Hepatitis Virus Pada Anak

Sjamsul Arief
Pendahuluan
Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama baik dinegara berkembang
maupun negara maju. Kemajuan dibidang biologi molekuler telah membantu
pengenalan dan pengertian patogenesa dari tujuh virus penyebab hepatitis sebagai
manifestasi penyakit utama. Virus-virus tersebut dinamakan virus hepatotropic, yang
ditandai denagn urutan abjad yaitu A, B, C, D, E, G, (1) dan terakhir virus TT.(2) Virusvirus lain yang juga memberi gejala hepatitis sebagai bagian dari gejala klinisnya,
bukan disebut virus hepatotropic. Seperti virus herpes simplex (HSV), cytomegalo
(CMV), epsteinbarr, varicella, rubella, adeno, entero, parvo B19, arbo dan HIV, gejalagejala hepatologi pada infeksi virus-virus ini hanya merupakan bagian dari penyakit
sistemik. Semua virus hepatotropic memberikan gejala klinis serupa, kecuali virus
HGV dan TTV, yang tidak atau sedikit menyebabkan gejala klinis. Virus-virus A, C,
D, E, G adalah RNA , sedang B dan TT adalah DNA.(1,2,3)
Virus A dan E tidak menyebabkan penyakit kronis, virus B, C, D merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas karena penyakit kronis. Virus G dapat
memberi infeksi kronis, tetapi tidak menimbulkan gejala klinis yang jelas, sedang
virus TT walaupun prevalensinya tinggi, tidak memberi gejala baik akut maupun
kronis. (1,2,3)
Tabel 1. Nomenklatur dari virus hepatitis
Virus Hepato Tropik
Heaptitis virus A (HAV)
Hepatitis virus B (HBV)
Hepatitis virus C (HCV)
Hepatitis virus D (HDV)
Hepatitis virus E (HEV)
Hepatitis virus G (HGV)
Hepatitis virus tt (ttV)

Antigen
HAV
HbsAg
HbcAg
HbeAg
HDAg
-

Antibodi
Anti HAV
Anti HBs
Anti HBc
IgM anti HBc
Anti HCV
Anti HDV
Anti HEV
IgM anti HEV
Anti HGV

Diagnosa Banding
Usia memegang peranan penting dalam menentukan kemungkinan penyebab penyakit
hati. Pada usia neonatus, jaundice fisiologis, penyakit hemolitik, sepsis, harus
dibedakan dari hepatitis. Pada periode ini infeksi merupakan penyebab penting dari

hiperbilirubinemia disamping kelainan metabolik dan anatomi. Carotenemi juga harus

diingat pada saat pemberian buah-buahan dan sayur-sayuran berwarna.
Pada bayi dan anak-anak, gejala hemolytic-uremic syndrome menyerupai hepatitis,
sedang Reye syndrome dapat menyerupai akut fulminan hepatitis.
Malaria, leptospira, brucellosis, infeksi berat dapat menimbulkan jaundice terutama
pada penderita malignansi

dan defisiensi sistem immune. Batu empedu dapat

mengganggu aliran empedu, seperti pada anak dengan penyakit hemolitik kronis.
Hepatitis juga merupakan gejala awal dari Wilsons disease, Cystic fibrosis, dan
berperan dalam Collagen disease seperti Systemic Lupus Erythremotasus (SLE).
Obat-obat seperti acetaminoplean,asam valproat, kombinasi obat anti tuberkulosa
dapat memberi gejala klinis hepatitis.(1,4)
Dalam kesempatan ini, mengingat keterbatasan alokasi waktu, akan saya uraikan
salah satu virus hepatotropik yang paling tua diketahui manusia yaitu virus hepatitis A
(HAV).
Hepatitis A
Definisi
Hepatitis A adalah penyakit hati akut menyerang liver, biasanya self-limited, terjadi
reaksi necroinflammatory pada jaringan hati, dengan penularan secara enteral. (1,5,6,7)
Sejarah
Tahun 1820-1879 lebih dari 50 epidemi hepatitis terutama saat peperangan terjadi di
Eropa mungkin disebabkan hepatits A.
Tahun 1912 Cockayne memberi nama hepatitis Infeksiosa untuk penyakit kuning
yang menular tersebut.
Tahun 1923 Blummer membuat ringkasan tentang penyakit ini dari evaluasi kasus
epidemi jaundice di Amerika Selatan.
Tahun 1950-1970 Krugman meneliti pola epidomiologi untuk tujuan pencegahan.(8)
Tahun 1973 virus hepatitis A terlihat pada mikroskop elektron.(9)
Epidemiologi
Dinegara sedang berkembang dimana HAV masih endemis seperti Afrika, Amerika
Selatan, Asia Tengah, Asia Tenggara, paparan terhadap virus HAV hampir mencapai

