UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
UTI CARDIOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE

URGNCIAS E EMERGNCIAS
HIPERTENSIVAS
2008

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE URGNCIAS E EMERGNCIAS

HIPERTENSIVAS
1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAO DA PA
A elevao da PA nos servios de emergncias, unidades intensivas e
ambulatoriais pode ser vista em 3 condies clnicas distintas: Crise
hipertensiva, Pseudocrise hipertensiva e Elevao tensional assintomtica.
1.1 Crise hipertensiva
Compreende as emergncias e urgncias hipertensivas, significando
elevao crtica da PA ou estado hipertensivo crtico que requer ateno
imediata. De maneira prtica, a crise hipertensiva pode ser caracterizada como
a elevao rpida e inapropriada, intensa e sintomtica da PA, com risco de
deteriorao rpida dos rgos-alvo, podendo haver risco de vida imediato ou
potencial. Em geral, nveis tensionais elevados (PAD >120mmHg), porm em
alguns casos de instalao recente (glomerulopatias agudas e toxemia
gravdica) a crise pode ocorrer com nveis relativamente pouco elevados (PAD
em torno de 100-110mmHg). Ateno especial em hipertenso maligna e
hipertenso acelerada onde ambos apresentam presso arterial diastlica >
140 mmHg, porm diferem-se pela presena ou ausncia de papiledema,
respectivamente.
1.1.1 Fisiopatologia:
decorrente da elevao sbita e mantida da resistncia perifrica, que,
secundariamente, provoca rpidas elevaes da presso arterial, ao mesmo
tempo em que mecanismos compensatrios e adaptaes hemodinmicas
hipotensoras so desativados ou insuficientes. Em hipertensos crnicos, as
alteraes vasculares como hipertrofia e remodelamento elevam o limiar de
auto-regulao do fluxo sanguneo e permitem a adaptao dos rgos-alvo.
Por outro lado, alteraes endoteliais provocadas pela agresso hemodinmica
da hipertenso crnica aumentam a produo local de vasoconstritores,
determinando hiperreatividade vascular, que pode provocar aumento adicional
da resistncia perifrica com elevaes abruptas da PA, como em um ciclo
vicioso.
1.1.2 Abordagem das crises hipertensivas:
2 fases seqenciais:
Fase 1- Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos
nveis pressricos, no h evidncias de deteriorao em rgos-alvo). Tabela
1.

TABELA 1. CARACTERSTICAS DOS PACIENTES PORTADORES DE

PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA

Fase 2- Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de

deteriorao rpida de rgos-alvo (emergncias hipertensivas) e aquelas nas
quais o risco de vida ou de deteriorao de rgos-alvo remoto ou potencial
(urgncias hipertensivas). Tabela 2.

TABELA 2. CARACTERIZAO DAS EMERGNCIAS E URGNCIAS

HIPERTENSIVAS.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS

URGNCIAS HIPERTENSIVAS

Risco iminente de vida ou deteriorao

rpida de rgos-alvo.
Requer reduo imediata da PA, avaliada
em minutos ou algumas horas.
1. Hipertenso maligna (com papiledema)
2. Hipertenso
grave
associada
a
complicaes agudas:
a) Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva
- Hemorragia intracerebral
Hemorragia
subaracnidea,
AVC
iquemico com transformao hemorragica
ou em uso de tromboliticos.
b) Crdio-circulatrias
-Disseco aguda de aorta
-Insuf Cardaca com edema pulmonar
hipertensivo.
-IAM
-AI
c) Renais
-Insuf Renal rapidamente progressiva.
3. Crises adrenrgicas graves:crise do
feocromocitoma, dose excessiva de
drogas ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.).
4. Hipertenso na gestao: eclampsia,
sndrome HELLP.
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano
e hemorragias cirrgicas.

Risco menor de deteriorao de rgosalvo.

