Revista Facultad Nacional de Salud Pblica

ISSN: 0120-386X
revistasaludpublica@udea.edu.co
Universidad de Antioquia
Colombia

Ross Periago, Mirta

Conferencia inaugural: La poblacin y sus necesidades de salud: identificacin de reas prioritarias
y sus polticas pblicas correspondientes
Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, vol. 22, nm. 99, marzo, 2004, pp. 9-20
Universidad de Antioquia
.png, Colombia

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Conferencia

inaugural

Mirta Ross Periago 1

Como lo explicar mas adelante, en la Organizacin Panamericana de la Salud hemos avanzado en

el desarrollo de un tema particularmente crtico,
como es la identificacin de reas prioritarias de
necesidades de salud que, como todos conocen
especialmente nuestras autoridades de salud es
un tema bastante difcil, particularmente cuando se
trata de espacios tan grandes como el hemisferio
occidental. Tambin me referir a algunos desarrollos que estamos llevando a cabo bajo el concepto
de la salud como bien pblico global y la influencia
que este tiene sobre la formulacin de polticas pblicas. Observemos primero algunas de las macrotendencias que podemos reconocer que tienen relacin con la salud regional.
En primer lugar, quiero destacar que estamos
viviendo en un hemisferio con una poblacin en crecimiento, con envejecimiento y urbanizacin acelerados. Algunas de estas caractersticas, como el
1

Directora de la Organizacin Panamericana de la Salud

La poblacin y sus
necesidades de
salud: identificacin
de reas prioritarias
y sus polticas
pblicas
correspondientes
envejecimiento, son producto en cierta medida de
los xitos y logros en salud pblica; otras, como la
urbanizacin, lo son de modelos de crecimiento econmico poco estable de la regin, que han fracasado en la generacin de empleo, particularmente en
las reas rurales, y tambin en la provisin de servicios bsicos que generen garantas para que la poblacin se afinque en los territorios disponibles tradicionalmente.
Tambin es un hemisferio con una acumulacin
significativa del capital humano y social. Somos un
hemisferio extremadamente rico en cuanto a lo que
se conoce como capital social, tanto en su recurso
humano como en instituciones. Hablamos en este
sentido de universidades de 200 aos, de 400 aos,
lo cual indudablemente tiene una repercusin importante, manifestada entre otros aspectos, en las
ganancias de salud, a pesar de las dificultades
sociales, econmicas y polticas del continente.

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Vol. 22, nmero especial: III Congreso Internacional de Salud Pblica

El teln de fondo que realmente est marcando

al hemisferio es la caracterstica de la dispar distribucin del ingreso, lo cual nos da el triste privilegio de ser el continente ms inequitativo del mundo. No somos el ms pobre; somos quizs junto
con Europa uno de los ms ricos, pero s somos
el ms inequitativo.
Finalmente somos un hemisferio en vas de globalizacin, es decir, que intenta insertarse en un
mundo globalizado, buscando y tratando de definir
un posicionamiento en el cual pueda ser beneficiario de los avances de la globalizacin y a su vez
reducir los impactos negativos que ella conlleva.
Como ya mencionamos, una de las caractersticas de nuestro perfil demogrfico regional es su
grado de urbanizacin. Esto se evidencia en la figura 1, que muestra cmo en el comienzo de la dcada de los 50, las tres regiones ms destacadas de las
Amricas (Norteamrica, Latinoamrica y el Caribe) tenan entre s una diferencia muy grande en
cuanto a la distribucin urbana y rural. Sin embargo, a lo largo de estos 50 aos dicha diferencia prcticamente se ha eliminado, de forma tal que al terminar el siglo XX, el continente cuenta con una
urbanizacin casi extrema y completa, con un promedio regional de 70 a 75% de poblacin urbana.
Desafortunadamente, no sucede lo mismo en cuanto a ingreso.

