Asma

GUIAS - COLSUBSIDIO- Asma
CLNICA INFANTIL COLSUBSIDIO
ASMA EN NIOS
GUIA DE MANEJO
Marzo 2004.
AUTORES: Eduardo Estrada MD y Catalina Morales M .D.
Pediatras Salas de Asma e hidratacin de la Clinica Infantil
Colsubsidio, Con la colaboracin de: Jose Serrato, MD. pediatra
Urgencias y la Oficina de Investigacin y Docencia de la clinica
Infantil.
Sinnimos: Asma, asma bronquial, bronquitis asmatiforme, bronquitis eosinfila,
Hiperreactividad bronquial.
I. DEFINICIN:
Se define el asma como una enfermedad pulmonar crnica que se manifiesta por:
1- Obstruccin reversible de la va area, ya sea espontneamente o como
resultado del tratamiento.
2- Inflamacin de la va area caracterizada por hipersecrecin de moco, edema
de las mucosas, infiltracin celular y descamacin epitelial y
3- Hiperreactividad bronquial a una gran cantidad de estmulos que se manifiesta
por broncoespasmo. (1,2,3)
El trmino de asma extrnseca hace referencia al asma alrgica en donde el
mecanismo de produccin anormalmente alta de Ig E contra alergenos comunes
produce un fenotipo atpico en el nio.
El asma intrnseca, que se presenta con mayor frecuencia en adultos, hace
referencia al proceso bronco obstructivo crnico asociado a plipos nasales, sinusitis,
asama a medicamentos como la aspirina y el asma ocupacional .(25)
II. EPIDEMIOLOGA:
Es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la infancia y que, a pesar
de su reversibilidad, viene aumentando en frecuencia y en tasa de hospitalizacin.
En la Universidad de Arizona, Martnez y col. Observaron que el 35% de los nios
desarrollan sibilancias antes de los 3 aos. El 60% de los anteriores, estuvo libre de
Oficina de Investigacin y Docencia
Socializacion y concenso, Club Bellavista, Febrero 2004
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sntomas en la edad pre escolar, el 15% inicia sntomas despus de los 3 aos y el
29% persiste con sibilancias despus de los 6 aos. (10)
La mortalidad infantil por asma es rara. Ha disminuido en el grupo menos de 4 aos y
se ha mantenido esttica para el grupo entre 5 y 15 aos, durante los ltimos 20
aos.
La prevalencia ha aumentado en los EEUU y se calcula que entre los nios escolares
es de 16% con un incremento del 29% entre 1980 y 1987. (8,9)
La enfermedad puede ser heredada de manera polignica o multifactorial. Se
encuentra que ms de la mitad de los nios asmticos tienen antecedentes familiares
de la enfermedad. Predomina en el sexo masculino en nios pequeos .En la edad
escolar y adolescencia se hace predominante en el sexo femenino.
La gravedad de la enfermedad se ha relacionado con la aparicin de sibilancias
antes de los 3 aos, episodios mltiples y la presencia de atopia en otros sitios.
( 11,12,13)
La morbilidad y mortalidad por asma se asocian al sub diagnstico y al tratamiento
inadecuado (17)
III. FISIOPATOLOGA.
Actualmente se acepta que el proceso inflamatorio es el principal evento patolgico
en el asma. Se inicia ante la presencia de un estmulo adecuado como la infeccin
respiratoria viral, exposicin a un alergeno o la inhalacin de agentes irritantes.
Este es un proceso complejo en el que intervienen elementos celulares y nerviosos.
El estmulo produce liberacin de mediadores a partir de las clulas epiteliales,
mastocitos y macrfagos. Luego se produce la respuesta inflamatoria local mediante
la activacin y reclutamiento de clulas efectoras secundarias como los eosinfilos,
los neutrfilos, los monocitos, linfocitos y las plaquetas que a su vez liberan
histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador plaquetario, cininas y
citocinas entre otros .(14)
La estimulacin del sistema nervioso no-adrenergico, no-colinergico por medio de
terminaciones nerviosas amielnicas de fibra C, ocasiona la liberacin local de
neuropeptidos (sustancia P y neorocinina A) que inducen contraccin del msculo
liso bronquial,edema bronquial, exudacin de plasma de la microvasculatura y
aumento en la secrecin de moco.(15)
La respuesta respiratoria ante un estmulo puede presentar una respuesta asmtica