Risco de vida em potencial.
Reduo mais lenta da PA avaliada em at
24h.
1.
Hipertenso
acelerada
(sem
papiledema).
2. Hipertenso com: Insuf Coronariana,
Insuf cardaca, Aneurisma de aorta, AVC
isqumico no complicado, queimaduras
extensas, epistaxes severas, estados de
hipocoagulabilidades.
3.
Crises
Renais:
glomerulonefrites
agudas, crise renal da esclerodermia,
sndrome hemoltico-urmico.
4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia.
5. Intra-operatrio (cirurgias cardacas,
vasculares,
neurocirurgias,
feocromocitoma, etc.).
6. Hipertenso severa no ps-operatrio
(transplante de rgo, neurocirurgias,
cirurgias vasculares, cardacas, etc.).
7. Crises adrenrgicas leves/moderadas
(Clonidina).
-Sndrome do Rebote (suspenso abrupta
de inibidores adrenrgicos)
-Interao
medicamentosa-alimentar
(tiramina
vs.
Inibidores
da
monoaminaoxidase).
-Consumo excessivo de estimulantes
(anfetaminas, tricclicos, etc.).
8.
Na
gestao:
pr-eclmpsia
e
hipertenso severa.

2.
ABORDAGEM PROPEDUTICA E SUPORTE DE DIAGNSTICO
COMPLEMENTAR EM EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
2.1. Anamnese
- Sintomas do quadro atual: cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade,
dor, dispnia ou qualquer tipo de desconforto.
- Hipertenso arterial preexistente, durao, gravidade, drogas em uso.
- Episdios anteriores semelhantes ao atual e histrico de comparecimento a
servios de emergncias por quadros de presso alta; doena renal
preexistente; antecedentes e manifestaes do aparelho cardio-circulatrio
(dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias,
etc.); fatores de risco associados (DM, aterosclerose, tabagismo, etc.).
- Antecedentes e manifestaes neurolgicas (AVC, dficits motores,
convulses, alteraes da fala e linguagem, doena carotdea, etc.).

- Sintomas de comprometimento renal: alteraes urinrias, disria, nictria,

edema facial ou matutino, etc.
- Vasculopatias e manifestaes perifricas (claudicao intermitente).
- Suspenso abrupta de inibidores adrenrgico (clonidina e betabloqueadores).
- Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva (estresse emocional,
profissional ou familiar), enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria,
epistaxes autolimitadas e no complicadas.
- Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitria, borramento
recente).
2.2. Exame fsico
- Medida da PA: nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p.
Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mnimo de 01min.
- Fundoscopia ocular (til no diagnstico da durao e da gravidade da
hipertenso arterial sistmica). O uso de midriticos somente quando
necessrio, (por perda de parmetro neurolgico) utilizar o mnimo possvel
(01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo, principalmente em
maiores de 50 anos e negros. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo;
cruzamentos arterio-venosos patolgicos; sinais de endurecimento e esclerose
fios de cobre); RETINA (exsudatos, hemorragia e papiledema).
- Exame cardio-circulatrio: Investigar sopro carotdeo e se h estase ou pulso
jugular. Ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2bulha, presena de
4bulha ou galope. Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior
gravidade. Examinar pulsos perifricos.
- Avaliao pulmonar: estertores e sinais de congesto.
- Avaliao abdominal: visceromegalias, tumores ou massas pulsteis e sopros
abdominais ou lombares. Pesquisar refluxo hepato-jugular.
- Avaliao neurolgica: nvel de conscincia e estados de alerta e orientao.
Dficits motores, dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de
liberao esfincteriana recente, convulses focais, etc.
2.3. Exames complementares indispensveis
- Exame de urina: Parcial de urina. Valorizar proteinria e hematria.
-Exames de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemoglobina e
hematcrito.
- Radiografia de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto
pulmonar.
- ECG: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose.
Arritmias ventriculares complexas ou outras, distrbios de conduo.

3.
PRINCPIOS
HIPERTENSIVAS

GERAIS

NO

TRATAMENTO

DAS

CRISES

Uma vez definida a condio de urgncia ou emergncia hipertensiva e

colhidos os exames laboratoriais e complementares, o tratamento deve ser
iniciado em seguida, estabelecendo-se metas de durao e intensidade da
reduo da PA e dos nveis tensionais a serem atingidos.

