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e Cognio
,
J io r y e s d e M 'a u ra
S/no/ie
JJTarin O /a n e
ESETec
Editores A sso cia d o s
Sobre
Comportamento
e Cognio
Sobre
Comportamento
e Cognio
Clnica, pesquisa e aplicao
Volume 12
Organizado por
Adilson dos Anjos * Amanda Amarantes Ana Dalva Andrade Andra Nogueira de Campos Aguirre
Anglica Capelari Antonio Bento Alves de Moraes Armando R. das Neves Neto * Bernard Rang Carlos
Amrico Alves Pereira * Carmem Beatriz Neufeld * Clia Valsbich Incio Cilene Rejane Ramos Alvos
Claudia Barbosa Claudia Lcia Menegatti Cristina Dl Benedetto Cynthia Borges de Moura Danielle
Monegalha Rodrigues * Donise Cerquelra Loite Heller Edwiges F. de Mattos Silvares Elenice A. de Moraes
Ferrari Ftima de Souza Conte Gabriel Tarrag Santos Gerson Yuklo Tomanari Gina Nolto Bueno
Gustavo Sattoio Rollm Heber O Vargas Helena Bazanell Preblanchi Heleno Shfnohara Henrique
Stum lima A. Goulart de Souza Brltto Isabela D Soares Isabella Santos Ivan Carlos PavAo Joo
Vincius Salgado Jody Schafer Juliane Lima Jullane GequeHn Leda Mara R. S. de Ferrante Leonardo
F. Fontenelle * Leflcla Assumpo Liana Lins Melo Lilian Milnitsky Stein Luc Vandenbergho Malra
Canlaretll Baptistuasi Makltlm Nunes Baptista * Marcos d Toledo Benass * Maria Amlla Penldo Maria
Elisa de Siqueira Montolro Maria Rita Zoga Soares Maria Stella Coutlnho de A. Gil * Maria Teresa
Araujo Silva Mariane Louise Bonato Marli/a Mestre Marta Vieira Vilela Mauro V Mendlowicz Mnlca
de Caldas Rosa dos Anjos Mnica Duchesne Myrna Chagas Coelho Nancy Julleta Inocento * Nlono
Torres Noo) J. Dias da Costa Patrcia Quillon Ribeiro Paulo Rogrio Morals R. Moaona Ralph StrU
Renato M Caminha Rita de Ftima Carvalho Barbosa de Souza Rosngela T. Crlstanl Arruda Rosemar
A. Prota da Silva Rubens Reimo Salnt-Clair Bahls Sandra Leal Calais Sandra Lopes Sandra
Obredecht Vargas Nunes Srgio Luis Biay Sonla Beatriz Meyer Thais Portan de Oliveira * Thalita FreireMaia Tleml Matsuo * Vanessa Dl Rlenzo * Vanessa Galarraga Vnia Lcia Pestana Sant'Ana * Vera
Regina Llgnelli Otero Yara Kuperstein Ingberman
ESETec
Editores Associados
2003
Sumrio
Apresentao .........................................................................................................
xiii
17
33
54
Capitulo 4 -
Capitulo 5 -
Captulo 6 -
76
Captulo 7 -
Captulo 8 -
Captulo 9 -
92
viii
xi
Apresentao
Mais uma vez, a ABPMC tem a grata tarefa de compilar trabalhos que refletem os
avanos em pesquisa, clnica e reflexo do ano de 2002, em um retrato do que vem sendo
produzido pela comunidade na rea da Terapia Comportamental e Cognitiva. O resultado
do esforo desta diretoria j est sendo amplamente reforado pelos mais de 100 autores
que enviaram suas contribuies neste ano.
O material foi revisado e organizado em blocos, de forma a facilitar o manuseio
dos eitores. No volume 11, iniciamos com a recuperao de importantes autores que
tiveram influncia sobre o pensamento de analistas do comportamento. Em seguida, pas
samos a autores que tm influenciado o pensamento e a prtica clnica de terapeutas
comportamentais no Brasil, refletindo suas preocupaes com princpios tericos e com a
apreciao de suas prticas. Temos, tambm, a, trabalhos refletindo preocupao, de
monstrada por gnafstas do comportamento, com a pesquisa voltada clnica. Segue-se
com a questo da formao de novos terapeutas e aplicaes da anlise do comporta
mento a trabalhos em educao e na comunidade.
No volume 12, contamos com importantes contribuies tericas para o trabalho
em clnica, seguidas de relatos de experincias com tratamento. Neste volume, o leitor vai
encontrar, ainda, um tpico sobre psicologia e sade, e outro sobre relatos de pesquisa
bsica e em clnica, que tm enriquecido nossos encontros anuais.
Estes volumes so o retrato deste momento da ABPMC, que de muita produo
de nossos filiados e de sua disposio em compartilharem, em ambiente no punitivo, de
suas experincias na pesquisa e na clnica, em mais um passo para descrever a consoli
dao de suas aes em nosso meio, contribuindo para o estudo e o ensino da Terapia
Comportamental e Cognitiva no Brasil.
xiil
Diretoria da ABPMC
Gesto 2002/2003
xiv
Seo I
Contribuies
tericas para a
clnica
Captulo 1
Psicoterapia baseada em
evidncias e anlise crtica da Literatura
Armando Ribeiro das Neves Neto'
Patotogo Doutorando pata Eacola Paulata da Madtctna UNIFE3P. Coordanador do SMor d* Patcotogla da Sada do Irwtttuto Neuolgtoo d 8o Paulo
- HoapHal Banaflctnda Portuguaaa AMBAN IPQ-HCFMU8P.
17
Karasu (1986), Beitman, Golfried e Narcross (1989) citados por Kerbauy (2002)
relatam a existncia de mais de 400 abordagens psicoterpicas distintas, nmero que
surpreende a todos (profissionais, afunos e clientes), gerando dvidas interessantes as
quais questionam sobre a real necessidade deste nmero de propostas de tratamento, ou
seja, todas funcionam? todas esto habilitadas ao tratamento dos transtornos mentais
conhecidos? uma mesma queixa pode ser tratada com eficcia e segurana por todas
estas abordagens? o tempo de tratamento e o custo so os mesmos? esto fundamenta
das epistemologicamente? qual crivo cientfico por trs das diferentes propostas? e
quanto produo de pesquisas? possuem comunidades organizadas, sociedades, en
contros regulares? e quanto ao treinamento dos profissionais? Entre outras questes
(Quadro 1).
Quadro 1. Descrio de algumas abordagens psicoterpicas.
Terapia Centrada
na Pessoa
Terapia
Sistmica
Terapia
Cognitiva
Psicanlise
Terapia AutoInstrucional
Terapia
Comportamental
Cognitiva
Terapia
Familiar
Terapia
Reichiana
Terapia
Fenomenolgica
Terapia Racional
Emotiva
Hipnose
Ericksoniana
Terapia
Lacaniana
Entrevista
Motivacional
Terapia
Estrutural
Terapia Cognitiva
Narrativa
Terapia
Cognitiva
Construtivista
Terapia
Comportamental
Terapia
Existencial
Humanista
Psicoterapia
Dessensibilizao
Analtico
e Reprocesaamento
Funcional (FAP)
atravs de
Movimentos
Oculares (EMDR)
Terapia
Transpessoal
TeraplaCorporal
Psicodrama
Anlise
Transacional
Biossntese
Anlise
Bioenergtica
Arte-Terapia
Terapia de Casal
Gestalt Terapia
Terapia
Interpessoal
Terapia
Terapia de
Realidade
Terapia Sexual
Mediao
Familiar
Logoterapia
Terapia
Multimodal
Anlise
Junguiana
Terapia Autgena
Comportamental
Dialtica
Terapia do Grito
Primai
Terapia Kleinana
18
descritas no quadro anterior (Binder, 1976). Costuma-se pensar que psicoterapia seja
uma coisa s, como ouvimos regularmente dos clientes: "vim fazer anlise, estou fazen
do psicanlise", "preciso procurar uma terapia".
O que Psicoterapia Baseada em Evidncias (PBE)?
A partir das informaes j apresentadas, fica mais claro o conceito de Psicoterapia
Baseada em Evidncias (PBE), tambm chamada de "Psychotherapeutic Evidence Based
Treatments","Empirically Validated Therapies" ou Effective Psychosocial Intervention^',
sendo assim descrito: "reviso da literatura cientfica sobre tratamentos psicoterpicos
que apresentaram eficcia frente aos critrios metodolgicos adotados" (Chambless et
ai., 1996, Chambless e cols., 1998, p. 3), ou seja, adotar intervenes clnicas baseandose nos resultados de estudos bem conduzidos metodologicamente, visando uma maior
eficcia, efetividade, segurana e custo (Sartorius et al., 1993; Niederehe, Street & Lebowitz,
1999; NIH-NIMH, 1999; Norquist & Hyman, 1999; Clay, 2000; Department of Health, 2001).
Entender a PBE exige novos conhecimentos advindos das cincias epidemiolgicas
e de metodologia de pesquisa (Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996).
Eficcia (efcacy) a demonstrao emprica do funcionamento de um determi
nado tratamento, pode ser utilizada quando uma determinada interveno trs os efeitos
esperados para o paciente que a recebe (em condies ideais). Os estudos de eficcia
geralmente elegem pacientes que ativamente colaboram para o estudo, sendo descarta
dos os pacientes com queixas incomuns, dificuldades de aderncia ao tratamento ou
pacientes com comorbidades (presena de diversas outras condies de sade). Exem
plo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxamento muscular pro
gressivo, monitorao de atividades e reforo positivo) sendo eficaz para o tratamento de
sintomas ansiosos em um adolescente tratado numa clnica-escola.
Efetividade (effective) implica em oferecer um tratamento que traga mais benef
cios do que malefcios para os pacientes, sem descartar as queixas incomuns, as dificul
dades de aderncia, ou a ocorrncia de comorbidades (em condies usuais). Na prtica,
os estudos de efetividade pem a prova os tratamentos clnicos em grandes grupos
heterogneos de pacientes, sendo assim incomuns pois podem apresentar resultados
inconclusivos. Exemplo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxa
mento muscular progressivo, monitorao de atividades e reforo positivo) sendo efetivo
para o tratamento de sintomas ansiosos em um grupo de 60 adolescentes tratados no
ambiente escolar.
Segurana (safety) um tema extremamente atual, mantendo ligaes com a
tica Profissional e a Biotica. A utilizao de Terapia Aversiva, chocou a opinio pblica,
possibilitando a rotulao de toda uma prtica bem fundamentada e orientada para o
tratamento dos pacientes. Os novos tratamentos devem incluir uma anlise da segurana
dos indivduos participantes, sendo exigncia principal das Comisses de tica e Pesqui
sa, um relatrio detalhado, que dever ser informado ao paciente, e a interveno s
acontece aps consentimento livre e esclarecido por parte deste. A existncia de efeitos
colaterais ou possibilidade de insucesso teraputico, entre outros, dever ser comunicado
aos pacientes, estando este ciente das adversidades inerentes as intervenes no campo
da sade. Exemplo: Utilizar a tcnica de inundao ou a tcnica de dessensibilizao
19
Desenhos de Pesquisa
1- Opinio dos Especialistas
Considerada uma forma de conhecimento que apresenta grandes problemas
metodolgicos, por consistir na experincia de vida pessoal dos seus autores, sem consi
derar os vcios profissionais, interesses pessoais, vieses de observao, experincia clni
ca e metodolgica, entre outros. muito importante tomarmos contato com as experin
cias alheias, principalmente de profissionais com muita experincia no campo de traba
lho, mas essas informaes no podem ser utilizadas sem acrescentar dados empricos
de trabalhos submetidos avaliao de especialistas adhoc. Esse tipo de conhecimento
comum nos encontros de profissionais, aulas acadmicas e supervises clnicas.
2- Reviso Narrativa
Forma de reviso da literatura bastante comum em nosso meio, realizada sem
critrios definidos para busca e escolha da relevncia dos artigos encontrados. Muitos
estudantes iniciantes conduzem reviso da literatura, somente em suas bibliotecas lo
cais, ou somente utilizando os materiais fornecidos por professores e outros profissionais.
Exemplo de problemas na Reviso Narrativa o aluno em 2003 dizer que no existem
artigos publicados sobre Aids e depresso, aps avaliar o material de sua biblioteca, ou
literatura sugerida por professores.
20
3- Estudo de Caso
o passo inicial de qualquer estudo que investiga assuntos ainda pouco explora
dos atravs de uma anlise profunda do atendimento de um nico caso clnico. por
excelncia o recurso metodolgico mais utilizado em Psicologia, dado o objeto de estudo,
ser o homem, com suas experincias subjetivas e idiossincrticas. O estudo das novas
psicopatologias, frequentemente iniciado atravs de um Estudo de Caso, na histria
temos exemplos de importantes estudos, como: "O Pequeno Hans" de Freud e o estudo
de Albert" de J.B. Watson. O principal problema deste estudo sua baixa capacidade de
generalizao, caractersticas que podem no ser encontradas em outros pacientes, dada
a idiossincrasia de cada estudo. Para o desenvolvimento de uma cincia no se pode ficar
estacionado neste nivel metodolgico, a partir dos estudos de caso, so necessrios
outros mtodos mais complexos para provar a eficcia de um mtodo teraputico, ou
mesmo afirmar a existncia de uma nova categoria psicopatolgica.
4- Srie de Casos
Mais complexo que o estudo de caso simples, o estudo Srie de Casos, agrupa
os dados advindos de um nmero maior de sujeitos com os mesmos sintomas, ou que
receberam as mesmas intervenes clnicas. Ainda possui os mesmos problemas do
estudo anterior, sendo pouco generalizvel. um timo mtodo para treinamento de estu
dantes na clnica-escola, mas no pode ser usado como base para sustentar as teorias
psicolgicas.
5- Estudo Transversal
O estudo transversal (estudo de prevalncia) um estudo do tipo observacional
em que so definidos uma amostra representativa da populao geral estudada, e defini
dos critrios de incluso e excluso destes indivduos, com o objetivo de conhecer a
frequncia de pessoas doentes em uma determinada populao. Por exemplo, qual a
prevalncia de sintomas depressivos em estudantes de um curso de Psicologia? De uma
populao total de 500 alunos, define-se estatisticamente que 300 alunos so representa
tivos deste grupo, sendo que apenas 200 preencheram os critrios de incluso no estudo.
Como resultado se observa que 30% dos alunos apresentaram sintomas depressivos
clinicamente relevantes no perodo do estudo. Atravs do Estudo Transversal pode-se
avaliar a Prevalncia (nmero de casos doentes no grupo estudado) ou a Incidncia (n
mero de casos novos em um grupo que no possua casos da doena). Um grande proble
ma presente neste tipo de estudo quanto ao efeito fotografia", ou seja, voc apenas tem
uma imagem momentnea sobre as condies de sade-doena de um grupo estudado,
que pode ser alterado facilmente por novas variveis desconhecidas pelo pesquisador. O
tamanho do grupo tambm pode variar muito, comum no se fazer o clculo estatstico
do tamanho da amostra representativa, o que j pode levar a um vis de seleo. Se a
doena for muito comum, em geral, espera-se um grupo muito grande para se tornar
representativo (ex. depresso), diferente de doenas menos comuns (ex: transtorno factcio).
21
6- Estudo Caso-Control
O Estudo de Caso-Controle um estudo do tipo retrospectivo que tem como
principal objetivo reconhecer as variveis histricas que podem estar associadas a mani
festao presente de uma determinada entidade clnica. Exemplo, buscar na histria do
parto (complicaes ou no) a explicao para o desenvolvimento de queixas psicolgi
cas ao longo da vida. Aps a determinao da amostra representativa de uma determina
da populao, da definio de critrios de incluso e excluso, da escolha dos instrumen
tos de medida, so montados dois grupos: grupo de casos (pessoas que possuem as
queixas estudadas) e um grupo de controles (pessoas que no possuem as queixas
estudadas), o objetivo principal do estudo buscar atravs das variveis existentes na
historia de vida dos grupos explicaes que sustentem a associao entre uma determi
nada varivel e seu efeito (doena), seu clculo principal denominado "Odds Ratio" (ra
zo de chances), quanto maior seu valor, maior ser a associao entre variveis histri
cas e desenvolvimento de doena.
O Estudo Caso-Controle principalmente utilizado para pesquisas que requerem
a etiologia (causa das doenas) e prevalncia e/ou incidncia, sendo sua principa critica
relacionada ao vis das variveis histricas, ou seja, o quanto se pode confiar na veracida
de de informaes trazidas pela memria dos sujeitos da pesquisa?
7- Estudo de Coorte
Trata-se de um estudo mais complexo e caro do que o anterior, considerado
prospectivo, pois busca as variveis no desenrolar da pesquisa. So formados dois grupos:
casos (ex: sujeitos que fumam) e controles (ex: sujeitos no fumantes), ao longo dos anos
ambos os grupos so seguidos, e conforme forem adoecendo os indivduos (ex: cncer de
pulmo e/ou cardiopatia) possvel se calcular o que se denomina Risco Relativo, ou seja,
o peso do tabagismo na sade dos grupos. Suas principais criticas ocorrem em relao ao
seu alto custo (ex: necessidade de uma amostra muito grande, pois as perdas de sujeitos
ao longo do tempo so inevitveis, necessidade de muitos pesquisadores etc.), complexi
dade metodolgica e ao longo tempo de acompanhamento dos grupos.
8- Ensaio Clinico
Este a menina dos olhos dos desenhos de estudo. Sua utilidade principal
aferir a eficcia de intervenes clnicas, sendo responsvel pelo o que se denominou
chamar de PBE. Sua estrutura bsica a seguinte: de uma populao geral, formada
uma amostra representativa, que dever ser randomizada (random) para as vrias possibi
lidades de tratamento disponveis, ou seja, sero formados: um grupo experimental e um
(ou mais) grupo controle. Oe forma aleatria, os sujeitos sero alocados nestes grupos,
sendo que durante a pesquisa, nem os sujeitos participantes, e os pesquisadores mais
prximos destes, sabero sobre os procedimentos tcnicos aplicados, ou sobre as carac
tersticas da psicopatologia estudada, o que denominado mascaramento do tipo duplocego (double blind). O rigor metodolgico deste tipo de estudo, garante ao final avaliar o
impacto da interveno no desfecho clnico dos sujeitos, sendo que um bom desfecho
sempre determinado previamente ao incio da pesquisa. A utilizao de bons ensaios
22
9- Reviso Sistemtica
Diferentemente da Reviso Narrativa, uma boa Reviso Sistemtica cria um mto
do de pesquisa para o objeto de estudo, sendo necessrio esgotar os diversos mecanis
mos de busca da literatura existentes (ex: bibliotecas especializadas, especialista no
tema, anais de congressos, trabalhos ainda no publicados, Psylnfo, Medline, Embase
etc.), bem como processar a informao encontrada, pontuando-se o valor dos artigos e
analisando seus critrios metodolgicos. um exaustivo trabalho que necessita de su
perviso externa e, possivelmente, da colaborao de agncias internacionais, como a
Colaborao Cochrane.
10-Metanlise
Aps a realizao de uma Reviso Sistemtica, possvel e desejvel realizar um
trabalho estatstico com os dados advindos dos artigos j selecionados, isto se
convencionou chamar de Metanlise (Figura 2). A partir de diversos estudos j selecionados,
as amostras populacionais so agrupadas e calcula-se o efeito de diferentes intervenes
num nmero grande de sujeitos, a partir da reunio das pesquisas, com excelente rigor
metodolgico. Tanto a Reviso Sistemtica, quanto a Metanlise usam dos ensaios clni
cos existentes para formar o que se convencionou chamar de Guidelines", ou seja, guias
para as prticas clnicas. Este um recurso excelente para a PBE, pois oferece aos
profissionais, um conhecimento emprico atual, que j passou por diversos funis" de seleo,
estando ento apropriados para o emprego na prtica diria.
Figura 2. Exemplo de um grfico gerado no processo de Metanlise.
Endpoint
#1
P t o ' n a lhod
U I lataral Cl, 99VC for trial*. 9SX for Mfl
[ bl ; bs
0 . 6 3 0 I 0.3*4;
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0 .9 0 0
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o . a n ;
O .M T
0 .9 4 1 ;
O .B M S il
.b o
ri
23
Objetivo
Transversal
Diagnstico
Prevalncia
Coorte
Incidncia
Prognstico
Caso-Controle
Risco
Etiologia
Coorte
Ensaio Clinico
Reviso Sistemtica e
Tratamento
Preveno
Metanlise
Adaptado de Fletcher et al. (1996).
A critica aos limites existentes em cada um dos estudos epidemiolgicos ilus
trada na figura 3, sendo tambm indicado o poema The blind men and the elephant" de
John Godfrey Saxe (Anexo 1), por enfatizar os erros advindos de uma viso fragmentada,
especializada, comum aos mtodos de pesquisa e a no utilizao de estudos qualitati
vos (Lovisl & Nogueira, 1994; Messer, 2002).
's
Figura 3. Ilustrao sobre os limites dos diferentes mtodos de estudos (Figura adaptada de
G. Renee Guzlas).
25
Aplicao
Artigos
Keefeetal. (1990a,b)
Parker et al. (1988)
26
Sobre Comportamento
e Cognio
27
Concluso
A PBE uma realidade atual e que vem rapidamente fazendo parte de srias
discusses em reunies cientificas, associaes de classe, polticas de sade e na pr
pria histria das psicoterapias. imprescindvel que nos preparemos para compreender e
aplicar os processos metodolgicos advindos da PBE.
Aos pesquisadores, este recurso serve para orient-los na formulao mais refi
nada das questes cientficas; aos clnicos orient-los quanto aos mtodos que segura
mente j demonstraram eficcia e segurana; aos estudantes uma formao solidamente
embasada no desenvolvimento do seu campo de conhecimento; e a populao em geral
uma fonte segura que embasa e justifica a utilizao da psicoterapia como um mtodo
cientificamente comprovado.
Referncias
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RIMLAND, Modern Therapies. New Jersey: Prentice Hall.
28
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e Cognio: contribuies para a construo da teoria do comportamento v. 9, cap. 30, pp. 312SI 7. Santo Andr: ESETec Editores Associados.
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321(2), 291-292.
Sites Recomendados:
Medscape
www.medscape.com
30
Anexo 1
31
Captulo 2
Depresso na infncia e na adolescncia
Sdint-Clir Bahls1
33
Buschnell & Hornblow,1990; Klerman & Weissman.1989). Por exemplo: indivduos nasci
dos na ltima parte do sculo XX tm uma tendncia de incio mais precoce e um maior
risco para depresso, e estudos em geraes sucessivas tambm tm demonstrado um
aumento importante nos ndices de depresso em crianas e adolescentes (Gershon,
Hamovit, Guroff & Nurnberger.1987; Gill, Coffey & Park,2000; Klerman, Lavori, Rice, Reich,
Endicott & Andreasen,1985). Avaliando o risco de depresso em famlias, foi observado
que as pessoas nascidas mais tarde apresentaram um risco maior e o efeito do ano de
nascimento foi estatisticamente significativo, indicando para cada ano um aumento de 5 a
32% de risco (Ryan, Williamson, lyengar, Orvaschel, Reich & Dahl,1992).
A depresso em crianas e adolescentes tm chamado a ateno pois, alm de
ter seu reconhecimento estabelecido, parece estar mais freqente e ocorrendo cada vez
mais cedo.
1. Epidemiologia
34
Sdlnt-Cldlr Bahls
2. Quadro Clnico
Como se diagnostica depresso em crianas e adolescentes? Quais os critrios
diagnsticos empregados na definio do quadro clinico depressivo nestas faixas etrias?
Pode-se utilizar o mesmo padro sintomatolgico de adultos para a compreenso
fenomenolgica da depresso infanto-juvenil? Estas questes permaneceram sem res
posta at pouco tempo, quando pesquisas com metodologia rigorosa definiram que os
mesmos critrios diagnsticos so confiavelmente aplicados nestas duas populaes.
Crianas e adolescentes quando adoecidos de transtornos depressivos apresentam
sintomatologia semelhante aos adultos, o que permite sua compreenso como entidades
fenomenolgicas iguais (Bahls,2002b; Birmaher, Ryan, Williamson, Brent, Kaufman, Dahl,
Perel & Nelson,1996; Feij, Saueressig, Salazar & Chaves, 1997; Harrington, 1992; Olsson
& von Knorring.1997; Pataki & Carlson, 1995; Roberts, Lewinsonh & Seeley, 1995; Scivoletto
e cols,1994; Shaffi & Shaffi,1992; Walter,1996; York & Hill,1997).
Um episdio depressivo maior, segundo tanto o Manual Diagnstivo e Estatstico
de Transtornos Mentais (DSM-IV.1994) como a Classificao Internacional das Doenas
(CID-10,1992), apresenta os mesmos sintomas em adultos, adolescentes e crianas.
Ainda segundo o DSM-IV os principais transtornos depressivos ("depresso
unipolar) so a depresso maior e a distimia. O transtorno depressivo maior caracteri
za-se por um ou mais episdios depressivos maiores, isto , pelo menos duas semanas
de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sinto
mas adicionais de depresso que so; perda ou ganho significativo de peso; insnia ou
hipersonia; agitao ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de
inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso e pensamentos de morte recorrente. A distimia ou transtorno
distmico caracteriza-se por pelo menos dois anos de humor deprimido na maior parte
do tempo (em crianas e adolescentes a durao mnima exigida de apenas um ano),
acompanhado por sintomas depressivos adicionais que no satisfazem os critrios para
um episdio depressivo maior.
Quando os autores especficos da rea da infncia e adolescncia se referem ao
diagnstico dos transtornos depressivos nestes perodos iniciais da vida, citam que os
sintomas variam com a idade, enfatizando a importncia e a interferncia das diferentes
fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo uma
caracterizao patoplstica em cada faixa etria (Bahls, 2002b; Berganza & Aguilar, 1992;
Busse,1996; Goodyer & Cooper,1993; 1,1996; Kessler & Walters, 1998; Morgan,1994; NolenHoeksema & Girgus,1994; Sadler, 1991; ShafTi & Shaffi, 1992; Versiani e cols,2000).
Crianas at a idade de seis a sete anos so denominadas de pr-escolares.
Neste perodo, as manifestaes depressivas se exteriorizam principalmente na forma
35
36
Salnt-Clalr Bdhli
37
3. Comportamento Suicida
A complicao mais sria da depresso na infncia e na adolescncia o suicdio
(Bahls,2002b; Ward e cols.,2000). Dentro do espectro do comportamento suicida situamse as idias suicidas, as tentativas de suicdio e o suicdio consumado (Bahls & Bahls,2002).
Tanto a depresso como o comportamento suicida entre crianas e adolescentes tm
aumentando nas ltimas dcadas, e a adolescncia representa a fase da vida mais
associada morte causada de forma violenta (Emslie, Weinberg, Rush, Adams &
Rintelmann,1990; Feij, Salazar, Bozko, Bozko, Candiago, vila, Rocha & Chaves, 1996;
Gunnell,2000; Harrington.1995; Lamb & Pusker,1991; Moreira, 1996; Patten, Gillin, Farkas,
Gilpin, Berry & Pierce.1997; Prosser & McArdle.1996; Roberts & Chen,1995; Weissman,
Wolk, Goldstein, Moreau, Adams, Greenwald, Klier, Ryan, Dahl & Wickramaratne,l999).
Os ndices de suicdio nos EUA, na faixa de quinze a dezenove anos de idade,
no param de crescer, conforme os seguintes levantamentos: em 1950 houve 2,7 suicdios
para cada 100000 habitantes; em 1970 = 5,2/100000; em 1980 = 8,5/100000; em 1984
= 9,0/100000 e em 1988 = 11,3/100000 em 1988 (Brent,1993; Ward e cols,2000). O
suicdio representa a segunda ou terceira causa de morte entre jovens de quinze a vinte
e quatro anos de idade, tanto nos EUA, conforme o National Center for Health Statistlcs
(Lamb & Pusker, 1991) de 1986, quanto na Inglaterra, segundo o estudo Office ofPopulation
Census and Siv/veys(Harrington, Bredenkamp, Groothues, Rutter, Fudge & Pickles,1994)
de 1990.
Na populao geral, o suicdio em adolescentes estimado em 0,01 % (Hurry.2000)
e as taxas de ideao suicida so comuns alcanando valores ao redor de 25%. Em
levantamento norteamericano de 1990, o United States Youth Risk Survey, foram encon
trados os ndices entre estudantes do ensino mdio, de 4% com uma tentativa de suicdio
nos doze meses anteriores e de 8% com uma tentativa de suicdio anterior na vida
(Brent.1993). O suicdio mais comum em rapazes do que em garotas, enquanto que as
tentativas de suicdio mais comuns nas garotas (Bahls, 2002b). No momento da tentativa
contra a prpria vida, impulsividade e intoxicaes por substncias psicoativas parecem
estar presentes na maioria dos adolescentes vtimas de suicdio (Ward e cols.,2000).
Aproximadamente entre um a dois teros dos casos de suicdio ocorrem em
adolescentes clinicamente deprimidos, sendo a depresso a principal causa de suicdio
entre jovens (Bahls & Bahls,2002). Na populao de adolescentes deprimidos o compor
tamento suicida alcana ndices alarmantes como encontrado em pesquisa de acompa
nhamento de at quinze anos, que observou uma taxa de tentativas de suicdio de 50,7%
e de 7,7% de suicdios (Weismman e cols,1999).
Entre os principais fatores conhecidos de risco para o suicdio em crianas e
adolescentes esto: idade, sexo masculino, presena de tentativas anteriores, histria
familiar de transtornos psiquitricos (especialmente com tentativa de suicdio e/ou suic
dio), ausncia de apoio familiar, presena de arma de fogo em casa, orientao sexual
minoritria, doena fsica grave e/ou crnica, presena de depresso e comorbidade com
transtornos de conduta e abuso de substncias (Bahls, 2002b).
A presena de tentativa de suicdio prvia considerada o melhor dos preditores,
pois, em torno 25 a 40% dos jovens que se suicidam j tiveram, pelo menos, uma tentativa
de suicdio prvia. E estima-se que at 11% dos adolescentes que fazem tentativa de
38
Sdint-CIdir BahU
suicdio atravs de intoxicao iro se suicidar nos prximos anos (Hurry,2000; ReyesTicas.1995; Ward e cols,2000). Pelo menos 50% dos adolescentes que cometem suicdio
fizeram ameaas ou tentativas no passado, e o risco de repetir uma tentativa maior nos
trs primeiros meses aps uma tentativa de suicdio (Brent.1993).
O risco de comportamento suicida em adolescentes deprimidos trs vezes
maior na presena de patologias comrbidas. Ward e cols. (2000) destacam que em torno
de 30% dos suicdios na adolescncia ocorrem entre jovens identificados como homo ou
bissexuais. O sentimento de desesperana tambm est fortemente associado ao
comportamento suicida e prediz futuras tentativas (Bahls & Bahls,2002; Besseghin,1997;
Feij e cols,1997; Ivarsson & Gilberg.1997; Lamb & Pusker.1991; Pfeffer.1992, ReyesTicas, 1995; Scivoletto e cols, 1994).
Finalmente, importante conhecer alguns fatores considerados como importan
tes favorecedores do comportamento suicida em crianas e adolescentes. Perdas, crises
interpessoais com famlia, amigos e namorado(a), estressores psicossociais, abuso fsi
co e sexual, problemas legais ou disciplinares e a exposio ao suicdio de amigos,
familiares ou atravs da mdia so os fatores conhecidos como precipitantes do suicido
neste perodo da vida. (Bahls & Bahls;2002; Besseghini,1997; Brent,1993; Hurry.2000;
Feij, Raupp & John, 1999; Pataki & Carlson,1995; Pfeffer.1992; Scivoletto e cols., 1994).
4. Curso
A depresso maior quando ocorre na infncia costuma surgir em torno dos nove
anos de idade e na adolescncia no apresenta um perodo especfico de aparecimento,
situando-se entre os treze aos dezenove anos de idade. O tempo de durao do primeiro
episdio depressivo semelhante ao dos adultos, situando-se entre cinco a nove meses
(Bahls, 2002b; Ward e cols., 2000).
Ocorre a recuperao clinica na maioria dos casos de depresso maior infantojuvenil. Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas & Finkelstein (1984) encontraram uma
melhora importante no prazo de um ano em 74% dos casos e 92% se recuperaram em um
perodo de dois anos. Calcula-se que entre 6 a 10% dos casos evoluem para cronificao
(Gill e cols.2000). Entretanto, em relao recuperao do quadro clinico, os autores afir
mam que na maioria das situaes costuma ocorrer apenas uma recuperao parcial, per
manecendo algUTn grau de prejuzo psicossocial. Representado principalmente pela manu
teno de dificuldades interpessoais crnicas e problemas de conduta. Quanto mais preco
ce for o aparecimento da patologia, maior tender a ser o prejuzo, o que foi confirmado na
pesquisa de Rohde e cols. (1994) com adolescentes comunitrios onde observaram que o
aparecimento precoce da depresso maior uma forma mais perniciosa da doena e causa
um impacto mais severo do que em adultos. Os dados disponveis at o momento sugerem
um curso provavelmente mais refratrio ao tratamento do que quando do incio na idade
adulta (Martin & Cohen, 2000). Isto acrescenta mais preocupao do ponto de vista clnico,
uma vez que a presena de sintomas residuais no curso da depresso deve ser considerada
como a doena permanecendo na sua forma ativa (Bahls, 2002c).
Crianas e adolescentes com depresso possuem um grande risco de recorrncia
que se estende at a idade adulta, representando uma alta vulnerabilidade para transtor
nos depressivos no futuro (Bahls, 2002b). Este risco mais freqente alguns meses aps
39
5. Comorbldade
As taxas de comorbidade psiquitrica so maiores em crianas e adolescentes
deprimidos do que em adultos deprimidos.
Crianas deprimidas facilmente apresentam os seguintes quadros clnicos asso
ciados: transtornos de ansiedade, transtornos de conduta, transtorno desafiador opositivo
e o transtorno de dficit de ateno. E em relao aos adolescentes, alm desses, tam
bm costumam surgir os transtornos relacionados a substncias e os transtornos alimen
tares. (Bahls,2002b; DSM-IV.1994; Harrington e cols, 1994; Herkov & Myers,1996; Kent,
Vostanis & Feehan,1997; Kessler & Walters,1998; Nolen-Hoeksema & Girgus.1994; Olsson
& von Knorring,1997; Pataki & Carlson.1995; Rohde e cols, 1994; Walter,1996). Estas
comorbidades tanto podem preceder como surgir aps o incio da depresso maior (Ward
e cols., 2000).
Estima-se que aproximadamente 50% das crianas e adolescentes deprimidos
apresentem uma comorbidade psiquitrica e, em cada grupo de dez, entre duas a cinco
crianas ou adolescentes tm mais de um quadro comrbido (Bahls, 2002b; Birmaher e
40
Saint-Clair Bahl*
41
6. Tratamento
A depresso na infncia e na adolescncia comprendda atualmente como de
ocorrncia comum e grave o suficiente para merecer a ateno de clnicos e pesquisado
res. E, apesar de ser considerada uma das principais preocupaes da sade pblica, a
grande maioria no sequer diagnosticada e muito menos encaminhada a tratamento
(Bahls & Bahls, 2002). Os dados anteriores destacaram a relevncia desta patologia
freqente em crianas e adolescentes e a necessidade clinica de abordagens teraputi
cas eficazes para seu manejo.
O tratamento deve incluir, alm do paciente, seus pas e a escola, usar mltiplos
recursos e ser multidisciplinar. Os objetivos no se devem limitar a encurtar e alcanar a
remisso sintomatolgica do episdio depressivo, mas tambm, prevenir o reaparecimento
do quadro clinico e diminuir as consequncias negativas do episdio patolgico, restau
rando as atividades psicossociais e funcionais (Bahls, no prelo, a).
As principais abordagens das depresses infanto-juvenis se dividem em
psicossociais e psicofarmacolgicas. Entre as psicossociais predominam as interven
es psicoteraputicas.
6.1 Pslcoterapias
A indicao de psicoterapia ocorre principalmente nos casos de intensidade
sintomatolgica leve a moderada, e associada psicofarmacologia nos casos graves.
Alm da eliminao dos sintomas, utilizada para ajudar os pacientes e familiares a
consolidar as habilidades obtidas durante a fase aguda do tratamento, lidar com as seqelas
psicossociais da depresso, encaminhar adequadamente situaes estressantes e con
flitos que poderiam desencadear o reaparecimento do quadro depressivo e contribuir com
a adeso farmacolgica quando do tratamento combinado com medicamentos (Bahls, no
prelo, a; Birmaher, Brent & Benson,1998; Son & Kirchner.2000).
As mais utilizadas so a cognitivo-comportamental, a de orientao psicodinmica
e a interpessoal. Tambm as orientaes psicoeducacionais so, atualmente, bastante
empregadas e teis (Ito & Lotufo Neto.2000; Sadler,1991; Schestatsky & Fleck,1999).
Entretanto, poucos so os ensaios clnicos controlados existentes empregando
psicoterapias no tratamento da depresso em crianas e adolescentes.
42
Sdlnf-CJdJr BdbJi
Reynolds & Coats, 1986; Stark, Reynolds & Kaslow,1987), e em um deles s houve res
posta positiva nos participantes do sexo masculino (Reed, 1994). Em dez estudos na fase
aguda que usaram controle ativo, sete obtiveram resultados semelhantes s outras for
mas de tratamento (Clarke e cols,1999; Kahn e cols.,1990; Lewinsohn e cols.,1990;
Reed,1994; Reynolds & Coats, 1986; Starke cols.,1987; Stark, Rouse & Livingston,1991),
em um a terapia de apoio foi superior TCC, mas esta superioridade desapareceu no
seguimento de nove meses (Fine, 1991); em outro, a TCC foi superior a terapia de apoio e
a terapia familiar comportamental sistmica, porm no seguimento de dois anos esta
diferena se desfez (Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Roth, Iyengar &
Johnson, 1997); e, em outro ainda, a TCC foi superior ao relaxamento, mas tambm desa
pareceu a diferena com seis meses de observao (Wood, Harrington & Moore,1996).
Nos seis estudos de acompanhamento do resultado da fase aguda do tratamento,
no perodo de seis meses a dois anos, comparados com outras terapias os resultados
no encontraram diferenas significativas (Birmaher, Brent, Kolko, Baugher, Bridge, Holden,
Iyengar & Ulloa,2000; Clarke e cols.,1999; Fine,1991; Lewinsohn e cols.,1990; Stark e
cols, 1991; Wood e cols.,1996).
Em um estudo clnico controlado, foi observada uma taxa de 43% de recadas
com a TCC (Wood e cols, 1996) e, em outro, a TCC no se mostrou mais eficaz que
somente o acompanhamento clnico regular (Clarke, Hornbrook, Lynch, Polen, Gale,
OConnor, Seeley & Debar,2002). Finalmente, em um estudo mostrou-se eficaz em preve
nir o aparecimento da patologia em jovens de alto risco para a mesma (Clarke, Hornbrook,
Lynch, Polen, Gale, Beardslee, OConnor & Seeley,2001).
Resumindo, os estudos controlados com TCC indicaram que os resultados so
positivos (superiores aos grupos controles), especialmente na fase aguda do tratamento,
e semelhante as outras modalidades teraputicas comparadas. Devido ao alto grau de
distores cognitivas em adolescentes deprimidos no surpresa o bom resultado da
abordagem cognitivo-comportamental nesta faixa etria. Um estudo obteve alta taxa de
recada aps a interrupo do tratamento (Wood e cols,1996), alertando para a provvel
necessidade de tratamento de manuteno, apesar de outro estudo no confirmar a supe
rioridade de sesses de reforo (Clarke e cols, 1999).
A TCC no tratamento de crianas e adolescentes deprimidos j reune um corpo
de evidncias que permite a sua indicao na fase aguda da patologia. Representa o nico
grupo de abordagens psicoterpicas que j tem, pela quantidade de estudos controlados
publicados, artigos de reviso sistemtica e metanlise (Curry.2001; Harrington, Whittaker,
Shoebridge & Campbell, 1998; Lewinsohn & Clarke, 1999; Reinecke, Ryan & Dubois, 1998).
Todavia, mais pesquisas so necessrias para melhor definir a efetividade na fase de
continuao e manuteno da depresso, assim como, estudos comparativos melhor
desenhados metodologicamente que possibilitem resultados mais especficos sobre as
diferentes abordagens psicoterpicas nesta populao, tanto em estudos de acompanha
mento a curto como de longo prazo.
43
44
Sdint-Cldir Bdhls
6. 2 Tratamento Farmacolgico
O uso de antidepressivos em crianas e adolescentes tem sido reservado para as
seguintes indicaes: a) depresso com sintomatologia de intensidade moderada a grave;
b) depresso acompanhada de importante sofrimento e/ou limitao; c) depresso com
sintomas psicticos e/ou alto risco de suicdio; d) pacientes muito jovens; 6) pacientes
refratrios a psicoterapia; f) casos com importante comorbidade e g) casos de depresses
crnicas, atpicas e recorrentes. No esto indicados para depresso bipolar e cicladores
rpidos (Bahls, no prelo, b).
Em relao aos antidepressivos mais antigos e mais extensamente estudados,
sabe-se que os tricclicos (ADT) no so os medicamentos de primeira escolha no trata
mento da depresso infanto-juvenil devido a falta de eficcia e pelo alto potencial de efeitos
adversos, especificamente no risco de vida em overdose. Devem ficar reservados para
situaes especiais, tais como: potencializao e comorbidade com transtorno de dficit
de ateno e hiperatividade (TDAH).
Quanto aos medicamentos mais modernos, os antidepressivos inibidores seletivos
de serotonina (ISRS), conforme verificado em recente reviso (Bahls, no prelo, b) em
dezesseis estudos abertos, a maioria realizado com fluoxetina, as taxas de resposta
variaram entre 48 a 88% e em quatro ensaios clnicos controlados e randomizados (Emslie,
Heiligenstein, Wagner, Hoog, Ernest, Brown, Nillson & Jacobson,2002; Emslie, Rush,
Weinberg, Kowatch, Hughes, Carmody & Rintelmann.1997; Keller, Ryan, Strober, Klein,
Kutcher, Birmaher, Hagino, Koplewicz, Carlson, Clarke, Emslie, feinberg, Geller, Kusumakar,
Papatheodoron, Sack, Sweeney, Dineen, Weller, Winters, Oaks & McCafTerty.2001; Simeon,
Dinicola, Ferguson & Copping, 1990), trs dos quais com fluoxetina, em um no ocorreu
diferena em relao ao placebo e nos outros trs houve diferena estatisticamente supe
rior em relao ao placebo. Tm bom perfil de tolerabilidade, com exceo de amplo
potencial de interaes medicamentosas pela inibio enzimtica heptica. Existem,
portanto, evidncias que favorecem e indicam o uso dos ISRS como medicao de primei
ra escolha no tratamento das depresso na infncia e adolescncia, mas, ainda faltam
informaes cientficas que venham a possibilitar uma melhor definio da abordagem
psicofarmacolgica da depresso nesta faixa etria.
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52
Salnt-Clalr Bdhli
53
Captulo 3
O papel do desamparo aprendido
nos transtornos depressivos
Anglica Capelarf
' Prafaaaora da Faaidada d Patootogla (ia Un*varttlada MwodMa da SAo Paulo Paaquiaackxa do laboratrio da AnAMaa Btooomportatnental do Inatttutu
da Ptco(oola da Unlvaraldada da 34o Paulo. Meatra am Patootogle Exparimantal pato Inattuto da Patootogla da Unlvandade de 8Ho Paulo
54
Anglica Capfldii
55
desligado. O mesmo acontece com estmulos apetitivos: quando o sujeito do grupo control
vel produz um estmulo apetitivo (uma gota de gua, por exemplo) esse mesmo estmulo ser
apresentado ao sujeito do grupo incontrolvel sem que esse o tenha produzido. Um terceiro
grupo (Ingnuo) no recebe qualquer tratamento e em geral, permanece no biotrio. (Seligman
e Maier, 1967; Maier, Seligman e Solomon, 1969, Maier, e Seligman, 1976)
Vinte e quatro horas aps essa fase de tratamento, todos os sujeitos dos trs
grupos participam de um teste de aprendizagem de uma nova resposta operante. A litera
tura tem apontado como resultado que os sujeitos do grupo Ingnuo (que no participaram
do tratamento) e os sujeitos do grupo Contingente (que controlavam o ambiente anterior
mente) aprendem uma nova resposta operante, apresentando curvas de latncia tpicas.
J os sujeitos do grupo Incontrolvel, no aprendem a nova resposta, pois nas ocasies
espordicas nas quais emitem a resposta, fazem com uma grande latncia, no caracte
rizando uma situao de aprendizagem. Essa no aprendizagem ou a dificuldade em
aprender que seria apontada como similar depresso.
Esse modelo experimental da depresso j foi investigado com sucesso em diferen
tes espcies: ratos, (Maier, Albin e Testa, 1973), peixes (Padilla, Padilla, Ketterer e Giacalone,
1970), gatos (Seward e Humphrey, 1967), camundongos (Anisman, Catanzaro e Remington,
1978), baratas (Brown, Howe e Jones, 1990), galinhas (Rodd, Rosellini, Stock e Gallup, 1997)
e em humanos (Hiroto, 1974; Hiroto e Seligman, 1975), tanto em machos quanto em fmeas
(Damiani, 1993; Yano e Hunziker, 2000). Diferentes respostas foram utilizadas tanto na situa
o de teste quanto na situao de tratamento, tais como presso a barra, saltar, correr e
focinhar (Maier, Albin e Testa, 1973; Seligman e Beagley, 1975; Hunziker, 1981). O tempo
entre a experincia de incontrolabilidade e o toste com controle (Maier, Seligman e Solomon,
1969; Overmier e LoLordo, 1998 e Seligman, Maier e Solomon, 1971, Mestre, 1996). um
modelo muito utilizado na investigao de farmacolgica dos efeitos de medicamentos
antidepressivos. Porm, na literatura, no h consenso se os mesmo resultados obtidos
sistematicamente com estmulos aversivos desde a dcada de 60, tambm so obtidos com
estmulos apetitivos. Essa falta de consenso na literatura acontece porque alguns experimen
tos indicam que sujeitos que receberam estmulos apetitivos de forma incontrolvel durante a
fase de tratamento apresentam dificuldade em aprender a nova resposta operante; enquanto
outros experimentos afirmam que os sujeitos no apresentam tal dificuldade (aprendem a
resposta operante). (Ferrandiz e Vicente, 1997, Capelari, 2002).
Para ilustrar esses dados experimentais, a Figura 1 apresenta um exemplo do
tipo de dado qu tipicamente encontrado com eventos aversivos.
Bloco de 5 tentativas
56
Anglica Cdpcldri
o.w -
0.80 '.
0,70 OjftO -
0.50 -
0,10
0,00
NC
grupou
C litfl I
iC D llo 10
Figura 2. ndice discriminativo mdio obtido pelo sujeitos do grupo Contingente (C), No
Contingente e Ingnuo (I) na primeira e na dcima sesso de teste de aprendizagem da
nova resposta operante - presso barra - de forma discriminativa.
57
A questo principal levantada por Capelari (2002), e que o presente texto ressalta,
o papel fundamental das relaes estabelecidas com o meio na determinao da depres
so. Assim, quando realizamos o teste com estmulos aversivos, o sujeito est sendo sub
metido a uma contingncia de fuga, ou seja, frente ao choque ele emite a resposta eliminando-o. H, no laboratrio, ausncia de estmulos discriminativos que sinalizem os estmulos
seja possvel a emisso da resposta de esquiva. Geralmente a esquiva no programada.
J no experimento descrito (Capelari, 2002) havia uma trplice contingncia em
vigor com a presena de estmulos discrimintivos (luz acima das barras). Neste experi
mento, e no experimento de Lee e Maier (1978) que tambm apresentaram estmulos
discriminativos aos sujeitos no obtiveram resultados que apontassem ao desamparo
aprendido e sim ao longo das tentativas, encontraram inclusive, uma melhor aprendiza
gem um melhor desempenho (melhores ndices discriminativos e maiores freqncias de
respostas) por parte dos sujeitos que tinham recebido choques Incontrolveis.
Os resultados apresentados petos sujeitos nos experimentos com eventos aversivos
e com eventos apetitivos diferem, inclusive, porque os processos em vigor envolvem est
mulos de diferentes naturezas: no primeiro caso (evento aversivo), o sujeito no precisa
responder para que o evento ocorra, sua resposta ir eliminar tal evento; enquanto que no
segundo caso, se o sujeito no responder que ter acesso ao estmulo.
A diferente natureza dos estmulos presentes nos ambientes dos sujeitos ocasionam
experincias com contingncias diferentes que podero envolver ou no a presena de estmu
los discriminativos. Novas investigaes precisam ser realizadas para que as variveis envolvi
das no desamparo aprendido e na depresso possam sr mais confiavelmente apontadas.
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Captulo 4
A depresso segundo o modelo do
Behaviorismo Psicolgico de Arthur Staats
HmA. Qouldrt dc Souza Britt
60
61
62
nais. Ento, qualquer estmulo que produza uma resposta emocional pode, des
se modo, ter efeito nas respostas motoras. "
Segundo Staats (1996), a depresso consiste num circulo vicioso, cujo estado
emocional negativo um continuum. O ambiente do indivduo at o presente (S1) resulta
na aprendizagem dos repertrios bsicos de comportamento (RBC) e nas condies atuais
(S2) o indivduo experimenta um estado emocional negativo de disforia (EE). Conseqen
temente, o estado emocional afeta negativamente o comportamento (C) do indivduo. As
sim, este comportamento afeta negativamente o meio ambiente social do indivduo (S3).
Este, num contnuo desenvolvimento, impe ao indivduo com depresso o aprofundamento
de seu estado emocional negativo. Como indica Staats (1996), situar dessa maneira o
transtorno depressivo aponta para diversas implicaes.
O estado emocional negativo induzir outros comportamentos negativistas, seja
do tipo lingstico-cognitivo, isto , do falar, do pensar, como tambm a nvel sensriomotor, ou seja, do sentir e do agir. Na categoria lingistico-cognitiva esto as falas de que
"nada vai dar certo", no adianta tentar", "tudo intil" ou pensamentos recorrentes sobre
morte ou ideao suicida. Ao que se tem descrito como sentimento de desvalorizao e
culpa, pode ser acrescentado os de "incapacidade", de fazer mal as coisas, entre outros.
Tais fatos so decorrentes dos pensamentos ou auto-instrues a respeito de tais even
tos. Do mesmo modo, observa-se a preocupao, a autoculpabilidade, a autocompaixo e
a avaliao negativa do futuro. Tais comportamentos verbais exercem impacto negativo
tambm em outras pessoas.
Outras implicaes do Transtorno Depressivo na presente terminologia se refe
rem s caractersticas do prprio estado emocional. De fato, os indivduos com depresso
63
64
65
o exerccio recreativo pode ajudar tanto na determinao do peso quanto na sade geral
do indivduo e na medida de emoes positivas ou negativas eliciadas nesta pessoa.
O mesmo ocorre com o repertrio linglstico-cognitivo. Um indivduo pode ter
aprendido caractersticas lingstico-cognitivas negativas tais como rotular de uma ma*
neira negativa os eventos, incluindo aqueles que esto por acontecer. Este indvduo
pode criticar-se e descrever-se usando um autoconceito negativo. Algumas pessoas
respondem a uma grande quantidade de autolinguagem, enquanto outros podem res
ponder mais estimulao externa, tal como interao com os outros, dedicao s
tarefas, leitura etc.
Alguns sujeitos que experimentam algo positivo ou negativo examinam a experi
ncia detalhadamente, analisando o ocorrido, pensando em questes relacionadas, suas
implicaes. Outros o fazem em muito menor grau. Estas diferenas afetam as respostas
emocionais positivas e negativas que as pessoas experimentam.
Vulnerabilidade depresso
Staats (1996) oferece vrios exemplos interativos que ilustram a questo acima.
Em relao vulnerabilidade depresso no h dvidas sobre a influncia das diferenas
nos repertrios comportamentais. A maneira pela qual o indivduo responde ao ambiente o
torna mais vulnervel que outros. Nem todas as pessoas que perderam um trabalho, al
gum querido ou a prpria sade se deprimem. Algumas pessoas, devido natureza dos
seus repertrios bsicos de comportamento, so mais vulnerveis depresso.
Na presente perspectiva, o repertrio emocional-motivacional pode determinara
vulnerabilidade de uma pessoa depresso. Por exemplo, no caso de duas mes que
perderam seu nico filho, a me que feliz no casamento, que tem vida sexual satisfatria,
carreira realizadora, famlia com quem ela convive harmoniosamente, bons amigos,
atividades recreativas e culturais resistir a essa perda muito melhor que uma me com
um casamento vazio, sem vida sexual, sem carreira, familiares com quem no se d bem,
sem amigos e atividades recreativas e culturais. Cada uma dessas classes uma fonte
potencial de mltiplos estmulos emocionais positivos ou negativos.
O equilbrio dos estmulos emocionais negativos e positivos influenciar a res
posta do indivduo. Quando no ambiente do indivduo existem poucas fontes de est
mulos positivos o quando o indivduo no aprendeu uma resposta emocional positiva
a tais estmulos, no h o que pr na balana para equilibrar o peso dos estmulos
emocionais negativos quando eles aparecem na vida. Da o indivduo se tornar vulner
vel depresso.
