AULA DE LA SALUD

COLEGIO OFICIAL DE FARMACUTICOS DE CIUDAD REAL

Nmero 1
Junio 2007

ATENCIN FARMACUTICA EN MENOPAUSIA:

CUIDATE, TIENES MUCHO POR DELANTE

AUTORES:

Prez de greda Galiano, Sagrario. Farmacutica CIM COF de Ciudad Real. Ciudad
Real.
Ortega Jimnez, Augusto. Farmacutico CIM COF de Ciudad Real. Ciudad Real.

DISEO:

Naranjo vila, Gaspar. Farmacutico Comunitario Valdepeas.

INDICE
1- Introduccin
2- Definiciones
3- Problemas de Salud Menores
4- Riesgo cardiovascular y Osteoporosis
5- Los tratamientos:

Terapia Hormonal Sustitutiva

Tratamientos de la Osteoporosis
Fitoestrogenos
Cimfuga Racemosa

6- El Consejo del Farmacutico:

La alimentacin en la menopausia
La importancia del ejercicio fsico
Otros consejos

1.- INTRODUCCIN:
La menopausia se define como el cese permanente de la menstruacin debido a la prdida del
funcionamiento ovrico.
Tiene lugar entre los 45 y 55 aos y marca el comienzo de una etapa de la vida de la mujer en la
que suelen aparecer sntomas relacionados con la reduccin de estrgenos en el organismo. Un 35 % de
las mujeres espaolas sufren los sntomas, lo que significa que estn afectadas unos 7 millones de
pacientes.
El aumento de la esperanza de vida hace que el cese de la actividad ovrica se produzca cuando
la mujer tiene algo mas de un tercio de su vida por delante. Esto es, queda una etapa muy larga que se
debe vivir en las mejores condiciones posibles.
Los resultados de los estudios MWS (Million Women Study) y WHI (Womens Health Initiative
Trial) hicieron que se restringieran las indicaciones de la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) lo que
llevo a muchas mujeres, por desinformacin a abandonar un tratamiento que utilizado adecuadamente
resulta muy efectivo.
Por otra parte existen especialidades para paliar los sntomas de la menopausia que no requieren
prescripcin mdica, y muchas veces no son utilizadas por desconocimiento o por temor.
Las mujeres necesitan pues mucha informacin sobre la menopausia, sus sntomas y posibles
remedios. Y es aqu donde el farmacutico comunitario puede llevar a cabo una importante labor
potenciando hbitos de vida saludable, aclarando dudas sobre tratamientos e indicando especialidades que
puedan mejorar los sntomas y no necesiten prescripcin mdica.
Se trata en definitiva de mejorar la calidad de vida de la mujer en el climaterio.

2.- DEFINICIONES
La menopausia se define como la desaparicin definitiva de la menstruacin durante 12 meses
consecutivos
Aunque muchas veces se usan indistintamente los trminos menopausia y climaterio, no son lo
mismo. El climaterio se define como el periodo de la vida de la mujer que comprende de 2-8 aos antes
de la fecha de la menopausia hasta 2-6 aos despus.
La postmenopausia es la etapa que comienza con la menopausia y se extiende hasta unos 10
aos despus y la perimenopausia el periodo que se inicia cuando empiezan las manifestaciones
endocrinas que nos indican que la menopausia est cerca, y termina al ao de haber tenido el ltimo
periodo.
La desaparicin de la regla sucede entre los 45 y 55 aos, considerndose menopausia precoz la
que sucede antes de los 40.
La menopausia se produce como resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica que trae
como consecuencia un dficit hormonal importante y la prdida de la capacidad reproductiva. Es el dficit
estrognico el principal responsable de la sintomatologa que normalmente acompaa a este periodo.

3.- PROBLEMAS DE SALUD MENORES

Alrededor de la menopausia, un porcentaje alto de mujeres (hasta el 75%) presentan sntomas
relacionados con la prdida de hormonas. Estos sntomas son generalmente autolimitados y aunque no
son una amenaza grave para la salud, pueden ser molestos y limitar la actividad normal de la mujer.
La cuantificacin y la evaluacin de los sntomas presenta dificultades ya que se dispone de
pocos estudios realizados en la poblacin general. La mayora se han llevado a cabo en mujeres con
sintomatologa que proceden de unidades de menopausia, lo que hace que la prevalencia de los sntomas
pueda estar sobreestimada.
Por otra parte hay sntomas que tradicionalmente se han asociado a la llegada de la menopausia,
pero ahora no se ve tan claro si su aparicin se debe a la prdida de estrgenos o a un proceso normal de
envejecimiento.
Sntomas Vasomotores (Sofocos y Sudores Nocturnos)

Constituyen el sntoma mas tpico del climatrio, pudiendo afectar a un 60-80% de las mujeres
postmenopausicas y a un 40% de las perimenopusicas. Sin tratamiento se resuelve espontneamente en
unos 5 aos
Se describen como una sensacin de calor, sudoracin, enrojecimiento facial y taquicardia de
aparicin sbita.
La duracin puede variar desde los 30 segundos a dos o cuatro minutos y pueden producirse
tanto de noche como de da.
Los sofocos y sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueo, y en consecuencia
dar lugar a cuadros de fatiga, irritabilidad, disminucin de la concentracin y falta de memoria.
La causa de este fenmeno es compleja, relacionndose con una alteracin del centro
termorregulador del hipotlamo inducida por la disminucin de los niveles de estrgenos.
Diversos estudios observacionales muestran que existe una relacin causal entre los sntomas
vasomotores y el dficit de estrgenos.