A reduo inicial no deve ultrapassar 20% a 25% dos nveis da PA

mdia. Um critrio prtico e seguro no reduzir de imediato a presso arterial
diastlica a nveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. Nas emergncias
hipertensivas, devem ser usadas sempre drogas injetveis, se possvel com
bombas de infuso contnua e nas urgncias, drogas de uso oral ou,
dependendo da situao, drogas injetveis. A monitorizao do tratamento
deve ser dirigida tambm para o quadro clnico, com o objetivo de detectar o
mais precocemente possvel qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou
coronariano, permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos
usados.
TRATAMENTO COM DROGAS
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS

DE

USO

ENDOVENOSO

PARA

Classe

Droga

Dose

Incio

Durao

Indicao
Formal

Vasodilatadores

Nitroprussiato
(Nipride)

0,2510mcg/kg/min

Imediato

2-5min

Todas
as
emergncias
(Evitar
em
SCAhipoperfusao
coronariana

Nitroglicerina
(Tridil)

5-100mcg/min

2-5min

2-5min

Isquemia
coronariana

Hidralazina
(somente
para
obstetrcia)

5mgIV.Repetir
a cada 10min
s/n at15mg.

2-5min

3-8h

Preclmpsia
eclampsia.

Enalaprilato
(Vasotec EV)
No
disponvel no
HC.
Furosemida

EV 6/6h

20-40mg

5-15min

2-3h

Edema agudo
de pulmo.

Labetalol
No
disponvel no
HC

20-80mg EV
em
bolos
cada
10min
ou 2mg/min
EV
infuso
contnua.

5-10min

3-6h

Dados
emergenciais,
exceto
IC
aguda.

Diurticos
Inibidores
Adrenrgicos

Efeitos
adversos
e
precaues
Nusea,
vomito, intox.
por cianeto.
Cuidado
na
Insuf Renal,
hipotenso
severa.

Cefalia,
taquicardia,
metahemogloBina,
taquifilaxia.

Taquicardia,
cefalia,
vmitos, piora
da angina e
IAM.

Insuf
Ventricular
Esquerda
Aguda.
Depleo de
volume
e
hipocalemia.
Vmitos,
tonturas,
hipotenso
postural.

NITROPRUSSIATO:
Apresentao: ampolas 50 mg
Diluio: 1 amp (50 mg) + SG5% 250 ml = 0,2 mg/ml (200 g/ml)
Dose: 0,1 3,0 mg/Kg/h
PESO (Kg)
DOSE
(mg/Kg/h)

50

60

70

80

90

VELOCIDADE DE INFUSO (ml/h)

0,1
0,5

2
8

2
9

2
11

3
12

3
14

1,0

15

18

21

24

27

1,5

22

27

32

37

42

2,0

30

36

42

48

54

2,5

37

45

53

61

69

3,0

44

54

64

74

84

NITROGLICERINA IV

Diluio: 1 ampola (25mg) de Tridil em 250ml de SG5%(concentrao de

100mcg/min), administrar em bomba infusora.
Dose: Inicial deve ser 10mcg/min (6ml/h) e dever ser aumentada em 5-10mcg/min
a cada 5-10min at melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais(10% PAS nos
normotensos e 30% PAS nos hipertensos).

ndice de fluxo da diluio (ml/h)

6
12
24
48
72
96

mcg/ml
10
20
40
80
120
160

TABELA 4. Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgncias

hipertensivas.
Classe

Droga

Dose

Inicio

Durao

Efeitos
adversos
precaues

IECA

Captopril

6,25-50mg
VO (repetir
em 1h se
necessrio)

1530min

6-8h

Hipotenso, Insuf Renal

(estenose de artria renal
bilateral), hipercalemia.

-Agonista

0,1000,800mg

3060min

6-8h

Hipotenso
postural,
sonolncia, boca seca.

Diurtico

Clonidina
(no
disponvel)
Furosemida

20-40mg

3060min

6-8h

Depleo de volume e
hipocalemia.

e- Agonista

Labetalol

100-200mg

30min
-2h

8-12h

Antagonista de
Canal de Clcio

Nifedipina

5-10mg

515min

3-5h

-Bloqueador

Propranolol

20-40mg

1530min

3-6h

TABELA 5. Alvo teraputico e opes preferenciais.

