DOKUMENTASI POKJA ADMIN

NO

DOKUMENTASI

BAB

BAB

BAB

BAB

BAB

BAB

BAB

BAB

BAB

II

III

IV

VI

VII

VIII

IX

BAB I
1.
Brosur,flyer,

pemberitahuan,poster

1.1.1

7.1.4

2.

tentang jenis-jenis pelayanan yang di sediakan

Brosur,flyer, papan pemberitahuan,poster

EP 1
1.1.1

EP 3
7.1.4

EP 2
1.1.1

EP 3

3.

tentang jadwal pelayanan

Rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan

4.

masyarakat
Hasil-hasil

dan

EP 3
1.1.1

harapan masyrakat yang dikumpulkan melalui

EP 4

kegiatan survey dan atau kegiatan lain

Notulen rapat penyusunan perencanaan

1.1.1

puskesma:

EP 6

5.

papan

identifikasi

keselarasan

informasi

kebutuhan

rencana

kebutuhan

dengan
harapan

6.

masyarakat,serta vsi,misi,tupoksi puskesmas

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik

1.1.2

7.

masyarakat tentang mutu pelayanan

Dokumen bukti respon terhadap umpan balik

EP 2
1.1.2

8.

masyarakat
Hasil identifikasi

peluang perbaikan dan

EP 3
1.1.3

9.

tindak lanjut pengembangan pelayanan

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program

EP 1
1.1.3

10.

11.

maupun pelayanan di puskesmas

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerjadan

EP 2
1.1.3

/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan

EP 3

mutu pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan

monitoring

1.1.5

oleh pimpinan puskesmas dan

EP 1

penanggung jawab program

Hasil analisis terhadap hasil monitoring dan

1.1.5

tindak lanjut monitoring penyelenggaraan

EP 3

pelayanan
12.

pelayanan oleh pimpinan puskesmas maupun

13.

penanggung jawab upaya puskesmas

Revisi rencana, program kegiatan,pelaksanaan

1.1..5

14.

program berdasarkan hasil monitoring

Rekam bukti pemberian informasi lintas

EP 4
1.2.2

program

EP 1

dan

lintas

sector

tentang

tujuan,sasaran, tugas pokok, fungsi dan

15.

16.

17.

kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

1.2.2

penyampaian informasi kepada masyarakat,

EP 2

sasaran program, intas program, lintas sector

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas

1.2.3

yang melayani program, dan akses terhadap

EP 1

puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk

1.2.3

memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

EP 2

18.

Jadwal Pelayanan dan bukti pelaksanaan

1.2.3

19.

Bukti

monitoring

EP 3
1.2.3

pelayanan

EP

pelaksanaan

pelaksannaa
20.

kegiatan

kegiatan

dan

puskesmas serta tindak lanjut

Media komunikasi yang disediakan dan

1.2.3

rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/

EP 6

pengguna pelayanan dengan pngelola dan/

atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas

1.2.4

22.

Hasil evaluasi terhadap pelasksanaan kegiatan

EP 1
1.2.4

23.

apakah sesuai dengan jadwal

Bukti pendokumentasian prosedur

dan

EP 3
1.2.5

24.

pencatatan kegiatan
Hasil kajian terhadap

masalah-masalah

EP 2
1.2.5

spesifik dlam penyelenggaraan program dan

EP 3

pelayanan di puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

1.2.5

masalah-masalah yang potensial terjadi dalam

EP 4

penyelengaraan pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring

1.2.5

7.1.4

pelayanan

EP 5

EP 3

kepada

1.2.5

21.

25.

