TRAUMATISMOS

ABDOMINALES

Autores:
Dr. Pablo Snchez Vicioso, Adjunto de Urgencias
Dra. Elena Villa Bastas MIR de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Dr. Diego Osorio, FEA del Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga
1

INDICE

I.

Introduccin

II.

Anatoma
1. Anatoma externa del abdomen
2. Anatoma interna del abdomen

III.

Epidemiologa

IV.

Clasificacin

V.

Etiopatogenia
1. Etiologa
2. Fisiopatologa

VI.

Valoracin inicial del paciente con traumatismo abdominal

1. Evaluacin primaria
2. Evaluacin secundaria

VII. Exmenes complementarios especiales

1. Lavado Peritoneal Diagnstico
2. Ecografa diagnstica
3. Tomografa Axial Computadorizada
4. Laparoscopia
VIII. Manejo del paciente tras la valoracin inicial
1. Traumatismo abdominal cerrado
2. Traumatismo abdominal abierto
IX.

Indicacin de Laparotoma

X.

Mtodo de Control de Daos

XI.

Bibliografa Tablas
Algoritmos

I. INTRODUCCCIN

Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica producida por la

suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca
el organismo ante dicha agresin.

Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples

rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo
grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.

Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente tienen un
examen fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es
importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

II. ANATOMA

Aunque desde el punto de vista anatmico el abdomen tiene otra topografa, desde el
punto de vista clnico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar
lesiones en rganos intra abdominales.

1. Anatoma externa del abdomen

A/ Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por
la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea
superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como
la lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.

B/ Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor de la musculatura de la pared
abdominal a este nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared anterior,
acta como una barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca.

C/ Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta
de la escpula hasta las crestas ilacas. Al igual que los msculos de la pared abdominal en
el flanco, el espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una barrera
parcial a las heridas penetrantes.

2. Anatoma interna del abdomen

A/ Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte

superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen
superior incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que
el diafragma en una espiracin total se eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas
de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas
vsceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon
ascendente, descendente y sigmoides.

B/ Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a
la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y
en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es
dificultado por los huesos adyacentes.

C/ Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior,
la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy
difciles de reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones
no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas
por la ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica.

III. EPIDEMIOLOGA

Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que precisan ingreso en un centro

hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de
urgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades.

Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:

1. Por lesin de algn vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus
ramas, o arterias mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como
hgado, bazo o rin, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.

2. Sepsis: la perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, supone la diseminacin en

la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de
sepsis. Los trastornos de vascularizacin de un asa intestinal por contusin de la pared
intestinal o de su meso pueden manifestarse tardamente como necrosis puntiforme
parietal y contaminacin peritoneal con sepsis grave.

IV. CLASIFICACIN

Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de

continuidad de la piel en:
- Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel.
- Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad.

A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar segn la

solucin de continuidad del peritoneo en:
- Penetrantes: cuando hay solucin de continuidad en la fascia de Scarpa
- No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo est ntegro.

V.ETIOPATOGENIA

1. Etiologa
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por
arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca
producen lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de
fuego las producen en el 80-90% de los casos.

La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de

trfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domsticos, accidentes
deportivos, etc, siendo estos mucho ms frecuentes que los abiertos. (Ver Tabla 1:
Epidemiologa).

Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en

trauma.

2. Fisiopatologa

A/ Traumatismo abdominal abierto

1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg)
causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza
en la zona perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s, siguiendo la
trayectoria de, objeto que penetra.

2/ Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa
cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y
adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es
impredecible las lesiones esperadas.

B/ Traumatismo abdominal cerrado

Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.

1/ Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes

a la pared abdominal, puede provocar lesiones.

2/ Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra

abdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento

producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje,

vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.

/ Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los
rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el
mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto
frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

VI. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. Evaluacin Primaria

El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las

medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.

El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave
o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las
recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el mtodo del ABC.

A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control cervical.

B. Asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin.

-

Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo.

Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.

Si no es necesario

administrar oxgeno a alto flujo con mascarilla (10 15 l/min).

C. Control de la circulacin.
-

Detener la hemorragia externa.

Identificacin y tratamiento del shock.