Alteraciones vaginales

Tras la menopausia la pared vaginal adelgaza y pierde elasticidad. Hay cambios en el ph con
prdida de la flora normal de lactobacilos y alcalinizacin de la vagina.
Las glndulas vaginales se contraen reducindose la lubricacin, lo que origina en muchas
mujeres sequedad vaginal y dispareunia (relaciones sexuales dolorosas).
Adems de los estrgenos, en la menopausia se produce una disminucin en la secrecin de
andrgenos, lo que puede provocar una disminucin de la libido.
Existe una asociacin causal entre los sntomas vaginales y la disminucin de estrgenos,
mostrando algunos estudios que las mujeres sexualmente activas presentan menor atrofia vaginal.

Sntomas urinarios

Alrededor de la menopausia puede aparecer urgencia miccional, incontinencia de orina e

infecciones de recurrentes del tracto urinario.
La asociacin entre incontinencia urinaria y disminucin de estrgenos es controvertida. Parece
ser que aunque la disminucin de estrgenos podra contribuir a la incontinencia urinaria, otros factores
tienen un papel mas relevante (traumatismos del parto, paridad, prolapso uterino y ciertos frmacos).
Los cambios filolgicos que suceden despus de la menopausia (acortamiento de la uretra distal,
alcalinizacin del ph vaginal) podran aumentar la susceptibilidad de contraer infecciones urinarias, pero
no est demostrada la relacin causal entre menopausia e infecciones recurrentes del tracto urinario.

Alteraciones del estado de nimo

Las manifestaciones mas comunes son una disminucin del estado de nimo, ansiedad, tendencia
a la depresin y prdida de la memoria.
La expresin de estos sntomas dependen mas de factores socioculturales que del dficit
estrognico.
Los cambios de humor y la falta de deseo sexual que se asocia a veces con la menopausia pueden
estar ocasionados por la incomodidad de los sofocos y la sequedad vaginal. Las alteraciones psicolgicas
suelen ser mas frecuentes en mujeres que sufren sofocos.

Alteraciones en la distribucin de la grasa corporal

En la menopausia se producen cambios metablicos que determinan un aumento de la grasa

corporal y un cambio en la distribucin de la misma.
La grasa corporal que a los 20 aos es del 26%, pasa al 33% a los 40 y al 42% a los 50. Adems,
la distribucin de la grasa sufre alteraciones con un acumulo en la zona abdominal.
Otros sntomas
Las pacientes pueden comentar otros sntomas como nauseas, estreimiento, diarreas, dolores
musculares y articulares cuya relacin con la menopausia no ha sido demostrada.

4.- RIESGO CARDIOVASCULAR Y OSTEOPOROSIS

3

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en mujeres posmenopusicas.

Los estrgenos poseen un efecto protector que se manifiesta a distintos niveles:

Aumentan el HDL y disminuyen el LDL.

Inhiben la formacin de ateroma como demuestra la presencia de receptores de estrgenos en las
arterias coronarias sanas, mientras que son muy escasos en las afectadas por placas de ateroma.
Aumentan el flujo vascular a travs del metabolismo del oxido ntrico.
La modificacin del perfil lipdico por dficit de estrgenos predispone a la hipertensin y a un
aumento del riesgo cardiovascular.

4.1.- OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad esqueltica que se caracteriza por la disminucin de la masa sea y el
deterioro de la estructura del hueso, lo que conduce a un aumento de su fragilidad y a un mayor riesgo de
fracturas.

El funcionamiento del hueso:

El hueso es un tejido vivo que se encuentra en constante remodelacin y recambio. Su tamao,

resistencia y mineralizacin aumentan durante las etapas de desarrollo con un pico mximo en la
treintena. Despus de este pico comienza de manera gradual una prdida de hueso.
El ritmo de prdida de masa sea experimenta una aceleracin en la perimenopausia y primeros
aos despus de la menopausia, para ir disminuyendo despus de forma gradual e igualarse con los
varones.
En remodelacin del tejido seo intervienen entre otros muchos:
1.

2.

3.

La Parathormona (PTH)
- Es una hormona hipercalcemiante. Su secrecin aumenta cuando disminuye la
calcemia. Aumenta la resorcin sea, la reabsorcin tubular de calcio y su absorcin
intestinal.
La vitamina D
- Se sintetiza en la piel por accin de la luz solar a partir del 7-dehidrocolesterol. Produce
un aumento en la absorcin intestinal de calcio, y en el rin favorece la reabsorcin de
calcio y fsforo.
La Calcitonina
- Hormona secretada por la glndula tiroides entre cuyos efectos predomina disminuir la
resorcin sea.

Factores de Riesgo de osteoporosis:

1.

Factores de riesgo mayores: Edad superior a 65 aos, raza blanca, antecedentes familiares de
fracturas por osteoporosis, menopausia precoz (antes de los 45), tratamiento superior a tres
meses con glucocorticoides.

2.

Factores de riesgo menores: Estilo de vida sedentario, fumador, alcoholismo, IMC bajo, ingesta
baja de calcio o excesiva de cafena, tratamientos (con heparina , con anticonvulsivantes).

Prevencin

Es el mtodo mas eficaz para tratar la osteoporosis, ya que una vez que la masa sea ha
disminuido es muy difcil de recuperar.
1.

Dieta rica en calcio

a.

Diversas guas de prctica clnica recomiendan una ingesta de calcio de 1000-1500

mg/da para la prevencin de la osteoporosis y las fracturas. Solo en el caso de no
alcanzar esa cantidad de calcio con la alimentacin, se deberan tomar suplementos.

2.

Ejercicio fsico.
a.
b.

3.

La vitamina D
a.

4.

Se debe asegurar un aporte adecuado de vitamina D. En nuestro pas no est justificado

un suplemento de esta vitamina en personas que siguen una dieta normal y tienen una
exposicin moderada a la luz natural.

Tabaco, alcohol y cafena

a.

Las revisiones sistemticas muestran que en las mujeres postmenopausicas los

ejercicios aerbicos son efectivos para aumentar la DMO de la columna vertebral y la
cadera.
El ejercicio fsico puede tener otros efectos beneficiosos como son el ayudar a mantener
un peso adecuado y la prevencin de las cadas.

Se recomienda dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol y cafeina para prevenir

la osteoporosis.

Como se diagnostica?
1.

La radiologa resulta poco sensible y poco especfica debido a que no se pueden

observar alteraciones radiolgicas hasta que las prdidas son mayores del 30% de la
masa sea.

2.

Densitometria osea

Este trmino engloba las pruebas no invasivas que miden la DMO (Densidad Mineral sea)
en distintas partes del esqueleto mediante tcnicas que pueden utilizar o no las radiaciones
ionizantes.
Diversos estudios concluyen que la tcnica mas apropiada es la DXA (Absorciometra de
rayos X de energa doble) y que debe realizarse en dos localizaciones, preferentemente en
columna lumbar y/o cadera.
La DMO es expresada como :
T-score. Es la relacin entre la densidad sea del paciente y la esperada para una persona
sana del mismo sexo de 20-40 aos.
Z score. Es la relacin entre la densidad sea del paciente y la esperada para una persona
de la misma edad y sexo del paciente.
Un nmero negativo significa que se tienen huesos ms delgados que los estndares. Cuanto
ms negativo es el nmero, ms delgados son los huesos. Una puntuacin T entra dentro del
rango normal siempre y cuando sea un nmero positivo o al menos no menor de -1,0. (por
ejemplo, -0,5 entra dentro del rango normal, aunque est cerca del lmite).
La mujer que est en tratamiento, no se debe repetir la prueba hasta pasados dos aos, ya que en
muchos casos se observa una bajada de DMO tras el primer ao del tratamiento que despus del segundo
ao aumenta.
Los ultrasonidos de taln por separado no estn indicados para el diagnstico ni seguimiento de
la osteoporosis

5.- LOS TRATAMIENTOS

5.1.- TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
Se entiende como terapia hormonal sustitutiva (THS) aquella que se prescribe para el tratamiento
o la prevencin de ciertos sntomas y condiciones asociados con la menopausia con el objetivo de
compensar la prdida fisiolgica de estrgenos.

La terapia hormonal sustitutiva:

1.
2.
3.
4.

Mejora los sntomas vasomotores: sofocos, sudores.

Previene la osteoporosis y reduce el riesgo de fracturas por fragilidad sea.
Normaliza las alteraciones vaginales.
Mejora otros aspectos como la tersura cutnea.
Indicaciones

Menopausia precoz. Se considera como indicacin absoluta cuando se presenta antes de los 40
aos, y muy recomendable si es entre los 40-45.
Menopausia sintomtica. Cuando los sntomas son tan intensos que alteran la calidad de vida de
la paciente.
Riesgo de Osteoporosis acompaado de sntomas vasomotores o vaginales.
Contraindicaciones
En general no debe prescribirse en caso de:

Cncer de mama anterior, actual o sospecha del mismo

Tumores estrgeno dependientes o sospecha de ellos
Hemorragia vaginal no diagnosticada
Hiperplasia de endometrio no tratada
Tromboembolismo venoso idioptico
Enfermedad tromboemblica arterial activa o reciente (angina, infarto de miocardio...)
Hipertensin no tratada
Enfermedad heptica activa
Porfiria cutnea.
Tipos

Existen dos formas de THS: slo con estrgenos, que queda reservada a mujeres
histerectomizadas en las que no existe riesgo de cncer de endometrio y la terapia combinada de
estrgenos + progestgenos que es la mas utilizada.
Elegir un tipo de terapia depender del estado climatrico de la mujer a tratar y de que sta desee
o no mantener un patrn de sangrado regular.
Vias de Administracin
Las vas de administracin mas comunes son la oral, percutanea, transdermica e intravaginal,
presentando estas tres ltimas la ventaja de evitar el efecto de primer paso heptico. Por ello estn
indicadas en mujeres con antecedentes de patologa hepatobiliar, elevacin de los triglicridos,
hipertensin as como las que reciban medicamentos que actan como inductores enzimticos.
Los preparados estrognicos intravaginales consiguen niveles menores de hormonas circulantes
que las dosis orales equivalentes. Estn indicados en mujeres con predominio de sntomas urogenitales
que no precisan un tratamiento sistmico o tienen contraindicada esta va.
Reacciones Adversas
Hay que tener en cuenta que los mismos regmenes teraputicos inducen diferentes niveles
plasmticos individuales y distinto abanico e intensidad de reacciones adversas.
En general, el perfil de seguridad de los estrgenos orales es comparable al de los parches
transdrmicos.
Entre las reacciones adversas cabe destacar:

Sangrado
1.

Con la pauta combinada cclica, al reproducir el patrn de secrecin hormonal ovrica

cabe esperar una frecuencia de sangrado de un 70-80%. El sangrado es en general de
duracin mas corta y menos abundante que la menstruacin.

2.

Con la pauta combinada continua, se estima que aparecer sangrado en el 30-40% de

las mujeres tratadas durante los primeros meses. Al cabo de los 3-6 meses irn
desapareciendo los sangrados hasta llegar a la amenorrea en el 75-90% de los casos.
Entre las manifestaciones de sangrado anormales estn:
La hemorragia postcoital
La presencia de una hemorragia por retirada mas abundante o prolongada que
una regla normal si se est usando una pauta cclica o cuando la hemorragia se
adelanta uno o mas ciclos.
En mujeres con pauta continua la persistencia de hemorragias 12 meses
despus de haber instaurado el tratamiento.

Molestias Mamarias

Segn un estudio este tipo de molestias parecen ser mas frecuentes en mujeres tratadas con
estrgenos + progestgenos que en las que reciben estrgenos solos.

Cefalea y Nauseas

La aparicin de cefaleas es mas frecuente entre las usuarias de THS que en mujeres que no la
usan, salvo las que sufrieran cefaleas con anterioridad. En estas ltimas la THS aliviara las cefaleas.
Las nauseas aparecen en un pequeo porcentaje de mujeres tratadas.
Nauseas, cefaleas y mastalgia son sntomas relacionados con los estrgenos, que habitualmente
mejoran al bajar la dosis.

Depresin. Nerviosismo

Son sntomas relacionados con la progesterona. Se evitan con la disminucin de la dosis o

cambiando a progesterona micronizada oral.

Aumento de peso

El aumento de peso se asocia mas a la redistribucin de la grasa corporal que empieza en la

perimenopausia mas que al uso de la THS.
5.1.1.- ESTROGENOS + PROGESTAGENOS
La adicin de progestgenos tiene como finalidad evitar la hiperestimulacin del endometrio.
En aquellas mujeres en las que predominan los efectos andrognicos (hirsutismo, vello facial,
voz grave, predistribucin andrognica de la grasa corporal) se utilizarn progestgenos con actividad
antiandrognica como la ciproterona, dienogest o el nomegestrol.
Existen dos modalidades de terapia combinada: cclica o secuencial y continua.

Terapia Continua Se utiliza de forma permanente la combinacin de estrgeno y progestgeno

sin ningn periodo de descanso. Este tipo de terapia se utiliza cuando han trascurrido 1 2 aos
de la ltima regla y en general para mujeres que no quieren volver a tener sangrado.

Terapia Cclica o secuencial El componente estrognico se administra solo durante la primera

fase del ciclo aadindose el progestgeno durante la segunda fase. Tras completarse el ciclo se
realiza un descanso de unos 5 das durante el cual suele producirse la hemorragia menstrual.

Este tipo de tratamiento est indicado cuando la menopausia se presenta antes de los 45 aos, en
premenopausicas y hasta 1-2 aos despus de haber tenido la ltima menstruacin.
Algunas Especialidades:

Pauta combinada continua: Activelle, Climodien, Estalis, Merigest, Mevaren,

Premelle.

Pauta combinada cclica:

- de 28 das: Absorlent Plus, Duofemme, Estalis Sequi, Estracomb TTS, Merigest
Sequi, Nuvelle, Perifem, Premelle Cclico, Progyluton, Trisequens.
- De 21 das con progestgenos con actividad antiandrognica: Climen, Clisin
5.1.2.- ESTROGENOS

Los estrgenos se usan en terapia hormonal sustitutiva para paliar los sntomas vasomotores y la
atrofia vaginal ya que en las alteraciones psicolgicas no tienen mucho efecto.
Si el cuadro predominante es atrofia vaginal, se utilizarn tratamientos cortos de un preparado
vaginal que si es necesario se puede repetir.
Si hay sintomatologa vasomotora se usar la va oral o transdrmica.
Tambin estn indicados para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis.
Los estrgenos mas utilizados en la THS son: estriol, estrgenos equinos conjugados y estradiol.
La comparacin entre los distintos tipos de estrgenos no demuestra diferencias entre ellos.
1.

Estriol: Es un estrgeno de accin breve que no produce cambios endometriales siempre que se
administre en forma de dosis diaria no fraccionada.
Est disponible en forma de comprimidos, vulos y crema. Cuando se comparan las distintas
vas de administracin muestran una eficacia similar.
Especialidades: Ovestinon

2.

Estrgenos conjugados
Especialidades: Equn,Premarn,Premelle

3.

Estradiol. Se administra como valerianato, 17-estradiol o estradiol hemihidrato por va oral,

parenteral, drmica, o vaginal.
La va transdrmica en forma de parches es de las ms utilizadas.
Especialidades: Absorlent Matrix, Alcis, Cliogan, Dermestril, Endomina, Estraderm
Matrix, Estradot, Evopad.

La va vaginal es la indicada para el tratamiento de la atrofia urogenital aunque los estrgenos

sistmicos tambin sean efectivos. Si la administracin es intermitente, permite el uso a largo plazo sin
incrementar el riesgo de cncer de endometrio.
Especialidades: Vagifem
Interacciones de los estrgenos
Los estrgenos son inhibidores enzimticos, pudiendo aumentar los niveles plasmticos de
determinados frmacos. Por esta va interaccionan con: antidepresivos tricclicos, betabloqueantes,
benzodiazepinas de metabolismo heptico, corticosteroides, teofilina y ciclosporina.
Existen evidencias de interacciones de los estrgenos con otros medicamentos por otras vas.
Con antibacterianos de amplio espectro puede disminuir la absorcin del estrgeno.
Con antidiabticos puede disminuir la accin antidiabtica por su efecto hiperglucemiante.
Con anticoagulaltes , pueden alterar el efecto del anticoagulante.
Con inductores enzimaticos (carbamazepina, teofilina, fenitoina, griseofulvina, rifampicina)
puede disminuir su actividad.
Los estrgenos pueden excretarse con la leche materna y son considerados categora X en el
embarazo por el potencial teratgeno demostrado.
5.1.3.- PROGESTAGENOS
Han demostrado reducir los sofocos tanto en frecuencia como en intensidad, siendo su principal
inconveniente la induccin de sangrado vaginal.
La THS exclusivamente a base de progestgenos se ha utilizado para aliviar los sntomas
vasomotores de mujeres obesas ya que stas poseen altas concentraciones de estrgenos libres que se
originan en la grasa perifrica.

Progestagenos usados en la THS

Progesterona micronizada oral o vaginal (se evita el paso heptico)

Progeffik 100, progeffik 200, urogestan 100 y urogestan 200

Derivados de la Progesterona
Acetato de Medroxiprogesterona. (AMP) Progevera 5mg , Progevera 10mg
Dihidrogesterona- Duphaston
Medrogestona- Colpro
5.1.4.- TIBOLONA

Es un esteroide sinttico derivado de la noretisterona que acta como gonadomimtico.

Diversos estudios han demostrado que la tibolona comparada con placebo reduce de forma
significativa los sofocos y las sudoraciones nocturnas y mejora los sntomas vaginales (sequedad y
dispareunia).
No se recomienda su uso a medio o largo plazo debido a un aumento del riesgo de cncer de
mama.
5.1.5.- POLMICA DEL USO DE LA THS
La polmica surgi a partir de la sbita interrupcin de un estudio que se llevaba realizando
varios aos en Estados Unidos.
El WHI (women health initiative) se vena desarrollando con 166.000 mujeres norteamericanas
de entre 50 y 79 aos y se paraliz al ponerse de manifiesto que el riesgo del uso de estrgenos con
progesterona a largo plazo sobrepasa los beneficios.
Este estudio que deba durar 8 aos y medio estudiaba los beneficios y los riesgos en el uso a
largo plazo de la THS. Tena varios grupos de mujeres: en uno, solo se prescriban estrgenos
(conjugados equinos) a mujeres histerectomizadas, en otro se prescriba el mismo estrgeno mas acetato
de medroxiprogesterona (progestgeno) a mujeres con el tero intacto.
Al cabo de los 5 aos el estudio se suspendi debido al alto riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de cncer de mama que apareca en el segundo grupo, siendo el incremento del riesgo
mayor a medida que aumentaban los aos de tratamiento y la edad de la mujer.
Hay que decir que esa combinacin de hormonas prcticamente no se utiliza en Europa porque
se considera anticuada. Por otra parte la mayora de las mujeres del estudio eran mayores de 60 aos,
edad que no se corresponde con la de las mujeres que usan THS en Espaa.
Un estudio observacional, el MWS (Million Women Study) realizado en el Reino Unido para
estudiar la influencia de la THS y la tibolona en el cncer de mama y endometrio confirm:
a.
b.
c.
d.

Que aumenta el riesgo de cncer de mama con el uso de terapia combinada, ya sea
continua o secuencial (RR= 2 vs no uso)
Que el uso de estrgenos en monoterapia aumenta el riesgo de cncer de mama en
menor cuanta (RR= 1,30 vs no uso)
Que la tibolona aumenta el riesgo de cncer de mama (RR= 1,45 vs no uso)
En todos los casos aumenta el riesgo con la duracin del tratamiento. No hay evidencias
de diferencias en el riesgo segn la va de administracin.

Tanto el WHI como el MWS demuestran el aumento de riesgo de cncer de endometrio con el
uso exclusivo de estrgenos. No hay datos del uso de la tibolona y el cncer de endometrio.
Recomendaciones de la EMEA
Los hallazgos constatan pues que la THS se asocia con un incremento en el riesgo de cncer de
mama, cncer de endometrio y cncer de ovario dependiente del tiempo de tratamiento.
Se constata tambin que la THS no tiene efectos beneficiosos en el riesgo cardiovascular, sino
que puede incrementar el riesgo de ataques cardiacos y tromboembolismo venoso sobre todo durante el
primer ao de tratamiento.

Con todo ello la EMEA concluye:

1.

2.
3.
4.

La THS resulta eficaz para el tratamiento de los sntomas menopausicos (sofocos,

sudoracin nocturna, sequedad vaginal), Debe usarse la dosis mnima efectiva durante
el menor tiempo posible. Cada ao el medico debe evaluar la conveniencia o no de
continuar el tratamiento.
La THS es tratamiento de primera eleccin en mujeres que hayan sufrido menopausia
prematura para evitar sus sntomas y prevenir la osteoporosis. Despus de los 50 aos
se debe revisar la conveniencia de mantener la THS o de utilizar otra terapia.
La THS nunca debe ser tratamiento de primera eleccin para prevenir la osteoporosis en
mayores de 50 aos.
La THS no tiene ningn beneficio en mujeres sanas y asintomticas.