En cuanto a la distribucin de la poblacin por

edades, en la pirmide correspondiente a todo el
continente (figura 1) puede apreciarse la diferencia
entre la poblacin existente a comienzos de los aos
50 con la de final del siglo XX, en que ya est casi
convertida en un rectngulo con una cspide de 60
aos y ms que, en muchos pases, llega aproximadamente a 20% y en otros a 25% de la poblacin.
Muchos de estos cambios demogrficos, particularmente los correspondientes a la distribucin de
los grupos de edad, se deben a las enormes ganancias en salud medidas como incremento de la esperanza de vida. Tenemos adems pases como El Salvador o Guatemala y otros en Centroamrica que
muestran el llamado dividendo de la paz, aunque
ahora tengamos que decir con tristeza que mucha
de esta ganancia producida por la terminacin de la
guerra se est perdiendo por fenmenos como el sida
y la violencia social. De todas maneras son notables los incrementos en expectativa de vida de los
pases ms pobres del continente. En Bolivia y Per,
por ejemplo, y en pases de Centroamrica, como
Nicaragua, se puede observar como saldo final que
en los ltimos 50 aos se han ganado casi 20 aos
en expectativa de vida, lo cual es un avance nunca
antes visto en la historia de la humanidad.
Sin embargo, este panorama es diferente al que
presenta el desarrollo econmico del continente. Ha

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Figura 1. Evolucin del perfil demogrfico regional

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La poblacin y sus necesidades de salud: identificacin de reas prioritarias

y sus polticas pblicas correspondientes
Ross M.

habido una tremenda desigualdad en el crecimiento

econmico. Comparando (sobre la base del producto
nacional bruto per cpita) el comportamiento del
crecimiento econmico de los pases que conforman los terciles superior, medio e inferior en los
ltimos 25 aos, se observa que la diferencia entre
ellos, que para 1978 era prcticamente de 1:2, se ha
triplicado en este cuarto de siglo. Es decir, esa diferencia ha aumentado de una manera exagerada y
con beneficio para el tercil superior que ya era el
beneficiado al comienzo del perodo analizado.
Esto es particularmente notable cuando se analiza la distribucin del ingreso. En la figura 2 puede
verse lo que sucede cuando se compara el ingreso
para los diferentes quintiles de poblacin en el ao
de 1999. Como todos sabemos, una distribucin
perfecta sera la representada en la lnea recta y toda

desviacin hacia la derecha refleja el grado de desigualdad en la distribucin del ingreso, el cual, segn
lo observado para el continente y para ese ao en
particular, le da a esta regin el ya mencionado y
avergonzante rcord de ser el que presenta la distribucin ms desigual. En el mismo continente se
observan pases en los cuales esta discrepancia es
an ms acentuada, pero tambin hay otros ms
equitativos en los cuales esta curva se aproxima
bastante a la diagonal perfecta.
En el informe cuadrienal de la Organizacin
Panamericana de la Salud, denominado La salud
de la Amricas, uno de los aspectos que se han venido midiendo es este impacto de la desigualdad de
la distribucin del ingreso en el estado de salud. Al
observar lo que sucede en los pases que son ms
equitativos y los ms inequitativos en cuanto a esta

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Figura 2. Desigualdad redistributiva del ingreso

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Vol. 22, nmero especial: III Congreso Internacional de Salud Pblica

distribucin, lo que hemos entregado y presentado

en la ultima publicacin de este informe cuadrienal
efectuada en el ao 2002 es que, por supuesto, como
todos saben, nada es mejor para un pas que ser rico
y equitativo, pero adems ahora hemos encontrado
una indicacin bastante evidente para cualquiera
de los indicadores que hemos medido que es todava ms fuerte el impacto de salud si en los pases existe una distribucin equitativa del ingreso.
Cuando comparamos los pases de alto ingreso
que son equitativos o que tienen una distribucin
ms equitativa con los que tienen distribucin ms
inequitativa dentro de los de alto ingreso y los de
bajo ingreso, nos encontramos con que los pases
de bajo ingreso pero con una distribucin equitativa, o mas bien, pases de mediano y bajo ingreso,
dado que no hay realmente pobres en esta categora, entre los cuales se puede mencionar a Costa
Rica, Cuba y varios del Caribe, que tienen resultados en salud casi iguales o muy cercanos a los pases de alto ingreso que son equitativos.