Identificacin de hemorragia interna

Monitorizacin ECG estable.

D. Breve valoracin neurolgica.

E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la

hipotermia.

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoracin

clnica del estado de shock, reconocido por signos clnicos: aumento de la frecuencia del
pulso, pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, disminucin de la presin del pulso,
retardo en el relleno capilar, alteracin de la conciencia, taquipnea, hipotensin y oligo
anuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de shock
hipovolmico en estos pacientes.

Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la prdida aguda de

sangre y se la trata con una infusin rpida de volumen: un bolo inicial de 1 2 litros para
un adulto y 20 ml/kg en nios de suero salino al 09 % o de solucin de Ringer lactato.

La restitucin del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de

catteres intravenosos perifricos de calibre grueso (14G 16G), dada su mayor rapidez de
canalizacin. El shock refractario a la infusin rpida de cristaloides sugiere sangrado activo
y requiere de una laparotoma urgente. (Algoritmo 1: Evaluacin Primaria)
Primeras medidas:

Colocar sonda gstrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatacin gstrica aguda,

descomprimir el estmago antes de realizar un lavado peritoneal diagnstico, remover
el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiracin. Si existen
graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del crneo, la sonda
debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a
travs de la lmina cribiforme.

Canalizacin de dos vas venosas perifricas con catter de gran calibre.

Colocar un catter urinario cuyo objetivo es aliviar la retencin de orina y

descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario,
descartando previamente la presencia de lesin uretral. La deteccin de una lesin
uretral durante la revisin primaria o secundaria requiere la insercin de un catter
vesical por va supra pbica por un mdico experimentado.

Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinacin de bioqumica,

hemograma, tiempos de coagulacin, gasometra, amilasa, niveles de alcohol, grupo
sanguneo y pruebas cruzadas.

Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de

embarazo en las mujeres en edad frtil.

2. Evaluacin Secundaria
A/ Historia.
Obtencin de informacin, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los
profesionales que han llevado a cabo la atencin prehospitalaria.

1/ Mecanismo de produccin del traumatismo:

a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, dao del vehculo, uso
de sistemas de seguridad, el estado de otras vctimas...
b) Para las heridas penetrantes, puede ser til una descripcin del arma y de la cantidad
de sangre perdida en el lugar del hecho.

2/ Tiempo de evolucin desde el trauma hasta la recepcin del paciente en el centro

hospitalario.

3/ Antecedentes personales: alergias, patologas previas, medicacin habitual, ciruga

previa, ingesta de drogas...

4/ Maniobras realizadas por los profesionales de la atencin prehospitalaria: volumen

infundido, vas canalizadas, necesidad de resucitacin cardiopulmonar..., y respuesta a
estas maniobras.

B/ Exploracin fsica.

La exploracin abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemtica y siguiendo

una secuencia establecida: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Todos los

hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia

clnica.

1/ Inspeccin. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda

observar el trax, abdomen, espalda, pelvis y perin. Hay que observar las huellas en la
piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo
parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolicin de la respiracin
abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y regin gltea debe hacerse
con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.

2/ Auscultacin. La auscultacin del abdomen es utilizada para confirmar la presencia

o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal

contenido gastrointestinal pueden producir un leo que produce una ausencia de ruidos
intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o
pelvis, tambin pueden producir leo, an cuando no se encuentren lesiones intra
abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen

un

diagnstico de lesin intraabdominal.

3/ Percusin. La percusin puede detectar matidez (presencia de lquidos) en caso de

hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatacin gstrica o desaparicin
de la matidez heptica por neumoperitoneo.

4/ Palpacin. Constituye una parte fundamental del examen

requiere

un

entrenamiento por parte del mdico. Este examen con frecuencia debe repetirse
peridicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar
las diferencias que se originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar
dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a
una exploracin abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando
la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia
de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual
que el signo del rebote positivo (es la aparicin de dolor cuando la mano que palpa es
rpidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por
extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una
palpacin ms profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya
topografa nos oriente a relacionarlas con los posibles rganos lesionados. La palpacin
debe realizarse tambin en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.