Situao/Alvo teraputico a
ser alcanado
a) Neurolgicas
Encefalopatia hipertensiva
-Reduo de 20% a 25% da
PAM ou PAD = 100mmHg a
120mmHg

Drogas de escolha

Contra-indicaes relativas

Nitroprussiato de sdio
(Nipride)

Inibidores adrenrgicos
ao central

Hemorragia cerebral
- Reduo de 20% a 25% da
PAM ou PAS = 185x110mmHg.

Idem

Nifedipina e Hidralazina

Acidente enceflico isqumico

-PA = 220x120mmHg.

Idem

Nifedipina e Hidralazina

Nitroprussiato
ou
nitroglicerina + diurtico
de ala

Betabloqueadores

b) Cardiolgicas
EAP
-Reducao de 20% a 25% da
PAM ou PAD=100mmHg.
Insuf Cardaca Refratria
-Reducao de 20% a 25% da
PAM ou PAD=100mmHg.

IECA + diurtico de ala

IAM/AI
-Reducao de 20% a 25% da
PAM ou PAD= 100mmHg.

Nitroglicerina
nitroprussiato
betabloqueador

Hemorragia ps-op. e crise

adrenrgica
-PAS= 120mmHg a 100mmHg
se for tolerado.
c) Vasculares: micro ou
macrovasculares
Hipertenso maligna
-Reducao de 20% a 25% da
PAM
ou
PAD=
100
a
110mmHg.

Nitroprussiato,
nitroglicerina,
betabloqueador, IECA

Disseco artica
-PAS= 120mmHg a 100mmHg
se for tolerado

ou
+

IECA,
nitroprussiato,
betabloqueadores,
clonidina

Diurticos de ala

Nitroprussiato,
betabloqueador

Hidralazina

de

Fluxograma para atendimento das urgncias/emergncias hipertensivas

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Beevers G, Lip GY, OBrien E. ABC of hypertension. Blood pressure
measurement. Part I Sphygmomanometry: factors common to all techniques.
Br Med J 2001; 322(7292):981-5.
2. Kaplan NM. Clinical Hypertension. 7th ed. 1998. p. 265-80.
3. Trapp J, Ringold BSS. Hypertensive emergencies. In: Virtual Hospital
librarian@vh.org-http:/www.vh.org, Jan 11,1999.
4. Vidt DG. Management of hypertensive emergencies and urgencies. In:
hypertension Primer. 2ed. 1999. p. 437-40.
5. Bales A. hypertensive crises. How to tell if its an emergency or an urgency.
Postgrad Med 1999; 105(5):119-30.
6. Phillips RA, Krakoff LR. In: Hypertension Emergencies. American Society of
Hypertension; 1997.
7. Vaughan CJ, Delanty N. hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411-7.
8. Gifford Jr RW. Management of hypertensive crises. JAMA 1991; 266:829-35.
9. Krakoff LR. Management of Hypertensive Patient. New York: Churchill
Livingstone; 1995. p.243.
10. Benet LZ, Mtchell JR, Sheiner LB. Pharmacokinetics: the dynamics of drug
absortion, distribution and elimination. In: Goodman and Gliman. The
Pharmacological Basis of Therapeutics. Ed. Pergamon Press; 1990. p. 3-32.
11. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo. Volume 13
N1 Janeiro/Fevereiro de 2003. p. 176-185.
12. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Revista da Sociedade
Brasileira de Cardiologia 2006.
13. Protocolo revisado por Antonio Carvalho Leme Neto (ps-graduando em
cardiologia 2003-2005) sob superviso do Professor Dr.Cludio L. Pereira da
Cunha e Professor Dr. Murilo Gurios Bittencourt.
Revisado e atualizado em setembro/2008 por:
Dr. Adriano Marques Siqueira, Dr. Fabiano S. Santiago, Dr. Luciano Reges, Dr.
Marcos N. Marochi, Dra. Melissa Siroma, especializando em cardiologia e Dr.
Mohamad Kamal Sleiman, mdico voluntrio da cardiologia.
Supervisionado por Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt .