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ACTUALIZACIN
Sndrome del
intestino irritable
M. Mnguez Prez, B. Herreros Martnez,
F. Mora Miguel y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.
Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) se define como un
conjunto de alteraciones funcionales intestinales en las que el
disconfort o el dolor abdominal se asocia con la defecacin o
con un cambio del hbito defecatorio y con sntomas de alteraciones de la defecacin1. Todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas. De etiologa desconocida, curso crnico y benigno, la
eficacia del diagnstico reside en una protocolizada recogida
de sntomas y en un uso racional de estudios complementarios que excluyan la organicidad como causa de las molestias.
El tratamiento se establece segn el/los sntomas predominantes (dolor-distensin abdominal, diarrea, estreimiento,
alteraciones psicolgicas).
Etiologa y patogenia
Se conoce muy poco acerca de los factores causales y los
mecanismos patognicos que justifican la enfermedad, de
manera que no se dispone de un modelo conceptual patognico que sea til en todos los casos; sin embargo, varios
mecanismos patognicos pueden desempear un papel importante en el desarrollo de los sntomas del SII. As, se ha
observado en pacientes con este sndrome la existencia de
hipersensibilidad visceral, de alteraciones de la motilidad
intestinal, de factores psicosociales, dietticos, inflamatorios y/o infecciosos intestinales, as como cambios en el
transporte del gas intestinal. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensin intraluminal se ha
observado en el 90%-94% de los pacientes con SII2, de manera que hoy en da se considera que es el mecanismo patofisiolgico ms caracterstico en este sndrome. Los datos
obtenidos mediante tomografa por emisin de positrones
(PET) cerebral en pacientes con SII evidencian una alteracin de la regulacin cerebral de la percepcin visceral al
dolor. En el momento actual se considera posible que, en
personas con predisposicin, diferentes agentes externos
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PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. La existencia de hipersensibilidad
visceral en repuesta a la distensin intraluminal
se considera que es el mecanismo fisiopatolgico
ms remarcable en este sndrome.
Clnica. El sntoma predominante en el sndrome
del intestino irritable (SII) es el dolor abdominal o
disconfort abdominal que se asocia a un cambio
en la consistencia de las heces o en la frecuencia
de las deposiciones.
Diagnstico. Para el diagnstico de SII se deben
utilizar preferentemente los criterios diagnsticos
conocidos como Roma II.
Pruebas complementarias. Es imprescindible
descartar enfermedades orgnicas como causa
de los sntomas del SII realizando un mnimo de
estudios complementarios: hemograma con
velocidad de sedimentacin globular, bioqumica
bsica, determinacin de hormonas tiroideas,
anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico)
y estudio morfolgico colnico.
Tratamiento. El tratamiento del SII debe
instaurarse siguiendo una metodologa sencilla
basada en optimizar la relacin mdico-enfermo,
reforzar la certeza del diagnstico, excluir de la
dieta aquellos alimentos o frmacos que puedan
precipitar los sntomas, aconsejar cambios en el
estilo de vida; en tratar, en su caso, la ansiedad
o las alteraciones psiquitricas y, finalmente,
en administrar frmacos que acten sobre los
sntomas predominantes: dolor abdominal,
estreimiento o diarrea.
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Factores
predisponentes
Desencadenantes
psicosociales
Sensacin de amenaza
Conducta alterada
Factores
concurrentes
(respuesta al estrs)
Desregulacin
SNC y SNE
SNC
Ansiedad
Genticos
Personalidad, soporte emocional
edad, sexo, alteracin conducta
alimenticia
Hipersensibilidad
visceral
Infancia
Estrs de la vida cotidiana
Alergia alimenticia
Alteracin de la flora bacteriana
Ambientales
Infeccin entrica
Inflamacin
Traumatismo
SNP
Alteracin
permeabilidad
Alteracin
de la
motilidad
Sntomas
intestinales
Sndrome
del intestino
irritable
Sntomas
extraintestinales
Fig. 1. Modelo patognico del sndrome del intestino irritable. SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso perifrico; SNE: sistema nervioso entrico.
Manifestaciones clnicas
El sntoma predominante en el SII es el dolor abdominal o
disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones.