O mesmo ocorre com o repertrio sensrio-motor, j que as habilidades sensoriais motoras so um meio usual para adquirir experincias emocionais positivas. O indiv
duo que tem habilidades sensoriais motoras variadas sofrer menos do que algum que
tem um repertrio limitado. Por exemplo, se um bom jogador de futebol, tambm um
msico competente, talvez no sinta tanto a perda de ter que parar de jogar se sofrer uma
leso no tendo de Aquiles, quanto algum que tenha desenvolvido apenas a habilidade
de jogar. De novo, a riqueza do desenvolvimento do repertrio bsico de comportamento
sensrio-motor afetar a vulnerabilidade depresso.
66
Como indica Staats (1996), uma pessoa que descreve a si mesma em termos
emocionais negativos, ser mais vulnervel depresso que uma pessoa que descreve a
si mesma em termos emocionais positivos. Uma pessoa com idias recorrentes sobre os
eventos ruins que ocorreram ser mais vulnervel depresso do que uma pessoa que
dedica apenas o tempo necessrio compreenso da perda e passa a outra atividade.
Assim, as caractersticas de repertrio lingstico-cognitivo do indivduo contribuiro para
a sua vulnerabilidade.
Uma pessoa que tem uma famlia desajustada, trabalho insatisfatrio, atividades
recreativas e vida social pobre s vezes se d conta progressivamente de que seus so
nhos e esperanas nunca sero realizados. Esse dar-se conta de" (autolinguagem) de
acordo com Staats (1996) a conduzir depresso. A pessoa com ricos repertrios bsi
cos de comportamento, ou seja, que tem uma famlia unida, um trabalho realizador,
atividades recreativas e uma vida social intensa, ao contrrio da descrita anteriormente,
provavelmente no far este tipo de avaliao negativa (autolinguagem) e, portanto, ser
menos vulnervel depresso.
O modelo proposto por Staats (1996) adverte para o principio de composio
devido interao de vrios determinantes dos estados emocionais e a maneira nas quais
eles interagem para produzir uma condio exagerada de negatividade. Um dos princpios
bsicos do Behaviorismo Psicolgico que o comportamento pode desempenhar dois
papis: o comportamento pode ser tanto uma varivel dependente, induzida por um esti
mulo, como tambm, uma varivel independente que induz outros sintomas
comportamentais. As interaes comportamento-meio ambiente-RBC na depresso so
parte do transtorno e devem ser entendidas" (Staats, 1996 p. 285).
67
Referncias
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68
Captulo 5
Compreenso da depresso infantil a partir
do Modelo de Ferster
Cludia L cia Menegatti1
Yara Kuperstein Ingbermarf
09
em crianas, e a prevalncia de distimia foi de 0,6% a 1,7%. J na reviso feita por Bahls
(2000), o resultado da prevalncia-ano para a depresso maior em crianas foi de 0,4% a
3,0% e nos adolescentes de 3,3% a 12,4%. H uma grande variabilidade de taxas prova
velmente por aspectos culturais e tambm pelo uso de diferentes tcnicas de diagnstico.
Quanto etiologia da depresso na infncia, atualmente est mais prxima de
consenso a perspectiva interacionista, que reconhece interdeterminaes complexas e
inseparveis entre filognese e ontognese para o desenvolvimento humano (Bussab, 1999
e 2000). Nesta mesma direo, as pesquisas tm mostrado que a etiologia dos transtor
nos de humor na infncia multifatorial. A alta incidncia de transtornos de humor entre
parentes consangneos, enfatizando o papel da hereditariedade, citada por vrios auto
res (Kazdin e Marciano, 1998; Seligman et al., 1995; Kovacs, 1997; Erickson, 1998).
Birmaher (1996) discute que a hereditariedade pode contriburem at 50% para o apareci
mento da depresso e que, quando expostos a ambientes inadequados, os indivduos
com alto risco gentico so mais vulnerveis. O posicionamento de Kovacs (1997) ilustra
esse debate, pois a referida autora questiona a natureza da transmisso familiar, j que
pais depressivos podem modelar ou reforar diferencialmente os comportamentos
depressivos de seus filhos, no havendo como determinar exatamente a fronteira da carga
gentica e das influncias ambientais em relao depresso.
As conseqncias de sofrer episdios depressivos na infncia so evidentemente
muito negativas. As crianas depressivas tm dficits sociocognitivos que se agravam ao
longo do tempo: perdem rendimento escolar, fazem poucos amigos, so menos populares e
participam menos de atividades comparativamente a seus pares no deprimidos (Erickson,
1998); tm ideao suicida, risco de suicdio, ideao homicida, risco de uso e abuso de
lcool e outras substncias ao longo do desenvolvimento (Birmaher et al., 1996; Harrington,
Whittaker, Shoebridge e Campbell, 1998). A depresso infantil tambm est associada a
prognstico positivo de depresses graves na adolescncia e idade adulta (Asamow e Carlson,
1998). Sobre a recorrncia do problema, Harrington (1992) realizou extensa reviso de arti
gos de pesquisa e afirma que uma criana que teve um episdio depressivo tem grande
possibilidade de episdios subseqentes, sendo que Birmaher et al. (1996) situam essa
probabilidade em 40% em 2 anos e 70% em 5 anos aps o primeiro episdio.
O suicdio uma das conseqncias graves da depresso infantil. As tentativas
de suicdio - raras na infncia - tornam-se mais comuns na adolescncia e progressiva
mente na idade adulta. As ocorrncias de suicdio na infncia tm sido associadas ao
comportamentosuicida entre membros da famlia. Segundo Besseghini (1997), mais
parentes em primeiro grau de crianas que tentam suicdio tm problemas de transtorno
de personalidade anti-social, comportamentos agressivos e abuso de substncias com
parados aos parentes em primeiro grau de crianas normais. Aproximadamente 50%
das mes de crianas suicidas relatam que tentaram suicdio pelo menos uma vez, o
que mostra uma vulnerabilidade biolgica e ambiental (modelo) para o comportamento
suicida infantil.
Dado tal panorama, ser apresentada a seguir uma compreenso do problema da
depresso na infncia da perspectiva das interaes pais-filhos, enquanto contingncias
fundamentais para o estabelecimento do repertrio comportamental da criana. Para a
anlise do comportamento, o estudo das interaes pais-filhos est baseado no uso da
anlise funcional do comportamento, a qual requer a compreenso de que
70
71
72
73
Referncias
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75
Captulo 6
Terapia Cognitivo-Comportamental c
disfunes psicofisiolgicas
Armando Ribeiro das Neves Nettf
76
77
A - Transtornos Somatoformes
A caracterstica comum dos Transtornos Somatoformes a presena
de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (da, o termo
somatoforme), porm no so completamente explicados por uma condio
mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um outro transtorno
mental (por ex., Transtorno de Pnico)".
78
uma condio mdica geral (por ex., Transtorno Depressivo Maior afetando adversamente
o prognstico de infarto do miocrdio, insuficincia renal ou hemodilise; Esquizofrenia
complicando o tratamento de diabete melito). Alm de codificar esta condio no Eixo I, o
transtorno mental especifico tambm codificado no Eixo I ou no Eixo II.
Sintomas Psicolgicos Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Sin
tomas que no satisfazem todos os critrios para um transtorno do Eixo I afetam significa
tivamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., sintomas de
ansiedade ou depresso afetando o curso e a gravidade da sindrome do clon irritvel ou
de lcera pptica, ou complicando a recuperao de uma cirurgia).
Traos da Personalidade ou Forma de Manejo Afetando... [Indicar a Con
dio Mdica Geral], Um trao da personalidade ou uma forma de manejo mal-adaptativa
afeta significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral. Os traos
da personalidade podem no atingir o limiar para um transtorno do Eixo II ou representar
um outro padro que comprovadamente constitui um fator de risco para certas doenas
(por ex., comportamento tipo A", tenso e hostil, para doena coronariana). Os traos da
personalidade problemticos e as formas mal-adaptativas de manejo podem perturbar a
relao de trabalho com o pessoal da rea da sade.
Comportamentos de Sade Mal-Adaptativos Afetando... [Indicar a Condio
Mdica Geral]. Comportamentos mal-adaptativos de sade (por ex., estilo de vida sedent
rio, prticas de sexo inseguro, excessos alimentares, consumo excessivo de lcool e drogas)
afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral. Se os com
portamentos mal-adaptativos so melhor explicados por um transtorno do Eixo I (por ex.,
excesso alimentar como parte da Bulimia Nervosa, uso de lcool como parte da Dependncia
de lcool), deve ser usada a denominao "Transtorno Mental Afetando a Condio Mdica".
Resposta Fisiolgica Relacionada ao Estresse Afetando... [Indicar a Condi
o Mdica Geral]. Respostas fisiolgicas relacionadas ao estresse afetam significati
vamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., precipitam dor
torcica ou arritmia em um paciente com doena coronariana).
Fatores Psicolgicos ou Outros Inespecificados Afetando... [Indicara Con
dio Mdica Geral]. Um fator no includo nos subtipos especificados antes ou um
fator psicolgico ou comportamental inespecificado afeta significativamente o curso ou
tratamento de uma condio mdica geral.
No quadro 1, so descritas algumas condies mdicas que atualmente recebem
ateno atravs de estudos clnicos com o objetivo de estabelecer a relao entre a doen
a orgnica e os componentes psicossociais.
Quadro 1. Disfunes psicofisiolgicas freqentemente alvo de estudos cientficos (Fato
res Psicolgicos que afetam Condio Mdica).
Doenas
Sistemas
Doenas
Cardiovasculares
Doena
Arterial
Coronariana
Morte
Sbita
Hipertenso
Arterial
Doena
de Raynaud
Doenas
Neurolgicas
Acidente
Vascular
Cerebral
Esclerose
Mltipla
Doena
de
Parkinson
Epilepsia
79
Doena de
Crohn e
Retocolite
Ulcerativa
Slndrome do
Clon Irritvel
Doena do
Refluxo
Esofgico
lcera
Pptlca
Doenas
Dermatolgicas
Prurido
Hperdrose
Psorfase
Alopecia
Doenas
Pulmonares
Asma
Febre do
Feno
Tuberculose
Artrite
Reumatide
Doena
Pulmonar
Obstrutiva
Crnlca
Dor
Miofacial
Vaginismo
Dispareunia
Cncer
Doena
Renal
Hlpertlreoidismo
Doenas
Gastrintestinais
Doenas
Reumatolgicas
Disfuno
Sexual
Outras
Fibriomialgia
Dor
Lombar
Ejaculao
Precoce
Diabete
Melito
Alergia
Dor
Crnica
Disfuno
Org8mlca
Cefalia
Tensional
Doenas
Auto-lmunes
Dor de cabea
Palpitao
Dispnia
Tontura
Angina
Dificuldade
para engolir
Nusea
Flatulncia
Dor
abdominal
Zumbido
no ouvido
Diarria
Vmito
Edema
Insnia
Perda de peso
Diplopia
Atonia
Impotncia
Pare8tesia
(Adaptado de Kroenke & Mangelsdorff, 1989; Kroenke et ai, 1990; Simon et ai, 1996;
Smith et ai, 2002).
80
81
dor de cabea poder pensar que se trata de um acidente vascular cerebral (AVC) ou um
tumor. Este pensamento pode ser intensificado se a pessoa teve uma experincia com
indivduos que sofreram AVC ou tumor, ou leram algo a respeito (revistas mdicas).
C-
Condicionamento Operante
D - Condicionamento Clssico
Reaes fisiolgicas so naturalmente eliciadas por estmulos incondicionados.
Pode ocorrer um emparelhamento entre estmulos incondicionados e neutros, a ponto de
surgir uma resposta condicionada. Por exemplo, algumas substncias qumicas presen
tes em materiais de limpeza so naturalmente irritantes da conjuntiva, ser for emparelha
do o uso destas substncias a atividade profissional, pode-se ter uma forte reao alrgi
ca quando a pessoa se prepara para ir ao trabalho, ou quando se v uma embalagem
fechada do produto, ou mesmo quando percebe algum cheiro semelhante.
D - Pslcopatologia
Sintomas e/ou sinais fsicos podem ocorrer na presena de quadros
psicopatolgicos, devendo ser levado em considerao o efeito presente na existncia de
comorbidades psiquitricas. Por exemplo, sujeitos portadores de Transtorno de Pnico
podem interpretar um sintoma deste quadro clnico como uma grave doena do sistema
cardiovascular.
E - Outros Fatores
Diversos outros fatores so menos descritos na literatura, ou explicados com
uma base cientfica. Alexitimia, efeito placebo, efeito nocebo, dominao hemisfrica
cerebral, "bode expiatrio', "necessidade de estar doente", ganho primrio e/ou secund
rio, dissociao, sugesto hipntica, dissonncia cognitiva, energia psquica reprimida,
sndromes culturais, devem ser explorados quando os fatores descritos anteriormente
no satisfazem a uma compreenso da disfuno psicofisiolgica estudada (Totman, 1982;
Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Holmes, 1997; Salkovskis, 1997; Bakal, 1999; ServanSchereiber et al., 2000a).
82
Estabelecendo o diagnstico
fundamental antes de propor uma medida teraputica, desenvolver um slido
diagnstico. Entrevista clnica, exames laboratoriais, interconsulta mdica, testes (ex.
Questionrio de Sade Global de Goldberg), observao do comportamento e avaliao
psicofisiolgica, podem ser teis para a formulao do diagnstico e escolha das estrat
gias psicoterpicas. Os critrios diagnsticos da CID-10 e DSM-IV auxiliam na identifica
o dos casos, bem como da realizao do diagnstico diferencial (Neves Neto, 2002;
Salkovskis, 1997).
Ano
Publicao
Disfuno
Psicofisiolgica
Linton&Ryberg
2001
Pain
Dor Crnica
Sharpe et al.
2001
Pain
Artrite Reumatlde
Wysocki et al.
2001
Diabetes Care
Diabete Melito
Hadhazy et al.
2000
Fibromialgia
Perlis et al.-
2000
Comp Ther
Insnia Primria
1996
Psychosomatic Medicine
Warmick et al.
1996
Sndrome do
Clcon Irritvel
Artrite Reumatide
Hellman et al.
1990
Behav Med
Queixas
Psicossomticas
83
Ano
Publicao
Disfuno
Psicoflsiolgica
Neves Neto
2001
Fernandes
2001
Sndrome do
Clon Irritvel
Cefalia
Cade
2001
Angelottl
MyasakJ
1999
Hipertenso
Arterial
Dor Crnica
Asma
Concluso
O objetivo deste texto foi descrever sucintamente as possibilidades que atualmente
so exploradas na rea da sade com relao Terapia Cognitivo-Comportamental. O
84
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85
86
Captulo 7
O sono no strcss ps-traumtico
Sandra Leal Calais1
MakHin Nunes Batistef
Nancy/uliet Inocente
Paulo Rogrio Morais*
87
8 8
Sandra Lral Caiais, M a kjlim N unrx Baptista, Nancy Julirta Inocrntr c Paulo Rogrio Morais
Propostas de interveno
Krakow et al (2000b) propuseram uma interveno baseada em exposio imagi
nria em grupo para tratamento de pesadelos crnicos em 43 mulheres com mais de 18
anos, vtimas de ataques sexuais, e obtiveram resultado satisfatrio para uma melhor
qualidade do sono alm de ter havido decrscimo na severidade do transtorno.
Para a abordagem comportamental, o TSPT analisado segundo o condiciona
mento clssico, onde um estmulo incondicionado (evento traumtico) associado a uma
resposta incondicionada (medo) e esta resposta generalizada a outros estmulos pre
sentes (estmulos condicionados), passando a ser uma resposta condicionada. Esta res
posta condicioAada no extinta com a passagem do tempo mesmo que no tenha
havido novo pareamento (Keane, Zimmering e Caddell, 1985).
Segundo Boudewyns e Hyer (1990), as intervenes comportamentais tentam
desfazer a associao entre a resposta condicionada e o estmulo condicionado que fo
ram pareados no trauma, usando dessensibilizao (gradual) ou inundao (de uma s
vez). Na dessensibilizao, utilizado o treino de relaxamento cujo princpio ensinar o
estado de relaxamento para contrap-lo ao estado de tenso, pareando, portanto, respos
tas incompatveis como estar relaxado e tenso ao mesmo tempo.
Os tratamentos mdicos respiratrios vm sendo propostos ultimamente como
um auxiliar da dificuldade de sono. Como j comprovado, a associao entre distrbios
respiratrios e TSPT bastante comum e cuidar da dificuldade respiratria pode ser um
grande auxiliar.
89
Outra proposta de interveno que pode trazer benefcio especfico aos sintomas
relacionados com o sono a hipnose clnica apesar do receio da comunidade cientfica
em us-la (Spiegel & Spiegel, 1992). No entanto, quando usada junto a outras interven
es pode trazer bastante alvio vtima do TSPT.
A terapia farmacolgica encontra um grande desafio no TSPT visto que teramos
que saber que tipos de frmacos poderiam atenuar quais sintomas. No entanto, muitas
drogas se prestam a diminuir dificuldade especfica em relao ao sono, o que poderia
trazer benefcio aos indivduos que apresentam o transtorno.
Singareddy e Balon (2002) afirmam que ainda no se encontrou o tipo de disfuno
do sono REM em vtimas do TSPT mas que antidepressivos como fluoxamina podem ter
um bom efeito quando as perturbaes do sono so predominantes.
O que pode ser observado dos estudos aqui relatados a sua inconcludncia.
Todos eles revelaram distrbios do sono associados ao TSPT. Entretanto, no consegui
ram provar ainda a obrigatria ligao entre estes dois transtornos tendo em vista a possi
bilidade do distrbio do sono estar, por seu turno, associado a outros transtornos.
Por fim, h necessidade de estudos especialmente no papel no sono REM e sua
regulao nas alteraes de sono do TSPT. Estudos que priorizassem avaliaes diagnsticas
objetivas como a polissonografia seriam importantes para testar essas hipteses.
Assim, estudos multidisciplinares so importantes para se identificar de forma
mais clara como os distrbios do sono podem se relacionar com os sintomas de altera
es de sono do stress ps-traumtico para que novas formas de interveno clnica
venham trazer alvio para as vtimas de TSPT.
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91
Captulo 8
Terapia Comportamental Construcional
do Borderline
Luc Vdndcnbcrghe
92
Luc Viindcnbfrfjhf
93
3. Relevncia teraputica
Antes do desenvolvimento da terapia comportamental dialtica e da psicoterapia
analitica funcional, as abordagens behavioristas contriburam pouco para o tratamento do
borderline. Este trabalho pretende mostrar que a relevncia das idias comportamentalistas
para esta rea de atuao no limitada a estas duas abordagens especificas. A terapia
94
l.uc Vandfnbfruhe
95
Referncias
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96
l.uc Vandenberghe
Captulo 9
Efeitos da relao teraputica na
reduo de comportamentos
agressivos de crianas de baixa renda1
M ym .i C'hdtfjs Coelho1
Ftima de Sou/d Conte
Num pais cheio de diferenas sociais, como o Brasil, o que se pode observar so
milhes de crianas vivendo em condies subumanas, muito distantes dos mnimos
direitos que devem ser garantidos a cada cidado, ou seja: a sade, a educao, a habi
tao, a alimentao e ao lazer. Quando privaes intensas ocorrem tornam-se facilitadoras
do desenvolvimento da violncia.
A criana forma sua identidade, desenvolve seu mundo privado e seu comporta
mento pblico a partir de sua relao com o outro. So construdos nas suas relaes
sociais (entende-se comunidade verbal) os valores e conceitos a respeito do ambiente que
a cerca. E neste sistema que a criana ser avaliada e julgada por seus comportamen
tos "virtuosos ou indesejveis", e reconhecida como pr ou anti-social.
Desta forma define-se hoje comportamento agressivo como aquele que tende a
ferir ou fere outra pessoa ou causa danos mesma ou sua propriedade, podendo estes
danos serem fsicos mas tambm podendo levar degradao do outro como pessoa
(Loeber & Hay,i997; StofF, Breiling & Maser, 1997).
O comportamento agressivo sensvel s contingncias de reforo do mesmo
modo que outras respostas aprendidas (Eron, Lefkowitz & Walder, 1972). Para Gngora e
SantAnna (1987), por mais estranho e desajustado que se apresente um comportamento,
deste dever ser analisado como obedecendo a princpios ou leis gerais que se aplicam a
toda conduta humana.
Muitos so os fatores que contribuem para a determinao de ocorrncia e manu
teno dos comportamentos agressivos, assim como so muitas as suas manifestaes.
Trabalwbaeaado na DtaaartaoEfataa da Poota*apa da Grupo AnaMtavFundunal na Raduio da CornportamantoaAflraaalvoa da Criana da Baixa
Randa. (MymaElleaChageaCoatw.dalanldaeni 2001, |untoUFPR para a obtano do Titulo da MaetraamPatootaflla da Infinda a Adotoacnda)
Ptictoga Clinica do IACEP - Inatuto da Anlaa do Comportamanlo am Eatudoa a Patcotarapia a prufaaaora da EL am Patcotogla do DaaanvoMmanto.
Maatra am Palcologta da InfAncla a AdolaacAncia pata UFPR.
Profaaaom Doutora convidada do Mmtrado am Patootogta da Inftnda a AddaaoAnda da UFF*R, Doutora am F*akx4ogla Clinica (U8P 1990)aoriantadora
da dtaaartato
97
Para que haja uma atuao adequada diante destes problemas necessrio definir os
comportamentos com os quais se deseja trabalhar e, a partir dai, buscar o controle sobre
as variveis determinantes e mantenedoras, atravs da anlise funcional do comporta
mento. Os comportamentos agressivos s so modificados quando so alteradas as con
tingncias que os determinam e facilitadas contingncias de reforo para o desenvolvi
mento de comportamentos incompatveis.
O comportamento agressivo uma subclasse do comportamento anti-social (Stoff,
Breinling & Maser, 1997). O Comportamento Delinqente" muitas vezes usado como
sinnimo de anti-social definido como um conjunto de respostas aprendidas, emitidas
por menos de 18 anos, que se caracterizam por violao dos direitos bsicos dos outros
e/ou das normas e regras da sociedade, gerando conseqncias negativas tanto para
quem o emite como para os demais, ou, tambm, conseqncias positivas para quem o
emite. Podem ser praticadas individualmente ou em grupo (Conte, 1996).
Este, por sua vez, no um comportamento que emerge espontaneamente quan
do a criana alcana a adolescncia e sim um comportamento desenvolvido progressiva
mente (Eron, 1997; Conte, 1996). Por essas razes, identificar e entender os precursores
de desvios de adolescentes tem sido a preocupao central para que sejam propostas
formas efetivas tanto de preveno como de interveno (Erickson, Crosnoe & Dorbush,
2000; Mulvey & Woolard, 1997), uma vez que padres comportamentais anti-sociais so
altamente danosos sobrevivncia de cada pessoa como do grupo social.
Patterson (1986) afirma que a no complacncia e coercitividade do comporta
mento da criana colocam-na em risco direto tanto de rejeio por parte de seus pares
"normais, como de fracasso acadmico. O mesmo padro comportamental dentro dos
lares pode levar rejeio dos pais e ao desenvolvimento da baixa auto-estima. Pensa-se
que fracassos acadmicos, rejeio por pares e possvel baixa auto-estima coloquem a
criana em uma posio de maior risco de permanecer no processo de desenvolvimento
de padro comportamental anti-social. Evidentemente tanto o comportamento no com
placente como o de coercitividade tambm foram estabelecidos em decorrncia das rela
es anteriores estabelecidas entre a criana e os demais.
So muitas as propostas de interveno junto a crianas que apresentam este
tipo de conduta, realizadas diretamente com elas ou atravs de aes junto famlia e
comunidade . Este trabalho foi conduzido diretamente com crianas, atravs da psicoterapia
O Processo Psicoterpco
A interveno teraputica realizada neste trabalho pretendeu encontrar um ca
minho alternativo para atuao direta com crianas que apresentam com portamentos
4O tntaraoaado am nutroa modloa poderA consultar Pattaraon (1906) e Cont (1006), ootro outroa
98
agressivos. Desta forma, procurou-se dar condies para que os comportamentos clini
camente relevantes ocorressem no ambiente teraputico e assim fosse possvel a mo
delagem e o fortalecimento de repertrios comportamentais abertos e encobertos mais
adaptativos.
As crianas encaminhadas s sesses apresentavam padro comportamental
agressivo e o objetivo principal do trabalho foi a reduo de tais comportamentos e o
desenvolvimento de comportamentos alternativos mais adequados como forma de prevenir
o desenvolvimento comportamento anti-social.
Participaram desta interveno 8 crianas com idades entre 8 e 11 anos, que
freqentavam (no contra-tumo da escola) um programa de apoio criana e ao adolescen
te, da Prefeitura Municipal de Londrina. Como j dito, estes participantes foram encami
nhados pela Assistente Social responsvel pelo referido centro comunitrio, com a queixa
de dificuldades interpessoais por apresentarem comportamentos agressivos. As mesmas
queixas foram apresentadas pelas mes das crianas em entrevista clnica inicial. Todas
as crianas avaliadas apresentaram instncias de comportamentos agressivos segundo
critrio do Inventrio CBCL de Achenbach (1991).
Os procedimentos consistiram de seis sesses iniciais consideradas preparatri
as para o trabalho e tiveram como objetivo observar e selecionar os comportamentos
clinicamente relevantes (tanto desejveis como indesejveis) que seriam foco da interven
o e estabelecer regras de convivncia no grupo. Aps a anlise do processo dessas
sesses realizaram-se 16 sesses consideradas de psicoterapia propriamente dita que
visaram ao desenvolvimento de comportamentos pr-sociais.
O foco principal de interesse foi a modelagem direta dos comportamentos desej
veis, utilizando estratgias ldicas, como: pinturas, histrias, encenaes, entre outras,
como veculo para favorecer a ocorrncia de interaes entre as crianas e as terapeutas
o mais naturalmente possvel, de forma que a relao teraputica e a relao das crianas
entre si fossem similares s que ocorriam no ambiente externo ao da sesso.
As terapeutas tentaram, inicialmente, tomar-se figuras importantes (reforadoras)
para as crianas, para que, dessa maneira, seus comportamentos em sesso, como
elogiar, instruir, fornecer modelos, pudessem ter as funes estimuladoras (S , S evocador
e S reforador) para os comportamentos clinicamente relevantes das crianas. A observa
o posterior mostrou que os comportamentos das terapeutas tiveram tais funes.
As terapeutas apresentavam ento nas sesses classes comportamentais mais
amplas, que consideraram partes dos seguintes processos de aprendizagem: Modelao
(Procedimentos A.), Instruo Verbal (Procedimentos B) e Modelagem (Procedimentos C).
Esses comportamentos ocorriam sucessiva e simultaneamente durante toda a
interao e estavam sob o controle das respostas comportamentais apresentadas pelas
crianas. Buscava-se consequenciar os comportamentos clinicamente relevantes logo
aps a sua emisso, pois sabe-se que quanto mais prximo no tempo e no espao estiver
o comportamento em relao s conseqncias, maior ser o controle exercido por estas
sobre eles. Este princpio sustenta a ponderao de Kohlemberg e Tsai (2000), de que os
efeitos no tratamento sero mais significativos se os comportamentos-problema e as
melhoras ocorrerem durante a sesso, na qual estaro, no tempo e no espao, o mais
99
Avaliao do Processo
Foram analisados trs momentos diferentes da interveno: do primeiro momento
fizeram parte duas sesses preparatrias (2ae 4* sesses); do segundo momento fizeram
parte as sesses intermedirias de interveno (9* e 12* sesses); e do terceiro e ltimo
momento a 17* sesso, prxima ao final da interveno. Tais sesses foram escolhidas
aleatoriamente.
A) Momento Inicial
Nas duas primeiras sesses analisadas pode-se perceber algumas peculiarida
des. As terapeutas buscaram intervir o mnimo possvel, pretendendo apenas criar uma
interao positiva com as crianas e assim, representar para estas uma audincia no
punitiva. Entretanto, cuidou-se, tambm, no emitir conseqncias positiva diante de com
portamentos que deveriam decrescer no decorrer do processo.
De acordo com Skinner (1991) quando o terapeuta no pune os comportamentos
do cliente anteriormente punidos pela sociedade ou passveis de punio por esta, o
terapeuta emerge como uma audincia no punitiva. O comportamento ento "reprimido"
por punies anteriores comea a aparecer e se o comportamento outrora indesejvel no
punido, mas tambm no reforado, eventualmente sobrevm a extino. Tal mtodo
de erradicao costuma ser menos perturbador que a punio.
Como forma de contemplar estes princpios, as terapeutas optaram por intervir
minimamente durante as 6 primeiras sesses preparatrias. Tais intervenes visaram
principalmente estabelecer regras de convivncia dentro do grupo e interromper interaes
agressivas. Sidman (1995) afirma que para algum que acabou de ser punido, a oportuni
dade para atacar prova ser um reforador positivo; o prprio sucesso da contra-agresso
pode colocar em movimento uma estrutura autoperpetuadora de um modo de vida agressi
vo. Supe-se que a falta de interveno nestes aspectos poderiam criar distores, dificul
tando para as crianas, mais tarde, o discernimento das condutas esperadas dentro do
grupo e interferindo, assim, no processo teraputico posterior. Aqui a anlise do problema
comportamental em questo submeteu a regra e a flexibilizou-a, como o esperado em
uma psicoterapia comportamental analtico funcional. No caso do comportamento agres
sivo, o cuidado para no intensific-lo deveria ser primordial desde o incio.
Acreditou-se que os comportamentos agressivos apresentados no grupo eram
funcionalmente semelhantes aos que os clientes apresentavam no ambiente externo e
100
101
minar as variveis das quais seus comportamentos estavam sendo funo e quebrar regras
segundo as quais sentimentos, comportamentos encobertos geram e justificam outras for
mas de comportamentos pblicos. Como exemplo, "batiporque fiquei com raiva.
Conforme proposto por Hayes (1997) o sistema em que o indivduo est inserido,
em virtude de sua participao nesta comunidade scio-verbal, permite que este tenha
como meta eliminar pensamentos e sentimentos para levar uma vida bem sucedida. Para
o autor, ver os sentimentos e pensamentos como problema , em si, o problema.
C) Momento final
No ltimo momento (17a sesso) pode-se perceber tambm a intensificao dos
progressos acima mencionados, destacando-se que as crianas apresentavam, nesta
fase, uma habilidade de relacionar os comportamentos ocorridos dentro da sesso e suas
conseqncias, bem como os comportamentos que eram funcionalmente similares e que
apresentavam no ambiente "externo". Esse foi um passo muito importante para se buscar
a generalizao do comportamento.
Tanto terapeutas como crianas procuravam refletir sobre os comportamentos
apresentados dentro da sesso assim como sobre suas similaridades funcionais com os
que ocorriam no ambiente externo, buscando encontrar uma maior variabilidade de res
postas incompatveis com o comportamento agressivo.
Como o exemplo do acima exposto segue-se fala de uma criana minha profes
sora tambm j ficou brava comigo porque eu ri do moleque", referindo-se ao fato de ter
percebido desaprovao do grupo e da terapeuta ao seu comportamento funcionalmente
semelhante (insulto) apresentado pela criana na sesso. Outro exemplo,"tambm fico
feliz quando a me fala que t bonitcf aqui a criana fez uma analogia entre os sentimen
tos experienciados na sesso diante do elogio da terapeuta, com uma situao vivenciada
com sua me e complementa essa semana eu falei para meu irmozinho que tava bonito
seu desenho". Aqui possvel observar uma provvel generalizao, para o ambiente ex
terno, de comportamentos que vinham sendo aprendidos nas sesses e a compreenso
da classe de respostas
10 2
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105
Captulo 10
A anlise funcional e o transtorno de
pnico: Um impasse epistemolgico
Luc Vandenbcrghc1
106
Luc Vdndcnbcrjjhe
107
cetos que pretendem captar entidades de patologia so apenas nomes que geram a iluso
de representar algo universal. Um fenmeno psicolgico somente pode ser compreendido
atravs das funes que tem dentre do contexto em que aparea, porque somente tal com
preenso leve possibilidade de intervir. Se um certo 'saber' possibilita predio e interven
o adequadas, o critrio da pragmtica alcanado.
Como Moderato e Ziino (1994) argumentam, as categorias diagnosticas definidas
no DSM, como o transtorno de pnico, so conceitos nosolgicos fundados numa
cosmovizo formista. O formismo um outro paradigma descrito por Pepper. Nesta atitu
de cientifica, conhecimento valido consiste em desvelar a essncia de um fenmeno.
Quando o fenmeno o transtorno de pnico, trata-se de uma tentativa de descrever uma
patologia que pode ser reconhecida (obviamente com certas modificaes) em cada paci
ente que sofre deste transtorno. Nas palavras do principal inspirador do DSM Dl e IV,
Robert Spitzer (1996), a classificao de transtornos mentais uma tentativa "to cut
nature at its joints, isto significa, de desenvolver conceitos descritivos que coincidam com
divises que realmente existem na natureza.
Cada conjunto de critrios operacionais que defina um dos transtornos identifica
dos no DSM, pode ser considerado um prottipo, isto uma configurao de caractersti
cos que definam um conceito ideal (Millon,1986). Os transtornos de pnico que encontra
mos no gabinete so casos mais ou menos tpicos desta patologia. Os mais tpicos
mostram todos ou quase todos os critrios que definam o transtorno. Os menos tpicos
mostram somente o nmero mnimo exigido de caractersticos. Saber que transtorno psi
quitrico um paciente tem possvel atravs de um processo de reduo. O quadro
clnico complexo do paciente concreto reduzido sua essncia, representada pelo
conjunto de critrios que definam o conceito diagnstico. Visto dessa forma, o transtorno
psiquitrico uma coisa que tem uma existncia proporia e que pode ser identificada
atravs da sua topografia. Os problemas dos nossos clientes so variaes especificas
de patologias universais, tal como o transtorno de pnico.
Grande parte da insatisfao que psiclogos analltico-comportamentais mos
tram com o DSM IV (p. ex. Cavalcante e Tourinho, 1998) pode ser relacionada com este
contraste epstemolgco. Do ponto de vista formista, a cincia constitu uma busca de
entidades verdadeiras. Tal abordagem contradiz os trs postulados fundamentais da
anlise funcional e pode ser resumida em trs outros postulados implcitos,
diametralmente opostos aos primeiros: (1) A generalidade relativa: Comportamentos
problemticos so parte de uma patologia. E cada patologia se manifesta em diferentes
casos concretos de formas mais ou menos modificadas. Assim, o conhecimento adquirido
numa amostra representativa de casos de uma certa patologia, diretamente aplicvel
em outros casos da mesma patologia. (2) A funo secundaria: A patologia pode vir a
ter uma funo na vida do cliente, mas isto no necessariamente o caso e raramente
diz respeito essncia do transtorno. Por exemplo, para o DSM IV os ataques de
pnico tipicamente no so situacionais, principalmente no inicio da manifestao do
transtorno. Aconteam num suposto vazio funcional. (3) A especificidade topolgica: A
topologia tpica para o transtorno e necessrio consider-la para entender do que se
trata. Quando se defina o transtorno de pnico por critrios como: perodos distintos de
intenso medo ou desconforto e preocupao com o retorno dos ataques, a forma
especifica do problema que defina a patologia.
108
l.uc Vandenberflhe
109
caracterizar o que acontea entre terapeuta e cliente, resgatando esta relao interpessoal
como instrumento fundamental do processo teraputico. Isto permite ao terapeuta de
vivenciar a funo do "outro" na relao com o cliente e de reagir em maneiras que quebram
o padro patolgico. Bloquear a fuga e a esquiva ao vivo enquanto estas esto acontecendo
dentro da relao teraputica, consequenciar de forma natural e autntica as respostas do
cliente, so intervenes analtico-funcionais fundamentais. Compartilhar com o cliente
os efeitos que seu comportamento tem sobre a pessoa do terapeuta lhe expe a
conseqncias das prprias reaes que normalmente no so diretamente acessveis ao
cliente porque so respostas encobertas da pessoa com quem interage. A anlise da
relao teraputica proporciona a possibilidade de reforar ou enfraquecer comportamento
que normalmente no consequenciado desta forma.
Qual concluso cabe depois de todas estas consideraes? A anlise funcional
no necessria, para ter sucesso com a maioria dos clientes com pnico, quando voc
aplica cuidadosamente um pacote de tratamentos empiricamente validados. Mas fazer
anlise funcional enriquece muito o tratamento, mostra quando e como melhor atuar em
casos especficos, adequando o tratamento a cada caso individual e superando as limitaes
impostas pela categorizao diagnstica.
Para o clnico, a anlise funcional d acesso ao sentido do sofrimento do cliente
e ao sentido da cura. Permite mergulhar no fluxo de interaes que constitui a vida seu
cliente. Assim o tratamento deixa de ser um processo de via nica e talvez isto seja a
diferena entre aplicar tcnicas e fazer terapia.
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1 1 1
Captulo 11
Transtorno do Pnico c caractersticas
comportamentais: intervindo a partir da
anlise funcional da relao teraputica
Nione Torres'
112
Nione Torres
113
114
Nlone Tortes
mesmo) no estava conseguindo lidar com a mesma como das outras vezes; sentia "que
faltava algo" (sic). Monopolizou ainda mais os familiares, controlando todo o ambiente.
Ocorreu, inclusive, uma crise de choro com inundao" de frases sobre seu jeito de ser e
seus valores, diante de profissionais contratados para resoluo do caso, e acabou por
tumultuar at seu ambiente profissional. S ento, e no bastando procurou a terapeuta
demonstrando muito desamparo.
Durante a sesso, o cliente falava desenfreadamente, gesticulava muito, apresen
tando as mesmas reaes emocionais amplificadas que aconteciam diante dos pais. A
terapeuta pode observar, ento, que, tanto os comportamentos de dependncia quan
to a necessidade de controle (que, conforme j assinalados, sempre foram muito fortes
na vida do cliente) estavam ocorrendo no aqui e agora" da relao teraputica.
Em tempo, para Kohlenberg & Tsai (1991) a dependncia vista como um
comportamento de esquiva em que impede a pessoa de contatar contingncias mais
positivas associadas com a construo de novos comportamentos. Tais comportamentos
estimulam sentimentos de cuidado e acolhimento das outras pessoas (nesse momento
da sesso, a pessoa do terapeuta). Ao passo que, comportamentos de controle, dom
nio e poder induzem sentimentos de fraqueza e incompetncia das outras pessoas (aqui,
novamente, a prpria pessoa do terapeuta, os familiares e os profissionais contra
tados). Logo, discriminar tais comportamentos com a funo de, por exemplo, puni-los,
seria no levar em conta que, para julgar um comportamento como adequado ou no,
necessrio enxerga-lo no contexto em que ele ocorre. Em outras palavras, naquele mo
mento, se a terapeuta usasse qualquer estratgia punitiva seria altamente ineficaz para o
processo, para a relao e, obviamente, para o cliente.
Com efeito, a terapeuta observou que, naquele momento da sesso, o que esta
va, ocorrendo era que a situao teraputica apresentava-se funcionalmente simi
lar s situaes do cotidiano do cliente, em que envolviam extrema necessida
de de acolhimento e cuidado diante de situaes de imprevisibllldade e
incontrolabilidade (e que, para ele, verdadeiramente, eram sentidas como ameaado
ras) e discriminou que estava ali a oportunidade de modelar a aprendizagem de
novos comportamentos a respeito do acolher e do "amparar, a fim de que comporta
mentos interpessoais mais adaptativos pudessem ser instalados no repertrio de vida
do cliente.
"(...) humano envolver-se e lutar. desejo do terapeuta servir aos
propsitos de estimular o crescimento do paciente - vontade de sustentar-se
pelas prprias pernas, de envolver-se realmente num nvel emocional de relaci
onamento; lutar, de fato, com o paciente e consigo mesmo (...). (Peck, 1978,
apud Kohlenberg & Tsai, 1991).
115
T: - (Aps todo relato do cliente) Percebo que tudo que est lhe acontecendo
bastante complexo e de difcil resoluo. Alis, quero afirmar-lhe que no vejo como
controlar tais acontecimentos e, dessa forma, compreendo o quanto ansioso voc est e
o quanto voc j est no seu limite e em desamparo. ... muito difcil, no? Sensibilizame e mobiliza-me muito tambm... Mas estou aqui ouvindo e me perguntando o que,
efetivamente, posso fazer...
C: - Muita coisa... sempre achei voc encorajadora e responsiva. Confio em voc
e nas suas palavras. Quero que voc diga o que voc acha que devo fazer.
T: - Bom, vamos fazer um parnteses aqui, pois gostaria de poder conversar um
pouco sobre... Penso que o que voc espera de mim que eu seja responsvel por voc
e por sua vida e que devo proteg-lo sempre que estiver em sofrimento emocional e,
principalmente, quando voc est diante de acontecimentos de vida que so imprevisveis
e incontrolveis (como os de agora) e que so sempre interpretados por voc como sendo
o mundo tanto ameaador quanto perigoso. No assim ?...
C: - Afinal, se voc no for voc e voc no fizer isto, quem vai fazer?
T: - Em primeiro lugar, percebo que o que voc espera de mim est alm do que
eu possa dar, e 6 isso tambm que percebo que voc espera de seus familiares e talvez
de outras pessoas. Explico porque vejo assim: para voc se sentir amparado no nvel em
que voc quer, voc vai amplificando cada vez mais e mais suas reaes emocionais, tal
como acabou de acontecer aqui e tal como acontece desde sua infncia. Lembra-se
desses aspectos que vocj me relatou da sua infncia? (Pausa intencional). Sempre foi
assim, no mesmo?
C: - ... acho que sim...
T: - como se todos precisassem socorr-lo dos perigos e ameaas que o
mundo oferece! Veja, esses seus comportamentos foram aprendidos, e so, na verdade,
comportamentos de dependncia e de controle, o que fazem com que voc seja muito
exigente com relao s pessoas que fazem parte de sua vida. Sabe, em algumas ses
ses, me sinto exausta, pois como se eu, a todo momento, tivesse que me desdobrar
em mil para cuidar de voc, dando solues, cumprindo o que voc quer de mim, para que
voc no se frustre e no sofra (como se fosse possvel)...Imagino que talvez possa
ocorrer o mesmo com seus familiares.
C: - Apenas olha firme para a terapeuta, em silncio. E depois fala: Eu sempre
digo: eu, antes da terapia, e eu hoje, depois dela... assim mesmo... .
T: - retoma: Em segundo lugar, diante de tais situaes, a primeira pessoa com
quem voc precisa contar voc mesmo. Pense por um momento: ... No apenas algu
mas situaes so imprevisveis; a prpria vida o . Mesmo assim, boa parte dela
possvel e bom termos controle; pequena parte, com certeza, no o temos. Portanto,
nesse sentido, querer no poder. Voc, por mais que queira, nunca conseguir controlar
tudo: eventos, pessoas, sentimentos, emoes. O que voc ganhar com isso apenas
mais ansiedade, mais stress e muito desamparo. No o que est sempre acontecendo?
No o que est acontecendo agora?
C: - Acho que sim... , eu concordo...
116
Nlone Torre*
Interessante foi observar a fala do cliente quando ele realmente voltou das frias
(15 dias depois).
T: - Pensei vrias vezes em voc desde o nosso ltimo encontro...em como voc
lidou com os ltimos acontecimentos e com a sua vida; enfim, como voc estl... Conteme sobre isso...
C: - No nada agradvel ter que assumir que eu devo lidar com a vida e essas
coisas imprevisveis e incontrolveis que vem dela (... o pnico tambm assim, no
6?...), e sempre a partir dos meus prprios recursos. E, sa muito bravo da sesso...
A terapeuta imediatamente coloca:
T: - ... eu percebi que voc estava com raiva... isto, no?... raiva?... Porm,
quando voc disse que no queria falar mais nada, calei-me tambm, pois compreendi
que foi uma sesso muito difcil para voc...
C: - E estava mesmo... muita raiva, alm de um tempo que precisava para pro
cessar tudo feso... Voc sabe como eu sou... Desci as escadas da clinica pisando duro
por voc ter me dito sobre seu cansao" e disse para mim mesmo que isso s acontecia
com voc. Pensei comigo:"Olha tudo o que acontece na minha vidaIII Ora, como no me
viro sozinho? Vou ter que mostrar isso para ela..." Me enchi de coragem e perguntei
sobre, minha irm e aos meus pais. A resposta foi uma s: ees tambm se cansam.
Parece at que voc conversou com elesl Pensei, ento, que no h escolha: estava ali
uma chance de tentar me relacionar de outra forma com eles e, obviamente, com esse
mundo doido... Uma outra concluso triste que cheguei foi o quanto meus pais so me
drosos; aprendi bem com eles... (fala sorrindo).
T: - Que bom que voc enxergou tudo isso... Como voc est, ento, agora?
C: - Olha, os problemas que lhe falei naquela sesso permanecem e, agora,
esto at mais complexos; realmente vou ter que depor e isso me assusta. Tentei apenas
117
fazer um relato aos meus pais sobre os ltimos acontecimentos... Eles me ouviram com
ateno e eu no toquei mais no assunto... Estou bem...
T: - Agora a minha vez de ouvi-lo e juntos poderemos (dessa vez, de uma outra
forma) analisar alternativas para esse enfrentamento... O que voc acha?
C: - Acho muito bom... e complementou: Fiquei pensando que o no me relacio
nar socialmente pode ser em funo disso: evito realmente situaes sobre as quais no
tenho controle, pois tenho medo de sofrer, de no ser aceito, de que as pessoas no se
importaro comigo e que irei me frustrar... Ento, fao um recuo e fico "trancado"... Acho
que isso... muita ateno e apoio das poucas pessoas com as quais mais me relaciono
acaba sendo pouco para mim... E a que eu vejo que realmente voc deve ter se sentido
extenuada (sorrindo...) muitas e muitas vezes. Que barra, heim?
(...)
Logo, foi possivel observar que, ao trazer para o ambiente teraputico (na relao
propriamente dita) os comportamentos clinicamente relevantes do cliente, novos repert
rios interpessoais a respeito do acolher" e do amparar j estavam sendo desenvolvidos,
o que pode proporcionar uma diminuio nos comportamentos de dependncia e de con
trole, assim como um progresso sensvel na anlise de seus prprios comportamentos
(como visto acima), gerando, gradualmente, mudanas nos relacionamentos a partir da
aprendizagem de comportamentos mais adaptativos.
Em suma, os procedimentos da F.A.P. tendem a produzir reaes emocionais
importantes e efeitos reforadores que so associados com relacionamentos prximos e/
ou (ntimos. Obviamente, no caso de clientes que se apresentam com Transtorno do Pni
co, a sua aplicao parece, no s desejvel quanto eficaz, pois este self dependente e
controlador poder ser modelado diferentemente em funo da aprendizagem de novas
contingncias interpessoais, atravs da interao com o terapeuta, o que levar constru
o de um sentido mais slido de si, com considervel aumento no senso de valor prprio,
tais como o desenvolvimento da autoconfiana, da auto-eficcia e de uma auto-estima
mais elevada.
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119
Captulo 12
As implicaes de ansiedade na
memria de adultos
Cludia Barbosa'
' PiGIoga Clinica Coordanador* do curao da PaJcotogia Docanta da Faculdada Aatte Gurgacz/FAG CaacavaVPR Maatra am Paloologia Social PU CR8
Eapadalltta am Pakxriatapla na Antfaa do Comportamanlo UEl/PR
12 0
LldudJd Birbow
12 1
Qualidade da memria
0 ,4 Tr'"rF
T3
O
0,2
no ansiosos do
grupo controle
ansiosos do grupo
experimental
-0,4
12 2
Claudia Barbota
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125
Captulo 13
O papel dos reforadores na construo
dos medos humanos1
M rilia M estre*
Comportar-se, para Skinner (1978), algo mais do que uma mera ao visvel ou
mensurvel. Implica, tambm, comportamentos ditos encobertos ou cujo acesso s
possvel peia auto-observao.
Mas qualquer dos comportamentos sofre seleo (para fortalecer-se ou extinguirse) conforme as conseqncias que produz. Ainda segundo Skinner (1984), o comporta
mento humano est sujeito a trs tipos de seleo por conseqncias. A seleo natural,
que controla comportamentos reflexos (conseqncias "naturais" ao ato realizado) e de
valor filogentico, quer dizer, com valor de sobrevivncia da espcie. A seleo feita pela
aprendizagem operante, que controla os comportamentos idiossincrticos da histria de
vida pessoal (ontogenese) de cada indivduo. E tambm a seleo cultural, responsvel
por comportamentos que favorecem ao grupo social a que as pessoas pertencem. Esse
grupo tambm se comporta e, assim, produz efeitos que acabam por selecionar os prpri
os comportamentos cujas conseqncias, algumas vezes, podem ter carter destrutivo
ao sujeito e ao grupp dele, a mdio e longo prazo, embora a curto prazo tenham valor
reforador.
O comportamento, ao produzir conseqncias, acaba afetando a probabilidade
de que comportamentos, de mesma classe de respostas, venham a se repetir no futuro
ou que deixem de existir. Tais conseqncias so chamadas de estmulos e podem pos
suir diversas funes, entre elas a de agir como:
Estmulos Reforadores (ou reforos): fatos, situaes, pessoas ou objetos que cau
sam fortalecimento do comportamento contingente a sua apresentao e enfraqueci
mento em face de sua retirada.
126
M d rl/d Mestre
Ar (oxignio)
2. Sede
gua
3. Fome
Alimentos
4. Descanso
5. Fuga de situao de
perigo
6. Reproduo da
espcie
Fazer sexo
Reforo Primrio
12 7
nmero pode ser infinito e seu valor funcional variar de acordo com as associaes
ocorridas ao longo da vida de uma pessoa. So os responsveis pela seleo operante.
Aprovao
Afeio
128
M a ril/d Mestre
Poder
Smbolos
Premack
SUBMISSO aos OUTROS: 0 beb logo aprende o poder que seu cho
ro tem sobre os adultos e como esses correm a suprir suas necessida
des. Todos temos um certo poder sobre os demais membros de nosso
grupo e esse se alterna na troca de competncias. O poder tem sido
motivo de convivncia social e a causa de muitos dos conflitos sociais.
Todas as culturas possuem smbolos de reforos (e de punies tam
bm). 0 maior dos reforadores simblicos o dinheiro. Outros so:
status, ttulos, prmios, certificados, notas etc.
H dois tipos de reforos Premacks. A clnica atesta que, quanto menor
o contato social adequado, maior o nmero de Premacks no repertrio.
1. R como Sr de si mesma, como acontece em atividades prazerosas a
quem as realiza (por exemplo: a pintura) e em atividades de tics e
auto-estimulao (ex.: o balanceio no autista" ou espremer" espinhas
e/ou roer unhas).
2. R como Sr para outra R, como acontece em relaes encadeadas,
nas quais uma pr-requisito para outra atividade. (Ex: ter uma aula
bem preparada serve de reforo para preparar esse texto).
129
tao de estmulos aversivos. Tal reflexo sofre alterao tanto em relao ao tipo de esti
mulo apresentado ou retirado quanto qualidade e quantidade da estimulao. Alm
disso, torna-se importante a forma de esquemas de apresentao ou retirada de reforos
ou punio, usada pela comunidade onde o indivduo est vivendo.
O quadro 3, proposto por Banaco (1999), d uma idia esquemtica de como isto
poderia estar ocorrendo.
Operao de
emparelhamento
pavlovano
Nome comum da
S1,S-
Ansiedade
S1, s+
Elao (Alegria)
S1,S*
Alvio
S1,&-
Raiva
emoo
Supresso dos operantes positivamen
te reforados. Facilitao de operantes
negativamente reforados.
O medo descrito por Millenson (1977) e a ansiedade descrita por Banaco (1999)
so formas de desdobramento da mesma operao de estmulos e que no presente traba
lho ser nomeado como medo. Mestre (2002) apresenta a viso de historiadores a respei
to do que tal emoo, o medo, representa para a adaptao humana no contexto social.
Zeldin (2000) e Delumeau (1996) falam de como esta emoo descreve as contingncias
sociais e as regras delas advindas e a influncia deste conjunto na vida das pessoas.
Delumeau (1996) criou uma classificao como categoria de anlise do medo do
homem ocidental do sculo XVIII que Mestre (2002) adaptou fala de suas depoentes do
sculo XXI, a respeito do que viveram ao final do sculo XX.
130
M d rl/d Mestre
1.1 A morte
Nas seis entrevistas, em algum momento, as entrevistadas relataram ter sentido
medo de morrer ou da morte dos seres amados.
Ao longo da durao de sua entrevista, M.L.7, entre outros assuntos, falou de
suas experincias com a morte. Este trecho relata viagens que fez enquanto morava no
interior do Paran. No relato aparece o medo da sua prpria morte e a de seus familiares.
M.L. compara seu medo da estrada, na dcada de 1950, com os medos de seu
tempo presente; falava de seus medos de antes, quando faziam viagens de frias para
visitar as famlias de ambos, dela e do marido:
Dava nove, dez horas de viagem de carro. Pegvamos caminho de soja na
estrada. Eu tinha medo daquela estrada, os caminhes de soja no respeitavam carros
pequenos.
Falando da irm, no ano de 2000:
A minha irm morre de medo de estrada; eu no, vou para a praia sossegada.
Mas aquela estrada era braba e nas frias eu tinha medo porque os caminhes no
deixavam passar. Hoje no, as estradas so asfaltadas, cuidadas, duplicadas, ento
mais fcil ultrapassar.
O que aparece na fala de M.L. uma transformao na percepo da possibilida
de da morte e os medos dela. Relata momentos diferentes em relao morte na estrada:
um que diz respeito s viagens comuns, das frias, na dcada de 1950, as que fazia
desde que fora morar no interior do Paran, longe dos pais. Naquela poca as estradas
eram percebidas por ela como passveis de produzir a morte, portanto geravam medo.
Num segundo momento (ano 2000), ela compara o medo daquela poca e o atual medo
da irm, inferindo que esse medo atual desnecessrio, pois no h mais grandes peri
gos. A morte na estrada duplicada no algo provvel.