Evidentemente este tipo de anlisis ha permitido identificar la fuerza que tiene la distribucin
equitativa del ingreso, las decisiones ticas de las
sociedades que deciden hacer una distribucin ms
justa y ms equilibrada de sus recursos y cmo eso
en definitiva tiene una fuerza ms importante inclusive que la del propio nivel de ingreso promedio.
Hemos encontrado que los pases de alto ingreso
pero altamente concentrados o inequitativos presentan resultados por debajo de los pases de mediano
y bajo ingreso que son equitativos. Encontramos este
resultado midiendo indicadores, no solo el de expectativa de vida (figura 3) sino otros como fecundidad, acceso a agua potable, nmero de camas de
hospitales, y cualquier otro de los indicadores bsicos que maneja nuestra organizacin. Se observa
entonces una gran fuerza y coherencia en el anlisis
del impacto de la equidad por encima de la alta disponibilidad de recursos.
Lgicamente, cuando no hay recursos ya la situacin es la peor, toda vez que los pases pobres o

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Figura 3. Desigualdades en salud: esperanza de vida al nacer

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La poblacin y sus necesidades de salud: identificacin de reas prioritarias

y sus polticas pblicas correspondientes
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de bajos ingresos y que son altamente inequitativos, por supuesto tienen la peor de las situaciones.
Esta es la condicin de pases como Hait, Bolivia,
Guyana, que tienen bajos recursos y alta concentracin del ingreso, lo cual los ubica, de manera no
sorprendente, entre los pases con peores indicadores de salud.
Otro fenmeno que estamos analizando dentro
del contexto es la globalizacin y particularmente,
las dos tendencias fundamentales de la globalizacin que se expresan en trminos yo dira neutros o positivos como son la democratizacin y
la descentralizacin, entendindolas como cambios
en la distribucin del poder, de la informacin, del
acceso a la tecnologa y del conocimiento. Este contexto de la globalizacin tiene profundas repercusiones en el orden poltico, econmico y social, y
en esto por supuesto incluimos sus efectos adversos, que se manifiestan particularmente por la incapacidad histrica de los pases de insertarse en un
contexto internacional y que en estos momentos los
coloca en el peor de los posicionamientos para que
pudieran tratar de aprovechar los efectos positivos de la globalizacin y neutralizar sus efecto
negativos.
En este mbito, una de las cosas ms importantes que hay que mirar son los cambios en la interrelacin entre los pases, particularmente la interdependencia y la internacionalizacin. Una de las
caractersticas que hemos venido analizando en este
sentido es la repercusin sobre el papel de los ministerios de salud centrales y la responsabilidad de
las autoridades sanitarias. En general, los ministerios de salud, que nacieron todos en el siglo XX, tuvieron tradicionalmente la responsabilidad de la
salud de la poblacin en sus territorios, con muy
pocas posibilidades en sus comienzos de intervenir
en el campo internacional, excepto que fueran las
actividades de sanidad, particularmente la sanidad
de puertos vinculada con el comercio internacional
y, junto con ello, una segunda y muy manifiesta en
el control de los factores que afectaran a dichas
poblaciones.
Lo que estamos observando en los procesos de
globalizacin es que los ministerios mantienen la
responsabilidad del estado de la salud de la poblamarzo de 2004

cin en su territorio, pero han perdido prcticamente, de manera absoluta, la capacidad de controlar
los factores que actan sobre la salud de la misma,
particularmente porque los factores cada vez ms
se internacionalizan y se globalizan.
Uno de los eventos ms llamativos de este ao
ha sido la aparicin de la neumona atpica, pero de
todas maneras estamos notando fenmenos como
este de modo cada vez ms creciente. La trasnacionalizacin de los riesgos, la importacin de modelos de comportamiento a travs de la influencia de
la informacin y la comunicacin internacional, incluso la capacidad del contacto directo entre instituciones y entre poblaciones, generan una confusin en lo que tradicionalmente tenamos muy
definido en relacin con las Naciones - Estado conforme las hemos concebido en los siglos pasados y
que prcticamente se ha desdibujado, se ha borrado, en el siglo XXI, el siglo de la globalizacin.
Todo esto ha trado una mayor demanda por la
construccin de ciudadana, la participacin social
y el empoderamiento de la comunidad. Este es un
fenmeno muy importante porque se haba especulado bastante con la prdida de identidad, la dilucin de los lmites nacionales e incluso con la crisis
de los estados nacionales. Sin embargo, lo que
estamos observado, paradjicamente, es un incremento de los localismos, del fortalecimiento de la
identidad en los ncleos ms estrechos, del fortalecimiento de los conceptos de identidad nacional,
local y regional, acompaado todo de un empoderamiento de los ncleos familiares, comunitarios y
regionales dentro de los pases.
Una las caractersticas que est en jaque y
todos lo vivimos cotidianamente en trminos de la
bsqueda es el reclamo cada vez mayor de la racionalidad de la decisin poltica, y ese es uno de
los temas ms importante que est demandando el
trabajo de la salud pblica y de uno de sus instrumentos fundamentales que es la epidemiologa.
Los pases, las instituciones y los individuos se
ven desafiados por la necesidad de tomar posicin
frente al fenmeno de la globalizacin, y esa adaptacin que ella exige debe originar reformas dirigidas a procurar que toda esta constelacin social y
poltica se posicione de la manera ms ventajosa
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frente a este mundo cambiante. Pero la reforma

