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INTRODUCCIN
El delirio (delirium en la literatura anglosajona) o
sndrome confusional agudo es un grave trastorno
neuropsiquitrico de origen orgnico que se caracteriza por la aparicin de alteraciones de conciencia y
de las funciones cognitivas y suele tener un curso
fluctuante. Es de carcter agudo, se manifiesta habitualmente en horas o das, y de origen orgnico, se
produce en el contexto de una enfermedad mdica
general o a consecuencia del uso o la abstinencia de
determinadas sustancias1. Sus manifestaciones ms
caractersticas incluyen alteraciones de la atencin
(inatencin o hipervigilancia) y de la percepcin del
medio (ideas delirantes o alucinaciones), y cursa con
agitacin o hipoactividad, siendo esta ltima forma menos llamativa y por tanto ms difcil de diagnosticar.
El delirio es un problema minusvalorado en el enfermo crtico, pero se presenta en un elevado nmero
de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y es probablemente la manifestacin ms frecuente de disfuncin aguda del sistema
nervioso central (SNC)2. A diferencia de otras disfunciones de rganos, nuestros conocimientos sobre
el delirio se encuentran an en una fase de caracterizacin fenomenolgica, de descripcin epidemiolgica
y de bsqueda de herramientas diagnsticas tiles a la
cabecera del enfermo. Slo recientemente se han desarrollado dichas herramientas, pero su uso an no se
ha generalizado. En una encuesta reciente, la mayora
de los profesionales de las UCI consideraba que el
delirio es un problema frecuente y grave, pero reconocan que era un sndrome infradiagnosticado, y slo una minora utilizaba herramientas especficas para
la deteccin sistemtica del delirio en sus pacientes3.
Las consecuencias negativas del delirio van ms all
de las derivadas de las conductas agresivas y autolesivas de los pacientes con agitacin, y estudios
recientes han mostrado que el delirio es uno de los
principales factores determinantes de la estancia hospitalaria4 y de la mortalidad a largo plazo de los pacientes ingresados en UCI que reciben ventilacin
mecnica5.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DELIRIO
El diagnstico del delirio se basa en los criterios
definidos por la Asociacin Psiquitrica Americana
en la 4. versin del Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales (DSM-IV) (tabla 1) o, alternativamente, los propuestos en la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10). En ambos
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C
El trastorno se desarrolla en un periodo corto de tiempo (habitualmente horas o das), y tiende a fluctuar a lo largo del da
D
Hay evidencia por la anamnesis, exploracin fsica o datos de
laboratorio de que el trastorno est causado por una condicin
mdica general
casos, los criterios diagnsticos se basan en la opinin de expertos y no han sido suficientemente validados. Quiz por este motivo la frecuencia del delirio
vara de unos estudios a otros en funcin de los criterios diagnsticos utilizados6. El mtodo de referencia
para el diagnstico de este sndrome es la entrevista
realizada por el psiquiatra con el paciente, que, conducida de una forma estructurada, puede requerir
unos 30 minutos. El instrumento usado ms a menudo en la actualidad para la deteccin de delirio en enfermos hospitalizados es el mtodo para la valoracin
del estado confusional (confusion assessment method
[CAM]), recientemente validado en nuestro pas7 y utilizado a menudo por geriatras, al ser la poblacin anciana hospitalizada la de ms elevado riesgo de delirio8.
La mayora de los cuestionarios o entrevistas diseados para el diagnstico del delirio resultan difciles de aplicar en el enfermo crtico, pues requieren un
buen nivel de conciencia y la presencia de habilidades
verbales, motoras, visuales y auditivas preservadas.
En los ltimos aos se han desarrollado herramientas
alternativas, aplicables por mdicos y enfermeros de
UCI, que, en un perodo de tiempo tan corto como
de uno o dos minutos, permiten detectar el delirio con
un elevado grado de fiabilidad, incluso en pacientes
que no pueden seguir una entrevista hablada, como
los que estn recibiendo ventilacin mecnica. Las
dos principales herramientas son el mtodo para la
valoracin del estado confusional en UCI (CAMICU)9,10, versin del CAM adaptada para el enfermo crtico, y el listado para la deteccin del delirio en UCI (intensive care delirium screening checklist [IC-DSC])11.