26.

pelaksanaan
27.

kegiatan

dan

puskesmas serta tindak lanjutnya

Bukti
pemberian
informasi

masyarakat kegiatan program dan pelayan

EP 6

28.

puskesmas
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

1.2.5

29.

sesuai kebutuhan dan konsisten

Bukti- bukti perbaikan alur kerja dalam

EP 6
1.2.5

pelaksanaan

pelayanan

EP 7

puskesmas
Media komunikasi yang disediakan untuk

1.2.6

menyampaikan

terhadap

EP 1

31.

pengguna pelayanan
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

1.2.6

32.

keluhan dan umpan balik pengguan pelayanan

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

EP 2
1.2.6

33.

umpan balik
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan

EP 3
1.2.6

34.

atau umpat balik

Indikator-indikator yang ditetapkan untuk

EP 4
1.3.1

35.

penilaian kinerja
Rencana monitoring, dan penilaian kinerja

EP 3
3.1

36.

hasil dan tindak lanjutnya

Hasil penilaian kinerja dan distribusi pada

EP 5
1.3.2

37.

pihak-pihak terkait
Hasil perbandingan data kinerja terhadap

EP 1
1.3.2

standar dan kaji banding dengan puskesmas

EP 2

lain serta tindak lanjutnya

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam

1.3.2

30.

38.

program

umpan

dan

balik

39.

bentuk upaya perbaikan kinerja

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut

EP 3
1.3.2

kepada dinas kesehatan kab/kota

EP 5

BAB II
40.
Bukti

pendirian

2.1.1

41.

puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

EP 1
2.1.1

42.

pendirian puskesmas
Bukti pertimabangan rasio jumlah penduduk

EP 2
2.1.1

43.

dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

EP 3
2.1.1

44.

Bukti izin operasional puskesmas

EP 4
2.1.1

Denah puskesmas

EP 4
2.1.3

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

EP 2
2.1.4

pemeliharaan terhadap prasarana puskesmas

EP 2

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

prasarana

2.1.4

pemeliharaan

EP 3

45.
46.

47.

analisis

monitoring,hasil
48.

kebutuhan

monitoring

prasarana
Bukti monitoring fungsi prasarana yang ada

2.1.4
EP 4

49.

Bukti tindak lanjut monitoring fungsi prasrana

2.1.4

50.

yang ada
Daftar inventaris peralatan medis, dan non

EP 5
2.1.5

51.

medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

EP1
2.1.5

52.

pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Bukti
pelaksanaan
monitoring,
hasil

EP 2
2.1.5

monitoring pemeliharaan peralatan medis dan

EP 3

non medis
Bukti
pelaksanaan

hasil

2.1.5

monitoring fungsi peralatan medis dan non

EP 4

medis
Bukti tindak lanjut hasil monitoring

2.1.5

55.

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

EP 5
2.1.5

56.

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan medis dan non medis

EP 6
2.1.5

57.

Bukti analisis keburtuhan tenaga

EP 7
2.2.2

58.

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

EP 1
2.2.2

tenaga yang ada

EP 2

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga

2.2.2

terhadap persyaratan, rencana pemenuhan

EP 3

53.

54.

59.

monitoring,

kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

2.2.2

61.

Bukti berupa surat izin sesuai yang di

EP 4
2.2.2

62.

persyaratkan
Struktur
organisasi

yang

EP 5
2.3.1

ditetapkan oleh kepala dinas Kesehatan

EP 1

63.

kabupaten /kota
Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung

2.3.2

64.

jawab program dan pelaksana kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

EP 1
2.3.2

65.

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi

EP 3
2.3.3

66.

puskesmas ( 2.3.3 EP 1)
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

EP 1
2.3.3

67.

Persyaratan kompetensi kepala puskesmas,

EP 2
2.3.4

penanggung jawab program, dan pelaksana

EP 1

68.

kegiatan
Pedoman tentang standard an kompetensi

2.3.4

69.

tenaga kesehatan
Pola ketenagaan,

kompetensi,

EP 1
2.3.4

rencana pengembangan kompetensi kepala

EP 2

60.

puskesmas

pemetaan

puskesmas , penanggung jawab program, dan

70.

pelaksana kegiatan
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua

2.3.4

71.

pegawai di puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

EP 4
2.3.4

72.

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan

EP 5
2.3.4

hasil

dan

EP 6

73.

pelaksana pelayanan
Struktur organisasi penanggung jawab upaya

2.3.7

74.

puskesmas yang efektif tiap program

Uraian tugas kepala puskesma, penanggung

EP 3
2.3.8

jawab program dan pelaksana kegiatan yang

EP 1

pelatihanterhadap

menujukan
memfasilitasi

tanggung
kegiatan

pengelola

jawab

untuk

pembangunan

berwawasan kesehatan dan pemberdayaan

75.

masyarakat
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

2.3.10

sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait

EP 1

dalam penyelenggaran kegiatan UKM dan

kegiatan UKP
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

2.3.10

77.

