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FUNDAO OSWALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES


Curso de Doutorado em Sade Pblica

Carlos Feitosa Luna

AVALIAO DO IMPACTO DO PROGRAMA UM


MILHO DE CISTERNAS RURAIS (P1MC) NA
SADE: OCORRNCIA DE DIARRIA NO
AGRESTE CENTRAL DE PERNAMBUCO

RECIFE
2011

Carlos Feitosa Luna

Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Sade


Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes,
Fundao Oswaldo Cruz para obteno do grau de
doutor em Cincias.

Orientadores: Dra. Ana Maria de Brito


Dr. Andr Monteiro Costa
Dr. Tiago Maria Lapa

RECIFE
2011

Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes


L961a

Luna, Carlos Feitosa.


Avaliao do impacto do Programa Um Milho de
Cisternas Rurais (P1MC) na sade: ocorrncia de diarria no
Agreste Central de Pernambuco / Carlos Feitosa Luna.
Recife: C. F. Luna, 2011.
207 f. : il.
Tese (Doutorado em Sade Pblica) Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, 2011.
Orientadores: Ana Maria de Brito, Andr Monteiro Costa,
Tiago Maria Lapa.
1. gua potvel. 2. Zona semi-rida. 3. Diarria. 4. Brasil. I.
Brito, Ana Maria. II. Costa, Andr Monteiro. III. Lapa, Tiago
Maria. IV. Ttulo.
CDU 628

Carlos Feitosa Luna

Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Sade


Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes,
Fundao Oswaldo Cruz para obteno do grau de
doutor em Cincias.
Aprovado em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
___________________________________
Dra. Marilia de Carvalho Lima
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
___________________________________
Dr. Wayner Vieira de Souza
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ
___________________________________
Dr. Henrique Fernandes Cmara
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ
___________________________________
Dra. Ana Maria de Brito
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ

minha me, Rosalia


Que nunca mediu esforos e sempre sonhou ter um filho doutor
Ao meu pequeno prncipe, Pedro
Pelo amor e admirao incondicional

AGRADECIMENTOS
Inicialmente agradeo instituio Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz por ter
viabilizado a realizao deste curso.
Agradeo a Ana Brito, que antes de se tornar minha orientadora, j era minha amiga, e me
acolheu e aceitou o desafio de me orientar na conduo deste trabalho, mesmo diante de
tantas dificuldades pessoais, meu eterno agradecimento.
Ao Tiago Lapa que foi uma das pessoas que mais contribuiu na concluso deste trabalho.
Ao George Tadeu que sempre me socorreu no manuseio do software estatstico R.
Ao Pedro Lira que muito contribuiu na minha qualificao.
Ao Malaquias Batista pela oportunidade de apresentar meu primeiro trabalho publicado como
um captulo de seu livro.
Ao Sidney que embora no tenha ajudado diretamente, mas sempre que pde dividiu as
obrigaes do sindicato.
Ao Wlademir pelas palavras de incentivo nos momentos difceis.
A todos os professores que com seus conhecimentos contriburam no meu crescimento
pessoal e acadmico.
A todos que fazem a Secretaria Acadmica que me ajudaram na conduo burocrtica do
curso.
As pessoas que me ajudaram de uma forma ou de outra com servios de apoio como
biblioteca (Adagilson, Mgine, Mrcia e Josivaldo).
Aos amigos e pessoas que mesmo no participando diretamente no curso, ou que participaram
em algum momento, e me ajudaram a manter o equilbrio emocional, a alegria, e o
pensamento positivo.

minha me pelo apoio e pacincia nos momentos de desespero.


Ao meu filho pela pacincia e compreenso nas muitas ausncias.
E finalmente, a Juliana pelo amor, dedicao e pacincia.