inmediata y/o tarda. La primera se caracteriza por tener su pico a los 15 minutos de
la exposicin. Depende de broncoespasmo, afecta la va respiratoria mayor y no
modifica la hiperreactivad bronquial, y se mantiene por espacio de dos horas.
La segunda alcanza su mximo efecto a las 12 horas y puede persistir por varios
das. Se asocia a asma nocturna, depende de un proceso inflamatorio, afecta la va
area pequea y empeora la hiperreactividad bronquial.
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Los nios asmticos pueden presentar solo respuesta temprana en un 35%, solo
respuesta tarda en el 25% y una respuesta bifsica con broncoespasmo seguido de
inflamacin en el 60% .(14)
IV. DIAGNSTICO.
La aproximacin diagnstica se basa en la anamnesis y examen fsico, y el resultado
de las pruebas funcionales pulmonares que deben mostrar un proceso obstructivo
reversible de la va area.
El asma se presenta en cualquier edad y los signos y sntomas varan de intensidad
de un paciente a otro y en un mismo paciente durante la evolucin del padecimiento.
(16)
El paciente presenta disnea y sibilancias y algunas veces tos nocturna y con el
ejercicio como nicas manifestaciones. No todo lo que silba es asma ni todos los
asmticos cursan con sibilancias. (17)
Se puede presentar con dolor abdominal ( queja frecuente relacionada con cansancio
muscular diafragmtico por tos y atrapamiento de aire), vmito y fiebre lo que hace
necesario considerar la presencia de deshidratacin, sinusitis o neumona. (18)
Anamnesis.
Como pilares del interrogatorio se debe preguntar por:
a- Antecedentes familiares de enfermedad alrgica.
b- Antecedentes personales de atopia (dermatitis, rinitis, alergias alimentarias
medicamentosas)
c- Duracin, frecuencia, severidad, variacin circadiana y patrn estacional o
perenne de los sntomas agudos e intercrticos (tos nocturna, con ejercicio, llanto
o risa)
d- Factores precipitantes o agravantes (infecciones virales respiratorias,
Exposicin a alergenos o irritantes como humo de cigarrillo, cambios de
temperatura ambiental, consumo de medicamentos, aditivos o alimentos con
substancias preservativas, ejercicio o factores endocrinos como la menstruacin.
e- Ecosistema caractersticas de la casa, existencia de chimenea, fumadores,
alfombras o animales, peluches, colecho, zona residencial vs industrial, cercania
a zonas de alto transito vehicular etc.
f- Impacto de la enfermedad. Nmero de visitas a urgencias, de hospitalizaciones,
crisis que han requerido de UCI, intubaciones, uso de esteroides, ausentismo
escolar, limitacin de actividades, historia de crisis nocturna, efectos sobre el
desarrollo y crecimiento, aprendizaje, conducta, dinmica familiar e impacto
econmico. (16)(17)
g- Uso de medicamentos relacionados con asma ( MNB, inhaladores,
antihistamnicos etc)
Examen fsico ( Durante la crisis.)
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1. Verificar signos vitales y de dificultad respiratoria: Se encuentra aumento del
periodo espiratorio, aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca, uso de
msculos accesorios (tirajes) y retraccin supraesternal, aumento del dimetro
torcico por atrapamiento de aire, sibilancias espiratorias que pueden
progresar a inspiratorias y a silencio respiratorio en casos ms severos.
El uso de msculos accesorios, pulso paradjico y diaforesis se asocian a
obstruccin grave.
Los signos de dificultad respiratoria tienden a desaparecer rpidamente
cuando se administra un tratamiento adecuado;
2. Cerca del 40% de los pacientes que se autoconsideran asintomticos
presentan estertores sibilantes al examen por lo que la auto consideracin en
nios no es relevante. A la auscultacin cardioulmonar se encuentra
frecuentemente taquicardia, sibilancias inspiratorias, espiratorias, roncus, y
disminucin de ruidos respiratorios (silencio)
3. Buscar signos de otras enfermedades asociadas, particularmente rinitis
alrgica, (fases atpicas, hipertrofia de cornetes, etc,) o dermatitis atpica
V. CLASIFICACIN DEL ASMA