Panduan (manual) mutu Puskesmas

EP 2
2.3.11

78.

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

EP 1
2.3.11

79.

kegiatan UKM dan UKP

Panduan penyusunan pedoman

EP 2
2.2.11

76.

panduan

80.

kerangka acuan dan SPO/SOP

Dokumentasi
pelaksanaan

81.

internal
Bukti

82.

komunikasi internal
Bukti tindak lanjut

hasil

EP 4
2.312

83.

komunikasi internal
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

EP 5
2.3.13

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan

EP 3

84.

pencegahannya
Identifikasi Jaringan dan jejaring FASKES

2.3.14

85.

yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Dokumen pembinaan terhadap jaringan dan

EP 1
2.3.14

jejaring dengan jadwal dan penanggung jawab

EP 2

86.

yang jelas
rekam kegiatan

2.3.14

87.

jaringan dan jejaring

Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan

EP 3
2.3.14

88.

Dokumen rekam tindak lanjut kegiatan

EP 4
2.3.14

89.

pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

Rekam kegiatan
pelaksanaan pembinaan

EP 4
2.3.14

90.

jaringan dan jejaring dan pelaporan

Bukti peran serta penanggung jawab UKM

EP 5
2.3.15

dan

EP.1

pendokumentasian

penanggung

komunikasi

EP 5
2.3.12

pelaksanaan

EP 3
2.3.12

rekomendasi

pelaksanaan pembinaan

jawab

UKP

dalam

perencanaan anggaran, penggunaan anggaran

91.
92.
93.

dan monitoringnya
Panduan penggunaan anggaran

2.3.15

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

EP 4
2.3.15

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

EP 6
2.3.16

rencana

EP 3

anggaran,

dokumen

proses

94.

pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

2.3.16

95.

keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

EP 4
2.3.16

96.

keuangan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann

EP 5
2.3.17

97.

data dan informasi.

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban

EP 5
2.4.1

sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna

EP 2

jasa Puskesmas
Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi,

2.4.2

tata

(cek

EP 2

99.

kesesuaian aturan main)

Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga

2.5.1

100.

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada

EP 2
2.5.2

101.

dokumen kontrak.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh

EP 1
2.5.2

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga

EP 3

98.

nilai

dan

tujuan

Puskesmas

102.

Daftar inventaris

2.6.1

103.

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

EP 2
2.6.1

104.

program pemeliharaan.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

EP 3
2.6.1.

105.

peralatan sesuai dengan program kerja

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

EP.4
2.6.1

inventaris.

EP 10

BAB III
106.
Melengkapi

dan

3.1.1.

107.

tanggungjawab untuk manajemen mutu

Membuat pedoman peningkatan mutu dan

EP.2
3.1.1.

108.

kinerja puskesmas
Bukti yang membuktikan adanya Komitmen

EP.3
3.1.1

bersama untuk meningkatkan mutu dan

EP.5

109.

kinerja
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

3.1.2

110.

puskesmas
Bukti pelaksanaan

dan

EP 1
3.1.2

111.

kinerja, notulen tinjauan manajemen

Rencana tindak lanjut terhadap temuan

EP 2
3.1.2

tinjauan

EP 4

112.

uraian

manajemen,

tugas,wewenang

perbaikan

bukti

mutu

dan

hasil

pelaksana dan tindak lnjut

Identifikasi pihak terkait dan peran masing-

3.1.3.

113.

masing dalam peningkatan mutu dan kinerja

EP.2

puskesmas
Notulen rapat atau catatan yang menunjukan

3.1.3.

adanya penjaringan aspirasi / inovasi dari

EP.3

pihak terkait,rencana program perbaikan mutu

dan bukti pelaksanaan
Laporan kinerja ,analisis data kinerja

3.1.4

Laporan hasil audit internal

EP 1
3.1.4

116.

