Anormalidades de la Fuerzas Expulsivas Durante la Labor de Parto

Tono Uterino: 12mmHg. El feto puede recibir oxgeno cuando el tono es

12mmHg, para arriba de este valor va a empezar el sufrimiento fetal agudo.
Intensidad: El aumento de tono en la contraccin.
20 mmHg se palpa.
25 mmHg duele.
47 mmHg: Mxima antes del expulsivo, son efectivas.
Intervalo: Distancia entre contracciones
Frecuencia: # de contracciones en 10min
Actividad Uterina: Intensidad*frecuencia en 10min.
AU= 141mmHg/10min (Unidades Montevideo).
Tipo
Alteracin
Frecuencia

Intensidad

Tono

Coordinacin

de Nombre

Concepto

Polisistolia o Taquisistolia >5

contracciones

en

Bradisistolia

<2 contracciones en 10 min

Hipersistolia

>47

Hiposistolia

<20 mm Hg

Hipertona

>12

Hipotona

<6 mm Hg

Incoordinacin
grado

de

1 2

Incoordinacin
grado

de

ms

min

mm

Hg

mm

Hg

marcapasos

10

marcapasos

simultneos
simultneos

Contracciones ms intensas, duraderas, y

precoces en el segmento inferior del tero
Inversin del gradiente (con
propagacin
invertida)

Anillos de contraccin Contracciones anulares en zonas aisladas

del
tero
Distocia cervical pasiva
Ausencia de dilatacin cervical a pesar de
las contracciones

Triple Gradiente Descendente(TGD)

Las contracciones son el resultado de la actividad de Oxitocina, PGE2, PGE1 y
PGF2. La onda contrctil normal del trabajo de parto se origina cerca del
extremo uterino de una de las trompas uterinas (por el fondo del tero), por lo
que estas regiones actan como marcapasos. El marcapaso derecho predomina
sobre el izquierdo, por lo que inicia en la mayora de los casos las ondas
contrctiles. Propagacin descendente: las contracciones se distribuyen a partir
de la regin marcapaso por el tero a razn de 2cm/s con despolarizacin de todo
el rgano en 15 segundos, esta onda se propaga en sentido descendente hacia el
cuello. Duracin: es mayor en el fondo uterino. Intensidad: es mxima en el
fondo y disminuye en la parte inferior del rgano.

Tratamiento
Hiperdinamia:
Lateralizar a la paciente
Beta 2 estimulantes que secuestran calcio del miocito uterino para
disminuir contracciones y mejorar la oxigenacin
Hipodinamia:
Oxitocina IV: 5U/1000cc suero glucosado 5% a 9gotas/minuto. Cada 20
minutos s sube el goteo hasta tener 3 contracciones de intensidad adecuada
Prostaglandna E2 y Cytotec: 50microgramos cada 6h en vagina
Distocia significa literalmente parto difcil y se caracteriza por un avance
anormalmente lento de la labor de parto. En general, el trabajo de parto anormal
es frecuente siempre que hay desproporcin entre la presentacin y el conducto

del parto. Las distocias constituyen en la actualidad la indicacin ms frecuente

de la primera cesrea.
Se ha propuesto que la alta frecuencia de distocias es producto de cambios
ambientales que avanzan ms rpido que la seleccin natural. El ser humano est
mal adaptado a la opulencia de las dietas modernas y por eso son las distocias. Se
ha concluido adems que el reciente aumento de distocias podra atribuirse a
cambios en la edad materna, paridad, peso pregestacional y aumento de peso
durante el embarazo.
Las distocias son consecuencia de 4 anomalas diferentes que pueden ocurrir de
manera aislada o combinada:
1. Anomalas de las fuerzas expulsivas, ya sea por contracciones uterinas de
actividad insuficiente o inapropiadamente coordinadas para lograr el
borramiento y la dilatacin del cuello, disfuncin uterina o un esfuerzo
inadecuado de msculos secundarios durante el segundo perodo del
trabajo de parto.
2. Anomalas de presentacin, variedad de posicin o desarrollo del feto.
3. Anomalas de la pelvis sea materna
4. Anomalas de los tejidos blandos de aparato reproductor que constituyen
un obstculo para el descenso del feto.
De manera ms simple, se pueden reducir de manera mecnica a 3 categoras:
1. Anomalas de las potencias, contractilidad uterina y fuerza expulsiva
materna.
2. Anomalas del pasajero, el feto.
3. Anomalas del conducto de paso, la pelvis.