El diagnostico de todo nio con asma debe incluir dos clasificaciones con el fin de
poder instituir un adecuado plan teraputico:
-
Clasificacin de la crisis aguda

Clasificacin crnica del asma
1. CRISIS ASMTICA
PARMETROS DE CLASIFICACIN
Signos y sntomas
Frec.respiratoria.Nios
entre 6 y 8 aos
Estado de alerta
Disea
Pulso paradjico
Uso
de
msculos
accesorios
Coloracin de piel
Auscultacin Trax
Saturacin O2
Leve
Elevada <25xmin
Normal
Habla normal
>10 mmHg
No
Normal
Sibilancias
inspiracin
>90%
Moderada
Elevada
25
30xmin
Normal
Habla frases
10-20 mmHg
Algunos
Severa
a Elevada >30xmin o
Menos de 20xmin
Disminuido
Habla palabras
>20 mmHg
Generalizados
Palidez
Cianosis
en Sibilancias insp y Silencio
espiratorias
respiratorio
80-90%
<80%

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Pco2
PEF
<35 mmHg
<40 mmHg
>40mmHg
75-95% basal
50.-75% basal
<50% basal
Modificado de la Academia Americana de Pediatra.
GUA PARA FRECUENCIA CARDIACA
Lactante
Lactante mayor
Pre escolar y escolar
2 a 12 meses
1 a 2 aos
2 a 8 aos
< 160 / min.

< 120/min.
< 110/min.
GUA PARA FRECUENCIA RESPIRATORIA

Edad
Frecuencia normal
< 2 meses
< De 60/min.
2 a 12 meses
< 50/min.
1 a 5aos
< 40/min.
6 a 8 aos
< 30/min
Modificado de Actual Pediatra FSFB Vol.9No2-Junio-1999
A. CLASIFICACION DE LA CRISIS ASMTICA.
Se clasifica como Leve, Moderada y Severa.
Crisis leve:
Se asocia con tos y sibilancias audibles, taquipnea y dificultad respiratoria leve, sin
cianosis y sin alteracin de la actividad normal del nio. Muestra saturaciones
mayores al 90%
Tiene un PEF sobre 70% y puede hablar oraciones normales entre cada respiracin.
Crisis moderada:
Se asocia con el episodio audible de sibilancias y el uso de msculos accesorios,
aumento mayor de la frecuencia respiratoria, imposibilidad para caminar y para
pronunciar mas de 5 palabras entre cada respiracin. Presentan saturaciones de
oxigeno entre 80 y 90%
Crisis severa:
El episodio agudo se socia con cianosis, dificultad respiratoria severa, retracciones
intercostales bajas y respuesta pobre a los B2 agonistas inhalados. Las sibilancias
no son audibles. Solo puede pronunciar entre una y tres palabras entre cada
respiracin. Presenta saturaciones de oxigeno inferiores al 80% .
La presencia de algn parmetro de mayor severidad lo clasifica dentro de ste
B. TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA
Tratamiento de la crisis leve:
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1. B2 AGONISTA ( Salbutamol ) inhalado con o sin espaciador, o nebulizado a
dosis recomendada cada 20 minutos por una hora, y de acuerdo a al
respuesta clnica se espaciara para ser administrado cada hora durante tres
horas y luego cada dos horas hasta la mejora; En el manejo ambulatorio se
continuara cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas.
2. ESTEROIDES ORALES: Si esta crisis lleva mas de 4 horas de instaurada o
viene recibiendo esteroides previamente se debe valorar la posibilidad del uso
de ciclo corto de esteroides orales a dosis inicial de 1 2 miligramos por kilo
de peso y continuar un miligramo kilo / da, durante tres a cinco das.
Tratamiento de la crisis moderada:
1. OXIGENO: Todo Paciente con saturaciones de oxigeno inferiores a 90%, debe
recibir suplemento de oxigeno continuo, desde su ingreso, incluso durante su
desplazamiento dentro de la institucin. Se usara canula nasal o mascara
dependiendo del Fi O2 que requiera.
2. B2 AGONISTA ( Salbutamol ) inhalado con o sin espaciador, o nebulizado a
dosis recomendada cada 20 minutos por una hora, y de acuerdo a al
respuesta clnica se espaciara para ser administrado cada hora durante tres
horas y luego cada dos horas hasta obtener una disminucin importante de la
dificultad respiratoria y una auscultacin normal y simtrica del murmullo
vesicular. y posteriormente cada 4 horas.(21). La dosis para inhalacin
continua de salbutamol es de 0.5 mg/kg/hora y se puede subir hasta
3mg/kg/hora pero solo bajo monitorizacin electrocardiogrfica en UCI por el
riesgo de arritmias e hipokalemia
Este esquema ha garantizado una tolerancia ante los efectos secundarios
como taquicardia, temblores e irritabilidad..
3. ESTEROIDE SISTMICO: Se preferir la va oral a la intravenosa ya que su
tiempo de accin y efectividad son iguales. Excepto en los pacientes que
tengan intolerancia a la via oral.- Se recomienda el uso de Prednisolona,
Prednisona o Metilprednisolona a dosis inicial de 1-2mg/Kg. para continuar
con dosis de 60 mg /M2/da, dividido en cuatro dosis durante las siguientes 48
horas y posteriormente dosis diaria de 1mg/kg/da hasta completar cinco a
siete das segn el caso.
El tiempo necesario de uso de esteroides depende de la severidad del
episodio y de la cronicidad de la inflamacin de la va area. Si se requiere
tratamiento entre 5 y 10 das se recomienda disminuir la dosis lentamente. Si
la terapia dura menos de 5 das no es necesaria la disminucin progresiva
aunque puede presentar sintomatologa de supresin del eje hipotlamohipfisis- suprarrenal.
4. BROMURO DE IPATROPIO (Anticolinrgicos): Se recomienda por su efecto
dilatador en crisis de moderada a severas. Dosis 125 mcg/dosis para menores
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de 15 kilos, y 250 mcg/dosis para mayores de 15 kilos. Se puede administrar
un ciclo inicial de tres MNB con intervalo de 20 minutos y luego continuar cada
seis horas.
5. AMINOFILINA I.V.:Se debe considerar en pacientes que evoluciona hacia
crisis severa y como paso previo al manejo en UCI.
Cada paciente debe ser tratado de manera individual dependiendo del juicioso
balance entre respuesta teraputica y efectos secundarios del medicamento
Tratamiento de la crisis severa.

El manejo se hace de manera individualizada de acuerdo a las caractersticas
clnicas de cada paciente.
Si el paciente lo permite, se iniciara manejo igual al tratamiento para crisis moderada,
de lo contrario debe ser trasladado a la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico,
teniendo en cuenta la fatiga respiratoria, gases arteriales y el deterioro progresivo del
nio a pesar del tratamiento instaurado.
DOSIS DE MEDICAMENTOS EN CRISIS DE ASMA EN NIOS
Medicamento
Presentacin
Salbutamol
- Inhalador dosis medida
100 mcgr / inhalacin
Salbutamol
Solucin nebulizada
0.5% o 5mg/ml,
1 gota = 0.25mg
Terbutalina
Solucin nebulizada
Bromuro de Ipatropio
Solucin para nebulizar
10 mg/ml
250mcg/ml

Dosis (crisis)
2 inh cada 5-10 minutos
por 1 hora. Cada 20
minutos por 1 hora y
continuar cada 1 a 4 horas
segn necesidad.
0.1- 0.15 mg/Kg./dosis
cada 20 minutos por 1
hora (1/2gota/Kg).
Manejo
de
UCI
a
0.5mg/Kg /hora
Nebulizacin
continua.
Max. 12mg/hora
0.05 mg/kl/dosis en igual
esquema de salbutamol
< de 15k = 125mcg/dosis
> de 15 k = 250mcg/dosis
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Uso en UCI: En forma IV.
Terbutalina
Mantenimiento:
Uso sistmico
Ampollas 0.5mg/ml
0.2mcg/Kg/min
y
se
incrementa
segn
respuesta.
Dosis de carga: de 3 a 6
mg/Kg. dosis en 30
minutos.
Dosis de mantenimiento:
( en mg/Kg./hora)
Metilxantinas
Ampollas de Aminofilina
Lact de 2 a 6 m----0.5
( 80 % de teofilina Lact de 7 a 11m--- 1.0
anhidra) o 24 mg/ cc de De 12m a 9 a------- 1.0
aminofilina.
De 9 a 12 a---------- 0.8
De 12 a 16 a--------- 0.7
Dosis inicial;
Corticoides
1-2 mg/Kg.
Prednisona X 50 Mg (V.O)
Mantenimiento:
Prednisolona, x 5mg (V.O)
1 4mg/kilo / da
40 mg X 2cc
Dosis Mxima
Metilprednisolona. (IV)
60 mg/M2/da
C. MONITOREO DEL PACIENTE

El paciente ser evaluado con intervalos de cada cuatro a seis horas valorando
signos vitales, saturacin de Oxigeno, signos de dificultad respiratoria, y examen
fsico completo. Se consideraran valoraciones adicionales segn su evolucin.
La solicitud de paraclnicos no se har de manera rutinaria, solo de acuerdo al
cuadro de cada paciente.
RX TORAX: Se recomienda su solicitud en los nios que presenten su primer
episodio broncobstructivo o en los que la respuesta al tratamiento y el curso clnico
de la crisis no es el esperado con el fin de descartar otros dx posibles (
malformaciones congnitas, cuerpos extraos, compromiso parenquimatoso, etc)
El HEMOGRAMA en el curso de la crisis asmtica puede ser factor de confusin por
la presencia de leucocitosis y neutrofilia por efecto del estrs y por el uso de
esteroides, no necesariamente por coinfeccin.
D. MEDIDAS ADICIONALES
Se consideran medidas adicionales al manejo de la crisis asmtica:
- Administracin de lquidos orales adicionales
- Aseo nasal e induccin de tos, cada seis horas.
- Ejercicios respiratorios
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-
Educacin sobre la enfermedad y su factores desencadenantes durante la

estancia del paciente en la sala
E. PLAN DE SALIDA
1) Medicamentos:
- Salbutamol: 2 puff cada 4 6 horas por 5 a 7 das mas
- Corticoide oral: Prednisona o Prednisolona 1mg/kilo/da hasta
completar ciclo de 5 a 7 das.
- Corticoide Inhalado: en todos los paciente con clasificacin crnica
persistente de acuerdo a las pautas que se dan mas adelante.
- Considerar manejo de rinitis alrgica
2) Talleres:
- Asma para padres: dictados semanalmente
- Psicologa en el manejo del asma en nios: cada 15 dias
3) Controles Mdicos:
- En la sala de asma, durante la semana siguiente al egreso
- Consulta externa de Pediatra o Neumologa durante el mes siguiente
Tratamiento de la crisis aguda de asma
Valoracin inicial:
Historia clnica : Anamnesis, explorar sntomas en intercrisis, examen fsico
(auscultacin, utilizacin de msculos accesorios, frecuencia cardiaca y
respiratoria, PEF o FEV1, saturacin de O2, gases arteriales del paciente crtico y
otros para clnico segn criterio mdico).
Clasificar : 1 crisis asmtica 2- clasificacin asma 2- otras enfermedades
Tratamiento inicial
Agonista B2 inhalado de corta duracin con inhalador de dosis medida o por
nebulizacin, una dosis cada 20 minutos por una hora,.Luego, cada hora por 3
horas y luego cada 2 horas hasta obtener respuesta satisfactoria de bronco
dilatacin.
Oxgeno en cnula para lograr la saturacin de O2 > de 90%

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-
Corticosteroides sistmicos si no hay respuesta inmediata, si el paciente los ha

venido recibiendo recientemente , si es un episodio moderado o severo o lleva
mas de 4 horas de evolucin.
Considerar Bromuro de Ipatropio en nebulizacin en crisis moderadas a severas.
Repetir valoracin
Examen fsico, PEF, saturacin de O2, otros exmenes que se consideren
necesarios.
Episodio moderado
PEF 60-80%.
Examen fsico: sntomas moderados.
Uso de msculos torcicos accesorios.
Agonista B2 inhalado cada 60 minutos
Corticosteroides sistmicos
Episodio severo
PEF < 60%.
Sntomas
severos
en
reposo.
Retracciones subcostales severas
Hc de alto riesgo
Sin mejora despus del tratamiento
inicial
Continuar tratamiento de 1-3 horas Agonista B2 inhalado cada hora o
siempre y cuando haya mejora
continuo + anticolinrgico inhalado
Oxigenoterapia con mascarilla venturi.
Al 100%. Lquidos IV
Considerar Bromuro de Ipatropio
Corticosteroide sistmico IV
Considerar tratamiento en UCI para
agonista B2 subcutneo, IM o IV segn
protocolo de UCI.
Buena respuesta
Respuesta incompleta
Mala respuesta
en 24 horas
en 1 hora
Respuesta sostenida por Hc paciente de alto riesgo Hc paciente de alto riesgo
60 minutos despus del
ltimo tratamiento
Examen fsico normal
Sntomas de leves a Sntomas de somnolencia
moderados
y confusin
PEF > 80%
PEF >60% y < 80%
PEF < 60%
No hay insuficiencia
La saturacin de O2 PCO2 > 45mmHg
inferior a 90%
Saturacin de O2 > 90%
PO2 < 60mmHg
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Dar de alta
Continuar tratamiento con
agonista B2 inhalado
Esteroide oral
Educar al paciente para
que tome la medicacin
de manera correcta.
Revisar el plan de accin.
Enviar a talleres para
familias.
Dar por escrito la fecha
del prximo control
Esteroide inhalado en
nios
con
asma
persistente
Ingreso al hospital
Ingreso a UCI
Agonista B2 inhalado y Protocolo de UCI
anticolinrgico nebulizado
Esteroide sistmico
Considerar
Aminofilina
Intravenosa.
Monitorear
PEF,
saturacin del O2, pulso y
niveles de teofilina si es
posible.
Posible
intubacin
y
ventilacin
mecnica
siguiendo protocolo de
UCI.
2.ASMA CRNICA
A. PARMETROS DE CLASIFICACIN:
Frecuencia de las crisis ( Mayor o menor a seis semanas)