El CAM-ICU (tabla 2) ha sido validado para el
diagnstico del delirio en el enfermo crtico sometido
a ventilacin mecnica y se puede llevar a cabo en
dos minutos por cada paciente evaluado, por lo que se
trata de una herramienta til para ser empleada en la
deteccin sistemtica del delirio en UCI. En el estudio de validacin9, el CAM-ICU present una sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y
negativo superiores al 90%, comparado con el
diagnstico basado en el DSM-IV, y tuvo una exce-
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TABLA 2. CAM-ICU
1. Comienzo agudo o curso fluctuante
Hay evidencia de un cambio agudo en su estado mental con
respecto a la situacin basal? o
Ha cambiado la conducta del enfermo en las ltimas 24 horas? (cambio en la puntuacin RASS o en la puntuacin de
Glasgow)
2. Disminucin de la atencin
Presenta el paciente dificultad para dirigir la atencin?
Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la
atencin?
3. Alteraciones cognitivas
Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente?
Contesta a preguntas y obedece rdenes durante la entrevista?
4. Alteracin de conciencia
Est el paciente alerta e hipervigilante? (RASS > 0)
Est el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y
-3; grados menores de reactividad se consideran coma)
CAM-ICU: 1 + 2 + (3 4)
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PREVENCIN
El delirio es una complicacin evitable de la enfermedad aguda; se ha demostrado cmo la puesta en
prctica de intervenciones especficas sobre determinados factores de riesgo puede reducir la incidencia
del delirio en enfermos hospitalizados de edad avanzada16. Aunque los estudios que aplican stas u otras
intervenciones en el enfermo de la UCI son escasos,
se pueden proponer unas recomendaciones generales
(tabla 5).
En pacientes quirrgicos, el tratamiento profilctico con dosis bajas de haloperidol, aunque no redujo
TRATAMIENTO ETIOLGICO
Probablemente sea la medida ms importante. En
general, cualquier patologa mdica o quirrgica puede precipitar el delirio en un husped susceptible y
cualquier cambio agudo en el comportamiento o estado mental del paciente precisa un reconocimiento
rpido, ya que el delirio puede ser la primera manifestacin de un problema potencialmente grave que
requiera una atencin inmediata.
Con frecuencia, la etiologa es multifactorial. Por
ello, en primer lugar se debe analizar si la enfermedad
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de base o su tratamiento estn contribuyendo directamente a la situacin. Son mltiples los frmacos que
pueden contribuir al desarrollo del delirio y es un factor que se debe considerar siempre, suspendiendo
aqullos que no sean imprescindibles o reemplazndolos por otros con menor riesgo30. Por ejemplo, sustituir los
antiH2 por un inhibidor de la bomba de protones. A
continuacin, descartar alteraciones hidroelectrolticas o metablicas (hipo e hipernatremia, hipercalcemia, hipoglucemia, hipoxemia, hipercapnia, uremia,
insuficiencia heptica), infeccin, baja perfusin tisular o abstinencia de alcohol o sedantes, ya que son
las causas ms frecuentes de esta alteracin cognitiva. En este sentido, es importante obtener siempre informacin en relacin con el consumo de frmacos
y/o hbitos txicos con el fin de prevenir o detectar
precozmente posibles cuadros de abstinencia.
Adems, siempre se debe asegurar una analgesia adecuada y descartar el dolor como responsable del cuadro31,32.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Una vez descartadas aquellas complicaciones que
pueden poner en riesgo la vida del paciente (hipoxia,
hipoglucemia, hipoperfusin, etc.), se debe comprobar que las medidas preventivas ambientales y dirigidas
a la reorientacin del paciente, citadas anteriormente
(tabla 5), se estn llevando a cabo; en caso contrario,
habr que corregir la situacin. Estas simples medidas
pueden ser suficientes para reducir la duracin del delirio16,33.