como lo hemos visto en los fracasos de las ltimas dos dcadas debe responder a esa demanda
de hacer explcita la racionalizacin de las decisiones. Lo que las poblaciones esperan no es solo que
les pasen la receta sino que les digan como se lleg al diagnstico y que estn de acuerdo con la prescripcin. Cada vez ms se reconoce estratgicamente
cules son los espacios donde van a operar esas reformas y su finalidad ltima se convierte verdaderamente en el indicador con el cual la poblacin juzga
o se adhiere a las propuestas de la reforma.
Por todo esto, se est imponiendo una exigencia a la salud pblica y a la epidemiologa: la de
mostrar y compartir con la poblacin las cifras, las

evidencias y los razonamientos que llevan a la definicin, a la seleccin de intervenciones y a la explicitacin de los impactos de dichas intervenciones.
En este momento, por ejemplo, la firma de un acuerdo marco como ha significado el del control del
tabaco tiene una fuerza que se impone incluso a
los procesos de debate de los espacios nacionales,
convirtindose en una suerte de leyes marco que
aprueban a veces instancias supranacionales. Lo
mismo ocurre en el plano nacional dentro de los
pases y en los espacios de ejecucin que tambin
se manifiestan en el caso especfico de la salud.
Distinguimos entonces el plano global, el plano regional y el plano subregional, que cada vez es ms
fuerte por los procesos de integracin, como ocurre

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Fuente: adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001

Figura 4. El modelo multinivel de determinantes de la salud

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La poblacin y sus necesidades de salud: identificacin de reas prioritarias

y sus polticas pblicas correspondientes
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en el rea de Centroamrica, el Caribe, el Mercosur

y, quizs un poco menos por las crisis polticas que
han estado ocurriendo all, en el rea andina y est,
finalmente, el plano nacional en el que se desarrollan las acciones y las transacciones y negociaciones de la autoridad sanitaria con el plano local. Es
en este ltimo, en el local, donde en definitiva ocurre verdaderamente el fenmeno de salud y de las
respuestas organizadas, lo cual no puede entenderse sino en el contexto de toda esta red de influencias.
Este es lo que llamamos modelo multinivel de
determinantes de la salud, en el que hemos venido
trabajando, que va desde los niveles mayores, de
las condiciones generales, socioeconmicas y culturales, a los niveles menores, con la particularidad
de que ahora, entre estos determinantes, disponemos de la biologa molecular, la ingeniera gentica, es decir los planos ms pequeos del fenmeno
de la salud y enfermedad hasta llegar a los determinantes distales que se dan en los planos ms grandes,
as como las interrelaciones que se dan entre unos y
otros. Como ejemplo estn muchos de las avances
que se conocen actualmente en intervenciones de
gentica poblacional o de la influencia, por ejemplo, de fenmenos celulares con respecto a problemas masivos como el incremento del cncer y los
factores ambientales, el fenmeno del estrs, o por
ejemplo, la relacin entre algunos micronutrientes
y la prevalencia de malformaciones congnitas. Es
decir, la interrelacin del nivel mayor con el nivel
menor. En la figura 4 se esquematiza este planteamiento del modelo multinivel.
Todo esto hace necesario realizar un esfuerzo
muy grande para determinar cmo se asignan los
recursos y se establecen las prioridades en espacios
tan grandes como el espacio continental, superando instrumentos como los que fueron en su momento
la carga de enfermedad o el anlisis de mortalidad,
entre otros.
En un mundo tan dinmico como el de la salud
pblica, se necesita hacer otros esfuerzos conceptuales particularmente nosotros como OPS para
guiar las decisiones del trabajo conjunto entre pases tan diversos como los existentes en el continente. Para ello hemos establecido la necesidad de definir un marco de accin que nos permita guiarnos
marzo de 2004