A segunda entrevistada, L.8, relata que, estando na companhia da irm mais
moa, escorregou e caiu na canaleta do nibus expresso (Curitiba/PR) no momento em
que o nibus passava.
S ouvi algum dizer: pare, pare e ele parou, foi por pouco. A resolvi nunca
mais reclamar da vida, viver bom! Minha irm fcou apavorada, achou que eu ia ficar
esmigalhada.
Tanto seu prprio conceito sobre viver como o pavor da irm diante da possibilida
de de sua morte esto contidos nesse depoimento.
0
A terceira depoente, I., parece ignorar tal sentimento com relao a si mesma,
(uma vez que mesmo grvida continuava sua atividade: cuidar de ces, que possivelmen
te estariam raivosos), mas no o ignorava se dissesse respeito aos seus pequenos
pacientes, os animais; ao contrrio, sentia-o profundamente, e isto desde que era peque
na e resolveu ser mdica veterinria.
V L : M no, casada, 4 Nhoao3 neto, catUca, dona de casa, 1*no magMrto
* L.: 70 ano, soltaira. catlica, comardaria, 2* grau uompiato
' I 72 ano, viva. 2 fllhoa, calca, mdica vatarinria, 3*graucompl#to
131
1.2 A perda
Temer perdas tambm um mecanismo que se liga a certo tipo de morte, no a
biolgica desta vez, mas a pior delas, segundo as depoentes, que a de perder pessoas,
situaes ou objetos significativos. H ocasies em que a prpria morte pode ser prefervel
a perder aquilo que se ama.
132
M a ril/a M c*trc
133
1.3 O desconhecido
O novo, o desconhecido, fala do imprevisvel, do que no se conhece, e isso
apavora as pessoas, pois se a novidade pode trazer alegrias, pode tambm trazer destrui
o e morte. Para Delumeau (1996, p. 25), o medo de objetos ou de situaes ruins,
conhecidas, mais suportvel do que a angstia do desconhecido. [...] Os nossos ances
trais temiam o mar, os lobos, os fantasmas e os pressgios daquilo que no se tem
controle. Do ambivalente.
O ser humano, de um modo geral, resiste a mudanas, pois mudar encarar o
novo e isso provoca medo do desconhecido. A novidade causa receio tanto quanto suscita
134
M d rl/d M e itre
135
Delumeau (1996), porm, fala de outros medos, que classificou como medos
sociais e considerou que so fruto da agregao cultural.
136
Maril/a Me*tre
sociedade esperava das relaes entre homens e mulheres eram escritas e permitiam o
controle da sociabilidade. Ao atender expectativa do outro', a aquilo que a sociedade
esperava do comportamento feminino e masculino, e ao corresponder demanda social,
os indivduos garantiam a aprovao do grupo e sua incluso nele.
Para Delumeau (1996, p. 59) e para Zeldin (2000), o medo do desconhecido, que
o principal dos temores existenciais, produz a aprovao do outro, que por sua vez
produz o medo do 'conhecido, do julgamento alheio. O distante, a novidade e a alterdade
provocam medo. Mas temia-se do mesmo modo o prximo, o vizinho.
L. contempornea de M.L. e, tal como esta, sofreu a mesma presso social
sobre o que os outros diriam dela caso desse "liberdades" aos namorados. Mas, esse
receio ultrapassou o tempo e permaneceu com L. de forma generalizada, impedindo-a de
se casar ou de ter relaes sexuais. Ela relata que "felizmente" mudou o modo de as
mes educarem as filhas.
"...eu fui criada apavorada. No precisava ter aquele medo todo. Minha cunhada
d filha mais liberdade que minha me deu para ns ou que minha irm deu para minha
sobrinha C. Hoje em dia j no mais assim... Naquele tempo no, te apontariam... tinha
uma moa falada e ela casou, no fim eu no me casei... j tive propostas, at bem
recentes, mas... tenho medo, voc sabe, daquelas coisas...
Seu receio permanece, a expresso daquelas coisas" refere-se a sexo. Quando
se perguntou a ela do que se tratava, explicitamente confirmou ter medo de relaes
sexuais. O medo, emoo irracional, difere de seus conceitos racionais paras as sobri
nhas, as quais ela incentiva a terem vida prpria. No entanto, sua vida afetiva ficou podada.
M., com 20 anos menos que as duas, relatou uma educao nos mesmos pa
dres. Relembrando sua adolescncia, diz que:
... drogas, nem sabia que existiam. Rapaz perigoso para ns, era aquele que
usava cabelo comprido e bebia cuba-libre. [...] a gente nem ia para a frente de uma
intimidade que este rapaz quisesse ter com a gente. [...] fui ver um rgo genital mascu
lino na minha noite de npcias. [...] eu achava, anos depois, que faltava algo nas rela
es, mas no me atrevia a questionar...
O medo do que o marido fosse pensar (que ela no era sria) afastava sua vontade
de descobrir-se e ao seu potencial de pessoa.
Se houve alguma evoluo cultural quanto represso sexual feminina, J. em seu
relato, conta que isso ocorria lentamente. Na dcada de 1980, ainda casou virgem porque:
o namoro era dentro de casa... a gente no gostava de contrariar, desrespeitar o
pai... tinha aquele preconceito do medo. J pensou se ele descobrisse? Se ele pegasse?n
O medo da desaprovao paterna controlava seu comportamento de permanecer
virgem, mas no como L. ou M.L., que realmente nada faziam (nem mesmo beijo) e
mesmo M. (que j dava beijos e passava a mo por sobre a roupa); J. j era mais liberada,
pois ela relata que j faziam "algumas coisinhas". Perguntado sobre que coisinhas eram
essas, respondeu, rindo e corando, que j no era to virgem assim, mas sem ... tudo.
C., da mesma idade que J., relatou outra realidade. Sua educao j permitia vida
sexual com o namorado. O uso de anticoncepcionais fazia parte do repertrio daquela
137
adolescente, mas at hoje mantm isso fora da casa materna, onde ainda vive. Quanto a
isso, conta a que, como ela comprou um apartamento e logo ir se mudar, o pai lhe pede
para no levar rapazes at l e muito menos que ela d a chave para namorado. Quer
dizer, apesar de sua independncia financeira, ainda aparenta obedecer regras que j no
tm significado para sua gerao.
O 'outro' acompanha a trajetria da vida das pessoas; cada vez mais cedo esta
conscincia do outro passa a conviver com os indivduos.
Nos tempos atuais, a aprovao do outro continua sendo importante, conforme
afirma Zeldin (2000, p. 160):
M... criar uma falsa impresso o pesadelo moderno. A reputao o purgatrio
moderno. Quanto mais democrtica for uma sociedade, mais reputao ela requere mais
medo da critica de outras pessoas, pormenor que seja, se torna obsessivo.
2. 2 O medo do Fracasso
A fala de M.L. apresenta ainda uma ntida diferena entre os papis femininos
impostos pela sociedade s mulheres casadas e solteiras. Enquanto moa solteira (dca
das de 1940/50), morava com os pais e suas atribuies de cuidados da casa eram
poucos; ao casar percebeu-se responsvel por inmeras atividades, para as quais no se
sentia preparada e que ela mesma se cobrava porque acreditava que era seu dever fazlas e, adequadamente. No corresponder a esses papis seria, a seu ver, fracassar:
Ah! Faz muita falta a me. Ainda mais eu, que minha me sempre teve emprega
da, eu no fazia nada e agora tinha que fazer tudo. De repente ter que assumir uma casa.
Antigamente era a gente que tinha que assumir. [...] no foi fcil! s vezes errava tudo,
queimava. Meu Deus, como a gente se batia.
Era isso que era esperado dela; esse era seu trabalho e no poderia fracassar.
Uma prtica social, recentemente instituda, o exame vestibular, como forma de
passaporte para a vida profissional, ocasio em que os que fracassam ficam de fora.
Para M.L., a prova de competncia que lhe conferia direito ao mundo adulto era cuidar
com perfeio da casa (dcada de 1950). Para seus filhos, essa prova de competncia
seria passar no vestibular (dcada de 1980):
"Fiquei nervosa [...] A gente quer que eles passem, tenham xito. Parece que
quando eles passam a alegria para eles e para a gente. At para a gente mais,
sabendo que eles vo vencer, vo ser... e eles passaram... a menina j era casada
quando fez o vestibular, terminou j com filhos. [...] passou no primeiro lugar. O menino
no... No ano seguinte ele passou em trs faculdades...
O nervosismo ante a prova a que os filhos iriam ser submetidos aparece como medida
de competncia, no s deles, mas tambm dela, e da educao que lhes dera perante
comunidade. E ao passarem, conferiam, tambm a ela, uma vitria pessoal. O ter passado no
primeiro vestibular, e em primeiro lugar, faz diferena no reconhecimento do 'outro'.
J. ao encerrar a entrevista despediu-se dizendo:
138
Marilzi M e itre
Puxa. Quando N. pediu para eu falar com voc eu fiquei muito nervosa, uma
doutora, o que ela vai querer saber, ser que vou saber responder? Minhas mos ainda
esto geladas. Agora passou, da minha vida eu sei falar. *
A preocupao de J., seu medo era se confrontar com uma doutora, ela uma
pobre diarista, como se comportaria? O que sua empregadora (N.) pensaria dela? Estaria
altura do convite?
Ao obterem sucesso, os seres so aprovados por seus pares, adquirem o direito
a uma filiao que lhes d segurana. Duby (1998) diz que, ao pertencer a grupos, ao ser
escolhido por outros, a solido, uma grande inimiga do homem, afastada.
2. 3 O fantasma da solido:
Ainda Duby quem diz:... a solido que acompanha a misria de hoje era desconhe
cida dos nossos ancestrais dos anos mil (1998, p. 38). A diferena entre as sociedades do
milnio 1000 e o 2000, que, na Idade Mdia, o homem se apresentava como um ser social
e solidrio, confiante no seus pares". Agora est solitrio, desconfiado de tudo, de todos.
Uma afirmao de M.L. tem a ver com o pensamento de Duby, para quem a
sociedade, ao se preocupar com o bem-estar de seus membros adquire segurana, alm
de conforto.
"[...] Acho que cada um est cuidando de sua vida e ainda assim no d conta.
Feiiz de quem tem algo para se preocupar, tem gente que no tem nem famlia."
Na opinio de M.L. feliz quem tem famlia, isto , essa quem se preocupa,
quem cuida, o olhar do outro voltado para o indivduo, protegendo. Porm, como diz
Zeldin (1999), ao resolver o problema existencial do desconhecido, vivendo em comunida
de, o homem criou outro perigo, a ameaa de perder o que conhecido". Perd-lo, ficar
s, pode ser algo que tire a tranqilidade e ocasione ansiedade.
A sensao de estar sozinha aparece de modo implcito no relato de como L.
encara o ficar s. Ela diz no suportar isso e quando se v obrigada a ficar pouco tempo
em casa sem ningum (mora com a irm casada), liga rdio e TV.
No que me d depresso, d medo de ficar s. Eu ligo para algum e tenho que
conversar com as pessoas.
C., a jovem atleta, acredita que os homens (sexo masculino) no conseguem ficar
ss, mas que tambm no conseguem se entregar em relaes e isto as inviabiliza. Diz:
"sou uma pessoa que se eu achar algum assim com um perfil da vida que eu
gosto... a pessoa tambm tem que querer ficar comigo... Mas eu tenho muitos amigos,
no ficarei sozinha."
Parece ter se resolvido, no que diz respeito a casar e ter um par, mas no abre
mo dos amigos. Ao contrrio de M., que ainda deseja encontrar este par. No quer mais
se casar, porm almeja algum para sua companhia.
o lado mulher s aparece ao lado de um homem. E o que eu fao comigo
mesma?"
139
140
M a ril/d M e *trr
C. relata seus cuidados em relao aos seus pais morarem em uma casa e o
desejo de vend-la. J foram assaltados e hoje a casa est protegida por companhia de
segurana especial. No entanto, como atleta que , j treinou 'saldas' alternativas para o
caso de ladres voltarem a entrar na casa, evidenciando que este medo est presente.
"... j me levaram o carro,... [...] se acontecer alguma coisa de algum entrar, eu
pulo a sacada, que eu j testei ali, que pulo bem, no me quebro, e saio correndo. "
J. tambm tece consideraes sobre a segurana que ela usufruiu na sua juven
tude no interior e na violncia que impede seus filhos de sarem de casa e at de nela
permanecerem. Seu prprio filho, de 16 anos, percebe a limitao que a violncia atual
impe s pessoas.
"... ele mesmo fala que l ele tinha liberdade, podia sair, brincar com os cole
gas... ele saia com os colegas e eu no me preocupava... tudo diferente em Curitiba,
tem que ter algum olhando [...] a insegurana que voc tem aqui. "
Pode se perceber pelos relatos que os medos sociais ou so prprios de uma
cultura especfica ou prprios da histria de cada um de ns. Mas, mesmo quando se
trata dos ditos medos naturais, estes se apresentam diferenciados para cada ser huma
no. Na fala das depoentes, vemos que:
Para M.L. o grande medo, no momento da entrevista, era com respeito a sua
sade (tem artrose, que a invalida) e com a violncia a que seus netos esto sujeitos.
L. se preocupa com sua sade, acabara de fazer cirurgia cardaca e achava que
no ia durar muito.
I. teme pelos pobres animais de rua, ces e gatos sem dono e que ela abriga no
seu quintal, quando os donos os "esquecem" na sua clnica.
M. sofre pelo medo do futuro, profissional e sozinha, sem um companheiro.
C. do mesmo modo que M. teme a solido sem um companheiro, embora sintase garantida no lado econmico-financeiro, pois preveniu-se quanto ao futuro.
J. treme por ter que deixar os filhos sozinhos para poder trabalhar. Seu horror
pensar que os filhos possam sofrer.
Consideraes Finais
Investigar as emoes que acompanham as relaes sociais entre os humanos
pode fornecer ao psiclogo pistas das contingncias que controlam seus comportamen
tos; o medo das pessoas relata quais seus reforadores e conhec-los possibilita no s
facilidade na execuo da anlise funcional como da construo do plano teraputico.
Os medos existenciais (os permanentes) embora partilhados por todos os huma
nos, sofrem influncia da insero social daquele que os possuem e se transformam
durante a trajetria de vida das pessoas.
Ao se agruparem, os homens construram barreiras possibilidade de perecer;
enquanto associados, os homens conseguiram superar perigos que sozinhos no teriam
superado. Skinner (1984) explicou o surgimento dos reforadores sociais como produto
da cultura e os pessoais como fruto das contingncias de vida.
141
Referncias
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ou um meio? Revista brasileira de terapia comportamental e cognitiva, 7(2).
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Psicologia, reflexes (im)pertinentes. So Paulo: Casa do Psiclogo.
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Companhia das Letras.
DSM-IV. (1994). Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais.
Duby, G. (1998). Ano 1000 ano 2000 na pista de nossos medos. So Paulo: UNESP.
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Curitiba: CRP 08, Ano X.
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Departamento de Psicologia da UFPR.
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Cambridge, USA: University Press.
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Skinner, B. F. (1978). Cincia e comportamento humano. So Paulo: Cultrix
Zeldin, T. (1999 ). Histria Intima da Humanidade. Rio de Janeiro: Record.
142
M a rfl/a M e itr
Captulo 14
A participao da famlia no atendimento
individual de casos graves: recurso para
prevenir e enfrentar conflitos?
Verj Regina Lignelli Otcro
Considera-se caso grave quando uma pessoa tem algum grau de limitao no seu
repertrio comportamental, seja permanente ou transitrio, que a impede de ser totalmen
te autnoma. Estas pessoas mostram evidentes dificuldades para tomar decises sobre
suas prprias vidas assim como para envolver-se em situaes e/ou atividades que as
ajudariam no enfrentamento de seus problemas. Apresentam dficits, especialmente nos
repertrios de comportamentos de autocuidados e autoproteo. Elas acabam prejudi
cando sua prpria qualidade de vida e a de suas famlias.
Para fins didticos, pode-se classificar estes casos em dois grandes grupos de
pessoas: a) as que tm um repertrio comportamental que compromete s a qualidade
de vida, tais como os portadores de Transtorno Obssessivo Compulsivo, da Sndrome de
Gille de la Tourette, Transtorno do Pnico, Fobia Social etc; b) os que tm um repertrio
comportamental que compromete a sua prpria qualidade de vida e a de sua famlia e,
alm disso, pem em risco sua vida pessoal e de outros, tais como os clientes que
apresentam Depresso severa, Alcoolismo, Transtornos de Personalidade etc.
Obviamente, no possvel afirmar com segurana que pessoas includas em
qualquer um destes dois grupos no possam ser colocadas no outro.
Quando iniciam seus atendimentos psicoterpicos, na grande maioria das vezes,
todos os membros da famlia esto desgastados, desorientados, extremamente sofridos
e bastante envolvidos no e com o problema. Embora busquem ajuda para a pessoa em si,
importante criar condies para que a famlia entenda que as mudanas (do comporta
mento do cliente em si e do relacionamento entre eles) dependem de alteraes con
sistentes, continuas e permanentes das relaes familiares, conforme afirmam
Guedes e Banaco, 2002.
' Ointe ORTEC - Klbot/flo Prrto - SP
143
144
145
146
1) Ausncia de conflitos
Quando no existem conflitos a interveno do terapeuta junto aos familiares
facilitada.
Verifica-se que eles se envolvem mais facilmente em todo o processo, aceitam
encaminhamentos para grupos de apoio, se interessam por informaes sobre o problema
do paciente e buscam orientao para ajud-lo a enfrentar o problema. Tentam estabele
cer relaes entre suas atitudes pessoais e as queixas apresentadas pelo cliente.
Famlias sem conflitos significativos geralmente apresentam grande ligao afetiva
entre seus membros ao lado de valores e atitudes de vida facilitadoras para a psicoterapia.
Eles mostram tambm grande motivao e interesse pelo tratamento. Nestes casos o
atendimento familiar ajuda a prevenir possveis conflitos.
2) Ocorrncia de conflitos
Quando j existem conflitos intrafamlia a interveno , obviamente, mais difcil
dado que seus membros no apresentam motivao alguma para o atendimento.
Geralmente, trata-se de famlias cujos pacientes vivem o problema h muito tem
po, tendo passado ou no por tentativas anteriores de atendimento. Tambm se verifica
que seus membros tm valores de vida e atitudes pessoais dificultadoras.
Eles resistem a colaborar com o atendimento ou mesmo a participar de grupos de
apoio a familiares. No se interessam por informaes sobre os problemas de seu familiar.
Competem com o terapeuta sobre quem sabe mais sobre o caso, e na maioria das vezes
acusam-no de no saber exatamente a extenso da dificuldade da convivncia com a
pessoa. Tm padres de comportamento fortemente acentuados de critica, agresso,
arrogncia, desconsiderao. Suas interaes agravam e mantm atitudes indesejveis
apresentadas pelo cliente e alimentam mutuamente o conflito familiar. Nestes casos a
interveno visa administrar os conflitos j existentes evitando seu agravamento, e se
possvel minimizando-o.
147
Referncia
Guedes, M. L, & Banaco, R. A. (2002). Benefcios trazidos pela participao da famlia no Grupo
de Apoio. In D. R. Zamignani & Labate, M. C. (Orgs.), A vida em outras cores - Superando o
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e a Slndrome de Tourette (pp.111-115). Santo Andr: ESETec
Editores Associados.
148
Captulo 15
Algumas prclccs sobre a
sexualidade humana contempornea
Cristina DiBenedctto1
Esta apresentao ser iniciada com uma frase que soa, a princpio, aparente
mente bvia: "Sexo para muita gente nunca foi to bom" (Oyama, 2002). De acordo com
a autora, desde que o tema deixou o confinamento da alcova para virar assunto de consul
trios mdicos e de programas de TV, uma legio de insatisfeitos sentiu-se encorajada a
partir em busca de soluo para seus males, antes secretamente remodos. Atualmente
no h necessidade de se esconder opinies sobre nossa sexualidade ou sexualidade
alheia. Ao contrrio, o tema vem sendo maciamente debatido e divulgado - nem sempre
de forma satisfatria, a ponto de presenciarmos (sem ainda sabermos direito como nos
comportar diante do fato) crianas sendo expostas a sexualizao precoce. Outros para
doxos da ps-modernidade com relao sexualidade dizem respeito inverso das
exigncias com relao s mulheres: da represso generalizada tirania da imposio da
mulher multiorgstica.
Tal realidade nem sempre se apresentou assim. A sexualidade no era vista de
forma liberal como exposto acima, e esta no nenhuma descoberta do ovo de Colombo
para ns psiclogos. Sexo, nos ltimos sculos, foi encarado como um tabu.
A Psicanlise de Freud (uma das mais divulgadas e discutidas posies tericas
dentro da Psicologia do sculo XX) j nos idos tempos da rigidez vitoriana contribuiu para
modificar estes pressupostos, por defender que muitos distrbios emocionais e prejuzos
psquicos eram causados pela represso da sexualidade.
Freud ousou inovar conceitos e desafiar estigmas sexuais em poca to
desestimuladora. Fazendo assim, contribuiu de forma abrangente para o desenvolvimento
de estudos e anlises da sexualidade no mundo ocidental.
1Palctoga Clinica, Maatra am Pitoulogia 8odal da PafaonaIWada. Docanta Suparvlaora da EatAgIo am Palcotoola Clinica a Aconaathanwnto Psico
lgico, not curto da Palcologla UNIPAR / PR a CESUMARI PR.
149
150
cumprir papis sociais e sexuais definidos e estagnados como nas dcadas passadas.
Novas formas de expresso esto se desenvolvendo e facilitando os relacionamentos
humanos. Em tese, cada pessoa pode fazer suas opes sexuais baseadas em seus
prprios princpios, valores e preferncias. As atividades sexuais solitrias so mais aceitas
e tidas como normais. A masturbao, hoje, se apresenta como uma das formas livres de
expresso da sexualidade; vista como uma possibilidade de expresso dos sentimentos.
Nos tempos de nossos pais e avs era razo de muito mais culpa que agora nos finais do
sculo XX e primrdios do sculo XXI. Desde o sculo XVII, at ainda o sculo passado,
foram escritos livros que relacionavam muitas doenas masturbao, inclusive a loucura
e a morte.
Porm, hoje na era ps-Freud, ps-Revoluo de Costumes, ps-Viagra ainda
temos muitos desafios a superar. No obstante todo esse desenvolvimento, a sexualidade
sob muitos aspectos, ainda mantm uma aura de mistrio. Fala-se mais livremente sobre
sexo atualmente, mas muitas pessoas no conseguem conversar sobre aspectos ntimos
com quem reparte o seu leito.
Assiste-se a um aumento considervel de informaes e treinamento educativo
para se falar da sexualidade. Mas ser que estamos acompanhando este progresso no
momento de viver e experienciar nossa sexualidade na prtica? Houve uma extrema abertura
no que diz respeito permisso de transmisso de informao sobre a sexualidade, no
sentido de se permitir uma maior educao sexual, mas vive-se ainda uma realidade de
extrema dificuldade na vivncia afetiva da sexualidade. Metaforicamente pode-se dizer que
em muitos aspectos ainda no se saiu da era vitoriana no que diz respeito s sensaes
afetivas ligadas sexualidade.
Neste contexto, de extrema importncia o trabalho da psicoterapia comportamental,
uma vez que pode vir a ajudar a compreender melhor as disfunes e possibilitar alternativas
saudveis de mudanas, enfocando os fatores afetivos, cognitivos e comportamentais
(Rang e Conceio, 1998). Psicoterapia sexual corresponde ao binmio: treinamento e
informao - amor e confiana. O progresso no conhecimento da sexualidade humana
redundou na transposio deste conhecimento para a iniciativa de novos mtodos no
tratamento de problemas sexuais (Kaplan, 1977). A psicoterapia propcia a integrao da
vivncia emocional da sexualidade, aliada ao aumento da informao, mas de forma que
esteja de acordo com a individualidade de cada um. Assim, quando em psicoterapia se
realiza a formulao sobre o problema e se preconiza uma interveno, deve-se sempre
faz-lo de formindividualizada, adequando as avaliaes e planejamento teraputico aos
problemas especficos de cada cliente levando em conta sua histria de vida (Rang e
Conceio, 1998).
151
152
Crlitlna P I Bcntdrtto
Referncias
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Relch, W. (1985). A Revoluo Sexual. So Paulo: Crculo do Livro. (Trabalho original publicado
em 1935.)
15 3
Captulo 16
Identidade Sexual e Identidade de Qnero
Vini L cia Pestana Sant'Ana'
o<xrtoemP*toolofltaafnta-USf78P,doaentedaUrWvwtadeEatacfua/<laMartn0-PR
154
Para chegar ao que se tem hoje, necessrio comearmos pelos povos das
antigas civilizaes grega, romana e babilnia. Nestas civilizaes no havia o estigma do
carter homossexual nas relaes, ao contrrio, a homossexualidade era considerada um
ramo de educao superior na qual um cidado mais velho orientava um jovem que j
passara pela puberdade, mas ainda no havia atingido a idade adulta (Tannahill, 1980).
O estigma que existia era em relao servilidade e passividade independente
mente do sexo do parceiro, assim, o ser submisso algum ou entregar-se paixo eram
julgados negativamente pelo fato de, supostamente, enfraquecer o esprito do cidado
soldado (Veyne, 1987).
Esta situao perdurou at a unio do Estado com a antiga Igreja Crist, que
ocorreu no sculo IV e foi realizada pelo imperador Constantino. Atravs do Cristianismo a
Igreja passou a unir os vrios povos heterogneos que formavam o vasto Imprio Romano.
A Igreja Crist provou ser a verdadeira sucessora da Roma Imperial, at mesmo
militarmente - atravs das Cruzadas - pois conseguiu impor uma nova moralidade em um
mundo altamente instvel.
A nova Moral imposta pelo Cristianismo era decorrente da viso que o povo Hebreu
tinha de sexo. Ele era o nico povo da poca que tinha uma religio dualista, separando
corpo (que era matria) da alma (o esprito), sendo que este deveria ser cultivado em
detrimento das necessidades do corpo. Tal postura levou o sexo a ser julgado negativa
mente e, posteriormente, a ser considerado pecaminoso por s atender ao corpo.
Mas o sexo tinha - como tem at hoje - a funo fundamental de preservar a
espcie atravs da procriao. Assim, a Igreja liberou a prtica sexual desde que fosse
realizada sem prazer, com a finalidade nica de gerar filhos e praticada apenas aps o
casamento. Como a homossexualidade transgredia esses critrios ela foi totalmente
condenada.
Esta posio permaneceu inalterada at o sculo XV quando, com o Renascimento,
se Iniciou uma liberalizao maior dos costumes com as pessoas passando a aceitar
como naturais seus desejos, percepes e impulsos e culminou com a Reforma Protes
tante, no sculo XVI, que liberou as pessoas para terem sexo sem a finalidade de procriar,
sendo permitido, entre outros motivos, para agradar a um dos parceiros. Embora sejam
considerveis os avanos obtidos com a Reforma no campo da sexualidade, os Reformis
tas no fizeram rudana nenhuma sobre a homossexualidade.
Apesar de todas as grandes mudanas ocorridas no sculo XVII e XVIII, na Era
Vitoriana (sculo XIX) os educadores passaram a considerar a expresso da sexualidade
como uma corrupo moral e pouco a pouco, a sexualidade, novamente, deixa de ser
integrada vida.
Muitas mudanas ocorreram at esse perodo, nas manifestaes do comporta
mento heterossexual, mas o mesmo no ocorreu com o comportamento homossexual
que, sendo diferente daquele que era considero normal e admitido, tornou-se anormal e
proibido. Esta concepo viria a ser adotada por outros setores, como por exemplo a
Medicina, que o classificou como uma enfermidade que um exame clnico podia diagnos
ticar. Esta classificao determinou, em maior ou menor grau, o tipo de tratamento dis
pensado homossexualidade nos sculos seguintes.
155
156
Identidade de Gnero
Pode ser definida como uma tendncia de um indivduo sentir-se como pertencen
te ao seu sexo biolgico ou ao sexo oposto.
A Identidade de Gnero resultaria da interao entre:
a) o sexo biologicamente determinado;
b) a preferncia e o desempenho (adoo) de comportamentos socialmente apro
vados e;
c) a direo da responsividade sexual para pessoas do mesmo sexo ou do sexo
oposto.
A escolha de atividades e brinquedos de gnero cruzado na infncia indicaria um
comportamento sexual de gnero cruzado na idade adulta.
Alm da indicao da futura orientao sexual, a escolha infantil de gnero cruza
do abrangeria a aquisio e desempenho de papis sexuais inadequados e o sentimento
de pertencer ao sexo oposto ao seu, os quais permaneceriam at e durante a idade
adulta. A identidade de gnero forneceria a indicao de quais preferncias sexuais o
indivduo viria a ter. A concordncia entre a identidade de gnero e o papel sexual seriam
157
158
sexual - que se refere a comportamentos dirigidos a objetos sexuais que fogem das
normas sexuais socialmente estabelecidas.
Com base nos dois conceitos, geralmente tem sido admitido que os papis sexu
ais seriam adquiridos atravs da socializao e da influncia social que atuariam forte
mente sobre as pessoas, sendo que aqueles indivduos que no se enquadram nas nor
mas sociais previstas seriam considerados desviantes e tenderiam a apresentar sinais de
desajustamento psicolgico e/ou social.
Parece, ento, que a identidade de gnero importante para a aquisio e de
sempenho das atribuies do papel sexual e os estudos sobre identidade de gnero cru
zado visariam estabelecer as possveis relaes existentes entre identidade de gnero e
papel sexual atpico no adulto.
O fato de ser o papel sexual determinado pela cultura, em todos os seus aspec
tos, implica em que as caractersticas habitualmente apresentadas por homens e mulhe
res no so necessariamente contingentes a seus sexos, tendo sido adquiridas atravs
do processo de socializao (Graciano, 1979).
Assim, a partir do nascimento, a influncia social atua de forma marcante, principal
mente sobre valores e atitudes apropriados a cada sexo, os quais so progressivamente
internalizados. Aps a internalizao das atitudes adequadas, homens e mulheres passam
a manifestar, automaticamente, os comportamentos socialmente esperados, independente
mente de vigilncia ou sanes externas. O papel sexual , assim, psicologicamente assi
milado e a presso social passa a se exercer de forma bastante sutil, tornando-se difcil
perceb-la. No entanto, ela existe sempre e mantida por agentes socializadores na forma
de modelos reais (familiares, amigos, professores etc.), simblicos (livros, propaganda e
outros meios de comunicao de massa) e das vrias instituies modeladoras de compor
tamentos (escolas). Estes agentes reforam e complementam a influncia dos pais para
socializar adequadamente meninos e meninas, ou seja, faz-los assimilar profundamente
as regras sociais relativas aos comportamentos apropriados a seu sexo (Bandura, 1976).
Durante muito tempo a psicologia considerou como desvio ou transtorno qualquer
comportamento sexual que se afastasse da classificao homem/mulher e da conse
qente adoo e reproduo dos papis masculinos e femininos atribudos a cada um dos
sexos assim classificados.
Tal classificao influenciou diretamente as prticas psicoteraputicas, as quais
procuravam adequar o indivduo aos padres considerados normais e saudveis, ou seja,
a heterossexualidade.
Isto no aconteceu somente com a homossexualidade, mas tambm e, mais
recentemente, com a transexualidade.
Diferentemente dos homossexuais, os quais so atrados pelas pessoas perten
centes ao seu prprio sexo, os transexuais sentem-se como sendo do outro sexo e acre
ditam que o seu sexo biolgico um erro da natureza relatando, tambm, uma profunda
averso pelas caractersticas primrias e secundrias de seu sexo biolgico.
Tal sensao determina, freqentemente, um consistente comportamento de fuga/
esquiva por parte dos transexuais assim como comportamentos de auto-mutilao.
159
A literatura mostra que tratamentos para fazer o transexual viver de acordo com o
seu sexo biolgico so ineficazes e a cirurgia para redesignao sexual o primeiro e
importante passo para um sucesso psicoteraputico.
No caso especfico do transexual, a partir de 1950, comearam a surgir tratamentos
mdicos que buscavam conciliar o sexo biolgico com a identidade de gnero. Ainda nessa
dcada (1952), foi noticiada a primeira cirurgia de transgenitalizao, realizada na Dinamarca.
Apesar de tal tratamento ter se tornado cada vez mais utilizado na Europa e EUA,
ele inexistia legalmente no Brasil at a segunda metade da dcada de 90, quando o Conse
lho Federal de Medicina passou a autoriz-lo, em carter experimentai, considerando que o
transexual portador de um desvio psicolgico permanente de identidade de gnero. Tal
considerao concordante com o DSM-IV que classifica o transexualismo como um trans
torno de identidade de gnero, cujo diagnstico deve atender a dois critrios:
Referncias
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160
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Female (1st ed.). Philadelphia/London: W. B. Sounders Company.
Masters, W.
Masters, W.
161
Captulo 17
(Dis)funes sexuais e classes
de respostas relacionadas
Mira CantarcUi liaptistusuf
O amor a melhor coisa... Mas
ele nasce da sexualidade ou a
sexualidade dele?"
(autor desconhecido)
1 2
mento da mesma.
As causas fsicas podem ser inmeras, desde tenso, diabetes, problemas he
pticos at uso e abuso de narcticos, lcool, medicao, entre outros. A ansiedade e
depresso so emoes ou propriamente estados corporais que acompanham
16 3
indivduo devem ser analisadas para que se possa avaliar as condies que propiciam e/
ou que mantm isso ocorrendo.
Ejaculao precoce
Neste caso, o homem incapaz de exercer controle sobre seu reflexo ejaculatrio,
logo, uma vez excitado, atinge o orgasmo rapidamente. Recomenda-se, que se faa exame
urolgico, no caso de ter tido uma histria de bom controle ejaculatrio. O diagnstico feito
quando o homem regularmente ejacula antes ou imediatamente aps penetrar na vagina.
Embora somente uma anlise precisa das contingncias em atuao na vida de cada indivduo
possam nos dar um panorama dos aspectos psicolgicos relacionados, pode-se dizer atravs
de relatos clnicos que Insegurana, ansiedade e passividade se referem a classes de
comportamentos e estados corporais possivelmente relacionados ejaculao
precoce. Isto pode ser inferido, pois a resposta de ejaculao precoce parece se
relacionar a uma dificuldade de enfrentamento de dificuldades e a comportamentos
caractersticos de indivduos com repertrio comportamental pouco desenvolvido
e com sentimentos de baixa auto-estima.
Anorgasmia
Desejo hipoatlvo
Deficincia ou ausncia de desejo sexual. A presena do desejo depende de
vrios fatores: impulso biolgico, histria prvia de consequnciao, situaes de
estresse, sentimentos de ansiedade, depresso, auto-estima, qualidade das experi
ncias anteriores com o sexo, disponibilidade de um parceiro apropriado e um
bom relacionamento em reas no sexuais com o parceiro. O dano em qualquer um
desses fatores podem resultar em diminuio do desejo. importante, que nestes casos,
no se percam de vista as condies fsicas da mulher, nas quais podem estar envolvidos o
cansao fsico, o uso de drogas e lcool, e a endocrinopatia.
164
Dispareunia: dor durante o intercurso sexual. A dor durante a relao sexual, sem causas
orgnicas, alm de possivelmente constitui-se um problema por si s, pode se relacionar
diretamente realizao da sexualidade feminina. Segundo os autores acima citados, a
dispareunia analisada como estando ligada principalmente a dois fatores
comportamentais: comportamento agressivo da mulher em relafio ao homem e
dificuldade em assumir a identidade feminina.
165
causadora e/ou mantenedora das disfunes sexuais. Mas a pergunta central que deve
ser feita : que contingncias e comportamentos do indivduo produzem a ansiedade?
Esta pergunta merece reflexo e a compreenso precisa do segundo nvel de seleo por
conseqncias. Um comportamento operante produz conseqncias que selecionam no
vos comportamentos, sejam estes adaptativos ou no. Assim, o comportamento sexu
al, alm de fllogentico, transformado tambm pelos dois outros nveis de seleo.
Desta forma, o repertrio comportamental do Indivduo, tanto de enfrentamento
como de esquiva, mais especificamente, a histria sexual do Indivduo, a histria
de relacionamentos, os valores afetivos e culturais, os medos, Inseguranas, cul
pas devem, possivelmente, relacionar-se diretamente com a ansiedade, e
consequentemente com a manuteno das disfunes. Assim, tratar e lidar com
disfunes sexuais no atuar de modo a eliminar ou simplesmente modificar
um comportamento pouco adaptativo. Faz-se necessrio que o individuo compre
enda a que controles ambientais est respondendo quando esta problemtica
diagnosticada, que tipo de conseqncias est produzindo ou se esquivando, deve
compreender quais os sentimentos e disposies afetivas para o outro, bem como
observar e identificar a que regras scio-culturais e a que auto-regras est res
pondendo. Toda esta avaliao pode ser feita pelo indivduo junto a uma comunidade
Referncias
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Skinner, B. F. (1989). Questes Recentes na Anlise Comportamental. Papirus: Campinas.
166
Seo II
O tratamento
Captulo 18
Qraus de ansiedade no exerccio do pensai;
sentir e agir em contextos teraputicos
iti No/to Bueno'
Uma A . Qoulrt de Souz Britttf
169
170
mento. Faz-se necessrio voltar a lembrar aqui que a terapia comportamental e cognitiva,
baseando-se no mtodo experimental, que se aporta com um papel educativo geral, levan
do o cliente a enforcar variveis privadas e pblicas, alcana a eficcia graas sua
estruturao norteada pelas tcnicas e, de forma muito especial, pela parceria que deve
ser firmada entre cliente e psicoterapeuta.
O
caso clinico, a seguir, procura demonstrar a eficcia e eficincia do exerccio do
pensar, sentir e agir em contextos teraputicos voltados para a funcionalizao da depres
so e suicdio em potencial.
Relata seu pai como agressivo, rstico e violento. Sua me, pessoa submissa e
muito religiosa. Irmos tmidos e temerosos. Desde muito cedo, Estevo aprendeu a de
fender a me e os irmos das agresses do pai. J no final da primeira infncia, decidiu-se
pela vida religiosa, com um objetivo: resolver os problemas de desigualdade social da
humanidade. Sempre manteve-se ativo politicamente, ainda que sem exercer mandato.
Iniciou-se no trabalho formal ainda na adolescncia. Atuao religiosa: pastorais sacra
mental, da juventude e mulher marginalizada. Um dos maiores problemas em sua vida:
no adequao vida religiosa; impedido de atuar na pastoral das mulheres prostitudas,
de meninos de rua e do movimento dos sem terras. Sempre manifestou desejo de atuar na
pastoral do mundo dos excludos. Paradoxalmente, ainda que religioso, Estevo mantinha
sua opo por vida livre: fazia uso de bebidas alcolicas, sexo, estilo hippie, era agressivo,
intransigente, radical e ativo com a linguagem da rua e no linguagem religiosa. Com o
recente falecimento de sua me, afasta-se, pela terceira vez, da instituio religiosa.
Apresentava repertrio verbal emocional negativista e sensaes de inadequao ante as
contingncias ambientais coercitivas.
Conseqncias em seus repertrios comportamentais- estresse crnico, provocado
171
2* Tentativa
3* Tentativa
4* Tentativa
Evento: desentendimento
com o pai, oom agresso f
sica. 0 pai ameaou dar-lhe
um tiro, oom arma em pu
nho.
Evento: a desesperan
a com todas as perdas,
discriminao do rebai
xamento de seu rendi
mento, solido.
Evento: falecimento da
me; rompimento da comu
nicao com a instituio;
Insatisfao generalizada.
A lo Suicida: arma
branca; tentou entrar na
frente de um veiculo em
movimento.
Ao Suicida: arma de
fogo, que no funcionou;
ingesto de duas mil mili
gramas de medicao con
trolada, com bebida alco
lica; aps tentou cortar os
pulsos, perdendo os senti
dos antes disso.
Trs dias em coma
172
Estevo ingere 2 mil miligramas de medicao controlada, com lcool, tenta cortar os
pulsos. Faz coma por trs dias.
Resultado da Observao Direta - Estevo tem comportamentos entorpecidos, seus
reflexos sensrio-motores so apresentados de forma lenta e pesada; relata sentimentos
de vergonha, culpa e revolta, reafirmando sua crena de que a psicoterapia comportamental
e cognitiva possa ajud-lo. Verbaliza, continuamente, grias pornogrficas. Chora durante
toda sesso. Relata seus principais medos:
Grau de Ansiedade dos Medos
1
5
Perder Sade
Suicidar-se
Solido
Perder Amiga
Agredir Amigos
1
2
3
4
5
Hipteses:
17 3
ms; 10 no 2o ms; a partir de ento, sempre que necessrio. Com uso, concomitante,
da tcnica Acalme-se (Rang, 1998), para o controle da ansiedade.
Reestruturao Cognitiva - que tipos de erros estou cometendo - (Mahoney, 1998),
uso dirio.
Confrontao e Enfrentamento ou Ensaio Comportamental (Caballo, 1996), realiza
rio adequado.
Cartas No-enviadas (Kopp, 1972, apud Mahoney, 1998), uso intensivo nas sesses,
1o Ms
2 Ms
Contr. Resp.
ReesU Cogtv
Confr e Enfr.
Cartas
3o Ms
174
Fragmentos de Sesso
T * Quando voc diz que a sua instituio foi infiel com voc, est dizendo que foi
isso que acarretou todo esse conflito existencial em que se encontra? Se assim, como
justifica essa infidelidade?
E Antes de me ordenar, defini com meus superiores que minha vocao era,
preferencialmente, a Pastoral dos Excludos. Tudo ficou certo para isso. Mas, depois de
ordenado fui impedido de nela trabalhar.
T * Se voc sente tanta necessidade de constituir uma famlia ou ter uma compa
nheira, o que o levou a ser religioso?
E * O desejo de atuar, radicalmente, num projeto de transformao em favor dos
pobres e explorados. No consegui nem uma coisa nem outra.
Negativo
1. Responsabilidade/Pontualidade
1. Auto-suficincia ideolgica/sectrio
2. Sinceridade
2. Alta emotividade
3. Fraqueza
3. Apaixona-se facilmente
5. Reacionismo exacerbado
8. Despojado de materialidade
9. No-consumista
10. Tmido
11. Otimista/esperanoso
12. Lutar pelo que acredito/persistente
13. Facilidade de auto-recuperao
14. Desportista
15. Servidor
16. Buscador da coerncia
175
Avaliao/Interveno
Com estes pontos foi possvel trabalhar a questo do poder. Estevo percebeu o
quanto era poderoso. Discriminou que a sua rebeldia com a instituio religiosa era por
estar, sem perceber, querendo ser mais poderoso que a prpria instituio, que os lderes
classistas, que os poderes executivo e legislativo. Quando, durante muitos anos, pensou
serem todos esses setores os detentores do poder. Foi quando verbalizou:
E Socorro! Me ajude a me encontrar!
Reunies em
que deveria
posicionar-se
Exerccio do
pensar
Exercido do
sentir
Devo falar ou
no falar? Se
falar, falar o
qu e como?
Que reaes
emocionais, no
outro, minha
fala provocar?
Dvida e
medo. Minha
respirao al
tera. Vem a
ansiedade das
interpretaes
do grupo sobre
o contedo de
minha fala.
Exercicio do
agir
Resultado
Pronuncio as pala
Respiro at
achar poronde vras de forma rpi
comear a fala da e detalhista.
e o que falar.
Geralmente com
muita
agressividade.
176
Fragmentos de sesso
T * Por que voc tentou suicidar-se? J que no morreu, valeu a experincia?
E O homem caminha para a liberdade. No tenho vontade de fazer outra expe
rincia dessa no. Eu estava morto e revivi.
T Como a vida agora?
E Mais livre, conscientemente, com mais leveza.
T * Ir-se do processo psicoteraputico significa o qu?
E Aqui foi uma ressurreio, realmente. Me abriu caminhos e perspectivas. Me
fez ver um lado da vida que no tinha sentido.
T Como ir?
E * Embora voc nunca tenha me dado a receita, buscar a maturidade dessa
experincia. um ir de vitria. Deixo para traz as coisas negativas e levo um pedao de
voc que me completou. Certa vez voc disse que, de certa forma, a gente constri as
coisas. Eu no sou mais o mesmo. Estou mais tranqilo. Consigo trabalhar melhor mi
17 7
nhas emoes. Meu sectarismo est mais equilibrado. No renuncio mais a mim mesmo,
em funo de nada que eu faa
T Quem o novo Estevo?
E * Ele tem olhos para uma vida mais interessante do que antes.
T * O que o afeto?
E * a inter-relao. Sem precisar de formaliz-lo. impossvel no amar as
pessoas. Mas, uma coisa eu tenho certeza: amar a mim tambm.
T * Quem voc aprendeu a amar?
E * Aquelas pessoas que eu havia deixado de amar, pelos tropeos da histria:
meu pai, eu mesmo, que j no sou mais mquina, e as coisas que fao.
T * Como fazer tudo isso caber dentro de voc?
E * O homem maior que sua estatura. Minha maior aprendizagem aqui gostar
de mim mesmo!
Concluso
O imobilismo de Estevo foi funcionalizado com a prtica de estratgias de todas
as suas aes, ordenando o seu repertrio comportamental, antes mesmo que este pu
desse ser executado. Os dirios de registros foram importantes para a evidncia desse
resultado e o conseqente reforo da aprendizagem.
As verbalizaes agressivas - "palavres ou repertrio verbal emocional agressi
vo" - passaram a ter o autocontrole quando Estevo passou a usar do prompt - a mo da
terapeuta em seu ombro, to logo acontecesse a emisso de tal verbalizao. O dirio de
registro desse comportamento, com suas respectivas conseqncias, viabilizou a defini
o de um novo repertrio verbal.
Quanto ao autoritarismo, Estevo passou a utilizar-se da assertividade na prtica
de convenes. Passou a negociar aquelas normas ou convenes muito rgidas, sem o
uso da agressividade. E o resultado alcanado reforou nele a capacidade de enfrentamento.
A aplicao das tcnicas da terapia comportamental e cognitiva foi imprescindvel
para o seu processo de aprendizagem e aquisio de um novo repertrio comportamental.
Estevo, atravs das tcnicas, aprendeu a respirar, a pensar assertivo, a agir, a sentir e a
criar, conseqentemente, estratgias mais adaptativas para sua vida. A escrita teraputi
ca mostrou-se como um instrumento de muita eficcia para o alcance de eventos enco
bertos, especialmente cartas no-enviadas.
Ao trmino de trs meses, Estevo estava livre da depresso, das ideaes suici
das e com controle do estresse. Sabendo fazer a correlao entre o pensar, sentir e agir,
que lhe foi possibilitada pela prtica do exerccio do pensar, sentir e agir, de onde, segun
do Estevo, foi favorecida a aquisio de sua assertividade.
178
Referncias
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179
Captulo 19
Tricotilomania: l/m impulso que
pode ser controlado
BemardRang*
Danielle Monegalha Rodrigue/
Doutor em Pafcotoflla Protestor do Program da Pm -O rm km o do Dapaitamsnto da Psicologia Clinica. InaUtuto da Paiooiogla da UFRJ DIrator
Tcnico do Cantro da Pikxjtarapla CognMva do Rk> da Janalro
Prow omSubaMMadoDapartamantodaPitoomatria.InaMModaPalcutoflladaUPRJ Maafranda do InaBtuto da Palcotogla da UFRJ. Psicloga tomiada
pata UFRJ.
180
Este trabalho tem como objetivo descrever o caso de uma paciente do sexo femi
nino que foi atendida no Departamento de Psicologia Aplicada da UFRJ, no ano de 2002.
No inicio do tratamento, a paciente apresentava 21 anos de idade, era casada h 3 anos
e apresenta quadro de tricotilomania (arrancar seus prprios cabelos) e tricofagia (ingerir
os cabelos arrancados) h 7 anos. Alm do atendimento psicoterpico, a paciente tambm
fez acompanhamento psiquitrico no Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
181
Mtodo
A paciente foi atendida semanalmente no periodo de trs meses. No incio do trata
mento foi feito um levantamento sobre o comportamento de arrancar os cabelos com o
objetivo de estabelecer os prejuzos sociais e emocionais que este transtorno estava acarre
tando para a vida da paciente. Em seguida foi introduzido o registro do comportamento de
arrancar os cabelos (anexo I), no qual a paciente era orientada a preencher diariamente a
quantidade aproximada de cabelos arrancados, o local que estava durante comportamento,
o tempo que ela levou realizando o comportamento e a atividade que estava realizando.
Diante destes registros foi possvel identificar os locais, as situaes e os horrios mais
propcios para que ocorresse o comportamento indesejado de arrancar e ingerir os prprios
cabelos e, a partir da, planejar um plano de enfrentamento. Alm do monitoramento dirio
foram tambm utilizadas fotos da parte afetada pelo comportamento.
Procedimentos
Abaixo segue a descrio das sesses:
1a Sesso
- Estabelecer aliana teraputica
- Informar sobre o transtorno e o tratamento
- Identificar o comportamento
- Monitorar o comportamento (Anexo I)
A primeira sesso de qualquer atendimento psicoterpico sempre muito im
portante, pois nela que a aliana teraputica ir acontecer. muito importante que o
terapeuta se mostre solicito para com o paciente e, tambm lhe informe como funciona
r o tratamento.
2a Sesso
- Estabelecer agenda
- Verificao do registro de comportamento
-Treino em motivao (ANEXO II)
- Introduo do modelo cognitivo
182
3a Sesso
Introduo de tcnicas comportamentais:
- cartaz escrito RESISTA
- elstico
- monitorar o comportamento
Nesta sesso, a paciente foi orienta a colocar um cartaz escrito a palavra RESIS
TA" nos locais facilitadores do comportamento indesejado. Esta tcnica tem como objetivo
tornar consciente o ato impulsivo. Tambm foi solicitado que a paciente utiliza-se um
elstico preso no pulso, e sempre que o impulso do comportamento de puxar o cabelo
acontecesse, ela deveria puxar o elstico. Essa tcnica que poe ser entendida como
punio tambm tem como objetivo chamar a ateno da paciente para o comportamento
impulsivo.
4* Sesso
- Monitorar o comportamento
- Treino de relaxamento
Diante dos registros semanais, identificamos que 100% das vezes, o comporta
mento acontecia quando ela estava sozinha; 55% das vezes, o comportamento ocorria
quando ela estava deitada em seu quarto; 20% das vezes, o comportamento acontecia no
seu trabalho; e que o comportamento aumentava nos finais de semana.
5a Sesso
- Uso de touca
- Uso de luvas
- Monitorar o comportamento
Nesta sesso foram introduzidas novas tcnicas comportamentais com o objetivo
de dificultar o ato de puxar os cabelos. Em um primeiro momento, a paciente mostrou um
pouco de resistncia para aderir esses novos comportamento, sendo necessrio realizar
um quadro de vantagens e desvatagens. (Anexo III)
6a Sesso
- Evitar ficar deitada na cama.
- Telefonemas s sextas-feiras.
- Evitar ficar sozinha, (ex. ir na casa da vizinha, ir pracinha com o filho)
183
7* Sesso
- Verificao do registro de comportamento.
- Reestruturao de algum pensamento disfuncional.
- Treino de relaxamento
81 Sesso em diante
- Verificao do registro de comportamento.
- Reestruturao de algum pensamento disfuncional.
-Treino de relaxamento
Foto da 11 semana
Concluso
Apesar da paciente ainda se encontrar em atendimento, podemos perceber que a
terapia cognitivo-comportamental se mostrou um mtodo bastante eficaz no tratamento
da Tricotilomana, proporcionando melhoras importantes na qualidade de vida da paciente
acometida com esses tipos de transtornos.
Na prtic clnica, podemos observar que a reao de competncia e o controle dos
estmulos possuem um papel muito importante nas melhoras conseguida pela paciente.
Buscando cada vez mais desenvolver habilidades de manejo da ansiedade, ten
tando incentivar gradativamente a autonomia da paciente.
Referncias
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Guimares, S. S. (2001). Trlcotilomania. In B. Rang, Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais:
Um dilogo com a psiquiatria (pp. 247- 256). Rio de Janeiro, Artmed.
184
QUARTA
QUINTA
SEXTA
SBADO DOMINGO
Tempo
Quantidade
Lugar
Atividade
Sentimento e/oi
pensamentos
..............
185
186
Aspectos Negativos
- Fico feia
- Sinto calor
Captulo 20
Formulao e tratamento de um caso
de ansiedade social
/ fclenc Shinohr'
A ansiedade social parece estar presente, em algum grau, nas experincias dos
seres humanos. No entanto, quando a intensidade alta e a frequncia constante, ela traz
prejuzos para o funcionamento do indivduo.
O caso a ser apresentado de uma jovem M. de 20 anos, ciasse mda alta,
atendida em consultrio, na zona sul do Rio de Janeiro. A cliente chegou para atendi
mento com uma srie de queixas que se enquadravam num caso de transtorno de
ansiedade social.
Estes casos so caracterizados por um temor forte e persistente de situaes
sociais ou de desempenho quando observados por outros, alm de forte desejo de causar
boa impresso e a certeza da incapacidade de conseguir. Eles querem que as pessoas os
avaliem positivamente, porm como se j soubessem que no conseguiro, experimen
tando assim ansiedade nos seus contatos interpessoais.