Sntomas intercrticos: tos nocturna, sntomas diurnos(tos con risa, con
llanto, o con ejercicio)
Frecuencia en uso de medicamentos de rescate ( Mayor a 2/v x sem.)
Pruebas de funcin pulmonar y Pico flujo
CLASIFICACIN:
Asma Leve Intermitente
Crisis con intervalos mayores a sies semanas, funcin pulmonar normal, buena
tolerancia al ejercicio, no presentan tos nocturna. En la experiencia de clnica de
asma constituyen el 40 al 50 % de los ingresos a la sala.
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Asma Leve persistente

Crisis mas frecuentes a cada 6-8 semanas, presentan tos con ejercicio extremo, tos
nocturna1-2 veces/ semana, tos con risa o llanto. Constituyen el 25 a 35% de los
ingresos a la sala.
Asma Moderada Persistente
Presentan limitacin para ejercicio leve, tos nocturna mas de 2 veces por semana,
sntomas diurnos frecuentes. Son el 9- 15% de los ingresos al servicio.
Asma Severa Persistente
Presentan sntomas diurnos y nocturnos continuos, gran limitacin para el ejercicio.
Constituyen 2-4 % de los ingresos a la sala de asma.
B. TRATAMIENTO CRNICO DEL ASMA

Objetivos:
-Mantener la mejor calidad de vida posible evitando transtornos del sueo y limitacin
de la actividad fsica.
-Evitar episodios de crisis.
-Mantener una funcin pulmonar lo mas cercano a lo normal posible.
-Evitar ausentismo escolar y laboral en los padres
-Utilizar el mnimo de medicamentos que aseguren todo lo anterior, con el mnimo de
efectos colaterales posible.
-Realizar un adecuado control ambiental cuando este indicado.
Asma Leve Intermitente:
No requiere medicacin preventiva, excepto si requiere Beta 2 de accin corta mas
de 2 veces por semana.
Asma Leve Persistente:
Tratamiento preferido: Corticoide inhalado a bajas dosis ( Beclometasona 200 mcg =
2 puff) 2 veces al da : 7am y 2 pm.
2 Alternativa: Cromoglicato inhalado o Antileucotrieno.
Asma Moderada Persistente:

Tratamiento Preferido: Corticoide Inhalado a dosis mediana: Beclometasona 400600 mcg/dia o corticoide inhalado a dosis bajas + Beta 2 de accin prolongada
( Fluticasona + Salmeterol o Budesonida + Formoterol)
2 Alternativa: Corticoide Inhalado a dosis bajas + Antileucotrieno o Teofilina.
Asma Severa Persistente:

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Tratamiento preferido : Corticoide inhalado a altas dosis + Beta 2 de accin
prolongada.
2 Alternativa: Considerar Esteroides sistmicos continuos tratando de hacer intentos
de reduccin frecuentes.
La duracin del tratamiento de mantenimiento o preventivo se considerara cuando el
paciente lleve 2 a 3 meses sin sntomas intercrticos o crisis, momento en el cual se
comenzara a hacer una DISMINUCION GRADUAL del manejo con supervisin
cercana en controles mdicos cada 3 a 6 meses.
Si por el contrario, no se logra el control con el tratamiento instaurado inicial se
considerara un AUMENTO GRADUAL, previa revisin en la tcnica y adherencia a
los medicamentos e investigacin de factores desencadenantes ( alergenos, control
ambiental y epidemiolgico).
Todo paciente debe tener instrucciones escritas sobre el uso de medicamentos de
rescate : Dosis y frecuencia de Beta 2 de accin corta ante sntomas que indiquen el
inicio de una crisis asmtica ( Esquema de crisis).
Tratamiento de aproximacin gradual para el manejo del

asma a largo plazo en nios y Lactantes
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Caractersticas clnicas antes del tratamiento
SNTOMAS
SINTOMAS
NOCTURNOS
Paso
4
(severa Actividad fsica limitada de Frecuentes
persistente)
manera continua
Paso
3
(moderada Se utilizan agonista B2 > de 1 vez por semana
persistente)
diariamente. Los sntomas
afectan la actividad leve.
Paso 2 (leve persistente) >= 1 vez por semana pero > 2 veces al mes
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Paso 1 (intermitente)
< 1 vez al da. Sntomas

con actividad moderada
< De 1 vez a la semana. <= 2 veces al mes
Asintomticos entre las
crisis
TRATAMIENTO
Paso 4
(Severa persistente)
Preventivo a largo plazo