en esta determinacin de prioridades. A tales efectos, hemos definido las siguientes reas de igual
jerarqua:
1. Una categora consiste en completar la agenda inconclusa. Ya hemos dicho que este es un
continente muy inequitativo, y a pesar de que
gran nmero de pases y grandes sectores de la
poblacin dentro de los pases han superado
muchsimas de las dificultades, en trminos
tanto de expectativa como de calidad de vida,
todava algunos aspectos siguen siendo un sueo para enormes cantidades de poblacin en el
continente, como son por ejemplo, el bienestar
infantil, el crecimiento y desarrollo, un parto
seguro, sangre segura, alimentacin segura, un
buen estado de nutricin. A eso llamamos la
agenda inconclusa. Si olvidramos esta situacin desigual porque no tiene, en el concierto
continental, el peso necesario para ser una prioridad medida a travs de los indicadores tradicionales de mortalidad o de carga de enfermedad estaramos cometiendo uno de los
mas grandes crmenes ticos del continente,
porque todo aquello que haya sido posible y
que es real y cotidiano para grandes sectores
de la poblacin se convierte en un reclamo social impostergable para aquellos grupos que
todava no pueden lograr esos niveles de
salud.
2. Otra gran categora es la de proteger los logros
alcanzados. En salud pblica tambin vivimos
el sueo de los pensadores del desarrollo, del
crecimiento econmico. Creamos que siempre
se iba hacia delante, que siempre se poda tener
ms y que no habra retroceso. Pero, lamentablemente, con impactos como los de los actuales estados independientes que antes pertenecan
a la Unin Sovitica, el de Hait, el del perodo
especial del embargo contra Cuba o el de la crisis reciente de Argentina, hemos aprendido que
se puede retroceder, incluso despus de haber
alcanzado a tener 70 aos de expectativa de vida,
que pueden aparecer brotes de difteria despus
de que aparentemente se haba eliminado, y que
asimismo puede reaparecer la polio despus de
su supuesta eliminacin.
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Esto nos ha hecho reflexionar muchsimo en torno a la necesidad de pasar el mensaje poltico de
que, en salud, la inversin debe ser sostenida y de
que en ella no hay tema que se acaba y se pasa a
otro, sino que se deben tener todos los temas en la
agenda. No es que cuando se elimina la polio se
deja de vacunar, sino que la vacunacin se convierte en un derecho humano de los nios; que hoy ya
no se debe vacunar con tres antgenos, sino que, en
este momento, es casi un derecho humano de los
nios de las Amricas su vacunacin con diez antgenos.
Este es uno de los asuntos que con mas fuerza
hemos incorporado al llamado de atencin de la
dirigencia poltica y, por supuesto, el de enfrentar
los nuevos desafos. Es aqu donde est el tema de
la proteccin social y de la inclusin social; aqu es
donde estn las metas y los objetivos del milenio;
aqu es donde est el trabajo conjunto que debemos
hacer entre todos y que nadie puede esperar, porque
en este momento Hait tiene gente que se muere de
hambre pero tambin tiene obesos, diabticos, fumadores, alcohlicos, accidentes de trnsito y enfermedades crnicas y cardiovasculares. Esta es la
globalizacin de la salud a la cual estn expuestos
todos los pases del continente por igual y en el que
tienen que trabajar todos juntos. Es aqu donde se
tiene que expresar la solidaridad.
Esto simplemente completa lo que estaba diciendo. Qu es la agenda inconclusa? Es la expresin
del rezago; sus problemas se encuentran usualmente ocultos tras la tirana de los promedios. Es ah
donde los que defendemos la salud pblica tenemos que trabajar con la bandera de la epidemiologa y tratar de olvidarnos de que los promedios son
muy tiles para hacer el brochazo muy grande, muy
amplio, porque si actuamos de esa forma estaremos
cometiendo una tremenda injusticia con los rezagados.
Tenemos que buscar esos grupos de poblacin
que estn marginados y en los cuales se acumulan
estos problemas que constituyen, en definitiva, el
objetivo que est implcito en las metas del milenio. Debemos hacer todos una convocatoria al conjunto de las sociedades y tambin mostrarles lo que
significa el rezago para que cada sociedad de las
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Amricas se mida con el que est ms atrs y no