Queixas atuais
A ateno autofocada uma das caractersticas cognitivas destes clientes. No
caso de M., ela permanece focada na ansiedade que est experimentando, na preocupa
o com o seu desempenho e nas estratgias para que as coisas saiam da forma que ela
gostaria. O que acontece ento que todas estas informaes que ela est avaliando
sero processadas de forma tendenciosa, caracterstica do transtorno, com todo um vis
para que as crenas sejam confirmadas. Ela procura evidncias que atestem a impossibi
lidade de uma avaliao positiva de seu desempenho. Um conjunto de crenas caracters-
187
Histria pessoal
Esta jovem teve uma infncia considerada por ela como tranquila; era sempre
quietinha, bonitinha, boa aluna, fazia o que era necessrio para no incomodar aos pais e
aos professores.
Seus pais parecem no entender seus problemas atuais, pois para eles ela uma
menina exemplar, que no d trabalho e que no tem do que se queixar. "Como pode
agora ela estar se sentindo mal, no querendo ir faculdade, no fazendo aquele mnimo
que costumava fazer?!" como se eles no tivessem percebido o desenvolvimento de
suas dificuldades, j que ela no dava preocupao, era responsvel, reservada e cordata.
Ambos os pais so bastante crticos, porm de uma forma disfarada. Por exem
plo, ela se vestia e perguntava para a me: "Me, t legal esta roupa?" E ela respondia:
T, mas acho melhor voc trocar a blusa , pois vai fazer frio. E aproveita para trocar a
cala tambm. Estas cores no combinam. A mensagem tcita era "como ela podia no
perceber que estava tudo errado?!" Sua me parece no ser muito presente nem dedicada,
j a ouviu dizendo que no nasceu para ser me. Seu pai reclama mais da sua falta de
reao e lentido, porm sente que pode contar com ele e tm uma relao mais afetiva.
A famlia sempre se manteve restrita no convvio social, seja com amigos ou familiares.
Ela frequentemente era reforada por ser diferente do irmo que logo cedo come
ou a contestar, reclamar coisas, no concordar com o estilo familiar. Nas brigas do irmo
com os pais ou entre os pais, a concluso era sempre de que questionar resulta em
conflitos e que estes devem ser evitados a qualquer custo.
Ela percebia toda uma ateno diferenciada para ela por no causar problemas
como ele e, portanto, vantagens em ficar quietinha, se comportar, corresponder s expec
tativas. Tambm lhe eram transmitidas mensagens de que ela precisava de proteo, pois
tinha pouca habilidade para lidar com este mundo.
No colgio, dava conta das tarefas satisfatoriamente, porm evitava trabalhos em
grupo, se relacionava o mnimo possvel e tinha poucas amigas. No ia para casa de
nenhuma delas e esporadicamente tinha um contato mais prximo.
Ingressou em uma faculdade pblica, da Zona Norte do Rio de Janeiro. Um lugar
que ela no conhecia, um meio social diferente do dela, de menina de Zona Sul, de colgio
188
Helene Shinohara
particular. Foi seu primeiro contato com um mundo maior, diferente daquela pouca diversi
dade que conhecia. Percebeu que no sabia interagir, se assustou com a pluralidade e,
principalmente, consigo mesma. Ficou claro que ela se comportava de maneira mais
infantil do que as outras meninas, que tinha uma vida limitada, que nunca tinha tido namo
rado, que no conhecia lugares, que estava distante de saber tudo o que as outras natu
ralmente sabiam.
Frequentou por seis meses esta faculdade e concluiu que tinha escolhido a
carreira errada. Fez novo vestibular para uma faculdade no pblica, achando que seria
um meio mais prximo do dela. Ela ento teve menos dificuldade para se adaptar, porm
a ansiedade comeou a ficar mais marcante. medida que foi se tornando mais velha,
mais coisas eram esperadas dela, e ela se via despreparada. Ao escutar conversas
sobre rapazes, sobre experincias sexuais, sobre festas, modas, viagens, ela concluia
que no tinha como conversar com as pessoas, pois no havia feito nada de interessan
te para contar.
Nesta poca ficou bastante deprimida, procurou ajuda mdica, tomou ansioltico
e anti-depressivo. Comeou tambm a fazer psicoterapia, porm no teve resultado e
parou. Ficou s com a medicao por algum tempo e viu que no melhorava. Resolveu
procurar outro terapeuta.
Avaliao Clnica
Foi verificado acentuado dficit em assertividade, dificuldade com criticas diretas
ou indiretas, e no expresso espontnea de afeto. Apresentou relutncia em fazer esco
lhas ou tomar decises. No expressava opinio pessoal. Tinha medo de parecer inade
quada por no saber algo, alm de se sentir envergonhada de perguntar. No tinha opinio
sobre as mnimas coisas. Ela no sabia articular nenhum tipo de avaliao sobre assun
tos como eleio, guerra, aborto, uso de camisinha etc. Dizia que nunca tinha parado para
pensar.
Evitava freqentemente cumprimentar pessoas, aceitar convites, dizer no clara
mente, comprar coisas sozinha, discordar do outro. Se queixava de dvidas bsicas de
interao e de regras sociais (ex: se algum passar por mim e no falar comigo, o que
fao?; depois da aula, posso fazer alguma pergunta para o professor a ss?; em festas,
como dizer noquando o cara quer ficar?).
Dessa maneira, decidir evitar pessoas e ser reservada diminua a probabilidade de
fracasso e crtica. Por outro lado, tambm intensificava sua percepo de inferioridade em
relao s pessoas de sua idade.
Sua acentuada baixa-estima ficava evidente em verbalizaes de que no tinha
graa como pessoa e de que ningum teria interesse nela. M. acreditava que: No tenho
nada de interessante para os outros"; "Eu sou inferior s pessoas da minha idade. Sou
infantil, uma droga"; Todas as pessoas sabem se relacionar e eu no"; "Se expressar
minha opinio vo rir de mim, os caras s gostam de meninas extrovertidas e divertidas.
No sou assim e ento no conseguirei nada com eles"; " melhor ficar sozinha para no
correr o risco de ser inadequada"; Crticas so sinais de que no gostam de voc". Essa
ltima crena era muito forte, qualquer discordncia mnima por parte das pessoas era
189
considerada como uma prova concreta de no amor. A medida do grau de amor estava
relacionada diretamente frequncia de crtica que a pessoa fazia dela.
Procedimento Teraputico
Foram fornecidas informaes sobre o que ansiedade social e compartilhada a
formulao do seu caso. No incio da terapia, M. mostrou uma grande dificuldade de
expressar compreensivamente o que estava acontecendo com ela. Parecia-lhe que suas
queixas no se interelacionavam.
Foi importante discutir sobre a formulao do caso e clarificar seu funcionamento.
Entender as variveis predisponentes, precipitadoras e mantenedoras de seu problema e
a influncia de sua forma de pensar sobre sua ansiedade e comportamentos evitativos foi
essencial para o processo teraputico.
Programou-se, inicialmente, um treinamento em algumas habilidades sociais.
Atravs de role-playing na sesso e de algumas coisas que eram combinadas para serem
feitas gradativamente, possibilitou-se exposio social e desenvolvimento de um mnimo
de habilidade de interao para que pudesse se sentir um pouco mais capacitada.
Estas experincias forneciam material para uma intensa avaliao dos pensa
mentos automticos e discusso sobre suas crenas disfuncionais. Significativas mudan
as no seu processamento cognitivo foram observadas.
Acreditamos ser essencial para um trabalho teraputico eficaz a identificao e
reformulao de crenas. A forma de pensar sobre si mesmo e sobre o mundo influencia
e determina de alguma forma a ansiedade experimentada por M. em situaes sociais. As
mudanas afetivas e comportamentais desejadas so alcanadas e mantidas atravs de
reavaliaes cognitivas e experincias de enfrentamento.
A relao teraputica propiciou uma compreenso mais acurada das suas dificul
dades. Na interao com o terapeuta, tambm se observava o quanto lhe era custosa uma
revelao, uma expresso de opinio. Alm disso, com o tempo, outros aspectos que
estavam aparecendo neste estilo dela se relacionar com as pessoas foram ficando mais
evidentes. Por exemplo, ela apresentava caractersticas de dependncia e, se o terapeuta
no prestasse nisso, seria muito fcil acabar fornecendo alguns parmetros sociais, pas
sar determinadas instrues, ser mais diretiva s vezes, j que era requisitada por ela
uma certa proteo. Era importante desenvolver com ela uma capacidade de avaliao
pessoal das variveis da situao e de deciso prpria para aquelas circunstncias, alm
de uma condescendncia consigo mesma e tolerncia s frustraes.
Trabalhou-se no sentido de tom-la uma pessoa mais independente, que enten
desse que as pessoas podem gostar dela e nem por isso proteg-la ou fazer as coisas
sempre do jeito que lhe facilitasse. E que as avaliaes dos outros so relativas, so s
pontos de vista, e no necessariamente expressam o que ela realmente . Ter uma com
preenso mais profunda da forma de ser da cliente orientou o terapeuta em suas nfases.
Acredito ter sido este trabalho na relao mais significativo para suas mudanas
do que especificamente o trabalho com as questes de habilidades sociais ou
enfrentamentos. Parecia ser essencial ela poder aprender novo estilo de ligao com uma
190
Helenc Shlnohara
Resultados
Gradualmente ela se tornou mais disponvel a aceitar convites sociais e tambm
a conseguir se divertir nestas ocasies. Porque uma coisa era ela aceitar convites e outra
era se sentir um pouco mais confortvel nos lugares e chegar em casa com uma avaliao
positiva do que ela tinha experimentado.
Aps o quarto ms, ela procurou estgio na rea dela e comeou a desempenhar
uma funo que envolvia contato interpessoal alm de algumas decises que ela tinha que
tomar na medida em que precisava orientar as pessoas que procuravam o setor dela.
Ela se mostrou interessada por um colega e pensou na possibilidade de se rela
cionar com ele. Na medida em que os rapazes representavam um perigo maior do que as
outras pessoas, ela poder imaginar um relacionamento como possvel j era uma grande
coisa. Chegou a permitir alguma aproximao desse rapaz e tudo indicava que existia um
interesse mtuo.
Ela comeou a relatar estar mais segura nas situaes de conflito, quando as
pessoas queriam coisas diferentes ou quando precisava ser firme. Parecia estar sendo
mais flexvel nos seus julgamentos sobre si mesma, aceitando suas limitaes e aprovei
tando seus recursos.
A terapia continuou por mais algum tempo discutindo outras questes relevantes
trazidas pela cliente, e foi possvel observar manuteno e generalizao dos ganhos
teraputicos.
Foi um prazer atend-la!
191
Captulo 21
Experincia com grupos teraputicos em
uma Clnica Escola
Marta Vieira Vilela1
R. Mosena'
Sandra Lopes?
192
pelo confronto e manejo dos conflitos e a soluo integradora. Ao se cumprir este cami
nho, a rede de comunicao sempre reajustada, e s dessa forma possvel elaborar
um pensamento capaz de um dilogo com outro ser humano e enfrentar a mudana.
Em terapia comportamental-cognitiva partindo-se da verificao das crenas irra
cionais de cada grupo, culmina-se com a resoluo de problemas. Cada grupo organiza
do para ter comeo, meio e fim em seis meses no mximo.
De acordo com Lima e Derdyck in Rang e cols. 2001 um dos objetivos desse
trabalho na terapia comportamental cognitiva a facilitao da aprendizagem de novos
comportamentos bem como de cognies, durante as sesses e, partir desse aprendi
zado os membros aprendem a generalizar tais comportamentos para situaes do cotidi
ano. Nas orientaes do grupo o uso do sistema de tarefas importante. As mesmas
devem ser trazidas e discutidas com o terapeuta e o co-terapeuta quando houver.
So grandes os benefcios do grupo funcionando o mesmo de acordo com Yolam
(1992) como um microcosmo social. A terapia comportamental cognitiva exige pela sua
prpria metodologia uma participao ativa dos membros para que se alcancem os objetivos
propostos. Alm disso, o dilogo entre os participantes um importante fator de cura j
que todos trocam informaes entre si e os caminhos para soluo dos problemas podem
ser feitos em conjunto e em sintonia.
O uso da terapia comportamental cognitiva relativamente, de acordo com Prazoff,
Joyce e Azim (1986) mais eficaz em grupo. Esses mesmos autores demonstram suas
preferncias pelas intervenes cognitivas e comportamentais em vez de tcnicas de
insight para o trabalho de grupo principalmente em curto prazo e para lidar com a crise. O
grupo no qual eles trabalharam foram utilizadas tcnicas comportamentais cognitivas bem
como tcnicas de insight. Foi constatada que as tcnicas cognitivo comportamentais
demonstraram maior eficcia. Justice e Justice (1990) tambm pesquisaram s tcnicas
cognitivo comportamentais s que em casos de famlias com problemas de abuso em seu
contexto. Tambm Ellis (1973) j utilizava essa abordagem com sistema e grupo. A tcni
ca que os autores usavam era de desafiar os sistemas de crenas errneas dos membros
e das famlias s quais acreditavam serem fruto de um sistema familiar abusivo.
De acordo com Couchaine e Dowd in Dattilio e Freeman (1995), o maior defensor
de uma abordagem cognitiva principalmente em grupos de crise foi Bancroft (1986). Esse
autor em suas observaes conclui que a percepo que a pessoa tem da crise como tal
sugere um fracasso de enfrentamento que pode ser melhor aliviado por meio de uma
estrutura cognitiva. Apesar disso Bancrof, em sua conceituao da crise e intervenes
sugeridas, so mais dirigidas a uma psicoterapia individual do que grupai.
A maioria dos que procuram a clnica-escola, com exceo do grupo de crianas,
formada por pessoas em situaes de crise. Beck (1997) considerado o pioneiro
juntamente com Ellis (1973) da descoberta e estudo com as crenas irracionais. Conforme
j mencionado anteriormente os grupos da clnica escola basearam-se principalmente na
confrontao e enfrentamento das mesmas.
O objetivo do presente captulo principalmente demonstrar a possibilidade do
trabalho em grupo na abordagem cognitivo comportamental bem como a sua eficcia a
curto prazo.
193
Metodologia
Primeiro foram definidos todos os tipos de grupos, trabalho esse realizado princi
palmente respeitando a demanda para os temas e buscando uma fila de espera que se
formava no decorrer do ano.
Sujeitos
Foi efetivado a formao de treze grupos:
Grupos de orientao a mes; (total de 2 grupos).
Grupos de adolescentes; (total de 2 grupos).
Grupos de crianas com problemas de aprendizagem e comportamento; (total de 2
grupos).
Grupos da terceira idade.
Grupos de mulheres no climatrio.
Grupo de ansiedade e depresso
Grupo de crianas com problemas emocionais (Total de 4 grupos).
Material
Para os grupos de crianas so utilizados jogos pedaggicos.
A bricolagem utiliza-se com diversos materiais para que a criana em dupla ou
individualmente faz o seu trabalho numa base de isopor.
Tambm nos grupos de crianas a partir de 06 anos so realizados trabalhos com
as crenas irracionais e aplicado o levantamento de crenas Ellis (1973).
Usa-se, vdeos para passar e discutir temas mais relacionados faixa etria que
est sendo trabalhada. Ex.: adolescentes e idosos.
Retroprojetor - com a finalidade de expor algum tema relacionado tambm s
fases da vida ou faixas etrias.
Agendas para anotaes e cumprimentos das tarefas de casa e RPD. (Levanta
mento dirio de crenas e pensamentos disfuncinais).
Procedimento
O procedimento para trabalhar cada grupo acontece dessa forma:
- Grupo da Terceira Idade.
O grupo da terceira idade possui hoje um total de treze pessoas com idades
variando entre 60 e 75 anos. As problemticas trabalhadas desde o ano de 2000 tm
19 4
- Grupo de Adolescentes
Total de 20 participantes nas idades de 13 a 15 anos. Os temas gerais discutidos
tm sido: orientao vocacional, stress na adolescncia, relacionamento com pais e ami
gos, alcoolismo e drogas.
195
Resultados
Quadro 1. Atendimento clnico individual, perodo de maro de 2001 a maio de 2002.
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
2001
10
161
548
669
455
816
Maro
Abril
Maio
2002
5
300
185
874
Outubro
543
Novembro
685
Dezembro
40
Total geral de atendimentos 5.291.
Total geral em desistncia em atendimento individual 1.587 = 30%.
Quadro 2. Atendimento em grupo, perodo de maro 2001 a maio de 2002.
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
2001
0
12
176
153
153
153
Maro
Abril
Maio
20402
48
61
144
173
Outubro
198
Novembro
158
Dezembra
58
Total geral de clientes atendidos em grupo 1.487.
Total de desistncia 148 =10%.
Percebe-se claramente que a clnica - escola durante o perodo de maro de 2001
a maio de 2002 atendeu um nmero considervel de clientes, sendo 5.291 individuais e
1.487 em trabalhos grupais. Conclui-se que o trabalho em grupo a cada dia que passa
torna-se mais eficaz e tambm econmico. Consegue-se atender um nmero elevado de
pessoas em curto espao de tempo. Levando-se em considerao que nos grupos de
dificuldades de aprendizagem a porcentagem de alta foi de 30% no de estagirios de
100%, no de adolescentes 80%, chega-se concluso de que o trabalho desenvolvido foi
altamente benfico. Pela observao nos dois quadros percebe-se que tambm o nmero
de desistncias bem menor no trabalho em grupo do que no individual.
196
Local
O trabalho realizado numa clinica escola mais precisamente nas salas de grupo
que possuem aproximadamente oito metros quadrados dotados de salas de espelho.
Cadeiras distribudas conforme a escolha do terapeuta. So locais agradveis com ar
condicionado e devidamente preparado para o trabalho em questo.
Discusso e Concluso
Os resultados desse trabalho vem demonstrando a importncia do grupo teraputico
e sua eficcia conforme Revire (1991). A experincia tem contribudo no sentido de
equacionar de uma forma objetiva o atendimento a um nmero considervel de clientes os
quais ficariam na fila de espera por muito tempo sem a existncia desse trabalho.
Percebe-se que um dos objetivos do trabalho em grupo a facilitao de novas
aprendizagens e novos comportamentos e cognies, isto foi um fato constatado e que
coincidiu com as observaes de Lima e Derdyrk in Rang e cols. (2001).
As crenas irracionais tm sido trabalhadas com xito em todos os grupos, mes
mo no de crianas a partir de seis anos.
Conclui-se, sobretudo, que apesar das dificuldades encontradas, como por exem
plo, a freqncia devido as dificuldades de passe de nibus pois a clnica em um local
afastado da cidade. Algumas resistncias normais das pessoas para a participao de
um trabalho teraputico no contexto grupai, os saldos tem sido considerados positivos
conforme se pode ver nos grficos dos resultados obtidos.
Refernclas
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Delliti, H., Derdyrk, P. R. (1999), Terapia Comportamental em grupo. In R. Kerbauy, R. C. Weenska
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terica a diversidade na aplicao. Santo Andr: ESETec Editores Associados.
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197
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Scoz, B., Rubinstein, E., Rossa, E., & Barone, L. (1987). Psicopedagogia: O carter interdisciplinar
na formao e atuao profissional. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Rang, B. (2001). Psicoterapia Comportamental Cognitiva. Uma Relao com Psiquiatria: Por
to Alegre: Artmed.
Yalom, I. D. (1985). The theory and pratice of group psychotherapy (3rd ed.). Nova lorque: Basic
Books.
198
Captulo 22
Terapia Comportamental c Cognitiva cm
grupo para Transtorno de Pnico
Terapia C om portam ental C ognitiva em grupo aberto:
Vantagens e desvantagens
Clia Vaisbich Incio1
199
200
201
202
virem sesso. Muitas vezes era algum familiar como marido ou algum amigo, que no
podia se comprometer com o horrio marcado. Outros pararam a terapia por terem melho
rado dos sintomas e terem retomado as atividades do dia-a-dia, inclusive o trabalho. Em
funo deste relato as sesses foram transferidas para o sbado, o que melhorou, consi
deravelmente, a presena no grupo.
A avaliao do programa realizado foi baseada no modelo clnico, segundo o
depoimento dos pacientes e da observao. Por meio dos exerccios de exposio, podese notar uma significativa melhora do nvel de ansiedade e uma diminuio dos ataques de
pnico. Foi feito o levantamento dos pensamentos mais comentados e verificado que eles
estavam relacionados baixa auto estima, como por exemplo : "as pessoas no me
agentam mais "e" eu acho que sou diferente dos outros". Os sentimentos associados
eram os de insegurana, vergonha, desamparo, medo de passar mal, entre outros. O
procedimento em grupo favoreceu o trabalho cognitivo, levando a mudanas significativas
destes pensamentos distorcidos, por meio das relaes estabelecidas. Os pacientes
eram encorajados pelos demais participantes a interpretarem as situaes do dia a dia de
forma mais real e positiva.
Torres et al. 2001, por meio de um estudo do tratamento do TP com Terapia
Psicodramtica, identificaram os mesmos padres de comportamento citados acima e
concluram que o processo em grupo pelo compartilhar das experincias e sofrimentos
comuns, propicia uma rpida coeso e suporte grupai, melhorando a capacidade da ex
presso dos sentimentos e da auto estima e o aprimoramento dos papis sociais.
Esta melhora pode ter sido tambm, devido aos medicamentos utilizados no es
tudo inicial, duplo cego.
As vantagens encontradas na TCC em grupo aberto, foram:
Com relao a Instituio:
- diminuio do custo em relao a contratao de profissionais,
- aumento do nmero de pacientes a serem atendidos,
- diminuio da fila de espera de pacientes e
- menor ocupao do espao fsico que costuma ser limitado nestes locais;
Com rejao aos pacientes:
- os pacientes ao se identificarem com os outros se tranqilizam por saberem que no
so os nicos a ter o problema;
- os pacientes sentem-se mais seguros por compartilharem problemas semelhantes;
- os pacientes instrumentalizam-se para o controle dos ataques de pnico;
- os pacientes demonstram melhor auto estima por transmitirem conhecimentos e tcni
cas aos novos integrantes,
- h o estmulo para aqueles que ingressam no grupo em andamento por observarem a
melhora dos outros,
- o grupo passa a ter uma funo social propiciando novos relacionamentos,
203
Raferncias
Beck, J. S. (1997). Terapia Cognitiva - Teoria e Prtica. Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.
Hawton, K., Salkovskis, P. M Kirk, J., & Cark, D. M. (1997). Terapia Cognitivo-Comporiamentai
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Therapy for Panic Disorder in the general Clinical setting: A Naturalistic Study With 1-Year FollowUp. J. Clin Psychiatry, 59, 437-442.
Otto, M. W., Pollack, M. H., Penava, S. J., Zucker, B. G. (1999). Group cognitive-behavior therapy
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Rang, B. (1995). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva - Pesquisa, Prtica, Aplicaes e
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Schoueri, P. C. L. (1995). Psicoterapia de Grupo. In M. R. Loz Neto, T. da Motta, Y.-P. Wang & H.
Elkls, Psicoterapia de Grupo (pp. 452-461). Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.
Szajnbok, M. (1995). Psicoterapia Psicodramtica. In M. R. Loz Neto, T. da Motta, Y.-P. Wang &
H. Elkis (1995). Psicoterapia Psicodramtica (pp.457-461). Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.
Torres, A. R., Lima, M. C. P., & Cerqueira, A. T. A. R. (2001). Tratamento do Transtorno de Pnico
com Terapia Psicodramtica de Grupo. Rev. Bras. de Psiqulatr., 23(3), 141-8.
204
Captulo 23
Transtorno Obsessivo-Compulsivo:
tratamento cognitivo-comportamental de
um caso de colecionismo
Mdri Amlia Penido'
Bernard PimentelKang'
Leonardo F. Fontenelle1
205
rar o colecionismo como critrio para nenhum outro transtorno psiquitrico, estudos de
caso tm apresentado evidncias de sua ocorrncia em outros transtornos como anorexia,
esquizofrenia, oligofrenia e depresso (Frost, Steketee, Williams e Warren, 2000).
Frost et al (1996) realizaram um estudo na populao geral, comparando
colecionadores com no colecionadores e concluram que colecionadores casam-se me
nos, so mais perfeccionistas, apresentam maiores ndices de psicopatologias e que os
objetos colecionados no diferem em tipo ou qualidade, mas sim em quantidade. Dados
recentes indicam que o colecionismo tem inicio na infncia, ocorre em famlias e que a
presena desse sintoma no transtorno obsessivo-compulsivo compe um quadro mais
grave de difcil tratamento (Samuels et al, 2002).
Outro estudo realizado por Frost et al (2000) comparando pacientes com transtor
no obsessivo-compulsivo, com e sem colecionismo, e pacientes com outros transtornos
de ansiedade, concluiu que colecionadores apresentam um quadro mais grave com um
ndice mais alto de comorbidade. Os pacientes colecionadores se mostraram mais depri
midos, ansiosos e com mais problemas de relacionamento com a famlia, alm de apre
sentarem dificuldades em habilidades sociais. Esse dado confirma a alta prevalncia de
comorbidade existente entre colecionismo e ansiedade social.
206
um nmero maior de objetos como tendo valor sentimental ou podendo ser teis no futuro.
Esse fato sugere que a deficincia em tomar decises se deve a uma dificuldade grande
em decidir o que deve ser jogado fora. Pessoas com esse problema parecem exagerar a
probabilidade de virem a necessitar no futuro de um item a ser descartado, alm de consi
derarem catastrfico no ter um item quando necessrio.
Crenas quanto s conseqncias de se descartar um objeto til podem de
sempenhar um papel importante nesse problema. Colecionadores parecem ter um sen
so de responsabilidade exagerado, sentindo-se responsveis pelo objeto colecionado,
sendo um problema grande no t-lo quando necessrio.Tendem a passar mais tempo
pensando nas conseqncias negativas de no ter o objeto do que nos possiveis bene
fcios de jog-lo fora.
Quanto deficincia em categorizar e organizar, esse modelo prope que o
processamento cognitivo envolvido na categorizao seja diferente em pacientes com
TOC, eles tendem a ter um pensamento mais complexo e detalhado, precisando de mais
informao para tomar uma deciso. Esses pacientes criam uma quantidade maior de
categorias que englobam poucos itens, no sabem o que pessoas normalmente guardam
e no guardam, tm dvidas em relao a objetos que seriam facilmente descartados por
pessoas sem esse problema (embalagens de comida, catlogos velhos). Isso pode ser o
resultado de no terem aprendido, por experincia, do que seguro se desfazer. Outra
evidncia apontada por esse modelo o fato de que ao pegar em um objeto seu valor
aumentado, conseqentemente a categorizao baseada no valor do objeto no pode ser
feita, uma vez que ao dar ateno a um objeto o seu valor cresce. Esse fator pode ser
responsvel pelos objetos se encontrarem misturados, coisas importantes misturadas a
coisas no importantes.
Em relao dificuldade de memria, dois tipos de problemas so comuns: a
falta de confiana na memria e a supervalorizao da importncia de lembrar. Muitas
vezes o colecionador acredita que para lembrar de algo precisa guardar um objeto referen
te, alm disso, comum o colecionador querer deixar os objetos vista, precisa estar
vendo para poder lembrar. A hiptese desse modelo, considera que, talvez os
colecionadores percebam como mais grave as conseqncias negativas de no lembrar.
Essa caracterstica estaria ligada ao perfeccionismo. A preocupao excessiva em lem
brar pode tambm estar relacionada ao fato de considerarem uma grande quantidade de
itens como importantes. A maioria das pessoas se preocupa em lembrar de coisas impor
tantes e se preocupam menos com coisas pouco importantes. Se colecionadores tendem
a considerar um nmero maior de coisas como importantes, lembrar de todas fica extre
mamente difcil.
Um segundo fator considerado nesse artigo o apego emocional excessivo, ape
sar da definio de colecionismo como um sintoma de TOC e de TPOC no DSM-IV no
considerar esse fator, um nmero crescente de estudos indica que o apego emocional
ocorre com freqncia. Colecionadores consideram vrias de suas possesses como
extenso deles mesmos, atribuindo, muitas vezes, caractersticas humanas s posses
ses. Se outras pessoas tocam, mexem ou usam algum dos objetos o colecionador se
sente violado, como se estivesse perdido o controle sobre o ambiente. Um segundo tipo
de apego emocional se d em relao sensao de segurana e conforto que os
objetos transmitem ao colecionador. O fato de comprar ou adquirir objetos, mesmo que
207
Interveno
M. C. uma paciente de 65 anos que procurou atendimento na Diviso de Psico
logia Aplicada da UFRJ, em abril de 2002. Relatou apresentar transtorno obsessivo-com
pulsivo desde criana, alm de depresso. Ao longo de sua vida tentou diversos tratamen
tos, tanto medicamentosos quanto psicoterpicos, mas nunca conseguiu alcanar uma
melhora efetiva. Atribui esse fato poca, uma vez que na sua infncia e adolescncia o
transtorno obsessivo-compulsivo era muito pouco estudado. tambm muito bem infor
mada, tendo acompanhado o desenvolvimento dos estudos a respeito de seu problema, e
208
apesar de desejar j h algum tempo fazer uma terapia cognitivo-comportamental, sentiase insegura e desesperanada. Porm, mesmo assim, decidiu fazer mais uma tentativa,
pois no queria morrer assim, no gostaria de deixar como herana sua baguna.
Atualmente acompanhada pelo servio de psiquiatria da UFRJ e faz uso de buspirona,
clomipramina e fluoxetina.
Devido ao TOC, solteira e nunca teve filhos. Aos 18 anos chegou a iniciar o
curso de Engenharia Qumica na UFRJ, porm s conseguiu cursar dois perodos, aban
donando devido s dificuldades crescentes de seu problema. Vive com o irmo num apar
tamento em Copacabana. Tem uma irm dois anos mais nova, que casada e que tem
um filho e um neto. Seus pais faleceram j h alguns anos. Ela no trabalha e se mantm
da herana deixada e com a ajuda do irmo.
Apresenta Transtorno Obsessivo Compulsivo com a presena de rituais mentais,
de limpeza, de verificao e colecionismo. No inicio do tratamento foi aplicado a escala YBOCS e construda uma hierarquia das situaes problemas em ordem crescente de
dificuldade. O tratamento reuniu trs intervenes principais: treino na tomada de deciso
e categorizao dos itens colecionados, reestruturao cognitiva e exposio e preven
o de resposta, e tambm, dada a questo especfica, desfazer-se gradualmente dos
objetos colecionados. Nessa hierarquia, os itens relacionados ao colecionismo agrega
vam at 95% de ansiedade, esta ordem foi respeitada, e o tratamento comeado pelos
itens que causavam menos ansiedade. Como o objetivo deste trabalho explicar o trata
mento do colecionismo, ele se constitui num corte de um tratamento mais longo, dedica
do a todos os rituais e compulses, alm da depresso apresentados peia paciente.
Quando chegamos na parte do tratamento referente ao colecionismo j havia se estabele
cido uma boa relao teraputica, fator fundamental para a efetividade do tratamento.
A primeira parte do tratamento consistiu em discutir informaes sobre esse sin
toma, uma vez que a paciente sentia muita vergonha dos itens colecionados, da casa
desarrumada e no conseguia entender esse seu comportamento, o porque de sua dificul
dade em desfazer-se de alguns objetos. Esse momento da terapia ajudou a paciente a se
sentir compreendida, a ter um melhor entendimento do seu problema e dos passos se
guintes da terapia, conquistando assim seu engajamento. Foi abordada a importncia de
no colecionar mais, procurando deixar a paciente atenta a esse comportamento.
A segunda parte consistiu em fazer uma lista e especificar uma hierarquia dos
itens coleciondos em ordem crescente de dificuldade. Com a lista pronta, investigamos
os pensamentos referentes a cada item, para atravs de questionamento socrtico treinar
a habilidade de tomada de deciso e, em seguida, comear a exposio.
209
4. Revistas antigas sem reportagens importantes: "guardei pensando que um dia ainda
poderia ler".
5. Sacos de plstico: podem ser usados como saco de lixo, no posso jogar fora algo
que ainda pode vir a ser til.
6. Papel de presente usado: "posso precisar algum dia".
7. Barbante: "posso precisar algum dia".
8. Velas: "posso precisar algum dia".
9. Canetas usadas: "tenho medo de no ter verificado direito, talvez elas ainda funcio
nem.
10. Pilhas: posso no ter verificado direito, talvez ainda funcionem, e pilha um lixo txi
co, tenho medo de jogar fora e ser responsvel pela contaminao de algum ou de
algum solo".
11. Caixas de todos os remdios que ela tomou durante a vida: "anotava ao redor da caixa
o horrio em que tomei cada comprimido, para poder mais tarde me certificar de que
havia tomado e guardava para se algum dia algum duvidar de que tivesse tomado
certo, eu poderia provar".
12. Receitas antigas de remdio: guardei na esperana de ser til no futuro, tinha a espe
rana de que novas drogas mais eficientes seriam fabricadas para o meu problema e
que essa informao poderia ser necessria para um psiquiatra".
13. Pedaos soltos de papis com listas e anotaes antigas: "tinha medo de esquecer
coisas importantes".
14. Correspondncia antiga: guardei pensando que poderia precisar algum dia e com medo
de jogar uma correspondncia importante fora".
15. Material antigo de banco (tales de cheque e notas): "guardei pensando que poderia
precisar algum dia e com medo de jogar algum papel importante fora".
16.Material colecionado sobre TOC (reportagens de jornal, revista e material pego em
congressos): guardo para poder estudar sempre o meu problema e ver que me esforo
para melhorar".
17.
Cadernos com anotaes pessoais (uma espcie de dirio em que a paciente anotou ao
longo dos anos como se sentia em relao ao TOC): pensava que essas informaes
seriam teis para tratamentos futuros, sempre na esperana de melhorar algum dia".
210
h Fontcnelle
O terapeuta faria uma visita semanal a casa da paciente com o objetivo de fazer
uma pr-seleo dos objetos; no intervalo entre as sesses seria responsabilidade da
paciente olhar apenas mais uma vez os objetos, decidir quais objetos realmente iria se
desfazer e tomar as providncias necessrias (levar na igreja, chamar a pessoa da
reciclagem de papel) desfazendo-se deles. A terapeuta jamais decidia pela paciente e
nem encostava em nenhum objeto sem autorizao prvia do paciente.
Na sesso seguinte se discutiria com a terapeuta quais foram s dificuldades, os
pensamentos, e ficando algum objeto da semana anterior se discutiria com a paciente
maneiras para ajud-la a treinar a habilidade de tomada de deciso.
Discutido o plano de ao comeamos o tratamento. O apartamento possui cinco
quartos, uma sala, dois banheiros, cozinha e rea de servio, um apartamento antigo
bastante espaoso. Os objetos colecionados se encontravam concentrados em quatro
dos cinco quartos, incluindo o quarto da paciente que dormia na sala devido falta de
espao (o quarto do irmo era respeitado). Na sala havia apenas quatro caixas mdias, a
paciente evitava guardar coisas na sala para no incomodar ao irmo.
Na primeira sesso em sua casa, ficou claro que a disposio dos pertences
seguia uma hierarquia, os objetos considerados de maior valor pela paciente ficavam
guardados em seu quarto (onde ningum podia entrar) e os de menor valor no quarto de
empregada. Respeitamos essa hierarquia, comeando pelo quarto de empregada, os
objetos ficavam guardados cada um em um saco e ento dentro de uma caixa maior.
Escolhemos trs caixas grandes para comear, abramos as caixas selecionvamos de
acordo com a hierarquia, olhando um por um rapidamente e separando. Nesse dia sepa
ramos 2 caixas grandes de roupa e uma com jornais e revistas antigas sem reportagens
importantes, alm de uma caixa grande com os sacos que retiramos dos objetos. Era
permitido paciente conferir uma vez, com o objetivo de fazer a presena da terapeuta
render mais, durante a sesso se fazia uma pr-seleo rpida, separando os objetos
em categorias de acordo com a hierarquia, para durante a semana a paciente separar o
que seria descartado e descartar. Sua tarefa de casa consistia em olhar mais uma vez
e desfazer-se dos objetos.
Na sesso seguinte verifiquei a tarefa de casa, ela se desfez de tudo que hava
mos selecionado, relatou no ter sentido muita dificuldade, quando ficava em dvida pro
curava pensar mais racionalmente, tentando se colocar no lugar de uma pessoa que no
tem esse problema. Relatou que considerava o ritmo da terapeuta muito rpido e pediu
para que tentssemos separar as coisas mais devagar, concordei e procuramos acertar
um ritmo mais adequado.
Continuamos repetindo essa seqncia por mais trs sesses, tendo se desfeito
de mais sete caixas grandes com o mesmo tipo de pertences das anteriores. importan
te notar que estvamos trabalhando com os itens de menor dificuldade da hierarquia.
Terminamos o quarto de empregada e passamos para o primeiro quarto do corredor. Co
meamos se desfazendo das caixas de roupa que totalizaram 5 caixas grandes, alm de
trs sacos de lixo de 50 litros cheios de sacos de plstico menores. Comeamos a abrir
caixas com itens maiores da hierarquia, nessa fase diminumos o rtimo, fazendo uma
caixa mdia por dia. As caixas estavam repletas de papeis misturados (correspondncia,
anotaes, papis de missa, jornais velhos, reportagens antigas, caixas de remdio e
receitas). Combinamos de guardaras receitas mais recentes (seis ltimos anos) para ela
211
212
Consideraes Finais
Esse caso tem a presena de diversos dados encontrados na literatura e se
encaixa em muitos aspectos ao modelo cognitivo-comportamental do colecionismo pro
posto por Frost e Gros (1996). O tratamento est se mostrando efetivo, tendo a paciente
, no momento atual, se desfeito de 70% dos objetos acumulados, alm de no estar
acumulando mais objetos. O tratamento continua no mesmo ritmo, avanando um pouco
a cada semana, buscando cada vez mais desenvolver habilidades para tomada de deci
so, tentando incentivar gradativamente a autonomia da paciente.
importante notar que o caso de MC no se encaixa nesse modelo apenas no
que diz respeito ao apego emocional excessivo, a paciente no demonstrou ter apego
emocional aos objetos e tambm no apresentou nenhuma evidncia de que o fato de
colecionar objetos proporcionasse uma sensao de segurana e conforto. A definio
de colecionismo encontrada no DSM-IV no considera o apego emocional excessivo
como um fator presente no colecionismo e apesar de alguns estudos (Frost e Gross,
1993; Frost, Krause e Steketee, 1996) indicarem que esse fator freqente, no caso em
questo, ele no foi observado.
Os resultados desse estudo de caso indicam que o colecionismo pode ser trata
do com eficcia atravs da terapia cognitivo-comportamental. A interveno feita atravs
de atendimento na casa da paciente,uma vez na semana.com sesses de 2hs, est se
mostrando eficaz; apontando evidncias de que um tratamento que combine restruturao
cognitiva, treino na habilidade de tomada de deciso e exposio gradual com preveno
de resposta para pacientes colecionadores eficaz.
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214
Captulo 24
Arquitetura e psicobiologia do sono nos
transtornos de humor*
MakiUm Nunes Baptista'
Nancy/u/ieta Inocente"
Pauto Rogrio Morais 3
Transtornos de humor
Embora a tristeza seja comum em alguns momentos da vida de qualquer pessoa,
particularmente quando eventos ambientais favorecem tal sentimento, algumas pessoas
podem apresentar flutuaes no humor de maneira pouco usual, seja pela intensidade,
freqncia ou mesmo em termos de eventos desencadeadores de tais flutuaes. Estas
flutuaes de humor que fogem da normalidade o que caracteriza um transtorno de
humor, ou afetivo (Guimares, 1999).
Os transtornos de humor se constituem em um dos principais problemas de sade
mental na atualidade. Uma pesquisa realizada por Kessler et al. apud Myers (1999)
demonstrou que a prevalncia de transtornos do humor (estimada em 7,8% dos norte
americanos) s menor do que as prevalncias das fobias (14,3%) e do abuso e/ou
dependncia de lcool (13,8%). Estima-se que algo entre 2 e 3% da populao est
hospitalizada ou experimenta importantes prejuzos em suas atividades dirias como re
sultado de algum transtorno de humor (Guimares, 1999).
Os transtornos de humor apresentados no DSM IV (APA, 1994) podem ser dividi
dos em trs grandes grupos:
a) os transtornos depressivos
a. 1) depresso maior
a.2)distimia
a.3) transtornos depressivos no classificveis
* Pwmurntndhtx nrtof*lmon(f) dourtauJo rlaak) captiJu, rwxmandmw mMbra prtvta docapfcio *Scno. arguAntint Ktrtfie t (HsSjrt*", nf(o mesmovolumo
' Pskrifcjgo dlnkx) prufaawx unvaratrio do Carrtro UntvarsftArto HamiIrUo Omotto (UNIARARAS) e Unvarsldada Brrnz Cubas Doutof Ofn dncla peto
popartamonto da Psiquiatria Psicologia Mdica da Escola Pautala da Madkina - UNIFESP.
Doutoranda pala llnicamp a docanta da UNITAU-SP.
Ptelogo xporlrnontal a profaasor untvursttAho da Unlvaraictada Braz Cubas. Maatra am Psloabiologla.
215
b) os transtornos bipolares
b.1)tipo I
b.2) tipo II
b.3) cclotma
b.4) transtornos bipolares no classificveis
216
Sono X Depresso
Uma das principais queixas de pacientes com transtornos de humor so os pro
blemas com o sono, seja para inici-lo, mante-lo ou mesmo a sensao subjetiva de ter
tido um sono com pouca qualidade. Como foi abordado anteriormente, alteraes no sono
fazem parte dos critrios para o diagnstico tanto para o episdio de depresso maior
quanto para o episdio de mania (APA, 1995). As alteraes no padro de sono, geral
mente so os sintomas mais precocemente detectveis dos transtornos de humor, alm
de serem tambm os mais freqentes (Paprocki e Rocha, 1996). Somente uma pequena
parcela dos pacientes com depresso (10 a 15%) apresenta um sono eficiente e relatam
passar mais tempo na cama. No entanto, Reynolds III & Kupfer (1987), relatam que os
pacientes que compe esta parcela, geralmente, apresentam os sintomas de retardamen
to psicomotor e de falta de energia
As alteraes no sono e as queixas apresentadas por pacientes com transtorno
de humor no so as mesmas em todos os transtornos, por exemplo os pacientes com
transtorno de humor bipolar queixam-se principalmente de hipersonolncia, isto , o ex
cesso de sono ao longo do dia, e a maior parte dos pacientes com depresso maior
queixam-se de dificuldades para iniciar ou manter o sono, ou seja a insnia (Guimares,
1999). Os pacientes dstmicos podem apresentar tanto insnia quanto hipersonia uma
vez que a distimia no constitui uma grupo homogneo de pacientes (Paprocki e Rocha,
1996). Sabe-se que as queixas relacionadas ao sono e alteraes polissonogrficas es
to associadas a com a severidade da doena, com a resposta ao tratamento, a
vulnerabilidade e risco de ocorrncia episdios de depresso (Perlis et al., 1997). Isto
indica que o clnico, ao tratar de pacientes com algum transtorno de humor (ou mesmo
217
queixas que sejam indcio da existncia de tais transtornos), deve considerar a possibili
dade de uma avaliao polissonogrfica, tanto para um refinamento no diagnstico como
tambm para estabeler estratgias adequadas de tratamento e/ou preveno.
Alm das queixas relacionadas ao sono, os pacientes com depresso, freqen
temente, tambm apresentam importantes alteraes na arquitetura do sono (Carlson,
1996). Indivduos saudveis tm o sono dividido em cinco estgios, um estgio de sono
REM (do ingls Rapid Eye Moviments, ou movimentos oculares rpidos) e mais quatro
estgios de sono no-REM. O estgio 1 trata-se de um sono leve que dura aproximada
mente cinco minutos, durante o estgio 2 registram-se elementos eletroencefalogrficos
que parecem ter a funo de evitar que o indivduo desperte (os fusos de sono e os com
plexos K), os estgios 3 e 4 compem um sono profundo e so chamados em conjunto de
sono de ondas lentas, o estgio REM caracterizado pela ocorrncia de movimentos
oculares rpidos e atividade cortical semelhante quela observada no perodo de viglia,
tambm durante o estgio REM que ocorre a maior parte dos sonhos. Durante a noite,
estes estgios se sucedem passando do estgio 1 ao estgio 4 e, cerca de 90 minutos
aps o indivduo comear a dormir, inicia-se o estgio REM (Lent, 2001).
A primeira descrio das alteraes do sono em pacientes deprimidos foi feita em
1946 por Das-Guerrero e seu colaboradores (Saln-Pascual, 1996). Desde ento, muitos
estudos abordando o sono em deprimidos foram realizados e demonstraram claramente
que nestes pacientes a estrutura do sono notadamente diferente do sono de indivduos
saudveis. Pessoas com depresso endgena, geralmente, apresentam um sono que
tende a ser superficial. Durante uma noite de sono, os estgios de sono profundo quase
no so observados, prevalecendo a ocorrncia do estgio 1. Alm disso, o sono frag
mentado, o indivduo tem diversos despertares ao longo da noite e, geralmente, desperta
precocemente. Outra alterao observada no sono de pacientes deprimidos o apareci
mento precoce do estgio REM e, ao contrrio do que se observa em indivduos saud
veis, a maior proporo deste estgio do sono ocorre na primeira metade da noite (Carlson,
1996). A latncia para iniciar o sono tambm maior em deprimidos (Saln-Pascual,
1996). Pelis el al. (1997) observaram correlaes moderadas entre sintomas cognitivos,
neurovegetativos, alteraes de humor da depresso e o padro de sono em pacientes
ambulatoriais, isto , ocorreu a coincidncia de alteraes eletroencefalogrficas durante
o perodo de sono e determinados sintomas depressivos.
A figura 1 apresenta a comparao entre o sono de um indivduo saudvel e o
sono de um paciente com depresso.
Figura 1. Comparao entre a arquitetura do sono de um indivduo saudvel e de um
paciente com depresso (adaptado de Carson, 1995).
Morande sono
218
PuIo
Rogrio Mordis
B)
alerta
IV
i f PI
4-
(f
Y
liorusdc sono
219
do o incio do primeiro episdio de sono REM e diminuindo a durao dos demais episdi
os que ocorrem ao longo da noite. Em 1990, Vogel et al, sugeriram que o efeito primrio
dos medicamentos antidepressivos seria a supresso do sono REM e que a melhora no
quadro depressivo seria resultado da diminuio do sono REM. Vale lembrar que nem todo
medicamento com efeito antidepressivo, como por exemplo a trimipramina, a bupropiona
e a nefazodona, possu a capacidade de suprimir o sono REM (Carlson, 1995, Winokur et
al., 2001), deixando claro que os efeitos teraputicos observados no se devem somente
supresso do sono REM.
Pacientes tratados com algumas substncias antidepressiva tm alteraes no
padro de sono antes mesmo de apresentar melhora dos sintomas de depresso. Vogel
et al. (1990) propuseram que um medicamento antidepressivo deveria possuir a qualidade
de inibir o sono REM.
Thase, Simons & Reynolds III (1996) verificaram, em um grupo de pacientes com
diagnstico de depresso maior que no estavam recebendo tratamento medicamentoso
para a depresso, que aps dezesseis semanas de terapia comportamental cognitiva
estes pacientes apresentaram alteraes no padro de sono. Foi verificada uma diminui
o significativa na densidade do sono REM, comparada com a linha de base. No entanto,
outros parmetros caractersticos do sono de pacientes deprimidos (pouco sono de ondas
lentas e baixa latncia para incio do sono REM) no sofreram alteraes.
Estudos com familiares saudveis de pacientes com depresso revelaram anor
malidades no padro de sono que fortalecem a relao entre a depresso e o estgio REM
do sono. Parentes de primeiro grau de pacientes deprimidos apresentam menor latncia
para iniciar o primeiro episdio de sono REM da noite (Giles, Roffwarg & Rush, 1987).
Alm disso, tambm foi observada a correlao entre as alteraes do sono ob
servadas em pacientes com depresso e a responsividade terapia comportamental
cognitiva. Existem evidncias de que pacientes que apresentam anormalidades nas medi
das eletroencefalogrficas do sono apresentam baixa responsividade terapia
comportamental cognitiva, provavelmente por que a privao do sono se relacione diretamente
falta de ateno, motivao e outros fenmenos e processos bsicos psicolgicos funda
mentais para a eficcia de qualquer psicoterapia. Observa-se tambm que as alteraes no
sono podem indicar menor taxa de recuperao ou remisso e maior risco de recadas e
recorrncias (Thase, Simons & Reynolds III, 1996). Estes mesmos autores levantam a hip
tese de que as alteraes neurofisiolgicas subjacentes anormalidade observada no pa
dro de sono interfiram com a aquisio, aplicao e implementao das habilidades e
estratgias enfatizadas na terapia comportamental cognitiva. Tal hiptese merece ser consi
derada, uma vez que muitos estudos j relataram a relao entre os estgios de sono e os
processos de aprendizagem e memria (Rotenberg, 1992).
Atkinson et al. (1994) citam que pessoas insones ficam ruminando pensamentos
que, pela sua natureza estressante, reduz a chance da pessoa conseguir dormir. Consi
derando que, geralmente, o paciente com depresso ir despertar em momentos que os
outros esto dormindo, pode-se inferir que nestes momentos, o indivduo crie um circulo
vicioso ao ruminar sozinho suas idias autodepressatvas, culposas e outros pensamen
tos depressiognicos enquanto no dorme.
220
Consideraes Finais
Muito embora os currculos dos cursos de graduao em Psicologia venham sis
tematicamente negligenciando a relao entre os processos mentais e os aspectos de
cunho biolgicos subjacentes a tais processos (Ladeira-Fernandez & Cruz, 1998), a abor
dagem conjunta de aspectos biolgicos e fenmenos psicolgicos, em particular as
psicopatologias, tem gerado incontestvel progresso no entendimento de tais fenmenos
e da inter-relao entre eles. Embora a cuidadosa avaliao clnica do paciente com sin
tomas de algum transtorno de humor seja fundamental, conhecer os mltiplos eventos
relacionados a tais transtornos poder ajudar o terapeuta a fornecer um servio de melhor
qualidade para aqueles que o procura.
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Captulo 25
Alteraes neuroqumicas da depresso
Sandra Obredccht Vargas Nunes1
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227
=Captulo 26
O estresse e as alteraes imunolgicas
Sandra Obredecht Vargas Nunes?
Introduo
O estresse uma adaptao biolgica do organismo a uma nova situao. O
conceito de estresse foi definido por Hans Selye, em 1936, significando um conjunto de
foras que atuam contra uma resistncia.O estresse uma parte essencial de nossas
vidas para adaptao em situaes novas. Por outro lado, o estresse o denominador
comum de todas as situaes a que no se consegue com facilidade uma adaptao, um
estado de alerta que leva ruptura do equilbrio do organismo, tudo o que pode manter o
organismo em tenso e sofrimento ( Nunes et al. 1998).
Os eventos de vida que so percebidos como perda de controle, geralmente
vividos precocemente na vida e que permitem moldar uma pessoa para eventos similares
que podem ocorrer mais tarde. O estudo do estresse leso tem demonstrado que o
prejuzo na funo imunolgica est mais relacionado com a capacidade de lidar com a
situao adversa do que com o estresse em si (Nunes et al., 1998).
A mente e o corpo esto intrinsecamente ligados, e sua interao exerce, a cada
segundo, uma profunda influncia sobre a sade e a doena, a vida e a morte, A relao
da influncia da mente sobre a sade reconhecida pela medicina desde o seu incio. A
relao da mente com a doena data do sculo IV antes de Cristo, Hipcrates igualou
a sade a um equilbrio harmonioso da mente, do corpo e do ambiente. Foi Hipcrates,
que descreveu a melancolia e relaciona-a com muito sofrimento, dores freqentes e con
tnuas. Mais tarde, no sculo II antes de Cristo, o mdico Galeno observou que mulheres
melanclicas pareciam ser particularmente suscetveis ao desenvolvimento do cncer de
mama (Goleman e Gurin, 1997).
' Profaaaor Ad|unto da Psiquiatria da Universidade estadual da londrina, coordenadora do grupo da estudo* em palconsuroandocrlnolmunologla da
Universidade Estadual da Londrina
228
229
230
Concluso
As alteraes imunolgicas e neuroendcrinas do estresse podem contribuir na
predisposio de mudar o curso e prognstico de doenas relacionadas com a
imunocompetncia. No futuro, novos estudos podero analisar como o estresse pode
influenciar no risco de morte prematura por condies mdicas relacionadas com altera
es imunolgicas e neuroendcrinas.
A relao das alteraes imunolgicas e neuroendcrinas na compreenso da
fisiopatologia de algumas formas de estresse tem relevncia na prtica clnica e no futuro
231
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233
Captulo 27
Insnia e tratamento comportamental
Nancyjulicta Inocente1
Sandra Lcdl Calais?
Paulo Rogrio Morais*
Mkilim Nunes Baplist1
Rubens Reimid'
O sono pode ser definido como um estado fisiolgico caracterizado por abolio
prontamente reversvel da conscincia, por quiescncia motora relativa e por elevao do
limiar de respostas ao meio ambiente, que ocorre em episdios peridicos.
O sono composto por estgios que sofrem alteraes no decorrer da noite,
constitudo em torno de quatro a seis ciclos sucessivos, cada qual de 90 minutos, com
alternncia entre dois estados fisiolgicos distintos: sono REM e no-REM (Reimo, 1985;
Reimo, 1997).
O sono REM (Rapid Eyes Movment) ativo, desincronizado, recebe este nome
por ocorrerem surtos de movimentos oculares rpidos e a maioria dos sonhos. O Nrem
caracterizado por um ritmo lento dos movimento dos olho, dividido em quatro estgios de
acordo com sua profundidade; parece estar projetado para o repouso, pois a tenso mus
cular, o movimento corporal, a temperatura e o metabolismno apresentam-se reduzidos
(Reimo, 1985; Reimo, 1997; Souza & Guimares, 1999; Santos et al., 2002).