5/ Evaluacin estabilidad plvica. La exploracin del anillo pelviano debe realizarse

mediante una cuidadosa compresin lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando
hay fractura plvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolmico, en
ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del
traumatismo y puede acompaarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de
hemoperitoneo.

6/ Examen del perin y genitales. Se valorar la existencia de lesiones externas y la

presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o
desplazamiento hacia arriba de la prstata. La laceracin de la vagina puede ocurrir en
heridas penetrantes o por fragmentos seos de una fractura plvica.

7/ Tacto rectal. Su realizacin es incuestionable ya que aporta informacin sobre: el

tono del esfnter anal, la posicin de la prstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral),
la existencia de lesin rectal y detectar la presencia de fracturas plvicas.

C/ Pruebas complementarias.

1/ Analtica: bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cruzadas, niveles

de alcoholemia y anlisis de orina.
2/ ECG y monitorizacin de constantes vitales.
3/ Radiografa de abdomen
4/ Radiografa de trax: es importante para descartar la presencia de hemotrax,
neumotrax o fracturas costales.
5/ Radiografa de pelvis.

VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES.

1. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD)

El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rpida por un
mdico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A

pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografa, continua siendo una parte integral en
la evaluacin del paciente crticamente traumatizado.

A/ Indicaciones

Las indicacin principal del LPD es la evaluacin del traumatismo abdominal cerrado
en pacientes hipotensos o con alteracin de la conciencia. Tambin puede usarse para la
evaluacin de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se
consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones:

1/ Hallazgos abdominales equvocos

2/ Exploracin fsica no realizable por traumatismo raqudeo concomitante o alteracin de
la conciencia (traumatismo crneo enceflico o txicos).
3/

Imposibilidad de reevaluacin continua (anestesia general por otra

lesin no

abdominal, o necesidad de estudios diagnsticos prolongados como arteriografa).

4/ Hipotensin inexplicable.
5/ Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito).
Puede realizarse mediante un mtodo abierto o cerrado.
B/ Tcnica abierta.

1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario.

2/ Descomprimir el estmago insertando una sonda naso gstrica.
3/ Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y
poner campos estriles.
4/ Localizar el punto de incisin.
5/ Inyectar anestsico local en la lnea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la
snfisis del pubis. Utilizando lidocana con epinefrina para evitar contaminacin de
sangre de la piel y tejido celular subcutneo.
6/ Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutneo hasta la fascia.
7/ Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el peritoneo.
8/ Insertar un catter de dilisis peritoneal en la cavidad peritoneal.

9/ Avanzar el catter hacia la pelvis.

10/ Conectar el catter a una jeringa y aspirar.

11/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de
solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.
12/ Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
13/ Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido
peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn.

C/ Tcnica cerrada.

1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario.

2/ Descomprimir el estmago insertando una sonda naso gstrica.
3/ Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y
poner campos estriles.
4 / Localizar el punto de puncin.
5/ Inyectar anestsico local en la lnea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la
snfisis del pubis. Utilizando lidocana con epinefrina para evitar contaminacin de
sangre de la piel y tejido celular subcutneo.
6/ Eleve la piel de la zona para la insercin de la aguja con pinzas de campo.
Se introduce un catter de dilisis peritoneal dirigida hacia la pelvis.
7/ Conectar el catter a una jeringa y aspirar.
8/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de
solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.
9/ Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
10/ Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido
peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn.

D/ Interpretacin LPD.

Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros

diafragmticos.

Los criterios de positividad del LPD vienen expuestos en la Tabla I1. Criterios de
Positividad. LPD.

E/ Complicaciones.

El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las
complicaciones severas ocurren ms frecuentemente cuando se utiliza la tcnica cerrada. Las
principales complicaciones son:

1/ Perforacin del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares

retroperitoneales.

2/ Infeccin de la herida en el sitio del lavado. Es una complicacin tarda.

F/ Contraindicaciones.

Las contraindicaciones relativas son: ciruga abdominal previa, tero grvido y

obesidad mrbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la lnea media, el
LPD puede ser realizado a travs de una incisin transversal en el cuadrante inferior
izquierdo.

La nica contraindicacin absoluta es una indicacin para una laparotoma.