100% pada anak-anak usia 10 tahun.(7) Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung,

dan Ujung Pandang berkisar antara 35%-45% pada usia 5 tahun,dan mencapai lebih
dari 90% pada usia 30 tahun. Di Irian Jaya pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV
mencapai hampir 100%.(8) Sedang pada negara maju prevalensi anti HAV pada
populasi umum dibawah 20% dan usia terjadinya infeksi juga lebih tua. (10) Adanya
perbaikan sanitasi lingkungan akan mengubah epidemiologi hepatitis A sehingga
kasus infeksi bergeser dari usia muda pada usia lebih tua, yang diikuti konsekuensi
timbulnya gejala klinis. Oleh karena infeksi pada anak-anak menunjukkan gejala
klinis ringan atau subklinis, sedangkan infeksi pada dewasa memberi gejala lebih
berat, konsekuensinya adalah walaupun jumlah infeksi berkurang tetapi kasus
hepatitis A akut yang manifes maupun berat, kadang-kadang fulminan lebih sering
dijumpai. (4,7)
Personal contact
25%
Unknown
50%

Traveller
5%
Daycare
15%

Waterborne
5%
Gambar 1. Sumber Penularan infeksi hepatitis A (Kemmer N.M)
Virologi
Virus hepatitis A adalah virus RNA 27-nm nonenvelop, termasuk genus hepatovirus,
family Picornavirus. Genome dibagi 5NTR-P1-P2-P3-3NTR. Virus HAV adalah
thermostabil, tahan asam, dan tahan terhadap empedu sehingga efisien dalam
transmisi fekal oral. Terdapat genotipe tapi hanya 1 serotipe.
5NTR

IRES

1A 1B

1C

1D 2A

2B

2C

Gambar 2. Susunan genome virus hepatitis A.

3A

3B

3C

3NTR
3D

Pathogenesa
Setelah inokulasi oral, virus melintasi epitel intestinal menuju vena mesentericus
menuju hati, di uptake oleh hepatocyte. Terjadi replikasi didalam hepatocyte
kemudian menyebar ke sinusoid, bile canaliculi masuk intestinum bersama empedu
dan di ekresi melalui tinja.(11)
Tejadi nekrosis pada jaringan hati, terutama pada daerah centrolobuler, tetapi
arsitektur lobuler masih utuh. Pada bentuk fulminant terjadi kerusakan total ari
parenkim hati, yang tinggal hanya jaringan ikat septa. Organ lain yang terpengaruh
akibat hepatitis A adalah pembesaran Lymph-node regional dan limpa, terjadi
hipoplastik sumsum tulang ringan. Dilaporkan terjadi aplastik anaemia. Pada usus
halus terjadi pembekakan struktur vili, dapat ulcerasi dan perdarahan terutama pada
kasus yang fatal.
Pancreatitis, miocarditis, nephritis, urethritis, vaskulitis, cryo-globulinemia dapat
terjadi akibat beredarnya komplek immune. (5,6,7,10)
Mekanisme kerusakan hepatocyte belum jelas, tetapi banyak bukti menyokong adanya
mekanisme immune cell-mediated.(11)
Ada 3 kemungkinan yang menerangkan proses terjadinya kerusakan hepatocyte pada
hepatitis.
Pertama efek cytopathic ditandai dengan peningkatan ALT dan AST. Hal ini tidak
dapat dipakai sebagai prognostik faktor, sebab pada suatu saat penurunan kadar ALT
yang disertai dengan peningkatan kadar bilirubin dan pemanjangan prothrombin time
(PT) menandakan kerusakan liver yang hebat. Prothrombin dijadikan indikator pada
proses akut karena waktu paruh yang pendek. (1,7)
Mekanisme kedua adalah kerusakan jaringan hati akibat cholestatis, didapatkan
peningkatan bilirubin direk dan indirek, akibat gangguan aliran empedu menyebabkan
kerusakan pada hepatocyte. Kerusakan pada sistem bilirubin ditandai dengan
kenaikan serum Alakline Phosphatase (ALP), 5 nucleotidase, -glutamicyl
transpeptidase (GGT). (1,12)
Mekanisme ketiga kerusakan jaringan hati adalah melalui perubahan metabolisme
karbohidrat, amonia dan obat-obatan. (1,4)
Proses eliminasi HAV melibatkan antibodi-mediated clearance, interferon mediated in
hibition dari replikasi dan CTL-induced apoptosis.