Membuat laporan tindak lanjut,temuan audit

EP 3
3.1.4

117.

internal
Bukti pelaksanaan survei atau forum-forum

EP 4
3.1.5

118.

pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhad apasupan

EP 2
3.1.5

119.

pemberdayaan masyarakat
Data hasil pengumpulan indikator mutu dan

EP 3
3.1.6

kinerja yang dikumpulkan secara periodik

EP 1

120.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

3.1.6

121.

yang tidak sesuai

Instrumen kaji banding

EP5
3.1.7

122.

Dokumen pelaksanaan kaji banding

EP 2
3.1.7

123.

Analisis hasil kaji banding

EP 3
3.1.7

114.
115.

124.
125.

Rencana tindak lanjut kaji banding

EP 4
3.1.7

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5
3.1.7

penyelenggaraan kegiatan kaji banding

EP 7

BAB IV
126.

Rencana keg UKM yang ditetapkan oleh

4.1.1.6

127.

Kepala Puskesmas
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKMP

4.1.1.7

128.

PKM dr Kemenkes
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kpd

4.1.1.4

masyarakat

,.kelompok,

masyarakat

dan

129.

sasaran
Pedoman

130.

Kemenkes
Dokumentasi hasil identifikasi umpann balik,

penyelenggaran

UKM

dari

4.1.1.5
4.1.1.6

analisis dann tindak lanjut terhadap hasil

identifikasi umpan balik
131.

Bukti pelaksanaan pembahasan hasil

4.1.2.2

132.

pembahasan tindak lanjut pembahasan

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

4.1.2.4

133.

kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

4.1.2.5

134.

perbaikan yang dilakukan

Dokumnetasi eksternal regulasi terkait dengan

4.1.3.1

program pedoman penyelenggaran program

dari kemenes dsb
135.
136.

Hasil identifikas masalah perubahan regulasi

Hasil identifikasi peluanng-peluang perbaikan

4.1.3.2
4.1.3.1

inovatif untuk mengatasi masalah sasaran atau

137.

tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-forum kom

4.1.3.3

denngan masyarakat sasaran kegiatan UKM

138.

LP dan LS
Rencana perbaikann inivatif, evaluasi dan

4.1.3.4

tindakan lanjut terhadap hasil evaluasi

139.

Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,

4.1.3.5

140.

monitoring dann evaluasinya

Bukti pelaksanaan evaluasi dann komunikasi

141.

hasil-hasil program inovasi

Jadwal kegiatan rencana program kegiatan

4.2.1.1

142.

Jadwal pelakasanaan kegiatan dengan

4.2.3.1

143.

kejelasan petugas yang bertannggung jawab

Bukti pelaksanaan penyampaiann jadwal

4.2.1.3

144.

kegiatan
Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan

4.2.1.5

145.

kegiatan UKM puskesmas

Bukti pennyampaian informasi kepada

4.2.2.1

7.1.3.3

masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran

146.

kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada limptas

4.2.2.2

program terkait
147.

Bukti pennyampaian informasi kepada limtas

4.2.2.3

148.

sector terkait
Bukti evaluasi tentang pemberiann informasi

4.2.2.4

kepada sasaran, limtas program dann lintas

149.

sekt terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

4.2.2.5

150.
151.
152.

penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
Jadwal sosialisasi, daftar hadir notelen dalam

4.2.3.3

mengkomunikasikan alur dan tahapan

153.
154.
155.

program kegitana UKM gengnna masyarakat

Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
Dokumentasi bukti perubahan jadwal

4.2.3.4
4.2.3.5
4.2.4.3

156.

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

4.2.4.4

157.

ketepatan waktu sasaran dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan tepat waktu

4.2.4.5

158.
159.

sasaran dan tempat pelaksanaan

Bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan
Hasil identifikasi masalah dan hambatan

4.2.5.1
4.2.5.2

7.4.1.4

160.

pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

4.2.5.3

161.
162.

hambatan rencana tindak lanjut

Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap

4.2.5.3
4.2.5.4

163.

tindak lanjut perbaikan

Media komunikasi yang digunakan untuk

4.2.6.1

umpan balik terhadap keluhan masyarakat

atau sasaran kegitan UKM diterapkann dalam
kebijakan kep Puskes
164.
165.