2. Ecografa diagnstica.

El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de
hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad
y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rpido,
no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y
puede se repetido frecuentemente. La exploracin con ultrasonidos puede ser realizada en la
sala de reanimacin cuando de manera simultnea se realizan otros procedimientos,
diagnsticos o teraputicos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para

el LPD. Los nicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas
intestinal y operaciones abdominales previas.

La exploracin ultrasonogrfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada

rpidamente. Pueden obtenerse imgenes del saco pericrdico, la fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal y saco de Douglas. Despus de un examen inicial se realiza un segundo examen
de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un
hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo
corto entre la lesin y el examen inicial.

En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un

ecgrafo ni con personal cualificado para su utilizacin.

Es ms sensible que el lavado peritoneal diagnstico para la determinacin de lesiones

de vsceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicacin es absoluta en casos
de embarazo, cicatrices abdominales por cirugas previas y alteracin de la coagulacin. Es
una prueba barata y su uso est ms extendido en los centros europeos que americanos. En
muchos centros estn entrenados los mdicos de urgencias y los cirujanos para realizarla.

3. Tomografa axial computadorizada (TAC).

La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere el transporte del paciente a la

sala de rayos X, y la administracin oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas
se puede administrar contraste por va rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases
pulmonares y hasta la pelvis. Consume tiempo y es utilizado nicamente en pacientes
hemodinmicamente estables en los que no existe la indicacin inmediata de laparotoma. La
TAC proporciona informacin relativa a la lesin especfica de un rgano en particular y
tambin puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u rganos plvicos que son difciles
de evaluar en la exploracin fsica o en el LPD.

Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que
el aparato est disponible, un paciente no cooperador, alergia al medio de contraste, o cuando
no est disponible un medio de contraste no inico.

En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales,

diafragmticas o pancreticas. En ausencia de lesiones hepticas o esplnicas, la presencia
de lquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesin del tracto gastrointestinal o del
mesenterio y obliga a una intervencin quirrgica temprana.

Para discusin de las tres tcnicas ver Tabla 3 :LPD versus TAC versus Ecografa en
traumatismo cerrado abdominal.

4. Laparoscopia

Con el advenimiento y el desarrollo de nuevas tecnologas, la laparoscopia diagnstica

podr sin duda tener un papel protagonista en la evaluacin, as como en el tratamiento
definitivo del paciente traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el
tiempo requerido para la realizacin del examen, la necesidad de equipamiento especializado
y la aplicacin de anestesia general. Actualmente, hay varios estudios confirmando la utilidad
de la laparoscopia efectuada bajo anestesia local en el departamento de emergencias para
identificar lesiones diafragmticas y cuantificar la cantidad de sangre intraperitoneal. Sin
embargo, la limitacin principal en la actualidad es poder realizar un exhaustivo examen de
todo el abdomen y pelvis, particularmente los fondos de saco posteriores y el retroperitoneo.
No obstante, el entusiasmo por la laparoscopia va a continuar con el advenimiento de
equipamiento ms sofisticado y la capacidad para una intervencin teraputica.

VIII. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIN INICIAL

1. Traumatismo Abdominal Cerrado

A/ Hemodinmicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistlica por

encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y
1 ml/kg/h en nios):

- Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin abdominal,

peritonismo, neumoperitoneo en la radiografa simple), entonces la indicacin de
laparotoma debe ser inmediata.

- Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo

craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad,
traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rpido del
abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patologa abdominal,
fundamentalmente lquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son
excluyentes:
- Ecografa abdominal.
- Lavado peritoneal diagnstico.
- Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la
TAC, no son posibles en el paciente inestable.

B/ Hemodinmicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la

hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

Las vsceras macizas se lesionan con ms frecuencia que las huecas.

El paciente est estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente

inestable.

Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no
toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de
pruebas complementarias es la siguiente:

- Ecografa abdominal.

Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no

presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observacin, realizando un

control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografa en 6 a 12 horas de ser dado
de alta.

- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo

despus del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreticas. Adquiere importancia en
el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora.

Segn el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisin:

- Si no hay lesiones: observacin.

- Si hay lesiones:
-

Lesin de rgano slido III: laparotoma.