Gejala Klinis
Gejala datang secara mendadak, seperti panas, nausea, vomiting, anorexia, abdominal
discomfort. Pada bayi dan anak balita gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang
dikenali, jarang terjadi jaundice(30%). Hal sebaliknya terjadi pada orang dewasa yang
terinfeksi VHA, hampir semuanya (70%) simptomatik dan dapat menjadi berat.
Gejala klinis terjadi tak melebihi 1 bulan, sebagian besar penderita semuh total, relaps
dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya karier, persistent, viremia
maupun penyakit kronis. (1,5,6,7,10,13,14)
Terdapat 4 macam gejala klinis:
1. Classic hepatitis A
Dimana penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromil sekitar 1
minggu sebelum timbulnya jaundice. Sekitar 80% dari penderita yang
symptomatis mengalami jenis klasik ini.
2. Relapsing hepatitis A
Terjadi pada 4%-20% penderita simtomatis. Timbul setelah 6-10 minggu
setelah sebelumnya secara klinis dinyatakan sembuh.
3. Cholestatic hepatitis A
Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala
hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. Pada
saat ini AST, ALT, dan ALP secara perlahan turun ke arah normal tetapi kadar
bilirubin tetap turun.
4. Fulminant hepatitis A
Terjadi pada hanya 0,35% kasus. Bentuk ini adalah yangpaling berat dan dapat
menyebabkan kematian. Ditandai dengan peningkatan jaundice, ensefalopati,
dan pemanjangan prothrombin time. Biasanya terjadi pada minggu pertama
saat mulai timbulnya gejala. Penderita usia tua yang menderita penyakit hati
kronis (HBV dan HCV) mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya
bentuk fulminan ini.
Diagnosis
Diagnosis hepatitis A berdasar pemeriksaan IgM anti-HAV. Antibodi ini ditemukan 12 minggu setelah terinfeksi HAV, dan bertahan dalam waktu 3-6 bulan. Sedang IgG
anti-HAV dapat dideteksi 5-6 minggu setelah terinfeksi, bertahan sampai beberapa
dekade, dan memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup. HAV RNA dapat

dideteksi pada cairan tubuh dan serum menggunakan polymerase chain reaction
(PCR) tetapi mahal dan hanya dilakukan untuk penelitian. (1,5,6,10)
Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A, ALT dapat mencapai
5000 U/L, kenaikan ini tidak berhubungan derajat beratnya penyakit maupun
prognosisnya. Pemanjangan prothrombin time mencerminkan nekrosis sel yang luas
seperti pada bentuk fulminan. Tidak diperlukan biopsi hati untuk diagnosis hepatitis
A.(7)
Pengobatan
Tidak ada pengobatan anti-virus spesifik untuk HAV. Infeksi akut dapat dicegah
dengan pemberian immun globulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau
menggunakan vaksin. Pada penderita hepatitis A akut biasanya dirawat secara rawat
jalan, tetapi 13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah hebat,
dehidrasi , coagulopathy, encephalopathy, juga pada penderita infeksi hepatitis C
kronis. (4,7)
Pengobatan meliputi istirahat, pencegahan terhadap bahan yang hepatotoxic misalnya
acetaminophen. Pada penderita tipe cholestatic dapat diberikan corticosteroid dalam
jangka pendek. Pada tipe fulminan dirawat di intensive care unit (ICU) dengan
evaluasi periodik prothrombin time. Parameter klinik untuk prognosis yang kurang
baik adalah : a. Pemanjangan prothrombin time lebih baik dari 30 detik, b. Umur
kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun, c. Kadar bilirubin lebih dari 17 mg/dl
atau waktu dari jaundice menjadi encephalopathy lebih dari 7 hari. (1,7,10)
Pencegahan
Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka pencegahan
diutamakan, terutama terhadap anak didaerah dengan endemisitas yang tinggi dan
pada orang dewasa dengan resiko tinggi seperti umur lebih dari 49 tahun yang
menderita penyakit hati kronis.

