stos, por su va de retorno a travs
de las venas pulmonares, desembocan en la aurcula izquierda; los capilares se
distribuyen como una densa red alrededor de las paredes de los alveolos. El dimetro de un segmento capilar es aproximadamente de 10m, espacio suficiente
para permitir el paso de un eritrocito a la vez. La longitud de los segmentos capilares es muy corta cuando forman la red, lo que facilita la exposicin de numerosos
eritrocitos en la pared alveolar, para el intercambio gaseoso. En este nivel, la pared alveolocapilar slo est formada por una delgada capa de citoplasma de la clula epitelial alveolar y del citoplasma de la clula endotelial capilar.
La arteria pulmonar recibe el total del gasto cardiaco procedente del ventrculo
derecho que, en reposo, se puede considerar de aproximadamente 5 L/min. La
resistencia del circuito pulmonar es muy baja; slo se requiere una presin media
en la arteria pulmonar de " 12 mmHg para determinar un flujo efectivo de sangre
del ventrculo derecho a la aurcula izquierda. Es decir, la resistencia en la circulacin pulmonar, comparativamente con la circulacin sistmica, es de slo una
dcima parte de sta.
Cada eritrocito tarda alrededor de 1 seg en transitar por la red capilar. Durante
este tiempo, probablemente pase entre dos o tres alveolos, lapso suficiente para
intercambiar gases, lograr la completa saturacin de oxgeno y desprender el contenido de bixido de carbono de la hemoglobina.
Las caractersticas ms importantes de la circulacin pulmonar son las de un
circuito de baja presin, con una gran capacidad como reservorio, hecho que ha
cobrado un gran inters en los ltimos aos por el importante papel que desempea el pulmn en los estados de choque y otros nuevos conceptos de hemodinmica. La baja presin hidrosttica en los capilares pulmonares y el lquido de recubrimiento alveolar que forma una barrera impiden el paso del lquido vascular
a los espacios alveolares, no obstante el escaso espesor de la membrana alveolocapilar. La gran capacidad de reservorio de la circulacin pulmonar permite aumentos considerables del flujo sanguneo sin aumentar en forma importante la
presin arterial pulmonar; consecuentemente, en condiciones normales, el aumento del gasto por ejercicio no sobrecarga el ventrculo derecho. Esta reserva
est dada por la gran capacidad de distensibilidad de la vasculatura pulmonar y
el hecho de que no todos los vasos disponibles para la perfusin estn funcionando en reposo. En caso de incrementar el gasto cardiaco del ventrculo derecho por
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38
(Captulo 5)
La difusin de los gases a travs de un tejido se explica por las leyes de Fick,
que establecen que: la velocidad de trnsito de un gas a travs de un tejido es
directamente proporcional al rea o superficie del tejido y a la diferencia de la
presin parcial del gas en ambos lados, e inversamente proporcional al espesor
del tejido. Como ya se ha descrito, el rea de la barrera gassangre en los pulmones de un adulto es de la magnitud de 80 a 100 m2 y un espesor de 0.5 m, caractersticas que dan a la membrana alveolocapilar condiciones ptimas para la difusin.
Adems, la velocidad de trnsito de cada gas es proporcional a su constante de
difusin, que depende de las propiedades del tejido difusor, el peso molecular de
cada gas en particular y su solubilidad en el plasma. Esta constante es proporcional a la solubilidad del gas e inversamente proporcional a la raz cuadrada de su
peso molecular. As, el CO2 difunde 20 veces ms rpidamente que el O2 a travs
de la membrana alveolocapilar, debido a su mayor solubilidad ms que a su diferencia de peso molecular. En resumen, la difusin del oxgeno y del bixido de
carbono depende de:
a. Presin parcial de gas a cada lado de la membrana (gradiente de presin).
b. Constante de difusin intrnseca de cada gas.
c. rea de superficie de la membrana (total).
d. Espesor de la membrana.
A nivel pulmonar, la sangre venosa cede su CO2 en relacin con el gradiente de
presin capilar alveolo, hasta igualar sus tensiones (" 40 mmHg) y capta oxgeno por un efecto semejante hasta igualar la tensin del O2 en ambos lados de
la membrana (" 100 mmHg). Este intercambio se lleva a cabo en aproximadamente 75 centsimas de segundo.
A nivel tisular, la difusin se realiza en sentido inverso, obedeciendo siempre
al gradiente de mayor a menor presin; las clulas captan oxgeno y eliminan bixido de carbono.
Transporte del oxgeno
El oxgeno es transportado por la hemoglobina, su principal acarreador, que se
satura por una reaccin qumica de oxidacin rpida y depende directamente de
la presin parcial del O2 en la sangre (PaO2). Cada gramo de hemoglobina se satura a su mxima capacidad, con 1.34 mL de O2. En un individuo normal con 15
g de hemoglobina por 100 mL de sangre, la capacidad de transporte de su sangre
saturada a 100% (SaO2) ser de 20 mL de O2 por cada 100 mL de sangre. La capacidad de transporte de oxgeno disuelto en el plasma es muy pobre, ya que slo
puede hacerlo en una relacin de 0.3 mL a 100 mmHg de tensin de O2. Cuando
la hemoglobina alcanza su mxima saturacin (SaO2 = 100%), su capacidad de
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(Captulo 5)
de mayor importancia en el denominado centro respiratorio, ubicado en las inmediaciones del piso del cuarto ventrculo. En el bulbo existen reas especficas
y neuronas diferenciadas que analizan, procesan y trasmiten la informacin para
regular el ritmo de la respiracin. Los impulsos nerviosos generados en estados
centro descienden por la porcin anterolateral de la mdula espinal hasta el nivel
segmentario correspondiente, en donde los mensajes supraespinales se integran
con la informacin aferente adicional, que procede de los propios receptores ubicados en los msculos respiratorios. El resultado de este proceso es el envo de
seales a los msculos principales de la respiracin, va sus motoneuronas alfa;
de este sitio, la transmisin del mensaje se efecta a los grupos musculares sinergistas y antagonistas.
En el centro del control automtico de la respiracin (piso del IV ventrculo),
que se ha identificado en el rea vecina al origen del XII par craneal, hay neuronas
diferenciadas, cuyo estmulo determina, en unas, respuesta inspiratoria, y en
otras, espiratoria; en esta rea tambin se localizan dos importantes centros de
regulacin: el apnustico y el neumotxico.
La corteza cerebral participa tambin en el control, y experimentalmente se
puede demostrar que ciertas reas, al ser estimuladas, son capaces de modificar,
por inhibicin, los movimientos respiratorios, mientras que otras aumentan la
frecuencia. Sin embargo, la va de la corteza cerebral hacia la motoneurona del
msculo respiratorio en la mdula espinal parece ser distinta a la va mencionada
para la integracin automtica del ritmo respiratorio.
El nervio vago es la va aferente/eferente de mayor importancia. El aumento
de su actividad se ha mostrado capaz de modificar en forma significativa la actividad respiratoria, aun cuando persisten intactos los centros de gobierno superior.
Asimismo, el vago desempea un papel importante de distensin, irritacin y receptores J. Se desconoce el papel que tiene con exactitud la va vagal en relacin con los receptores alfa, beta e histaminrgicos, pero es evidente su relevante
relacin.
Existen demostraciones clnicas y experimentales de que la taquipnea y la hiperventilacin, que acompaa a numerosas enfermedades pulmonares como
asma, neumona y tromboembolia pulmonar, son causadas por impulsos vagales
aferentes anormales.
Intervencin pulmonar
El pulmn es inervado por ramas del nervio vago y ganglios del simptico torcico.
Observaciones fisiolgicas demuestran que las fibras eferentes que inervan los
msculos lisos a lo largo de las vas areas son de origen vagal (broncoconstric-
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42
(Captulo 5)
43
De irritacin
Tipo J
Estmulo
Distensin pulmonar
Aumento de la presin
transpulmonar
Irritantes
Estmulos mecnicos
Anafilaxia
Neumotrax
Congestin pulmonar
Aumento del volumen
intersticial (congestin).
Respuesta
Reflejo de HeringBreuer
Broncodilatacin
Aumento de la frecuencia cardiaca
Disminucin de la resistencia vascular perifrica
Broncoconstriccin
Hiperpnea
Constriccin espiratoria de la laringe
Tos
Inhibicin del reflejo espinal
Hipotensin
Microembolia
Bradicardia
Respiracin rpida y superficial
Constriccin espiratoria severa de la laringe
enviar mensajes que se procesan en los centros superiores, los que a su vez ordenan los mecanismos compensadores que realizarn los efectores. La influencia
de la corteza cerebral sobre estos mecanismos tiene an aspectos poco conocidos,
pero es indudable que actan hasta ciertos lmites, con capacidad de influir voluntariamente en la mecnica respiratoria; sin embargo, cuando llega a niveles crticos, los mecanismos automticos (autnomos) sobreponen su orden y mantienen
la funcin.
Se debe recalcar que el estmulo ms enrgico de hiperventilacin est determinado por el efecto sobre los receptores sensibles al CO2; no obstante, si el contenido de este elemento rebasa niveles crticos en la sangre arterial (PaCO2 > de
70 mmHg), su efecto se vuelve depresor, provocando hipoventilacin, baja del
ritmo respiratorio y apnea, y a nivel cortical, somnolencia y coma.
Cuando los receptores centrales se deprimen por altos niveles de bixido de
carbono en la sangre, la respiracin mantiene su automatismo slo por estmulos
de receptores perifricos a la hipoxemia (articoscarotdeos).
Equilibrio cidobase
La concentracin de hidrogeniones (H+) y el pH sanguneo son directamente proporcionales a la PaCO2 de la sangre. Es decir, a mayor concentracin de bixido
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(Captulo 5)
Por el contrario, la hiperventilacin aumenta la eliminacin de bixido de carbono, y determina disminucin de la PaCO2 y un desplazamiento del pH hacia
la alcalosis (alcalosis respiratoria). Si el aparato respiratorio es normal, estos
cambios son de suma importancia como mecanismos de compensacin inmediatos ante los desequilibrios acidobsicos de origen metablico.
El defecto de eliminacin de bixido de carbono por procesos patolgicos respiratorios tiende a producir desequilibrios acidobsico con desviaciones a la acidosis. El rin es el compensador principal del desequilibrio acidobsico por defecto pulmonar en la eliminacin del CO2. Sin embargo, este mecanismo
compensador renal por retencin de bases y aumento de la eliminacin de cidos
fijos es una respuesta lenta, en relacin con la velocidad con que el pulmn efecta el desequilibrio por retencin del CO2.
De esta manera, la hipercapnia aguda (elevacin brusca del CO2 en la sangre)
determina acidosis respiratoria no compensada, mientras que la elevacin crnica y prolongada del CO2 permite la eficiente compensacin renal; la acidosis tiende a ser ligera o compensada en su totalidad, manteniendo el pH dentro de un rango prximo a 7.40 (cuadro 54).
Ecuacin de equilibrio acidobsico:
HCO3 = base = rin = pH 7.4
H2CO3 (H+) cido pulmn
7.35 a 7.45
27 a 33 mmHg
60 a 73 mmHg
90 a 97%
22 a 26 meq/L
23 a 27 meq/L
46 a 54 meq/L
0 " 2 meq/L
45
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46
(Captulo 5)
6
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Tratamiento
Irma Flores Coln
48
(Captulo 6)
INTERVENCIONES PRIORITARIAS
El cigarro incrementa la tasa de declinacin del volumen espiratorio forzado del
primer segundo (VEF1) de 25 mL/ao (normal) a 40 mL/ao. Dejar de fumar se
asocia con un breve incremento del VEF1 (< 50 mL) y despus se observa otra
vez la declinacin del VEF1, que no vuelve a sus valores normales.4
Existen dos tipos de intervenciones: las breves y las intensivas.5 Las breves implican el consejo mdico de dejar de fumar y evitar la exposicin al humo de lea.
Las intensivas requieren el programa cognoscitivoconductual que comprende
tratamiento farmacolgico y psicolgico. La duracin es de aproximadamente 12
semanas y se tiene 35% de probabilidad de dejar de fumar.
El programa psicolgico para dejar de fumar comprende una valoracin inicial
y un programa de cuatro a seis sesiones de 10 min a 1 h, individuales o grupales,
la intervencin intermedia comprende dos sesiones de 10 a 30 min por semana,
y una sesin adicional cada cuatro semanas por va telefnica.5
El tratamiento farmacolgico comprende terapia de reemplazo con nicotina,
antidepresivos y agonistas parciales de receptores a4 b2.
La terapia de reemplazo con nicotina es efectiva en cerca de 70% de los casos
e incluye los parches transdrmicos, los inhaladores nasales y los chicles, y aun-
49
que no es uno ms efectivo que otro, el uso conjunto de parches y chicles tiene
un efecto aditivo y mejora la respuesta. Ninguno de estos productos debe usarse
si el paciente presenta angina inestable o enfermedad cerebrovascular.6,7
Hace 10 aos se introdujo el primer agente sin nicotina para dejar de fumar:
el bupropin, que acta inhibiendo los receptores de dopamina y norepinefrina,
con reduccin de los sntomas de ansiedad. Los resultados son similares a la terapia de reemplazo de nicotina a seis meses8 con 20 a 30% de permanencia de abstinencia. En 0.1% de los pacientes puede causar convulsiones, principalmente en
quien ya las padece,9 e insomnio.
El ms reciente frmaco contra la dependencia de nicotina es un agonista/antagonista parcial altamente selectivo para el receptor acetilcolina nicotnico en el
cerebro y b2 media los efectos reforzadores de nicotina. La unin de nicotina al
receptor del rea ventral tegmental libera dopamina al ncleo accumbens causando satisfaccin y recompensa; el efecto del agonista/antagonista veraniclina
permite reducir los sntomas, por el efecto agonista, y reducir la dependencia psicolgica, por el efecto antagonista. Est en estudio de fase IIb una vacuna contra
la adiccin del tabaco que genera anticuerpos nicotinoespecficos que se unen a
la nicotina libre formando complejos antgenoanticuerpo.8
Abandonar el tabaquismo (y en su caso la exposicin a humo de lea) es la nica medida que modifica o reduce la progresin de la enfermedad.9
El estudio Lung Health Study report slo 35% de abstinencia a un ao y 22%
a cinco aos10 en el tratamiento para dejar de fumar.
50
(Captulo 6)
51
dosis) se puede usar ventilacin de presin negativa o ventilacin de presin positiva intermitente no invasiva.
El oxgeno a largo tiempo tiene un efecto favorable sobre la vasculatura cardiopulmonar, ya que mejora la ventilacinperfusin con normoxemia.11 Los pacientes con pO2 > 60 mmHg e hipoxemia con ejercicio no muestran mejora con
el uso de oxgeno suplementario y los resultados son inconsistentes.
INTERVENCIONES CONVENCIONALES
Los frmacos utilizados en el tratamiento del EPOC reducen o suprimen los sntomas, el nmero y la severidad de las exacerbaciones, y pueden mejorar la capacidad de ejercicio. Se usan broncodilatadores en primera instancia. Los de accin
corta mejoran rpidamente los sntomas y los de larga accin ayudan al mantenimiento. La combinacin de broncodilatadores reduce el riesgo de los efectos colaterales y mejora la efectividad del tratamiento. El efecto broncodilatador observado en los estudios no es constante y puede variar de un da a otro, sin que se
pueda predecir la respuesta a largo plazo. Los agonistas b2 adrenrgicos y la teofilina pueden tener varias actividades no broncodilatadoras que contribuyen a su
efecto benfico, aunque hay una escasa correlacin entre la mejora del VEF1 y
la mejora de la disnea y la tolerancia al ejercicio. Entre estos dos sntomas se observa una mejor correlacin con la mejora de la capacidad inspiratoria, lo cual
se debe a que reducen el atrapamiento areo.