Mecanismos de Distocias
Al final del embarazo, la cabeza fetal debe encorar un segmento uterino inferior
relativamente ms grueso y un cuello sin dilatacin para atravesar el conducto de
parto. El msculo del fondo uterino est menos desarrollado y supuestamente es
menos potente. Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y la
presin antergrada ejercida por a cabeza fetal son los factores que influyen en el
avance del 1 perodo del trabajo de parto.
Despus de la dilatacin completa del cuello uterino, la relacin mecnica entre
el tamao y posicin de la cabeza fetal y la capacidad plvica, es decir, la
proporcin cefaloplvica, se hace ms clara conforme el feto desciende. La
musculatura uterina es mucho ms gruesa y por tanto ms potente. Segn ello, las
anomalas de la proporcin cefaloplvica se hacen ms obvias una vez que se
alcanza el 2 perodo. Puede ocurrir disfuncin del msculo uterino por
sobredistensin, trabajo de parto obstruido o ambos. As el trabajo de parto
ineficaz se acepta por lo general como posible signo precautorio de
desproporcin cefaloplvica.

Anomalas de las Fuerzas de Expulsin

La dilatacin del cuello y la propulsin y expulsin del feto ocurren como
resultado de contracciones uterinas reforzadas durante el 2 perodo del trabajo de
parto por accin voluntaria o involuntaria de pujo por pared abdominal.
Cualquiera de esos factores puede carecer de intensidad y dar como resultado un
retraso o interrupcin del trabajo de parto.

Disfuncin Uterina
Uno de los errores ms frecuentes es tratar a las pacientes por disfuncin uterina
cuando an no estn en fase activa. Ha habido 3 avances significativos en el
tratamiento de dicha condicin:
1. Percatarse de que la prolongacin indebida del trabajo de partotalvez
contribuya a la morbimortalidad perinatal.
2. Uso de soluciones IV diluidas de oxitocina
3. Uso ms frecuente que de frceps cuando la oxitocina no permite el xito
o su uso es inapropiado.

Tipos
Hipotnica:
La ms frecuente
No hay hipertona basal

 Las contracciones presentan un tipo de gradiente normal (sincrnicas)

Leve incremento en la presin que es insuficiente para dilatar el cuello
uterino.
Hipertnica o Incoordinada
El tono basal est aumentado
O el gradiente de presin presenta gran distorsin. Esta puede provenir de
la contraccin del segmento intermedio del tero con mayor fuerza que el
fondo o por asincrona completa de los impulsos que se originan en cada
cuerno una combinacin de estos factores.

Trastornos de la Fase Activa

Las anomalas del trabajo de parto se dividen clnicamente en:
1. Avance menor que el normal: Trastorno de retraso
2. Cese completo del avance: Trastorno de detencin

Las Unidades Montevideo se calculan restando la presin uterina basal de la

presin mxima de cada contraccin en un espacio de 10 min y sumando las
presiones generadas.
Una mujer debe estar en fase activa, con dilatacin de al menos 4 cm para hacer e
diagnstico de esos procesos.
Detencin de la fase activa:
Ausencia de dilatacin durante 2 horas o ms
Contracciones
Montevideo)

uterinas

inadecuadas

(menores

de

180

Unidades

Retraso de la fase activa:

Presencia de una dilatacin del cuello uterino de menos de 1 cm/h durante
un mnimo de 4 horas
Antes de hacer el diagnstico de detencin durante el primer perodo del
trabajo de parto se deben cumplir los siguientes criterios:

1.
Que la fase latente haya concluido con una dilatacin de 4 cm o ms.
2.
Que haya habido contracciones uterinas de 200 U Montevideo o ms en un
periodo de 10 min durante 2 h sin cambios en el cuello uterino. Sin
embargo
muchos
autores

proponen que se requiere un perodo ms prolongado de al menos 4 h

antes de concluir que la fase activa ha fracasado.

Trastornos del 2 Perodo

La desproporcin entre feto y pelvis suele hacerse ms evidente durante este
perodo. Dicho perodo se limita a 2 h en nulparas (ampliado a 3 h si se utiliza
analgesia regional), mientras que para multparas el lmite es de 1 h (ampliado a 2
h si se utiliza analgesia regional). Despus de transcurrir 3 h, la expectativa de
nacimiento por cesrea u otro mtodo quirrgico aumenta progresivamente, de
modo que para las 5 h la posibilidad de un parto espontneo es de 10-15%.

La sedacin intensa la analgesia regional, posiblemente disminuya el reflejo de

pujo y al mismo tiempo puede alterar lo suficiente la capacidad de contraccin de
los msculos abdominales. En otros casos, la urgencia inherente de pujar es
rebasada por el dolor intenso que crea el pujo.

Altura de la Presentacin
Se han descrito trastornos tanto de retencin como de detencin del trabajo de
parto en mujeres con estaciones de la cabeza fetal por arriba de 1 cm y se not
que a mayor altura de la presentacin al inicio del trajo de parto en nulparas ms
prolongado el trabajo de parto. Adems se toma esta como un factor de riesgo
para distocias, sin relacionarse el pronstico de estas con alturas cada vez
mayores.
Sin embargo, hasta un 86% de las nulparas sin encajamiento de la cabeza en el
momento del trabajo de parto activo logran dar a luz por va vaginal. Por tanto, si
bien la altura de la presentacin por encima de la estacin 0 constituye un factor
de riesgo estadstico para las distocias, no debe considerarse necesariamente
como factor de prediccin de la desproporcin cefaloplvica.

Causas Comunicadas de Disfuncin Uterina

 Analgesia epidural: Se ha vinculado tanto con la prolongacin tanto del 1

como del 2 perodos del trabajo de parto, as como un descenso fetal ms
lento.
Corioamnionitis: Debido al vnculo del trabajo de parto prolongado con
la infeccin intraparto materna, algunos clnicos han sugerido que esta
ltima participa en la aparicin de actividad uterina anormal. La
corioamnionitis diagnosticada en etapas avanzadas del trabajo de parto era
un indicador de las cesreas por distocia. Hasta 40% de las mujeres que
presentaron corioamnionitis requiri despus oxitocina por trabajo de
parto disfuncional y a continuacin cesrea por distocia. Es posible que la
infeccin uterina en ese contexto clnico sea consecuencia de un
prolongado trabajo de parto disfuncional ms que causa de distocia.
Posicin durante el trabajo de parto: La recomendacin del decbito
dorsal o la ambulacin durante el trabajo de parto ha tenido favorecedores
y crticos. Quienes proponen caminar durante el trabajo de parto sealan
que abrevia el mismo, disminuye las tasas e conduccin con oxitocina,
aminora la necesidad de analgesia y la frecuencia de parto quirrgico
vaginal. Segn algunos autores el tero se contrae ms a menudo pero con
menos intensidad cuando la madre est en posicin supina, a diferencia de
cuando se encuentra en decbito lateral.
Por el contrario se ha informado que la frecuencia e intensidad de las
contracciones aumenta con la posicin sentada o de bipedestacin. No obstante,
no hay pruebas suficientes de que la posicin materna erecta o la deambulacin
mejoren el trabajo de parto. Otros estudios comunicaron que la ambulacin no
mejoraba ni retrasaba el trabajo de parto, no es lesiva y puede dar mayor
comodidad. Por tanto, las mujeres sin complicaciones, tienen la opcin de elegir
entre el decbito y la deambulacin supervisada.

Rotura de Membranas sin Trabajo de Parto

Ocurre en casi 8% de los embarazos a trmino.
Se debe realizar una induccin del trabajo de parto.
El uso de oxitocina IV es el preferido por encima del uso de
prostaglandina E2, basado en la presencia de muchas menos infecciones
intraparto y posparto en las mujeres inducidas.

 No hay diferencias signficativas en las tasas de cesreas.

El tratamiento expectante aumenta los resultados adversos.

Trabajo de Parto y Parto Precipitado

Se refiere a un trabajo de parto y parto demasiado rpidos, puede ser resultado de
una resistencia anormalmente baja de las partes blandas del conducto del parto,
de la presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes o
rara vez, de la ausencia de sensaciones dolorosas y por tanto una falta de
percepcin del trabajo de parto vigoroso.
El trabajo de parto precipitado culmina con la expulsin del feto en menos de 3
horas. Los trabajos de parto breves, definidos por una velocidad de dilatacin del
cuello uterino de 5cm/h o ms en nulparas y 10 cm/h en multparas, se vincul
con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, expulsin de meconio,
hemorragia posparto, abuso de cocana y bajas puntuaciones Apgar. Se presenta
ms en multparas y las contracciones uterinas se presentan a intervalos menores
de 2 minutos.
Rara vez se acompaa de complicaciones maternas graves si el cuello tiene
borramiento significativo y se puede distender, la vagina se ha distendido
previamente y el perineo est relajado. De lo contrario puede causar rotura
uterina o laceraciones amplias pudiendo producirse aunque es raro una embolia
de lquido amnitico. El tero que se contrae con vigor poco comn antes del
parto posiblemente presente hipotona despus del nacimiento y por tanto
hemorragia del sitio de insercin placentaria.
Las contracciones uterinas desordenadas con intervalos muy breves de relajacin
impiden el riego uterino y la oxigenacin fetal adecuada. Adems, la resistencia
del conducto de parto puede causar traumatismo craneal aunque es raro.
Las contracciones extraordinariamente fuertes no se modifican en grado
significativo por la analgesia. El uso de sulfato de magnesio y otros tocolticos no
conlleva beneficio demostrado en estas circunstancias. Cualquier oxitcico debe
ser suspendido de inmediato.