Medicacin diaria:
Esteroide inhalado altas dosis
Alternativa:
Corticoides sistmicos
Alivio rpido
Broncodilatador de corta
duracin: Agonista B2
inhalado.
Medicacin diaria:
Paso 3
inhalado
dosis duracin: agonista B2
(Moderada persistente) Esteroide
mediana o.
inhalado
Corticoide inhalado a dosis
baja + beta 2 agonista de
accion prolongada
Alternativa:
Corticoide inhalado dosis baja
+ Antileucotrieno o Teofilina.
Medicacin diaria:
Paso 2
Esteroide inhalado a dosis duracin: agonista B2
(Leve persistente)
bajas
inhalado
Alternativa:
Cromoglicato inhalado o
antileucotrieno.
Paso 1
No es necesario ninguno
(Intermitente)
(
Excepto
si
requiere duracin: agonista B2
medicamentos de rescate inhalado
mas de 2 veces por semana)
Disminucin gradual
Aumento gradual
- Revise el tratamiento cada
- Si no se logra el control
- 3 a 6 meses.
Considere un aumento.
- Si hay un control sostenido de
Pero primero: revise la tc- Por lo menos 3 meses, puede
nica de toma de medicamentos
ser posible una reduccin
su cumplimiento y el control
gradual del tratamiento
ambiental (evitar alergenos y otros
factores precipitantes).
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Asma Intermitente
Pag 14
B2 agonista inhalado de manera intermitente de acuerdo a sntomas

Asma Leve Persistente o
Si requiere mas de 2 dosis
De Beta 2 por semana
Dosis bajas de esteroides inhalados

Continuar B2 agonista intermitente de acuerdo a sntomas..
Respuesta insuficiente
Asma Moderada
Persistente
Aumentar a dosis medianas
de esteroide Inhalado o
adicionar B2 de Accin
prolongada
Adicionar Antileucotrieno o
Teofilina de accin lenta
Asma Severa
Persistente
Aumentar a dosis altas de esteroides inhalados
Con Beta 2 de accin prolongada
Esteroides orales
C. CONTROLES MEDICOS:
EVALUAR:
-Sntomas relacionados con el ejercicio ( segn intensidad de ste), con la risa,
llanto, sntomas nocturnos.
-Frecuencia de crisis.
-Requerimiento de medicamentos de rescate.
-Adherencia a tratamiento crnico
-Control ambiental
-Enfermedades asociadas: Rinitis, Sinusitis, RGE, etc.
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-Asistencia a talleres de Asma y Psicologa.
-Deteccin de factores de alto riesgo: mas de 2 hospitalizaciones por asma al ao,
mas de 3 visitas a urgencias, poca percepcin de la enfermedad por parte del
paciente o su familia, antecedente de ingreso a UCI por asma, familias con alto
riesgo social, pacientes adolescentes.
E. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR.

Las pruebas funcionales pulmonares no son tan importantes en el tratamiento de la
crisis, como si para el diagnstico crnico del asma y la determinacin de su
gravedad.
Se utilizan la espirometra y la medicin del flujo espiratorio mximo.(19)
En la espirometra se busca la presencia de componente obstructivo. Una capacidad
vital normal o reducida con una disminucin del FEV1 y del MMEF indican
componente obstructivo. La intensidad de la obstruccin se puede medir a travs de
la relacin FEV1/FVC que en condiciones normales es mayor del 80%.
FVC= capacidad vital forzada, FEV1= Volumen espiratorio forzado en 1 segundo,
MMEF= Flujo mximo en la mitad de la espiracin.
Flujometra. Determinar el flujo espiratorio mximo(Litros / minuto) que se puede
obtener durante una espiracin forzada despus de una inspiracin mxima.
Estas mediciones se pueden hacer en nios de 6 y ms aos. Puede ser til para
determinar la gravedad del asma, indicar una teraputica adecuada y evaluar la
respuesta a dicha teraputica, detectar el deterioro sintomtico de la funcin
pulmonar y documentar el broncoespasmo en pacientes con asma inducida por el
ejercicio.(19)
Medicin del flujo espiratorio mximo.(PEF)
Se debe seleccionar un equipo adecuado para la edad del paciente. Cada paciente
debe hacer las mediciones con el mismo equipo tanto en el hogar como en el
consultorio.
Las indicaciones para los pacientes son:
1- Hacer un entrenamiento previo antes de evaluar los resultados.
2- Hacer las mediciones con el paciente de pies.
3- Colocar el sealador en la base de la escala numrica.
4- Realizar una inspiracin forzada.
5- Cerrar los labios alrededor de la boquilla evitando el escape de aire.
6- Soplar tan fuerte como sea posible.
7- Repetir el proceso dos veces ms.
Pag 16