Os transtornos do sono, especificamente a insnia, devido a sua freqncia na
populao geral, representa uma importante fonte de deteriorizao do rendimento laborai
e social, produzindo agravos mdicos e psiquitricos (Ribas; Gmez & Rods 2001).
Estudos prospectivos indicam que a insnia fator de risco para a depresso,
distrbio de ansiedade em geral, distrbio de pnico e abuso de lcool (Martinez, 1999;
Rocha, Lage e Costa, 2001; Alho Filho, 2002).
234
Nancy J. Inocente, Sandra L Calai, Paulo R. Morais, Makilim N. Baptista e Rubens Relmo
235
236
Nancy J. Inocente, Sandra L. Caiais, Paulo R, Morai, Makilim N. Baptista e Rubens Reimo
Buysse et al., 1997; Souza e Guimares, 1999; Inocente e Reimo, 2001; Edinger, et al.
2001; 2003; Espie et al., 2001; Smith et al., 2002).
Smith et al. (2002) conduziram uma reviso quantitativa na literatura sobre os
resultados de alguns tratamentos, a fim de comparar a eficcia em curto prazo da
farmacoterapia e da terapia comportamental em insones. Os resultados obtidos mostra
ram que no haviam diferenas de magnitude entre os tratamentos farmacolgicos e
comportamentais. A terapia comportamental demonstrou maior reduo do tempo de es
pera para dormir do que a farmacoterapia. Os autores concluram que a terapia
comportamental e a farmacoterapia produzem resultados a curto prazo similares.
Geralmente, as tcnicas de tratamento comportamentais so usadas predomi
nantemente em pacientes com insnia primria, que apresentam hbitos de dormir mal
adaptados e aprendidos que precisam ser modificados.
A eficcia do tratamento comportamental para a insnia foi demonstrada em di
versos estudos, utilizando tcnicas de controle do estmulo, restrio do sono, relaxa
mento e educao de higiene de sono (Fichten et al., 1994; Edinger et al., 2001; 2003;
Inocente e Reimo, 2001; Espie et al., 2001; Smith, et al., 2002). A seguir sero aborda
das algumas tcnicas utilizadas no tratamento da insnia, que devem somente ser aplica
das aps uma ampla avaliao de cada cliente.
Controle de Estmulos
A Terapia de Controle de Estmulos consiste de um conjunto de procedimentos
projetados para eliminar os comportamentos incompatveis com o sono e regular o pro
cesso de dormir/acordar dos pacientes. Estes procedimentos so os seguintes:
237
Restrio do Sono
Os que dormem pouco freqentemente aumentam o seu tempo na cama em um
esforo mal dirigido para oferecer mais oportunidades para dormir, resultando em sono
fragmentado.
A restrio ao sono projetada para limitar a quantidade de tempo gasto na cama
em relao ao tempo de sono atual. Faz-se necessrio elaborar um programa individuali
zado entre o dormir e acordar, determinado para a durao do sono estimado, a partir de
um registro dirio de sono, mantido por pelo menos uma semana.
Ajustes semanais na janela do sono so feitos contingencialmente com a eficin
cia do sono (isto , o tempo total do sono dividido pelo tempo na cama multiplicado por
100%). O tempo permitido na cama aumentado em 15 a 20 minutos a uma dada semana
quando a eficcia do sono exceder a 90%, diminuindo pela mesma quantidade de tempo
quando a eficincia do sono for menor do que 80% e mantido estvel quando a eficincia
do sono cair entre 80 a 90%. Estes ajustes so feitos periodicamente at que seja atingi
da uma durao de sono tima. No entanto, o critrio usado par modificar o tempo permissvel na cama pode ser alterado de acordo com as necessidades de cada situao clnica.
O tempo na cama raramente restrito a menos de que 4 a 5 horas por noite.
O principal efeito da restrio ao sono produzir uma privao de sono leve, a
qual por sua vez, promove um rpido surgimento do sono, melhorando a sua continuidade
e aprofundamento. preciso cautela com pacientes que executam atividades perigosas
como o caso de motoristas de caminho. O procedimento pode ser modificado para
pacientes idosos, permitindo um breve cochilo aps o almoo.
Relaxamento
As intervenes baseadas no relaxamento compartilham a premissa de que o
estresse, ansiedade ou despertar excessivo interfere com o sono. Diversas tcnicas de
relaxamento podem ser usadas, tais como o relaxamento muscular progressivo, o treina
mento autgeno e o biofeedback eletromiogrfico, que so principalmente direcionados
para o despertar somtico, isto , situaes de tenso muscular.
Contrariamente, o foco do tratamento com treinamento de imagens reforadoras e
parada de pensamentos indesejveis so aplicados para interromper a seqncia de com
portamentos de pensar intrusivos.
238
Nancy J. Inocente, Sandra L.. Calai, Paulo R. Morai, Makilim N. Baptista c Rubens Reim.Io
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241
Captulo 28
Sono: arquitetura, funes e distrbios
Paulo Rogrio Morais '
M akilim Nunes Baptista'
Sandra Leal Calais'
242 Pulo Rogrio Mordi, Mdkllim Nunes Itaptistd e Sundra I.c jI Cdldis
243
Os estgios do sono
Antes de tratar dos estgios de sono, necessrio abordar o estgio que precede
o sono: a viglia. Durante o perodo de viglia, ocorrem comportamentos extremamente elabo
rados e a interao e responsividade aos estmulos ambientais ocorrem de forma plena. O
funcionamento do SNC permite a ateno seletiva a estmulos comportamentalmente rele
vantes, concentrao em tarefas motoras e cognitivas. Nos perodos de sono isto no acon
tece, exceto em algumas patologias relacionadas ao sono, como por exemplo o sonambusmo ou a ausncia de atonia muscular durante a ocorrncia dos sonhos.
Em perodos de viglia, uma pessoa normal apresenta em seu registro eletroencefalogrfico dois padres bsicos de atividade cerebral. Quando o sujeito encontra-se
de olhos abertos, atento aos eventos ambientais ou pensando ativamente (resolvendo um
problema, por exemplo) a atividade cortical caracterizada pelas ondas beta, que so
irregulares, com alta freqncia e baixa amplitude (de 13 a 30 Hz). J quando a pessoa se
encontra descansada, quieta e no est engajada em nenhuma atividade mental ativa, ou
quando est sonoenta, o crtex cerebral apresenta atividade predominantemente alfa,
que consiste de ondas irregulares, de mdia freqncia e amplitude (entre 8 e 12 Hz).
Cerca de 2% do tempo total de sono constitudo por este tipo de atividade.
Em um estgio intermedirio entre o sono e a viglia, o estgio 1, o crtex passa
a apresentar principalmente ondas teta (entre 3,5 e 7,5 Hz). Durante este estgio, tam
bm chamado de sono leve, e que dura cerca de 2 minutos, o indivduo apresenta movi
mento oculares rotatrios e pode mesmo abrir e fechar os olhos lentamente. Pode tam
bm experimentar alucinaes hipnaggicas, que so experincias sensorials sem
estimulao ambiental que desaparecem se o indivduo for acordado. Segundo Myers
(1999) tais sensaes podem ser incorporadas s memrias. Alucinaes deste tipo do
origem a relatos de visitas de espritos, deuses ou seres extraterrestres (Sagan, 1996).
No estgio 2, que dura aproximadamente 20 minutos, um relaxamento muscular
mais pronunciado pode ser observado, os olhos no apresentam mais os movimentos
rotatrios e a atividade cortical passa a apresentar fusos do sono (rajadas curtas de ondas
de 12-14 Hz que ocorrem de duas cinco vezes por minuto) e dos complexos K (ondas
sbitas, bem definidas e encontradas quase que exclusivamente durante o estgio 2 do
sono). Bowersox, Kaitin e Dement (1985) sugeriram que os fusos do sono representam
uma atividade cerebral que diminui a sensibilidade a estmulos sensoriais e ajudam a
manter a pessop dormindo. J os complexos K, ocorrem espontaneamente durante o
estgio 2 do sono, mas podem ser eliciados por rudos do ambiente.
Os prximos dois estgios do sono compe o sono profundo e so chamados em
conjunto de sono de ondas lentas. No estgio 3 do sono, inicia-se o aparecimento da
atividade delta, ondas de alta amplitude e baixa freqncia (abaixo de 3,5 Hz), mas ainda
so observadas ondas teta e fusos do sono e, eventualmente, complexos K. Neste est
gio, a responsividade a estmulos ambientais mnima tornando o indivduo difcil de ser
acordado. Mesmo os complexos K so difceis de serem eliciados por rudos. No h uma
distino muito clara entre os estgios 3 e 4 do sono. O estgio 4 do sono diferencia-se do
anterior pela presena macia de ondas delta. Enquanto o estgio 3 composto por de 20
a 50 por cento de atividade delta, o estgio 4 contm mais do que 50% de atividade delta
e a supresso dos fusos do sono e dos complexos K. interessante notar que os epis
dios de sonambulismo se do no final deste estgio (Reimo, 1996).
244
245
Funes do sono
Embora cerca de um tero da vida humana seja gasto com este comportamento,
a cincia do sono no encontrou uma resposta totalmente convincente para explicar por
que o sono um fenmeno observado em todos os animais vertebrados. Com a exceo
dos efeitos da dor extrema e da necessidade de respirar, o sono provavelmente o mais
forte impulso na vida dos animais (Carlson, 1995). A privao de sono tem efeitos muito
mais incapacitantes do que a privao de alimento ou bebida. Um indivduo pode at
mesmo tentar (e conseguir) se suicidar deixando de ingerir lquidos ou alimentos, mas no
atigir seu objetivo se optar por deixar de dormir, o impulso para dormir ser mais forte.
As explicaes que existem hoje para esta questo so somente teorias e hip
tese, uma vez que os resultados dos estudos no so conclusivos. Atualmente, existem
duas teorias que tentam explicar este fenmeno: a) o sono seria uma resposta adaptitativa;
e b) o sono serviria como um processo reconstituinte.
A explicao do sono como uma resposta adaptativa sustentada por algumas
observaes concordantes com as idias de Darwin, que enfatizava que todas as caracte
rsticas de um organismo (morfologia, colorao e comportamento) possuem funo para
a perpetuao da espcie. Levando em considerao a disponibilidade de alimentos e o
risco de ser encontrado por um predador, no parece ser funcional para um animal manterse ativo durante todo o tempo.
246
247
248
Alm das peculiaridades j citadas, o sono REM tambm parece ter funes
diferentes dos demais estgios de sono. O sono REM parece ter recente origem filogentica,
pois somente animais de sangue quente (pssaros e mamferos) apresentam, incontesta
velmente, este estgio de sono. E, ao contrrio do sono de ondas lentas, o sono REM
acompanhado de intensa atividade fisiolgica. Sujeitos privados seletivamente do sono
REM tendem a iniciar o estgio REM mais rapidamente e permanecer neste estgio
durante mais tempo do que o habitual, um fenmeno conhecido como efeito rebote (Myers,
1999). Este rebote indica que existe a necessidade de uma quantia de sono REM que no
pode ser reduzida. Se a privao causa um dficit neste montante de sono REM, tal dficit
compensado assim que se permite o sono sem interrupo (Carlson, 1995).
As funes do sono REM so conhecidas somente de maneira incipiente, mas
algumas teorias j acumulam fortes evidncias. Snyder sugeriu, em 1966, que a atividade
cortical apresentada durante o sono REM, muito semelhante atividade apresentada
durante a viglia, permitiria aos animais ficarem mais sensveis aos estmulos ambientais
evitando que fossem surpreendidos por predadores. Por constituir a maior parte do tempo
total de sono das crianas, e ir proporcionalmente diminuindo com o aumento da idade,
Roffwarg, Muzio e Dement (1966) sugeriram que o sono REM estaria associado ao de
senvolvimento cerebral. Outros pesquisadores relacionam o sono REM aos processos de
aprendizagem e memria. Greenberg e Pearlman apud Carlson (1995) foram os primeiros
a sugerirem que durante o sono REM ocorreria a consolidao das memrias relevantes.
Jouvet (1980) props que durante o sono REM ocorreria a adequao de sistemas neurais
responsveis pelos comportamentos instintivos s exigncias e experincias obtidas a
partir da relao animal com o ambiente.
Distrbios do sono
A despeito do forte impulso que leva pessoas e animais dormirem periodicamen
te, existem algumas situaes nas quais o sono torna-se um problema, seja pela dificul
dade em iniciar o sono, mant-lo ou mesmo outras condies em que mesmo ocorrendo
o sono ele no percebido como reparador.
O DSM IV (A.P.A., 1994) divide os transtornos do sono em quatro diferentes
sees usando como base a suposta etiologia do transtorno. Os transtornos do sono
esto divididos em:
249
250
Existe tambm uma forma de insnia secundria causada por uma patologia do
sono na qual a pessoa no consegue dormir e respirar adequadamente ao mesmo tempo,
trata-se da apnia do sono. Pessoas com este distrbio param de respirar em intervalos
irregulares.
Mesmo indivduos saudveis apresentam ocasionalmente alguns episdios de apnia
ao iongo da noite, especialmente pessoas que roncam. Nestes indivduos, tais paradas
respiratrias no chegam a comprometer a qualidade do sono, pois alm de ocorrerem
eventualmente, tambm so paradas de curta durao. Os indivduos com apnia chegam a
apresentar mais de 400 episdios de paradas respiratrias ao longo de uma noite de sono.
Durante o perodo de apnia, ocorre o aumento dos nveis sangneos de dixido de carbono
que estimula receptores especficos em neurnios do SNC que provocam a interrupo do
sono para que a pessoa volte a respirar (Carlson, 1995). Pessoas com apnia do sono so
privadas principalmente do sono de ondas lentas (Averbuch, 1996).
Ao contrrio da insnia e da apnia do sono, que caracterizam-se marcadamente
pelas dificuldades de iniciar ou manter o sono, existe uma patologia na qual a pessoa
sofre de um incontrolvel ataque de sono, como sugere a prpria etimologia da palavra
que d nome este distbio: a narcolepsia (narco- sonolncia e lepsy= ataque). De fato,
o sintoma primrio da narcolepsia a apresentao de perodos de sono intenso a qual
quer momento do dia, em momentos inadequados e at mesmo incompatveis com o
comportamento de dormir. No entanto mais comum que tais ataque ocorram em situa
es montonas (Carlson, 1995). Estes ataques de sono costumam duram entre dois e
cinco minutos.
Um outro sintoma da narcolepsia a catalepsia, ou o aparecimento sbito da
atonia muscular caracterstica do estgio REM do sono. Diferentemente do ataque
narcolptico, a catalepsia usualmente precipitada por fortes emoes ou por esforo
fsico inesperado. Outros fenmenos caractersticos do estgio REM que tambm esto
presentes em pacientes com narcolepsia so a paralisia do sono (atonia muscular que
ocorre logo antes ou depois do sono normal quando a pessoa j encontra-se deitada) e as
alucinaes hipnaggicas (experincias onricas que ocorrem durante os perodos de pa
ralisia do sono). Em muitos casos, o tratamento medicamentoso dos sintomas da
narcolepsia obtm sucesso, sugerindo a existncia de anormalidades neuroqulmicas na
fisiopatologia deste transtorno (Aldrich, 1990).
251
Outro transtorno associado ao estgio REM do sono, mas que ocorre durante os
perodos de sono o distrbio comportamental do sono REM. Nesta patologia, o estgio
REM no acompanhado pela ausncia de tnus muscular e o indivduo passa a emitir os
comportamentos que estaria emitindo em seus sonhos. O sono REM sem atonia o
oposto da catalepsia, neste caso no existe a inibio dos neurnios motores. O fato de
substncias normalmente empregadas para o tratamento da catalepsia agravarem os sin
tomas deste distrbio tambm indica a existncia de alteraes neuroqumicas em sua
gnese (Schenck e Mahowald, 1992).
Os estgios que compem o sono de ondas lentas tambm podem apresentar
problemas. Normalmente, durante o sono de ondas lentas, especialmente no estgio 4,
que ocorrem a enurese noturna, os episdios de sonambulismo e o terror notumo (Carlson,
1995). De maneira gerai, tais problemas so benignos ocorrendo durante a infncia mas
desaparecendo espontaneamente com o aumento da idade. A enurese noturna caracteriza-se pela incontinncia urinria durante o sono e apresenta melhora quando tratada com
tcnicas de treino comportamental (Donavan, 1993).
O sonambulismo, que tem como principal caracterstica a pessoa deambular en
quanto dorme, no deve ser confundido com o distrbio comportamental do sono REM
pois a pessoa no esta se comportando como esta atuando em seus sonhos, ela nem
mesmo est sonhando, j que o sonambulismo ocorre durante o sono de ondas lentas
(Reimo, 1996).
Os episdios de terror noturno, nos quais a pessoa pode apresentar tremores e
at mesmo gritos angustiados, tambm no so relacionados aos pesadelos que, assim
como os sonhos, tambm ocorrem durante o estgio REM do sono. A pessoa que apre
senta terror noturno, geralmente, no chega a despertar completamente e normalmente
nem mesmo se lembra dos eventos e imagens que lhe causaram o terror (Carlson, 1995).
Tanto o sonambulismo quanto o terror noturno no possuem nenhum tratamento
eficaz mas tendem a evoluir para a melhora do quadro com o aumento da idade. No
entanto, tais problemas podem persistir mesmo na idade adulta (Reimo, 1996).
Consideraes finais
Como (jode ser observado ao longo deste texto, o sono e os transtornos relacio
nados a ele so campos abertos tanto para a pesquisa quanto para atuao profissional
do psiclogo. O que a cincia conhece atualmente sobre o sono ainda muito pouco
comparado com a complexidade deste fenmeno. No entanto, o pouco conhecimento
acumulado j tem repercusses diretas na prtica profissional do psiclogo, por exemplo,
sabe-se que pacientes deprimidos que apresentam alteraes eletroencefalogrficas du
rante o sono so menos responsivos terapia comportamental cognitiva, existindo uma
clara correlao entre a responividade psicoterapia e a severidade das alteraes do
sono (Thase, Simons e Reynold, 1996). Tambm j existem evidncias validando a
efetividade da terapia comportamental cognitiva para os casos de insnia. (Backhaus e
cols., 2001).
Muito embora algumas linhas tericas que fazem parte do saber psicolgico j
tenham investido, desde o incio do sculo passado, no estudo e uso clnico do sono e de
252
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253
254
255
Captulo 29
Transtornos dc personalidade e
Psicoterapia Cognitiva
Mdkilim Nunes Baptista'
Pauto Rogrio Morais *
' Psiclogo dlnloo e professor universitrio do Centro UniveraltAflo Hermlnto Ometto (UNIARARAS) Universidade Brw Cubes Doutor em oMkida pelo
pepartamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Escota PauNata da Medicina - UNIFESP
Psiclogo experimental a professor universitrio da Universidade Braz Cubas Meetre em PstaotoMoola.
256
Prevalncia
Paranide
Esquizide
E8quizotlpico
3% da populao geral
Anti-Social
3% em homens e 1% em mulheres em
amostras comunitrias; 3 a 30% em
contextos clnicos
Borderline
2% da populao;
20% dos pacientes psiquitricos
Histrinico
2 a 3% da populao;
10 a 15% em ambientes psiquitricos
Narcisista
Esquivo ou evitativo
Dependente
Obsessivo-Compulsivo
1% em amostras comunitrias;
3 a 10% entre pacientes clnicos
psiquitricos
257
258
Os esquemas podem ser vistos como conjuntos de regras cognitivas que, atravs
dos processos de aprendizagem so desenvolvidos e mantidos, possuindo inter-relao
direta com a forma como o indivduo discrimina os estmulos do ambiente e avalia-os, com
a utilizao dos processos e fenmenos psicolgicos bsicos, como as sensaes, per
cepes, memria de longo prazo, conscincia, pensamento, dentre outros (CAMPOS e
BAPTISTA, 1998; BAPTISTA e BAPTISTA, 2000). Esquemas tambm poderiam ser defini
dos como estruturas cognitivas ou regras especficas que organizam a experincia
(processamento de informao) e o comportamento, podendo ser de ordem familiar, pro
fissional, amorosa, religiosa, dentre outras.
Um exemplo pode ser til para ilustrar as funes dos esquemas. Imaginemos
que um indivduo seja tmido e esteja assistindo a uma palestra na qual o palestrante
comea a solicitar a participao de diversos membros da platia, de uma forma seqencial
(trs pessoas por cada fila). Tal estmulo, pode ser discriminado por ser altamente perigo
so (para este indivduo em particular), ativando um esquema afetivo, um motivacional, um
de ao e um de controle.
O indivduo avalia a situao como perigosa, o que justifica um esquema cognitivo,
que propiciar a apresentao de sinais e sintomas de ansiedade, atravs da ativao do
sistema nervoso autnomo simptico, o que justificaria a ativao do esquema afetivo.
Conseqentemente, o indivduo apresentar, se for possvel, um esquema de ao/instru
mental, ou seja, a mobilizao para a fuga e, caso o palestrante aborte o seu comporta
mento de pedir a participao da platia, o indivduo pode inibir esta iniciativa de fuga,
atravs de um esquema de controle.
Segundo BECK e FREEMAN (1993; p.17-43), um transtorno de personalidade se
caracterizaria por crenas e atitudes disfuncionais, afetos, estratgias e comportamentos
inadequados, lembrando que algumas estratgias que so adaptadas a determinados
ambientes podem no ser a outros, como no caso do perfeccionismo, que pode ser ade
quado em determinado tipo de funo profissional, mas inadequada quando aplicada em
um contexto amoroso. Por exemplo, para um neurocirurgio, importante o perfeccionismo,
pois um simples deslize em um procedimento cirrgico pode afetar, de sobremaneira, as
funes cerebrais e cognitivas de seus pacientes. De forma contrria, o perfeccionismo ao
preparar um prato de comida em famlia pode gerar tanto estresse nas pessoas que esto
preparando a refeio em conjunto, que acaba atrapalhando a atividade e, esta deixa de
ser percebida como prazeirosa, o que poder diminuir as chances de novos eventos deste
tipo no futuro. Caso o perfeccionismo seja muito utilizado em outras atividades familiares,
pode ocorrer na diminuio drstica de eventos prazeirosos familiares, o que atrapalharia
na dinmica familiar.
Sendo assim, os sentimentos e condutas disfuncionais seriam produtos de es
quemas que produzem julgamentos viciosos e inadequados. Alm disso, deve-se levar em
conta que tais sentimentos e condutas disfuncionais tambm reforam os esquemas,
constituindo-se assim em uma espcie de ciclo vicioso.
Pacientes com TP so considerados de difcil adeso, com baixas taxas de mu
danas e propiciando maior trabalho em psicoterapia, alm do que, muitas vezes esto
adaptados a alguns mbitos de vida e no conseguem perceber as perdas causadas pelo
transtorno. Nem sempre so capazes de perceber como os esquemas se instalaram e, a
maioria deles no quer mudar ou no percebem as perdas causadas pelo transtorno.
259
Pode-se hipotetizar que, em muitos casos, o custo benefcio, avaliado pelo paciente no
traz perspectivas de mudana, j que mais fcil continuar com os padres de costume
ter de passar por mudanas, que geralmente geram ansiedade e insegurana.
Antes mesmo de serem apresentadas as principais caractersticas dos transtor
nos de personalidade, atravs de uma viso cogntvsta, importante lembrar algumas
precaues que o psiclogo deve tomar ao avaliar, diagnosticar e oferecer tratamento
psicoterpico indivduos com TP, dentre elas:
apesar dos transtornos de personalidade serem bem explicitados, com caractersticas
definidas e estratgias bem argumentadas, o psiclogo no deve tentar colocar as pes
soas em "enlatados" de caractersticas, pois cada um pode se comportar de maneiras
diferentes;
as definies dos vrios transtornos de personalidade servem apenas como um guia na
avaliao e procedimentos psicoterapeuticos, sendo o psiclogo responsvel por reali
zar uma anlise mais contingencial de cada caso, bem como as funes das cognies
e comportamentos;
os transtornos de personalidade devem ser bem diagnosticados, pois as caractersticas
podem ser confundidas com traos comportamentais adaptados/adequados determi
nadas situaes da vida do paciente.
260
261
Comentrios Finais
BECK e ALFORD (2000, p.31-34) citam a personalidade como um conceito com
plexo, incluindo sistemas cognitivo, comportamental, motivacional e emocional, sem dei
xar de concsiderar os aspectos biolgicos (genticos) e sociais.
importante citar que o exato diagnstico dos transtornos do eixo II so de suma
importncia para o efetivo tratamento dos casos, pois muitas destas caractersticas po
dem ser encontradas na maioria das pessoa e, no necessariamente haver um transtorno
de personalidade. Os esquemas inadequados, nos transtornos de personalidade, atuariam
de forma mais contnua e padronizada, quando comparados com pessoas que possuem
alguns esquemas citados, mas no so diagnosticadas com tendo um transtornos de
personalidade. Neste sentido, os transtornos de personalidade poderiam ser detectados
como padres de sistemas idossincrticos (particulares), que de maneira constante,
ativariam esquemas mal adaptados, que seriam considerados componentes bsicos da
personalidade.
O conhecimento especfico dos vrios transtornos de personalidade podem auxi
liar o psiclogo detectar tais casos em sua prtica profissional, seja ela clnica,
organizacional, educacional ou qualquer outra rea emergente da Psicologia, a fim de
manejar estratgias cognitivo-comportamentais para a execuo de seus objetivos dentro
destas reas.
262
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263
264
Captulo 30
O Desenvolvimento e o uso do Software
"C M " 1 na Reestruturao da Memria
Ps-Traumtica
Renato M . Caminhtf
Juliane Lima'
Vanessa Qalarragd1
lodySchafei*
Nos ltimos dez anos nossa equipe de trabalho tem pesquisado e formulado
modelos de interveno numa das mais graves psicopatologias que pode acometer crian
as e adolescentes ao longo de seus processos de desenvolvimentos - o Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico.
Esta psicopatologia se caracteriza pelo contato, pela exposio, que pode ser
direta ou indireta, com um agente gerador de estresse. normal que a partir da exposio
a um evento estressante o sujeito exposto desenvolva o quadro de Transtorno de Estresse
Agudo, entretanto, passados trinta dias se os sintomas de estresse agudo se mantiverem
ou evolurem em intensidade e freqncia, estamos diante de um quadro de TEPT (DSMIV-TR, 2002).
O TEPT, quando no tratado devidamente, devido seu alto poder de desestruturao
neuropsicolgica e conseqentemente cognitivo-comportamental, pode ser considerada
uma psicopatologia primria, ou seja, a partir de seu desenvolvimento so agregadas
outras psicopatologias do tipo Transtorno Desafiador Opositivo (TDO), Transtorno de
Hiperatividade com Dficit de Ateno (TDAH), Transtornos de Conduta, Depresso e
Fobias, principalmente na infncia.
Nosso foco de interveno e pesquisa tem se voltado a situao de crianas
expostas a violncia domstica. Segundo Perry (1997) os maus-tratos infantis (neglign
cias, abusos psicolgicos, abusos fsicos e abusos sexuais) so os responsveis pelas
piores formas de estresse na infncia, e ainda so os agentes estressores que mais
desencadeiam o quadro de TEPT na infncia.
265
Geralmente Isso ocorre por que a imensa maioria das situaes de violncia
contra as crianas ocorrem no mbito domstico, ficando, portanto, as crianas expostas
ao agente estressante durante um perodo suficiente para desenvolver respostas de TEPT,
na mdia 1,5 ano, apenas para os casos de abuso sexual, nosso principal foco de traba
lho (Caminha, 2003).
O mesmo tipo de afirmativa encontrada no estudo promovido em 1997 pelo
Jornal da Associao Mdica Americana (JAMA) que elaborou um ranking, a partir da
medida do componente dissociativo da personalidade, dos eventos mais estressantes
aos quais as pessoas poderiam estar submetidas. Em primeiro ugar ficou submeter al
gum a uma recluso em campo de concentrao, ficando em segundo lugar Abuso
Sexual Infantil, levando-se em conta que situaes de campo de concentrao so raras
ou inexistentes em pases com regime democrtico, podemos considerar que o abuso
sexual infantil definitivamente a pior forma de trauma a qual uma pessoa pode ser expos
ta (Dancu & Foa, 1998; Calhoun & Resick, 1999; Perry, 1998).
Yehuda & Davidson (2000) referem que estudos recentes da prevalncia do TEPT
tm demonstrado que este o quarto mais comum distrbio psiquitrico, afligindo em
mdia 10,3% dos homens e 18,3% de mulheres em algum momento de suas vidas. A alta
prevalncia na populao norte americana, atualmente, relatam os autores, primaria
mente causada pelas estarrecedoras taxas de violncia interpessoal naquela sociedade.
O transtorno tambm pode ser desenvolvido aps desastres naturais e acidentes. Esti
mativas citadas por Davidson et al. (1991) sugerem que a maioria da populao
experienciar ao menos um evento extremamente traumtico durante o curso de suas
vidas, e aproximadamente, 25% dos sobreviventes de trauma iro desenvolver TEPT (Ca
minha & Lessinger, 2003).
266
Conforme os trabalhos de Perry (1997) sabemos que o crebro modula sua estru
tura, entretanto, so os trabalhos de Edelman (2000), que nos do pistas mais contunden
tes do motivo pelo qual ocorrem estas modulaes.
H tendncias, pela plasticidade neural, do estabelecimento de homeostases
urgentes", ou seja, uma reorganizao cerebral que permita a adaptao a nova ordem do
meio ambiente.
O crebro humano funciona pela lgica do darwinismo neural, o que quer dizer
que toda a modulao decorrente do trauma nada mais do que uma tentativa de respos
ta adaptativa a nova ordem imposta por eventos que quebram os Esquemas Rotinas, at
ento, gerenciadores cognitivo-comportamentais.
A repercusso sentida no apenas na estrutura neural, mas tambm em seus
efeitos funcionais como nas cognies formadas a partir do evento traumtico, nas im
presses afetivas, nos comportamentos e nas reaes fisiolgicas.
O trauma fora o organismo a criar um persistente grupo de respostas compensa
trias, estas formam um novo estado de equilbrio, mas menos flexvel. Conforme Perry &
Pollard (1998) h um gasto energtico elevado e mal adaptativo nos eventos traumticos.
Segundo eles o organismo tem sobrevivido ao trauma, mas com um elevado custo. A
percepo ou imaginao de um estmulo avaliado como ameaador ou desafiador, gera
um padro caracterstico de estimulao da memria e estruturas corticais e subcorticais
associativas. As experincias traumticas so armazenadas em vrias memrias: cognitiva,
emocional e motora, possibilitando o crebro armazenar e fazer associaes entre os
estmulos sensoriais presentes ao evento e diferentes experincias futuras semelhantes.
A esse processo chamamos de emparelhamento nas TCCs.
Conforme Caminha & Habigzang (2003) o foco do tratamento se dar a paritr da
reestruturao da memria traumtica, sendo a memria, portanto, o cerne do tratamento
cognitivo-comportamental.
Quando o meio interno ou externo igualam padres neuras armazenados, associ
ados com uma experincia prvia ameaadora, os sistemas cerebrais que respondem ao
estresse so ativados (Perry & Pollard, 1998).
Nosso crebro nos permite no s armazenar o evento especfico, mas fazer asso
ciaes entre este e as informaes sensoriais presentes ao evento, permitindo ao sujeito
generalizar a infoflnao em eventos futuros, conforme demonstrado no esquema abaixo:
NO VA
INFORM AO
RKAS
CORTICAIS
INFORMAO
APRFNDIDA
ANTERIORMRNTE
ASSOCIAO
267
268
2 9
270
aracnofobias (Garcia-Palacios et ali., 2002; Renaud et ali., 2002) e acrofobias (Ku, 2002;
Emmelkamp, 2002; Emmelkamp, 2001).
Para transtornos de imagem corporal, o tratamento aborda principalmente as ati
tudes em relao auto-imagem e as distores corpreas produzidas pelos pacientes
(Riva, 2001; Riva, 1999; Riva, 1998).
Mesmo havendo trabalhos descritos principalmente a partir do final dos anos 80 e
inicio dos anos 90 propostas teraputicas atravs de softwares ainda no so muitas. Em
todas as bases de dados disponveis para o Brasil e Amrica Latina no encontramos
referncias a este tipo de trabalho em nosso contexto cientfico-cultural.
271
272
273
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275
276
Captulo 31
O transtorno da compulso alimentar
peridica - tcnicas cognitivas e
comportamentais
Mnic Duchesne1
277
1- Automonltorao
A automonitorao consiste em fazer o paciente registrar dados associados sua
alimentao. Ela permite a obteno de informaes sobre os hbitos alimentares do paci
ente e sobre as circunstncias que favorecem a ocorrncia dos comportamentos disfuncionais.
Em segundo lugar, e mais importante, ao tornar o paciente mais consciente do que est
ocorrendo, ela o ajuda a modificar seus hbitos alimentares, pensamentos e sentimentos
disfuncionais. Os itens a serem registrados so selecionados de acordo com as dificulda
des do paciente,-e podem incluir: tipo e quantidade do alimento ingerido; situaes, senti
mentos e pensamentos associados; a ocorrncia de ECA etc. (Fairburn, 1993).
278
Mnica Ducheinr
279
Reestruturao cognitiva
Os sentimentos e comportamentos problemticos que os indivduos com TCAP
apresentam so mediados por crenas disfuncionais. A modificao dessas crenas
fundamental para a obteno das alteraes de comportamento desejadas (Beck, 1997).
Os obesos com TCAP prestam muita ateno aos esteretipos sociais associ
ados obesidade. Alm disso, so mais preocupados com seu formato e peso corporal
do que os obesos sem compulso alimentar. Embora muitos deles no utilizem o formato
e o peso corporal como fatores nicos para avaliar seu valor como pessoa, eles desem
penham importante papel na auto-estima. Assim, so comuns os sentimentos de vergonha
e inferioridade, em decorrncia da obesidade e da dificuldade para controlar os ECA. A
reestruturao cognitiva deve ser utilizada para modificar as crenas disfuncionais que
mediam esses sentimentos. (Duchesne e Almeida, 2002; Fairburn, 1993).
Dentre as tendncias disfuncionais de raciocnio, no TCAP muito comum o
raciocnio dicotmico (pensamento tudo ou nada). Este consiste em uma tendncia para
pensar em termos absolutistas e extremos, sem meio termo. Dessa forma, o fato de
ingerirem uma poro de alimento avaliado como uproibidonos leva a abandonar qualquer
tentativa de controle da alimentao pelo resto do dia. Um pensamento freqentemente
encontrado : Estraguei tudo. Como amanh comearei a dieta novamente, desta vez
para valer, tenho que aproveitar hoje (Fairbum, 1993).
O sistema distorcido de crenas pode perpetuar-se em decorrncia de vrias outras
tendncias disfuncionais de raciocnio. Uma das tendncias freqentemente encontradas
a de atentar, de modo seletivo, para as informaes que confirmam suas crenas, ignorando
ou distorcendo os dados que poderiam question-las (Beck, 1997; Fairbum e Cooper, 1991).
Muitas vezes os pacientes com TCAP tiram concluses a partir de detalhes iso
lados em uma situao. Assim, o fato de terem perdido o controle sobre a alimentao em
determinado momento pode ser usado como evidncia de que no so capazes de exer
cer controle sobre o seu comportamento alimentar, de modo geral. Fatos que se contra
pem a tais concluses so desconsiderados ou minimizados. Desta forma, os dados
so adaptados de forma a se conformar com o sistema de crenas predominante (Beck,
1997; Fairburn e Cooper, 1991).
Para modificar o sistema de crenas a TCC utiliza diversas tcnicas. Uma delas
consiste em ensinar o paciente a identificar pensamentos que possam conter alguma
distoro. Em seguida, utilizando o questionamento socrtico, o terapeuta incentiva o
280
Mnicd P uchfine
Abordagem da auto-estima
As tcnicas de reestruturao cognitiva podem favorecer o aumento da auto-esti
ma dos pacientes com TCAP. Eles devem ser incentivados a focalizar em suas diversas
qualificaes pessoais e incorpor-las em seu conceito de valor pessoal. importante
faz-los focalizar em seus sucessos pessoais de modo geral e nas as melhoras que
obtidas por ele ao longo do tratamento, de modo a aumentar suas crenas de auto-eficcia (Duchesne e Almeida, 2002; Fairburn, 1993).
Alm disso, o paciente deve manter expectativas realistas com relao a meta de
peso, modificando as crenas relacionadas a peso e formato corporal e alcanando um
equilbrio entre auto-aceitao e mudana. Como parte do processo de estabelecimento
de um esquema mais funcional para a auto-avaliao, os pacientes devem ser encoraja
dos a enfrentarituaes eventualmente evitadas, tais como: eventos sociais, atividade
fsica, etc. (Devlin, 2001; Fairburn, 1993)
O treino em habilidades sociais pode ser utilizado para minimizar estressores
interpessoais, que de outro modo poderiam favorecer ECA. O tratamento em formato de
grupo pode facilitar a reduo da ansiedade social, alm de fornecer importante incenti
vo, e diminuir o sentimento de isolamento e vergonha (Loro e Orleans, 1981; Wooley e
Wooley, 1985).
Comentrios finais
Estudos sobre a eficcia da TCC no TCAP descrevem uma reduo da frequncia
dos ECA, sem que esta venha acompanhada de uma reduo significativa do peso corpo-
281
ral (Agras, 1994; Devlin, 2001 ). A necessidade de associao de estratgias que endere
cem diretamente a reduo do peso j foi ressaltada e sua utilizao, em geral, obtm
bons resultados no curto prazo com dificuldades para manuteno no longo prazo (Agras
e cols. 1994; Marcus e cols., 1988).
As estratgias para preveno de recada so importantes para facilitar a manu
teno dos resultados. importante que o paciente mantenha expectativas realistas.
Muitos pacientes esperam nunca comer demais. Esta expectativa deve ser questionada,
uma vez que os torna vulnerveis a reagir catastroficamente frente a qualquer lapso, enca
rando-o como uma evidncia de recada completa. O paciente deve ter como parmetro
que a maioria das pessoas comem demais, s vezes, e que isso no sinal de que seu
autocontrole est diminuindo. importante avaliar os eventos que precipitaram as reca
das no passado e fazer um planejamento das estratgias que sero utilizadas para que
isto no ocorra no futuro (Fairburn e cols., 1993, Sternberg, 1985).
O envolvimento da famlia no tratamento pode tornar o meio facilitador das mudan
as a serem implementadas, bem com ajudar na manuteno das novas habilidades
desenvolvidas (Duchesne, 2001 ).
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283
Captulo 32
Terapia comportamental para enurese
noturna com uso do aparelho de
alarme para urina
Diferenas e sim ilaridades no tratam ento de crianas e adolescentes
RosemarA. Prota da Silva'
N oelJ. Dias da Costa?
Edwiges f. de Mattos Silvares3
*U8P
*USP FAPESP
284
Roiemar A . Prota da Silva, Nol J. Dia* da Co*ta t Fdw ijjf* F. df Mattos Silvares
1. A etiologia da enurese
Butler, Holland & Robinson (2001) afirmam que a enurese noturna uma condio
multifatorial com vrias etiologias, sendo marcadamente prevalente em crianas, afetando
9-13% das crianas de nove anos e 1-2% dos adolescentes e adultos jovens. Segundo
estes autores, as crianas afetadas por esta condio podem se tornar isoladas social
mente, com problemas emocionais e baixa auto-estima. Uma melhora no funcionamento
psicolgico, incluindo a auto-estima, tem sido reportada depois de tratamentos bem suce
didos, complementam os autores. Butler et a i (2001) relatam que, apesar de a maioria
dos pais de enurticos serem suportivos, h um nmero significante, acima de 30%, que
se tornam intolerantes enurese noturna de seus filhos. Ento, a enurese pode ter um
efeito marcado sobre a dinmica familiar e as formas de tratamento para esta condio
no podem ser ignoradas.
Djurhuus & Rittig (2002), em reviso da literatura, afirmam que um dos fatores
etiolgicos centrais da enurese noturna a deficincia na secreo da vasopressina mas
que outros mecanismos etiolgicos atuam concomitantemente no organismo. O estudo
da capacidade de armazenamento da bexiga tem ganho notoriedade pois este fator tem
provado ser um dos maiores preditores da resposta de tratamento. Vrios aspectos do
sistema nervoso central, incluindo capacidade de excitao e reflexos esto em foco e a
gentica molecular tem trazido firmes evidncias da relao entre a enurese e diferentes
marcadores cromossmicos.
Ainda segundo Djurhuus & Rittig (2002), a despeito dos avanos recentes em
nosso entendimento sobre enurese noturna, ns ainda estamos muito longe da completa
compreenso desta condio cientificamente intrigante e socialmente desconfortante.
Felizmente, contudo, o fato de a enurese ser uma condio heterognea, que requer
pesquisas diferenciadas, tem servido como embasamento para progressos posteriores.
Butler & McKenna (2002) afirmam que a enurese notuma pode ser uma experincia
devastadora para a criana ou para o jovem pois ela pode levar a sentimentos de culpa,
embarao e vergonha, determinando esquiva de atividades sociais, um senso de ser diferen
te dos outros, atitude de vitimizao e auto-estima baixa. Os pais tipicamente se adequam
ao problema com um senso resignado de falta de ajuda. Segundo os autores, os pais
tendem a acreditar que a enurese no passivel de controle. Eles tipicamente procuram
explicaes causais nas reas de sono pesado, reatividade emocional e dotao gentica.
Houts 0 991) apresenta uma concepo biocomportamental da enurese noturna
na infncia apontando dois importantes parmetros fisiolgicos envolvidos: (1) deficiente
liberao circadiana do hormnio antidiurtico (ADH) e (2) deficientes respostas muscula
res inibitrias espontneas. Avanos em pesquisas bsicas sobre a patofisiologia da enurese
constituem uma oportunidade para pesquisadores das reas da sade e comportamental
identificarem os mecanismos de ao de tratamentos comprovadamente eficazes como o
aparelho de alarme.
285
qual a criana deitava-se e que era ativado pela urina e acordava a criana com um alarme
(Jalkut, Learman & Churchill, 2001).
Em 50 anos de pesquisas de tratamentos com o aparelho de alarme para enurese
constatou-se que ele possibilitaria a 77% das crianas enurticas pararem de "molhar a
cama. Acredita-se que estes 23% de casos mal sucedidos se devam a um dos seguintes
fatores: a) complicaes orgnicas; b) uso do aparelho sem acompanhamento psicolgi
co de orientao familiar; ou c) uso do aparelho sem seguir adequadamente as instrues
(Houts, 1991).
Explica-se a atuao do alarme com base tanto nos princpios de condicionamen
to clssico (respondente) (Jalkut, Learman & Churchill, 2001) como no de aprendizagem
operante (Oliveira, Santos e Silvares, 2000). O aparelho inicialmente age como um esti
mulo incondicionado que desperta a criana quando a mico ocorre. Idealmente, a crian
a ento desperta ou despertada pelos pais, inibe a passagem da urina, levanta-se e vai
ao banheiro terminar de urinar. Com o tempo, o alarme cria uma resposta condicionada
em que o estmulo fisiolgico que causa a mico inibe o urinar e o despertar da criana
(Jalkut, Learman & Churchill, 2001). Como paralelamente ao tratamento ocorrem as tro
cas afetivas que tm seu foco deslocado do ato de urinar na cama para o ato de acordar
seco, ento no se pode descartar a possibilidade de um reforamento positivo atravs do
qual a criana adquira ganhos sociais ao deixar de ser enurtica. Alm dos ganhos soci
ais, e outros, como deixar de acordar molhada, com cheiro de urina, tendo que apressarse em tomar banho, a criana ganha autonomia para viajar e dormir fora de casa sem a
insegurana da probabilidade de acordar involuntariamente molhada (Oliveira, Santos e
Silvares, 2000).
De acordo com Woodhouse (2001), grande parte dos adolescentes e adultos
que sofrem de descontrole urinrio podem possuir um entre os seguintes problemas:
bexiga neurognica, problemas na vlvula da bexiga ou outros, e nestes casos seria
requerida interveno cirrgica. O diagnstico diferencial destas possibilidades e da
enurese noturna deve ser realizado a fim de que se faa uma interveno bem sucedida
com o parelho de alarme.
286
co pode tornar a vida dos clientes infantis e adolescentes muito mais satisfatria por ser
capaz de auxiliar na obteno do controle da enurese de forma rpida e eficiente.
Explica Silvares (2002) que, alm da capacidade de compreenso da racional
do tratamento, ponto essencial para participao da famlia no processo teraputico, a
experincia do psiclogo um fator essencial para a vinculao do cliente terapia. No
caso da enurese noturna, a disponibilidade de um aparelho detector de urina pode ser
considerado o terceiro fator de sucesso na interveno, uma vez que possibilita, ao
psiclogo, auxiliar ao cliente enurtico em sua dificuldade para obter o desejvel contro
le urinrio.
4. Enurese e Adolescncia
Nappo et al. (2002) relatam que adultos enurticos afirmam ter relutncia em
sair noite para se divertir, por sentirem a enurese como uma experincia terrvel, com
uma influncia enorme sobre suas vidas e que complica seus relacionamentos. Se as
sumirmos, segundo os autores, a prevalncia de 5-10% na idade de 6-7 anos, e ao
menos 0,5% em adultos, ento de 5 a 10% das crianas enurticas continuaro a
molhar suas camas por toda a vida, caso no sejam tratadas ou no sejam bem sucedi
das no tratamento.
Laberg, Tremvlay, Vitaro & Mont Plaisir (2000) fizeram um estudo com crianas e
adolescentes enurticos aplicando-lhes escalas que mensurariam o nvel de ansiedade e
o ndice de adversidade familiar. Os autores consideraram a enurese noturna como uma
parassonia mas no acharam co-relao entre a enurese e a ocorrncia de outras
parassonias. O nvel de prevalncia achado aos 13 anos (2%) similar prevalncia de
1,5% a 3% achado na populao adulta. Os resultados tambm confirmaram uma maioria
de enurticos do sexo masculino. O estudo achou relao entre todas as parassonias
estudadas, inclusive a enurese, com altos ndices de adversidade familiar. Neste estudo,
no houve correlao entre o nvel de ansiedade da criana e a enurese.
Van Kampen (2002) sugere que a terapia de amplo espectro, envolvendo aparelho
de alarme para urina, treino de reteno de urina e terapia motivacional o tratamento
mais eficaz, independente de idade, gnero, capacidade da bexiga e histria familiar do
cliente.
Van Son, Van Heesche, Mulder & Van Londen (1995) utilizaram o aparelho de
alarme para enurese em adultos. O tratamento durou em mdia seis meses e meio e foi
bem sucedido num seguimento de seis meses em 9 dos 11 clientes participantes do
estudo. O estudo conclui que a cura deve ser uma meta real no tratamento de enurese
para adultos. Os autores relatam ainda que a enurese noturna gera grande desconforto
psicolgico e estresse na vida dos adultos enurticos, e que mesmo assim a literatura
sobre enurese em adultos muito escassa.
A despeito da grande quantidade de estudos levantados no foram encontrados
trabalhos que comparassem as similaridades e diferenas na avaliao e interveno
entre adolescentes e crianas, o que caracteriza a proposta deste estudo.
287
5. Mtodo
Participaram desse trabalho duas crianas, sendo um menino de nove anos (Mil
ton) e uma menina de oito anos (Sabina) e dois adolescentes, sendo uma moa de 13
anos (Melissa) e um rapaz de 14 anos de idade (Sandro). As crianas foram atendidas
pela terapeuta, primeira autora deste texto. Os adolescentes foram atendidos pelo terapeuta,
segundo autor deste texto e os terapeutas foram supervisionados por Silvares.
Ao incio e ao trmino do atendimento promovemos uma avaliao cuidadosa do
cliente procurando entender melhor suas expectativas e a de seus pais, as conseqnci
as de seu comportamento de enurese e as relaes desta com os demais comportamen
tos do cliente. Aps a avaliao, os participantes e seus pais foram orientados sobre a
utilizao do aparelho. Neste perodo foi-lhes explicado de que forma o aparelho pode
ajudar a superar o descontrole vesical.
288
6. Relato de Caso
No caso de Milton, a me possua dvidas sobre sua adequao enquanto educa
dora, pois sentia o filho muito imaturo e dependente para a idade. Estas questes foram
tratadas tanto no aconselhamento psicolgico com a me como nas sesses de ludoterapia
com a criana. Ao trmino da interveno, a me passara a achar seu filho com maturida
de adequada pra a idade. Houve mudana no comportamento da criana, que passou a
ser mais independente e responsvel, e na auto-estima da me, que passou a se julgar
mais capaz enquanto educadora. O follow-up feito por telefone confirmou os ganhos obti
dos com o tratamento.
No caso de Sabina foram tratadas questes referentes interao me-filha e
ansiedade da menina. Ao trmino do atendimento, os pais da menina continuaram rela
tando que ela se encontrava como uma criana ansiosa. Depois de sete meses, os pais
solicitaram que a menina voltasse ao atendimento pois estava molhando a cama cerca
de uma vez por quinzena e apresentava mais comportamentos de ansiedade, teimosia e
agressividade. Ela ento voltou a ser atendida, estas questes foram trabalhadas e,
tanto os episdios de molhadas como a ansiedade e dificuldade de interao foram
superados.
289
290
291
Crianas
Adolescentes
Sabina
Milton
Sandro
292
Melissa
293
9. Concluso
Este trabalho relevante para a psicologia enquanto cincia porque inaugura no
Brasil uma nova forma de atendimento a crianas e adolescentes com enurese noturna,
que a unio da orientao psicolgica com o uso do aparelho sonoro.
Salientamos a necessidade de que o tratamento seja feito de uma maneira am
pla, levando em considerao todas as demandas da criana e da relao que a famlia
estabelece com ela. Isto justifica e enaltece o papel do psiclogo nesta situao.
H, contudo, necessidade de um maior nmero de pesquisas sobre o tema para
obter-se maior compreenso do mesmo. incrvel a escassez de material sobre enurese
na adolescncia e idade adulta. Este fator nos convida a realizar novos estudos nesta
direo, uma vez que, como psiclogos e pesquisadores, estamos preocupados sobre
maneira com o bem-estar psquico das pessoas. Como podemos atuar eficazmente nas
questes bio-comportamentais, como a enurese noturna, de modo a possibilitar uma maior
integrao interpessoal do indivduo que tem a disfuno e, mais, como podemos ajud-lo
a livrar-se desta disfuno?
Esperamos ter comeado a responder a esta pergunta neste captulo, mas muito
conhecimento ainda est por vir para nos orientar neste nosso objetivo.
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295
Captulo 33
Diagnstico de depresso no idoso
/ feber Odebrecht Vargas1
Tiemi Matsutf
Srgio Luis Blay*
1. Introduo
O envelhecimento uma realidade mundial que, em pases em desenvolvimento,
como o Brasil, j representa quase 9% de nossa populao. Esta uma faixa etria que
apresenta algumas caractersticas diferentes quanto ao perfil scio-demogrfico, com al
gumas enfermidades mais prevalentes entre os idosos.
Segundo Garrido e Menezes (2002) esta parte da populao brasileira, composta
por pessoas com 60 anos ou mais, tem um perfil demogrfico caracterstico. Neste estudo
os autores citam dados do Programa Nacional por Amostra de Domiclios os quais demons
traram que somente 12% viviam sozinhos, com um predomnio de Idosas (55%) e entre
elas, as vivas, contrariamente ao que ocorre com os idosos do sexo masculino, entre os
quais os casados eram a maioria. Outro dado relevante deste estudo demonstrou que cerca
de 37% declararam-se analfabetos. Neste mesmo estudo os autores citam dados do IBGE
de 1999, dos quais se destaca o de que, de 86,5 milhes de pessoas que declararam ter
consultado pelo menos um mdico no ltimo ano, 73,2% eram maiores de 65 anos, sendo
este o grupo que mais freqentemente submetido internao hospitalar.
Segundo anlise de Almeida (1999), o envelhecimento da populao, traz como
uma de suas conseqncias, aumento na prevalncia dos problemas de sade caracters
ticos do idoso, tais como: doenas cardiovasculares, neoplasias, diabetes, doenas
reumatolgicas e alguns transtornos mentais. A demncia, por exemplo, afeta aproxima
damente 5% dos idosos aos 65 anos de idade e 20% daqueles com 80 anos ou mais. A
depresso um transtorno mental bastante freqente entre os idosos, com taxas de
prevalncia variando de 5 a 35%, de acordo com o nvel de gravidade da depresso.
( Professor Ma. d Psiquiatria da Unlvaotidade Estadual da Londrina.
t ProfaMora Dra da Bloaatatlstlca da UnJvarakteda Estadual da Londrina
Profeaaor O. da Psiquiatria da Untvariidada ^adaral da SAo Pauto
296
297
298
299
F r t q Anela d * Id o a o a (%)
300
3. Concluses
Com o envelhecimento populacional, fenmeno que vem mudando o perfil
demogrfico mundial, o aparecimento de doenas prprias da velhice e suas comorbidades
exigem uma preciso diagnostica atualizada e uniforme, tanto para doenas clnicas como
transtornos psiquitricos.
No que se refere depresso no idoso, alm da entrevista clinica detalhada, do
exame psquico e dos manuais de sade mental que trazem os critrios diagnsticos para
esta enfermidade, o clnico e o pesquisador pode lanar mo de entrevistas padronizadas
e disponveis em nossa lngua que auxiliam no rastreio e diagnstico destes transtornos.
A depresso uma enfermidade com graves conseqncias clnicas e no rara
mente apresenta comorbidades, o que colabora ainda mais para dificultar seu diagnstico
e tratamento.