con el promedio.
En lo que se ha llamado los ocho objetivos del
desarrollo del milenio, nosotros, como sector salud, tenemos una tremenda responsabilidad para llegar a estas metas definidas del 2015. Identificamos
responsabilidades especficas en casi la mitad de
ellos y alterna en los dems. Estos objetivos son:
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2. Alcanzar educacin primaria universal
3. Promover la igualdad de gnero y empoderar a
la mujer
4. Reducir la mortalidad en la niez (reducir en
dos tercios la tasa de mortalidad en menores de
cinco aos).
5. Mejorar la salud materna (reducir en tres cuartas partes la razn de mortalidad materna).
6. Combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades (detener la propagacin y revertir la
incidencia de VIH/sida y revertir la incidencia
de malaria y otras enfermedades)
7. Asegurar la sostenibilidad ambiental
8. Desarrollar una alianza global para el desarrollo
Nos entusiasma, para poner un ejemplo, el programa de mejoramiento alimentario y nutricional de
Antioquia, el Man, por cuanto consideramos que
es una de las herramientas y de las estrategias que
va a contribuir al objetivo 1 de las ya mencionadas
metas del milenio. Esto lo est impulsando salud,
pero con una convocatoria integrada al sector productivo, al sector agrcola, etc., con polticas que se
levantan desde salud por cuanto la repercusin del
hambre se da ms ntida a partir de su deteccin en
el sector salud.
Nosotros tenemos adems una responsabilidad
muy grande dentro de la meta 8 que se refiere a
desarrollar una alianza global para el desarrollo. En
ella est, por ejemplo, la garanta de acceso universal a los medicamentos esenciales como uno de los
indicadores. Incluye esto el trabajo hacia alianzas
estratgicas con los sectores productivos, en este
caso la industria farmacutica, e indudablemente
este es uno de los trabajos que venimos desarrollando en el debate sobre la seguridad nacional y la
seguridad humana y la defensa de los derechos de
patentes y de la propiedad intelectual.
marzo de 2004

La poblacin y sus necesidades de salud: identificacin de reas prioritarias

y sus polticas pblicas correspondientes
Ross M.

Para mirar la magnitud de la agenda inconclusa,

tomemos uno de los indicadores que ms refleja la
accin de los servicios de salud, como es la mortalidad materna, la cual tiene un peso importantsimo
como indicador de la calidad, de la efectividad y de
la resolutividad de los servicios de salud.
Comparemos, por ejemplo, la tasa de mortalidad materna de los Estados Unidos desde el ao
1900 hasta el final del siglo XX, con la de cada uno
de los pases de las Amricas, para demostrar situaciones que podemos calificar de inaceptables. Un
pas del continente como Hait tiene hoy la tasa de
mortalidad materna que Estados Unidos tena en
1930. Frente a esto, creo que por un lado tenemos
todos que avergonzarnos y, por el otro, comprometernos a tratar de ayudar a ese pas a superar esa
situacin.
Igual comparacin podramos hacer entre Hait
y Cuba o Uruguay y demostrar cun tremenda es la
brecha y decidir, entre todos, que las mujeres de
Hait no son de cuarta clase, no son de hace 70 aos.
Son mujeres que viven hoy en da y que tienen el
Trayectorias de mortalidad materna en
escenarios constante y ODM; ALC

Razn de mortalidad materna

mismo derecho, pero adems la misma posibilidad,

desde el punto de vista de la salud pblica, de sobrevivir al embarazo y al parto, pues como todos
saben el parto no es una enfermedad sino un fenmeno natural y necesario para la perpetuacin de la
especie.
En el figura 5 se presenta una estimacin de cual
sera la trayectoria de la mortalidad materna si construimos un escenario que mantenga constante la
actual situacin y cual sera la carga de mortalidad
materna evitada en otro escenario en el cual se hace
realmente un esfuerzo hasta el ao 2015, por evitar
todas la muertes reflejadas entre esas dos lneas de
tendencia, si se quiere llegar a cumplir con el objetivo del milenio. Esa es la dimensin de la tarea.
En la figura 6, hemos hecho la misma estimacin con la mortalidad infantil: cul es su trayectoria en el escenario actual si seguimos proyectando
y cul debe ser el esfuerzo adicional que tenemos
que hacer para cumplir la meta del milenio. Esto
nos muestra cul es la magnitud del esfuerzo que
tenemos que hacer para evitar las muertes.
Carga de mortalidad materna
evitada en escenario ODM; ALC

Muertes maternas 2000-2015

en 1995

en 2000

en 2015

evitadas

pool incidencia

188,6

134,1

47,8

90.154

154.409

Fuente: Gobernanza & Polticas; DPM/GPP/PG; 2003

Figura 5. Alcance de los objetivos de desarrollo del milenio

marzo de 2004

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Vol. 22, nmero especial: III Congreso Internacional de Salud Pblica

Trayectorias de mortalidad infantil en

escenarios TDA y ODM; ALC

Escenario
Tendencia demogrfica actual (TDA)
Objetivos de desarrollo del milenio (ODM)

Carga de mortalidad en < 5 aos

evitada en escenarios TDA y ODM; ALC

Tasa de mortalidad
< 5 aos

Muertes de <5 aos

2000-2015

ao 2000

ao 2015

evitadas

pool incidencia

42,4
42,4

30,0
17,9

1.216.004
2.584.248

6.788.001
5.419.757

Fuente: Gobernanza & Polticas; DPM/GPP/PG; 2003

Figura 6. Alcance de los objetivos de desarrollo del milenio

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En cuanto a la proteccin de logros alcanzados,

el primer paso es reconocer que las ganancias no
son necesariamente acumulativas. Con respecto a
esto, podemos ver por ejemplo la prdida de esperanza de vida masculina en Barbados, pas que habiendo tenido la expectativa de vida masculina ms
larga del continente actualmente, como consecuencia del impacto del sida sobre la poblacin de 15 a
49 aos, prcticamente ha retrocedido en cinco aos.
Barbados es el pas del mundo que si bien posee
una poblacin pequea, tena hasta 1995 la mayor
proporcin de personas de 100 y ms aos. Sin
embargo, actualmente no creo que esa poblacin
masculina, entre los 15 a 40 aos y golpeada por el
sida, pueda contribuir a que los varones lleguen a
tener 100 y ms aos como se esperaba.
Constituyen ejemplos de esta afirmacin todas
las situaciones que ustedes conocen aqu en Colombia, en Mxico y en tantos otros lugares, como son
las alarma de brotes, particularmente el sarampin,
por la cada de las coberturas vacunales, o la situaUniversidad de Antioquia

cin de la incidencia de desnutricin aguda en Argentina, casos que suponen el compromiso de la

inversin sostenida.
En cuanto a la nueva agenda, producto de todo
este efecto de la globalizacin y de las macrotendencias, particularmente de los deterioros ambientales y la urbanizacin acelerada y desordenada, las
prioridades se dirigen al reconocimiento del impacto del envejecimiento poblacional y los comportamientos, particularmente los comportamientos de
riesgo, los cuales tienen como denominador poltico comn para la accin sobre esta agenda la reflexin en torno a la nocin de la salud como un
bien pblico global, es decir, como un compromiso
del conjunto de la sociedad, del conjunto de la sociedad planetaria y no solamente del conjunto de la
sociedad nacional.
Por eso hemos desarrollado un nuevo esquema
en torno a cules son las estrategias, en este momento fundamentales, con que contamos para el logro de la salud para todos (figura 7). El planteamarzo de 2004

La poblacin y sus necesidades de salud: identificacin de reas prioritarias

y sus polticas pblicas correspondientes
Ross M.

miento de la salud para todos sigue siendo el llamamiento poltico y tico ms importante que hemos
producido los defensores de la salud y el reconocimiento de que contamos con estrategias de igual
jerarqua y validez: la estrategia de la atencin primaria, que est cumpliendo 25 aos, y, junto con
ella, la estrategia de promocin de la salud. Entendemos la estrategia de la atencin primaria como el
instrumento fundamental de transformacin de los
servicios de salud dentro de los sistemas de salud y
la promocin de la salud como la estrategia ms
poderosa, como el instrumento ms poderoso, para
actuar sobre los determinantes de la salud en el contexto intersectorial. Consideramos la proteccin social como la estrategia ms poderosa para la reduccin de la exclusin social y de la injusticia y el
concepto de salud como derecho humano, que nos
liga al reconocimiento de la construccin de ciudadana, de la participacin poltica, del empoderamiento e, inclusive, de la cogestin y cogobierno
en trminos de salud.
Asentamos estas cuatro estrategias sobre una
herramienta muy poderosa que la ciencia y la tecnologa actual nos ponen en las manos, como son el
manejo de la informacin y la gestin del conoci-

