FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

JOHAN RIADI H.WAAS

19610210 198406 1 001
Penata, III/c
Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
UPT Puskesmas Terara

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
FARHANA
NIP
19820510201001 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda TK.I (II/b)
Jabatan
Pengadmministrasi Umum/ Operator Komputer
Unit Kerja
UPT Puskesmas Terara
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

Menulis register rawat jalan

Mengisi register BPJS

Menulis kartu kunjungan Pasien

4
5
6
7

mengarahkan pasien ke
poli perawatan
membuat daftar kebutuhan
BHP loket.
menempelkan no Kartu
berobat pasien
menulis data pasien
sesuai wilayah tinggal

1300

KUAL/MUTU

WAKTU

Laporan

100

12

Bulan

Pasien

100

12

Bulan

45

Laporan

100

12

Bulan

1300

Pasien

100

12

Bulan

12

daftar

100

12

Bulan

25

lembar

100

12

Bulan

120

belanja

100

12

Bulan

20

mengetik register bpjs on line

25

Laporan

100

12

Bulan

membuat Buku Resep Pasien

150

lembar

100

12

Bulan

10

Merapikan Status Pasein berdasarkan Wilayahnya

1300

Laporan

100

12

Bulan

12

jadwal

100

12

Bulan

11

Pejabat Penilai,

Terara, 31 Desember 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JOHAN RIADI H.WAAS

NIP.19610210 198406 1 001

FARHANA
NIP.19820510201001 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Menulis register rawat jalan

Mengisi register BPJS

Menulis kartu kunjungan Pasien

mengetik register bpjs on line

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

1300

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

Laporan

100

18

Bulan

12

Laporan

100

12

Bulan

#DIV/0!

Pasien

100

18

Bulan

9,000

Pasien

100

12

Bulan

#DIV/0!

45

Laporan

100

12

Bulan

12

Laporan

100

12

Bulan

#DIV/0!

25

Laporan

100

12

Bulan

12

Laporan

100

12

Bulan

#DIV/0!

membuat Buku Resep Pasien

150

lembar

100

12

Bulan

130

lembar

100

12

Bulan

#DIV/0!

Merapikan Status Pasein berdasarkan Wilayahnya

1300

Laporan

100

12

Bulan

12

Laporan

100

12

Bulan

#DIV/0!

12

jadwal

100

12

Bulan

12

jadwal

100

12

Bulan

#DIV/0!

20

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Kopang, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

JOHAN RIADI H.WAAS

NIP.NIP.19610210 198406 1 001

ember 2014
enilai,

H.WAAS
198406 1 001

NILAI
CAPAIAN
SKP
14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

(Buruk)

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

80

(Baik)

2. Integritas

80

(Baik)

3. Komitmen

80

(Baik)

4. Disiplin

80

(Baik)

5. Kerjasama

80

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, 06 Januari 2015

400

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

80.00
80.00

(Baik)
x

40%

32.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

32.00
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tidak ada

Tanggal, 31 Desember 2014

Tanggal, 07 Januari 2015

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

JOHAN RIADI H.WAAS

NIP.19610210 198406 1 001

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

FARHANA
NIP.19820510201001 2 006
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

LALU BURHANUDIN, SKM.

NIP.19630610 198903 1 017

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

FARHANA

b. N I P

19820510201001 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang

Pengatur Muda TK.I (II/b)

d. Jabatan/Pekerjaan

Pengadmministrasi Umum/ Operator Komputer

e. Unit Organisasi

UPT Puskesmas Terara

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

JOHAN RIADI H.WAAS

b. N I P

19610210 198406 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang

Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan

Ka.Sub.Bag.Tata Usaha

e. Unit Organisasi

UPT Puskesmas Terara

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

LALU BURHANUDIN, SKM.

b. N I P

19630610 198903 1 017

c. Pangkat, Golongan ruang

Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPT Puskesmas Terara

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014

Nama Pegawai
NIP
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

FARHANA
19820510201001 2 006

Pengatur Muda TK.I (II/b)

Pengadmministrasi Umum/ Operator Komputer
UPT Puskesmas Terara

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014

Compatibility Report for Farhana SKP.xls

Run on 3/12/2015 21:30
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.

# of occurrences
16

'PENGUKURAN'!U8:U14
'PENGUKURAN'!AG8:AG14
'PENGUKURAN'!AM8
'PENGUKURAN'!AO8

Minor loss of fidelity

Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are
closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel
without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character
limit cannot be returned.

3
Defined Names