SOLICITO: APROBACION DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO DE RECURSOS HIDRICOS PARA LA

OBTENCION DE LA LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL (ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA)

(Pequeos proyectos- Persona natural)
SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditacin de Disponibilidad Hdrica de la(s) fuente(s) de agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
N
1
2
3
4
5

Descripcin
Copia de DNI
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 07 (firmada por Ing. habilitado) + CD
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Compromiso de pago por derecho de Inspeccin ocular
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite (S/. 180.16)

Marcar con un
chec si presenta

Folio

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Ayacucho,.de.del 2016.

..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.

SOLICITO: APROBACION DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO DE RECURSOS HIDRICOS PARA LA

OBTENCION DE LA LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL (ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA)

(Pequeos proyectos- Persona Jurdica)

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de .
..., con RUC N.
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
con domicilio legal en..
me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditacin de Disponibilidad Hdrica de la(s) fuente(s) de agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar con un

Descripcin
1
2
3
4
5
6
7

Folio

chec si presenta

Copia de DNI del representante

Copia de la personera jurdica (con una antigedad no mayor a 3 meses)
Copia de poder del representante legal (con una antigedad no mayor a 3 meses)
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 07 (firmada por Ing. habilitado) + CD completo
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Compromiso de pago por derecho de Inspeccin ocular
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite (S/. 180.16)

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Ayacucho,.de.del 2016.

..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.
SOLICITO: APROBACION DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO DE RECURSOS HIDRICOS PARA LA
OBTENCION DE LA LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL (ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA)
(Proyectos en general)
SEOR ADMINISTRATIVA LOCAL DE AGUA AYACUCHO

S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de .
..., con RUC N.
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
con domicilio legal en..
me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditacin de Disponibilidad Hdrica de la(s) fuente(s) de agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar
Descripcin

con un

Folio

chec si
presenta

1
2
3
4
5
6
7

Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurdica)
Copia de la personera jurdica, con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona jurdica)
Copia de poder del representante legal; con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurdica)
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 06 (firmada por Ing. habilitado) y 1 CD.
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Copia del recibo de pago por derecho de Inspeccin ocular
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite (S/. 180.16)

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huamanga,.de.del 2016.
..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.

SOLICITO: ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA

(Subterranea: galeras filtrantes, pozos artesanales y proy.
descritos en el literal b del art. 13-R.J.007-2015-ANA)

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO

S.D.

Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de .
..., con RUC N.
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
con domicilio legal en..
me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditacin de Disponibilidad Hdrica de la(s) fuente(s) de agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar

Descripcin

con un

Folio

chec si
presenta

1
2
3
4
5
6
7

Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurdica)
Copia de la personera jurdica, con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona jurdica)
Copia de poder del representante legal; con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurdica)
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 10 (firmada por Ing. habilitado) y 1 CD.
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Compromiso de pago por derecho de Inspeccin ocular
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancayo,.de.del 2015.

..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.