5.2.- EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

El tratamiento de la osteoporosis no es totalmente satisfactorio por dos razones:

Los tratamientos mas efectivos y seguros son los que retrasan la resorcin sea. Esto significa
que deben ser fundamentalmente preventivos antes de que la prdida de hueso empiece o sea
muy marcada.
No se hacen medidas sistemticas en la poblacin para diagnosticar la disminucin de la
densidad sea, ni est claro que estn muy justificadas por lo que tradicionalmente se ha
diagnosticado la osteoporosis a la primera fractura.
5.2.1.- MODULADORES ESTROGNICOS (SERM)

Son frmacos que interaccionan con ciertos tipos de receptores estrognicos desarrollando efecto
agonistas o antagonistas dependiendo del tejido y del contexto fisiolgico
Producen efectos estrognicos tpicos sobre el hueso reduciendo la resorcin. En los tejidos
mamarios y uterino producen efecto antiestrognico, lo que se traduce en un efecto uterotrfico de escasa
entidad.
El primer frmaco comercializado de este tipo ha sido el raloxifeno (Evista, Optruma).
Estudios realizados a los 24 meses de su utilizacin muestran incrementos del 1,2-2% en la densidad sea
total corporal con elevaciones del 1,3 al 2,4% en las localizaciones de espina lumbar y cadera.
El raloxifeno produce efectos favorables sobre los lpidos plasmticos sobre todo en lo que se
refiere al HDL. No induce activacin del endometrio ni incrementa el riesgo de cncer de mama.
Est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica ya que sufre un efecto de primer
paso muy importante y en pacientes con riesgo elevado de trombosis venosa.
El raloxifeno previene las fracturas vertebrales de mujeres postmenopausicas pero requiere
alrededor de tres aos de tratamiento para hacer significativos los resultados.
5.2.2.- CALCITONINAS
Son un potente antiresortivo por accin directa en los osteoclastos.
Aunque no se considera un tratamiento de primera lnea para la osteoporosis, la calcitonina
prevee las fracturas vertebrales en mujeres postmenopausicas aunque requiere al menos 5 aos de
tratamiento. No parece reducir el riesgo de fractura no vertebral y de cadera a las dosis autorizadas.
La calcitonina parece conservar la masa sea en los pacientes en tratamiento con corticosteroides
al menos durante el primer ao de tratamiento. El hecho de que alivia el dolor de origen seo es una
ventaja para muchos pacientes.

Especialidades con calcitonina: Calcinar, Miacalcic, genricos

Especialidades con Elcatonina: Carbicalcin, Diatin, Genricos

5.2.3.- BIFOSFONATOS
Se consideran tratamiento de primera eleccin para la osteoporosis.

10

Son variaciones qumicas de los pirofosfatos que constituyen la estructura mineral del hueso y
mas resistentes a la accin de las fosfatasas. A las dosis usadas en osteoporosis no se incorporan en la
estructura sea sino que se adsorben sobre los cristales de hidroxiapatito y una vez all inhiben la accin
de los osteoclastos impidiendo la resorcin sea.
Incrementan la densidad mineral sea no solo a nivel vertebral sino en otras localizaciones y lo
hacen en mayor medida y mas rpidamente que el raloxifeno o la calcitonina.
En pacientes con osteoporosis establecida los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas
vertebrales y son los nicos agentes que han demostrado reducir el riesgo de fractura de cadera y otras
fracturas no vertebrales. Adems su efecto es relativamente rpido, habiendo estudios que avalan una
reduccin significativa de deformidades vertebrales despus de un ao de tratamiento con alendronato y
solo 6 meses con risedronato.
Los bifosfonatos se clasifican en tres generaciones dependiendo de la capacidad para mantener la
afinidad por el hueso y del incremento de la potencia inhibidora de la resorcin sea.

1 generacin: cido etidrnico (Difosfen, Osteum), cido clodrnico (Bonefos, mebonat,

hemocalcin).

2 generacin: cido alendrnico (Fosamax y fosamax semanal), cido pamidrnico (aredia

y linoten) y cido tiludronico (skelid).

3 generacin: cido ibandrnico (bondronat), cido zoledrnico (zometa) y cido

risedrnico (actonel y actonel semanal).

Para evitar el riesgo de irritacin esofgica el paciente debe tomar la medicacin en ayunas con
un vaso entero de agua (mas de 120 cc), de pi y sin masticar ni dejar que se disuelva en la boca. El
paciente debe permanecer en posicin erecta, sin sentarse ni tumbarse al menos 30 minutos despus de
haber ingerido la medicacin.
5.2.4.- SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D
Su uso se basa en que el aumento de la calcemia inhibe la secreccin de la hormona paratiroidea
y en el aumento de la absorcin intestinal y reabsorcin renal del calcio por parte de la vitamina D.
Se utiliza distintas sales como el carbonato clcico, el fosfato clcico y la hidroxiapatita solas o
asociadas con la vitamina D.

5.3.- FITOTERAPIA
5.3.1.- LOS FITOESTROGENOS
Los fitoestrogenos son sustancias de origen vegetal con efectos estrognicos.
Entre los principales fitoestrogenos estn las isoflavonas, los lignanos y los cumestanos. De estos
tres grupos, las isoflavonas son las mas estudiadas.
Desde el punto de vista estructural y funcional los fitoestrogenos son similares al 17- estradiol y
producen efectos estrognicos.
Existen 2 tipos de receptores estrognicos: y . Las isoflavonas comparadas con el estradiol
presentan 1/3 de afinidad por los receptores y 1/100 por los , lo que explicara por una parte la menor
intensidad de efecto de las isoflavonas y por otra que no ejerzan acciones sobre mama o endometrio (ricos
en receptores ), y s la tengan en hueso, pared vascular y tracto urogenital donde existen mas receptores
de tipo .
Las formas activas de las principales isoflavonas son: genisteina, daidzeina y gliziteina.
Accin Farmacolgica e indicaciones
Las isoflavonas reducen de forma significativa los sofocos tras 15 das de administracin
Aumentan el HDL colesterol y disminuyen el LDL colesterol, limitando la formacin de
ateromas por su efecto antioxidante.
Algunos estudios han demostrado que las isoflavonas pueden ayudar a prevenir la prdida de
masa osea, no pudiendo revertir una osteoporosis establecida.
Son de escasa utilidad en la ansiedad, insomnio y sequedad vaginal.

11

Estn indicadas en mujeres que no pueden recibir terapia hormonal, o que hayan realizado largos
tratamientos con estrgenos.
Interacciones y contraindicaciones
La soja es un inhibidor enzimtico, por lo que potencialmente puede aumentar la concentracin
de ciertos medicamentos
Como las isoflavonas necesitan la flora bacteriana para transformarse en formas activas, los
antibiticos pueden disminuir su efecto.
Algunas Marcas Comerciales

Fisiogen- tiene 80 mg de isoflavonas/ comprimido. Dosis 1 comprimido/ da

Phyto Soya- Contiene 175 mg de extracto de soja con un 9-11% de isoflavonas. Dosis: 1
comprimido/ 12 horas
MenofortContiene 22 mg de isoflavonas. Dosis: 1 cpsula /12 horas
Fitoladius Contiene 60 mg de isoflavonas con aceite de onagra. Dosis 1 cpsula/da
Flavodrei, Pleginer, Malena, Bluna ,- Contienen 100 mg de extracto de soja con un 40% de
isoflavonas totales. Dosis 1 cpsula/da
5.3.2.- CIMFUGA RACEMOSA

La Cimfuga Racemosa conocida en ingls como black cosh, se ha usado tradicionalmente en

una gran variedad de situaciones.
Aunque no se ha establecido su mecanismo de accin, su eficacia para tratar los sntomas como
sofocos, sudoracin y alteraciones del sueo en mujeres postmenopausicas es indiscutible.
En 2006, una nota de la Agencia Espaola del Medicamento adverta de la posible asociacin
entre el uso de preparados de esta planta y la aparicin de lesiones hepticas agudas haciendo las
siguientes recomendaciones:

No utilizarla en los pacientes que hayan sufrido alguna alteracin heptica

No utilizarla mas de 6 meses
En caso de aparecer cansancio anormal, dolor de estmago con nauseas, orina de color
coac, piel y blanco de los ojos de color amarillento, se debe suspender el tratamiento y
avisar al mdico.

Algunas Marcas Comerciales

1.
2.

Extracto de cimifuga racemosa 6,5 mg. 1/24 horas Avala,

Ymea.
Cimfuga Racemosa 20 mg 1/12 Remifemin

Climadonna,

5.4.- OTROS

El trebol rojo ha sido utilizado por su contenido en isoflavonas.

El Sauzgatillo ha sido utilizado por su efecto antiestrognico, sedante y espasmoltico.
El Ginseng se puede usar para tratar la ansiedad, fatiga y depresin.
El lpulo, pasiflora y espino blanco por su efecto sedante.

6.- EL CONSEJO DEL FARMACUTICO

6.1.-LA ALIMENTACIN EN LA MENOPAUSIA
Es muy importante que la mujer postmenopausica cuide especialmente su dieta por varias
razones: prevenir la osteoporosis, evitar la ganancia de peso y mejorar el riesgo cardiovascular.
El objetivo debe ser reducir las grasas saturadas y caloras e incrementar el aporte de calcio,
manteniendo una dieta variada.

12

El aporte de calcio
Las recomendaciones de calcio para la mujer postmenopausica se sitan en torno a los 10001500 mg/da.
Debemos recordar que:

El calcio que procede de los alimentos vegetales se absorbe peor.

No existe diferencia entre la leche y el yogurt en trminos de biodisponibilidad
La vitamina D favorece la absorcin intestinal de calcio y el exceso de cafena incrementa su
excrecin urinaria

La principal fuente de calcio son la leche y sus derivados aunque hay otros alimentos como las
sardinas o las acelgas y espinacas que tambin son ricas en calcio.
Equivalencias en contenido de calcio:

1 vaso de leche de 200cc = 250mg de Ca, equivale a:

2 yogures
2 petit suisse
75g de queso cremoso
1 lata de sardinas
5 naranjas o 10 mandarinas

2 cuajadas
30g de queso curado o de bola
150g de queso de Burgos
2 platos de legumbres, acelgas o espinacas
2 puados de frutos secos

Contenido en calcio de los alimentos

ALIMENTO
Leche
Yogurt natural
Yogurt frutas
Queso curado
Queso blando( Brie)
Pan blanco
Pan integral
Leche soja natural
Leche soja con calcio
Sardinas en aceite
Salmn
Espinacas cocidas
Judas cocidas
Almendras
Naranjas

PORCION
200ml ( vaso)
125 g ( unidad)
125g ( unidad)
30g
30g
4x30g (rebanadas)
4x30g(rebanadas)
200ml( vaso)
200ml(vaso)
60g
60g
90g
150g
30g
1