Bukti analisis keluhan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap

4.2.6.3
4.2.6.4

166.

keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang umpan

4.2.6.5

167.

balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

Indicator dan target dari Dinkes kabupaten

4.3.1.1

168.

Hasil pengumpulan data berdasarkan

4.3.1.2

inndikator yang ditetapkan hasil analisis

pencapaian inndikator pencapaian kegiatan
169.
170.

UKM
Bukti pelaksanaan tinndak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

4.3.1.4
4.3.1.3

171.

terhadap capaian kinerja

Data kepegawaian UKM

4.2.1.2

BAB V
172.

Rencana kegiatan program hasil evaluasi

4.2.3.2

tentang metode dan teknologi dan

pelaksanaan program dan tindak lanjutnya

173.

5.1.1.1

174.
175.
176.

Pedoman pennyelengraan UKM puskesmas

Hasil analisis kopetensi
Rencana peningkatan kopetensi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5.1.1.3
5.1.1.4
5.1.2.4

177.

pelaksanaan orientasi
Tujuan sasaran tata nilai UKM puskesmas

5.1.3.1

yang dihilangkan dalam kerangka acuan

178.

program kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan komunnikasi Tujuan

5.1.3.2

sasaran tata nilai kepada pelaksana sasaran

179.

lintas program dan lintas sector

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5.1.3.3

180.

sosialisai tujuan sasaran dan tata nilai

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

5.1.4.3

181.

pelaksanaan pembinaan
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

5.1.4.5

182.

dan lintas program

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

5.1.4.7

pelaksanaan komunnikasi dan koordinasi

183.

lintas program dan lintas sector

Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan

5.1.5.1

dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan

184.
185.

UKM
Hasil analisis resiko
Renncana pencegahan dan minimalisasi

5.1.5.1
5.1.5.1

186.

resiko
Rencana upaya pencegahan resiko dan

5.1.5.1

minimalisasi resiko dengan bukti

187.

pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahann

5.1.5.1

188.
189.
190.

dan minimalisasi resiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Rencana pemberdayaan masyarakat
Bukti rencana dan pelatihann UKM

5.1.5.6
5.1.6.2
5.1.6.5

puskesmas yang bersumber dari swadaya

191.

masyarakat atau swasta

RUK PKM dengan kejelasan kegiatan tiap

5.2.1.1

192.

UKM
RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan

5.2.1.1

193.
194.
195.
196.
197.

tiap UKM
RUK dan RPK
Jadwal kegiatan tiap UKM
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sosial
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

5.2.1.1
5.2.1.5
5.2.2.1
5.2.2.1
5.2.2.1

198.
199.

masyarakat dan social

RPK dan PKM
J adwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai

5.2.2.1
5.2.2.5

200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.

denngan usulan masyarat/ sosial

Hasil monitoring
Hasil pencapaian rencana
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Dokumentasi uraian tugas penanggung jawab
Dokumentasi uraian tugas pelaksana
Isi Dokumentasi uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

5.2.3.1
5.2.3.4
5.2.3.6
5.2.3.7
5.3.1.1
5.3.1.1
5.3.1.1
5.3.1.1
5.3.1.1
5.3.1.7

210.
211.
212.
213.

pada lintas program

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil

5.3.2.1
5.3.2.1
5.3.2.4
5.3.3.2

214.
215.
216.

tinjauan ulang
Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan Hasildirevisi Uraian tugas
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran

5.3.3.3
5.3.3.4
5.4.1.1

217.

masing-masing
Uraian perann lintas program untuk tiap

5.4.1.1

218.

program puskemas
Uraian perann lintas sektoruntuk tiap program

5.4.1.1

219.

puskemas
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program

5.4.1.5

220.

dan lintas sector

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program

5.4.2.2

dan lintas sector

221.
222.