301
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303
Seo III
Psicologia e Sade
Captulo 34
A Psicologia Comportamental na formao
dos profissionais da Sade
Qbre/ Tarrag Santos'
307
membros interagem entre si, em busca de uma melhor qualidade de vida para o paciente.
Assim, diversos contextos clnicos, entre eles os hospitalares, contam com uma diversi
dade de profissionais da Sade que se amplia para alm de mdicos, enfermeiros e auxi
liares de enfermagem: fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, biomdicos,
psiclogos e outros passam a integrar um corpo de trabalhadores que, ainda que relativa
mente, rompem com uma prtica mdica tradicional (Gorayeb, 2001).
Embora considerado esse novo aspecto, muito da atuao do profissional da
Sade permanece se dando em contextos de crise, o que, em outras palavras, significa
que sua interveno ocorre diante de situaes envolvendo diferentes problemas relacio
nados, por exemplo, a:
a) perda de funes fisiolgicas;
b) experincias de dor ou incapacidade fsica;
c) tratamentos teraputicos invasivos e
d) alteraes orgnicas profundas e/ou irreversveis etc.
A Psicologia Comportamental
Misto de filosofia da cincia (o Behaviorismo Radical) e de cincia (a Anlise do
Comportamento) a Psicologia Comportamental caracteriza-se, entre vrios aspectos, por
se interessar pela previso e controle do comportamento e ela tem feito magnficos avan
os nos mais diferentes campos da atividade humana, sempre em prol da melhoria das
condies de vida das pessoas.
Diversos psiclogos comportamentalistas tm aplicado com sucesso o conheci
mento advindo da Anlise do Comportamento na rea da Sade, em equipes multi- ou
interprofissionais.
308
Tal sucesso vem se consolidando cada vez mais, graas a avanos tericos e
empricos resultantes da pesquisa e prtica clnica, sobretudo quando envolvem as neces
srias anlises dos eventos privados e dos comportamentos verbais.
Entretanto, a Anlise do Comportamento e o Behaviorismo tm malogrado na
difuso do conhecimento acerca do comportamento humano para audincias estranhas
comunidade psi", de forma que uma anlise focalizada deve perguntar a todo momento:
309
Consideraes finais
Evidentemente, muito do que se defende aqui requer um papel ativo e inovador
dos profissionais da Sade, em parte pela prpria coerncia com um modelo psicolgico
que entende a Psicologia Comportamental (e o Analista do Comportamento!) tanto como
parte do problema como parte da soluo (Holland, 1978). Esse novo papel talvez j
esteja sendo vi^Jumbrado pelos novos currculos de formao nas reas da Sade, mas
certamente, no Brasil e em muitos outros pases, a contribuio que podem oferecer o
Behaviorismo e a Anlise do Comportamento ainda est muito aqum do necessrio.
urgente, por assim dizer, uma reviso dos programas de Psicologia Comportamental nos
currculos de graduao/ps-graduao dos diversos profissionais da Sade.
Apesar de contarmos com experincias-modelo nacionais extremamente bemsucedidas e felizes nessa direo (Amaral, 2001; Gorayeb, 2001; Miyazaki e Silvares,
2001), precisamos incrementar em demasia nossa insero como embaixadores e tradu
tores da Psicologia Comportamental (Foxx, 1996) entre profissionais da rea da Sade.
Muitas pesquisas em parcerias precisam ser realizadas, muitos cursos "exotricos" mi
nistrados, artigos, livros e sites de divulgao publicados e, tambm, mais congressos
multi-/interdisciplinares precisam ser freqentados.
310
R efern cias
311
Captulo 35
Estratgias ldicas para interveno
teraputica com crianas em situao
clnica e hospitalar
M aria Rita Zoga S o u k s '
Cynthia Borges de Mour
Helena Baianelli Prebianchf
312
Maria Hitd Zoga Soares, Cynthia Bor# de Moura e Helena Bazanelli Prebianchi
313
314
1Iclend
Ba/anelli Prebidnchi
2.
2.1. Informar que o paciente" est doente (diagnstico da criana) e que precisa de trata
mento no hospital;
2.2. Instruir a execuo do procedimento mdico (auscultar, medir temperatura, observar
garganta com esptula, fazer inalao, dar injeo, fazer curativo e puncionar veia);
2.3. Fornecer modelo de enfrentamento relacionado ao padro comportamental de ade
so ao tratamento (falar, responder verbalmente, solicitar informao, buscar suporte
emocional, olhar para o procedimento, olhar para outro estmulo e auxiliar na execu
o do procedimento mdico). Utilizar verbalizaes do tipo;
"Tio, vai doer ?";
Para que serve essa fumacinha ?";
"No gosto de fazer isso";
Deixa que eu seguro o aparelhinho;
Se eu ficar quieto vai acabar mais rpido";
Se eu olhar para outra coisa no vai ser to ruim";
Eu prefiro que minha me fique perto."
2.4. Identificar cTpadro comportamental de "profissional" que a criana est adotando
(agressivo, ausente, atencioso ou autoritrio);
3.
4.
5.
315
1.3. Concluso
Instituies hospitalares devem investir no desenvolvimento integral da criana,
oferecendo um ambiente favorvel e estruturando programas dirigidos especialmente a
elas. A humanizao no ambiente hospitalar pode ser melhor trabalhada com a incluso
do brinquedo e do brincar no atendimento.
Mesmo no hospital, o ambiente deve procurar enfatizar a sade, atravs de
atividades, liberdade de escolha, mobilidade e espao. Deve-se auxiliar o paciente a en
frentar, da maneira mais sadia possvel, aquilo que no pode ser evitado.
necessrio proporcionar criana recursos que lhe facilitem a percepo dessa
experincia e de seu propsito. Estratgias de atuao com crianas hospitalizadas de
vem ser devidamente elucidadas pela investigao cientfica, para que seja possvel elabo
rar propostas de cunho preventivo.
316
Maria Rita Zotga Soar, Cynthia Borjjes dc Moura e I lelena Bazanelli Prebianchl
317
5. quando o peo cair na casa tanto faz a prxima pergunta ser sorteada dentre estes
cartes, e a regra continua a mesma;
6. quando a dupla chega na casa comemorao" do tabuleiro, ambos sorteiam e reali
zam uma atividade conjunta prevista no jogo (abraos, beijos, cafun, massagem etc)
comemorando um certo nmero de avanos no jogo;
7. continuam jogando desta forma at chegar ao final do tabuleiro ou at os cartes
serem todos respondidos.
8. neste jogo no h ganhadores, pois ambos tem que chegar at o final juntos, com um
nico peo. Porm, a) se acabarem os cartes, e o jogo no chegou ao fim, sinal que
a dupla precisa se conhecer melhor; b) se chegarem at o fim e sobrarem cartes,
sinal que a dupla est afinada e sintonizada; c) qualquer que seja o resultado, ambos
saram ganhando pois puderam se conhecer melhor, brincar, e ensaiar vrios carinhos
diferentes para outras ocasies!
2.2.
2.3.
Concluso
Este jogo muito til na observao dos padres de interao afetiva entre pais e
filhos, assim como no ensino de respostas afetivas, de contato fsico de uma forma ldica,
descontrada e geralmente prazerosa. Por mais desconfortvel que possa ser inicialmente,
cumprir as regras do jogo, o aspecto ldico parece predominar e facilitar as respostas de
318
M aria Rita Zolgd Soares, Cynthia Borges de M oura e telena (W anelli Prebianchi
aproximao entre pais e filhos. A observao das interaes durante o jogo pode fornecer
dados diagnsticos importantes para intervenes posteriores em sesses individuais.
Por outro lado, o prprio jogar j se constitui numa condio teraputica a medida
que promove, ensina e facilita as respostas de aproximao e de conhecimento mtuo.
Aps terem passado pela experincia promovida por este jogo, os pais relatam que algo"
muda para eles. Os pais tendem a observar seus erros" em funo de conhecerem pouco
seus filhos, e a condio promovida no jogo deixa claro que as atitudes cotidianas preci
sam ser mudadas.
Este jogo pode ser manejado de acordo com os objetivos teraputicos de cada
caso clnico, porm os resultados obtidos a partir de seu uso geralmente apontam para
uma melhoria das interaes, tanto verbais quanto afetivas, uma vez que promove a refle
xo sobre o quanto pais e filhos realmente se conhecem, a importncia do dilogo para o
relacionamento e para a transmisso de mensagens de amor e cuidado, principalmente
dos pais para com os filhos.
319
as e daqueles que so afetados por elas. Em suma, as regras so uma forma de autogoverno
para o grupo (Skinner, 1989).
A cultura inclui prticas de seguir regras, prescrever regras e formular regras.
Assim, um requisito para sua existncia a capacidade dos membros do grupo de
aprenderem uns com os outros. A maior parle das crianas aprende, primeiramente, por
intermdio de seus pais. Mais tarde, a eficcia em discriminar com base no comportamento
verbal do falante, generaliza para outras pessoas. Segundo Simon (1990) sem essa capa
cidade nunca nos tornaramos aculturados.
Entre as prticas de uma cultura encontram-se certas verbalizaes tradicionais:
provrbios, histrias e mitos. Elas tm algo a ver com as regras porque normalmente
transmitem lies prticas ou de moral - isto , normalmente se referem a contingncias
de reforo ou punio (Baum, 1999).
Para Skinner os provrbios e mximas so conselhos pblicos.
320
M ara Rltd Zofla Soares, Cynthia Borges de M oura e ) telena Ba/anelli Prebianchi
321
3.1.
Descrio da Tcnica
3.2.
1. A tcnica pode ser utilizada para comportamentos inadequados como insultar, burlar
regras de jogos, verbalizaes auto-depreciativas e dificuldades discriminativas de con
tingncias.
2. Recomenda-se escolher ou criar uma histria, cujo enredo apresente tanto o compor
tamento-alvo, como o comportamento adequado incompatvel ao primeiro e as conse
qncias sociais de ambos.
3. Ao escolher ou criar uma histria, o terapeuta dever considerar os interesses predo
minantes em cada faixa etria:
De 3 a 6 anos: Histrias de repetio e acumulativas, histrias de fadas.
De 7 a 8 anos: Histrias de crianas, animais e encantamento; aventuras no
ambiente prximo: famlia, comunidade; histrias de fadas.
De 8 a 9 anos: Histrias de fadas com enredo mais elaborado; histrias humorsticas.
De 9 a 10 anos: Histrias de fadas, histrias vinculadas realidade.
De 10 anos em diante: Aventuras, narrativas de viagens, exploraes; fbulas,
mitos e lendas.
3.3.
Concluso
322
Miirtd Ritd Zogd Soares, Cynthia Borges de Moura e l irlrna B<i7<inrlli Prebinchi
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M aria Rita Zotga Soar, Cynthia Borges dc M oura e I Iclcna Bazanelli Prcbianchi
.Captulo 36
Apoio psicolgico a famlias de diabticos
Pen/se Cerqueira Leite / /<7/<v/
Patrcia uillon Ribeiro*
O final do sculo XX e esse incio do sculo XXI tm sido marcados por grandes
transformaes. Uma delas diz respeito aos hbitos da populao mundial, especifica
mente os alimentares. Hoje em dia, a alimentao das pessoas est muito mais industri
alizada do que era no incio do sculo passado em que as famlias ainda cultivavam suas
hortas e pomares no quintal de suas casas. Atualmente, o habitual tem sido a alimenta
o rpida e fora de casa, j que no se tem mais tempo para o preparo saudvel do
alimento do dia-a-dia. Infelizmente, isso no se restringe somente aos adultos e tem
atingido igualmente a crianas e adolescentes.
Frente a tais mudanas, tem sido observada, em todo o mundo, a maior prevalncia
de doenas como a obesidade e doenas como o Diabetes Mellitus. Conforme os estudos
estatsticos que tm sido desenvolvidos, estima-se que at o ano de 2010 sero 239.3 milhes
de diabticos em todo o mundo: desses, 23.7 milhes de diabticos Tipol e 215.6 milhes do
Tipo 2 (Negrato, 2001). Desde o ano de 1994, esse nmero praticamente duplicou. Os dados
sobre a prevalncia de diabetes, especialmente no Brasil, so muito limitados, mas estima-se
que so aproximadamente 5 milhes de brasileiros com diabetes atualmente.
Existem 2 tipos distintos de Diabetes os quais so denominados Tipo 1 e Tipo 2.
Normalmente, o Diabetes Tipo 1 encontrado em crianas e adolescentes e se caracteriza
pela falncia total na produo de insulina pelo pncreas. Trata-se de um distrbio de causa
gentica principalmente. Os sintomas aparecem de forma sbita: Boa parte dos portadores
do tipol descobre o diabetes j numa situao de emergncia, quando est urinando muito,
comendo muito e mesmo assim continua perdendo peso, sentindo dores de barriga, nsia
de vmito, fraqueza e indisposio." (Lerrio, 2001 p.4) Esses pacientes so tambm cha
mados de insulinodependentes j que o tratamento inicia-se com a aplicao da insulina
que passa a ser tomada rigorosamente todos os dias conforme orientao mdica.
' ' Unlvoraklad Tulutl do Panin.
327
328
Crianas
Seguir a dieta e realizar exames
Aplicao de insulina
Superproteo dos pais: restries: jogar
futebol, correr, andar de bicicleta, subir no
trepa-trepa
329
ser bastante complicado de tratar. Estes medos paternos podem resultar em comporta
mentos de superproteo em relao a criana.
comum, passado o choque do diagnstico, observar nos pais, especialmente
nas mes, um comportamento de superproteo com as crianas. Elas passam a contro
lar desde os testes de glicemia, aplicao da insulina e dieta at as brincadeiras e interrelaes que a criana constri em seu meio social.
Diante dos riscos que a criana corre com o desequilbrio das taxas glicmicas,
os pais aprendem que a nica forma de manter a criana estabilizada controlando-a.
Este controle desencadeia nos pais o comportamento de superproteo o que pode trazer
benefcios, mas tambm alguns prejuzos no desenvolvimento psicossocial da criana. O
pai e a me atenciosos que guiam e dirigem todos os aspectos da vida da criana trans
mitem-lhe a idia de que o mundo cheio de perigos que ela no pode enfrentar. A
superproteo passa a mensagem 'Voc no competente e no Voc amado. Ela
reduz o auto-respeito. (...) (Briggs,2000 p.62)
A superproteo exercida pelos pais percebida pela criana como aversiva j
que ela impe mais restries sua vida do que aquelas impostas pelo prprio tratamento
mdico. No poder correr, pular e brincar livremente pode fazer a criana sentir-se diferen
te de seus pares o que pode resultar em rebaixamento da auto-estima e dificuldade no
desenvolvimento de habilidades sociais.
Tabela 2. Principais queixas - Pais e Diabticos
Crianas
Pais
Fazer o filho seguir a dieta e realizar
exames de rotina
Aplicao de insulina
Seguir a dieta
Realizar os exames de rotina
Aplicao de insulina
330
331
Referncias
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332
Captulo 37
Obesidade mrbida e interveno
Rosngela T. Cristani Arruda'
333
Obesidade mrbida
Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnsticos frente a um pacien
te obeso: um diagnstico quantitativo, que se refere massa corprea ou massa de
tecido adiposo, e um diagnstico qualitativo que se refere distribuio de gordura corporal
ou presena de adiposidade visceral (Bray, 1998).
Diagnstico Quantitativo feito atravs do "calculo do ndice de massa corprea
(IMC ou BMI, de bodymass index), tambm conhecido por ndeice de Quetelet, que o
peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em m) ainda o mais utilizado (tabela 1.1)"
(Bray, 1998).
Tabela 1.1.
Classificao da obesidade segundo o indice de massa
corprea (IMC) e risco de doena
(Organizao Mundial da Sade)
IMC (kg/m2) Classificao
Obesidade Grau Risco de Doena
< 18,5
Magreza
0
Elevado
Normal
18,5-24,9 Normal
0
25 - 29,9
Sobrepeso
I
Elevado
30 - 39,9
Muito Elevado
Obesidade
II
? 40,0
Obesidade Grave
III
Muitssimo Elevado
334
Abordagem teraputica
O tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar, em que necessita
que a psicologia como cincia e profisso venha a colaborar neste tratamento. Estudos
realizados mostram a importncia da avaliao e do trabalho psicolgico pr-operatrio no
prognstico e na aderncia do paciente ao tratamento ps-operatrio" (Franques, 2003).
Existem vrias alternativas teraputicas que, combinadas, conseguem significati
vas perdas de peso, as dietas de baixas calorias, psicoterapia, a terapia comportamental,
o exerccio fsico e algumas drogas como a sibutramina e o orlistat, que incrementam o
artesanal teraputico da obesidade. Porm, quando se trata da obesidade mrbida, essas
medidas, na maioria das vezes, so fugazes e ineficientes pelo quadro de comorbidade
que estes clientes severamente obesos apresentam, no conseguindo fazer sua manu
teno de peso (efeito-sanfona), com ameaa de vida, reduo da qualidade de vida e
ateraes comportamentais que requerem abordagens eficientes na reduo do peso e
de forma definitiva. O tratamento cirrgico praticamente o nico mtodo cientificamente
335
Tratamento cirrgico
"Segundo Cabral (p. 35, apud Garrido, 2003)"... o tratamento clnico da obesida
de mrbida, na maioria das vezes, frustrante, sendo a cirurgia baritrica, atualmente,
considerada a mais bem sucedida medida terapeutica, neste caso".
No que se refere a manuteno de peso pelo obeso mrbido, h muitos pacientes
que conseguiram emagrecer e at chegar ao seu peso sade, aps internao prolongada
em spa ou mesmo aps meses de tratamento em consultrio de endocrinologista, em
psicoterapia, com atividade fsica, porm os dados da literatura so desanimadores: "ape
nas 20% dos pacientes que emagreceram conseguem manter a perda de peso durante
um ano e depois de cinco anos, apenas 5% dos pacientes conseguem manter seu peso
dentro dos limites aceitveis (Coutinho, Benchimol, apud Garrido 2003).
HEm se tratando de pacientes obesos mrbidos podemos afirmar que
a imensa maioria dos que chegam cirurgia baritrica traz alteraes emocio
nais. ... A cirurgia baritrica entra na vida do paciente obeso mrbido, provocando
no s o emagrecimento (trazendo inmeras modificaes para todos os as
pectos da sua vida) como o impedimento de sua forma habitual de aliviar ten
ses internas. (Franques, p. 75, apud Garrido, 2003).
Tcnicas__________________________________________________
- Banda Gstrica Ajustvel no Estmago_______ ________________
- Gastroplastia Vertical com Bandagem (Tcnica de Mason)_________
- Gastroplastia Vertical com Bypass Gastrojejunal (Tcnica de Capella)
- Bandagem Gstrica Laparoscpica (Lap-Band)__________________
- Derivao Biiiopancretica (Tcnica de Scopinaro)_______ __ _____
336
33 7
Todo programa, para ser bem sucedido, depende de alguns fatores, na gastroplastia
poder/amos dizer que a equipe e a formao de seu protocolo de atendimento so por
demais importantes. Na formao do protocolo deve-se levar em considerao os aspec
tos particulares de todas as reas; a avaliao sistemtica deste protocolo, juntamente
com as caractersticas comportamentais de toda a equipe; interesse pelo estudo e desen
volvimento de pesquisas faro uma grande diferena entre as equipes que se prope a
atender o obeso mrbido.
O sucesso da cirurgia se baseia no s na operao como tambm no fato do
paciente no abandonar o programa ps-operatrio de atendimento multidisciplinar e aqui
se salienta novamente a importncia do atendimento psicolgico, pois ao suprimir a obe
sidade o cliente poder desenvolver outro comportamento inadequado como forma de lidar
com os conflitos psicolgicos.
338
Pr-operatrio
imediato
Ps-operatrio
Aes
avaliao psicolgica (entrevista, aplicao
de testes e/ou inventrios, utilizao de
dinmicas)
orientaes gerais ao cliente
contato com a famlia
devolutiva da avaliao com orientao
encaminhamentos
reunio multidisciplinar
laudos Dara os convnios
atendimento hospitalar
acompanhamento cirrgico
orientao familiar
orientao enfermagem
acompanhamento hospitalar
acompanhamento psicolgico em grupos ou
individual
orientao familiar
339
Resultados
O tratamento cirrgico da obesidade mrbida tem sido indicado e realizado h
vrios decnios cmo opo teraputica neste tipo de condies. A tentativa de uniformiza
o dos dados comeou, a partir de 1997, com a introduo do BAROS (Bariatric Analysis
and reporting Outcome System), idealizado e confeccionado aps consulta, atravs de
questionrio, aos principais cirurgies baritricos (Oria, 1996). Este mtodo analisa os
resultados da cirurgia baritrica atravs de alguns critrios objetivos (perda do excesso de
peso e melhora da comorbidez), que so investigadas pelos mdicos, e de critrios subjetivos,
informados pelos pacientes (melhora na auto-estima, atividade fsica, relaes sociais,
disposio para o trabalho e atividade sexual) este critrios subjetivos relacionam-se com a
qualidade de vida. Existem vrios tipos de questionrios que permitem avaliar a qualidade de
vida na obesidade mrbida. Entretanto, por serem muitos extensos e pouco especficos, ou
em estudo, so pouco utilizados (Wadden, 2001). Atravs das pesquisas feitas observa-se
que atravs da gastroplastia o obeso tem uma melhora significativa em todas as suas reas
de vida seja fsica, emocional, social ou sexual (Oria, Moorehead, 1998).
340
Psicologia
muito importante a participao da psicologia no tratamento, na avaliao, no
acompanhamento, no aconcelhamento destes clientes, famlia e da comunidade.
Estudos clnicos realizados, mostram que deixar de ser obeso implicar mudan
as na maneira de agir e na vida como um todo e ao reorganizar-se e estruturar-se nova
mente, freqentemente o ex-obeso necessita de ajuda (Loli, 2000).
Ningum emagrece efetivamente, sem reorganizar a vida e preparar-se para este
evento (Martins, 1994). J se constatou que os grandes obesos apresentam alta prevalncia
de conflitos psicolgicos e se modificam com a reduo do peso, porm necessitam de
adequada avaliao psicolgica e tratamento pr-cirurgico no sentido de evitar complica
es futuras.
H0 trabalho do psiclogo pode auxiliar o paciente a conhecer, a compreender
melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendose e tornando-se responsvel pela vivncia da criao de uma nova identidade e
pela sua participao efetiva no processo de emagrecimento. (...) O ato cirrgico
apenas o comeo". (Franques, p.79 apud Garrido, 2003).
A psicologia, como cincia, tem uma funo muito importante junto a estes clien
tes, uma funo de ajuda, de tica, de humanizao de pesquisa e compreenso, para
que no protocolo destes pacientes haja uma viso bio-psico-social.
O que se espera:
desenvolvimento de trabalhos preventivos para a obesidade;
desenvolvimento de pesquisas sobre o tema;
demonstrar a importncia da psicologia dentro da equipe multidisciplinar;
trabalhar junto aos psiclogos a Humanizao e a tica Profissional.
Referncias
341
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342
Seo IV
Pesquisa
. C a p t u l o 38
Pesquisa em Clnica Comportamental
Proposta M etod olgica e Resultados
Sonia Beatrii M eyer1
1. Delineamentos de pesquisa
Pode-se identificar dois grandes grupos de pesquisas experimentais clnicas, o
das pesquisas com delineamento de grupo, e o das pesquisas com delineamento de
sujeito nico.
A lgica do delineamento experimental de grupo a de que se forem comparados
dois grupos de indivduos similares entre si, em que apenas um deles recebeu um deter
minado tipo de interveno, as diferenas encontradas podem ser atribudas ao efeito
desta interveno. Testes estatsticos avaliam, ento, a probabilidade das diferenas
encontradas serem devidas ao acaso.
Existem algumas vantagens em desenvolver pesquisas com delineamento de gru
po. Uma delas que os resultados obtidos em um estudo podem ser generalizados para
a populao, j que se escolhe uma amostra representativa da populao para participar
do estudo. Este o nico delineamento de pesquisa que permite controlar variveis como
caractersticas dos participantes (sexo, idade, escolaridade, nvel scio-econmico e in
345
meras outras) e ainda este o melhor delineamento para responder a perguntas de com
parao entre tratamentos.
Mas existem, tambm, motivos importantes para no escolher delineamento de
grupo. Um destes se refere inexistncia de um indivduo mdio.
A previso do que um indivduo mdio far , freqentemente, de pouco ou ne
nhum valor ao se tratar com um indivduo particular. Os quadros estatsticos das compa
nhias de seguro de vida no so de nenhum valor para um mdico, ao prever a morte ou a
sobrevivncia de um paciente (Skinner, 1989, p.31).
Um indivduo particular que busca ajuda psicolgica pode no se beneficiar dos
resultados de pesquisas de grupo por pelo menos duas razes. Uma a de que no h
garantia de que ele pertena parcela da populao que poderia se beneficiar do trata
mento, mesmo possuindo as mesmas caractersticas que as dos participantes da pesqui
sa. que uma pesquisa sobre eficcia de um tratamento, usando delineamento de grupo,
pode obter como resultado que a interveno psicolgica empregada produziu resultados
favorveis com 75% dos participantes, e esse resultado considerado satisfatrio. Mas
fica a incmoda pergunta do porque nem todos participantes se beneficiaram do tratamen
to. Ficamos sem saber o que teria que ser feito para que os outros 25% da populao
possam tambm ser ajudados. Ficamos sem saber os padres individuais de melhora.
A outra razo a de que o indivduo que procura a terapia pode no possuir as
mesmas caractersticas que as dos participantes da pesquisa. Conforme Echebura (2001),
participantes de pesquisas so homogneos no apresentam comorbidades e tm grande
interesse pelo tratamento. J na prtica clnica as pessoas so heterogneas, so
diagnosticadas como apresentando diversos transtornos e freqentemente so menos
interessados pela terapia.
Questes de infra-estrutura para o desenvolvimentos de pesquisas tambm influenci
am o delineamento de pesquisa clnica escolhido. Para poder estudar terapias com delinea
mento de grupo h necessidade de que um grande nmero de clientes estejam disponveis
para participar da pesquisa. difcil conseguir este nmero necessrio de clientes e de terapeutas
sem que haja um servio instalado, de fluxo contnuo, com qualidade de prestao de servios
conhecida e reconhecida. Isto costuma ser obtido em centros de pesquisa e atendimento,
mas no Brasil nem sempre pesquisadores clnicos esto engajados nestes centros.
Uma boa alternativa para os problemas apresentados com relao s pesquisas
com delineamento de grupo so as pesquisas com delineamento de sujeito nico. Nestas
investigaes o comportamento do participante serve como seu prprio controle. Procura-se
demonstrar, numa mesma histria de vida, o efeito de uma varivel independente, ao longo
de diferentes condies s quais o mesmo indivduo submetido. Pode-se, por exemplo,
comparar a fora de um problema comportamental apresentado na ausncia e depois na
presena de uma interveno. Costuma-se denominar de linha-de-base o perodo de coleta
de dados sobre a varivel dependente, ou seja, do ou dos comportamentos-alvo da interven
o, antes desta interveno ser introduzida, para permitir posterior comparao. Controles
experimentais precisam ser exercidos para aumentar a segurana do pesquisador de que
os resultados obtidos se deveram interveno e no a outros fatores no controlados.
Descries dos delineamentos experimentais utilizados com sujeitos nicos (como a rever
so, a linha-de-base mltipla, o delineamento de multielementos) podem ser encontrados
346
por exemplo em Barlow e Hersen (1984), Barlow, Hayes e Nelson (1986), Hayes (1986),
Johnston e Pennypacker (1993), Kazdin (1982 e 1998), Silvares e Banaco (2000).
Um dos motivos para se escolher delineamento de sujeito nico o de que este est
de acordo com o objetivo da cincia do comportamento de prever e controlar o comportamento
do organismo individual. Esta forma de pesquisa permite o entendimento de padres individu
ais de melhora de cada cliente. O processo de mudana teraputica pode ser estudado.
Este delineamento se aproxima da prtica clinica, permitindo estudar comporta
mentos e variveis mltiplas, que a situao que geralmente se apresenta para o
clnico. Este tipo de pesquisa no requer uma grande infra-estrutura, como a que
necessria aos estudos com delineamento de grupo, tornado-os mais viveis aos pes
quisadores no engajados em centros de pesquisa. Por serem similares prtica dos
terapeutas, ajudam na generalizao a outros casos, seno dos resultados, pelo menos
dos procedimentos adotados.
Mas, existem alguns problemas relacionados sua utilizao. Eles requerem
replicaes para garantir generalizao para outros clientes. Nenhum caso nico um
experimento crtico. Alm disso, difcil e trabalhosa a coleta de medidas repetidas que
caracterstica essencial dos experimentos com sujeito nico.
O requisito de coleta de linha-de-base, freqente nos delineamentos de sujeito
nico, tem seu emprego limitado s variveis que no so influenciadas pela relao
teraputica. A relao teraputica costuma ser estabelecida desde os primeiros momen
tos do processo teraputico, e os efeitos de procedimentos especficos interagem com
ela. Assim, quando tal interao ocorre, no possvel obter uma linha-de-base, ou seja,
uma observao do probema antes da interveno.
2. Medidas
Com qualquer dos delineamentos de pesquisa quantitativa, requer-se medidas.
Pode-se usar instrumentos de mensurao como testes e inventrios, especialmente nos
estudos com delineamento de grupo. As vantagens destes instrumentos incluem padroni
zao na aplicao e avaliao assim como a existncia de normas, o que permite com
parar um resultado individual com a populao. Outra vantagem a de que quando os
mesmos instrumentos de mensurao so usados em diferentes estudos, h maior pos
sibilidade de haver comparao entre estudos, propiciando, desta forma cumulatividade
de conhecimentos.
Em experimentao com sujeito nico medidas repetidas e especificao de uma
interveno so caractersticas essenciais. necessrio que sejam obt/das uma srie de
medidas no mesmo indivduo, no decorrer de um perodo de tempo. Os comportamentos
repetidamente medidos podem ser pensamentos, sentimentos, reaes fisiolgicas ou
movimentos motores (Barlow, Hayes & Nelson, 1986).
As medidas freqentes permitem estimativas sobre o grau de variabilidade no
comportamento de interesse, seu nvel de ocorrncia e tendncias aparentes. Essas es
timativas so usadas para determinar o impacto do tratamento. Se apenas tomamos uma
medida antes do tratamento e outra depois, no sabemos se uma eventual melhora
347
3. Proposta metodolgica
Foi iniciada uma metodologia de pesquisa clnica j utilizada em dois estudos.
Para isso cada pesquisador-terapeuta desenvolveu categorias para a coleta e anlise
348
Figura 1. Totais das categorias desejveis, indesejveis e peso por sesso do cliente 2 do
primeiro estudo.
349
Ataques de pnico
0. Vrios: apresentou vrios ataques na semana (critrios estabelecidos no DSM-IV)
1. Poucos: teve um ou dois ataques na semana
2. S sintomas: no chegou a ter crises, mas apresentou menos que quatro dos 13
sintomas que fazem parte das caractersticas diagnsticas do ataque de pnico, de
acordo com o DSM-IV (ex. falta de ar, formigamento, tremor)
3. Nenhum: no teve nem crise e nem sintomas.
350
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S ta O ii
. -O' Ataque de pinico
Relacionamento com namorado
S2
A
S99 99
O Ataque de pnico
- Relacionamento com mando
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352
Captulo 39
A tica em pesquisa com seres humanos:
Dos docum entos aos com portam entos
Os Documentos
1. Juramento de Hipcrates
Hipcrates considerado o Pai da Medicina, nasceu na ilha de Cs, 460 anos a. C.
e pertence ao ramo Cs da famlia Esculpio por descendncia masculina. O termo esculpio
' Danttota PakxXogo. Doutor f n Ptloologl, pm>m o r da Pitootoflto d FcukUriu d Odontologia da Rradcaba-Unlcamp
Patokjgo. PeequleedordoCwitrodePMquleeeAtendknenluOdonlolglooperaPacMntw EapwJaia
353
2. Cdigo de Nuremberg
O Tribunal de Nuremberg, em 9 de dezembro de 1946, julgou 23 pessoas, vinte
das quais mdicos, que foram consideradas como criminosos de guerra, devido aos bru
tais experimentos realizados em seres humanos. O tribunal demorou oito meses para
julga-los. Em 19 de agosto de 1947, o prprio tribunal divulgou as sentenas, sendo que
sete de morte, e ao mesmo tempo um documento, que ficou conhecido como Cdigo de
Nuremberg. Este cdigo um marco na histria da humanidade, pois pela primeira vez foi
estabelecida uma recomendao internacional sobre os aspectos ticos na pesquisa em
seres humanos: o consentimento voluntrio.
354
4. Relatrio de Belmont
Em 12 de julho de 1974, o Departamento de Sade, Educao e Bem Estar dos
Estados Unidos criou a Comisso Nacional para a Proteo dos Sujeitos Humanos em
Pesquisas Biomdicas e Comportamentais e em 1978 foi publicado o "Belmont Report'.
355
c) Justia: Uma injustia ocorre quando se nega um benefcio que a pessoa tem direito
de receber sem uma boa razo ou quando algum encargo imposto de forma indevida.
Outra forma de colocar esta questo quem deve receber os benefcios de uma pes
quisa e quem dever contribuir para a realizao da pesquisa? As questes de justia
tem sido associadas a prticas sociais como punio, impostos e representao
social. At bem recentemente estas questes no eram associadas investigao
cientfica. Elas foram pouco consideradas mesmo nas primeiras reflexes sobre tica
em pesquisa envolvendo seres humanos. Por exemplo, durante os sculos 19 e 20 a
participao de indivduos como sujeitos de pesquisa recaiam amplamente sobre
pacientes pobres, enquanto os benefcios da melhoria dos servios mdicos era rece
bida por pacientes de clnicas particulares. Ao mesmo tempo, a explorao de prisio
neiros como sujeitos de pesquisa nos campos de concentrao nazistas foi condena
da como uma flagrante injustia. Mais recentemente nos EEUU o estudo Tukesgee
(1932) sobre a sfilis utilizou pessoas negras e pobres da zona rural para estudar o
processo da doena sem tratamento.
356
4.2
Aplicaes
As aplicaes dos princpios gerais para se conduzir uma pesquisa requer neces
sariamente a considerao das seguintes exigncias: consentimento informado, avaliao
dos riscos e benefcios e seleo dos sujeitos da pesquisa. (Belmont Report, 1978).
357
d) Conduzir pesquisas que interfiram na vida dos sujeitos, sem que estes tenham
dado seu livre consentimento para delas participar e sem que tenham sido infor
mados de possveis riscos a elas inerentes.
Pargrafo nico - Fica resguardado s pessoas envolvidas o direito de ter aces
so aos resultados das pesquisas ou estudos, aps seu encerramento, sempre
que assim desejarem.n
358
2. O CEP dever ser constitudo por colegiado com nmero no inferior a 7 (sete) mem
bros. Sua constituio dever incluir a participao de profissionais da rea de sade,
das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas, telogos,
socilogos, filsofos, bioeticistas e pelo menos um membro da sociedade represen
tando os usurios da instituio. Poder variar na sua composio, dependendo das
especificidades da instituio e das linhas de pesquisa a serem analisadas.
3. O CEP ter sempre carter multi e transdisciplinar, no devendo haver mais que meta
de de seus membros pertencentes mesma categoria profissional, participando pes
soas dos dois sexos. Poder ainda contar com consultores M
ad hoc", pessoas perten
centes ou no instituio com a finalidade de fornecer subsdios tcnicos.
359
Algumas consideraes
Todos os documentos aqui sumariamente apresentados formulam diretrizes b
sicas para a tica em pesquisa com seres humanos e mostram-se coerentes uns com
outros ao destacarem valores como autonomia, beneficncia, no maleficncia, justia
e equidade. Tais documentos tem sido amplamente divulgados comunidade cientfica
e constituem um importante quadro de referncia para a discusso tica na pesquisa
com seres humanos. No entanto, o cumprimento de suas orientaes tem, por um lado,
produzido um grande avano na discusso sobre tica em pesquisa com seres huma
nos, por outro, parece esbarrar em inmeros problemas que ocorrem em vrios nveis.
Abordarei estes obstculos a partir de um termo bem amplo que chamarei de comporta
mentos ticos.
Os comportamentos ticos
Atualmente, existem no Brasil 370 Comits de tica, sendo que 135 encontramse no Estado de So Paulo. Considerando que cada CEP deve ser composto de no
mnimo 7 membros e que estes renem-se pelo menos uma vez por ms, pode-se supor
que a cada ms 2590 profissionais e pesquisadores discutem tica em pesquisa com
seres humanos no pas. Alm disso, muitos comits organizam seminrios para divulgao
de informao de natureza tica e/ou treinamento de seus membros. Temas de natureza
tica tem sido abordados em Reunies Cientficas de inmeras reas do conhecimento
cientifico. A CONEP publica regularmente "Cadernos de tica em Pesquisa" e os envia
gratuitamente a todos os Comits de tica do Brasil e s bibliotecas das Instituies de
pesquisa. Em agosto de 2000 a CONEP realizou em Braslia o I Encontro Nacional de
CEP's. A discusso sobre tica em pesquisa se amplia gradualmente no Brasil.
Ao final deste ano, no perodo de 30 de outubro 3 de novembro de 2002 o Brasil
sediou em Braslia o 6 ' Congresso Mundial de Biotica. Temas variados como: reprodu
o humana, genmica e o valor da vida humana, biotica, vulnerabilidade e proteo dos
voluntrios, poder e injustia na pesquisa com seres humanos, morte assistida, conflitos
de interesse na atividade de pesquisa, clonagem, pluralismo mundial e fundamentos reli
giosos, transplante de rgos, etc, devero ser amplamente discutidos por participantes
de diversas partes do mundo. At o ponto em que foi possvel compreender o programa do
Congresso divulgado pela Internet, no se verifica uma participao significativa da Psico
logia. Todos os temas, sem exceo, envolvem comportamentos humanos e parece que
os psiclogos esto fora dessa discusso. essencial entender porque isso est ocor
rendo em um pas que apresenta uma significativa produo de conhecimento psicolgico
e um grande nmero de psiclogos atuando em reas de sade.
Alm disso, pesquisadores brasileiros planejam, executam e, as vezes publicam
seus trabalhos sem se preocuparem com os aspectos ticos desta atividade. As agnci
as de fomento (com exceo da FAPESP), departamentos universitrios e editores de
360
peridicos cientficos tambm no parecem ter preocupaes ticas com a pesquisa que
financiam, autorizam ou publicam (Hutz.1999).
Em um outro nvel, fora do contexto das instituies de ensino e pesquisa em Psico
logia, algumas ocorrncias, mais ou menos freqentes, ainda dificultam o funcionamento
regular de um Comit de tica assim como a emergncia de comportamentos ticos.
1. Muitos pesquisadores ainda desenvolvem seus projetos de pesquisa sem a avaliao
prvia de um CEP;
2. Os pesquisadores demonstram ainda uma certa dificuldade para compreender um
parecer tico sobre seu projeto de pesquisa;
3. Os relatores, membros do Comit de tica, precisam de treinamento para emitirem
pareceres objetivos e coerentes com a Resoluo 196/96.
4. Os membros externos do Comit de tica freqentemente no tem familiaridade com
a rea e a metodologia de pesquisa dos projetos que recebem para analisar e emitir
parecer.
5. As reunies do Comit de tica so longas e conflituosas. Assim diversos membros
no comparecem regularmente as reunies, o quorum regimental no atingido e a
reunio precisa ser cancelada atrasando a rotina de trabalho do Comit e prejudicando
o pesquisador cujo projeto est em tramitao.
6. CEP sofre presses continuas dos pesquisadores e eventualmente de instncias ad
ministrativas superiores da instituio.
7. CEP, em geral, no tem apoio regular da Coordenadorias de Ps-graduao.
Referncias
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361
362
Captulo 40
Concepes de terapeutas comportamentais
sobre o Behaviorsmo1
Klph Strt/
' OtasertiK^k) da Montrwlo, Pontifcia UnlvereMade Cat*ca d SAo Paulo, Programa d tatudoa Pa-Graduadoa am Patuulogta kxperimantal Anllno do
^omportamanto, 2002
363
1. Mtodo
Participaram deste estudo 87 psiclogos que atuam em consultrios ou em insti
tuies (hospitais, centros de sade, etc.). Alguns destes tambm so supervisores/
professores de terapia comportamental e/ou professores de Anlise Experimental do Com
portamento . Trs critrios foram utilizados para a seleo dos participantes: 1) atuao
profissional na rea clnica, 2) no Brasil e 3) auto-identificao como terapeutas
comportamentais na variante radical ou cognitivista.
O instrumento para a coleta de dados desta pesquisa foi um questionrio conten
do duas partes. A primeira era composta por 26 questes sobre a formao e atuao
profissional dos participantes. O objetivo desta parte do questionrio era obter informa
es sobre o profissional e possibilitar a seleo dos participantes.
A segunda parte do questionrio era formada por 31 questes sobre os conceitos
behavioristas radicais que foram abordados nos estudos apresentados anteriormente.
Destas questes, 30 eram fechadas e podiam ser respondidas com verdadeiro" (V), fal
so" (F) ou "no sei" (NS). Uma questo era aberta e solicitava a opinio sobre um trecho de
texto de Skinner (1972) que se refere aos determinantes do comportamento.
Coleta de dados
O questionrio foi aplicado de trs formas: enviado por e-mail, pelo correio, ou
entregue pessoalmente. Junto com o questionrio, foi anexada uma carta com os critrios
para a participab e, no caso do envio por e-mail ou pelo correio, uma segunda carta
continha instrues especficas para preencher o questionrio e retornar. Dos 278 questi
onrios enviados por e-mail, apenas 31 fizeram parte da amostra. Foram enviados pelo
correio 225 questionrios e 155 entregues pessoalmente no X Encontro Brasileiro de
Psicoterapia e Medicina Comportamental, promovido pela ABPMC em 2001, em ambos
os casos um envelope selado acompanhava o questionrio para o retorno. Destes 380,
somente 32 foram utilizados na pesquisa. Pessoalmente, foram aplicados mais 24 ques
tionrios. Do total de 658 questionrios enviados ou entregues, 87 que retornaram se
adequaram aos critrios de participao na pesquisa.
1 D um ocrtraa paaquMNi cy o maarno tama tonan daaanvnMdas. uma p o r GrfxM Tanag Santo, oom auporvfaNxvWirufcMaorM d# tarapta oumportamaritaJ,
outra por Marta TereeaNeveado8ntoe,comprofeeaonwideAEC.OmeemolnibumwitotolutllzadopaniealrAepwqulsae
364
Rdlph Stnlt/
Anlise de dados
2. Resultados e discusso
Caracterizao da populao
Dos 87 terapeutas comportamentais que participaram deste estudo, 68 (78,2%)
concluram a graduao na regio sudeste do Brasil; 11 na regio Sul; apenas 6 nas
regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Ainda 2 participantes concluram a graduao no
exterior, mas atuam profissionalmente no Brasil. A maioria dos participantes (93,1 %) fez
ou est fazendo ps-graduao, em maior concentrao em cursos de mestrado e relaci
onados Anlise do Comportamento. O conhecimento ou o contato com a abordagem
behaviorista tambm fica implcito em 87,3% dos participantes que so scios da ABPMC,
em 56,3% que citaram Skinner como referncia para analisar casos clnicos, e em 54%
que indicaram o behaviorismo radical como referencial terico para orientao na prtica
clnica. Em relao atuao profissional, 66,6% dos participantes tm atividades docen
tes alm da clnica e 31 % so exclusivamente terapeutas.
365
Consensuais
Concepes
0 behaviorismo radical influenciado por Skinner e se diferencia dos
behaviorismos de Watson, Hull e Tolman.
0 behaviorismo no predomina no Brasil.
Os behavioristas:
estudam eventos privados e tm interesse por fenmenos que no so
diretamente observveis;
utilizam o mtodo experimental para estudar comportamentos humanos
complexos;
no tm concepo mecanicista de ser humano;
podem utilizar dados obtidos em laboratrio com animais infra-humanos para compreender o comportamento humano;
desenvolvem intervenes socialmente relevantes e no se restringem
a populaes especficas;
reconhecem a singularidade do indivduo;
defendem que a punio no seja utilizada.
Os behavioristas:
explicam as realizaes criativas e a linguagem;
Predominantes
acreditam que o reforamento positivo mais efetivo do que a punio;
questionam o livre-arbltrio e afirmam que o ser humano no
autodeterminado;
no utilizam necessariamente anlises estatsticas rigorosas;
defendem a construo de teorias e descartam a utilidade de constructos
hipotticos para a Psicologia;
acreditam que fatores genticos desempenham um importante papel
no comportamento humano.
Polmica
Os behavioristas:
acreditam que todo o comportamento pode ser explicado em termos de
respostas a estmulos ( 65,5% F X 26,4 V);
acreditam que qualquer comportamento pode ser modelado. (62,1% V X
29,9% F).
Controversa
Indefinida
366
Rdlph Strtz
) Sim
) No
Sublinhe ou indique as partes do texto que voc considera importantes para justi
ficar sua resposta acima.
Explique por que voc selecionou essas partes do texto?
367
ConcspAts
do*
X .n artlclp an tes
Respostas
questo
aberta
Os behaviorista*
acreditam que
qualquer
comportam ento
pode ser modelado
Os behavioristas
acreditam que nem
todos os
com portam entos
podem ser
modelados
No
sabem
Total
1,1 (1)
2,3 (2)
Nlvel filogentico de
determinao do
comportamento
1.1 (1)
Nivel ontogentico de
determinao do
comportamento
17,3 (15)
10,3 (9)
1.1 (1)
28,7 (25)
Dois nveis de
determinao:
filogentico e
ontogentico
21,8 (19)
9,2 (8)
3.4 (3)
34,5 (30)
No indicaram os
determinantes
15 (13)
9,2 (8)
1.1 (1)
25,3 (22)
No responderam
6,9 (6)
1,1 (1)
1.1 (1)
9,2 (8)
Total
62,1 (54)
29,9 (26)
8(7)
100 (87)
Podemos observar, na Tabela 1, que entre os 29,9% dos participantes que afirma
ram que os behavioristas acreditam que nem todos comportamentos podem ser modela
dos, 10,3% s destacaram a ontognese na determinao do comportamento; entre os
62,1% dos participantes que tm a concepo de que os behavioristas acreditam que
qualquer comportamento pode ser modelado, 22,9% destacaram a importncia de fatores
orgnicos, hereditrios ou genticos na determinao do comportamento, quando respon
deram a questo aberta.
Estes dados indicam que o conceito de filognese no est claro para 62,1%
dos terapeutas comportamentais que participaram deste estudo. A noo de que a
modelagem de comportamentos depende de fatores filogenticos difcil de ser com
preendida, mesmo entre aqueles que destacaram a importncia da determinao
filogentica quando comentaram o trecho de Skinner (1972). Este "mito" de que qual
quer comportamento pode ser modelado apareceu em alunos de todos os niveis acad
micos, pesquisados anteriormente por De Bell e Harless (1992), e apareceu tambm no
presente estudo em que foi observada a presena desta concepo em profissionais
que, em alguns casos, j terminaram o doutorado ou j tm mais de vinte anos de
experincia com o behaviorismo radical. necessria a investigao, em estudos futu
ros, das variveis que incidem sobre esta concepo em psiclogos, uma vez que,
como observou Lamal, ela se mostra 7mune mudana, mesmo depois do curso em
Anlise do Comportamento (Lamal 1995, p. 178).
368
Ralph Strtz
Eventos Privados
Talvez a divergncia de opinies sobre a prioridade aos comportamentos observveis
e mensurveis esteja na forma como os participantes entendem a teoria behaviorista radi
cal. Nesta, a relao entre organismo e ambiente fundamental para a descrio de
qualquer comportamento.
Os participantes que tm a concepo de que os behavioristas no do prioridade
aos comportamentos observveis e mensurveis, e estudam eventos privados, encon
tram-se diante de um impasse metodolgico. Os eventos privados, assim como os com
portamentos pblicos, desenvolvem-se diante das contingncias ambientais. A introspeco
uma forma de observar os eventos privados, porm a anlise behaviorista vai recorrer ao
mesmo mtodo (experimental) para estudar este observar introspectivamente que utiliza
para estudar outros comportamentos. O conhecimento introspectivo produzido pelo
contato do indivduo com a comunidade verbal em que est inserido e o que algum pensa
ou sente o resultado de sua histria filogentica, de reforamento e cultural. A formao
e manifestao de pensamentos e sentimentos so passveis de observao pblica,
portanto no so eventos exclusivamente privados.
Analisando as contingncias vividas pelo indivduo junto sua comunidade verbal,
o behaviorismo coloca como possibilidade o estudo do comportamento verbal, incluindo o
pensar e o sentir. O comportamento verbal e as contingncias ambientais podem ser
observados publicamente e so mensurveis. Desta forma, o behaviorismo reconhece a
subjetividade como um produto social e estuda o processo que a constitui.
Referncias
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Turkat, I. D., Harris, F., & Forehand, R. (1979). An assessment of the public reaction to behavior
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370
Ralph Slrt/
Captulo 41
Independncia entre respostas e eventos
subseqentes: efeitos no desempenho
individual
Vancssa D i Rienzo'
371
Mtodo
Participantes
Participaram desta pesquisa 50 estudantes universitrios, cursando o 4oou o 5o
ano do curso de Psicologia da PUC - SP.
Material
Local
O experimento foi conduzido em uma sala do Laboratrio de Psicologia Experi
mental da Pontifltla Universidade Catlica de So Paulo - PUC-SP.
Equipamento
Foram utilizados um computador (notebook, marca: COMPAK e modelo: ARMA
DA 7400), uma filmadora e um software, j desenvolvido especialmente para a primeira
replicao desta pesquisadora do estudo de Matute (1995) (Di Rienzo, 1999).
Procedimento
Sesso experimental
Todos os participantes foram submetidos s seguintes fases experimentais, com
exceo do grupo controle, que no participou da primeira fase.
372
Vantfid PI Rienzo
373
Resultados e Discusso
Fase 1
O objetivo desta fase foi verificar se participantes, expostos a eventos aversivos
cujo trmino independia do responder, desenvolveram algum padro de respostas motoras
que poderia ser caracterizado como supersticioso.
Dos 40 participantes submetidos a esta fase experimental, 21 apresentaram
desempenhos classificados como supersticiosos. Estes desempenhos foram caracteri
zados como o participante no parar de responder at o final da sesso experimental,
pressionando a tecla F1 ou combinaes da tecla F1 com outras teclas durante a apre
sentao do som. A Figura 1 apresenta um exemplo de desempenho classificado como
supersticioso.
Figura 1. Exemplo de um desempenho classificado como supersticioso, durante a fase 1
P a r t ic ip a n t e 7 - g r u p o 7 5 - L
374
VdnesM
Dl Rltnzo
I 000
Participant*
1 8 - g r u p o 2 5 -I.
WA0
00
HA0
00
?S0
700
eso
A 00
6 AO
A 00
410
400
.1A0
100
ao
200
ItOAitO
AO
0
t m p ii ( * k )
Fase 2
Durante esta fase, foram apresentados sons com durao mxima de 5 segun
dos. O trmino dos mesmos podia ser controlado caso o participante apertasse a tecla F1
375
quatro vezes. Esta fase teve o objetivo de verificar a ocorrncia do efeito de interferncia,
dada a exposio a alteraes ambientais independentes do responder na fase anterior.
Dos 40 participantes submetidos primeira fase experimental, 18 participantes
apresentaram o efeito de interferncia. A Figura 3 apresenta um exemplo de um desempe
nho que caracteriza o efeito de interferncia.
Figura 3. Exemplo de um desempenho caracterizado pelo efeito de interferncia, durante
a segunda fase
376
to a situao pode ter se apresentado como uma situao na qual havia alguma condio
de dependncia entre alguma resposta emitida e o trmino do evento aversivo. Segundo
Hunziker (1982), (...) se a questo bsica dessa rea saber se os organismos so
sensveis a arranjos onde a probabilidade de um evento ocorrer aps R [resposta] igual
de ocorrer aps R~[ausncia de resposta], o ponto principal a se garantir que haja
realmente uma igualdade entre essas probabilidades e no que ela ocorra apenas na
programao experimental" (p.72).
E mais ainda, os resultados deste estudo podem adicionar evidncias, demons
trando que o comportamento supersticioso tambm pode ocorrer sob condies nas quais
eventos aversivos incontrolveis foram apresentados, condies estas tradicionalmente
assumidas como favorveis ao desenvolvimento do efeito de interferncia.
Tal problema envolvido na situao de alteraes ambientais independentes da
resposta de grande relevncia e as discusses apresentadas at o momento no podem
ser dadas como encerradas. Um maior nmero de investigaes permitir a descoberta
das variveis que interferem nos processos de desenvolvimento do comportamento su
persticioso e na produo do efeito de interferncia. Estudos que investiguem conjunta*
mente os processos envolvidos nestes fenmenos so importantes, pois atravs destas
investigaes pode-se descobrir o contnuo existente entre controlabilidade/
incontrolabilidade. Um maior nmero de investigaes, levando em conta ambos os pro
cessos conjuntamente, tambm se justifica para aumentara generalidade dos resultados
obtidos.
Referncias
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Uncontrollable Reinforcement in Humans. Learning and Motivation, 25, 216-232.
Matute, H. (1995). Human Reactions to Uncontrollable Outcomes: Further Evidence for
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377
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Skinner, B. F. (1965). Science and human behavior. New York: Macmillan. (Trabalho original
publicado em 1953.)
Wagner, G. A., & Morris, E. K. (1987). "Superstitious" behavior in children. The Psychological
Records, 37, 471-488.