En general, el dolor se localiza en el hemiabdomen inferior
y la intensidad del mismo disminuye con la deposicin o el
ventoseo. Aunque algunos pacientes presentan una frecuencia defecatoria normal, la mayora de ellos por las caractersticas de las heces (duras o blandas/lquidas), de las
deposiciones (sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo excesivo o urgencia defecatoria) o por la frecuencia de
las mismas, asocian al dolor abdominal estreimiento o
diarrea. Sin embargo, frecuentemente en un mismo individuo se observa alternancia diarrea/estreimiento o viceversa. Adems, el curso evolutivo es variable y los pacientes
pueden estar, a temporadas, asintomticos. La mayora de
los sntomas se desencadenan o intensifican con el estrs
y en algunos pacientes con la ingesta de determinados
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alimentos (lcteos, fculas, etc.). Frecuentemente la distensin o dolor abdominal se exacerba inmediatamente
despus de la ingesta (independientemente de su cantidad
y caractersticas) y las heces se acompaan de mucosidad.
En los pacientes con SII es ms frecuente que en la poblacin general la presencia de sntomas funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, etc.), as como de manifestaciones
extraintestinales (cefaleas, fibromialgia, disfuncin sexual,
insomnio, dispareunia, etc.) y sndrome ansioso depresivo.
En la exploracin fsica, lo ms llamativo es la ausencia
de patologa orgnica que justifique los sntomas. Sin embargo, aunque no es til para el diagnstico, los pacientes suelen presentar dolor durante la presin abdominal, fundamentalmente en la zona correspondiente al sigma.
Proceso diagnstico
Diagnstico basado en sntomas
Los sntomas que aquejan los pacientes con SII (dolor/disconfort abdominal, alteraciones del ritmo defecatorio, distensin abdominal, etc.) pueden ser la expresin de numerosas
enfermedades orgnicas digestivas, pero existen diversos rasgos clnicos que orientan hacia el carcter funcional de estas
molestias. As, el buen estado de nutricin, la juventud del paMedicine 2004; 9(4): 246-252
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TABLA 3
El paciente debe presentar en los ltimos tres meses de forma continua o recurrente
los siguientes sntomas:
Aumento de la VSG
Fiebre
Antecedente de estancias en pases en los que existen enfermedades parasitarias
endmicas
Presentacin nocturna de los sntomas
Edad al inicio de la sintomatologa mayor de 50 aos
Signos de malabsorcin
Expulsin de moco
Hinchazn o sensacin de distensin abdominal
TABLA 2
TABLA 4
Expulsin de moco*
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de la sintomatologa por situaciones estresantes; antecedentes de abuso fsico y/o sexual (especialmente en mujeres);
conducta anmala de enfermedad que presentan estos pacientes y, como corolario final, el deterioro de su calidad de
vida. El conocimiento de estos trastornos psicosociales es
importante, ya que el manejo teraputico de los pacientes
con SII puede resultar decepcionante si no se tienen en
cuenta estas alteraciones, que pueden exigir un tratamiento
especfico por parte de psiquiatras y/o psiclogos en los casos ms graves.
Subclasificacin de grupos :
SII con predominio diarrea: uno o ms de los puntos 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5
SII con predominio estreimiento: uno o ms de 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6
SII: sndrome del intestino irritable.
Exploraciones complementarias
Los sntomas en los pacientes con SII son, generalmente, vagos e imprecisos y su estructuracin basada en los criterios
de Roma II permite sentar la sospecha diagnstica; pero
dado que es preceptivo evitar la confusin con enfermedades
orgnicas, se ha establecido la necesidad de realizar una serie
mnima de exploraciones complementarias10: hemograma
con velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica
bsica, determinacin de hormonas tiroideas, anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico) y estudio morfolgico
colnico; en este ltimo aspecto, existen discrepancias sobre
la tcnica a utilizar, ya que se ha postulado que los pacientes
que cumplen los criterios de Roma y no presentan signos de
alarma, no precisaran estudios morfolgicos colnicos (enema opaca, sigmoidoscopia, colonoscopia). De cualquier forma, siempre que los pacientes cumplan los criterios anteriores, se puede proponer que en los pacientes menores de 45
aos se realice una rectosigmoidoscopia (sin biopsia) y en pacientes con edad superior se practique enema opaco o colonoscopia.
Las exploraciones fisiopatolgicas (estudio de la motilidad/sensibilidad rectal y/o colnica, defecografa, estudio de
la absorcin de cidos biliares, etc.) no aportan certeza diagnstica, por el momento, y slo deben ser empleadas como
elemento de investigacin sobre los mecanismos fisiopatolgicos en el SII.