Bukti pelaksanaan koordinasi

Hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan

5.4.2.2
5.4.2.4

tindak lajut terhadap pelaksanaan koordinasi

223.

lintas program dan lintas sector

Panduan pengendalian dokumen kebijakann

5.5.1.2

224.
225.

dan SOP/SPO
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

5.5.2.4
5.5.2.5

226.

prosedor monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

5.5.3.5

227.

prosedur evaluasi UKM PKM

Hasil monitoring rencana tindak lanjut dann

5.5.3.5

228.

bukti tindak lanjut hasil monitoring

Dokumentasi Hasil monitoring dan tindak

5.6.1.3

229.

lanjut
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada

5.6.2.1

230.
231.

pelaksana
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi Hasil kajian pelaksanaan tindak

5.6.2.1
5.6.2.1

232.
233.
BAB VI
234.
235.
236.

lanjut
Bukti pelaksanaanpertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut laporan ke Dinnkes
Kab/kota
Bukti tindak lanjut
Bukti adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja

5.6.2.5
5.6.3.1
5.6.3.3
5.7.2.4
6.1.1.1

237.

Bukti-bukti proses pertemuan penggalangan

6.1.1.2

komitmen bukti-bukti upaya penigkatan

kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam
238.

kegiatan UKM
Kebijakan mutu PKM di keselamatan memuat

6.1.1.2

didalamnya kebijakan tentang peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dann pelaksannaan
239.

UKM
Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi

6.1.1.2

kebijakan mutu pkm dan keselamatan px dan

240.

tata nilai
Rencana program mutu pkm dan keselamtan

6.1.1.5

241.

px dan tata nilai

Rekaman kegiatan pertemuan pennyususnan

6.1.1.5

rencana program mutu PKM dan keselamatan

242.

px
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

6.1.1.6

243.

untuk menyelesaikan masalah melalui PDCA

Bukti pertemuan pembahasan kinnerja dan

6.1.2.1

244.

upaya perbaikan
Bukti pengumpulan indikator penilaiann

6.1.2.2

245.

kinerja
Bukti-bukti hasil pertemuan masinng-masing

6.1.2.2

program UKM untuk membahasa capaian

kinerja analisis dan tindak lanjut melalui

246.

siklus PDCA
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinnerja

6.1.2.3

247.

seacara berkesianbungan
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

6.1.2.4

monitoring atau evaluasi kinerja untuk

248.

masing-masing program UKM

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk

6.1.2.5

249.

masinng-masinng program UKM

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

6.1.3.1

evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS

250.

terkait
Bukti-bukti sasaran inovatif dari LP dan LS

6.1.3.2

yang ditunjukan dari notulen lokmin anntara

forum lain unntuk menggalanng masukan dari
251.

LP atau LS
Bukti keretlibatan dalam pennyusunan

6.1.3.3

252.

rencanna perbaikann kinnerja

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelksanaan

6.1.3.4

perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan

253.
254.

UKM
Panduan dan instrumen survey
Bukti pelaksanaan survey untuk meperoleh

6.1.4.1
6.1.4.1

masukan dari tokoh masyarakat LSM dan

255.

sasaran
Bukti pelaksannaan pertemuan dengan tokoh

6.1.4.2

masyarakat LSM sasaran kegiatan UKM

256.

untuk memperoleh masukan

Bukti keterlibatan dalam pennyusunan

6.1.4.3

renncanna perbaikan kinerja rencana (Plan of

257.

action) perbaikan program kegiatan UKM

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

6.1.4.4

258.
259.

perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan perbaikann kinerja
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

6.1.5.2
6.1.5.3

perbaikann kinerja kepada pelaksanaan lintas

260.

program dan sector

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

6.1.6.1

261.

puskesmas
Instrumenn kaji banding (misalnya form

6.1.6.2

perbandingan kinerja anntar puskesmas yang

disusun bersama dengan beberapa puskesmas
262.

mitra kaji banding)

Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja

6.1.6.3

263.

dengan puskesmas lain

Rencana perbaikan pelaksanaan program

6.1.6.4

264.

kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.6.5

265.
266.

berdasarkann hasil kaji banding

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

6.1.6.6
6.1.6.7

kegiatan kaji banding

267.