Junto a estas actuaciones, se deben establecer una
serie de medidas de soporte dirigidas a limitar posibles complicaciones (por ejemplo, evitar una sedacin
excesiva, asegurar oxigenacin adecuada, prevencin de infecciones, evitar deshidratacin y lceras
de decbito, etc.).
En ocasiones, en cuadros de delirio hiperactivo
con agitacin psicomotriz grave, puede ser preciso
establecer medidas de restriccin fsica. Sin embargo, estos procedimientos con frecuencia se usan en
exceso, pueden empeorar la combatividad del paciente y producir lesiones aadidas (por ejemplo,
neurolgicas o vasculares) e incluso la muerte34. Por
este motivo, la sujecin mecnica debe considerarse
como la ltima opcin, cuando otros medios han fallado, y slo est justificada para reducir el riesgo de
lesiones para el propio paciente o el personal sanitario, no como medio de tranquilidad del personal que
lo cuida o alternativa a unos recursos insuficientes.
En ocasiones, el implicar a la familia en el manejo
del enfermo puede ser til, facilitar su control y limitar el empleo de estas medidas. Cuando su uso sea
imprescindible, se recomienda hablar con la familia
del paciente para explicar la necesidad y el objetivo
de esta actuacin, documentar su empleo en la historia clnica del enfermo, hacerlo bajo un protocolo escrito y consensuado, as como reevaluar frecuentemente, al menos una vez por turno de enfermera, su
necesidad35,36.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Una vez realizadas las anteriores medidas, se debe
considerar la necesidad de iniciar el tratamiento con
frmacos. No obstante, con frecuencia algn factor
que precipita el delirio no puede corregirse o bien no
se encuentra su etiologa. En estos casos se puede
probar el tratamiento farmacolgico para intentar minimizar o revertir la situacin. Adems, en ocasiones,
especialmente en cuadros de delirio hiperactivo grave, para controlar la agitacin y evitar posibles efectos adversos en el paciente puede ser necesario iniciar
el tratamiento con frmacos antes del diagnstico.
Los objetivos del tratamiento son conseguir y
mantener un control rpido y seguro del comportamiento del paciente y mejorar la alteracin cognitiva.
Sin embargo, la patogenia del delirio es compleja y
no se conoce bien. Se ha relacionado con una alteracin en determinados neurotransmisores cerebrales.
En general, un exceso de actividad dopaminrgica y
una disminucin en la actividad colinrgica son los
principales mecanismos implicados, pero tambin se
ha asociado con anomalas en la transmisin de serotonina, cido gammaaminobutrico (GABA), noradrenalina, produccin de determinadas citoquinas y
concentraciones alteradas de cortisol o melatonina.
Estos factores pueden influir a la hora de seleccionar
el frmaco o condicionar la respuesta al mismo.
En la actualidad son escasos los estudios controlados realizados sobre la eficacia de los distintos agentes en el tratamiento del delirio, ms an en el paciente crtico, y no est claro cul es el frmaco ideal,
la dosis o la duracin del tratamiento. Varias encuestas, realizadas entre psiquiatras37 o intensivistas3,
muestran que los antipsicticos son los frmacos ms
empleados (aproximadamente en el 70% de los casos,
y principalmente haloperidol), seguidos de las benzodiacepinas (15%). Aunque existen algunas recomendaciones elaboradas por distintas sociedades cientficas27,38, no es infrecuente observar una seleccin
inapropiada tanto del frmaco como de la dosis administrada39.
Tampoco est claro si el tipo de delirio o la etiologa deben influir en la eleccin del frmaco.
Aunque es habitual tratar a los pacientes con delirio
hiperactivo o agitados, el manejo de los enfermos con
delirio hipoactivo ha recibido menos atencin. Sin
embargo, estos pacientes perciben la experiencia con
la misma angustia que aqullos con delirio hiperactivo40 y, adems, no es infrecuente que tambin presenten sntomas psicticos como alucinaciones41.