Evaluacin psicosocial
A pesar de que no se dispone de datos evidentes sobre que
el SII sea un trastorno psicolgico, existen una serie de caracteristicas clnicas que lo relacionan con alteraciones psicosociales: asociacin con estados de ansiedad, depresin y
desrdenes somatoformes (mayor prevalencia que en la poblacin general sana y que en otros tipos de enfermedades
orgnicas digestivas); desencadenamiento o exarcerbacin
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Estrategia diagnstica
La estrategia diagnstica incluye:
1. Aplicacin de los criterios diagnsticos basados en los sntomas (criterios de Roma II).
2. Deteccin de los posibles sntomas y/o signos de alarma.
3. Exploracin fsica inmediata cuidadosa en la primera consulta.
4. Exclusin de enfermedades orgnicas mediante la utilizacin de una serie limitada de exploraciones complementarias
que, en ocasiones, deben ampliarse dependiendo de los subgrupos sintomticos.
5. Reevaluacin diagnstica si hay fracaso de la teraputica
(4-6 semanas) y en estos casos, la utilizacin de las distintas
pruebas complementarias debe estar basada en los sntomas
predominantes. En la figura 2 se esquematizan estas pautas
diagnsticas.
En el proceso diagnstico se debe establecer un diagnstico diferencial con todas aquellas enfermedades digestivas o
sistmicas que, por su sintomatologa, puedan confundirse
con el SII. Como se ha indicado, los sntomas principales del
SII (dolor abdominal, diarrea o estreimiento) pueden ser la
expresin de muy diversas afecciones y, por ello, es esencial
una exhaustiva historia clnica y una cuidadosa exploracin
fsica inmediata para descartar enfermedades orgnicas. La
sospecha clnica de afeccin orgnica exige la realizacin de
las pertinentes exploraciones complementarias especficas
para su diagnstico positivo.
Tratamiento
El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodologa sencilla basada en una serie de normas: optimizar
la relacin mdico-enfermo, reforzar la certeza del diagnstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o frmacos
que puedan precipitar los sntomas, aconsejar cambios en el
estilo de vida, tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquitricas y, finalmente, administrar frmacos que
acten sobre los sntomas predominantes (dolor abdominal, estreimiento o diarrea). Aunque disponemos de actitudes teraputicas que son clnicamente efectivas, no existe
ningn frmaco que sea eficaz en la totalidad de los sntomas.
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SII
Diagnstico bsico
Valoracin de los sntomas (Criterios de Roma II)
Exploracin fsica inmediata (ausencia de hallazgos patolgicos)
Descartar sntomas/signos de alarma
Mnimo nmero de exploraciones para descartar enfermedad orgnica
Deteccin de problemas psicosociales
Cambios dietticos
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dosis y el momento de su administracin deben ser individualizados. En este sentido, puede ser til su administracin
antes de las comidas o previamente a situaciones estresantes,
sobre todo cuando stas induzcan diarrea de forma habitual.
Loperamida
2-4 mg hasta 4 veces/da
Elissan , Fortasec , Imodium
minal14.
Imosec, Loperamida Belmac
Loperan, Loperkey, Protector
Salvacolina NF, Taguinol
Dolor abdominal
Otilonio bromuro
40 mg/8 h
Spasmoctyl
Pinaverio bromuro
50 mg/8 h
Eldicet
Mebeverina
Duspatalin
antes de comidas
Butilescopolamina
Buscapina
Metilbromuro de octatropina
10 mg/8-6 h
Vapin
Maleato de trimebutina
100-200 mg/12-8 h
Polibutin
Psicofrmacos
Amitriptilina
50-150 mg/da
Deprelio, Tryptizol
Trimipramina
25-75 mg/da
Surmontil
Nortriptilina
25-75 mg/da
Norfenazin, Paxtibi
Doxepina
75-300 mg/da
Sinequan
Imipramina
75-200 mg/da
Tofranil
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restringido a pacientes con sntomas resistentes a otros tratamientos o a aquellos en los que se asocian sntomas psiquitricos. Las dosis recomendadas para estos frmacos son:
50-150 mg/da para la amitriptilina, 25-75 mg/da para la trimipramina y la nortriptilina, 75-300 mg/da para la doxepina y 75-200 mg/da para la imipramina.
Bibliografa
2002;122:1701-14.
5. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW. Towards positive diagnosis
AR, et al. Diagnostic value of the Manning criteria in irritable bowel syndrome. Gut 1990;31:77-81.
Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91.
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13.
14.
15.
16.
17.
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