Figura 7. La salud como bien pblico global y las polticas

pblicas
marzo de 2004

miento, que han probado ser, en este continente,

uno de los instrumentos ms poderosos para compensar el fracaso en el desarrollo poltico, social y
econmico del continente.
En definitiva, consideramos que en la formulacin de las polticas sanitarias este conjunto de prioridades agrupadas en las categoras aqu presentadas constituyen elementos estratgicos para la
transaccin electiva, es decir, para aquel conjunto
priorizado de intervenciones, frente a la poltica
sanitaria integral e intersectorial que es a lo que aspiran realmente nuestras poblaciones.
Hemos dedicado bastante tiempo a la definicin
de este conjunto priorizado, no obstante que el debate estaba presente ya en la conferencia internacional de Alma Ata, entre la atencin primaria integral y la atencin primaria selectiva. De modo que
esta discusin no es nueva y todava contina el
debate, en el cual como siempre est presente el
argumento de que los recursos no alcanzan y de que
debemos establecer algn tipo de priorizacin. Pero
nosotros estamos planteando una priorizacin ms
democrtica basada en la discusin en primer lugar, como lo ha mostrado el caso de Canad en nuestro continente, en un debate en que la sociedad sea
la que defina cul nivel de salud quiere y cunto
puede pagar por ello.
Esto significa una tica de la macrodecisin colectiva en torno al uso pblico de los recursos, y no
nos referimos al uso pblico del presupuesto del
Estado, sino que hablamos del conjunto de los recursos que tiene la sociedad utilizados en funcin
del pblico; el espacio de lo pblico como un espacio no igual al espacio de lo gubernamental o de lo
estatal, como se mencion hoy en algunas intervenciones. Una dinmica transpoltica que genera la
viabilidad de las formas de priorizar y de resolver,
que son distintas en cada espacio de decisin y que
lo tiene que definir la propia sociedad local, departamental, regional, nacional y finalmente global.
Surge la necesidad de reconocer que la voluntad
poltica no es algo que se compra en el mercado,
que se toma de un estante, sino que la decisin poltica es un proceso de construccin en un escenario
de incertidumbre. En definitiva, la decisin poltica
se logra convenciendo a los tomadores de riesgo
Universidad de Antioquia

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Revista Facultad Nacional de Salud Pblica

Vol. 22, nmero especial: III Congreso Internacional de Salud Pblica

sobre cul es el riesgo y cul es el beneficio al que se

someten en cada decisin. De esta forma, a travs de
brindar la vivencia y la informacin cientfica de cules son los riesgos y cules los beneficios, iremos
construyendo la decisin poltica y finalmente el fortalecimiento de la rectora en salud, a travs de medir
el desempeo de los sistemas en cuanto al ejercicio
de las funciones esenciales de salud pblica, que
constituyen la razn de ser del sistema para el cual la
sociedad los ha creado y organizado. En conclusin
ser la propia sociedad la que defina cuntos recursos va a destinar para que esas funciones sean sostenibles y sobre las cuales se ha decidido colectivamente que el sistema debe desempear.
Estas son algunas consideraciones que hemos
venido compartiendo con las dirigencias polticas y

con los lderes comunitarios y acadmicos del continente, por cuanto estamos realmente convencidos
de que este es el momento en el cual la salud puede
jugar un papel fundamental en la transformacin de
nuestras sociedades. La salud puede aprovechar en
este siglo XXI, a travs de la creacin del capital humano y del capital social, como lo hicimos en el
siglo pasado, el hecho de que es capaz de contribuir
a la reduccin de las inequidades sociales y de ingreso. Podemos movilizar definitivamente al conjunto de la sociedad para acelerar el logro del desarrollo humano sostenido, compromiso que todos los
salubristas hemos asumido con esta sociedad que
nos sostiene.
Muchas gracias.

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Universidad de Antioquia

marzo de 2004