Lesin de rgano slido I-II:

observacin.

Lesin de vscera hueca:

laparotoma.

(Ver Algoritmo 2: ) : Manejo diagnstico - teraputico del traumatismo abdominal cerrado.

2. Traumatismo Abdominal Abierto.

A/ Arma Blanca.
- Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser
sometido a una laparotoma urgente.
- Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal, la
primera maniobra que se debe realizar es la exploracin del orificio de entrada del
arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploracin debe ser
realizada por un cirujano experimentado. Bajo condiciones estriles, se infiltra con
anestsico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a travs de las capas de la
pared.
- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar ingresado en
observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta. Deber recibir
vacuna antitetnica y antibiticos en los casos en que est indicado.
- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones
complementarias, pero seguida de una laparotoma urgente. En pacientes concretos y
siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc... Si
el paciente est estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna
anomala, se puede realizar un manejo conservador, que dejar paso a una ciruga
urgente en el momento en que exista una mnima sospecha clnica, radiolgica o
analtica.

B/ Arma de Fuego.

Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los
traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de
estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.

Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el
lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin
por arma de fuego y exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.
(Ver Algoritmo 3: Manejo diagnstico teraputico del Traumatismo abdominal abierto).

3. Escalas de Gradacin de traumatismos de rganos slidos abdominales

Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST). El esquema de clasificacin resultante es
una descripcin anatmica, sistemtica y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI.
Los grados I-V representan lesiones cada vez ms complejas desde el punto de vista clnico.
El VI se considera, por lo general, lesin irreparable incompatible con la vida. (Ver Tablas 4
7 Escala de Graduacin del Traumatismo).
IX. INDICACIONES DE LAPAROTOMA

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o ecografa.

2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensin.
5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceracin.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma
cerrado.

9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal,
lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.

XI. MTODO DE CONTROL DE DAOS

1. Concepto

Este mtodo surgi ante la necesidad de tratar a pacientes con gravsimo trauma
abdominal que requieren para su curacin intervenciones de gran envergadura que el paciente
debido a una gran prdida hemtica no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia,
coagulopata y acidosis.

El trmino control de daos describe un enfoque sistemtico de tres etapas cuya

finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el
fallecimiento del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte I del control
del control de daos, consiste en laparotoma exploradora inmediata para el control de la
hemorragia y de la contaminacin por las tcnicas ms simples. Se retrasa la reconstruccin
definitiva, y la aplicacin de taponamiento intraabdominal a todas las
superficies disecadas y los rganos lesionados va seguido por un cierre simple rpido.

La parte II del control de daos consiste en reanimacin secundaria en la unidad de

cuidados intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinmica,
recalentamiento central, correccin de la coagulopata, apoyo ventilatorio e identificacin de
las lesiones traumticas. Una vez que se ha restaurado la fisiologa normal, entra en
funcionamiento la parte III del control de daos, que consiste en reoperacin para eliminar el
taponamiento intraabdominal y reparacin del traumatismo abdominal y cierre definitivos.
Si es necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extraabdominales. Ver
Algoritmo 4: Control de Daos)

2. Seleccin de los pacientes

Los buenos resultados del mtodo de control de daos dependen de la seleccin

sensata de los pacientes y de la programacin cuidadosa con base en el desarrollo de las
alteraciones de la fisiologa. La identificacin oportuna de los pacientes que requieren control
de daos promueve la obtencin de resultados ptimos. En un esfuerzo por identificar a estos

pacientes deben considerarse los trastornos, las complicaciones y los factores crticos.(Ver
Tabla 8: Factores claves en la seleccin de los pacientes para el control de daos).

XII. BIBLIOGRAFIA

1)

de Juan Lerma A, Meneu JC, Lobo E. Traumatismo abdominal. Manual de

urgencias quirrgicas. 2 Ed. SmithKline Beecham; 2000, p. 223-000.

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Ciruga de urgencias. 1 Ed. Editorial Mdica Panamericana; 1997,p. 421-33.

3)

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urgencias. 1 Ed. Editorial Mdica Panamericana; 1997,p. 435-47.