El pilar del tratamiento son los broncodilatadores, aunque tienen poco efecto
sobre la progresin de la EPOC, como lo muestra el Lung Health Study.
Chhabra y Bhatbagar estudiaron la respuesta espiromtrica a los broncodilatadores, y reportaron un promedio de 120 mL de aumento en el VEF1, y una mayor
respuesta en la CVF (capacidad vital forzada). Ulrick y Backer reportaron valores similares de cambio (123 mL). Kesten y Rebuck reportaron una respuesta en
el VEF1 de 10.6% y una CVF de 10.3%, y en pacientes con asma un VEF1 de
16.4% y una CVF de 9.8%, por lo que slo fue similar la respuesta en la FVC.
La mejora en la CVF puede explicarse con base en la conocida hiperinflacin
dinmica desarrollada en el paciente con EPOC, lo cual le condiciona disnea e
intolerancia al ejercicio.
Di Marc encontr un aumento de la capacidad inspiratoria posterior a la administracin de salbutamol, formoterol, salmeterol y oxitropio.
Newton report una reduccin en la hiperinflacin posterior a los broncodilatadores. Midi la TLC (capacidad pulmonar total) antes y despus de la administracin del broncodilatador y la clasific como hiperinflacin severa con TLC >
133% e hiperinflacin moderada con TLC 115 a 133%; el VEF1 mejor 26% en
52
(Captulo 6)
los casos graves y 33% en los moderados; la TLC se redujo 222 mL vs. 150 mL
en los moderados; la capacidad residual disminuy 442 vs. 260 en los moderados.
Hay un pequeo porcentaje de pacientes que al administrarles broncodilatador
sufren un aumento de ms de 12% del VEF1 o 200 mL, los cuales se han asociado
con un componente asmtico o de hiperreactividad bronquial (unido a eosinofilia
en sangre perifrica).
Los frmacos que han mostrado beneficios en el tratamiento de la EPOC son:
S Agonistas b de accin corta.
S Salbutamol + ipratropio.
S Agonistas b de accin prolongada.
S Formoterol.
S Salmeterol.
S Anticolinrgicos de accin corta.
S Ipratropio.
S Anticolinrgicos de accin prolongada.
S Tiotropio.
S Metilxantinas.
S Teofilina.
Los beneficios que aportan estos frmacos incluyen mejora de la disnea, de la
tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida.
La aplicacin debe seguir horarios o estar en funcin de la gravedad de la
EPOC.
Agonistas b
La obstruccin crnica al flujo areo en la EPOC puede presentarse con hiperreactividad bronquial. La obstruccin afecta la va area pequea con destruccin de los septos alveolares, lo cual hace irreversible el dao.
El receptor b adrenrgico es una glucoprotena polipptida en la membrana celular y tiene tres tipos: b1, b2 y b3. En el pulmn predomina el tipo b2 y en el
msculo liso hay algunos b1, pero se encuentra 78% en el tejido alveolar, 8% en
el msculo liso vascular, 3% en el msculo de la va area y 11% en cartlagos
y tejido conectivo.12
Los frmacos desarrollados para estos receptores son la adrenalina, la isoprenalina, la orciprenalina, el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol.
Los agonistas se unen a los receptores b adrenrgicos, que activan la adenilciclasa de la membrana por la protena reguladora de nucletidos guanina (G3)
para convertir ATP a AMPc; este ltimo se inactiva por la hidrlisis de 5AMP
53
por la accin de la fosfodiesterasa. A su vez, AMPc acta como un mensajero intracelular para regular protenas de contraccin del msculo liso y activa el
AMPc dependiente de proteincinasas por fosforilacin, inactivando la miosina
y removiendo la relajacin del msculo liso; asimismo, disminuye el tono del
msculo de la va area mediante accin de los receptores b adrenrgicos, al interactuar con los canales de potasio en la membrana celular, sacndolo de la clula
y permitiendo hiperpolarizacin de la membrana, e inhibiendo el flujo de calcio
en los canales de calcio dependientes de voltaje.
Actan sobre la subclase de receptores b2 de los receptores de los agonistas
b del msculo liso de la va area, aumentando la concentracin de AMPc (adenosn monofosfato cclico) y disminuyendo el tono del msculo liso de la va area.
Al relajar el msculo liso vascular aumentan el flujo sanguneo a zonas del pulmn con disminucin de la ventilacin.
Junto con los anticolinrgicos, son los agentes de primera lnea en el tratamiento de la EPOC.5
En combinacin con anticolinrgicos, reducen el trabajo de la va area central
y perifrica. Los efectos adversos con la combinacin no aumentan.3
Hay pocos receptores b en clulas inflamatorias en comparacin con 40 000
receptores en el msculo liso. El uso regular de los broncodilatadores en algunos
estudios se ha visto asociado con prdida temprana de la broncoproteccin (pero
ms en los de larga accin), despus se observa una estabilizacin del mecanismo
broncoprotector; esto se registra en pocas semanas despus de su uso, y tambin
una estabilizacin durante los seis meses posteriores con broncodilatadores de
accin larga. Esto es ms frecuente en pacientes con mutacin en la posicin 16
arg/arg. La declinacin de la funcin se observa a las pocas semanas de uso5 con
b2 de accin corta.
En cuanto al uso de salbutamol solo, s se ha visto declinacin en su eficacia
despus de seis meses de uso continuo, siendo una de las razones por las cuales
no se indica como monoterapia en pacientes con EPOC. La combinacin con
ipratropio reduce esta tolerancia.
Tienen efecto va inhalatoria en 5 min (administrado con inhalador dosis medida (MDI), micronebulizador o IDM ms cmara espaciadora), efecto mximo 30
min y desaparece a las 2 h y hasta 4 a 6 h.
Los efectos colaterales que presentan son:3,5
S
S
S
S
S
Extrasstoles ventriculares.
Taquicardia, palpitaciones.
Temblor.
Trastornos del sueo.
Agitacin, ansiedad, excitacin, mareos, diaforesis y cambios de presin
arterial.
54
(Captulo 6)
55
como un esteroide inhalado de larga accin GSK685698.8 Los efectos secundarios son iguales que los b agonistas de corta accin. Las dosis de salbutamol son
100 a 200 mg cada 6 h como mximo, o como rescate. Formoterol 12 mg cada 12
h, mximo 24 mg al da, salmeterol desde 25 mg 2 inhalaciones cada 12 h, hasta
un mximo de 50 mg cada 12 h.
Anticolinrgicos
Son antagonistas de los receptores muscarnicos. Los receptores muscarnicos
median la contraccin del msculo liso de la va area, los M1 median la transmisin neural en los ganglios basales y los M3 de las uniones neuromusculares median la constriccin del msculo liso al boquear los receptores M3, antagonizan
as el tono normal de la va area y producen broncodilatacin. Los ms usados
son aminas cuaternarias, las cuales se absorben muy poco, aumentando la actividad local y tienen pocos efectos secundarios.
No presentan taquifilaxia3 y deben utilizarse con MDI o micronebulizador.
Son anlogos de la atropina con poca absorcin sistmica y tienen estructura cuaternaria de amonio. Las fibras del nervio colinrgico se encuentran en el ncleo
ambiguo y el ncleo dorsal motor del nervio vago; los impulsos viajan a travs
del nervio vago a los ganglios parasimpticos en la pared de va area; de estos
ganglios, las fibras posganglionares inervan el msculo de la va area, las glndulas submucosas y el pulmn. La activacin de dichos nervios libera acetilcolina en las uniones neuronales en receptores postsinpticos, causando broncoconstriccin y aumento de la secrecin. Tambin disminuyen la broncoconstriccin
inducida por hipersecrecin de moco y aumento del tono colinrgico. Hay receptores M1 en los ganglios simpticos y en las glndulas mucosas (tambin hay
M3). La activacin del M1 en ganglios parasimpticos inhibe la apertura de canales de calcio causando su despolarizacin de esas clulas ganglionares, facilitando as su efecto neurotransmisor. En las glndulas causan secrecin de moco,
agua y electrlitos.
Los receptores M2 no contraen directamente al msculo, pero al parecer antagonizan la relajacin del msculo mediada por la activacin de receptores b adrenrgicos.
La activacin de los M3 causa contraccin del msculo liso, secrecin de
moco y vasodilatacin de la circulacin traqueal, y activa inositoltrifosfato y la
fosfolipasa C fosfoinositide especfica, incrementando el calcio intracelular y
contrayendo el msculo. La estimulacin de los nervios sensitivos de la va area
central causa reflujo gastroesofgico; la estimulacin a la mucosa nasal, la laringe, los quimiorreceptores centrales y perifricos, los barorreceptores y el esfago
puede causar broncoconstriccin.
56
(Captulo 6)
57
Se estn desarrollando nuevos anticolinrgicos: Novartis (NVA 237) (glicopirrolato), OrM3, LAS34273, LAS35201, TD5742, GSK656398 y GSK233
705. El NVA 237 es un broncodilatador antimuscarnico con alta afinidad a los
receptores muscarnicos M1 y M3. La dosis de 125 a 480 mg tiene un efecto de
hasta 32 h. Existe la combinacin de formoterol y budesonida (Symbicort), y
Advair (fluticasona/salmeterol) (EUA).
Las dosis utilizadas de ipratropio consisten en 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h,
con un mximo de 12 inhalaciones en 24 h. La dosis de tiotropio incluye 1 cpsula
inhalada cada 24 h.
Xantinas
Las xantinas son agentes de tercera lnea en pases industrializados, pero en pases subdesarrollados a bajas dosis tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores en la EPOC. Puede usarse para control de los sntomas nocturnos.
Inhibe la fosfodiesterasa y aumenta el monofosfato de adenosina por inhibicin de la fosfodiesterasa 3 (PDE) y PDE4 e incrementa la actividad de la PDE
4 y monofosfato 3,5 de guanosina. Es tambin antagonista del receptor de adenosina, aumentando el efecto de los esteroides.5
Otros efectos atribuidos a las xantinas son la relajacin del msculo liso bronquial, el mejoramiento de la depuracin mucociliar y la estimulacin del sistema
nervioso central al incrementar la sensibilidad de los centros medulares al estmulo de CO2, aumentando el volumen/minuto; asimismo, la disminucin de la
fatiga del diafragma al mejorar su contractilidad, la reduccin de la presin de
la arteria pulmonar y la estimulacin de uresis, as como efectos antiinflamatorios (al reducir la actividad de los neutrfilos y eosinfilos, inhiben la degranulacin de eosinfilos y la liberacin de mediadores qumicos por clulas cebadas
y basfilos) e inmunomoduladores.
Rossi compar el efecto de la teofilina con el del formoterol y concluy que
este ltimo mejora los sntomas y la necesidad de frmacos de rescate. Deben monitorearse los niveles de la teofilina, debido a que causa toxicidad, como convulsiones en los ancianos. La dosis promedio es de 10 mg/kg/da y los niveles teraputicos de 10 a 20 mg/mL, ya que resulta txico a niveles mayores de 20 mg/mL.
Presenta efectos adversos como taquicardia, nuseas, mareo y vmito, y su
disponibilidad puede verse afectada por la cimetidina, los macrlidos y las quinolonas en insuficiencia heptica y cardiaca, ya que disminuyen su eliminacin y
potencian sus efectos txicos. El tabaco tambin aumenta su eliminacin,1,2 as
como los anticonvulsivantes, la rifampicina y el alcohol.
La dosis de administracin es de 100 a 200 mg cada 12 h VO e incrementar
cada semana hasta obtener el efecto deseado o los niveles teraputicos deseados
(10 a 20 mg/mL) (cuadro 61).
58
(Captulo 6)
Presentacin
inhalada
MDI, DPI
100, 200 mg
250, 500 mg
12, 24 mg
25, 50 mg
MDI, DPI
20, 40 mg
100 mg
18 mg
Dosis en
nebulizador
2.5, 0.5 mg
5, 10 mg
Dosis va
oral
4 mg
5 mg
0.25,0.5mg
Cpsulas 100,
200, 300 mg
Duracin de
su efecto
4 a 6h
4 a 6h
+12h
+12h
Nombre
comercial
Ventolin
Foradil
Seretide
6 a 8h
7 a 9h
+24h
Atrovent
+ 24h
Teolong
Spiriva
Esteroides
Los corticoides inhalados, en combinacin con b agonistas de accin prolongada,
han ganado aceptacin entre los mdicos para el manejo de la EPOC estable. Esto
se debe a que el paciente con EPOC se mantiene estable en los sntomas y las exacerbaciones disminuyen. Incluso ocasionan menos complicaciones que las xantinas.
Mecanismo de accin
Los esteroides tienen un efecto antiinflamatorio, pero sus efectos a nivel sistmico los descalifican para el tratamiento a largo plazo, por lo que el uso de la forma
inhalada es una mejor opcin para el tratamiento de la EPOC estable.
Este tipo de administracin reduce la inflamacin de la va area, demostrada
en biopsias bronquiales, aunque no se han hecho estudios que comparen los esteroides solos y combinados con b agonistas, aunque las biopsias s demuestran un
mejor control de la inflamacin bronquial. A nivel sistmico reducen la inflamacin, segn reportan los estudios que han medido la protena C reactiva para determinar la inflamacin.18 Los glucocorticoides actan primero al unirse a los receptores glucocorticoides, regulando as la expresin de genes a travs de
elementos de respuesta a los corticoides (GREs), aunque no en forma directa sino
en lugar de la mediacin descendente de la acetilacin de histonas.19
Los esteroides promueven la compactacin de la cromatina y silencian la expresin de genes, al inhibir la accin de histona acetiltransferasa y motivar la actividad de la histona deacetilasa (HDAC2). La funcin de esta ltima est alterada
59
60
(Captulo 6)
Estudios de retirada
OBrien report que la budesonida inhalada se asocia con una disminucin del
VEF1 y un aumento de la disnea inducida por el ejercicio. De igual manera, los
estudios de Wouters encontraron una reduccin del VEF1 y la relacin VEF1/
CVF con el uso de esteroide inhalado, lo mismo que el estudio de Valk y asociados.
Aunque los esteroides no mejoran la tasa de declinacin del VEF1, mejoran la
sintomatologa, sobre todo en los pacientes que cursan con hiperreactividad
bronquial.18
61
funcin pulmonar. Debido a que es una enfermedad progresiva, lo nico que puede modificar su evolucin es el cambio en el hbito tabquico, ya que la patogenia
de la EPOC comprende colapsabilidad bronquial y prdida de elasticidad pulmonar. Se observa que los esteroides causan mejora slo durante un corto tiempo.
Los pacientes con EPOC tienen cuatro exacerbaciones por ao en promedio y la
inflamacin en la EPOC es secundaria al aumento de neutrfilos y monocitos
(son activados en gran medida por el consumo de tabaco).20,21 Los esteroides orales incrementan los neutrfilos al aumentar el tiempo de vida de stos por una inhibicin de la apoptosis neutroflica; sin embargo, Thompson demostr que el esteroide inhalado no reduce el nmero de neutrfilos en la va area,20 sino slo
la cuenta total. LlewellynJones y col. observaron una reduccin de la actividad
quimiotctica del esputo despus de ocho semanas de tratamiento con 1 500 mg
de fluticasona (slo 17 pacientes), as como un beneficio en la relacin proteasa
antiproteasa.
Confalonieri y col. demostraron tambin la reduccin de neutrfilos en esputo
con 500 mg de beclometasona inhalada durante dos meses. Pizzichini y col. observaron que los pacientes con ms de 3% de eosinfilos en expectoracin (18 pacientes) tratados con 2 a 30 mg de prednisona al da obtuvieron beneficios en la
disnea, la calidad de vida y el VEF1(E), y durante las exacerbaciones mejoraron
la PaO2, la diferencia alveoloarterial y la funcin pulmonar.
Los pacientes que responden mejor a los esteroides no lo hacen cuando no hay
exacerbaciones (Weir y col.) y se ha visto que con el tratamiento durante dos
semanas de esteroides orales algunos responden y otros no.
La revisin de 10 estudios aleatorizados, controlados por placebo en estudios
cortos y 2 de 6 estudios largos aleatorizados, controlados por placebo (6 meses)
con esteroides inhalados por 3 a 12 semanas no modifican las respuestas en VEF1,
el flujo pico o la reactividad a la histamina, pero s se observa una mejora en la
tolerancia al ejercicio, los sntomas y la calidad de vida.20 Los resultados del estudio EUROCOP e ISOLDE no mostraron una reduccin en la frecuencia o nmero
de exacerbaciones.20 Est indicado el tratamiento de esteroides para reducir la
sintomatologa y la inflamacin de la va area.10 Algunos estudios indican que
los pacientes con elevacin de eosinfilos son los que se mejorarn con el uso de
esteroides.21
En EUA se pueden emplear los siguientes medicamentos para el tratamiento
de la EPOC:
S
S
S
S
S
Budesonida.
Dipropionato de beclometasona.
Propionato de fluticasona.
Flunisolide.
Triamcinolona.21
62
(Captulo 6)
63
Las dosis altas de prednisolona pueden causar un incremento srico de vitamina D, un aumento de la excrecin urinaria de calcio y un aumento de la hidroxiprolina urinaria.21
El tratamiento para los casos que presenten osteoporosis inducida por esteroides tambin se puede basar en el reemplazo hormonal con estrgenos, los cuales
pueden causar cncer de mama, sangrado transvaginal, eventos tromboemblicos, calambres en las piernas y rubor. La testosterona puede ayudar al tratamiento
y disminuir la hidroxiprolina y la fosfatasa alcalina.
La aplicacin de calcitonina intranasal (200 UI/d) o subcutnea (100 UI/d)
reduce el riesgo de fracturas.21 Los bifosfonatos (etidronato, alendronato y clodronato) inhiben la resorcin sea al suprimir los osteoclastos que median la resorcin del hueso y su efecto secundario ms frecuente es malestar gastrointestinal. El calcio y la vitamina D disminuyen la prdida sea, pero no recuperan el
tejido seo. El fluoride de sodio estimula la formacin de hueso, la masa trabecular
y el ndice seo de masa, pero no se ha aprobado para su uso en mujeres menopusicas. Las presentaciones de esteroides utilizadas se muestran en el cuadro 62.
Con base en la clasificacin de gravedad del GOLD y el Consenso Mexicano
de la EPOC, en el cuadro 63 se establece el tipo de frmacos que se deben consi-
Dosis
inhalador
Esteroide inhalado:
Beclometasona
MDI,DPI 50 a
400 mg
Budesonida
Fluticasona
Triamcinolona
Ciclesonida
Mometasona
b2 AL + esteroide inhalado
Budesonida+
formoterol
4.5/80,160 mg
9/320 mg
50/100, 250, 500
25/50, 125,
250
Salmetrol + fluticasona
Esteroide VO
Prednisona
Metilprednisolona
10 a 2 000 mg
Solucin
nebulizar
Va oral
Duracin
de efecto
Nombre
comercial
12 h
Becotide
12 h
12 h
12 h
24 h
24 h
Pulmicort
Flixotide
Zamacort
12 h
Symbicort
12 h
Seretide
5 a 50 mg
4, 8 y 16 mg
Meticorten
64
(Captulo 6)
EPOC leve
EPOC
moderada
EPOC
severa
VEF1 = 80%
predicho
VEF1 = 50% o
VEF1 < 80%
predicho
VEF1 = 30%
o < 50%
predicho
X
X
X
X
X
X
X
X
b2 agonistas accin
corta
Anticolinrgicos de
accin corta
b2 de accin larga
Anticolinrgicos de
accin prolongada
Xantinas
Esteroides inhalados
Esteroides va oral
Oxgeno
Ventilacin no invasiva
(VNI)
Rehabilitacin
Vacunas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
INTERVENCIONES RECOMENDABLES
Vacunas
Las infecciones por influenza (causan entre 10 y 15% de las exacerbaciones) se
observan con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedades crnicas y son
causa importante de morbimortalidad. Se sabe bien que cada cuadro infeccioso
que causa exacerbacin de la EPOC afecta la funcin pulmonar. La administracin de la vacuna estndar disminuye el nmero de das de hospitalizacin, las
visitas a consulta externa, la disminucin de gravedad de la enfermedad y la
reduccin de las neumonas virales.
Gorse realiz un estudio con pacientes mayores de 50 aos de edad con diagnstico de EPOC (VEF1 = 80% y VEF1/FVC < 70%) y aplicacin de vacuna anti-
65
Tolerancia al ejercicio
Los pacientes con EPOC no se sienten satisfechos si no pueden realizar adecuadamente actividades fsicas que son importantes para ellos. Esta insatisfaccin
conlleva la presencia de depresin en stos.
INTERVENCIONES CUESTIONABLES
Mucolticos
El adulto normal puede producir en un da ms de 100 mL de secreciones en el
tracto respiratorio o en los bronquios, que son propulsadas lentamente en direccin ceflica hacia la faringe donde se deglute imperceptiblemente; el producto
66
(Captulo 6)
Accin de mucocinticos
Si la expectoracin se produce fcilmente y no le causa problemas al paciente no
necesariamente se requiere un mucocintico, pero si la expectoracin ocurre con
dificultad y causa problemas de obstruccin de la va area, se puede recurrir a
este tipo de frmacos, que resultan de gran ayuda y se recomiendan en los pacientes con EPOC muy grave o grave con debilidad muscular generalizada y con
secreciones traqueobronquiales.
La actividad de las glndulas traqueobronquiales excesiva es consecuencia
directa de la irritacin resultante de infeccin, alergia o respiracin de humos
nocivos, y el tratamiento o eliminacin de la causa puede permitir que stas regresen a la normalidad o a una menor actividad.
67
1. Agentes diluyentes.
S Agua.
S Solucin salina.
2. Detergentes.
S Tiloxapol.
S Etosulfato de sodio.
S Alcohol etlico.
3. Mucolticosexpectorantes.
S Nacetilcistena.
S Ambroxol.
S Bicarbonato de sodio.
S Bromhexina.
S Azelastina.
S Glicerol.
4. Antioxidantes.
S Erdostena.
S Nacetilcistena.
5. Broncomucotrpicos.
S Isoproterenol.
La broncoconstriccin, el colapso de las vas areas durante la espiracin y la distorsin anatmica interfieren en la mucocintica. Mediante la constriccin en la
espiracin se estrecha la va area, originando una reduccin del flujo areo.
Los expectorantes actan de manera directa o refleja sobre las glndulas bronquiales y aumentan el volumen de sus secreciones, se encuentran bajo el control
del sistema nervioso parasimptico y son susceptibles a los efectos de drogas colinrgicas que actan en los ramos respiratorios del nervio vago.
La relacin entre las dos capas de moco y las alteraciones entre las dos capas
pueden lograrse con un tratamiento tpico con agua y otros frmacos.
Los frmacos mucocinticos se dividen en los que aumentan el espesor de la
capa sol y los que disminuyen la viscosidad de la capa gel.
Los pacientes con trastornos respiratorios graves estn deshidratados por una
respiracin rpida y profunda, que incrementa la cantidad de vapor de agua que
se pierde en la espiracin o por la ansiedad y la fiebre que provocan transpiracin
o son consecuencia de la poca ingesta de lquido por disnea y agotamiento, que
produce una disminucin del componente seroso de las secreciones de glndulas
bronquiales y junto con las caliciformes excretan secreciones ms viscosas, disminuyendo el espesor de la capa de sol y aumentando la densidad de la capa gel.
Esto puede mejorarse con la nebulizacin de agua o solucin electroltica en la
mucosa traqueobronquial.
68
(Captulo 6)
69
Inhibidores de fosfodiesterasa
La fosfodiesterasa es una isoenzima expresada por neutrfilos, linfocitos CD4,
CD8, monocitos y macrfagos, la cual se hidroliza a AMPc, incrementando sus
concentraciones y alterando la actividad inflamatoria de estas clulas.8
Aumentan al AMPc, inhiben as los mediadores inflamatorios, aumentan la
liberacin de mediadores proinflamatorios y bloquean la proliferacin de linfocitos y la de msculo liso. El cilomilast es altamente efectivo para la isoenzima
PDE4, que tiene poca penetracin eb el SNC, suprime la actividad de muchas clulas inflamatorias, mejora la calidad de vida y la funcin pulmonar, y tiene una
vida media de 7 h. No interacta con salbutamol y no necesita ajuste en los fumadores. Sus efectos secundarios son vmito, nuseas y dolor abdominal, los cuales
han limitado su uso.8 El roflumilast es un antiinflamatorio potente y selectivo
para receptores PDE4, que se administra una vez al da, inhibe PD4 y reduce el
nmero de exacerbaciones.
El cilomilast y el roflumilast estn en estudios clnicos fase III. Los trabajos
que se han realizado han mostrado una eficacia moderada con respecto al VEF1,
con efectos variables en el paciente, y una disminucin de clulas inflamatorias.
Su efecto benfico debe valorarse sobre su alta incidencia de efectos secundarios
(hasta 49 vs. 25% placebo).8,9
70
(Captulo 6)
Inhibidores de leucotrienos B4
Los leucotrienos son producidos por 5lipooxigenasa.
Hay dos tipos de receptores para el LTB4: los BLT1 expresados por granulocitos y macrfagos, y los BLT2 expresados por linfocitos T, a los cuales inhibe este
tipo de frmacos.
Es LY293111, otros son SC53228, CP105696 y SB201146, BIIL284.
Los leucotrienos se sintetizan en la superficie celular y la membrana nuclear,
y sus acciones son mediadas por receptores de superficie celular con efecto autocrino. Los inhibidores 5LO, los inhibidores de FLAP, los inhibidores 5LO/
COX y los antagonistas de LTB4 inhiben el flujo de neutrfilos y el edema en animales, reduciendo los niveles y la sntesis de LTB4.
Adems de los receptores en membrana plasmtica para el leucotrieno B4
(BLTR) se han reportado otros dos, que son homlogos entre 30 y 45% con el
BLTR, pero sin afinidad con los antagonistas BLTR.
El LTB4 agonista es un ligando para el receptor activadorproliferador nuclear de peroxisoma (PPAR) alfa, el cual se relaciona el PPARd que tambin
es receptor para la 15deoxyD12,14prostaglandina 2 (metabolito de prostaglandina D2). Los agonistas de estos receptores reducen niveles de IL2, 6, 8 y
TNFa y matriz metaloproteinasas, por lo que se cree que el efecto de la interaccin con ambos receptores (PPARa y PPRAd) tiene efecto agonista y antagonista.
La inhibicin de la 5lipooxigenasa sola o por inhibidores de 5LO/COX
podra bloquear el mediador reteniendo productos de 12 y 15 lipooxigenasa. El
problema con los inhibidores 5LO/COX es que reducen las defensas del husped dependientes de neutrfilos;26 por otro lado, algunos inhibidores 5LO requieren glutatin para su actividad ptima. Sin embargo, en los pacientes con
EPOC los niveles de ste se encuentran disminuidos secundarios al estrs oxidativo, por lo cual no seran tan eficaces.26 Estos frmacos son broncodilatadores.
An faltan estudios que justifiquen el uso de inhibidores de leucotrienos en la
EPOC, pero por el momento se conoce que estos agentes actan sobre neutrfilos
y tienen efectos en va area superior, como la produccin de esputo, por lo que
pudieran indicarse en las exacerbaciones.26
Antileucotrienos
El zafirlukast y el montelukast son muy efectivos en el broncoespasmo inducido
por ejercicio, pero el zileuton es menos efectivo. Algunos estudios indican que
inhiben la contraccin del msculo liso bronquial, bloqueando la actividad eosinoflica, y reducen el nmero de eosinfilos en el esputo y el xido ntrico, mejo-
71
Antioxidantes
El estrs oxidativo es importante en la patognesis de la EPOC. Es posible que
la Nacetilcistena (NAC), que aumenta la produccin del antioxidante glutatin,
pueda reducir el estrs oxidativo. En algunos metaanlisis se ha mostrado entre
22 y 29% de reduccin de exacerbaciones.8 El estudio BRONCUS (Bronchitis
Randomized on NAC CostUtility Study) tuvo tres aos de seguimiento en pacientes con EPOC para valorar los efectos de la NAC sobre la presentacin y frecuencia de las exacerbaciones, donde los pacientes con VEF1 menor de 57%, en
dosis de 600 mg/da, presentaron una reduccin en la hiperinsuflacin y de las
exacerbaciones cuando se usaron concomitantemente con esteroides inhalados;
no se encontraron efectos colaterales importantes.8 El estrs oxidativo est incrementado en los pacientes con EPOC.9
72
(Captulo 6)
cido retinoico
La vitamina A y los cidos transretinoicos (ATRA) activan genes que promueven
la alveolizacin en el periodo posnatal; en estudios en ratas se ha visto que su uso
causa sobrerregulacin de receptores de cido retinoico y estimulan el crecimiento y desarrollo de tejido de regeneracin alveolar. Tambin el cido retinoico
suprime la expresin de colagenasas y proteasas para estimular inhibidores de
metaloproteinasas, para incrementar la expresin de genes elstica/colgeno,
para estimular la secrecin de protenas surfactantes y promover la angiognesis.5,23 Se realiz un estudio de tres meses para valorar su efecto; sin embargo, no
fue tiempo suficiente para observar la respuesta, ya que no hubo diferencias significativas al compararlo con el placebo y se asoci con efectos como cefalea,
hiperlipemia y elevacin de transaminasas.
73
Los inhibidores de proteasas (protease inhibitors) son: endoproteasas endgenas, mmp9 (C), inhibidores de la phosphoinositide3cinasa (pi3k) (C), inhibidores de la proteincinasa activada (map) P38(C), interleucina 10 (C) e inhibidores Nfkb (C).
Nutricin
Los carbohidratos son un factor importante en el desacondicionamiento fsico de
los pacientes con EPOC, porque son utilizados como fuentes de carbohidratos y
combustible para la contraccin muscular. La prdida de peso es comn en estos
pacientes y presentan alteraciones en el metabolismo oxidativo de los msculos
perifricos. Para que se mantenga el apetito deben darse suplementos alimenticios con estmulos anablicos, como el ejercicio. Se recomiendan suplementos
alimenticios con un promedio de 70% de carbohidratos, 20% de grasa y 20% de
protenas y vitaminas, los cuales mejoran el peso.
La desnutricin se observa en 20% de los pacientes con EPOC secundaria a
un aumento del consumo diario de energa y los niveles de mediadores inflamatorios, de los cuales es muy importante el TNF, ya que se correlaciona con el incremento de consumo de energa.27,28
Evaluacin farmacoeconmica de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (alfa)
Hilleman valor si la gravedad de la enfermedad se correlaciona con el costo de
los frmacos en forma retrospectiva de 5 aos en un total de 413 pacientes, clasifi-
74
(Captulo 6)
cados con base en GOLD 2003, 209 estadio I, 114 estadio II, 90 estadio III. Del
estadio I ninguno muri y terminaron el estudio 91%; del II fallecieron 20 y terminaron el estudio 86%; y del III murieron 30 y slo 58% completaron el estudio.
Los frmacos utilizados en el estadio I fueron los broncodilatadores, los anticolinrgicos y las xantinas; slo 5% recibieron esteroides en algn momento. En el
estadio II y III no hubo pacientes con monoterapia, pues recibieron entre 2 y 4
frmacos: betaagonistas ms ipratropio, teofilina, esteroides y antibiticos, y
oxgeno. El costo total del estadio III fue 6.5 veces mayor que el del estadio I. Del
total, 15% fueron atendidos por un neumlogo y se tuvo un gasto de atencin mdica de casi el doble, por lo que se concluy que la gravedad de la EPOC y el tipo
de frmacos usados influyen en el subsecuente costo del tratamiento. La gravedad tambin se correlaciona con el nmero de consultas de forma externa y en
los servicios de urgencias y hospitalizacin.
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with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003;124:
17431748.
15. Kesten S, Michele J et al.: Pooled clinical trial analysis of tiotropium safety. Chest
2006;130:16951703.
16. Casaburi R, Briggs DD et al.: The spirometric efficacy of oncedaily dosing with tiotropium in stable COPD. A 13week multicenter trial. Chest 2000;118:12941302.
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18. Paul MSF, Sin DD: Effects of corticosteroids on systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society 2005;2:7882.
19. Panettieri RA: Effects of corticosteroids on structural cell in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society 2004;1:231
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20. Postma DS, Kerstjens HAM: Are inhaled glucocorticosteroids effective in chronic
obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5):S66S71.
21. Goldstein MF, Fallon JJ et al.: Chronic glucocorticoid therapyinduced osteoporosis in
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in stable COPD patients. Chest 2000;118:12861293.
76
(Captulo 6)
7
Prevencin. Manejo de los factores
de riesgo. Clnica contra el tabaco
Anglica Ocampo, Ernestina Ramrez Casanova
ANTECEDENTES
Los antecedentes del hbito de fumar se remontan al siglo VIII, cuando apareci
la civilizacin maya en Mesoamrica, mucho antes del descubrimiento de Amrica. Es posible que tambin esta historia sea compartida por los pueblos indgenas del Caribe y de Amrica del Norte. En un principio, el acto de fumar no era
precisamente un hbito sino que tena un carcter ritual y en ocasiones significaba
un compromiso de paz entre dos grupos diferentes.
Los indgenas americanos cultivaban el tabaco, que es una solancea que crece
principalmente en el hemisferio oriental. Actualmente se cultiva en Turqua, Rusia y otros pases europeos. Con asombro, los conquistadores espaoles vieron
a los indios fumar rollos de tabaco.1 En Uaxactn, Guatemala, hay estelas labradas que evidencian que los sacerdotes fumaban.2 Sahagn tambin vio fumar a
los aztecas, y en Amrica del Norte, en Ontario, el tabaco se utilizaba desde entonces.
Linneo llam al tabaco Nicotiana tabacum l, que ya era conocido desde 1561
en Europa y su consumo pronto se extendi; existen otras especies, pero la original es la ms conocida. La planta alcanza una altura de hasta 2 m, sus hojas pueden tener un gran tamao, hasta 90 cm, y su nombre nhuatl es quuhyetl (mencionado en el Cdice Pomar, Nicols Monards, 1590); Francisco Hernndez, en
su Historia Natural de la Nueva Espaa lo registra con el nombre de picietl. El
tabaco fue empleado como medicamento para quitar el asma, curar heridas y en
enemas, entre otras aplicaciones. Una forma de polvo de tabaco, el rap, se utiliz
77
78
(Captulo 7)
ampliamente en los siglos XVIII y XIX como signo de distincin social. Actualmente el tabaco se presenta en cigarros puros, en cigarrillos y en picadura para
pipas. Hoy lo consumen los deportistas en forma de pasta para mascar; los cigarrillos son actualmente la presentacin ms empleada con un alarmante consumo
mundial de muchos millones cada da, principalmente por jvenes.
Sin embargo, con estudios de seguimiento cuidadoso, se determin con exactitud que el hbito de fumar tabaco est ligado estrechamente a diversas enfermedades como bronquitis, enfisema y cncer de pulmn, y de otros rganos. Esto
preocupa a los gobiernos de todo el mundo, por el alto costo que representa la
atencin de estos enfermos y el problema socioeconmico que significa el ausentismo consecuente.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Desde hace varios aos, hay evidencias que demuestran que el tabaquismo en
cualquiera de sus formas, sobre todo cigarrillos, es una de las principales causas
prevenibles de enfermedad y riesgo de muerte prematura en el grupo de enfermedades crnicas que presentan los fumadores.
Cada ao el tabaco es responsable de la muerte de tres millones de personas,
a razn de una defuncin cada 10 seg, y esta cantidad seguir aumentando si no
se revierten las tendencias actuales de consumo. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) estima que a menos que se reviertan los patrones actuales de consumo, para el ao 2020 y comienzo de 2030 el tabaco ser responsable de al menos 10 millones de muertes anuales; 70% (7 millones) ocurrirn en los pases en
vas de desarrollo. La mayora de estas muertes se presentarn en personas que
fuman actualmente.3
El consumo de tabaco difiere en los distintos pases, de acuerdo con su desarrollo y las muertes asociadas significativamente con el tabaco; de stas, un nmero
importante se debe a problemas relevantes de salud pblica, como las enfermedades cardiovasculares y respiratorias.
Aun los que no fuman se ven afectados por el tabaco; desde 1986 se confirm
que la exposicin al humo de tabaco en el ambiente (HTA) hace que el grupo de
79
2
6
14
2
8
12
5
7
Tumores malignos
14
14
14
13
13
15
* Incluye cncer de trquea, bronquios y oulmn; cncer de estmago y del cuello del tero.
Fuentes; 1, DGE/SIC, 1960; Estadsticas Vitales de Mxico. 2. DGE/SSA, 1970; Compendio de Estadsticas Vitales de Mxico.
3. DGE/SSA, 1980; Tabulaciones de defunciones. 4. INEGI/SPP, 1988. 5. SSA/INEGI, Mortalidad 1990, 19921997 Mxico,
Estadstica Demogrficas. 6. INEGI, 1998.
Enfermedad cerebrovascular
19945
19602
Causa
19501
Cuadro 71. Evolucin del lugar que ocpuan las enferemedades relacionadas con el tabaquismo, entrelas principales
causas de mortalidad general en Mxico, 19501998
80
Clnica de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(Captulo 7)
80
Porcentaje
60
Fumadores
Ex fumadores
No fumadores
57.4
54.6
52.6
81
40
25.8 21.6
25.1 20.3
1988
1993
24.7
14.8
20
1998
Figura 71. Prevalencia del consumo de tabaco. Poblacin urbana en Mxico, 1988,
1993, 1988. Fuente: DGE/EMP/CONADIC. Encuesta Nacional de Adicciones. 1990,
1993, 1988. Mxico.
dido entre los 30 y los 39 aos, tambin con secundaria, es de 34.4 %; en el grupo
entre 40 y 49 la prevalencia mayor fue con primaria, 39.3%, y de 50 a 65, con
primaria, fue de 60.2%.6
82
(Captulo 7)
En el mtodo individual para el abandono del cigarrillo, la asistencia y el consejo mdicos juegan un papel preponderante de apoyo para reforzar esa decisin,
motivando adems a los fumadores que nunca han tenido realmente el propsito
del abandono. Los que no son impactados por este mtodo necesitan un programa
ms complejo, donde se combinan distintos procedimientos que requieren personal altamente especializado. Los programas teraputicos para el abandono del
hbito de fumar son muy variados y dependen del rea donde se apliquen y de
los recursos disponibles en cada institucin, o del ejercicio de la medicina privada
cuando son realizados por un mdico general o un especialista.
MTODO INDIVIDUAL
En EUA se estima que 70% de los fumadores de cigarrillos acuden a consulta mdica cada ao, lo que implica que tuvieron contacto directo con mdicos cuya opinin puede tener un gran impacto sobre la disminucin del consumo de tabaco.
Se estima que con el consejo mdico se puede convencer por lo menos a 5% de
los fumadores para que dejen este hbito, lo que representa aproximadamente dos
millones de exfumadores en ese pas.8
83
El mdico constituye un elemento fundamental en la consulta, tanto en un hospital general como en el primer nivel de atencin, para implementar un programa
para el abandono del hbito de fumar que impacte a la poblacin y obtenga un
beneficio potencial de salud pblica que disminuya la morbilidad y la mortalidad
relacionadas con el consumo de tabaco.
Este proyecto fue realizado por Stuart Cohen en la Escuela de Medicina de la
Universidad de Indiana, con el objetivo de que los mdicos especialistas y generales promuevan en forma rutinaria el abandono del consumo de tabaco con sus
pacientes a partir de un interrogatorio sencillo, con preguntas intencionadas para
conocer su adiccin, acordar una fecha para dejar de fumar y finalmente, con supervisin del paciente, verificando su progreso cada vez que tengan una cita con
l. Los objetivos fundamentales de la tcnica de Cohen son aconsejar a los pacientes sobre la conveniencia de dejar de fumar e incrementar el nmero de los
que dejan de fumar definitivamente.9
Para contribuir a estos fines, el mdico puede emplear tcnicas complementarias como la asesora mdica especializada para lograr una buena adherencia teraputica, y si es necesario, emplear el apoyo farmacolgico con el mismo fin.
MTODOS ESTRUCTURADOS
Esta intervencin requiere de un grupo multidisciplinario con especialistas calificados, entrenados en el manejo de adicciones, que pueda trabajar en un rea fsica
adecuada para establecer formalmente una clnica. Estos programas tienen un
costo elevado. Los tipos de intervencin ms usados son:
Psicoterapia conductual
Con este mtodo los fumadores aprenden a analizar las caractersticas de su hbito, con el fin de identificar con precisin los elementos condicionantes que lo pro-
84
(Captulo 7)
Reestructuracin cognoscitiva
Trata de desalojar la integracin del hbito de fumar del esquema mental y de la
rutina diaria del sujeto. Para algunos individuos, dejar de fumar implica una sensacin de prdida de placer que da lugar a conflictos y a malestar, que explican
la alta frecuencia de reincidencia entre los fumadores que experimentan estas
sensaciones. Las tcnicas cognoscitivas incluyen una serie de ejercicios en los
que el sujeto describe su problema (enfermedad/tabaquismo), la historia del mismo, el grado de complejidad que requiere su modificacin y la evocacin de condiciones afirmativas para solucionarlo. Otras tcnicas que se utilizan son el dilogo mayutico, la memorizacin guiada y el ensayo y desarrollo de roles. Estos
ejercicios se llevan a cabo mediante dinmica de grupos.10,11
85
Qu es un fumador farmacodependiente?
Es importante recordar que se puede definir a un individuo como dependiente
cuando ha consumido tabaco compulsiva y continuamente por lo menos durante
86
(Captulo 7)
un mes, ha hecho varios intentos por dejar o reducir la cantidad de cigarrillos fumados sin xito (recadas), que al tratar de dejar de fumar desarrolla sntomas de
abstinencia y que a pesar de los padecimientos fsicos serios que presenta contina fumando, aun sabiendo que se exacerban con el uso del tabaco.
Una forma fcil de clasificar a un fumador como farmacodependiente a la
nicotina es la aplicacin del cuestionario de Fagerstrm;16 una calificacin de 5
o ms puntos indica dependencia (cuadro 72).
Puntos
Preguntas
Menos de 30 min
Ms de 30 min
1
0
S
No
1
0
El primero de la maana
Otro
1
0
15 o menos
16 a 25
26 o ms
S
No
0
1
2
1
0
S
No
1
0
Nunca
A veces
Siempre
0
1
2
5. Fuma ms frecuentemente durante las primeras horas que durante el resto del da?
6. Fuma aunque se encuentre tan enfermo
que tiene que permanecer en cama la mayor
parte del da?
7. Inhala el humo?
87
88
S
S
S
S
S
S
(Captulo 7)
En EUA se ha sealado que si cada mdico adoptara esta rutina, lograra que 25
personas por ao consideraran la posibilidad de dejar de fumar, y si todos los mdicos lo realizaran, se conseguiran 500 000 resultados exitosos por ao, cifra que
no se obtendra con 10 000 clnicas especializadas.20
A. Procedimiento mnimo para inducir el abandono del hbito tabquico en
cuatro etapas:
1. Pregunte a sus pacientes respecto al hbito de fumar.
2. Enve un mensaje firme para que abandone el tabaco .
3. Determine un plazo con su paciente para que deje de fumar.
4. Verifique si dej de fumar y si se mantiene as en cada visita; tambin verifique si existen sntomas relacionados con fumar y si muestran mejora.
B. La primera etapa corresponde al flujograma de la figura 72.
S Debe enfatizarse el mensaje si la patologa est asociada con el tabaquismo.
C. En la segunda etapa enve un mensaje firme para que abandone el tabaco.
S Determine un plazo para dejar de fumar.
D. La tercera etapa corresponde al esquema de la figura 73.
S Es importante que antes de pasar a la cuarta etapa se respondan las preguntas que el fumador tenga con respecto a su organismo.
E. La cuarta etapa se representa en el esquema de la figura 74.
S Felicite a los no fumadores exitosos y estimlelos por sus logros; programe una segunda visita durante los prximos dos meses; si fue prescrita alguna terapia farmacolgica, sustituto con nicotina (goma de mascar o parche) o antidepresivos (bupropin), pregunte acerca de posibles
problemas y de la necesidad de renovarla.
89
No
S
Seale la importancia
de dejar de fumar
Se le felicita
Ya que el cigarro es
particularmente daino
para su patologa
Se da un mensaje
individual sobre las
consecuencias a corto
y mediano plazo
Acuerdo para dejar
de fumar
Figura 72. Primera etapa del procedimiento para dejar el hbito tabquico.
Para los pacientes que han recado, discuta el proceso; pregunte acerca de las circunstancias de la reincidencia; si lo considera apropiado, fije una nueva fecha
para que dejen de fumar y, en el caso de que no puedan abandonar el hbito, refiralos a una clnica especializada (estructurada).
No
Se discuten razones
para no aceptar
Hasta convencimiento
Figura 73. Tercera etapa del procedimiento para dejar el hbito tabquico.
90
(Captulo 7)
Seguimiento
No ha fumado
Control mdico
Se le felicita
y se le motiva
a continuar
Fuma
Se le pregunta
si tiene problemas
para el abandono
Se le anima a
tratar de nuevo
Se refiere a clnica
contra el tabaquismo
Figura 74. Cuarta etapa del procedimiento para dejar el hbito tabquico.
CLNICA ESTRUCTURADA
Deben localizarse en el segundo y tercer nivel de atencin; las reas de aplicacin
sern hospitales y consultorios con personal capacitado y especializado en tabaquismo (mdicos especialistas, psiclogos y trabajador social y enfermera, as
como personal de apoyo como neumlogo, cardilogo, onclogo y psiquiatra);
los objetivos principales de esta clnica son (figuras 75 y 76):
S Atencin adecuada al paciente con base en la indagacin de sus antecedentes de consumo y exposicin al humo de tabaco, buscando factores de riesgo
y patologa asociada.
S Promover capacitacin y desarrollo de recursos humanos para realizar
acciones de investigacin, prevencin y tratamiento, de manera que se d
respuesta a las necesidades de la poblacin.
S Capacitacin del personal de salud del primer nivel de atencin en consejo
preventivo en relacin con el tabaquismo.
S Realizacin de cursos y talleres de capacitacin para que el personal detecte
a los fumadores y canalice a los pacientes con problemas de tabaquismo.
En las clnicas estructuradas, el tratamiento tiene tres etapas, cada una de ellas
con acciones especficas:
91
Asistencia:
Poblacin de alto riesgo
y patologa secundaria
al tabaco
Prevencin:
A todos los niveles
de atencin
Rehabilitacin:
Para una mejor
calidad de vida
Enseanza:
Capacitacin de
recursos humanos
Investigacin:
En todas las reas
para reconocer el
problema del tabaquismo
S Para realizar estas acciones, la clnica especializada deber contar con los
recursos, tcnicos de laboratorios y equipo necesarios para poder detectar
el dao ocasionado por el tabaquismo, y referir al paciente con un especialista en caso necesario.
Pretratamiento
Entrevista psicolgica
Estudio socioeconmico
Tratamiento
Ocho sesiones
terapia grupal
Postratamiento
Seguimiento
Reuniones de ex fumadores
rea mdica
Valoracin
Diagnstico
Tratamiento
Figura 76. La parte del rea mdica consiste en la realizacin de una serie de estudios
para la deteccin temprana de cncer pulmonar, evaluacin de la funcin pulmonar
(EPOC) y determinacin de riesgo cardiovascular.
92
(Captulo 7)
93
Referencia
Consulta externa
Va telefnica
Difusin
E. para la salud
Plsticas
Motivacionales
Recepcin
Trabajo social
Informacin del trax
Clnica contra
el tabaquismo
Programa de tabaquismo
Evaluacin mdica
Factores de riesgo
Patologa
Referencia
Figura 77.
Evaluacin
psicolgica
Terapia
grupal
Terapia
individual
94
Otros
14%
Bronquitis
crnica
19%
Bronquitis
aguda
11%
(Captulo 7)
EPOC
21%
Enfisema
12%
Normal
REFERENCIAS
1. Schele L, Miller ME: The blood of kings, dinasty and ritual in Mayan art. Kimbell Art Museum. Nueva York, George Braziller, 1986:11.
95
96
(Captulo 7)
8
Consideraciones nutricionales
en el paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Vanesa Fuchs Tarlovsky, Gabriela Gutirrez Salmen
98
CO 2
(Captulo 8)
O2
Figura 81. Intercambio gaseoso. Disponible en: Gomersail C: Respiratory failure. http:
//www.aic.cuhk.edu.hk/web8/resp.
Por ejemplo, las deficiencias proteicas y frricas traen como consecuencia bajos niveles de hemoglobina, y con ello una disminucin en el tejido pulmonar conectivo transportador de oxgeno, el cual requiere vitamina C pues est compuesto
de colgeno. De esta manera, un estado nutricio adecuado y ciertos nutrimentos
especficos son necesarios para la formacin, desarrollo, crecimiento y proteccin del sistema respiratorio.1
Los msculos respiratorios se ven afectados cuando hay una ingestin energticoproteica inadecuada: hay un descenso en la fuerza de acortamiento muscular, de manera que se compromete an ms la funcin respiratoria del paciente.
Adems, la ingestin no adecuada se ha correlacionado de manera significativa
con un mal pronstico en los pacientes con enfermedad pulmonar. La desnutricin atrofia el sistema inmunitario, dejando al paciente en riesgo de contraer infecciones respiratorias.2,3
Finalmente, los pacientes con enfermedad pulmonar que son hospitalizados
y desnutridos tienen una mayor probabilidad de tener una estancia intrahospitalaria ms prolongada y muestran un incremento en la mortalidad y morbilidad en
comparacin con los pacientes con un estado nutricio adecuado; de esta manera,
el estado nutricio representa un indicador del pronstico general del paciente.1,4,5
Si el estado nutricio se deteriora, la musculatura respiratoria tambin lo hace
y esta condicin pulmonar favorece la progresin a un estado de desnutricin severa con deterioro clnico importante: disminucin en la ventilacin, disminucin en la funcin respiratoria muscular, alteraciones en el parnquima pulmonar,
retencin de secreciones y depresin de los mecanismos inmunitarios del pul-
99
mn; todos estos sntomas pueden hacer necesaria la ayuda ventilatoria. Es posible observar que el paciente con enfermedad pulmonar tiende a entrar en un crculo
vicioso que termina en un estado nutricio y clnico inadecuado.6,7 Adicionalmente, se presentan trastornos electrolticos como hipofosfatemia e hipomagnesemia, mismos que intensifican la debilidad muscular.7
100
(Captulo 8)
Bronquios
normales
Bronquios
inflamados
Bronquitis crnica
En los fumadores
se acelera la degradacin
de elastina
alveolos
normales
Alveolos
afectados
Elastina
Enfisema
Figura 82. EPOC. Disponible en: Lung disease. http://www.ageworks.com/information_on_aging/diseases/lungdisease.shtml.
te tienen sobrepeso, se les llama soplador rosado (pink buffer) por las caractersticas fsicas que presentan; hay hipoxia prominente, se incrementan los valores
de hematcrito y el cor pulmonale aparece de manera temprana (figura
83).1,6,8,10
101
EVALUACIN NUTRICIONAL
En general, no se presta la atencin suficiente a la evaluacin nutricional del paciente con EPOC en la prctica diaria. Este paciente debe ser evaluado continuamente de manera individual, pues se encuentra en grave riesgo nutricional; adems, el estado nutricio es un factor pronstico.46, 13,16,17
Consecuentemente, se hace necesaria una serie de indicadores simples, fciles
de usar, econmicos y reproducibles para realizar la evaluacin nutricional. No
existe un marcador nico que permita determinar el estado nutricio; en cambio,
se utilizan varios indicadores fciles de evaluar que pueden ayudar a diagnosticar
desnutricin en el paciente con EPOC.4,5,18
En la evaluacin nutricional deben tomarse en cuenta aspectos como sexo,
edad, condiciones mdicas agudas o crnicas, medicamentos u otros tratamientos, indicadores antropomtricos y lugar de estancia del paciente (hospital u hogar) para determinar los requerimientos nutricionales y establecer un plan de alimentacin. Algunos indicadores por evaluar se enlistan a continuacin (cuadro
81):1
S El peso corporal tiene mayor utilidad al realizar mediciones peridicas para
monitorear la evolucin del estado nutricional y permite junto con la talla
calcular el ndice de masa corporal (IMC), mismo que se correlaciona a
parmetros funcionales del sistema respiratorio, tales como la capacidad de
difusin de bixido de carbono. Por otro lado, permite evaluar riesgos de
desnutricin al compararlo con el peso terico de acuerdo con la edad y el
sexo, as como la prdida de peso involuntaria.4
102
(Captulo 8)
Nutricionales
Estado respiratorio
Peso
Saturacin de oxgeno
Sentido del olfato y
gusto
Funcin gastrointestinal
Talla
Pliegues cutneos
Dietticos
Hbitos alimentarios
en casa
Uso de suplementos
Compaas durante la
alimentacin
Ambientales
Facilidades en casa
Habilidades y capacidades fsicas
Recursos econmicos
Hemoglobina y hematcrito
Electrlitos sricos
Protenas sricas
Pruebas adicionales:
Inmunitarias, creatinina, talla, balance
nitrgeno
Modificado de: Mueller DH: Medical Nutrition therapy for pulmonary disease. En: Mahan LK, Escote
Stump S: Krauses food, nutrition & diet therapy. 11 ed. EUA, Saunders, Elsevier, 2004.
S La evaluacin de los pliegues cutneos y la circunferencia de brazo permiten distinguir la composicin corporal e identificar el componente nutricional en deplecin (masa grasa o muscular) (figura 84).4,19
S Los parmetros bioqumicos permiten monitorear el estado de hidratacin
del paciente, evaluar si existe una retencin de lquidos y el efecto de la terapia mdica nutricia (p. ej., prealbmina es un marcador de la respuesta a la
Figura 84. Medicin del pliegue cutneo tricipital. Disponible en: Body fat caliper.
http://www.healthgoods.com/Shopping/Health_and_Fitness_Products/Slim_Guide_
Body_Fat_Skinfold_Caliper.asp.
103
alimentacin). Al mismo tiempo proveen informacin necesaria para establecer el tratamiento alimentario a llevar a cabo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos indicadores son afectados por otros factores tales como la edad, el uso de esteroides y la presencia de infeccin crnica,
por lo que su utilidad como indicador nutricional puede disminuir.19
S La evaluacin funcional del estado nutricional incluye fuerza muscular y
fatigabilidad. Estas funciones pueden afectarse por la reduccin de la masa
muscular, debido al catabolismo proteico o la deplecin de electrlitos intracelulares. Usualmente se utilizan las pruebas de dinamometra o presin
de msculos respiratorios (espirometra) (figura 85).19,20
Los puntos de corte de acuerdo con los diversos indicadores incluyen (cuadro 82):
S En el aspecto diettico, es comn que haya un decremento en la ingestin
alimentaria. Las cefaleas y confusin debidas a la hipercapnia pueden interferir con el consumo de los alimentos. Otros aspectos como la saturacin
sangunea de oxgeno, fatiga, anorexia, dificultad para masticar y deglutir
los alimentos se producen como consecuencia de la disnea. Asimismo, se
presenta estreimiento por un bajo consumo de fibra o diarrea debida a la
falta de peristalsis secundaria a la falta de oxgeno en el tracto gastrointestinal, la necesidad de respirar por la boca en los pacientes que provoca xerostoma (dificultando la formacin del bolo y la deglucin) y la sensacin
temprana de saciedad debida a aerofagia.1,8,12,13,21
104
(Captulo 8)
Desnutricin leve
Desnutricin
moderada
Desnutricin
severa
% peso terico
% prdida de peso
IMC
AMB (percentil)
PCT (percentil)
Albmina (g/dL)
Prealbmina (mg/dL)
Transferrina (mg/dL)
ndice creatininatalla
90 a 80
5 a 10
17 a 18.4
10 a 15
10 a 15
3 a 3.5
10 a 15
150 a 200
80 a 90
70 a 80
10 a 20
16 a 16.9
5 a 10
5 a 10
2.5 a 2.9
5 a 10
100 a 150
60 a 80
< 70
> 20
< 16
<5
<5
< 2.5
<5
< 100
< 60
Modificado de: Alcolea S, Villamar J, lvarez SR: Nutricional status in COPD. Arch Bronconeumol
2007;43(5):283288.
ENERGA
El paciente con EPOC presenta una serie de factores que dificultan la satisfaccin
de necesidades energticas (cuadro 83).1
105
Los requerimientos energticos del paciente deben evaluarse de manera individual, ya que una subalimentacin incrementara el riesgo de complicaciones,
morbimortalidad y estancia intrahospitalaria. Sin embargo, la sobrealimentacin
del paciente con EPOC contribuye al aumento en la produccin de CO2 y favorece la falla respiratoria.7 Idealmente debe utilizarse calorimetra indirecta para
determinar los requerimientos energticos.1,6 El gasto energtico, entonces, se
calcula con la siguiente frmula:
Macronutrimentos
La utilizacin de los macronutrimentos (protena, lpidos e hidratos de carbono)
como sustratos energticos implica necesariamente el consumo de oxgeno y la
produccin de bixido de carbono. El cociente respiratorio (CR) es una estimacin del uso de estos nutrimentos como fuente energtica, y se obtiene de la relacin entre el oxgeno utilizado y el bixido de carbono producido. Respectiva-
106
(Captulo 8)
107
Micronutrimentos
No existen lineamientos especficos en relacin con la ingestin y suministro de
micronutrimentos en el paciente con disfuncin respiratoria.7
Comnmente se incluyen potasio, fosfatos y magnesio en el tratamiento nutricional, ya que la deficiencia de estos nutrimentos reduce considerablemente la
capacidad respiratoria del paciente; por otra parte, la hipomagnesemia favorece
la hiperreactividad bronquial. La suplementacin con antioxidantes (selenio, vitaminas C, E y betacaroteno) tambin juega un papel importante en el mejoramiento del estado clnico y funcional. En caso de existir cor pulmonale, se recomienda la restriccin de sodio y lquidos.4,7
108
(Captulo 8)
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9
Educacin y manejo de los factores de
riesgo para el paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), como patologa crnica, es fundamental que tanto el paciente como sus familiares reciban informacin
adecuada sobre la enfermedad, sus factores de riesgo, hbitos que facilitan la progresin y las medidas teraputicas necesarias en cada momento de la enfermedad.
Es indispensable revisar el cumplimiento del tratamiento y la tcnica de inhalacin, y en los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica en tratamiento
con oxigenoterapia domiciliaria, el objetivo de sta, las distintas fuentes existentes y cmo utilizarlas. No se debe en ningn caso menospreciar la importancia
que tiene esta medida, pues sin ella ser muy difcil el manejo adecuado de la enfermedad.
La EPOC es una enfermedad que produce un impacto sustancial en las actividades habituales de la vida diaria, muchas de las cuales no pueden realizarlas los
pacientes con enfermedad grave, o tendrn que ser modificadas y llevadas a cabo
de forma diferente por los que padecen enfermedad moderada. Puede ser de gran
utilidad instruir a los enfermos en estrategias que les ayuden a retomar sus labores. Ninguna de las medicaciones existentes para la EPOC ha demostrado modificar la principal caracterstica de esta enfermedad: el progresivo deterioro de la
funcin pulmonar. Por tanto, el objetivo de la medicacin ser disminuir los sntomas y las complicaciones.
La EPOC es una afeccin progresiva, y la nica medida que ha demostrado
cambiar la historia natural de la enfermedad es la suspensin del uso de tabaco.
Por ello, deben hacerse todos los esfuerzos posibles que permitan lograr este objetivo en aquellos pacientes que no han sido capaces de lograrlo.
109
110
(Captulo 9)
La educacin sanitaria constituye un aspecto muy importante en el manejo satisfactorio de la enfermedad pulmonar, ya que al igual que en otras patologas crnicas, el conocimiento de los factores de riesgo, del proceso de la enfermedad y
de la finalidad de la intervencin teraputica, va a repercutir en una implicacin
activa del paciente en la terapia y control de la patologa, disminuyendo el miedo
y la ansiedad asociadas a sta.
La educacin mdica y poblacional es una medida que ofrece resultados satisfactorios, contribuye a disminuir el costo econmico que genera la EPOC y parte
de la premisa de que al mejorar su conocimiento sobre la enfermedad, el paciente
se inclina a tener una mayor disciplina y a cumplir mejor el tratamiento. Si bien
la educacin por s misma no altera la dinmica del VEF1, el hecho de que disminuyan las exacerbaciones y el nmero de hospitalizaciones incrementa la calidad
de vida y ayuda a disminuir el declive del flujo areo.
Las nicas intervenciones que han demostrado modificar la historia natural de
la enfermedad son:
1. Dejar de fumar o de exponerse a humo de lea.
2. El uso de oxgeno suplementario en sujetos con hipoxemia.
FACTORES DE RIESGO
El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la EPOC es la inhalacin
de los componentes del humo del tabaco:
1. Los fumadores de cigarrillos presentan una prevalencia ms alta de trastornos de la funcin pulmonar y de sntomas respiratorios, una mayor proporcin de reduccin del VEF1 y una tasa de muerte por EPOC superior a los
no fumadores.
2. Existe una poblacin susceptible al humo de los cigarrillos que experimenta
un descenso acelerado del VEF1.
Existe un estado de susceptibilidad para el desarrollo de EPOC, segn el cual:
a. El hbito tabquico es necesario, pero no suficiente, para causar la EPOC.
b. Deben existir otros factores adicionales que, combinados con el tabaquismo, expliquen por qu unos fumadores desarrollan la enfermedad y otros
no (figura 91).
Entre 15 y 20% de los fumadores desarrollarn una EPOC clnicamente significativa, aunque esta cifra puede subestimar su impacto real. La historia natural de
la enfermedad es variable y no todos los individuos siguen la misma evolucin.
Factores endgenos
Gnero
Raza
Hiperactividad bronquial
Bajo peso al nacer
Genes especficos
Factores exgenos
Dieta
Infecciones
Tabaquismo pasivo
Otros
111
Tabaco
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El tabaquismo es responsable etiolgico de la mayora de casos de EPOC. El control del hbito tabquico es fundamental para prevenir la aparicin de esta enfermedad y frenar su progresin. Es una adiccin y debe considerarse como una enfermedad crnica recurrente. Ha sido establecido por la OMS como un trastorno
primario, que requiere de un tratamiento especfico. El hbito tabquico debe ser
evaluado de manera rutinaria en todos los pacientes que acuden a consulta en un
establecimiento de salud.
112
(Captulo 9)
nando consejo sanitario, material informativo, seguimiento, terapia farmacolgica y apoyo conductual, mejora significativamente los resultados de la abstinencia.
En cada visita, los fumadores deben recibir, como mnimo, el consejo breve
sobre la necesidad de abandonar este hbito. Para que este consejo sea efectivo,
debe cumplir una serie de requisitos:
S Debe ofrecerse con amabilidad, pero con firmeza y seriedad.
S Utilizar palabras sencillas para transmitir con toda claridad al paciente que
el abandono del consumo de tabaco ser la decisin ms saludable que tome
en su vida.
S No debe prolongarse ms de 3 min.
S Debe entregarse material de apoyo.
Los pacientes con mayor dependencia o con historia de fracasos previos deben
ser atendidos en una unidad especializada de tratamiento del tabaquismo.
Tratamiento farmacolgico
Constituye la herramienta teraputica eficaz que duplica la posibilidad de xito
con un intento de cesacin tabquica, a travs del control de los sntomas de abstinencia.
En la actualidad existen varias modalidades teraputicas para el tratamiento
de la adiccin a la nicotina:
S Terapia nicotnica: reemplazo con nicotina.
S Terapia no nicotnica: verencilina, antidepresivos tricclicos (amitriptilina
y nortriptilina), con efecto ansioltico (anfebutamona).
De acuerdo con el grado de adiccin del fumador, se le podr ofrecer el tratamiento farmacolgico; se deber empezar por el tratamiento ms efectivo disponible.
El empleo actual de un agonista parcial de los receptores nicotnicos (tartrato
de varencilina) en el sistema nervioso central ha demostrado ser un tratamiento
efectivo para pacientes que desean dejar de fumar. De manera similar, la terapia
de reemplazo con nicotina y el empleo de bupropin han mostrado aumentar las
probabilidades de abstinencia a largo plazo (12 meses) en comparacin con el
placebo.
Varencilina
S Mecanismo de accin: agonista parcial de receptores a4 b2.
S Dosis y tiempo de administracin: da 1, 0.5 mg/24 h.
113
S Da 4 a 7, 0.5 mg cada 12 h.
S Da 8 a semana 12, 1 mg cada 12 h.
S Efecto: liberacin de dopamina en SNC 40% menor en comparacin con
nicotina.
S Reacciones secundarias: nuseas en 30% de los pacientes y sntomas tolerables que disminuyen despus de tres semanas de tratamiento.
S Contraindicaciones: alergia al compuesto.
S Beneficios: duplica la probabilidad de abstinencia a 12 m vs. bupropin,
cuadruplica la probabilidad de abstinencia a 12 m vs. placebo.
Anfebutamona (bupropin)
Mecanismo de accin: aumenta la concentracin de dopamina en el nivel cerebral. Acta en el locus coeruleus.
S
S
S
S
Parche de nicotina
Mecanismo de accin: acta a nivel de receptores del SNC.
Dosis y tiempo de administracin: hay tres presentaciones:
1. 21 mg x 4 semanas.
14 mg x 2 semanas.
7 mg x 2 semanas.
2. 15 mg/16 h x 12 semanas.
10 mg/16 h x 2 a 3 semanas.
5 mg/16 h x 2 a 3 semanas.
3. 30 cm/17.5 mg.
20 cm/35 mg.
10 cm/52 mg.
Efecto: disminuye los sntomas de abstinencia.
Reacciones secundarias: dermatitis local y cefalea.
114
(Captulo 9)
Oxigenoterapia.
Educacin en el uso de la va inhalatoria.
Rehabilitacin pulmonar y nutricin.
Manejo del insomnio, depresin y ansiedad.
Vacunacin.
115
116
(Captulo 9)
117
minuye el tamao de las partculas y favorece su depsito en las vas pulmonares perifricas. Una de sus principales ventajas es que no se precisa la
sincronizacin entre la inspiracin y la administracin del aerosol. Su principal desventaja es el tamao, que hace incmodo su transporte.
S Dispositivos de polvo seco: los inhaladores de polvo seco generan partculas de 1 a 2 micras de dimetro, y el flujo inspiratorio ideal para una correcta
inhalacin del frmaco oscila entre 30 y 60 L/min. Entre los inhaladores de
polvo multidosis se dispone, fundamentalmente, de los sistemas Turbuhaler y Accuhaler. El sistema Turbuhaler proporciona 200 dosis del frmaco
micronizado y no contiene aditivos. El tamao de las partculas es de alrededor de 1 micra y una ventana muestra una seal roja cuando slo quedan 20
dosis de frmaco. En el sistema Accuhaler el frmaco viene dispuesto en
una tira autoenrollable en forma de blister u vulo. Cada vez que se acciona
el gatillo del dispositivo, se desplaza un vulo hacia la zona de inhalacin
y es simultneamente agujereado. Tiene un indicador que muestra el nmero de dosis que restan.
La eficacia de los dispositivos de polvo seco es igual o superior a la obtenida por los cartuchos presurizados. La facilidad de su empleo hace que desaparezca el problema de coordinacin pulsacininspiracin y no utilizan
gases propelentes contaminantes. Entre sus inconvenientes destacan que
precisan una inspiracin voluntaria, con un flujo inspiratorio ideal entre 30
y 60 L/min; el impacto orofarngeo del frmaco es elevado, con lo que aumentan los efectos secundarios locales, y el precio es superior al de los cartuchos presurizados.
S Nebulizadores: el frmaco se aade a un disolvente (suero salino o agua
bidestilada estril) y el nebulizador genera partculas de aerosol de diferentes tamaos al romper la tensin superficial del lquido, y crea una fina niebla. Estas partculas pueden ser acuosas y utilizarse como un elemento hidratador. El tamao de las partculas determina la migracin de las mismas.
Aquellas entre 4 y 10 micras quedan atrapadas en la nasofaringe, mientras
que las inferiores a 4 micras sobrepasan las vas areas superiores y se depositan en los bronquiolos terminales. Los nebulizadores de chorro o jet se basan en los principios de Bernouilli y de Venturi. En los ultrasnicos, las gotas de aerosol se producen por ondas de sonido de alta frecuencia generadas
por un cristal piezoelctrico. Estos sistemas precisan de una menor colaboracin del paciente y son ampliamente utilizados en los servicios de urgencia hospitalarios para el tratamiento de las reagudizaciones de la EPOC. Entre sus inconvenientes destacan su elevado costo, gran tamao, retencin
del frmaco en las paredes de los equipos, aumento de las posibilidades de
contaminacin bacteriana y necesidad de una fuente de energa para su empleo.
118
(Captulo 9)
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oximetra nocturna, si fuese preciso. Si es necesario prescribir un frmaco hipntico, los antihistamnicos con accin sedante pueden constituir una buena opcin
inicial con bajo riesgo.
Vacunacin
La vacunacin antineumoccica y frente al virus de la gripe son importantes medidas preventivas en pacientes con EPOC, aconsejadas por el Advisory Committee on Immunization Practices. La vacuna antineumoccica actual cubre ms de
80% de cepas neumoccicas y es efectiva en ms de 60% de sujetos inmunocompetentes para producir anticuerpos despus de una sola dosis. Debe vacunarse
a todos los pacientes de 65 aos de edad o ms.
La vacunacin antigripal se ha mostrado efectiva en reducir las tasas de hospitalizacin por gripe o neumona y reduce la tasa de mortalidad. Actualmente tambin se dispone de los inhibidores de la neuroaminidasa, que pueden ser tiles en
algunos pacientes para prevenir el desarrollo de la gripe o bien reducir los sntomas cuando se toman de forma precoz en el curso de la enfermedad.
La infeccin por el virus de la influenza incrementa la mortalidad de los
pacientes con EPOC, por ello se recomienda la vacunacin anual. Debe considerarse la profilaxis con amantadina o rimantadina en pacientes no vacunados, durante los periodos considerados como de alto riesgo de contraer la infeccin por
influenza tipo A. Los inhibidores de neuroaminidasa, como el oseltamivir y el
zanamivir, pueden ser efectivos en individuos con menos de dos das de duracin
de los sntomas, aunque este ltimo debe ser evaluado, debido a la posibilidad de
desencadenar broncoespasmo en pacientes con enfermedad pulmonar.
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120
(Captulo 9)
10
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Hiptesis holandesa
La hiptesis holandesa fue descrita por Orie y col. en el decenio de 1960. En ese
entonces, la tuberculosis era una enfermedad prevalente y todas las afecciones
que presentaban tos y expectoraciones se diagnosticaban como tuberculosis hasta no demostrar lo contrario. Los conocimientos sobre la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) eran escasos.
Cuando la tuberculosis empez a disminuir fue cuando este grupo de trabajo
holands sostuvo que las enfermedades de la va area obstructivas eran muy frecuentes; sin embargo, no se conoca a ciencia cierta la patogenia de la enfermedad, incluso se confunda el asma con la EPOC. Se mencionaba que haba factores genticos comunes en ambas, aunque se sostena su diferente etiologa.
El fondo gentico fue considerado como explicacin de la va area hipersensible, aunque existen factores endgenos, como los hormonales, y exgenos,
como los alrgicos infecciosos y contaminantes, entre ellos el del humo del cigarro. Orie y col. sugirieron que las manifestaciones de atopia e hipersensibilidad
eran un modelo caracterstico entre pacientes con asma y bronquitis.
Se clasific a los pacientes segn sus sntomas clnicos, como la tos, el esputo,
etc., por factores provocadores, como estmulos alrgicos medioambientales,
alergias a gatos o perros; y estmulos no alergnicos, como el aire fro y la niebla.
La frecuencia de las exacerbaciones se puede distinguir entre pacientes jvenes y pacientes viejos; por ejemplo, puede haber un paciente joven con hiperreactividad y atopia, y otro viejo tambin hiperreactor sin atopia. Los dos tienen un
cuadro clnico similar, pero son diferentes tipos de enfermedad; sin embargo, lo
importante sera saber si existe reversibilidad a los broncodilatadores o no, lo que
121
122
(Captulo 10)
constituye un factor pronstico. Los autores holandeses caracterizaron a cada individuo de manera diferente, aunque ambos, a pesar de la diferencia de edad, tienen dao pulmonar, uno tardo y otro temprano.
DEFINICIN Y PREDOMINIO
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un diagnstico que se
define como la presencia de obstruccin de la va area de manera crnica, la mayora de las veces causada por la exposicin a humo de cigarro. sta cursa, adems de la obstruccin, con prdida de la elasticidad y aumento de la resistencia
de las vas areas.
Las ms importantes sociedades neumolgicas del mundo definan la enfermedad de manera diferente. En 1995, la Sociedad Europea de Neumologa la determin como un desorden caracterizado por flujos espiratorios mximos reducidos que vacan lentamente los pulmones.
La American Toracic Society de EUA defini a la EPOC como una enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas areas, generalmente progresiva,
que puede acompaarse de vas areas hipersensibles, y que esto puede ser parcialmente reversible de entre 5 a 11% del VEF1 despus del uso de broncodilatadores, siendo el valor ideal de 15% o ms.
El uso y el abuso del tabaco es claramente el riesgo ms importante para padecer EPOC; hay una relacin estrecha entre la cantidad de cigarrillos y el declive
del flujo forzado del primer segundo (VEF1).
EL PAPEL DE LA ALERGIA
La presencia de alergia predice un curso desfavorable de la funcin pulmonar,
como un declive del VEF1. Fumar parece ser un hbito particularmente malo para
el paciente alrgico; tienen niveles altos de IgE y presentan mayor problema para
el control del broncoespasmo. Sherrill y col., demostraron la relacin inversa entre la asociacin de VEF1/FVC y niveles en suero de IgE, resultando que en niveles bajos de IgE hay mejores niveles de VEF1/FVC, y a mayor nivel de IgE hay
mayor declive de la relacin VEF1/FVC.
Es poco conocida la relacin entre la alergia y la mortalidad por EPOC en la
poblacin general; sin embargo, se demostr que a mayores niveles de IgE, mayor mortalidad, aunque tambin se debe relacionar con la eosinofilia (> 275 clulas/mm3).
123
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124
(Captulo 10)
11
La enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y la contaminacin ambiental
En todo grupo humano existe la necesidad de producir energa, y para poder obtenerla es indispensable contar con fuentes de abastecimiento de luz, gas, petrleo.
En la produccin y distribucin de bienes de consumo se requieren infraestructura y vehculos en los que se transportan esos bienes y servicios, lo que ha llevado al hombre al descargo de productos de combustin. La contaminacin del
aire se ha llevado a cabo durante muchos siglos, dando como consecuencia efectos dainos para la salud. En el siglo XVIII, en Europa occidental se experiment
un crecimiento desmedido de las ciudades, en donde se asent una gran cantidad
de obreros, ya que en stas se desarrollaron las industrias; adems del uso domstico, el carbn se convirti en una fuente de poder.
En aquel momento, las grandes ciudades empezaron a acumular niebla (smoky
fogs) o humos (smogs), particularmente durante el invierno; y los efectos de stos
en los pulmones de los moradores eran cada vez ms frecuentes. En el siglo XIX
se empez a reconocer la mortalidad por enfermedad respiratoria crnica, a pesar
del alto ndice que registraban las enfermedades infecciosas. Hacia 1895, los mdicos ingleses atendieron a muchos pacientes que fallecieron por bronquitis, atribuyndoselo al contacto crnico o agudo intenso de humo.
En el siglo XX sucedieron tres eventos muy importantes de polucin severa:
en el valle de Mosa, Blgica, en 1930; en Donora, Pennsylvania, EUA, en 1948;
y en Londres, Inglaterra, en 1952. En estos tres casos se relacionaron de manera
contundente los altos niveles de contaminantes areos con la mortalidad ocurrida. En Londres, los niveles de humo eran de 1 600 g/m3, cuatro veces los valores
normales. Se demostr el aumento alarmante de humo negro y dixido de azufre
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(Captulo 11)
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(Captulo 11)
que sea un factor de ms peso para desarrollar patologa respiratoria aguda, que
con el tiempo podra ser crnica.
Existen algunos ejemplos en lugares donde haba concentraciones altas de
contaminantes en el aire, producto de la presencia de industrias de la fundicin
del acero. En el Valle de Utah se observ un notable aumento de infecciones y
enfermedad respiratoria. Ante estas evidencias, se cerr la fbrica y el resultado
fue la disminucin sustantiva de las enfermedades respiratorias agudas de un ao
a otro, as como la disminucin de las concentraciones de contaminantes en el
aire.
Es importante recalcar que existen concentraciones de exposicin normales a
partculas en el aire y se puede decir que concentraciones mximas de 13.1 m
/m3, lo que equivale a cinco partes por milln (ppm), pueden slo dar cambios
mnimos en la funcin pulmonar; cuando existe una mayor concentracin de partculas, los sntomas respiratorios pueden ser ms severos, sobre todo en pacientes asmticos o hiperreactores, siendo ms sensibles al ozono y al dixido de
nitrgeno.
El mecanismo de dao est bien establecido, ya que se estimula la formacin
de radicales libres superxido, aniones y radicales sulfhidrilo. Estos radicales inducen los mecanismos de la inflamacin y traen como consecuencia dao en los
tejidos. Asimismo, los radicales sulfhidrilo retrasan la activacin de la alfa1 antitripsina, dando como resultado el aumento de las proteasas y con esto dao en el
parnquima y en el tejido bronquial. Cuando se inhalan partculas, los macrfagos los fagocitan, lo que induce los mecanismos de la inflamacin, aumentndose
la secrecin de mediadores como la IL8 y el factor de necrosis tumoral (TNF).
Se ha mencionado que si fallan los mecanismos de limpieza o aclaramiento de las vas areas y de la respuesta fagoctica, o si la carga de partculas es
excesiva, se puede llevar a cabo la intersticializacin, que se refiere a la presencia
de partculas o sustancias, ya no en el alveolo, sino en el propio intersticio. Ya
estando ah. seguirn otros mecanismos normales de aclaracin por medio de los
linfticos, pero tambin se estimulara a los histiocitos, que son macrfagos, produciendo dao intersticial.
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(Captulo 11)
12
Influencia de la infeccin respiratoria
en el desarrollo de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Francisco Pascual Navarro Reynoso, Julio Csar Zavala Castillo
132
(Captulo 12)
Inhalacin crnica
de humo de
cigarro,
enfermedad
crnica desde
la niez
Infeccin
Inflamatoria
Hipersecrecin
Mayor dao al
epitelio y tejido
pulmonar
133
Broncoespasmo
134
(Captulo 12)
El uso crnico del tabaco y sus efectos se ha propuesto como un elemento que
fomenta la persistencia bacteriana dentro de la va area, ya que trae como consecuencia la falla de los mecanismos locales de defensa. La presencia de las bacterias estimula la produccin de citocinas proinflamatorias, sobre todo las que promueven la quimiotaxis de los neutrfilos, con la consecuente inflamacin de las
vas areas. Las exacerbaciones por bacterias o por inhalacin aguda de neumotxicos promueven la presencia de elastasas, que contribuyen al dao agudo y progresivo de la va area, con obstruccin de la misma. Esta inflamacin adicional
puede contribuir al componente bronqutico de la EPOC, agravando la obstruccin de la va area.
La Chlamydia pneumoniae, intracelular atpico, puede producir infeccin crnica de la va area, que origina bronquitis o neumona. En un estudio reciente,
la presencia de la C. pneumoniae en infeccin crnica se puede determinar por
la cuantificacin de anticuerpos de la misma, con inmunoglobulinas G y A, o
cuantificacin de PCR en esputo; esta ltima resulta poco prctica para su uso
clnico, pero la primera es de fcil realizacin.
Tambin se han planteado modelos de contacto con algunos hongos o bacterias
que favorecen la inflamacin crnica por exposicin a antgenos bacterianos, con
la afectacin del epitelio bronquial, lo cual produce broncoconstriccin, que
favorece la retencin de secreciones y ms inflamacin. La aspergilosis broncopulmonar es un modelo de enfermedad infecciosa, con manifestaciones predominantemente alrgicas mediadas por linfocitos T cooperadores y por inmunoglobulina E (IgE). Los anticuerpos de IgE a antgenos bacterianos pueden inducir
infiltracin de eosinfilos, con la consecuente degranulacin celular en las exposiciones repetidas a los antgenos bacterianos. Un nmero aumentado de eosinfilos es un componente de va area en la inflamacin en los pacientes con EPOC.
La eosinofilia en la luz bronquial es mayor durante las exacerbaciones
EL FUTURO
Se requiere nueva informacin con respecto a la asociacin de la infeccin bacteriana como coadyuvante del curso de la EPOC. Sin duda, conocer ms al respecto
permitir desarrollar acciones preventivas que impidan el desarrollo de la enfermedad.
Se requiere mayor investigacin para poder afirmar que la infeccin bacteriana puede ser un estmulo para la inflamacin de la va area durante las exacerbaciones y en la fase estable de la EPOC, ya que no se ha determinado si la infeccin bacteriana lleva a la progresin de la obstruccin de la va area o si
contribuye al desarrollo de los sntomas de la EPOC.
135
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13
Ciruga de reduccin
de volumen pulmonar
138
(Captulo 13)
139
TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA
Las ventajas potenciales de este tipo de abordaje son que permiten una mejor
visualizacin de las porciones posteriores e inferiores del pulmn. No existe riesgo de infeccin o dehiscencia esternal; se percibe como un procedimiento menos
invasivo; sin embargo, la evolucin posoperatoria es muy similar a la de una estereotoma media.
140
(Captulo 13)
B
Figura 131. A. Estereotoma media. B. Toracotoma lateral.
Se utiliza un tubo de doble lumen endotraqueal; el paciente se coloca en posicin decbito lateral; se pinza el tubo endotraqueal para permitir el mayor nmero de atelectasias mientras se prepara la piel. El toracoscopio permite una buena
visualizacin. Todas las adhesiones pleurales son lisadas y se hace diseccin extrapleural en reas densas y fibrosas (figura 132).
Se realizan incisiones adicionales a nivel del octavo EIC, lnea medio clavicular, cuarto EIC y lnea medio axilar y en el tringulo auscultatorio. Estas incisiones permiten la insercin de los diferentes instrumentos utilizados para la manipulacin del pulmn. Los frceps de anillo permiten manipular el tejido hacia la
141
engrapadora endoscpica. Para procedimientos bilaterales, el promedio de disparos de la engrapadora es de 15. El promedio de tejido removido va de 30 a 110
g por cada lado.8 Se utiliza pericardio o colgeno de bovino para cubrir las grapas.
El objetivo de este material es evitar las fugas areas. Se bloquean los nervios intercostales con bupivacana a 0.5% y epinefrina.
Despus se cambia la posicin del paciente al lado contralateral, para hacer el
mismo procedimiento en el otro pulmn. Se deja un catter epidural para la analgesia y se extuba al paciente lo ms pronto posible. Se deja sonda endopleural con
sello de agua; no se debe utilizar succin si el paciente se encuentra estable. Se
recomienda iniciar rehabilitacin pulmonar en el primer da de posoperatorio; las
sondas deben retirarse hasta que no haya fuga area.
TERAPIA LSER
El lser aplicado a la superficie del pulmn puede ser por va abierta o toracoscopia. Los que defienden el lser mencionan que el tejido no funcional puede ser
removido mediante esta tcnica; sin embargo, el lser slo es capaz de tratar bulas
o reas de generacin enfisematosa severa cerca de la superficie del pulmn.
Aqul puede ser aplicado en contacto directo con la superficie pulmonar o como
un rayo dirigido al pulmn desde una distancia marcada. Wakabashi y col.9 realizan procedimientos utilizando el lser Nd:YAG. El lser de CO2 y el de argn han
presentado fugas areas secundarias a perforacin. Tambin existen las tcnicas
combinadas, en las cuales se incluye el tratamiento con lser y grapas. Otro de
los riesgos del uso de este mtodo es el neumotrax tardo.
Se han observado mejores resultados cuando el procedimiento se realiza en
forma bilateral, en comparacin con unilateral, aunque este procedimiento est
indicado cuando el paciente se encuentra en condiciones muy malas y no tolerara
otra ciruga. La mejora en la funcin pulmonar posterior a la ciruga de reduccin
de volumen se debe principalmente a cuatro factores: mejora en la retraccin
elstica pulmonar,10 correccin en las alteraciones de la ventilacin/perfusin,
mejora en el uso de los msculos respiratorios y mejora en el llenado ventricular
derecho. Obviamente, estos resultados dependern en gran medida de la cantidad
de volumen pulmonar afectado, as como de la respuesta fisiolgica de cada individuo.
En cuanto a la pregunta de qu tanto contribuye el gasto cardiaco en la capacidad al ejercicio de los pacientes con enfisema, puede responderse que es debido
a que existe una limitacin en la reserva vascular en el pulmn enfisematoso, el
cual puede inducir cor pulmonale o una disminucin en la capacidad de ejercicio
en pacientes que tuvieron mejora de la funcin pulmonar posterior al procedi-
142
(Captulo 13)
miento quirrgico.11 Se cree que existe una disminucin en las resistencias vasculares pulmonares. El reclutamiento de capilares pulmonares es el resultado de la
mejora en la mecnica ventilatoria en las zonas pulmonares, previamente sujetas
a compresin por la propia enfermedad.
A pesar de que los resultados en un inicio fueron alentadores, el seguimiento
a largo plazo ha sido corto y muy seleccionador. La mayor parte de los centros
que han reportado sus resultados estiman una mortalidad que vara entre 5 y
10%;12 muchas de estas muertes estn relacionadas con alteraciones cardiovasculares, infecciones prolongadas, complicaciones gastrointestinales (hemorragias
del tubo digestivo alto secundario a lceras de estrs). El promedio de hospitalizacin es entre 9 y 18 das. Las complicaciones pulmonares ms frecuentes son
fstulas y neumona. Aproximadamente 50% de los pacientes tienen fstula broncopleural por ms de siete das posteriores a la ciruga.13
El costo de este tipo de ciruga an no est bien documentado; sin embargo,
se estima entre 35 000 y 70 000 dlares estadounidenses por paciente, los cuales
no incluyen los honorarios del mdico ni las evaluaciones preoperatorias; se considera que de todos los pacientes a los que se les realizan todos los estudios preoperatorios slo 10% son buenos candidatos para la ciruga de reduccin de volumen.14 Existen indicaciones para el procedimiento quirrgico.14
Criterios de inclusin:
S Enfisema pulmonar en etapa terminal.
S Escasa respuesta al tratamiento mdico.
Figura 133. Tele de trax con disminucin de la vascularidad en el pice del pulmn
izquierdo, que es compatible con una bula gigante.
143
Figura 134. Placa lateral de trax en donde se observa la presencia de una bula
gigante que comprime el pulmn vecino.
S Disnea severa.
S VEF1 < 35% del predicho.
S Hiperinflacin pulmonar por radiografa.
S Apto para seguir un programa de rehabilitacin pulmonar mecnica.
Criterios de exclusin:
S
S
S
S
S
144
(Captulo 13)
Figura 135. TAC de trax en donde se observa la bula del pulmn izquierdo.
145
S Grupo 1: afecta en mayor medida los lbulos superiores y tiene pobre capacidad de ejercicio. Estos pacientes tienden a vivir por ms tiempo y tienen
una mejor funcin pulmonar secundaria a ciruga de reduccin de volumen
pulmonar.
S Grupo 2: afecta primordialmente los lbulos superiores y tiene alta capacidad al ejercicio. Estos pacientes funcionan mejor despus de la CRVP que
despus de tratamiento mdico; sin embargo, la supervivencia no est aumentada.
S Grupo 3: la mayor parte no afecta los lbulos superiores y tiene buena capacidad de ejercicio. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad muy parecidas
entre el procedimiento quirrgico y el mdico.
S Grupo 4: no afecta los lbulos superiores y tiene mala capacidad de ejercicio. Estos pacientes tienen pobre supervivencia cuando se compara la va
quirrgica con el tratamiento.
Un paciente de alto riesgo se ha definido por los criterios del NETT como un enfermo que no se beneficiar de la ciruga de reduccin de volumen y que, por el
contrario, tiene riesgo de que sus complicaciones sean mayores. Especficamente, es un paciente de alto riesgo con volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) de 20% o menor, as como distribucin homognea y bilateral del
enfisema evaluado por tomografa de alta resolucin. Por eso, es fundamental hacer una evaluacin preoperatoria adecuada, previa a que los pacientes puedan ser
sometidos al procedimiento quirrgico. Los candidatos que se encuentran entre
los grupos 1, 2 y 3 son los apropiados para la ciruga de reduccin de volumen.
146
(Captulo 13)
147
dico. En cuanto a si el procedimiento era costoefectivo, el resultado fue desfavorable para el grupo quirrgico.
En la actualidad existen nuevas tcnicas por va endoscpica para el tratamiento de pacientes con enfisema pulmonar en estadios avanzados.16 Los dispositivos que han sido mejor aceptados son las vlvulas endobronquiales, que se colocan mediante fibrobroncoscopia.17 stas se colocan en los sitios donde mayor
grado de enfisema existe y actan provocando atelectasias en dichos sitios, lo que
reduce el volumen de la cavidad torcica y favorece un mejor funcionamiento del
grupo de msculos respiratorios.18
La ciruga de reduccin de volumen ha demostrado que puede tener resultados
alentadores en pacientes con enfisema pulmonar avanzado. Lo que an es una interrogante es por cunto tiempo se mantendrn estos beneficios. Los resultados
en cuanto a mortalidad son esperados, ya que la mayora de los pacientes son de
edad avanzada y tienen mltiples comorbilidades.19 El estudio NETT muestra los
resultados reales de la ciruga de reduccin de volumen con el tratamiento mdico; con el advenimiento de nuevas tcnicas endoscpicas y con el bajo costobeneficio de estos pacientes es muy probable que la ciruga de reduccin de volumen cada vez sea menos practicada.
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ndice alfabtico
Nmeros
sulfrico, 127
acidosis, 44, 51
lctica, 118
respiratoria, 44
acupuntura
con lser, 86
tradicional, 86
adenosina, 71
adrenalina, 52
aerofagia, 103
aerosol cido, 126
agotamiento, 67
albmina, 106
alcalosis respiratoria, 44
alendronato, 63
alergia, 66, 113, 121, 122, 123
a1 antitripsina, 128
amantadina, 119
ambroxol, 69
aminofilina, 69
amitriptilina, 112
amoniaco, 127
anabolismo, 106
5lipooxigenasa, 70
A
abandono
del consumo de tabaco, 112
del hbito de fumar, 82
abstinencia, 112
abuso del tabaco, 122
acetilcolina, 56, 69
acetileno, 127
acetnido de triamcinolona, 62
cido
araquidnico, 97
ascrbico, 68
linoleico, 106
omega
3, 106
6, 106
retinoico, 72
149
150
anafilaxia, 43
anamnesis, 118
anemia, 99
anfebutamona, 112, 113
angina
de pecho, 18
inestable, 49
angiognesis, 72
angiotensina
I, 97
II, 97
anin, 128
anorexia, 99, 103, 105
ansiedad, 49, 53, 110, 118
antidepresivo bupropin, 92
antihistamnicos con accin
sedante, 119
antioxidante, 13
antiproteasa, 26
aparato cardiovascular, 29
apnea posinspiratoria, 116
apoptosis
del msculo, 72
esqueltico, 71
neutroflica, 61
arforterol, 54
arritmia
cardiaca, 4, 17
nocturna, 114
arteria pulmonar, 36
asma, 2, 3, 10, 11, 15, 26, 40, 121
aspergilosis broncopulmonar, 134
atelectasia, 139, 147
atopia, 121
atrofia muscular, 101
atropina, 55
B
beclometasona, 59, 63
(ndice alfabtico)
inhalada, 61
benceno, 127
benzodiazepina, 118
betacaroteno, 13, 107
bixido de carbono, 31, 32, 44, 97,
105, 106
de la hemoglobina, 36
bradicardia, 43
broncoconstriccin, 26, 42, 43, 55,
134
broncodilatacin, 43
broncoespasmo, 4, 17, 56, 122
bronquial, 132
en pacientes con enfermedad pulmonar, 119
bronquiolitis obstructiva, 24
bronquitis, 78, 125
aguda, 94, 126
crnica, 2, 3, 8, 15, 25, 80, 94,
99, 123, 137
budesonida, 59, 61, 62, 63
inhalada, 60
ms formoterol, 63
bulectoma, 138
bupivacana, 141
bupropin, 49, 88, 112, 113, 118
buspirona, 118
C
calcio, 62, 63, 66
calcitonina, 62
intranasal, 63
subcutnea, 63
cmara de inhalacin, 116
cncer, 88
de bronquios, 79, 80
de estmago, 80
de mama, 63
de pulmn, 78, 80
de trquea, 79, 80
ndice alfabtico
151
ambiental, 125
convulsin, 49
cor pulmonale, 4, 18, 64, 99, 100,
107, 115, 141
cortisol, 62
costocondrectoma, 138
crisis convulsiva, 113
cuestionario de Fagerstrm, 86, 92
D
dao
ocasionado por el tabaquismo, 91
pulmonar, 50, 127
deficiencia
frrica, 98
proteica, 98
dehiscencia esternal, 139
denervacin, 138
dependencia de nicotina, 49
depsito en cavidad oral, 62
depresin, 50, 83, 99
respiratoria, 118
dermatitis local, 113
derrame pleural, 17, 18, 19
desequilibrio proteasasantiproteasas, 25
desnutricin, 101
energtica, 101
proteica, 101
severa, 98
desoxirribonucleasa, 68
deteccin temprana de cncer pulmonar, 91
deterioro de la funcin pulmonar,
109
diabetes, 87
mellitus, 1, 7
diaforesis, 53
diagrama
de la EPOC de Venn, 3
152
de Venn, 2
diarrea, 103, 107
difusin
del bixido de carbono, 38
del oxgeno, 38
dixido
de azufre, 125, 126
de nitrgeno, 126, 128
ntrico, 126
dipropionato de beclometasona, 61
disfagia, 56
disfona, 62
disnea, 17, 25, 51, 52, 54, 56, 59,
67, 99, 103, 105, 106, 118, 127,
138
inducida por ejercicio, 60
severa, 143
dispepsia, 56
dispositivo de polvo seco, 117
distensin, 107
dolor
abdominal, 69
torcico, 99
dopamina, 113
E
edema, 56
de miembro inferior, 18
perifrico, 49
educacin
en el uso de la va inhalatoria,
115
y manejo de los factores de
riesgo, 109
elastasa, 68, 132, 133, 134
elevacin de transaminasas, 72
endotoxina bacteriana, 127
enema, 77
enfermedad
(ndice alfabtico)
aguda, 126
bulosa enfisematosa difusa, 138
cardiovascular, 78
cerebrovascular, 1, 7, 49, 79, 80
coronaria, 1
de las vas respiratorias perifricas, 8
heptica crnica, 1, 7
pulmonar, 4, 40, 65, 110
obstructiva crnica, 1, 7, 8,
15, 23, 24, 27, 47, 87, 99,
121, 122, 131
oclusiva, 10
relacionada con el tabaco, 10
respiratoria, 78, 128
crnica, 125
supurativa crnica, 19
enfermo con EPOC, 23
enfisema, 2, 3, 8, 15, 25, 78, 94, 99,
123, 139, 145
centrolobulillar, 26
panacinar, 26
pulmonar, 80, 137
enzima a1 antitripsina, 111
eosinofilia, 122, 123, 134
epinefrina, 68, 141
racmica, 68
episodio de tos, 127
epistaxis, 56
epxido hidrolasa microsomal, 12
equilibrio
de nitrgeno, 106
energtico, 106
erdostena, 68, 69
eritrocito, 36, 39
eritrocitosis, 115
espacio muerto
anatmico, 35
fisiolgico, 35, 37
espirometra, 103
esputo, 121
ndice alfabtico
estado de tensin, 84
estereotoma media, 138, 139, 140
esteroide y antibitico, 74
estimulacin con metacolina, 11
estreimiento, 103
estrs, 83
oxidativo, 12, 13, 25, 26, 70, 71
estudio de Casaburi, 56
etanercept, 72
etano, 127
etidronato, 63
expectoracin, 121
F
factor
de crecimiento, 24
epidrmico, 25
de estrs fisiolgico, 105
de necrosis tumoral, 71, 128, 132
de riesgo
gentico, 11
hereditario, 11
endgeno, 111
exgeno, 111
quimiotctico, 24
fatiga, 99, 103
fenmeno de Bohr, 39
fenoterol, 52
fentolamina, 66
fibrilacin, 56
fibroblasto, 25
fibrobroncoscopia, 147
fibrosis, 24
fiebre, 17
fstula, 142
broncopleural, 142
flatulencia, 107
flebotoma, 115
flunisolide, 61
153
fluoride de sodio, 63
fluticasona, 59, 63
formoterol, 51, 52, 54, 55, 58
y budesonida, 57
fosfatasa alcalina, 63
fosfato, 107
fosfodiesterasa, 69
fumador
dependiente de la nicotina, 84
farmacodependiente, 85, 86
que tiene bronquitis crnica, 133
funcin
ciliar, 133
neuropsiquitrica alterada por la
hipoxemia, 115
pulmonar, 29
respiratoria, 29, 31
G
gas butano, 127
gasometra arterial, 143
gastritis, 114
glaucoma, 56
glucocorticoide, 58, 62
glucocorticosteroide, 25
glutatin, 70, 71
goma de mascar, 88, 92
de nicotina, 114
gripe, 119
H
hbito
de fumar, 89, 90
tabquico, 82, 87, 88, 110, 111,
123
Haemophilus influenzae, 132,
133
hematosis, 37
154
heme oxigenasa1, 12
hemoglobina, 38, 39
hemorragia del tubo digestivo alto,
142
hepatomegalia, 18
hidroxiprolina, 63
urinaria, 63
hipercapnia, 18, 50, 72, 103, 104,
106, 143
aguda, 44
crnica, 73
hiperglucemia, 56
hiperinsuflacin, 25
dinmica, 25
hiperlipemia, 72
hipermetabolismo, 101
hiperoxemia, 50
hiperpnea, 42, 43
hiperreactividad, 121, 123
bronquial, 11, 52, 107, 111
de la va area, 11
hipersecrecin mucosa, 23, 25
hipersensibilidad, 121
de la va area, 131
hipertensin pulmonar, 18, 19, 49,
50, 115
severa, 143
hipertrofia prosttica, 54
hiperventilacin, 40
hipnosis, 86
hipofosfatemia, 99
hipomagnesemia, 99, 107
hipopotasemia, 56
hipotensin, 43
hiptesis
del crculo vicioso, 133
holandesa, 11, 121
hipoxemia, 18, 49, 110
hipoxia, 72, 99
crnica, 20
histamina, 61, 66, 71
(ndice alfabtico)
I
ibupropin, 85
indacaterol, 54
ndice
de masa corporal, 101
de Reid, 24
infarto
agudo del miocardio, 114
infeccin, 17, 66, 139
clnica, 132
crnica, 17, 103
de la va area, 24
baja, 20
del tracto respiratorio
inferior, 56
superior, 56
persistente, 17
por influenza, 64
respiratoria, 18
aguda, 87
por influenza, 65
viral
por influenza, 132
por parainfluenza, 132
inflamacin, 13, 127, 131
del tracto respiratorio, 13
pulmonar, 23, 104
infliximab, 71, 72
influencia de la infeccin respiratoria en el desarrollo de la EPOC,
131
influenza, 65, 137
tipo A, 119
inhalador, 85
presurizado de dosis controlada,
116
inhibidor
de neuroaminidasa, 119
selectivo de la recaptacin de la
serotonina, 118
ndice alfabtico
inmunoterapia oral, 47
insomnio, 49, 113
insuficiencia
cardiaca, 4, 17
congestiva, 49
derecha, 18
renal, 1, 7
respiratoria
aguda, 3
crnica, 17, 64
interleucina, 8, 132
inventario de depresin Beck, 92
ipratropio, 52, 53, 56, 58, 74
isoprenalina, 52
isoproterenol, 68
L
laringitis, 56
lser
de argn, 141
de CO2, 141
lesin mictica, 56
leucotrieno, 106
ley de Fick, 38
liberacin
de oxgeno, 39
de proteasas, 23
linfocito
B, 24
T CD8, 24
lipooligosacrido, 133
lquido cefalorraqudeo, 41
M
magnesio, 107
manejo
de la ansiedad, 118
155
de la depresin, 118
del insomnio, 118
mareo, 57
mediador inflamatorio, 24
metacolina, 71
metaloproteinasa de la matriz, 12
metilprednisolona, 63
metisergida, 66
mialgia, 65
microembolia, 43
miedo, 110
mieloperoxidasa, 66
miofibroblasto, 25
mometasona, 63
montelukast, 70, 71
Moraxella catarrhalis, 132, 133
morfina inhalada, 72
mortalidad
cardiovascular, 56
por EPOC, 122
muerte
de paciente con EPOC, 127
por EPOC, 110
N
Nacetilcistena, 68, 69
nusea, 56, 57, 69, 113
nebulizador, 117
nefazodona, 118
nervio vago, 40
neumococo, 137
neumona, 40, 56, 119, 142
viral, 64
neumotrax, 17, 18, 43
tardo, 141
neurona diferenciada, 40
nicotina, 112, 113
nitrgeno, 31, 107
nortriptilina, 112
156
O
obesidad, 88, 143
opioide, 72
orciprenalina, 52
oseltamivir, 119
osteoporosis, 62
inducida por esteroides, 63
severa, 62
oxidacin, 66
xido
de nitrgeno, 126
ntrico, 70, 126
oxgeno, 31, 32, 37, 42, 43, 49, 64,
74, 97, 98, 99, 102, 103, 105,
107, 114, 115
molecular, 127
mononumrico, 127
suplementario, 47, 48, 49, 110
triatmico, 127
oxigenoterapia, 114
crnica domiciliaria, 114, 115
nocturna aislada, 115
oximetra nocturna, 119
oxitropio, 51, 58
ozono, 43, 126, 127, 128
P
paciente
alrgico, 122
asmtico, 128
con alteracin del equilibrio
cido bsico, 50
con asma, 51
y bronquitis, 121
con bronquitis crnica, 99
con dao pulmonar crnico, 50
con disfuncin respiratoria, 107
(ndice alfabtico)
ndice alfabtico
157
Q
quimiorreceptor, 41, 42
quimiotaxis de los neutrfilos, 134
quimiotripsina, 68
R
radical
libre
derivado del oxgeno, 25
superxido, 128
sulfhidrilo, 128
rap, 77
158
S
saciedad temprana, 99
salbutamol, 51, 52, 53, 55, 58, 69
salmeterol, 51, 52, 55, 58, 60
ms fluticasona, 54, 63
saturacin de oxgeno, 36
selenio, 107
serotonina intravenosa, 66
sibilancia, 17
sndrome de abstinencia del tabaco,
84
sntoma
crnico, 17
de abstinencia, 86, 112, 113, 114
sistema
(ndice alfabtico)
Accuhaler, 117
Turbuhaler, 117
somnolencia y coma, 43
Staphylococcus aureus, 132
Streptococcus pneumoniae, 132,
133
sulfato de amonio, 127
susceptibilidad al tabaco para desarrollar EPOC, 111
sustituto de nicotina, 88
T
tabaco, 77, 78
tabaquismo, 10, 11, 12, 48, 49, 80,
81, 82, 83, 85, 88, 90, 93, 94,
143
o hbito tabquico, 78
pasivo, 111
tableta masticable con nicotina, 86
taquicardia, 18, 57
ventricular, 56
taquipnea, 40, 99
tartrato de varencilina, 112
tcnica
de relajacin, 84
quirrgica, 138
teofilina, 52, 57, 58, 59, 74, 123
teora de Brantigan, 137
terapia
cognoscitivoconductual, 93
de reemplazo
con nicotina, 48, 112
de nicotina, 84
lser, 141
no nicotnica, 85
terbutalina, 52, 58, 69
termognesis, 104
tiotropio, 52, 56, 58
toracoscopia, 140
toracotoma
ndice alfabtico
U
lcera de estrs, 142
uso del tabaco, 122
utilizacin de Goretex, 138
159
V
vacunacin
antigripal, 119
contra el neumococo, 4
contra la influenza, 4
vago, 40
vlvula endobronquial, 147
vapor de agua, 31
veraniclina, 49
verencilina, 112
va vagal, 40
va nerviosa, 41
virus de la influenza, 119
vitamina
A, 4, 72
C, 13, 68, 98, 107
D, 62, 63
E, 4, 13, 107
volumen pulmonar, 34
vmito, 57, 69, 99
X
xantina, 57, 58, 64
xerostoma, 103
Y
yoduro de potasio, 69
Z
zafirlukast, 70, 71
zanamivir, 119
zileuton, 70
ERRNVPHGLFRVRUJ
160
(ndice alfabtico)
160
(ndice alfabtico)
160
(ndice alfabtico)