El tiempo de inicio del tratamiento tambin puede
ser relevante. Es posible que una actuacin precoz
permita una respuesta a menores dosis y reduzca la
duracin del perodo sintomtico26. Adems, es importante recordar que aunque el objetivo del tratamiento es mejorar la alteracin cognitiva, todos los
frmacos empleados tienen efecto sobre el SNC, pueden alterar el sensorio y, a veces, prolongar la situacin. Por este motivo, se deben emplear a la menor
dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. Para
ello, es importante realizar una monitorizacin de la
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respuesta al tratamiento, al menos cada 24 horas, empleando alguna de las herramientas disponibles (delirium rating scale - DRS-, MDAS, ndice de gravedad
del delirio, etc.) y hacer un ajuste gradual de la medicacin.
ANTIPSICTICOS
Los antipsicticos poseen un efecto estabilizador
sobre la funcin cerebral porque actan sobre diversos
neurotransmisores (dopamina, serotonina, acetilcolina, etc.) implicados en la patogenia del delirio. Por
este motivo, en la actualidad, excepto en el delirio secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, los antipsicticos se consideran los frmacos de eleccin27,38,42. No obstante, la recomendacin es bastante
emprica y la evidencia de su eficacia proviene fundamentalmente de casos clnicos, estudios no controlados y un reducido nmero de estudios controlados,
la mayor parte de ellos con algn problema metodolgico o que incluyeron pocos pacientes42-45.
Haloperidol
En general, el haloperidol es el agente recomendado
y del que se tiene una mayor experiencia27,28,37,38,42,43,46.
Los efectos hemodinmicos o respiratorios del haloperidol son menores que con otros antipsicticos y
benzodiacepinas, por lo que es una alternativa en enfermos graves con una situacin cardiorrespiratoria
alterada46-48.
Su mecanismo antipsictico, aunque no se conoce
bien, est relacionado con el bloqueo de receptores
dopaminrgicos, con una selectividad parcial sobre
receptores dopamina D2, particularmente en el cuerpo
estriatum. Tambin acta sobre algunos alfa-adrenorreceptores (alfa1), opioides (sigma), muscarnicos,
colinrgicos, histamina y receptores de serotonina.
El haloperidol se absorbe bien por el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad oral est alrededor
del 60%. Por esta va, su inicio de accin aparece a
los 30-60 minutos, con un efecto pico a las 2-4 horas.
Por va intravenosa (iv), el inicio de accin ocurre a
los 5-20 minutos, con un pico a los 15-45 minutos. Se
une a protenas plasmticas en un 92%. Se metaboliza
principalmente en el hgado; mediante glucuronizacin (50-60%) a un metabolito inactivo: se reduce
(23%) a haloperidol reducido (metabolito activo),
con posterior reoxidacin, y N-dealkilacin (2030%) a piridinium (metabolito potencialmente neurotxico). In vivo, las concentraciones de este ltimo
son despreciables. In vitro, el citocromo CYP3A4 parece ser la mayor isoforma responsable del metabolismo del haloperidol. Sin embargo, estudios in vivo
sugieren un papel importante del CYP2D6. Factores
que influyen en la actividad de estas enzimas pueden
modificar las concentraciones de haloperidol y haloperidol reducido e interferir en la respuesta clnica o
la aparicin de efectos adversos49-51. Como consecuencia de este metabolismo variable, su vida media
oscila entre 12 y 36 horas. Sin embargo, la correla-
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Control
RASS positivo
Delirio hiperactivo
RASS negativo
Delirio hipoactivo
Tratamiento etiolgico
Tratamiento etiolgico
Medidas ambientales/reorientacin
Medidas ambientales/reorientacin
Haloperidol
Ajustar intervalo
segn sntomas
Mejora sntomas
(escala gravedad)
Considerar
midazolam o propofol
No control
en 15-30 min
Considerar
haloperidol en infusin
gradual dosis
Doblar dosis
Dosis elevadas
> 8 bolus 10 mg/da o > 10 mg/h (5 horas)
Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente crtico con delirio. CAM-ICU: mtodo para la valoracin del estado confusional en Unidades
de Cuidados Intensivos; IC-DSC: listado para la deteccin del delirio en Unidades de Cuidados Intensivos; iv: intravenoso; RASS:
Richmond agitation sedation scale.
Fuente: Riker et al60.
mantenimiento entre 2 y 5 mg cada 6-12 horas iv suelen ser una opcin razonable, realizando ajustes posteriores en funcin de la monitorizacin de los sntomas. No se aconseja pautar dosis si precisa excepto
en momentos puntuales de mayor sintomatologa.
Algunos autores recomiendan emplear el haloperidol
en perfusin en aquellos pacientes que requieren dosis elevadas para el control de los sntomas (por ejemplo, ms de 8 bolus de 10 mg de haloperidol/da o
ms de 10 mg/h durante 5 horas consecutivas)59.
Aunque las dosis administradas oscilan entre 1 y 40
mg/h, recomendamos tener precaucin y reconsiderar el empleo de dosis superiores a 2-5 mg/h. Una vez
controlado el enfermo, se debe reducir la infusin a la
mitad e ir adaptando la dosis segn la evolucin.
El haloperidol es algo ms que un agente sedante,
y en pacientes con delirio hipoactivo podra mejorar
las alteraciones en la percepcin y el trastorno de
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tambin se han descrito con dosis bajas de haloperidol oral y algunos consideran que podra ser una reaccin idiosincrsica impredecible.
En un reciente estudio de cohortes, retrospectivo,
en pacientes en ventilacin mecnica durante ms de
48 horas, el uso de haloperidol se asoci a una menor
mortalidad hospitalaria, especialmente en aquellos
pacientes tratados con ms de 5 mg/da, comparado
con los que nunca recibieron este frmaco, y ello a
pesar de ajustar otros factores pronsticos como
edad, comorbilidades, gravedad o disfuncin de rganos75. Sin embargo, no se control ni la presencia
de delirio ni en funcin de qu efecto se ajust la dosis de haloperidol. Los posibles mecanismos sugeridos para la menor mortalidad incluyen una reduccin
en el uso de sedantes, un efecto estabilizador sobre el
SNC con una limitacin en la respuesta inflamatoria
sistmica secundaria a la mejora de la disfuncin cerebral y una inhibicin directa en la liberacin de citoquinas proinflamatorias inducida por el haloperidol. Este estudio, aunque provocador, no demuestra
una relacin causa-efecto entre el empleo de haloperidol y la reduccin de la mortalidad y en estos momentos hay varios ensayos clnicos intentando confirmar este efecto protector (http://clinicaltrials.gov/
show/NCT 00300391, http://clinicaltrials.gov/show/
NCT0042 9676).
Antipsicticos atpicos
Los antipsicticos atpicos son efectivos y se toleran
bien en el tratamiento de trastornos psiquitricos76.
Estos frmacos actan a otros niveles, fundamentalmente en vas serotoninrgicas antagonizando receptores 5-HT2 y, adems, parece que se asocian a una
disociacin ms rpida del receptor dopaminrgico.
Por estos motivos, en general, causan menos efectos
adversos, principalmente extrapiramidales, que los
antipsicticos convencionales y, razonablemente,
podran llegar a ser frmacos de primera lnea. Sin
embargo, de momento hay pocos estudios que
evalen su utilidad en pacientes con delirio y menos
an en pacientes crticos77,78. La olanzapina y la risperidona son los dos frmacos ms estudiados.
Olanzapina
La olanzapina acta sobre receptores de serotonina 5-HT2, histamina, muscarnicos y tiene slo un
efecto moderado sobre receptores de dopamina D2.
Su biodisponibilidad oral es del 60-80% y la absorcin no se afecta por la comida. Se metaboliza en el
hgado va glucuronizacin y oxidacin mediada por
el citocromo P450 (CYP1A2, CYP2D6). Su vida
media de eliminacin oscila entre 20 y 50 horas. Se
excreta principalmente por la orina y un 30% por las
heces. No hay metabolitos activos79.
Su eficacia se ha evaluado en estudios no controlados y algn ensayo controlado aunque con limitaciones metodolgicas24,80-82 y se ha observado una mejora
del delirio en el 70-90% de los casos, con dosis meMed Intensiva. 2008;32 Supl 1:77-91
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dias entre 4,5 y 10 mg/da, tras 3-7 das de tratamiento. Skrobik et al24 realizaron un estudio con distribucin aleatoria, no ciego, comparando haloperidol con
olanzapina, ambos por va oral, en el tratamiento del
delirio e incluyeron 73 pacientes, principalmente
quirrgicos, ingresados en UCI. Ambos frmacos
fueron efectivos en el control de los sntomas sin que
se observasen diferencias significativas entre ambos
grupos. En otro estudio la mejora del delirio fue ms
precoz con olanzapina que con haloperidol, aunque al
final del tratamiento (7 das) la respuesta fue similar45. Por otro lado, Breitbart et al82 observaron en pacientes con cncer que los principales predictores de
fallo del tratamiento eran la edad de 70 aos o superior, la afectacin tumoral del SNC y el delirio hipoactivo.
El inicio de accin de la olanzapina es rpido y la
dosis inicial oscila entre 2,5 y 5 mg/da, va oral. La dosis mxima recomendada es de 15 mg/da (en 1-2 tomas). No requiere ajustes en la insuficiencia renal y
se debe monitorizar estrechamente en caso de alteracin heptica. Se dispone de dos formas de presentacin
oral: comprimidos recubiertos (Zyprexa) y comprimidos bucodispersables (Zyprexa Velotab). Esta ltima presentacin, aunque se desintegra rpidamente
al contacto con la saliva, presenta una absorcin escasa a travs de la mucosa oral83. Adems, aunque el
inicio de la absorcin es ms rpido, la farmacocintica de ambas formulaciones orales es similar84.
Risperidona
La risperidona acta sobre los receptores de serotonina 5-HT2, dopamina D2, alfa1 adrenrgicos e histamina. Tiene una biodisponibilidad oral alrededor
del 70%. Su absorcin tampoco parece alterarse por
la comida. Se metaboliza en el hgado, principalmente va CYP2D6, a 9-hidroxirisperidona (metabolito
activo). Se une en un 90% a protenas plasmticas. Se
elimina fundamentalmente por la orina y aproximadamente un 15% por las heces79.
Al igual que con la olanzapina, su utilidad se ha
descrito sobre todo en casos clnicos, algn estudio
no controlado85-88 y un estudio controlado que incluy
un nmero reducido de pacientes89. En general, se ha
descrito una mejora del delirio en el 80-90% de los
pacientes con mnimos efectos adversos. Las dosis
medias empleadas han oscilado entre 1,2 y 2,5 mg,
con una duracin media del tratamiento de 7 das. En
el nico estudio comparativo con distribucin aleatoria, doble ciego, que inclua algn paciente ingresado
en una UCI, no se observaron diferencias significativas en cuanto a eficacia entre haloperidol y risperidona aunque la respuesta al tratamiento se observ en
9/12 (75%) tratados con el primero frente a 5/12
(42%) con el segundo89. En algunos trabajos, la risperidona ha mostrado ser til en el tratamiento del delirio
hipoactivo88,90 y algn autor propone su uso en estas
circunstancias65.
La dosis inicial recomendada oscila entre 0,25 y
0,5 mg/12 horas va oral, en casos de delirio leve o
moderado, para ir incrementndola posteriormente
86
en funcin de la evolucin (mximo 6 mg/da, repartidos en 2-4 tomas). Esta dosificacin debe reducirse
en caso de alteracin de la funcin heptica o renal.
Se presenta en dos formulaciones orales: comprimidos recubiertos (Risperdal) y solucin oral (Risperdal solucin, 1 mg/ml).
En el paciente crtico, una limitacin importante
para el uso de estos frmacos es la necesidad de disponer de una va enteral funcionante; de hecho, en el
estudio de Skrobik et al24 la principal causa de exclusin fue la disfuncin gastrointestinal (52% del total
de enfermos). Si se administran por sonda nasogstrica, se recomienda emplear los comprimidos bucodispersables de olanzapina o la solucin de risperidona.
Existe un preparado para uso intramuscular (im) tanto de olanzapina como de risperidona, este ltimo en
presentacin depot, pero no hay experiencia con su
empleo en pacientes crticos. En este sentido, Ziprasidona (Zeldox) podra ser una opcin interesante.
Aunque el preparado parenteral es de uso im, se ha
publicado un caso clnico con mejora del delirio, refractario a haloperidol, tras administracin de 20 mg
de ziprasidona iv91. A pesar de esto, de momento la
experiencia con este frmaco es escasa, no se aconseja su uso parenteral ms de 3 das y existe el riesgo de
prolongacin del intervalo QTc. En la actualidad hay
un estudio en marcha (MIND) que pretende comparar los efectos de haloperidol, ziprasidona y placebo
en la incidencia y la duracin del delirio en pacientes en
ventilacin mecnica (http://clinicaltrials.gov/show/
NCT00096863).
Por otro lado, adems de suponer un mayor coste,
los antipsicticos atpicos no estn exentos de provocar efectos adversos. En general, la incidencia de
efectos secundarios extrapiramidales es menor que
con haloperidol24,77,78, especialmente si se emplean dosis de este ltimo superiores a 4,5 mg/da45. Sin embargo, si se utilizan dosis ms bajas de haloperidol, la
incidencia de problemas extrapiramidales puede ser
similar45. El riesgo parece ser menor con olanzapina,
aunque sta se asocia con ms frecuencia a sedacin,
hasta el 30% de los pacientes en algn estudio82; si
bien, normalmente no es lo suficientemente importante como para interrumpir el tratamiento. Dosis de
risperidona superiores a 2 mg/da aumentan la incidencia de efectos extrapiramidales y sedacin78. Se
han descrito cuadros de delirio inducido por ambos
frmacos, especialmente en enfermos de edad avanzada y/o con trastornos del SNC, aunque su frecuencia es baja82,92.
Aunque la frecuencia es mayor con antipsicticos
convencionales, como el haloperidol, el SNM tambin se ha descrito con los antipsicticos atpicos93,94.
Tambin pueden provocar prolongacin del intervalo
QT y arritmias, aunque el riesgo es menor que con antipsicticos convencionales95,96, a excepcin de la ziprasidona96,97.
Adems, tras la Food and Drug Administration
(www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.ht
m) y la European Agency for the Evaluation of Medical Products (www.emea.eu.int/pdfs/human/press/
pus/085604en.pdf), el Comit de Seguridad de Medi-
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sis inicial va a depender, fundamentalmente, del grado de agitacin, el nivel de sedacin deseado, la edad
del paciente y la enfermedad de base. Un esquema
orientador podra ser el siguiente, siempre ajustando
la dosis en funcin de la respuesta del paciente: a) en
casos de agitacin moderada, comenzar con una dosis de carga de 2-5 mg iv de midazolam que puede seguirse de una infusin iv de 2-5 mg/hora; b) en casos
graves, comenzar con 5-10 mg iv y continuar con una
perfusin de 5-10 mg/hora; en estas situaciones suele
ser necesario el control de la va area112. Monitorizar
la respuesta, ya que, como se ha mencionado, las benzodiacepinas pueden recrudecer los sntomas del delirio.
OTROS FRMACOS
El papel del propofol en el tratamiento del delirio
quedara como una alternativa al midazolam en el tratamiento del delirio secundario a abstinencia a alcohol o sedantes113 y en situaciones que requieren un
control rpido de la agitacin.
Recientemente, en un estudio prospectivo con
distribucin aleatoria pero no ciego, realizado en
pacientes con ciruga cardiaca, la sedacin con dexmedetomidina se asoci a una menor incidencia de
delirio posoperatorio (3%), comparado con propofol
y midazolam (50%)114. En estos momentos hay al menos dos ensayos clnicos estudiando el posible papel
de este frmaco en el manejo del delirio en pacientes
crticos (http://clinicaltrials.gov/show/NCT000952
51, http://clinicaltrials.gov/show/NCT00351299).
Uno de ellos, el estudio MENDS, pendiente de publicacin, confirma una menor incidencia de delirio en
aquellos pacientes en ventilacin mecnica sedados
con dexmedetomidina comparado con lorazepam. En
Espaa, la dexmedetomidina no est comercializada
y una alternativa sera emplear clonidina, otro agonista alfa-2 adrenrgico de accin central, que es eficaz en el tratamiento de la abstinencia alcohlica, por
opiceos y benzodiacepinas, aunque de momento no
hay estudios en otros tipos de delirio.