8- Registrar el valor mas alto de las 3 mediciones.
9- Tomar registros varias veces al da para documentar variaciones circadianas.
Interpretacin de las mediciones.
Actualmente se prefiere tener como referencia el mejor valor personal en vez de
los valores esperados para la talla.
Los valores ms altos se obtienen en la tarde.
a- Normal. Entre el 80% y el 100% del mejor valor personal
Paciente asintomtico. Continuar plan teraputico pueden reducir los
medicamentos que recibe.
b- Entre el 50% y el 80% del mejor valor personal . Signo de alerta. Puede
presentar una exacerbacin del asma con la necesidad de incrementar
temporalmente los medicamentos, o que la enfermedad no se encuentra
controlada y se debe aumentar la terapia de mantenimiento.
c- Menor del 50%. Se debe aplicar un broncodilatador de inmediato y avisar al
mdico si el PEF no regresa a los valores superiores.
Se ha sugerido dividir en colores: a- verde, b- amarillo y c- rojo. (17)
F. INMUNOTERAPIA
- Hay confirmacin de enfermedad mediada por IgE y alergenos como factor
desencadenante.
- Fracaso en evitar el alergeno.
- Tratamiento farmacolgico ineficaz o que produce efectos colaterales excesivos.
- Disponibilidad de extractos alergnicos adecuados.
- Conformidad del paciente.
- Ausencia de otras contraindicaciones.
Manejo ambiental orientado hacia el polvo casero, alergenos de tipo animal,
alimentos hacia los que el nio tenga intolerancia, y control de la polucin ambiental.
G. EDUCACIN
La morbilidad y mortalidad se asocian a un desconocimiento de la entidad y su
tratamiento tanto por el mdico como por el paciente.(1)
Se plantean dos estrategias:
1- Educacin de los profesionales y equipo de salud por medio de guas como esta y
a travs de talleres de revisin y actualizacin de la literatura. La Unidad
ambulatoria respiratoria recibe continuamente estudiantes de pregrado de
medicina, enfermara y fisioterapia y de postgrado en pediatra.
2- Educacin a pacientes y sus familiares por medio del taller sobre asma ( disctado
por pediatra), sobre Psicologa ( por parte del servicio de Psicologa ) y sobre
ejercicios en asma ( por parte de estudiantes de fisioterapia).
Asma en el adolescente
Pag 17

A esta edad se eleva el riesgo de morir por una crisis. El profesional debe ser capaz
de entender e interpretar los sentimientos del paciente y desarrollar la habilidad para
negociar el tratamiento para que este sea los ms efectivo posible. Los controles
peridicos, el control del cigarrillo, manejo de la presin de los grupos y negociar los
planes de tratamiento se constituyen el los pilares fundamentales.(21)
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1- Global strategy for asthma manegement and prevention.NHLBI/WHO
Workshop report.Publication No95-3659.National Institutes of
Bethesda,MD,1995.
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Pag 18

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Pag 20

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V. CLASIFICACIN DEL ASMA

Clasificacin de la crisis aguda

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< 160 / min.

GUA PARA FRECUENCIA RESPIRATORIA

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DOSIS DE MEDICAMENTOS EN CRISIS DE ASMA EN NIOS

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C. MONITOREO DEL PACIENTE

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Educacin sobre la enfermedad y su factores desencadenantes durante la

Tratamiento de la crisis aguda de asma

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Frecuencia de las crisis ( Mayor o menor a seis semanas)

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Asma Leve persistente

B. TRATAMIENTO CRNICO DEL ASMA

Asma Moderada Persistente:

Asma Severa Persistente:

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Tratamiento de aproximacin gradual para el manejo del

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< 1 vez al da. Sntomas

Preventivo a largo plazo

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

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B2 agonista inhalado de manera intermitente de acuerdo a sntomas

Dosis bajas de esteroides inhalados

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E. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR.

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