(7,15,16)

Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu imunisasi

pasif dengan immuno glbulin (IG), dan imunisasi aktif dengan inactivated vaccines
(Havrix, Vaqta dan Avaxim).
A. Imunisasi pasif
Indikasi pemberian imunisasi pasif:
1. Semua kontak serumah dari penderita

2. Pegawai dan penunjang tempat penitipan anak bila didapatkan seorang

penderita atau keluarganya menderita hepatitis A
3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diantaranya diketahui menderita
hepatitis A
4. Individu dari negara dengan endemisitas rendah yang melakukan
perjalanan ke negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam
waktu 4 minggu, IG juga diberikan pada mereka usia dibawah 2 tahun
yang ikut bepergian sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak dibawah
2 tahun. (4,7,10)
Dosis 0,02 ml/kg untuk proteksi selama 3 bulan, dan 0,06 ml/kg untuk proteksi
selama 5 bulan, diberikan secara intramuskular dan tidak boleh diberikan dalam
waktu 2 minggu setelah pemberian live, attenuated vaccines (measles, mumps,
rubella, varicella) sebab IG akan menurunkan immunogenecity dari vaksin. Tetapi
immunogenecity dari inactivated HAV tidak terpengaruh oleh pemberian IG yang
bersama-sama.
Tabel 2. Dosis immun globulin yang dianjurkan pada saat sebelum dan setelah
paparan.
Kejadian

Lama perlindungan dalam

bulan
Jangka pendek (1-2)
Jangka panjang (3-5)
-

Sebelum paparan
Sesudah paparan

Dosis IG (mL/kg)
0.02
0.06
0.02

B. Imunisasi aktif
Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix (Smith Kline Beecham) dan Vaqta
(Merck), Avaxime (Avantis Pasteur). Semuanya berasal dari inaktivasi dengan
formalin

dari

sel

kultur

HAV. Havrix

mengandung

preservative

(2-

phenoxyethanol) sedang Vaqta tidak. Disuntikkan secara intramuskular 2 kali

dengan jarak 6 bulan. Tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karena transfer
antibodi dari ibu tidak jelas pada usia ini. (7,15)
Tabel 3. Dosis Havrix yang dianjurkan
Umur anak
2-18
>18

Dosis (EL.U)

Volume (mL)

Jumlah dosis

720
1440

0.5
1.0

2
2

Waktu dalam
bulan
0.6-12
0.6-12

Efikasi dan imunogenecity dari kedua produk adalah sama walaupun geomatric
mean titers anti-HAV pada Vaqta lebih tinggi. Dalam beberapa studi klinis kadar
20 mIU/L pada Havrix dan 10 mIU/L pada Vaqta mempunyai nilai protektif.
Kadar protektif antibodi mencapai 88% dan 99% pada Havrix dan 95% dan 100%
pada Vaqta pada bulan 1 dan 7 setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan
proteksi bertahan antara 5-10 tahun atau lebih. Tidak ditemukan kasus infeksi
hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah imunisasi. Walaupun jarang,
kemungkinan reaksi anaphylaxis harus diperhitungkan. Seperti pada vaksin HBV
kemungkinan gejala demyelinating syndrome pernah dilaporkan (Guillain-Barre
syndrome, transverse myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun frekuensi
terjadinya tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak divaksinasi.
Indikasi imunisasi aktif: (1,7,15)
1. individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang
sampai tinggi
2. anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemisitas tinggi atau periodic
outbreak
3. homoseksual
4. pengguna obat terlarang injeksi maupun non injeksi, sebab banyak golongan
ini mengidap hepatitis C kronis
5. peneliti HAV
6. penderita dengan penyakit hati kronis, penderita sebelum dan sesudah
transplantasi hati karena kemungkinan untuk mengalami fulminan hepatitis
meningkat
7. penderita gangguan pembekuan darah (faktor VIII dan IX).
Tabel 4. Prevalensi infeksi hepatitis A sedang dan tinggi pada masyarakat
Masyarakat
Prevalensi
tinggi
Prevalensi
sedang