La trazodona (Deprax) y la mianserina (Lantanon) son antidepresivos que tienen acciones antagonistas en el receptor serotoninrgico 5HT2. Aunque el
nmero de estudios es reducido, los resultados sugieren que el tratamiento con dosis bajas de estos frmacos puede ser til, especialmente en pacientes de
edad avanzada, mejorando de forma rpida los sntomas del delirio, sobre todo las alteraciones de conducta y del ritmo vigilia-sueo29,115,116. La incidencia
de efectos adversos es baja y hay que vigilar una posible sedacin excesiva. La dosis inicial de trazodona
es de 25-50 mg oral, y se puede aumentar hasta un
mximo de 200 mg. Con mianserina se debe administrar inicialmente 10 mg e ir ajustando la dosis,
segn la respuesta, hasta un mximo de 60 mg.
Ambos frmacos deben darse preferentemente por la
noche.
El metilfenidato (Rubifen), un frmaco psicoestimulante, ha sido empleado con xito por algunos autores como tratamiento del delirio hipoactivo, siemMed Intensiva. 2008;32 Supl 1:77-91
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rentes subtipos de delirio requieren distintos tratamientos, se recomienda la siguiente pauta de actuacin
(fig. 1):
1. En casos de delirio hiperactivo o mixto, tratar la
causa, modificar los estmulos ambientales e iniciar
haloperidol slo o asociado a midazolam o propofol,
segn la gravedad de la agitacin.
2. Si el delirio es hipoactivo, investigar y tratar la
causa subyacente, reevaluar la pauta de sedacin/
analgesia que recibe el paciente, modificar los estmulos ambientales y considerar el empleo de dosis
bajas de haloperidol para mejorar la alteracin cognitiva.
3. Considerar el uso de antipsicticos atpicos en
pacientes que requieren dosis altas de haloperidol para el control del delirio o cuando hay un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales o
cardiacos. Si se desea un cierto grado de sedacin,
probablemente la olanzapina pueda ser de eleccin;
en caso contrario, la risperidona quizs tenga un perfil ms favorable.
En cualquier caso, si se emplean antipsicticos,
siempre hay que vigilar la aparicin de posibles efectos adversos. En cuanto a los trastornos cardiacos, se
recomienda monitorizar el electrocardiograma y el
intervalo QTc, as como las cifras de potasio, calcio y
magnesio. Si el QTc basal es 440 ms, se asocian
otros frmacos que pueden aumentar el QTc, existen
alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) o hay antecedentes de
cardiopata, se recomienda usar estos frmacos con
precaucin. Si el QTc aumenta por encima del 25%
del valor basal o es superior a 500 ms, se aconseja
suspender el tratamiento o reducir la dosis. Esta ltima tambin debe reducirse en pacientes de edad
avanzada, con mayor riesgo de efectos adversos extrapiramidales (enfermedad neurolgica, sida, etc.) o
cardiopata previa. Monitorizar la glucemia si se emplea olanzapina.
El empleo nocturno de dosis bajas de mianserina
(10 mg) o trazodona (25 mg), en lugar de benzodiacepinas, puede ser til para mejorar las alteraciones
del ciclo vigilia-sueo, especialmente en pacientes de
edad avanzada.
RECOMENDACIONES
1. En todas las UCI debe establecerse en todos los
pacientes un sistema de monitorizacin rutinaria del
delirio que pueda servir como indicador de calidad.
Esto va a permitir una deteccin y una actuacin ms
precoces sobre el problema.
2. Las herramientas recomendadas para monitorizar el delirio son el IC-DSC o el CAM-ICU.
3. Una vez elegida la herramienta es importante
realizar un programa de educacin entre el personal
de la Unidad y establecer un protocolo escrito que incluya un registro fcilmente accesible.
4. Se recomienda establecer un programa de prevencin del delirio en todas las Unidades que incluya
medidas organizativas, ambientales, fisiolgicas y
farmacolgicas.
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