CALCIO ( mg)
240
250
170
225
80
200
120
26
180
300
50
130
80
70
70

Alimentos aconsejados:

Verduras, hortalizas, legumbres y frutas frescas por su contenido en vitaminas, minerales, fibra y
su bajo aporte de grasa.
Alimentos ricos en cidos grasos omega 3 (especialmente los pescados azules, muy adecuados
para la prevencin de enfermedades cardiovasculares).
Alimentos ricos en fitoestrogenos (como la soja y derivados).
Alimentos ricos en calcio.
Recomendaciones:

Evitar los alimentos grasos y refinados que aumentan el nivel de colesterol y los triglicridos.
Cocinar con poca grasa. Horno, plancha o microondas , evitando las frituras
Evitar el exceso de sal ya que aumenta la retencin de lquidos

13

Utilizar preferentemente los lcteos desnatados.

Moderar el consumo de alcohol y de cafena.

6.2.- LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FSICO

El ejercicio fsico practicado de forma regular es muy beneficioso para la mujer
postmenopusica ya que contribuye a prevenir la osteoporosis, reduce los dolores musculares en general,
disminuye el colesterol y ayuda a mantener un peso adecuado.
Existe una relacin positiva entre masa sea y ejercicio fsico, pero para que sea beneficioso
debe ser realizado con la accin de la gravedad.
Se recomienda la gimnasia, caminar y correr.
Se debe tener precaucin con los deportes que generen rotacin de columna como tenis, golf,
bolos y squash.
La natacin es muy buena para mejorar la capacidad del corazn, los pulmones y adems no
sobrecarga las articulaciones, pero no parece contribuir significativamente al aumento de la masa sea ya
que se pierde el efecto de la gravedad.

6.3.- OTROS CONSEJOS

6.3.1.- Para la atrofia urogenital

Cremas vaginales hidratantes

Favorecen la recuperacin de la flexibilidad y la elasticidad de la mucosa vaginal (Muvagyn,
Replens, Glicerol Isdin emulsin) o restauran la flora vaginal (Geliofil).
Las cremas vaginales deben ser de base hdrica. Hay que omitir el uso de vaselinas o aceites
minerales, ya que stos pueden unirse a la mucosa vaginal y alterarla e incluso favorecer el
desarrollo de microorganismos. Se aconsejan as formulaciones en forma de gel o de crema-gel.
Cremas vaginales con fitoestrogenos
Se cree que no tienen accin sobre la atrofia vaginal.
Estrgenos
Se considera el tratamiento mas eficaz para revertir los sntomas. Restablecen el volumen del
fluido vaginal y el pH de la vagina.
Los estrgenos vaginales micronizados se administran por la noche ya que pueden producir
somnolencia.
Se recomienda utilizarlos con la menos continuidad posible que sea efectiva para minimizar la
absorcin sistmica ya que no se conocen sus efectos secundarios sobre el endometrio. Se debe
hacer una evaluacin anual sobre la conveniencia de continuar el tratamiento.

6.3.2.- Autocuidados para combatir los sofocos

Tomar bebidas fras.

Dormir en habitaciones con ambiente fresco.
Practicar respiracin abdominal profunda cuando empiecen los sofocos
Consumir a diario alimentos que contengan soja y flora del tipo de los lactobacilus.
Disminuir el consumo de cafena y alcohol.
Hacer ejercicios aerbicos.

6.3.3.- Para la incontinencia urinaria

Reforzar la musculatura del suelo plvico realizando los ejercicios de Kegel. Consisten en
contraer y relajar repetidamente los msculos urogenitales para reforzar la musculatura que controla el
flujo de orina.

6.3.4.- Ante los cambios de humor

Las tcnicas de relajacin con respiraciones profundas son opciones complementarias para
mejorar los sntomas.
Hay que recordar que estos cambios de humor no se deben exclusivamente a los cambios
hormonales. Conviene que la mujer menopausica dedique mas tiempo para ella y fomente su autoestima.

14

7.- BIBLIOGRAFA
1.

Gua de prctica clnica Menopausia, Postmenopausia. Barcelona: Sociedad Espaola de

Ginecologa y Obstetricia, Asociacin Espaola para el estudio de la Menopausia, Sociedad
Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004
2. Terapia Hormonal Sustitutiva. Monografa de la Escuela Andaluza de Salud Pblica, nmero
20; 2002.
3. Monografa sobre la Menopausia. Colegio Oficial de Farmacuticos de Zaragoza; 2005.
4. Atencin Farmacutica en Menopausia. Boletn de Actualidad Teraputica. Colegio Oficial de
Farmacuticos de Navarra. N 4; 2006.
5. Menopausia, Gua de Manejo. Abel Coutado Mndez. Guas Clnicas Fisterra; 2004.
6. Catalogo de Especialidades Farmacuticas. Consejo General de Colegios Farmacuticos; 2007
7. Osteoporosis. Informe tcnico del Consejo General de Colegios Farmacuticos; 2003.
8. Restriccin de las indicaciones de la Terapia Hormonal Sustitutiva en la Menopausia. Informe
tcnico del Consejo General de Colegios Farmacuticos; 2004.
9. Extracto de la raiz de cimfuga racemosa y lesiones hepticas. Nota informativa de la Agencia
Espaola del Medicamento y productos sanitarios; 2006.
10. Uso Racional de Medicamentos con Plantas Medicinales. Cuaderno de trabajo sobre
Menopausia . Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos.

15