Anti-HAV
(umur, tahun)
30%-40%
(<5 Th)
70%-100%
(>15 Th)
10%-25%
(>5 Th)
<50%
(>15 Th)

Umur
penderita
5-14

Incidence
tahunan
700-1000

Wabah terjadi
setiap
5-10 Th

5-29

50-200

5-29 Th

Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak

penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79% dan jumlah
penderita yang divaskinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi sekunder adalah 18:1.
Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam suatu masyarakat.
Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan tetapi
beda tempat suntikan, hal ini memberikan perlindungan segera tetapi tingkat protektif
lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah seumur hidup, dan
lebih dari 70% orang dewasa telah mempunyai antibodi, maka imunisasi aktif HAV
padaorang dewasa sebaiknya dilakukan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan kadar
antibodi setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginyaangka serokonvensi dan
tidak dapat mendeteksi kadar antibodi yang rendah. (1,6,7,15)
Ringkasan
Hepatitis A masih merupakan penyebab dari community-acquired diseluruh dunia
termasuk Indonesia, perbaikan hygiene dan sanitasi perorangan maupun lingkungan
akan menurunkan angka kejadian hepatitis A. Pengobatan tetap suportif dan
pencegahan adalah penting untuk mengurangi

penyebaran. Pencegahan dapat

dilakukan menggunakan IG maupun inactivated vaccine. Masalahnya adalah

menentukan strategi imunisasi karena harga vaksin yang mahal.
References
1. Snyder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB. Nelson textbookof pediatrics, 16th ed, W.B. Saunders Co. 2000;768-75
2. Prati D, Lin YH, De Mattei C et al. TT virus infection is common in transfutiondependent patients with beta-thalassemia and in healthy blood donors. Evidencebased Oncology. 2000:1;41-42.
3. Nidom CA, Sutjipto, Retno Handayani et al. The prevalence of hepatitis TT virus
in healthy blood donors, patients on maintenance hemodialysis and patients with
chronic liver disease. Tropical Disease Center (TDC) Airlangga University.
Preoceeding seminar on hepatitis and diarrhea in the tropics 2000. 2000;67-71.
4. Arce DA, Costa H, Schwarz SM. Hepatobiliary disease in children. 2000:2;189.
5. Sherlock S. disease of the liver; 10nd ed. Oxford: Blackwell Scientific
Publications, 1999;1-15.
6. Dienstag JL. Hepatitis A. In: Bircher J, Benhamou JP, Rizetto M, et al, Eds.
Oxford Textbook of Clinical Hepatology 2nd ed. Oxford University Press, 1999;115.
7. Kemmer NM, Mikovsky EP. Infection of the Liver, Hepatitis A. Infect. Dis. Clin.
North. Am. 2000:14;1-11.

8. Sulaiman HA, Junitasari. Virus hepatitis A sampai E di Indonesia. Yayasan

penerbitan IDI. 1995;1-15.
9. FeinstoneSM, Kapikian AZ, Purcell RH. Hepatitis A: Detection by immune
electron microscopy of a virus like antigen associated with acute illness. Science,
1973,182;1026.
10. Lemon SM. Type A Viral Hepatitis. In: Prieto J, Rodes J, Shafritz DA. Hepato
Biliary Diseases. Berlin Springer Verlag. 1992:495-510.
11. Dotzauer A, Gebhardt U, Bieback K et al. Hepatitis A virus-specific
immunoglobulin a mediates infection of hepatocytes with hepatitis A virus via the
asialoglycoprotein receptor. J Virol. 2000:74;10950-57.
12. Mourani S, Dobbs SM, Genta RM, et al. Hepatitis A Virus-Associated
Cholecystitis. Ann Intern Med, 1994;120:398-400.
13. Gordon SC, Reddy R, Schiff L, et al. Prolonged Intrahepatic Cholestasis
Secondary to Acute Hepatitis A. Ann Intern Med, 1984;101:635-7.
14. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbio. 2001:14;38-58.
15. Dentinger CM, Heinrich NL, Bell BP, et al. A prevalence study of hepatitis A virus
infection in a migran community: Is hepatitis A vaccine indicated. J Pediatr.
2001,138;705-9.
16. Keeffe EB. Clinical reviews: Is hepatitis A more severe in patient with chronic
hepatitis B and other chronic liver diseases. Am. J. Gastro. 1995:90;201-05.