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penetrante. Operaciones abdominales tomo I. 10

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Editorial

mdica

panamericana; 1998 ,p .707-26.

6)

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2 Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.

7)

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Editorial Interamericana McGrawHill; 1995, p .294-340.

8)

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Clnicas quirrgicas de NorteAmrica. Vol 4. Editorial McGrawHill Interamericana ;
1997,p. 757-773.

9)

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de

traumatismo.

quirrgicas de NorteAmrica. Vol 2. Editorial McGrawHill Interamericana;

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10)

Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et all. Establecimiento de la escala de la

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McGrawHill Interamericana; 1995, p. 273-284.

11)

Parks RW, Crysos E, Diamond T. Management of liver trauma. Br. J. Surg. 1999;
86: 1121-1135.

TABLAS
Tabla 1: Epidemiloga
CERRADOS

ABIERTOS

Incidencia

80-90%

10-20%

Causa

Accidente Trfico (68%)

Arma Blanca (60%)

Arma Fuego (20%)
Otros: asta toro, empalamiento...

Lesiones

Bazo (50 - 60%)

Hgado (34%)
Intestino delgado (5 - 15%)

Intestino delgado (30 - 50%)

Hgado (24%)
Bazo (14%)

Tabla 2. Criterios de Positividad LPD.

POSITIVO

INDETERMINADO

Aspiracin inicial

> 20 cc sangre, contenido

intestinal, orina, bilis.

< 10cc sangre

Tras lavado

GR > 100.000 / mm
3
Leucos > 500 / mm
Amilasa > 20 UI / L
FA > 3 UI / L

3
3

GR < 50.000 / mm
3
Leucos < 200 / mm

Tabla3 :LPD versus TAC versus Ecografa en traumatismo cerrado abdominal.

LPD

ECOGRAFIA

Indicaciones

Documentar
presencia de sangre
en hipotensin

Documentar lquido en Documentar lesin

presencia de
de un rgano en
hipotensin
paciente normotenso

Ventajas

Diagnstico temprano Diagnstico temprano, Ms especfico para

y sensible.
no invasivo y repetible. lesiones.
98% de sensibilidad 86-97% sensibilidad
92-98% sensibilidad

Invasivo
Inconvenientes No detecta lesiones
diafragmticas o
retroperitoneales

Depende del operador

Se distorsiona con gas
intestinal
No detecta lesiones en
diafragma, intestino y
algunas lesiones de
pncreas.

TAC

Costoso
Consume tiempo
No detecta algunas
lesiones en
diafragma, trato
gastrointestinal y
pncreas.

Tabla 4: Escala de los traumatismos Esplnicos

GRADO

DESCRIPCIN DE LA LESIN

Hematoma

Subcapsular, < 10 % del rea de superficie

Desgarro

Desgarro capsular, < 1 cm de profundidad del parnquima

Hematoma

Subcapsular, 10 - 50 % del rea de superficie,

intraparenquimatoso, dimetro < 5 cm

Desgarro

Desgarro capsular, 1-3 cm de profundidad en el parnquima

que no abarca un vaso trabecular

II

III Hematoma
Desgarro

Subcapsular, > 50 % del rea de superficie o en ampliacin,

Hematoma subcapsular o parenquimatoso >5cm o que no est
ampliado
Profundidad del parnquima > 3 cm o que afecta a vasos
trabeculares

IV Hematoma

Desgarro que abarca vasos segmentarios o hiliares y que

produce desvascularizacin mayor

Desgarro

Bazo totalmente estallado

Vascular

Lesin vascular hiliar que desvasculariza al bazo

Tabla 5:Escala de traumatismos hepticos.