378
Vanrstd Pi Kien/o
Captulo 42
Verbal 2.0: Um programa de computador
para estudos experimentais do
comportamento verbal sob
controle pelas conseqncias1*
erson Yukio TomanarF
Ivan Carlos Pav&
Marcos de Toledo Benassf
379
380
100
lenbnr
**
I.\
.....
100
lembrar
asftw J
Figura 1. Telas do computador que ilustram a seqncia de elaborao de uma frase por
meio da execuo do aplicativo VERBAL 2.0. Verbos no tempo infinitivo so apresentados
na parte centro-superior da tela. A cada um deles, o participante constri uma frase a
partir da seleo de um dentre seis pronomes (Painel Superior), seguida pela seleo do
verbo em um dentre seis diferentes tempos verbais (Painel Central) e, finalmente, pela
seleo de um dentre seis possveis complementos (Painel Inferior).
Feita a seleo do tempo verbal, torna-se finalmente disponvel para resposta o
menu mais direita da tela no qual o participante deve selecionar um dentre seis com
plementos para a frase. Advrbios e locues adverbiais de modo, lugar, freqncia etc.
so opes tpicas de complementos verbais freqentemente utilizados (Figura 1, Pai
nel Inferior).
* A Mentia ck lampo v*rbM *v tar M a c^jkiackma crtrkainante p*(o ax{>if1m*ntor no morrwrtn am que oonflgixn o exporlmanto, pota, naLInou*
Portuguaaa.hftaqOantarnantatomMaiootncIdanlaaarndNfantaalanvuavartiata Por xamplo. o tampa v rtiata Praaanta a PraMrtto PorWto aprnanntarri
maama oon|ugafc> para primalra paaaoa do plural (na), bam como o Pratrito Partalto apnwanta maama oon|ugaAo do Pratito>Mal Quo Portalto
na taroatra paaaoa do plural (alaa). Evitando. portanto, o uao doa PratArttoa Partalto a Mala-Qu ParMto, tamoa adotado am n ou a prtica corranta oa
OiinlaatampoavwtMla.PrManla, PratriloknparWk), FutuodoPraaonta, Futuro do Pr^dlo, PartfclptaPaaaacto(oorT)OvartauxH^hvw)oG<injndto
381
Muito bem!
382
Relatrio de sesso
Cod ta il* 1
h if lo M m tlfi
C onflguravlo (P adrlo IU )
Parti olparta HJT
N iil
Null
N* d * va rb o i 0
N*d * va rb o i n t llr th t d * b u * Into.
N *d* va rb o i na llnha d * baa* final
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ON n M M
K M
1
38 3
384
do. O experimentador pode estabelecer o valor com o qual o contador de pontos iniciar
a sesso (ou da fase de reforamento, caso esta seja precedida por uma condio de
linha de base na ausncia de conseqncias diferenciais). No caso de contingncias
que envolvam o decrscimo de pontos, o experimentador deve atribuir um valor inicial de
pontos adequado s condies planejadas, pois o contador de pontos no admite valo
res negativos, menores do que zero. A utilizao de pontos como conseqncia permite
que a magnitude desta seja manipulada experimentalmente.
b) Frases, palavras e imagens - O experimentador pode estabelecer frases, palavras ou
imagens como conseqncias diferenciais (Figura 2).
c) Estmulos sonoros - Isoladamente ou acompanhando as conseqncias diferenciais
estabelecidas por pontos, frases, palavras ou imagens, o aplicativo permite o uso de
estmulos sonoros como conseqncias diferenciais ou no.
Quadros de Mensagens: O aplicativo prev que mensagens possam ser apre
sentadas aos participantes diretamente na tela do computador. Um quadro contendo texto
pode ser exibido assim que a sesso iniciada. Ao pressionar OK neste, um segundo
quadro exibido em substituio ao anterior. Pressionando-se OK novamente, inicia-se a
sesso com a apresentao do primeiro verbo e os menus de seleo. Aps a elaborao
da ltima frase, o programa mostra um quadro no qual um texto final pode ser inserido.
Delineamento Experimental: O aplicativo VERBAL permite que uma sesso
seja constituda por apenas uma condio experimental. Permite, ainda, que esta seja
antecedida por uma condio de linha de base (delineamento AB) ou inserida entre duas
delas (delineamento ABA). Diferentemente da condio experimental, as condies de
linha de base caracterizam-se pela ausncia de reforamento diferencial. O nmero de
verbos que iro compor cada uma das condies pode variar de 0 (ausncia da condio)
a n. O nmero de verbos, assim como a existncia ou no da condio, so determina
es do experimentador.
Registro, Impresso e Exportao de Dados: O aplicativo VERBAL 2.0 registra
todos os dados de configurao utilizados na sesso, permitindo ao experimentador acessar
posteriormente uma tabela contendo as frases elaboradas pelo participante, na seqncia
em que foram construdas, alm das posies em que ocupavam o pronome, tempo verbal
e complemento usado em cada uma delas (Figura 3). O aplicativo VERBAL 2.0 permite
que os dados de uma sesso sejam visualizados na tela, impressos e exportados para
tratamento e anlise em outros aplicativos.
Documentao Tcnica: O aplicativo dispe de um manual ilustrado de utilizao.
385
Informaes Tcnicas
Referncias
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387
Captulo 43
Inibio Latente: contribuio como modelo
animal de esquizofria
Cilene Rejdtie Ramos Alves'
Mr TeresaArajo Silvef
388
A esquizofrenia
O transtorno esquizofrnico se caracteriza por apresentar distores funcionais
em vrios graus e de forma simultnea. A motivao, os estados afetivos, os processos
cognitivos e vrias outras funes dos pacientes com essa sndrome se encontram altera
dos. Em conseqncia dessas alteraes, o paciente perde o senso de identidade pesso
al, tendo extrema dificuldade de estabelecer contato social, ficando isolados em seus
pensamentos e fantasias, ou ouvindo alucinaes (Alves & Silva, 2001; Andreasen, 2000;
Graeff, 1989; Louz Neto, 1996; Moser et ai., 2000). Os sintomas da esquizofrenia so
tipicamente classificados em sintomas positivos caracterizados por distoro do funcio
namento normal das funes psquicas (delrios, alucinaes, pensamento incoerente,
etc), e sintomas negativos caracterizados por perda das funes psquicas (deficincias
intelectuais e de memria, pobreza de discurso, isolamento social, etc).
O centro das anormalidades psicolgicas na esquizofrenia pode estar relacionado
disfuno de um processo cognitivo bsico, a ateno seletiva. Numa anlise metafrica
da ateno seletiva, de acordo com a interpretao cognitivista, ela vista como um
processo ou filtro que controla a passagem de informao atravs do sistema sensorial. A
deficincia nessa filtragem da informao proveniente do mundo exterior resulta na inca
pacidade de ignorar estmulos irrelevantes. Em uma anlise comportamental o complexo
processamento de informao requerido por atos simples de percepo, linguagem e
pensamento envolvem seleo de estmulos relevantes: o comportamento passa a ser
controlado por uma gama reduzida de estmulos, os quais esto correlacionados a conse
qncias importantes. J no esquizofrnico o controle exercido por um excesso de
estmulos vindos de diversos aspectos do ambiente, gerando o que se convencionou cha
mar de deficincia na ateno seletiva: o indivduo responde indiscriminadamente aos
estmulos do ambiente, tendo dificuldade de filtrar a informao importante ou relevante.
Muitas dessas informaes so consideradas irrelevantes, porque nunca foram
correlacionadas a qualquer reforo. Porm, vale salientar que, mudadas as circunstncias
ambientais, essas informaes podem adquirir alto valor preditivo sobre o que ocorre no
meio. Nessa nova contingncia, o esquizofrnico est em vantagem sobre o sujeito nor
mal, pois ser afetado por um estmulo que irrelevante para outras pessoas. Essa carac
terstica explorada pelo modelo de inibio latente, como ser descrito mais adiante
(Alves et alM 1999; Alves & Silva, 2001; Andreasen, 2000; Ashton, 1992; Frith, 1979;
Graeff, 1989; Gray, Feldon, Rawlins, Hemsley, & Smith, 1991; Moser et al., 2000; Weiner,
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Captulo 44
Inibio Latente: contribuio como modelo
humano do distrbio de ateno
Liana Uns M elo'
Elenice A . de Mordes Ferrarf
Joo Vincius Salgado'
A ateno
O conceito de ateno, como um processo fundamental para o desempenho hu
mano um dos mais antigos na psicologia. Esse processo, to importante, tem mltiplos
significados. Uma abordagem enfatiza o estado de alerta ou de vigilncia que capacita os
organismos a detectarem e receberem as diferentes informaes do ambiente. Numa
outra viso, a ateno considerada como um processo que nos permite a seleo de
algumas informaes sensoriais, dentre as mltiplas informaes concorrentes (Rosenzweig
et al., 2002). A caracterstica seletiva desse processo j era ressaltada por Wiliam James
(James, 1890) nos primrdios da psicologia experimental no final do sculo XIX.
398
M om cs
399
400
401
402
403
e sem esforo (Michel et al., 1998). No presente texto, portanto, o termo automatizao
refere-se capacidade, adquirida atravs da repetio, de realizar a tarefa sem esforo e
de maneira regular. As regras para comprovar a automatizao so:
404
PRE-EXPOSIO
AQUIStAp. . j
GRU
5 apresentaes
do som
TESTE
(P E )
StSBs
3 apresentaes
do som
G R U P O N O P R E -E X P O S ' 0 (N P E )
0 apresentaes [
do som
um parta mento
somtaiido
L_
......... .............. .
-J .
3 apresentaes
do som
r-
Grupo PE
(26 tarefas)
Fr
405
Grupo pr-exposto:
Fase de pr-exposio:
O EC apresentado cinco vezes como se segue: ao final do quinto movimento da
5" tentativa, ao final do terceiro movimento da 8* tentativa, ao final do quarto movimento da
10atentativa, ao final do segundo movimento da 11atentativa e ao final do quarto movimen
to da 14atentativa.
Fase de aquisio ou condicionamento:
Ao final do quinto movimento da 18atentativa, o EC apresentado imediatamente
seguido pelo El, no ocorrendo qualquer intervalo entre os dois estmulos, Essa apresen
tao de estmulos corresponde, portanto, ao pareamento EC-EI.
Fase de teste:
O EC apresentado, isoladamente, trs vezes como se segue: ao final do tercei
ro movimento da 22atentativa, ao final do quarto movimento da 24atentativa e ao final do
segundo movimento da 26atentativa
Grupo no pr-exposto:
No grupo no pr-exposto (NPE) o procedimento idntico ao utilizado no grupo
pr-exposto (PE), exceto pelo fato de que, durante a fase de pr-exposio, no ocorrem
apresentaes do EC.
Os grupos so comparados em funo da perturbao provocada pelo EC na fase
de teste. O EC, na ausncia de condicionamento prvio, usualmente no interfere na
realizao da TTT (Vidal, 1996). O El, por outro lado, aversivo e provoca perturbao que
corresponde supresso temporria das atividades em curso. Essa perturbao provocada
pelo El se traduz, em 100% dos casos, pelo aumento no tempo de um ou mais dos quatro
movimentos que se seguem ao estmulo. Na maioria dos casos, a perturbao ocorre no
segundo movimento ps-estfmulo. Porm, no caso de um sujeito muito rpido, ela pode
ocorrer no terceiro ou no quarto movimento ps-estmulo. Inversamente, se o sujeito for
muito lento, a perturbao pode ocorrer no primeiro movimento ps-estmulo (Vidal, 1996).
Assim, para avaliar a perturbao provocada pelo EC na fase de teste, adota-se o valor em
segundos do maior dentre os tempos dos quatro movimentos posteriores ao estmulo.
Essa medida chgmada de latncia de movimento ps-estmulo" (LAMPE). Foi estabe
lecido o valor mximo (tempo de corte) de quatro segundos para a LAMPE. Experimentos
pilotos mostraram que a maioria das respostas se situam entre 1 e 4 segundos, e que um
valor eventualmente obtido acima do tempo de corte geralmente no traduz apenas a
perturbao pelo estmulo, mas tambm fatores associados, como comentrios do sujei
to a respeito do estmulo ou a queda da argola no cho.
Na comparao entre as LAMPEs uma diferena significativa entre o grupo NPE
e o grupo PE indica a presena de IL no grupo PE, pois a diferena entre estes grupos
ocorre na fase de pr-exposio. O grupo PE recebe cinco apresentaes do EC e o
grupo NPE no recebe apresentaes do EC.
No estudo de validao do modelo (Salgado, 2000a) utilizou-se um terceiro grupo
experimental, o pseudocondicionado (PS). O grupo PS idntico ao grupo NPE exceto
406
pelo fato de o CS apresentado sem ser pareado ao El. Ele serviu para verificar se o
aumento da LAMPE no grupo NPE uma forma de condicionamento pois a nica diferen
a entre os grupos PS e NPE a presena da associao EC-EI no grupo NPE. Esse
condicionamento seria uma forma de supresso condicionada, pois se trauz por supres
so do comportamento em curso (Estes e Skinner, 1941). Nesse estudo as LAMPES do
grupo NPE foram significativamente maiores que aquelas dos grupos PE e PS, as quais
foram semelhantes entre si. Esse resultado indica a presena de supresso condicionada
no grupo NPE e de IL no grupo PE.
Salgado et al., (2000b) verificaram o efeito da anfetamina sobre a IL pelo procedi
mento da TT. Foram utilizados trs grupos PE (anfetamina 5mg. anfetamina 10mg e placebo)
e trs grupos NPE (idem). A anlise dos resultados mostrou que os grupos NPE no
foram afetados pela anfetamina. Os grupos 10 mg PE, por outro lado, mostraram valores
de LAMPE significativamente maiores que os demais grupos PE. Isso significa que a
anfetamina no afeta o condicionamento, mas na dose de 10 mg, abole a IL. Esse estudo,
portanto, constitui importante validao farmacolgica para o procedimento da TT pois
mostra que a IL, como nos experimentos com animais de laboratrio, abolida pela
anfetamina.
Concluses
Como discutido anteriormente, o procedimento da Torre de Toronto representa um
modelo para avaliar a supresso condicionada de uma resposta operante em humanos, de
modo semelhante ao que se faz com animais de laboratrio. Esse procedimento seria
especialmente interessante na busca de resultados coerentes e replicveis entre popula
es de pacientes portadores de esquizofrenia e de voluntrios sadios, sob o efeito de
frmacos dopaminrgicos.
Nesse sentido, haveria a possibilidade de se utilizar procedimentos que permitiri
am investigar (a) os processos comportamentais, implicados na aquisio de respostas
emocionais condicionadas; (b) processos de sobreposio operante-respondente envolvi
dos nessa situao de aprendizagem; (c) as interaes entre a exposio prvia a estmu
los no reforadores e a aquisio de novas relaes funcionais entre esse estmulo e
outro estmulos (relao estmulo-estmulo) ou respostas (relao resposta-estmulo); (d)
a validao de procedimentos farmacolgicos por meio dessas anlises comportamentais;
e (e) maior compreenso dos mecanismos neurais subjacentes a esses processos.
A ateno coloca-se como um processo primordial no contexto dessa anlise, na
medida que a deteco, orientao, transduo e codificao sensorial dos estmulos
utilizados constituem uma etapa essencial para a integrao das informaes fornecidas
por eles. O fato da IL retardar a aprendizagem imediatamente posterior fornece indcios de
que estaria relacionada com a alterao do processo de ateno. Essa argumentao
fundamenta a sua utilidade na anlise de processos de ateno na esquizofrenia, atribuin
do-lhe uma aplicabilidade clnica interessante.
O procedimento da TT, portanto, mostra-se bastante promissor para avaliar a
IL por meio de supresso condicionada em seres humanos. Estudos futuros que con
tinuem a validao farmacolgica desse modelo, contribuiro para o estudo de paci-
407
entes com esquizofrenia e a melhor compreenso desse transtorno que aflige uma
populao considervel.
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411
Captulo 45
Qualidade de vida em pacientes com
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Isabela IX Soares
Bernard Rangf
Mauro V. Mendiowicz
Leonardo F. FonteneUe
Carlos Amrico Alves Pereira*
O conceito de qualidade de vida vem sendo estudado h muitos anos sob pers
pectivas diversas, tais como a filosfica, a sociolgica e a mdica. Este conceito bem
amplo e abrange muitos aspectos da existncia do indivduo, como os culturais, os est
ticos, os polticos, os econmicos e os ecolgicos. Sendo assim, no h um consenso
sobre sua definio.
Atualmente, h um interesse crescente no estudo da qualidade de vida em geral,
principalmente da qualidade de vida relacionada sade. Na ausncia de um conceito
universalmente aceito, a Organizao Mundial de Sade (OMS) reuniu diversos especia
listas de nacionalidades diferentes e conceituou a qualidade de vida a partir de sua defini
o de sade (Fleck, 2000).
Os transtornos de ansiedade correspondem aos transtornos mentais com maior
prevalncia na populao (Mendiowicz e Stein, 2000). Diversos estudos demonstraram a
ocorrncia de deteriorao da qualidade de vida destes indivduos, variando sua gravidade
com o tipo do transtorno.
O transtorno obsessivo-compusivo (TOC) um exempo de transtorno de ansie
dade de evoluo crnica e de difcil tratamento, que causa um prejuzo substancial no
funcionamento do indivduo, gerando um grande sofrimento tanto para os pacientes quanto
para suas famlias (Hollander e cols, 1996). No h ainda muitos estudos sobre a qualida
de de vida dos pacientes com TOC, nem tampouco sobre a influncia dos diversos tipos
de tratamento em suas diversas dimenses.
UFRJ
412
l&dbfJd IX Soarei, Bernard Rang, M<i uro V . M rn d tn v o , Leonardo h bonteneile, Carlos A . A . Perrra
413
414
Isabela D. Soares, Bernard Rangt, M aun) V . M endow ic/. Leonardo F. Fonlenellc, Carlos A , A . Pereira
416
Isabela D. Soares, Bernard Rang, M auro V . M endow ic/, Leonardo F. Fontenelle, Carlos A . A . Pereira
417
Participantes e mtodos
Vinte pacientes com TOC, diagnosticados atravs da Entrevista Clnica Estruturada
para o DSM-IV (SCID), foram consecutivamente selecionados dentre aqueles que busca
ram tratamento no Instituto de Psicologia da UFRJ. Os critrios de incluso foram:
1. pacientes com TOC, com ou sem comorbidade psiquitrica; quando presente a
comorbidade incluir apenas os pacientes cujo TOC seja o transtorno psiquitrico pri
mrio, isto , o primeiro transtorno a aparecer na histria evolutiva e ou responsvel
pela maior gravidade e importncia do quadro clnico;
2. idade entre 18 e 65 anos;
3. ausncia de quaisquer distrbios neurolgicos, endcrinos ou clnicos, que possam
resultar em prejuzo da qualidade de vida.
Resultados
A idade mdia da amostra foi igual a 29.16 +11.06. A gravidade mdia dos sintomas
obsessivo-compulsivos foi igual a 29.65 + 8.33 (Y-BOCS), enquanto a gravidade mdia
418
Isabela P . Soares, Bernard Ranfl, Mauro V. M endow ic, Leonardo F. Fontenelle, Carlos A . A . Pereira
dos sintomas depressivos e ansiosos foi igual a 20.58 12.08 (BDI) e 16.58 + 9.08 (BAI),
respectivamente.
Os escores mdios obtidos nas diversas dimenses do SF-36 foram: capacidade
funcional = 76.00+17.44; limitaes por aspectos fsicos = 28.75+39.13 dor = 66.95 +
27.25; estado geral de sade = 50.45 +22.19; vitalidade = 35.50 + 20.25; limitaes por
problemas sociais = 42.5 + 29.91; limitaes por problemas emocionais = 31.54 + 32.30;
e sade mental = 40.40 +18.53.
Uma correlao significativa entre os escores totais no Y-BOCS e o comprometi
mento da capacidade funcional (r=-.476; p=.034) e a limitao devido a aspectos fsicos
(r=-.488; p=.029) foi observada. J a gravidade dos sintomas depressivos (BDI) se
correlacionou significativamente com a vitalidade (r=-.624; p=.004), a presena de limita
es por problemas emocionais (r=-.652; p=.003) e nveis reduzidos de sade mental
(r=-.729; p=.000). A gravidade dos sintomas ansiosos (BAI) se associou com limitaes
por problemas sociais (r=-.550; p=.015).
Discusso
Os sentimentos de escravido e de subordinao dos pacientes a suas obses
ses e compulses relatados pelos pacientes so difceis de serem avaliados, j que
possuem um carter subjetivo. Alguns pacientes conseguem reprimir seus rituais em
pblico devido ao sentimento de vergonha, que pode levar muitos pacientes ao isolamento
social e depresso. Isso explica as correlaes encontradas em nosso estudo entre a
gravidade dos sintomas depressivos (BDI) com a vitadade, a presena de limitaes por
problemas emocionais e nveis reduzidos de sade mental. Em contrapartida, a gravidade
dos sintomas ansiosos (BAI) se associou com limitaes por problemas sociais.
O tempo gasto pelos pacientes na realizao de seus rituais e a maneira pelas
quais muitos deles so realizados, podem justificar a correlao encontrada entre os
escores totais no Y-BOCS e o comprometimento da capacidade funcional e a limitao
devido a aspectos fsicos.
Embora resultantes de um estudo no controlado, nosso achados so compar
veis com aqueles obtidos em populaes internacionais e sugerem que pacientes com
TOC apresentam reduo da qualidade de vida em diversas reas. Estudos controlados,
comparando pacientes com TOC e indivduos saudveis ou pacientes com outros diag
nsticos psiquitricos, so necessrios para confirmar esta hiptese. Tambm so impor
tantes estudos que demonstrem a ao de diversos tipos de tratamento sobre a qualidade
de vida de pacientes com TOC.
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419
420
421
Captulo 46
Adeso ao tratamento psiquitrico de
pacientes portadores de Transtornos
de Ansiedade1
Mar Elisa de Siqueira Monteiro?
422
Com relao s variveis do paciente, h dados que mostram que pessoas insa
tisfeitas com o mdico e com o tratamento tendem a no seguir as prescries mdicas.
Alm disso a forma como os pacientes percebem o envolvimento do profissional de sade
em seu tratamento, o regime teraputico e a doena tm implicaes importantes para a
adeso (Antn e Mndez, 1999). A existncia de diferena entre os modelos explicativos
da doena (etiologia, prognstico e tratamento) defendidos pelo paciente e pelo mdico
tambm contribui para a falta de adeso (Rosentock, 1985).
A complexidade do tratamento (nmero de medicamentos, freqncia do consu
mo, combinao de diferentes tipos de intervenes, durao, etc.) est associada a
erros e a omisses no cumprimento das prescries mdicas. Quanto maior a freqncia
em que os cuidados devem ocorrer por dia, maior a probabilidade de o indivduo deixar
de apresent-los. Alm disso, quanto maior o nmero de modalidades envolvidas no
tratamento, menos o indivduo seguir as recomendaes do profissional de sade.
Quanto mais complexas forem as demandas, pior ser a taxa de adeso. Do mesmo
modo, pode-se afirmar que as taxas de adeso se deterioram com o transcorrer do
tempo (Rosentock, 1985).
Quando se trata de um tratamento farmacolgico, os possveis efeitos colaterais
dos medicamentos podem funcionar como um estmulo aversivo enfraquecendo a conduta
de adeso. Por outro lado, um rpido alivio de sintomas desagradveis aps seguir as
prescries tende a aumentar a adeso; este efeito no se observa, todavia, quando as
recomendaes teraputicas so do tipo profiltico e nas situaes nas quais no haja
sintomas que causem evidente mal-estar (Antn e Mndez, 1999).
Um outro fator importante que influencia a adeso a existncia de barreiras
culturais em situaes nas quais o tratamento proposto pelo mdico choca-se com os
valores, por exemplo religiosos, do indivduo (Malerbi, 2000).
Quando se analisam os comportamentos dos pacientes envolvidos no tratamento
de uma doena complexa (como no caso das doenas psiquitricas), fica evidente que a
adeso engloba muitos comportamentos. Portanto, ao invs de considerar a adeso ao
tratamento uma caracterstica do indivduo, deveramos consider-la um conjunto de com
portamentos diferentes. Pode-se chamar esses comportamentos, segundo a sugesto de
Glasgow, Wilson e McCaul (1985), de comportamentos de auto-cuidado. Os comporta
mentos de auto-cuidado podem ser considerados comportamentos operantes, controla
dos por eventosLambientais. Assim, diferentes contingncias de reforamento controlari
am diferentes comportamentos de auto-cuidado (Malerbi, 2000).
423
controle das suas conseqncias e no da ocorrncia do evento que deveria ser relatado,
que o comportamento de auto-cuidado (Malerbi, 2000).
Tentativas de avaliar a veracidade das informaes obtidas atravs de entrevistas
tm empregado a tcnica de marcador e dispositivos de memria em aparelhos de automonitorizao. Pede-se, ento, ao paciente que registre seus comportamentos de autocuidado. Levando-se em conta que s o profissional de sade conhece o procedimento, o
nmero e o padro de respostas corretas que o paciente apresenta um indicador do
comportamento de adeso do indivduo (Antn e Mndez, 1999).
Outro mtodo consiste na contagem do nmero de plulas ou cpsulas ao final de
um perodo de estudo. Este um mtodo simples e rpido para avaliar a adeso. Contudo
essa estratgia no muito segura pois o paciente pode retirar comprimidos da embala
gem e no tom-los (Malerbi, 2000).
Cramer e Rosenheck (1998) comentam que a renovao das prescries basea
da no uso do medicamento pode tambm ser usada como um indicador da adeso. Entre
tanto, a anlise desse indicador requer que os pacientes recebam todas as reposies de
medicamento de uma nica fonte. Alm disso, este mtodo, como o anterior, pode no
ser fidedigno, uma vez que o paciente pode renovar o medicamento e no tom-lo.
Outra forma de se avaliar a adeso envolve a dosagem dos nveis de uma droga no
sangue ou na urina. No entanto, esta estratgia requer anlises laboratoriais custosas.
Alm disso, essas medidas biolgicas podem levar a concluses equivocadas porque o
paciente pode tomar o medicamento alguns dias antes do exame e o resultado se aproxi
mar do valor esperado se tivesse tomado durante todo o perodo. Portanto, apenas resul
tados extremos, como ausncia total da droga, mostrariam claramente que no ocorreu
ingesto. Por outro lado, os testes de urina apenas fornecem evidncia da ingesto de
aguns medicamentos num perodo recente (Cramer e Rosenheck, 1998).
A adeso tambm muitas vezes inferida pela estimativa subjetiva por parte do
mdico. Esta estimativa feita com base nos resultados teraputicos, de modo que o
desaparecimento ou a manuteno dos sintomas passam a ser indicadores do cumpri
mento ou no do tratamento prescrito (Antn e Mndez, 1999). Como foi apontado anteri
ormente, os resultados teraputicos podem no refletir necessariamente o comportamen
to de adeso.
A observao por terceiros tem sido tambm utilizada para se avaliar a adeso.
Esse mtodo baseia-se na observao realizada por pessoas que pertencem ao ambiente
do paciente (familiares, colegas de trabalho) como fonte de informaes sobre o grau de
adeso ao tratamento prescrito (Antn e Mndez, 1999). No entanto, esse procedimento
de observao direta muito trabalhoso, requerendo treinamento dos observadores para
uma codificao fidedigna dos comportamentos e, alm disso, o paciente que est sendo
observado pode alterar seu comportamento na situao de observao (Malerbi, 2000).
Como na atualidade no existe uma tcnica que seja claramente superior s outras
no sentido de resover todos os problemas da avaliao, necessrio recorrer utilizao
de vrios procedimentos ou estratgias simultaneamente (Antn e Mndez, 1999).
* A tcnica do marcador cormtatu em Indulr um marcador Mao ou inativo no tratamanto, por axwmpto, arai Maas da avaftafto a gkoamla, comprimido
plcabo, comprimido com saboreo dttarente.
424
425
nos psiquitricos, uma vez que, em sua maioria, so doenas crnicas que exigem trata
mento permanente.
426
Etapa I
Mtodo
Participantes
Pacientes. Cinqenta e quatro pacientes do Ambulatrio de Ansiedade (AMBAN)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universi
dade de So Paulo (HC-FMUSP) com diagnstico de Transtorno de Ansiedade (DSM-IV)
cujo tratamento exigia a ingesto de pelo menos um medicamento oral, aceitaram o con
vite para participar do estudo. Desses pacientes 55,6% eram do sexo feminino. Suas
idades variavam entre 20 e 63 anos com uma concentrao (64,8%) entre 30 e 49 anos.
Quanto ao estado civil, a maior parte era solteira (46,3%).
Profissionais de sade: quatro mdicos psiquiatras (trs do sexo feminino e um do
sexo masculino) e onze acadmicos de Medicina (cinco do sexo feminino e seis do masculi
no) diretamente responsveis pelo tratamento dos pacientes participaram do estudo.
Aspectos ticos
Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado acei
tando participar da pesquisa.
Este trabalho foi aprovado pelas comisses de tica da PUC-SP e da FMUSP
(Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo).
Instrumentos
Com o objetivo de avaliar a ocorrncia dos comportamentos de adeso ao trata
mento e de levantar possveis variveis associadas a esses comportamentos assim como
427
Procedimento
Realizou-se uma consulta aos pronturios dos pacientes do AMBAN do HC-FMUSP
com a finalidade de obter dados demogrficos de cada paciente, seu diagnstico, identifi
car o profissional/acadmico responsvel polo seu tratamento e o tratamento prescrito,
alm de possveis sintomas que o paciente referia em relao doena e havia registro de
efeitos colaterais do tratamento medicamentoso.
Aps selecionar os pacientes com diagnstico de Transtomo de Ansiedade (DSMIV) cujo tratamento exigia a ingesto de pelo menos um medicamento oral, a pesquisado
ra entrou em contato com os profissionais/acadmicos e com os pacientes nos dias das
consultas ambulatoriais, convidando-os a participar do estudo.
A pesquisadora apresentava-se aos participantes, explicava os objetivos do estu
do, e caso aceitassem participar assinavam o termo de consentimento informado.
Depois disso, a pesquisadora entrevistava cada participante separadamente.
Alm disso, a pesquisadora verificou o registro de comparecimentos dos pacien
tes s consultas *io ms anterior ao incio da pesquisa.
Foram avaliados os seguintes comportamentos de adeso: tomar os medicamen
tos prescritos, comparecer s consultas com o psiquiatra, realizar outras atividades que
fazem parte do tratamento (terapia comportamental, realizao de exerccios de exposi
o e tcnicas de relaxamento, por exemplo).
A pesquisadora considerava um paciente como aderente se apresentasse todos
os comportamentos que faziam parte do seu tratamento.
Alm disso, a pesquisadora exigia que o auto-relato do paciente concordasse
com os dados obtidos atravs da consulta aos pronturios, da consulta ao caderno de
registros de comparecimentos e da entrevista com os mdicos e acadmicos.
' Na entrevista m torturada, o paaqutaadof pergunta a reapetto d pontoa preparados anteriormwnta a aa meamaa qiwattea ao dirigidas para todos oa
participantes. nupartando a maarna ordam (Bordar, K_8a Abbott. BB.1B68)
428
429
Etapa II
Participantes
Entre os 54 participantes da etapa I, 27 pacientes com Transtorno de Pnico
pouco aderentes foram convidados para participarem da etapa II, sendo que apenas 3
aceitaram participar. Foram eles os participantes 31 (sexo feminino), 23 e 35 (sexo
masculino).
Material e instrumentos
Gravador em udio
Material didtico elaborado pela pesquisadora
Tabelas de auto-registro individualizadas (TAR)
Questionrios semanais individualizados
Procedimento
A Interveno envolveu estratgias educativas (informaes a respeito da doena e do
tratamento) e comportamentais (dicas" para evitar o esquecimento do medicamento no hor
rio apropriado, reforamento do relato de adeso, discusso de estratgias de enfrentamento
de dificuldades). Na primeira entrevista os pacientes eram instrudos a registrar, diariamente
por seis semanas, os comportamentos que faziam parte do seu tratamento. Uma vez por
semana, o grupo de pacientes reunia-se com a pesquisadora por uma hora. Cada encontro foi
planejado para atingir um objetivo especfico relacionado ao tratamento dos participantes.
Foram discutidos o Transtorno do Pnico, medicamentos, Terapia comportamental, exercci
os de respirao e relaxamento, exerccios de exposio e ansiedade antecipatria.
Em cada encontro os pacientes eram solicitados a apresentar os seus registros
referentes aos comportamentos de adeso, alm de relatar os eventos que poderiam ter
dificultado o cumprimento das prescries. A pesquisadora reforava diferencialmente os
relatos de adeso e aconselhava os pacientes sobre como proceder para enfrentar as
dificuldades. Cada participante possua um tratamento especfico para o seu caso e dife
rente do dos demais.
430
Resultados da Etapa II
Comportamentos de adeso dos participantes 31,23 e 35 no decorrer do estudo
Ingesto de antidepressivos
Observou-se que todos os pacientes melhoraram a adeso e mantiveram a melhora
no seguimento.
Ingesto de ansioliticos
A paciente 31 no tinha problemas de adeso e no seguimento continuou com
uma boa adeso. Os pacientes 23 e 35 no haviam recebido prescrio de ansioliticos.
Consultas com o psiquiatra
Observou-se que a paciente 31 e o paciente 23 melhoraram e mantiveram essa
melhora na entrevista de seguimento. O paciente 35 teve um comparecimento irregular
durante a interveno apresentando melhora na adeso na entrevista de seguimento.
Relaxamento
A paciente 31 no tinha instrues para fazer esess exerccios. O paciente 23
melhorou e manteve no seguimento enquanto que o paciente 35 piorou em funo de
eventos estressores ligados atividade e no ao procedimento de interveno em si
(Monteiro, 2001).
Terapia comportamental
A paciente 31 e o paciente 23 no alteraram a pobre adeso e mantiveram esse
desempenho n entrevista de seguimento. O paciente 35 compareceu irregularmente as
sesses de terapia e obteve boa adeso ao final do estudo.
Exercicio fsico
A Paciente 31, nica com essa recomendao teraputica melhorou a adeso e
na entrevista de seguimento piorou, abandonando os exerccios fsicos.
Preenchimento da TAR
O nico paciente que aderiu a essa recomendao foi o paciente 35, mantendo
boa adeso at o final do estudo.
431
Discusso
Houve melhora na adeso ao medicamento antidepressivo nos 3 casos, que se
manteve na avaliao de seguimento.
O procedimento de interveno produziu diferentes efeitos sobre os comporta
mentos dos participantes. A diferena observada entre os trs tratamentos e os diferentes
efeitos do procedimento de interveno observados em cada participante do presente
estudo sugerem que os comportamentos de adeso avaliados estavam sob controle de
contingncias diferentes (Skinner, 1969).
Numa perspectiva comportamental, o tratamento do transtorno de pnico exige
uma gama de auto-cuidados (ingerir medicamentos, fazer exerccios de exposio, fazer
terapia comportamental), os quais so fundamentais para manter os sintomas do transtorno
sob controle. Desta forma, garantir que os pacientes realizem todos esses cuidados de
acordo com a prescrio dos profissionais de sade essencial para a obteno de suces
so teraputico. No entanto, a anlise das variveis responsveis pela ocorrncia e pela
omisso dos comportamentos de adeso extremamente complexa e deve ser feita indivi
dualmente. Algumas estratgia empregadas com xito para determinado paciente podem
ser completamente ineficazes para os demais. Os dados obtidos neste estudo corroboram
a concepo segundo a qual a adeso deve ser compreendida como um conjunto complexo
de diferentes comportamentos controlados por contingncias diferentes.
O procedimento de interveno no conseguiu sanar todas as dificuldades de
adeso, mas deve-se salientar o xito obtido em relao ao comportamento de tomar
medicamentos de acordo com a prescrio.
Este estudo indicou muitas variveis importantes que devem estar relacionadas
adeso ao tratamento, apontando vrias dificuldades relacionadas avaliao e modifi
cao de comportamentos apresentados por pacientes com transtornos de ansiedade.
Pesquisfes futuras preocupadas com o desenvolvimento de procedimentos para
melhorar a adeso ao tratamento deveriam realizar um treinamento especfico para os
mdicos/acadmicos salientando a importncia da adeso ao tratamento para a boa evo
luo dos pacientes com transtorno psiquitricos.
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433
434
Captulo 47
Comportamento alimentar: Influncia
materna na obesidade infantil
Rita de Ftima Carvalho Barbosa de Souza1
Denise Cerqueira Leite I lellet*
Mnica de Caldas Rosa dos A nfof
Andrea Nogueira de Campos Aguirre4
435
Segundo Escrivo, Oliveira, Taddei & Lopez (2000); Damiani, Carvalho & Oliveira
(2000) e Chess & Hassibi (1982) o risco de uma criana ser obesa baixo quando ne
nhum dos pais obeso (apenas 9%), alto quando apenas um dos pais obeso (40 a 50%
das crianas desenvolvem obesidade) e muito alto quando ambos so obesos (o risco de
obesidade de 60 a 70%).
Damiani et al (2000) lembram que na obesidade Has slndromes genticas e as
alteraes endcrinas so responsveis por apenas 1% dos casos; os outros 99%
so considerados de causa exgena". Sendo que as causas ambientais podem ser
modificadas.
Autores como Chess & Hassibi (1982), acreditam que o excesso de ateno
prestado alimentao da criana, pode servir de estimulo para que ela possa chamar
ateno sobre si ou expressar raiva.
Os hbitos alimentares familiares inadequados so responsveis pela maioria
dos casos de obesidade infantil. Ctenas & Vitolo (1999), fazem um alerta com relao s
mes que oferecem vrios lanches ao dia, acrescentam acar ao leite ou exageram nos
cereais, pois esto na verdade, estimulando seus filhos a comer mais do que precisam e,
talvez criando um hbito de superalimentao nas crianas.
Segundo Damiani et al (2000), as mudanas de hbito alimentar principalmente
nos adolescentes que se alimentam mais de lanches e o hbito cada vez mais freqente
de alimentar-se assistindo televiso, so causas importantes do agravamento da obesida
de. "O crculo vicioso [obesidade - diminuio da atividade - assistir TV - comer sem ter
fome, mas pelo hbito - obesidade] deve ser quebrado, para se evitar a piora do quadro.
Desde o seu nascimento, a criana Interage com o mundo externo atravs do
contato com sua me, que procura atender a todas as suas necessidades bsicas,
entre elas a alimentao. E, neste contexto, Ross (1979) faz meno aos primeiros
anos de vida onde;
A presena da me , de fato, um inevitvel estimulo discriminativo para a ingesto
de alimento. Alm disso, esta ingesto, aps um perodo de relativa privao alimentar,
representa uma conseqncia positiva para o comportamento de comer e, portanto, o
comportamento tem em si um reforo inerente. Esta combinao de circunstncias, a
natureza reforadora do comer e - pelo menos nos primeiros anos - a inevitvel presena
da me enquanto ofcorre a ingesto, faz com que esta situao seja um ambiente podero
so para a aprendizagem, (p. 133)
Estudos mostram que a obesidade como conseqncia da superalimentao
geralmente est associada a perturbaes na relao me-filho. Para Lucas (1995), a
me mais inexperiente, com deficincias sociais e emocionais pode se sentir incapaz de
alimentar seu filho de forma satisfatria. A partir da( pode passar a superaliment-lo, o que
durante o primeiro ano de vida pode preparar o M
terreno para a obesidade.
Este trabalho tem como objetivos: conhecer a relao me-filho e os hbitos
alimentares da famlia, detectar os aspectos emocionais que possam estar envolvidos
na instalao e na manuteno da obesidade na criana e verificar dificuldades que as
crianas possam ter em funo de sua obesidade como autoconceito, ansiedade e
habilidades sociais.
43
Respostas da me
Conseqncias
S+ a me socialmente
elogiada;
S- a criana engorda e a
obesidade do filho aversiva
para a me;
Mtodo
Participantes
O estudo foi realizado com 10 crianas diagnosticadas como obesas, com idade
variando de 07 a 12 anos, sendo 05 do sexo feminino e 05 do sexo masculino e suas
respectivas mes.
Materiais
a) Questionri: anamnese infantil e descrio de rotina;
b) Escala de Ansiedade Manifesta - Forma Infantil Simplificada (Rosamilha, 1971 );
c) Escala de Percepo do Autoconceito Infantil (Snchez e Escribano, 1999).
Situao
Este trabalho foi realizado em uma das salas da Clinica de Nutrio da UTP.
Procedimento
Para a seleo dos participantes, o trabalho foi divulgado atravs de campanhas
nutricionais realizadas junto a comunidade, revistas da Instituio, entrevistas em progra
437
Resultados e discusso
O primeiro objetivo deste estudo investigar na entrevista de anamnese realizada
com as mes das crianas portadoras de obesidade, a relao me-filho e a dinmica
familiar, no que diz respeito aos hbitos alimentares.
Analisando os questionrios, observa-se que o padro alimentar de todas as cri
anas comer demais: comer com a televiso ligada, comer o dia inteiro. Uma das mes
relata que seu filho aumentou 10kg em um ms, aps ter passado por uma cirurgia e, trs
dias depois, ela (a me) foi hospitalizada por uma semana, ficando ausente no perodo de
recuperao do seu filho. Outra me relata que seu filho comeou a engordar h quatro
anos, desde que ela comeou a faculdade.
Estes dois casos parecem indicar que a preocupao da me em no deixar a
criana com fome, pode servir de sd (estmulo discriminativo) para desencadear na crian
a o comportamento de comerem situaes estressantes (aversivas). Parece que muitas
vezes a criana pode compensar a ausncia da me comendo em excesso.
438
Uma das mes coloca que, h um ano, seu filho vem apresentando problema
cardaco e recebeu orientao mdica para emagrecer. comprovado que crianas obe
sas tm maior propenso hipertenso arterial, cardiopatias, diabetes, alm de dificulda
des respiratrias e complicaes ortopdicas e dermatolgicas.
Duas mes relatam que seus filhos passaram a apresentar problemas
comportamentais e sociais, tais como nervosismo, agitao, choro e timidez, quando
entraram para a escola. Viuniski (1999), lembra que bastante comum crianas obesas
apresentarem insegurana tanto interna, quanto nas relaes interpessoais, pois muitas
vezes estas crianas sofrem crticas do meio externo, que acabam por inibir as manifes
taes espontneas de inteligncia e criatividade.
Como se observa na tabela 1, frente ao comportamento de superalimentao do
filho, apenas duas mes procuram modificar a alimentao, enquanto que oito (mes)
apesar de interessadas, no fazem nada que efetivamente altere esse padro alimentar da
criana. Uma me diz que se sente culpada", pois sempre incentivou seu filho para que
comesse muito. Outra me relata que sempre permitiu que a criana decidisse o que iria
comer. Embora se dizendo muito preocupadas com a sade dos filhos, estas mes de
uma maneira geral, mantm comportamentos ineficazes para modificar os hbitos alimen
tares das crianas, por falta de informao ou dificuldade em manejar seu prprio compor
tamento alimentar.
Tabela 1
Comportamento da Me Frente ao Problema.
Sujeitos
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
Comportamento da me
Modificar a alimentao
No fazer nada
No fazer nada
Proteger
Brigar, criticar
e chamar a ateno
Modificar a alimentao
Sugerir que a prpria criana mude
seus hbitos
No fazer nada
No fazer nada
No fazer nada
439
Peso, altura e
diagnstico da me
Peso, altura e
diagnstico da criana
S1
89kg/ 157cm
Obesidade
50kg/ 132cm
Obesidade mrbida
S2
72kg/ 155cm
Sobrepeso
45,8kg / 141,5cm
Obesidade
S3
113kg/ 158cm
Obesidade mrbida
47,6kg/ 138,9cm
Obesidade mrbida
S4
69kg / 150cm
Obesidade
35,5kg / 132cm
Obesidade
S5
56kg / 163cm
Peso saudvel
52,6kg / 142,5cm
Obesidade mrbida
S6
66kg/ 150cm
Sobrepeso
43kg/ 131,5cm
Obesidade mrbida
S7
75kg / 160cm
Sobrepeso
87,4kg / 152,3cm
Obesidade mrbida
S8
5^ kg / 156cm
Peso saudvel
39,5kg / 138,5cm
Obesidade
S9
52,5kg/ 153cm
Peso saudvel
60,8kg /146,5cm
Obesidade mrbida
S10
50kg / 155cm
Peso saudvel
59,2kg /147,2cm
Obesidade mrbida
Com relao ao peso das mes durante a gravidez, oito delas engordaram mais
de 16 kg. No entanto, o sobrepeso materno, em nenhum dos casos influenciou no peso do
recm-nascido, pois todos eles nasceram com peso dentro de nveis aceitveis.
Duas mes engordaram acima de 20 kg, sendo as nicas a apresentarem doen
as na gravidez. No documento do Consenso Latino Americano sobre obesidade (2001),
consta que existem trs perodos crticos para o desenvolvimento da obesidade e suas
complicaes e o primeiro ocorre durante a gestao e primeiro ano de vida.
440
441
442
A falta de atividade fsica outro fator que mais tem contribudo para o aumento da
incidncia de obesidade. Metade das crianas do estudo pratica algum esporte ou outra
atividade fsica regularmente, embora algumas delas tenham comeado a pratic-la no
momento em que entraram no programa de reeducao alimentar da UTP. Dois dos parti
cipantes preferem atividades sedentrias e no praticam nenhum tipo de esporte. Segun
do Grnspun (1976), as principais caractersticas da criana obesa so lentido, inatividade,
adaptao passiva ao ambiente e apresentao de pouca agressividade.
Neste estudo, pode-se observar que a dificuldade destas crianas deixa de ser
apenas a obesidade e suas complicaes clnicas, para ser como se sentem acerca dela
e como so tratadas por serem obesas.
Para detectar os aspectos emocionais envolvidos na instalao e na manuteno
da obesidade na criana, foram utilizados como instrumentos, a "Escala de percepo do
autoconceito infantil" e a Escala de ansiedade manifesta forma infantil.
Atravs da anlise destas escalas, pode-se observar que h relao entre as
variveis dependentes e a varivel independente (quanto maior o nvel de autoconceito e
menor nvel de ansiedade, menor o ndice de peso/estatura). Este resultado nos faz pen
sar que quanto mais magra a criana, mais reforo positivo recebe do meio extemo (pais
e sociedade), assim, melhora sua auto-estima.
Com relao s crianas que apresentam maiores nveis de ansiedade e menores
nveis de autoconceito, observa-se que seus pais no conseguem determinar limites na
educao, estabelecer normas e fazer com que sejam respeitadas. Se a criana no
respeita regras de comportamento social, ou seja, se no colabora, certamente no res
peitar regras alimentares. Talvez o fato de serem obesas, faa com que estas crianas
recebam ateno dos pais e esta contingncia poder explicar porque muitas delas no
aderem ao tratamento.
Observa-se que muitas mes no sabem colocar limites, oferecem comida como
recompensa ou punio para os filhos, liberam lanches fora de hora, durante o dia todo.
Falta persistncia quando o filho recusa algum alimento, ele geralmente no oferecido
novamente e freqente que seja substitudo por outro. Muitas mes no do modelo
porque no comem saladas ou comem bombons depois do almoo.
As famlias deste estudo, apresentam-se com hbitos alimentares inadequados,
favorecendo o desenvolvimento da obesidade na criana, muitas vezes os pais falam o que
a criana deve fazer, mas eles prprios no conseguem manter comportamentos alimen
tares saudveis e portanto no do modelo.
Com o objetivo de facilitar a adeso ao tratamento proposto pela nutrio, foi
criado um grupo com as crianas que apresentam distrbios de ansiedade e autoconceito,
para trabalhar autonomia, habilidades sociais, confiana, auto-imagem etc.
A fim de sanar as deficincias observadas no repertrio comportamentai dos pais
em relao alimentao do seu filho, foi criado um grupo de apoio s famlias das
crianas obesas.
Estes dois trabalhos (grupo de crianas e grupo de adultos) obtiveram resultados
positivos e seus dados sero apresentados em outro estudo.
443
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444
Captulo 48
Relao entre a presena de transtorno
alimentar, eutrofia e percentual de gordura
corporal em estudantes universitrios do
sexo feminino
Denise Cerqueira Leite / iellei*
Mnica de Caldas Rosa dos A n jof
Adihon dos A njos'
A preocupao com a beleza do corpo remonta Grcia antiga, entretanto relacionla magreza fato recente. A apologia do corpo magro, desencadeia em muitas mulheres
idias irracionais que as fazem crer que s sero aceitas e valorizadas socialmente se
forem magras. Esta a idia central presente em todos os transtornos alimentares e no s
serve de gatilho para seu desenvolvimento como tambm os mantm.
Os transtornos alimentares caracterizam-se por perturbao no comportamento
alimentar que se traduz por comportamentos inadequados em relao a alimentao
associados a idias irracionais a respeito da mesma. Embora no se tenha uma estima
tiva real sobre sua incidncia, estima-se que entre 0,5 a 1,0% das mulheres adolescentes
no incio da vida adulta preencham totalmente o critrio do DSM-IV para anorexia nervosa
e entre 1% a 3% para bulimia (American Psychiatic Association, 1994).
A prevalncia dos transtornos alimentares tem aumentado nos ltimos anos em
funo da presso social exercida pela mdia que atrela magreza excessiva a beleza. A
histria dos transtornos alimentares antiga, pois em 1694 Richard Morton forneceu uma
descrio clnica da anorexia nervosa. Morton descreveu um estado caracterizado por
caquexia, palidez, amenorria, averso por comida e emagrecimento(Duchesne,1995,
p. 184). William Gull, em 1874, tambm descreveu a anorexia nervosa ao mesmo tempo
que Charles Lasegue descreveu o quadro como anorexia histrica (DAssuno e D
Assuno, 2001). Em 1930, Berkman, Ryle e Hylland classificaram a anorexia nervosa
como uma desordem psicolgica e em 1950 duas correntes divergentes aparecem: uma
considerava a anorexia como sendo uma doena especfica e a outra afirmava que no se
poderia falar em slndrome, mas sim em um conjunto de sintomas que ocorreriam em
diferentes psicopatologias (D* Assuno e D' Assuno, 2001).
' Profesaora do Curvo de Palcologla da UTP, Meetra em Paootogta Experimentei pata USP.
1Prufnaaore do Curao de Nutrio a Dkatora da Clinica de Nutrto de UTP, Meatre em Cincia doa AMmentoe peta UFSC.
' Ptnfoaaur do Departamento de tatatlitlca ctaUFPR, Meatre em Eatattattoe e Experimentao agronmica peta ESALQ/USP.
445
A bulimia nervosa demorou mais tempo para ser classificada e foi Russel que, em
1979, sugeriu este nome para descrever uma sndrome distinta, com notada relao com
a anorexia nervosa (D' Assuno e D' Assuno, 2001).
H cerca de trinta anos, comeou a haver um crescente interesse pelos transtor
nos alimentares no meio cientifico e no pblico de maneira geral, com o aumento de sua
divulgao pela mdia, sua ocorrncia em celebridades e uma maior valorizao da apa
rncia fsica. Houve aumento de conscientizao desses transtornos e dos mtodos de
tratamento (Duchesne, 1995, p185).
De acordo com DSM-IV a Anorexia Nervosa caracteriza-se por:
a) Recusa em manter o peso no mnimo normal, adequado a idade e a altura ou acima
deste, levando a um peso corporal menor do que 85% do esperado.
b) Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior.
c) Perturbao no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporal. O peso ou
formato corporal exercem influncia indevida na auto-avaliao ou a negao da serie
dade do baixo peso corrente.
d) Nas mulheres pberes, amenorria de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos.
Segundo DSM-IV, a bulimia nervosa caracteriza-se por;
a) Episdios de binge eating recorrentes que se caracterizam por:
1) comer, em um perodo limitado de tempo, uma quantidade de alimento maior do
que a maioria das pessoas comeria durante o mesmo perodo de tempo.
2) Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante tais epi
sdios.
b) Empenho recorrente em comportamentos compensatrios para prevenir o ganho de
peso, tais como: vmito auto-induzido, uso inadequado de laxantes, diurticos, lava
gem intestinal, anorexgenos, jejum, dieta restritiva ou exerccios excessivos.
c) Os episdios de binge eating e comportamentos compensatrios inadequados devem
ambos ocorrer, em mdia pelo menos duas vezes por semana durante trs meses.
d) A auto-avaliao inadequadamente influenciada pelo peso e formato corporal.
Estudos realizados na Clnica de Nutrio da UTP demonstraram uma prevalncia
de mulheres com percentual de gordura corporal elevado para os padres de idade e sexo,
contrariando o diagnstico do Indice de Massa Corporal (IMC), que as considerou eutrficas,
ou seja, apresentavam peso normal para a estatura.
Uma avaliao nutricional realizada de forma incorreta pode diagnosticar uma
pessoa como obesa, sendo esta eutrfica, ou vice-versa. Esta inexatido de diagnstico
pode desencadear o aparecimento de comportamento alimentar no usual, visto que os
padres de beleza impostos pela sociedade giram em torno da magreza excessiva. O
diagnstico incorreto do estado nutricional poderia promover a prtica de atividade fsica
excessiva, ingesto alimentar inadequada e a prtica de mtodos para emagrecimento,
colocando em risco a sade e a vida do indivduo.
446
Denise Cenjurira Leilc I Ifllrr, Mnica dr Caldas Rosa dos Anjos e Adilson dos Anjos
Mtodos
Participantes; foi realizado um estudo piloto com 66 estudantes universitrias
com idade entre 18 e 25 anos.
Materiais: foram utilizados para a realizao de avaliao psicolgica inventrio
BITE e entrevista semi-estruturada contendo 18 perguntas. Durante a avaliao nutricional
utilizou-se balana digital, estadimetro, fita de insero, questionrio de anamnese, registro
alimentar de 3 dias e software Oetwin.
Procedimentos
Fase 1 - Divulgao
No primeiro momento foi realizada a divulgao da pesquisa atravs de cartazes e
panfletos entregues s alunas da universidade.
447
Fase 2 - Seleo
As participantes foram selecionadas atravs da idade que apresentavam e do
vnculo com a instituio de ensino. Os horrios de avaliao foram agendados na Clnica
de Nutrio da prpria universidade.
Fase 3 - Avaliao
As participantes agendadas passaram por uma avaliao nutricional, com uma
avaliao antropomtrica e diettica, seguida de aplicao do inventrio BITE e entrevista.
Utilizou-se o teste Qui-quadrado para avaliar a associao entre as variveis estudadas.
Resultados
Com relao ao padro alimentar da populao estudada verificou-se que 51,52% apre
senta padro alimentar no usual, 7,59% apresenta comportamento alimentar compulsivo com
grande possibilidade de bulimia e 40,89% apresenta comportamento alimentar normal. Os resul
tados obtidos indicam que 9,72% das participantes apresenta bulimia. Muitas apresentam pa
dro de comportamento alimentar no usual, a saber: 18% fazem jejum, que varia de 12 a 36
horas de durao, pelo menos uma vez por ms e, 20,8% tm pelo menos um episdio de
superalimentao semanal. Observa-se, tambm, a presena de comportamentos de purga,
como por exemplo: uso de anorexgenos (13,8%), uso de laxantes (18%) e uso de diurticos
(8,3%). Estes dados se analisados em conjunto com peso e altura das participantes sugerem
que o corpo aparentemente magro conseguido mediante comportamentos desadaptativos.
Um percentual de quase 10% de bulmicas na populao estudada j um dado bastante
alarmante se analisado isoladamente, entretanto toma-se potencialmente mais preocupante
quando se observa a presena, nestas moas, de comportamentos desadaptativos relativos a
alimentao (purga e binge eating) que podem ser um gatilho para o desenvolvimento de bulimia
e anorexia no futuro. Com relao a auto imagem,67% das participantes no gosta de seu corpo
e gostaria de mud-lo atravs de cirurgia plstica Jipoaspirao ou emagrecimento.
Os resultados obtidos mostraram que 78,78% das mulheres avaliadas eram
eutrficas, 10,61-% apresentaram algum grau de desnutrio e 10,61% algum grau de
obesidade. Fazendo a anlise do percentual de gordura corporal, foi verificado que 47,8%
das avaliadas apresentam percentual de gordura corporal superior ao padro para sexo e
idade, 39,1% apresenta valores de gordura corporal normais e 12,9% apresenta percentual
de gordura corporal abaixo do padro normal.
Na Tabela 1 pode ser visualizada a relao entre transtorno alimentar e estado
nutricional da populao estudada.
448
Rom
Diagnstico
Psicolgico*
0%
0%
do atado nutriclon 1
4
6
0%
0%
Diagnstico
Psicolgico*
1,52%
21,21 %
28,79 %
0%
1,52%
6,06 %
12,12%
15,15%
13,64%
449
Diagnstico
Psicolgico*
42,42 %
7,58 %
1,52%
7,58 %
0%
0%
39,39 %
1,52%
0%
450
P e n iif O rqurirti l.eile Heller, Mnica dc Calda Rosa dos Anjos c Adilson dos Anjos
Diagnstico
Psfcolg/co*
34,85 %
9,09%
7,58 %
6,06%
1,52%
0%
33,33 %
4,55 %
3,03 %
Concluso
Estes dados, apesar de no serem conclusivos, revelam uma situao preocupante
entre a populao jovem, que atravs da busca pelo corpo ideal, compromete sua sade
com ingesto de dietas muito restritivas (59%) e pouco nutritivas.
A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa criou-se, na universidade estuda
da, um ambulatrio para atendimento de pessoas com transtornos alimentares, tendo por
objetivo oferecer apoio psicolgico e nutricional a populao jovem, mais susceptvel de
desenvolver este tipo de patologia.
Sugere-se mais pesquisas na rea para coleta de dados que possibilitem a cria
o de um programa de preveno primria e secundria em outros locais e instituies
de ensino.
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452
Denise Cerquelra l.elte Heller, Mnica de Caldas Ro*a do* Anjos e Adilson dos Anjos
Captulo 49
Falsas memrias em pr-escolares:
l/ma investigao experimental
e suas implicaes
Carmen Beatriz Neufeld1
Lilian Milnitsky Steirf
453
informao (Loftus & Palmer, 1974). Este paradigma consiste da apresentao de infor
mao falsa entre o evento a ser recordado e o teste de memria e tem como principal
efeito a diminuio das memrias verdadeiras e o aumento das falsas memrias. O efeito
da sugesto de falsa informao tem sido vastamente replicado e evidenciado na literatura
com diferentes faixas etrias e amostras (Neufeld, 2000; Stein, 1998).
A partir dos anos 70, Mareia Johnson e seus colegas iniciaram um programa de
pesquisa sobre a fidedignidade da memria. Sua teoria denominada de Teoria do
Monitoramento da Fonte da Informao (Johnson, Hashtroudi, & Lindsay, 1993). Neste
aporte terico o foco para compreenso da falsificao da memria centra-se em como os
sujeitos distinguem a fonte da informao que embasa a memria. Falsas memrias seriam,
ento, erros de atribuio da fonte da qual a informao derivada, ou seja, produzidas
devido a dificuldade do sujeito de identificar se as informaes so derivadas de fonte
externa (eventos vivenciados) ou interna (eventos imaginados ou produzidos).
454
455
456
Mtodo
O presente estudo envolveu um delineamento experimental fatorial misto 2 (Mo
mento da Sugesto: imediato x posterior) x 2 (Momento da Testagem: imediato x posteri
or) x 2 (Condio: espontnea x sugerida) x 3 (Tipo de Resposta: alvo x distrator relacio
nado x distrator no-relacionado) x 2 (Fonte da informao: voz igual a da experimentadora
x voz diferente a da experimentadora) com medidas repetidas nas quatro ltimas variveis.
Participantes
A amostra foi composta por crianas de escolas particulares com idade entre 4 e 5
anos e 11 meses (M= 5anos e 3 meses, DP = 0,42) cujos pais consentiram na sua partici
pao no estudo mediante assinatura do consentimento informado. As crianas foram de
signadas aleatoriamente para uma das duas condies de sugesto de falsa informao:
imediata (apresentao da sugesto na mesma sesso da apresentao do material origi
nal), ou posterior (apresentao da sugesto uma semana aps a apresentao do material
original). O grupo de sugesto imediata foi composto de 30 crianas e o grupo de sugesto
posterior foi composto de 33 crianas, totalizando 63 participantes do estudo.
Instrumentos
Os instrumentos utilizados foram desenvolvidos e testados para lngua inglesa
por Stein (1998), e adaptados por Neufeld (2000) para o idioma e realidade brasileiros para
457
o presente trabalho, com consentimento da autora. O material base original continha uma
lista com 42 frases constitudas por palavras em ingls, familiares para crianas america
nas entre 6 e 14 anos, tornando-se, assim, necessria tambm a adaptao do material
para a faixa etria de pr-escolares. Para a adaptao do paradigma experimental o mate
rial original foi traduzido por profissionais bilnges. Posteriormente o material foi avaliado
por 3 juizes independentes (professores de pr-escola com experincia minima de 10
anos) quanto a adequao da linguagem para populao de pr-escolares. Neste proces
so de adaptao do paradigma foi realizado um estudo piloto cujos resultados indicaram a
adequao da adaptao para o portugus e para esta faixa etria.
Para a coleta de dados na amostra definitiva os instrumentos consistiam em
material original, material de sugesto e dois testes de memria, apresentando as seguin
tes especificaes:
1. Material original
O material original foi composto por 36 frases divididas aleatoriamente em quatro
grupos: (1) Alvos sugeridos: 10 frases alvo que eram posteriormente sujeitas a falsa infor
mao; (2) Alvos controle: 10 frases alvos que no sofreram sugesto posterior; (3) Preen
chimento: 8 frases no consideradas alvos; (4) Buffer ou Isolamento: 8 frases de isola
mento inicial e final da lista, que no foram consideradas alvos. O material original foi
gravado, obedecendo uma ordem aleatria, sendo que 18 frases foram apresentadas por
voz igual a da experimentadora (feminina) e 18 frases por voz diferente (masculina).
2. Material de sugesto
Todas as 36 frases da lista estudada no material original foram repetidas durante
a etapa de sugesto, exceto para as frases alvo sugerida, que foram substitudas por
frases modificadas. Estas frases modificadas eram exatamente iguais s frases alvo,
porm uma palavra-chave em cada uma das frases alvo sugerida foi substituda por uma
palavra nova, da mesma categoria semntica da palavra alvo (ex.: na frase alvo "Minha
me me deu uma ma para levar para a escola, pra substituiu ma na fase de
sugesto). A posio na frase da palavra-chave variava aleatoriamente.
458
semanticamente ao alvo, ex.: borracha); e (4) DN2 - distrator no-relacionado (outra palavra
no relacionada semanticamente ao alvo, ex.: caneta). Tanto o DN1 quanto o DN2 eram
semanticamente relacionados entre si, apesar de no estarem relacionados nem com AL,
nem com DR. As palavras alvo e distrator relacionados ou sugeridos eram itens tpicos da
mesma categoria semntica. Assim, os dois distratores no relacionados, apesar de per
tencerem a uma mesma categoria entre si, pertenciam a uma categoria diferente a dos
alvos e distratores relacionados (ou sugeridos). A ordem de apresentao das quatro op
es de resposta variou aleatoriamente ao longo das frases dos testes de memria.
O teste de memria imediato consistia de uma lista com 5 frases alvo com suges
to de fasa informao (isto , 5 frases aleatoriamente selecionadas das 10 frases avo
sugeridas), 5 frases alvo que no sofreram sugesto (isto , 5 frases aleatoriamente
selecionadas das 10 frases alvo controle), 8 frases de preenchimento e 6 frases de isola
mento (isto , 6 frases aleatoriamente selecionadas das 8 frases de isolamento). As 6
frases de isolamento foram apresentadas no incio da lista como frases de prtica.
O teste de memria posterior (uma semana aps a apresentao do material
original) consistia de uma lista com 10 frases alvo com sugesto de falsa informao (isto
, as 10 frases alvo sugeridas), 10 frases alvo que no sofreram sugesto (isto , as 10
frases alvo controle), 5 frases de preenchimento (isto , 5 frases aleatoriamente selecionadas
das 8 frases de preenchimento), e 3 frases de isolamento (isto , 3 frases aleatoriamente
selecionadas das 8 frases de isolamento). As 3 frases de isolamento foram apresentadas
no incio da lista como frases de prtica.
4. Atividade de Distrao
A atividade de distrao consistia de um jogo de procurar personagens entre a
multido do tipo Onde est Wally?". A atividade, que durava em mdia 5 minutos, foi
apresentada logo aps o material original, com objetivo de desviar a ateno da criana do
material original.
Procedimentos
Inicialmente, foi apresentado para a criana uma lista de frases alvo. Aps a
apresentao do material alvo era feita a atividade de distrao. Metade das crianas
receberam a sugesto de falsa informao na mesma sesso e a outra metade recebeua uma semana depois. A sugesto consistiu de frases idnticas as frases alvo, porm
algumas delas continham sugesto de falsa informao. Todas as crianas responderam
a dois testes de memria de escolha mltipla: um imediato e outro uma semana depois.
A memria das crianas foi avaliada a partir de sua performance em dois testes
de memria, um imediato e um posterior. Os resultados de ambos os testes de memria
foram analisados atravs de procedimentos de anlises de varincia (ANOVA) para medi
das repetidas. Os efeitos evidenciados pelas ANOVAs foram posteriormente confirmados
atravs de testes t. Tambm foram utilizadas anlises de correlao de Pearson. Foi
fixado um nvel de significncia de p 30,05 para todos os testes estatsticos utilizados.
459
Resultados
Os resultados sero apresentados com base em trs possibilidades de resposta.
Assim, foram computadas trs variveis dependentes com valores um ou zero conforme a
escolha feita pela criana como resposta para cada item nos testes de memria. A esco
lha do item alvo pela criana referia-se a medida de respostas verdadeiras (RV). Quando
a criana escolhia um distrator relacionado (controle ou sugerido) pertencente a mesma
categoria semntica do alvo referia-se a medida de resposta falsa (RF). Na escolha de um
dos dois distratores no-relacionados nem com o alvo, nem com o distrator relacionado,
mas relacionados semanticamente entre si era computada a resposta enviesada (RE).
A partir das ANOVAs, dois efeitos principais foram encontrados, tipo de resposta
(Fs (1,61) > 7,341, ps < 0,05) e condio (Fs (1,61) > 19,030, ps < 0,001). Estes efeitos
principais foram qualificados por uma interao entre condio e tipo de resposta (F(1,61)
= 151,058, b < 0,001). Os ndices de reconhecimento das RV para itens controle (M =
0,560, DP= 0,186) foram superiores aos ndices das RV para itens sugeridos (M= 0,315,
DP = 0,150). Em relao aos ndices de reconhecimento das RF observou-se que os
ndices das RF para itens controle (M = 0,119, DP = 9.133E-02) foram inferiores aos
ndices das RF para itens sugeridos (M = 0,466, DP - 0,179). Quanto as respostas de
vis, os ndices de reconhecimento das RE para itens controle (M = 0,320 DP= 0,200)
foram superiores aos ndices das RE para itens sugeridos (M = 0,219, DP= 0,148). Estes
resultados demonstram, no geral, uma boa qualidade da memria das crianas.
A ANOVA tambm produziu uma interao entre momento da testagem, condio
e tipo de resposta (F (1,61) = 5,932, p < 0,05), sendo as diferenas confirmadas por testes
posthoc(ts{62) > 2,918, ps < 0,05) (Figura 1).
Figura 1. Mdia de reconhecimento das respostas verdadeiras (RV) e respostas fasas
(RF) em relao condio e ao momento da testagem.
imediato
posterior
Imediato
C ontrole
posterior
S ugerido
460
ndices de falsas memrias observou-se uma direo contrria dos dados: falsas memrias
espontneas foram inferiores do que falsas memrias para itens sugeridos.
Comparando os ndices de reconhecimento de verdadeiro para itens sugeridos
testados no teste imediato com os mesmos, testados posteriormente, no houve diferen
a estatisticamente significativa. O mesmo ocorreu com os ndices das RF, tanto para
itens sugeridos quanto para itens controle. Portanto, o efeito do momento da testagem foi
observado apenas para as respostas verdadeiras aos itens controle. A magnitude do efeito
da sugesto, que provoca uma supresso das RV e um aumento das RF foi independente
do momento da testagem.
As interaes entre momento da sugesto, momento da testagem, condio e
tipo de resposta (F(1,61) = 40,789, p < 0,001) podem ser observadas nas Tabela 1.
Tabela 1. Mdia de reconhecimento das respostas verdadeiras (RV) e respostas falsas
(RF) em relao momento da sugesto e ao momento da testagem.
Momento da testagem
Teste Imediato
Sugesto
RV
Imediata
<^0J93
Posterior
0,412
Teste Posterior*
RF
RV
RF
0^62^>
0,387
0,427
0,255
0,287
0,558
Testes post hoc (ts (29) > 2,845, ps < 0,05) revelaram que o grupo de sugesto
imediata apresentou uma supresso de RV e um aumento de RF no teste imediato. No
entanto no houve diferena entre RV e RF no teste posterior. No grupo de sugesto
posterior (ts (32) >2,118, ps < 0,05) as RV foram significativamente superiores do que as
RF no teste imediato. J no teste posterior pode ser observado o efeito clssico da suges
to de falsa informao.
Comparando o efeito da sugesto de falsa informao entre os grupos, pode-se ob
servar que a magnitude do mesmo foi superior quando a sugesto e o teste de memria foram
administrados imediatamente. Este resultado sugere que a sugesto posterior pode ter auxi
liado a memria das crianas uma semana depois da apresentao do material original.
Quanto a questo referente durabilidade da memria, testou-se o efeito de persis
tncia das respostas ao longo de uma semana, atravs de anlises de correlao parcial
entre as respostas do teste imediato com as do teste posterior, com controle para os itens
no testados. As anlises, de modo geral, demonstraram que para os itens controle, as
respostas verdadeiras (r= 0,311, p < 0,05) persistiram mais que as falsas ( r = 0,250, p <
0,05). Resultados semelhantes foram encontrados para os itens sugeridos, as RV (r =
0,373, p < 0,01) persistiram mais que as RF (/= 0,367, p < 0,01). Ainda que as respostas
enviesadas no tenham uma base mnemnica, RE para itens controle (r = 0,415, p < 0,01)
e para itens sugeridos (r= 0,520, p < 0,001) foram persistentes no teste posterior.
461
Igual
dlfer
Teata lm a dla to
462
Igual
dlfer
P o sta rlo r
Testes posthoc(ts (62) > 2,243, ps < 0,05) evidenciaram que, no teste imediato,
os ndices de reconhecimentos verdadeiros para itens apresentados por voz igual foram
superiores aos para itens apresentados por voz diferente. No teste posterior, observa-se
resultados similares. No entanto, quanto aos ndices de alarmes falsos para itens apre
sentados por voz igual, foram encontrados resultados opostos: estes foram inferiores aos
dos itens apresentados por voz diferente em ambos os testes de memria, imediato e
posterior. Assim, o efeito da mesma fonte da informao auxilia as memrias verdadeiras,
provocando um decrscimo das fasas.
Discusso
Ao contrrio do que acreditam alguns autores (por exemplo, Howe, 1991) de que
a sugesto de falsa informao exerce um efeito superficial sobre a memria, o presente
estudo encontrou que crianas pr-escolares foram suscetveis ao efeito da falsa informa
o, mesmo quando cuidadosamente instrudas a responder somente com base nos itens
ouvidos na fita, ou seja, no material original. O clssico efeito da sugesto de falsa infor
mao (Loftus, 1979), isto , a supresso das respostas verdadeiras e o aumento das
respostas falsas para ditratores relacionados ocorreu mesmo quando as crianas foram
testadas imediatamente aps a apresentao do material original. Estes resultados corro
boram com outros de estudos anteriores com crianas de mesma idade (por exemplo,
Ceei, Ross & Toglia, 1987; Neufeld, 2000), com crianas mais velhas (Stein, 1998) e com
diferentes paradigmas e instrumentos (Pezdek & Roe, 1995).
Portanto, a sugesto de falsa informao produziu dois efeitos distintos: a su
presso das respostas verdadeiras e o aumento das respostas falsas. Segundo a Teoria
do Trao Difuso, o sistema de memria no unitrio (Reyna & Brainerd, 1995). A mem
ria literal armazena dados especficos do evento, enquanto a memria da essncia arma
zena o sentido da experincia. As duas memrias so independentes e processadas em
paralelo. Os traos literais do suporte s memrias verdadeiras (Brainerd, Reyna, &
Poole, 2000). A supresso das memrias verdadeiras ocorre devido a caracterstica dos
traos literais de serem mais instveis e suscetveis interferncia pela sugesto de falsa
informao. No entanto, o aumento das falsas memrias, por efeito da sugesto, pode
ocorrer devido a dois diferentes fenmenos: ou pela recuperao literal da informao
sugerida (Reyna & Titcomb, 1996), ou pela recuperao da memria da essncia do ma
terial original (Bfainerd, Reyna, & Poole, 2000).
Porm, ao contrrio dos resultados encontrados por estudos recentes com crian
as mais velhas (por exemplo, Stein, 1998), a magnitude do efeito nocivo da sugesto foi
superior quando a sugesto e o teste de memria foram imediatos, se comparado suges
to e teste de memria posterior. Provavelmente, porque os resultados sobre o efeito do
momento da sugesto podem ter sido confundidos com outras manipulaes dentro do
mesmo estudo, como ocorreu com Warren e Lane (1995). Por exemplo, como o material de
sugesto repete o material original que no sofre sugesto, esta repetio pode ter refora
do os traos literais, em especial uma semana aps, quando a sugesto foi posterior, j que
traos literais tendem a se perder mais rapidamente do que os traos de essncia.
Comparando as falsas memrias espontneas e sugeridas, observou-se que as
primeiras ocorreram em nveis muito inferiores aos das segundas. Em relao a esta
463
acentuada diferena entre os dois tipos de falsas memrias pode-se levantar algumas
hipteses: crianas pr-escolares apresentam maior dificuldade de trabalhar com a es
sncia dos eventos, baseando sua memria basicamente em traos literais (Reyna &
Kiernan, 1995). O paradigma metodolgico empregado na presente pesquisa refora tra
os literais atravs da apresentao da sugesto de falsa informao, ajudando a mem
ria das crianas para as frases alvo controle (frases que foram apresentadas na fase de
sugesto iguais a como haviam sido apresentadas no material original). Como conseqncia
disso, observa-se uma diminuio das falsas memrias espontneas para os itens no
sugeridos.
Neste sentido, alguns pesquisadores (Loftus & Davis, 1984; Loftus, Schooler &
Wagernaar, 1985) propuseram que quando foi sugerida uma falsa informao, ela no
apenas criou falsas memrias para a falsa informao, mas tambm melhorou a memria
para o material original. Como, alm do material original, foi apresentado para a criana o
material de sugesto, contendo, alm da sugesto de falsa informao, parte do material
original, houve uma repetio dos itens controle (medida de falsas memrias espontne
as). Portanto, provavelmente, as crianas que receberam sugesto imediata basearam-se
em traos literais repetidos pelo material de sugesto para responder ao teste de memria
imediato, tanto para as frases controle quanto para as sugeridas. O mesmo pode ter
ocorrido com as crianas que receberam sugesto posterior, baseando-se em traos lite
rais da sugesto para responder o teste posterior.
A caracterstica das crianas pequenas de basearem suas memrias em traos
literais parece explicar os baixos ndices de falsas memrias espontneas (respostas falsas
para itens controle). Estes resultados sugerem que a memria de crianas pr-escolares
pode ser considerada fidedigna, quando no sofreu sugesto de falsa informao.
Observou-se tambm uma melhora na memria das crianas para os itens que
foram testados pela mesma voz da fonte da informao original. Como as informaes
especficas sobre a fonte da informao, por exemplo voz feminina ou masculina, so
armazenadas na memria literal (Reyna & Lloyd, 1997), o fato de itens serem testados
pela mesma voz do material original, auxilia na recuperao de traos literais (Reyna &
Lloyd, 1997). Como crianas pequenas baseiam suas memrias, fundamentalmente, em
traos literais, o auxlio proporcionado pela mesma voz na recuperao destes traos,
produz um maior reconhecimento de itens verdadeiros, j que estes se encontram
embasados tambm por traos literais (Brainerd, Reyna, & Poole, 2000).
As memrias verdadeiras para os itens que no sofreram sugesto persistiram ao
longo de uma semana. Porm, o efeito da sugesto de falsa informao parece ter contri
budo numa maior persistncia dos reconhecimentos falsos para itens sugeridos. O maior
efeito de persistncia, no entanto, foi atingido pelas respostas de vis, que persistiram
independentemente da condio (controle vs. sugerida) ou do momento da sugesto (ime
diata vs. posterior).
Brainerd e Mojardin (1998) colocam que a maior persistncia de respostas de vis
comumente encontrada em crianas pequenas, assim como nveis muito baixos de
persistncia para memrias verdadeiras. Respostas verdadeiras so sustentadas basica
mente por traos literais. Respostas falsas podem ser sustentadas por traos literais da
sugesto ou por representaes da essncia, mais estveis com a passagem do tempo
464
465
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468
Captulo 50
Um
469
Hayes, Hayes, 1993; Pilgrin, Jackson e Galizio, 2000; Wilkinson e Mcllvane, 1997) e os
estudos realizados com participantes de baixo repertrio verbal tm sido questionados
quanto realidade do baixo repertrio (Carr e col.f 2000; Mcllvane e col. 2000).
Desde as afirmaes a respeito da competncia dos bebs (Bruner, 1972) at
recentemente, muito se avanou em relao compreenso do desenvolvimento da orga
nizao visual (Slater, 1997) e da percepo de aspectos da fala pelos bebs (Juczyk,
Houston e Goodman, 1997). H, entretanto, inmeras questes a serem enfrentadas nes
se domnio no que diz respeito s premissas adotadas e s divergncias da comunidade
de pesquisadores especializados sobre resultados dspares e sobre a pertinncia dos
procedimentos de anlise de dados empregados. Parece necessrio, portanto, empreen
der uma cuidadosa reviso dos procedimentos e resultados derivados dos estudos sobre
desenvolvimento perceptual realizados com bebs e crianas pequenas, sob a tica da
anlise de contingncias na aprendizagem de relaes entre estmulos por bebs, em
uma abordagem comportamental.
Paralelamente, recuperar os dados que caracterizam o repertrio das diversas
etapas do desenvolvimento da criana pequena e que foram amplamente explorados na
Psicologia do Desenvolvimento, evitaria que se propusessem situaes experimentais
que solicitam respostas incompatveis ou pouco usuais para o estgio de desenvolvimento
em que o participante se encontra, conforme discute Kagan (1981). Ao mesmo tempo,
haveria a possibilidade de se buscar no cotidiano dos participantes dos experimentos os
arranjos ambientais que porventura se aproximem da situao experimental desenvolvida
e vice-versa. Os subsdios metodolgicos para tais investigaes so encontrados, sobre
tudo na longa experincia de pesquisas que enfatizaram a percepo social dos estmu
los em bebs ( Barret, Goldfarb e Whitehurst, 1973; Condon e Sandeer, 1974; Rosenthal,
1982) e de pesquisas sobre as interaes sociais entre adultos e crianas, realizadas por
meio de procedimentos de observao e classificao de comportamentos. O conheci
mento acumulado nestas reas contribuiria para a construo de um instrumental de
anlise de dados imprescindvel anlise funcional da aprendizagem de relaes entre
estmulos em situao natural e experimental.
A definio de estmulo e de resposta, entretanto, no uma tarefa simples. Em
1981, Stoddard e Mcllvane apresentaram uma reviso dos procedimentos e resultados
das pesquisas sobre os comportamentos que emergem sem treino direto, visando aumen
tar a eficincia do ensino e da prtica clnica, sobretudo na abordagem de indivduos
mentalmente retardados. Os autores assumiram, ento, as dificuldades e os obstculos
que a rea de pesquisa enfrenta na elaborao e implementao dos procedimentos
adotados. Mais recentemente, Mcllvane (1992) retomou esta anlise apresentando os
avanos e as restries para a definio dos estmulos em vigor no controle do comporta
mento nas situaes experimentais. De acordo com o autor, as dificuldades superadas e
aquelas enfrentadas, longe de significarem a impossibilidade de se estabelecer controles
experimentais efetivos, refletem, principalmente, os ganhos na compreenso do "carter
dinmico e flexvel do controle de estmulos" (p.67).
Considerando a possibilidade de encontrar alternativas para a compreenso do
comportamento simblico em bebs se props um conjunto de estudos que tem por
objetivo estabelecer procedimentos, estmulos discriminativos e reforadores e classes
470
471
472
473
474
475
de respostas de seleo dos estmulos pelo beb que seria considerada no estudo e
permitiu desprezar definitivamente a topografia das respostas no estabelecimento das
respostas de interesse. Tal deciso eliminou a necessidade de modelar as respostas do
beb com toda a implicao que tal procedimento teria. Resultou, tambm, na identifica
o do controle por outros estmulos de comportamentos do beb que concorriam com a
seleo de S+ ou S - .
O controle da ateno do beb outro aspecto, no menos importante que o
anterior e estreitamente relacionado ao controle sobre a diversidade de estmulos presen
tes na situao experimental. As diversas decises relacionadas retirada dos brinque
dos e de qualquer estimulao adicional, diminuio do intervalo entre tentativas,
aproximao do beb do aparato resultaram no aumento das respostas de observao
dirigidas aos brinquedos-estmulo e diminuio de respostas dirigidas a outros aspectos
do ambiente (Dube e Mcllvane, 1999). A dificuldade a ser superada nesta etapa da pesqui
sa realizada com a populao de bebs est em se estabelecer, de maneira prazerosa
para eles, o controle das respostas de observao que os bebs devem dirigir aos brinquedos-estmulo na situao experimental.
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477
Captulo 51
Perfil do condutor infrator da cidade de
Curitiba em 2001*
Mdrilza Mestre,
Amdmid Amardntes, / /enrique Stum, Isdbe/ld Sdntos, Ju/idne Qequelin,
ietcid AssumpJo, Mdridne Louise Rondto, Thdlitd Freire-Mdid ,
And Ddlvd Andrdd,
l.edd Mdrd R. S. de Ferrdnte
478
M c<rc' Amundd Amarante, I lenriquc Stum, kibclld Santos, julianr Qcvjuclin, Lctlcla Aump3o,
M a ria n f I . Bonato, Hialita Frrlrr-M ala, A na D. Andrade, I cda M . R. S. dc Ferrantc
fim assegurar a integridade de seus participantes. Este autor considera trnsito um siste
ma complexo que torna possvel o entrecruzamento dirio de pessoas e veculos, com
normas cuja observncia tem como alvo principal a reduo de acidentes. Dentro deste
sistema, considera-se o homem um subsistema que o autor entende ser a maior fonte de
acidentes por ter maior probabilidade de desorganizar o sistema em sua totalidade.
Dessa forma, Vasconcelos (1985) afirma que trnsito no apenas uma questo
tcnica, mas sobretudo uma questo social e poltica, diretamente ligada s caractersti
cas de nossa sociedade capitalista. E acrescenta que para entender o trnsito no basta
discutir os problemas dirios como congestionamentos e acidentes, preciso tambm
analisar como o trnsito se forma, como as pessoas participam dele, quais seus interes
ses e necessidades.
Rozestraten (1998) considera o aspecto ideolgico do ser humano referindo-se
posio que as pessoas se atribuem na sociedade e que vai condicionar sua atuao na
disputa pelo espao, conforme as pessoas sintam-se ou no iguais perante seus direitos
circulao. Este comportamento est ligado ao nosso processo poltico e econmico,
ao autoritarismo que caracteriza as relaes na sociedade, falta de conscientizao
sobre os direitos do cidado numa sociedade moderna e importncia do automvel
como smbolo de afirmao pessoal, de status.
Ainda pensando no ser humano dentro do complexo sistema que o trnsito,
Rozestraten (1998) considera importantes os aspectos biolgicos como a idade, a condi
o fsica e at a estatura da pessoa. importante tambm considerar o aspecto psico
lgico: personalidade, cultura e a "viso de mundo". Essas caractersticas condicionaro
o comportamento a cada situao dada. Tudo depende de uma srie complexa de fatos,
mas tambm das condies do momento e da pessoa.
Segundo o Manual de Habilitao do DETRAN-PR (1999), constitui infrao de
trnsito tudo aquilo que contraria ou desobedece ao que dizem as leis de trnsito que
fazem parte do Cdigo de Trnsito Brasileiro, da legislao complementar ou das resolu
es do CONTRAN.
Uma das penalidades aplicadas ao motorista infrator a suspenso do direito de
dirigir, que se refere ao fato de o motorista ficar impedido de dirigir qualquer tipo de veculo
por prazo determinado em lei e ocorre em vrias situaes como resultante de infraes
cometidas. Sempre que a penalidade aplicada for a suspenso do direito de dirigir, ter
como medida administrativa o recolhimento da Carteira Nacional de Habilitao. (Manual
de Habilitao do DETRAN-PR, 1999)
Ainda de acordo com o Manual de Habilitao do DETRAN-PR (1999), o tempo de
suspenso ao direito de dirigir pode variar de 1 a 12 meses e pode ser de 6 meses a 24
meses, no caso de reincidncia na suspenso do direito de dirigir, no perodo de 12 me
ses. J a respeito dos fatores que propiciam a suspenso do direito de dirigir, pode-se
citar os seguintes:
- Atingir a contagem de 20 pontos previstos nas infraes.
- Dirigir sob influncia de substncia alcolica ou substncia txica.
- Dirigir ameaando os pedestres que estejam atravessando a via ou os demais veculos.
479
Amanda Amarante*, ) (enrique Stum. Iiabella Santo, luliane Qequelin, l.etfcta Aiumpo,
M a r in e !.. Bonato, Thaita Freire-Maia, A na D. Andrade, l.eda M . R. S. de Ferrante
481
482
^ a r ila MestTC, Amanda Amarantes, Henrique Stum, Isabeila Santo, luliane Qequelin, Letlcia Assumpo,
Marianc L Bonato, Thalitu Freire-Maia, A na P . Andrade, Leda M . R. S. de Ferrante
483
Sendo assim, regra um estimulo discriminativos verbal, que pode ser falada ou
escrita, e que descreve as contingncias futuras. Desta forma, o comportamento que contro
lado por estas regras um comportamento adquirido no convvio social. (Catania, 2000).
Segundo Skinner (1982), em geral, as regras podem ser aprendidas mais rapida
mente do que o efetivo comportamento. As regras tornam mais fcil tirar proveito das
semelhanas entre contingncias. Para ele, o controle exercido por orientaes, conse
lhos, regras ou leis mais ostensivo do que o exercido pelas prprias contingncias, em
parte porque menos sutil, enquanto o outro, por isso mesmo, parecia significar maior
contribuio pessoal e valor interno. Dentro deste contexto, o autor ainda afirma que o
comportamento regido por regras chamado de verniz da civilizao, pois na aquisio
do conhecimento que as regras so construdas, visando sempre ao bem-estar social. ,
ento, na relao que nascem habilidades, ditas sociais, que permitem aos seres se
comunicar e conviver.
Conforme Del Prette e Del Prette (1996), as habilidades sociais correspondem a
um universo mais abrangente das relaes interpessoais e se estendem para alm da
Assertividade, incluindo habilidades de comunicao, de resoluo de problemas, de co
operao, e aquelas prprias dos rituais sociais estabelecidos pela subcultura grupai.
De acordo com o DSM-IV (1994), o Transtorno Personalidade anti-social um
padro invasivo de desrespeito e violao dos direitos dos outros, que inicia na infncia ou
comeo da adolescncia e contnua na idade adulta. E, ainda segundo o DSM-IV, o
Transtorno Desafiador Opositivo um padro recorrente de comportamento negativista,
desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por, pelo
menos, seis meses e se caracteriza pela ocorrncia freqente de, pelo menos, quatro
dos seguintes comportamentos: perder a pacincia, discutir com adultos, desafiar ativamente
ou recusar-se a obedecer a solicitao ou regras dos adultos, deliberadamente fazer coisas
que aborrecem outras pessoas, responsabilizar outras pessoas por seus prprios erros
ou mau comportamento, ser suscetvel ou facilmente aborrecido pelos outros, mostrar-se
enraivecido e ressentido, ou ser rancoroso ou vingativo. Em geral, os indivduos com este
transtorno no se consideram oposicionais ou desafiadores, mas justificam seu compor
tamento como uma resposta a exigncias ou circunstncias irracionais". (DSM-IV, p.90)
Pessoas negativistas tendem a comportar-se de modo inassertivo e elaboram
sistemas de fuga para livrarem-se das conseqncias de seus atos anti-sociais. Segundo
Catania (2000), os procedimentos de fuga so os exemplos mais simples de reforo nega
tivo: a resposta de um organismo suspende um estmulo aversivo. Essa terminologia
consistente com o uso cotidiano: fugimos de circunstncias aversivas presentes, mas
nos esquivamos de circunstncias potencialmente aversivas que ainda no ocorreram.
"Reforamento negativo gera fuga. Quando encontramos um reforador negativo
fazemos tudo que podemos para o desligar, para escapar dele. Se o encontramos nova
mente, faremos o que funcionou antes". (Sidman, 1995, p. 106)
Quando uma resposta de esquiva bem-sucedida ocorre, a conseqncia impor
tante que nada ocorre ao organismo. O responder de esquiva mantido porque o orga
nismo est fugindo de algumas propriedades da situao que acompanharam os estmu
los aversivos passados.
M d fil/d M ctrc, Amandd Amarantef, Henrique Slum, Isabella Santos, lullane Qequelin, l.etcia Assumpo,
Mdriane L Bonato, halita freirr-M aia, A na I). Andrade, l.edd M . R. S. de Fcrrante
Mtodo
O trnsito se tornou uma relevante problemtica na cidade de Curitiba (PR) decor
rente das significativas mudanas da sociedade atual capitalista, com o aumento da po
pulao ativa e conseqente aumento de veculos circulando, acarretando em maior n
mero e freqncia de acidentes, normalmente ocasionados por infrao ao Cdigo Nacio
nal de Trnsito.
O objetivo da presente pesquisa foi traar um perfil do condutor infrator da cidade
de Curitiba, que possibilite um trabalho de preveno da qualidade do Trnsito nesta cida
de e que permita ampliar a construo de conhecimento do presente tema.
Os instrumentos utilizados foram: 1) questionrios socioeconmicos e assertivos,
elaborados e aplicados pela psicloga Ingrid Maria Schaffel (ento aluna de 5 ano de
Psicologia na UTP, sob superviso da psicloga Marilza Mestre - em 2000), durante o
curso de reciclagem proporcionado pelo DETRAN-PR; 2) Entrevista com a "instrutora"
do curso de reciclagem.
O local foi o DETRAN-PR, setor de Educao, localizado Rua Victor Ferreira do
Amaral, na 2940, Bairro Tarum.
Os sujeitos foram indivduos maiores de 18 anos que obtiveram carteira de habi
litao, o que lhes deu o direito de conduzir algum tipo de veiculo motorizado, mas que por
cometerem infrao ao cdigo de trnsito brasileiro, tiveram esta carteira apreendida e
para recuper-la passaram pelo curso de reciclagem, no ano de 2000.
O
procedimento foi executado por meio de anlise prvia dos resultados obtidos
por meio de amostra-piloto. Em seguida, foram selecionados os questionrios socioeconmico e de assertividade, respondidos por condutores nos cursos ministrados pela
advogada Leda, no DETRAN-PR e, aplicados pela psicloga, ento aluna, Ingrid. A escolha
sobre os alunos-condutores de tal instrutora" se fez por ser possvel aos pesquisadores
investigar junto a ela, em entrevista direcionada, questes pertinentes s aplicaes dos
questionrios e de idiossincrasias de cada turma.
Resultados e discusso
Em s tratando de trnsito, importante discutir como o fator socioeconmico
pode influenciar no comportamento dos condutores de trnsito. Torna-se importante tra
ar um perfil dos condutores infratores e, assim, possibilitar estratgias de ampliao
dos benefcios que o curso de reeducao para o trnsito j vem alcanando.
Tem-se como certo que o meio ambiente (social, econmico, orgnico e cultu
ral) influencia o comportamento do indivduo, assim como sua histria, tanto singular
quanto coletiva.
Foram analisadas as respostas a dois tipos de questionrios de 43 pessoas. As
questes visavam detectar o tipo de valores sociais que poderiam estar controlando o
comportamento destas pessoas, de modo geral, e relacionar tais valores ao controle do
' Em curao dm tkwdo a motorittM qu*. por conwtem rt Intrwo no trmtto, pettoram tua C.H.
485
21
18 15 12
96
3 0
-
Casado
Homem
36
Solteiro
Casada
Mulher
7
Solteira
486
^ dr^/d Mestre, Amanda Amarantes, I lenrique Stum, Isabrlla Santos, Julianc Qequelln, Lctlda A ssum pto,
M arlanc L Bonato, Thalita Freire-Maia, A n a D. Andrade, l.eda M . R. S. de ferrante
487
5%
14%
BB
At2 anos
2 a 5 anos
5 a 8 anos
mais de 6 anos
no respondeu
5%
488
Mestre, Amanda Amarantes, \ lenrlque Stum, Isabella Santos, Jullane Qequelln, Letda Assumpo,
M ariane !.. Bonato, hallta Frelre-Mala, A na D. Andrade, l.eda M . R. S. de Ferrante
489
negando ou descuidando dos direitos alheios. Geralmente atinge seus objetivos ferindo os
outros, escolhe por eles e os desvalorizam, as regras sociais so desconsideradas ou
so obedecidas quando lhe convm.
A princpio, a principal hiptese desta pesquisa era de que os infratores que per
deram a habilitao de condutor de veculos teriam, em sua maioria, comportamento agres
sivo. A pesquisa traou um perfil de comportamento assertivo, com forte tendncia
agressividade, confirmando-se parcialmente a principal hiptese.
Pode-se relembrar, ainda, que a maioria dos condutores infratores possui grau de
escolaridade e renda mensal de nvel elevado, o que, de certa forma, poderia estar levando-os
onipotncia, fazendo com que possuam mais segurana e mais autoridade" no trnsito.
O questionrio assertivo, constitudo de 35 perguntas que avaliam o comporta
mento social do condutor infrator, foi analisado de forma quantitativa e qualitativa. Em
porcentagem, pde-se concluir que a maioria (48,6%) dos sujeitos, o que eqivale a 17
indivduos, tem comportamento assertivo. Os infratores com comportamento agressivo
so 14, correspondendo a 40%. E, finalmente, em minoria, ficam os 3 indivduos com
comportamento passivo, ou seja, 8,6%, e que so considerados infratores de trnsito.
Qualitativamente esse resultado significa que os infratores que perderam suas carteiras
de habilitao, nessa amostra de 43 indivduos, so assertivos, com tendncia
agressividade.
H estudos que indicam que desajustes pessoais esto relacionados a acidentes
de modo geral. Segundo Mc Murray (1970) in Lehfeld (1981), h grande nmero de pesso
as cujo histrico revela um breve intervalo entre o divrcio e acidentes, com provvel inten
o de suicdio, consciente ou no. Desajustes sociais que Tilmann e Hobbs (1949,) in
Lehfeld (1981, p. 132) concluram ento que, provavelmente os riscos assumidos e o alto
nvel de acidentes so simplesmente uma manifestao do mtodo de vida demonstrada
em suas vidas particulares." Outra provvel causa a satisfao de outras necessidades
pois, segundo Black (1966) in Lehfeld (1981), entre as maiores virtudes que o automvel
proporciona, estavam o sentimento de liberdade, de poder, e um sentido de superioridade.
Segundo Nagayama (1976) /n Lehfeld (1981), mulheres se interessam pela vida e
pela sade de seus semelhantes e isso as impede de conduzir brutalmente e de violar as
regras da circulao; o sexo masculino ao contrrio estaria, por fora de cultura, mais
propenso a envolver-se em situaes de risco ou anti-sociais.
Pensando no questionamento "voc acha difcil tomar decises", conclui-se que,
quanto ao trnsito, seria preciso que os condutores fossem assertivos com tendncia
agressividade, respondendo que no tm dificuldades em tomar decises. Isso porque, no
trnsito, no h muito tempo para tomar decises. A maioria dos sujeitos, nesta pesqui
sa, mostra comportamento assertivo (63,4%), para a sociedade em que se acham inse
ridos. possvel diante disto levantar algumas hipteses sobre o fato de que, embora
sejam pessoas adequadas ao restante do trato social, respondam no trnsito com
agressividade, pois foi isso que lhes foi passado por seus modelos familiares e da socia
bilidade do sculo XX. No se pode esquecer que o carro inveno do fim dos XIX e que
o sculo XX foi o sculo da competio. O capitalismo, do qual o carro produto, valoriza
o que ganha tempo (tempo dinheiro, poder", diz o dito popular). No deixar o "outro"
passar frente, chegar antes o lema da maioria.
490
M a rli/d Mcslrc, Amanda Amarante, I lenrtquc Slum, Isubdlu Sanfos, Juliane (/equelin, I etfcia A**umplo,
Mariane I . Bonalo, Fhalita Frcirc-Maia, A na I). Andrade, I eda M . R. S. de herranle
Na questo que pede ao infrator para responder se protesta em voz alta quando
tomam seu lugar na fila, a maioria assertiva, tendendo ao comportamento passivo. Esse
comportamento de protestar importante em algumas situaes, para fazer valer as re
gras sociais, mas no trnsito seria mais interessante um comportamento passivo diante
disso, pois geralmente o protestar no trar solues e sim ocasionar maiores confu
ses no trfego. Portanto, esta questo evidencia um perfil de tais sujeitos da amostra,
como adequados, na sua grande maioria.
Questionando se o indivduo evita pessoas ou situaes por medo, pode-se pen
sar que, no trnsito, o comportamento assertivo o mais adequado, ou seja, evitar algu
mas situaes por medo, como, por exemplo, acelerar ao semforo amarelo, ou guinar
bruscamente o automvel. Isso porque, por ausncia do medo, muitos condutores cau
sam acidentes e, por outro lado, evitando demais as situaes podem tornar o trnsito
lento. No caso dos infratores, essa questo demonstrou comportamento assertivo com
grande tendncia ao agressivo. Relacionando esta questo com a literatura descrita por
Sidman (1995), pode-se afirmar que pessoas que procuram evitar acidentes de trnsito
dirigindo defensivamente agem de acordo com o comportamento de esquiva adaptativa, ou
seja, so pessoas prevenidas. Elas j conhecem diretamente ou por instruo verbal os
choques dos quais se esquivam efetivamente; ou as contingncias de esquiva em geral
tm regulado suas vidas de tal maneira que elas automaticamente se preparam para o
pior. Lundin (1977) concorda com a afirmao feita por Sidman dizendo que o comporta
mento de esquiva impede o aparecimento dos estmulos aversivos. Se estes condutores
se mostraram tendendo agressividade, significa que o medo anda ausente do seu reper
trio, mas como no discutem com autoridades, leva a pensar que obedecem s regras
na presena do agente de coero, ou seja, o guarda de trnsito. Seria interessante um
processo de sensibilizao s regras de forma mais contundente, observando quais
reforadores sociais so mais importantes ao perfil desses infratores.
Perante a questo da confiana no prprio julgamento, que muitas vezes a
causa de acidentes no trnsito, o indivduo julga situaes e toma decises sem pensar
muito. Comprovando esse fato, o inventrio acusa que a grande maioria dos infratores
agressiva nessa questo (57,5%), ou seja, confia no seu julgamento. De acordo com
Sidman (1995), uma coisa chamada conscincia no dirige ou suprime a atividade dos
indivduos. uma maneira resumida de referir-se tendncia de fazer a coisa certa quan
do contingncias conflitantes empurram para direes opostas, quando pelo menos uma
dessas contingncias levaria punio.
Quanto pergunta que diz respeito a geralmente tomar a frente e decidir pelos
outros, pode-se pensar que, em determinadas situaes, este comportamento algo posi
tivo, pois a pessoa mostra-se decidida e tenta resolver algumas situaes, porm, muitas
vezes este um comportamento do qual os demais indivduos discordam, pois desconsidera
a opinio das demais pessoas. Por se tratar de trnsito, este um comportamento inade
quado para o trfego, pois cada um deve tomar as decises quanto ao sentido das vias,
modo de trafegar, e uma pessoa que decida pelas outras, desconsiderando as decises
alheias, pode tumultuar muito o trnsito. No entanto, em determinadas ocasies quando os
prprios motoristas desconhecem o que fazer, pertinente um comportamento com essas
caractersticas. De acordo com os dados colhidos na pesquisa, 54,7% das pessoas mos
traram-se assertivas, e o comportamento assertivo o mais adequado para situaes de
trnsito, em que deve existir um certo equilbrio entre passividade e agressividade.
491
4 9 2
M arilza Mestre, Amanda Amdrdntes, Henrique Stum, Isabella Santcw, Jultanc Qequelin, l.etfcld Assumpo,
Mdriane L. Bonato, Thalita Freirr-Maia, A na l>. Andrade, l eda M . R. S. de Ferrante
to, pois por mais que a amizade seja importante, preservar as demais pessoas de condu
tas pouco adequadas essencial quando se fala de trnsito. Este fato pode ser funda
mentado com as agncias controladoras descritas por Sidman (1995), que podem ser, no
caso, a educao, governo, economia ou a religio, que controlam o comportamento do
indivduo para que ele seja considerado bom ou mau, certo ou errado, cujo controlador
presente o grupo social. Sendo assim, possvel haver dificuldades de negar favores a
amigos, remetendo ao resultado desta questo.
Referente a questo que pede ao infrator responder se ele expressa seus senti
mentos, a grande maioria respondeu assertivamente, ou seja, em algumas situaes
expressa os sentimentos, enquanto em outras no. Relacionando esta situao ao trnsi
to, possvel dizer que no trnsito o interessante seria um comportamento passivo, isto ,
muitas vezes deixar de expressar os sentimentos. Isto porque, diante de uma situao
que no agrada o indivduo importante no expressar este sentimento a fim de evitar
possveis discusses que podem acarretar grave acidente.
Ante o questionamento quando uma pessoa se mostra bastante injusta voc lhe
diz isso", a grande maioria dos infratores respondeu que sim, que falam perante uma
injustia (46,3%). Outra parte dos infratores (36,5%) disse que algumas vezes falam e
outras no, e a minoria dos entrevistados respondeu que se calam. No trnsito, o interes
sante o indivduo ter um comportamento assertivo com tendncia passividade nessa
situao decorrente pois o sujeito pode acabar causando discusses e desateno preju
dicando o trfego e levando a possveis acidentes.
Na questo referente situao de um vendedor insistir na compra de uma merca
doria mesmo que esta no lhe interesse e o indivduo achar difcil dizer no a grande maioria
respondeu que no acha complicado dizer que realmente a mercadoria no interessa. Isto
pode refletir no fato de essas pessoas serem autnticas para tomar decises, e este um
comportamento coerente para motoristas, pois indivduos de fcil influncia no agem de
acordo com suas decises, deixando-se levar pelas idias de passageiros ou outras pesso
as, mas no trnsito o importante comportar-se segundo o que achar mais correto.
Tambm cabe aqui pensar numa hiptese de que a populao de comportamento
passivo desta pesquisa pode corresponder a pessoas que no so de fato os infratores,
mas sim portadores das carteiras de cujos pontos foram descontados. Esta hiptese se
torna muito interessante quando, ao analisar os questionrios socioeconmicos, encontrou-se uma resposta escrita mo que informava: "meu marido o infrator". O mesmo
dado discutido com a advogada Leda Mara Rigonatto Salomo de Ferrante, aplicadora
dos cursos de reciclagem do DETRAN-PR, que relata ter ouvido e visto a mesma respos
ta em alguns questionrios aplicados anteriormente.
Tal comportamento passivo traz em si uma questo social de profundidade. A
que ponto o grupo comunitrio sofre perdas em favor de elementos do grupo menor, em
geral, o do ncleo familiar? Este comportamento perpetua a regra" no escrita de que
sempre possvel dar um jeitinho" em favor dos nossos". A pessoa que assume a pena
lidade em seu nome, com o fim de poupar" seu familiar, parece no enxergar que tal
comportamento uma infrao mais grave que uma infrao de trnsito, desde o ponto
de vista legal. Assumindo no lugar daquele que cometeu a infrao, essa mesma pessoa
est cometendo infrao de "falsidade ideolgica", pois nosso Cdigo Civil diz ser crime
assumir a identidade de outro.
493
Consideraes Finais
Conclui-se, ento, que o condutor infrator possui um perfil socioeconmico alto,
sendo a maioria do sexo masculino, casado e com terceiro grau, e tendo entre 25 e 34
anos. Alm disso, so indivduos com comportamento assertivo com tendncia
agressividade, o que de certo modo esperado, pois dificilmente um indivduo de compor
tamento passivo obteria tal sucesso em sua vida.
A hiptese lanada primordialmente na pesquisa era de que os motoristas infratores
eram realmente sujeitos de nvel socioeconmico elevado e com comportamento agressi
vo. A anlise socioeconmica comprovou a hiptese, porm a anlise assertiva deixou
evidente que esses indivduos no possuem um constante comportamento agressivo.
Isso leva questo da validade do instrumento aplicado, pois muitas vezes as
pessoas no so totalmente sinceras quando respondem questionrios, ento, traar um
perfil do condutor infrator pela exclusiva anlise de questionrios no remete a um resulta
do inteiramente confivel. O Instrumento mostrou-se VLIDO, o modo como foi aplicado
talvez tenha causado os vieses observados.
A pesquisa ocorreu partindo de uma pequena amostra de questionrios, o que
no d segurana e sustentao necessrias para afirmar um verdadeiro perfil do condutor
infrator. Sugere-se a anlise de nova amostra de material semelhante para avaliao
de possveis ajustes no mesmo. Sugere-se, ainda, que outro instrumento pudesse ser
aplicado como auxiliar e complementar, por exemplo, a possibilidade de realizao de
entrevistas com uma amostra randmica extrada de dentro da amostra maior de questio
nrios analisados.
Ainda assim, para que haja um real aproveitamento do curso de reciclagem, bem
como dos questionrios aplicados, j possvel listar algumas sugestes. Entre elas:
1. Proceder a uma reviso das questes do inventrio assertivo, incluindo questes mais
pertinentes ao tema trnsito, alm de eliminar questes do inventrio socioeconmico
que se repetem. *
2.Estudar a possibilidade de contar com profissionais capacitados para a aplicao dos
inventrios
3.
4. Refletir sobre a possibilidade de o valor competitividade ser o foco dos cursos de educa
o e reeducao para o trnsito. Talvez com a participao de uma equipe multidisciplinar
atuando em conjunto. O advogado ensinado as regras, o profissional paramdico de
monstrando o efeito sobre nossos corpos de desobedincia das regras, o psiclogo
atuando com dinmicas de grupo em que o infrator sofresse ali, no ato, conseqncias
positivas de obedincia regras.
494
M a ril/a Mestre, Amandd Amarantes, I lenrique Stum, IsabelI. Santos, Juliane Qequelin, l.ctlda A ssum pto,
Mariane L Bonato, Tbalita Freire-Maia, A na r>. Andrade, I eda M . R. S. de Ferrante
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