GRADO

DESCRIPCIN DE LA LESIN

Hematoma

Subcapsular, < 10 % del rea de superficie

Desgarro

Desgarro capsular, <1cm de profundidad en el parnquima

Hematoma

Subcapsular, 10 50 % del rea de superficie;

intraparenquimatoso < 1 0cm

Desgarro

Desgarro capsular, 1 3 cm de profundidad en el parnquima,

<10cm de longitud

Hematoma

Subcapsular, > 50 % del rea de superficie o en ampliacin;

hematoma subcapsular o parenquimatoso roto; hematoma
intraparenquimatoso > 10 cm o en ampliacin

Desgarro

Profundidad del parnquima > 3 cm

IV

Desgarro

Trastorno del parnquima que afecta 25 75 % del lbulo

heptico, o 1-3cm segmentos de Couinaud dentro de un solo
lbulo

Desgarro

Rotura del parnquima que afecta a > 75 % de lbulo heptico

o >3 segmentos de Couinaud dentro de un solo lbulo

Vascular
Vascular

Lesiones venosas yuxtahepticas

Arrancamientos venosos.

II

III

Tabla 6: Escala de traumatismos pancreticos

GRADO

DESCRIPCIN DE LA LESIN

Hematoma

Contusin menor sin lesin de conducto

Desgarro

Desgarro superficial sin lesin de conducto

Hematoma

Contusin mayor sin lesin de conducto o prdida de tejido

Desgarro

Desgarro mayor sin lesin de conducto o prdida de tejido

III

Desgarro

Seccin transversal distal o lesin parenquimatosa con lesin de

conducto

IV

Desgarro

Seccin transversal proximal o lesin traumtica del

parnquima que abarca la ampolla

Desgarro

Desintegracin masiva de la cabeza del pncreas

II

Tabla 7: Escala de los traumatismos renales

GRADO

DESCRIPCIN DE LA LESIN

Contusin

Hematuria microscpica o macroscopica, estudios urolgicos

normales

Hematoma

Subcapsular, sin ampliarse y sin desgarros del parnquima

Hematoma

Hematoma perirrenal que no se ampla confinado al

retroperitoneo renal

Desgarro

<1cm de profundidad en el parnquima de la corteza renal sin

extravasacin urinaria

III

Desgarro

<1cm de profundidad en el parnquima de la corteza renal sin

rotura de sistema colector o extravasacin urinaria

IV

Desgarro

Desgarro del parnquima que se extiende a travs de la corteza

renal, mdula renal y sistema colector

Vascular

Lesin de arteria o vena renales principales con hemorragia

contenida

Desgarro

Rin totalmente estallado

Vascular

Arrancamiento del hilio renal con rin desvascularizado

II

Tabla 8: Factores claves en la seleccin de los pacientes para el control de daos.

Trastornos
-

Traumatismo cerrado de alta energa en tronco

Penetraciones mltiples del tronco
Inestabilidad hemodinmica
Coagulopata, hipotermia o ambas cosas

Complejos
-

Lesin vascular abdominal mayor con lesiones viscerales mltiples

Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones
viscerales concomitantes
Lesin multirregional con prioridades competitivas

Factores crticos
-

Ph < 730
Temperatura < 35 C
Coagulopata a juzgar por la aparicin de hemorragia no mecnica
Transfusin masiva (>10 unidades de sangre)

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Evaluacin primaria

AB
Estado deBolo
Shock
Shock Hipovolmico Persistente
Inicial de Cristaloides
Laparotoma
C
DE
Normalidad Hemodinmica

Evaluacin Secundaria

Algoritmo 2: Manejo diagnstico teraputico del traumatismo abdominal cerrado

Traumatismo
Inestabilidad Hemodinmica

Estabilidad Hemodinmica

Signos abdominales patolgicos

Laparotoma Urgente

LPD
ECO

ECO TAC

Observacin

Algoritmo 3: Manejo diagnstico teraputico del traumatismo abdominal abierto

Traumatismo
Arma Blanca

Arma Fuego

Inestabilidad
Estabilidad
hemodinmica Peritonismo
hemodinmica No Peritonismo

Herida Penetrante

Laparotoma Urgente

TAC
LPD

Herida
No Penetrante

Observacin

Algoritmo 4: Secuencia del control de Daos.

Parte I: QUIRFANO
Control de la hemorragia
Control de la contaminacin
Taponamiento intraabdominal
Cierre temporal
Parte II: UCI
Recalentamiento central
Corregir la coagulopata
Volver mxima la hemodinmica
Apoyo ventilatorio
Identificacin de las lesiones
Parte III: QUIRFANO
Retirada de los taponamientos
Reparaciones definitivas