Mas no importa o quanto a vida te bate, nem o


quanto voc revida e sim o quanto voc consegue
suportar de p
Sylvester Stallone em Rocky Balboa

LUNA, C. F. Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na


sade: ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco. 2011. Tese (Doutorado) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, PE, 2011.
RESUMO
A importncia de avaliar o impacto da construo de cisternas no processo de obteno de
gua potvel em regies com escassez de abastecimento e carncia de condies sanitrias e
na reduo das taxas de mortalidade infantil associadas a doenas transmitidas pela gua fazse necessrio decorrente da insuficincia de estudos que comprovem sua relevncia. A pouca
produo de conhecimento, no Brasil e no mundo, acerca do impacto da captao e utilizao
de gua de chuva na reduo da prevalncia de diarria, especialmente em crianas e idosos,
ressalta a importncia do P1MC. Este programa promove independncia e autonomia na
obteno da gua de qualidade, alm de permitir possvel melhoria na qualidade da sade e de
vida em geral. Para avaliar o impacto do uso da gua de cisternas na ocorrncia de episdios
diarricos comparando o nmero e a durao de episdios entre moradores de domiclios com
e sem cisternas, foi delineado um estudo longitudinal prospectivo aninhado a um estudo de
corte transversal com dois grupos de comparao. Este estudo foi realizado, em 21 municpios
do Agreste Central de Pernambuco entre agosto e dezembro de 2007, com perodo de
acompanhamento de 60 dias. A casustica final contou com 1.765 indivduos onde se obteve
em anlise bivariada redues significantes no risco de ocorrncia de episdios diarricos tal
como no nmero e durao dos episdios. A anlise multivariada corrobora a importncia das
cisternas no processo de reduo do nmero de episdios. Assim, a construo de cisternas
para armazenamento de gua da chuva, estocando-a para os perodos de estiagem, uma
soluo simples, economicamente vivel e que pode contribuir significativamente no processo
de obteno de gua para o consumo humano no Semi-rido Brasileiro. O estudo constatou
que a ocorrncia de diarria, bem como seus indicadores de gravidade - nmero de episdios
e durao da diarria foram consistentemente maiores entre os residentes de domiclios sem
cisternas.

Palavras chave: gua potvel, cisterna, semi-rido, diarria, Pernambuco.

LUNA, C. F. Evaluation of impact of program one million of rural cisterns (P1MC) in the
health: occurrence of diarrhea in Central Agreste of Pernambuco. Tese (Doutorado) - Centro
de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, PE, 2011.
ABSTRACT
The importance of evaluation of construction of cisterns in process of obtaining potable water
in regions without supply system and health conditions and in reduction of rates of child
mortality associated with waterborne diseases its very important due insufficient studies to
corroborate your relevance. The low production of knowledge, in Brazil and all the world,
about the impact of rainwater utilization in reduction of prevalence of diarrhea, especially in
children and elderly, highlights the importance of P1MC. This program provides
independence and autonomy in process of obtaining water quality, besides promote possible
improvement in health and life quality. To evaluate the impact of cistern water in diarrhea
episodes occurrence comparing the number and duration of diarrheas episodes with residents
in household with and without cisterns, in the same geographical area, was delineated a
prospective longitudinal study nested in cross sectional study with two comparison groups.
This study was conducted in 21 municipalities in the Central Agreste of Pernambuco between
august and December of 2007, with follow-up period of 60 days. The final sample comprised
1,765 individuals where was obtained in bivariate analysis significant reductions in the risk of
occurrence of diarrhea as the number and duration of episodes. The multivariate analysis
corroborate the importance of cisterns in process of reduction of the number of diarrhea
episodes. So, the construction of cisterns storing rainwater in periods of drought is simple and
economically feasible and it can contribute significantly in the process of obtaining water for
human consumption in the Semi-Arid of Brazil. This research found that the occurrence of
diarrhea and its severity indicators - number of episodes and duration of diarrhea was
significantly higher among residents of households without cisterns.
Key words: potable water, cistern, semi-arid, diarrhea, Pernambuco.

LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Quadro 1 -

Regio Agreste Central, estado de Pernambuco, Brasil............................


Funes de ligao e varincia para algumas distribuies de
probabilidade.............................................................................................

48
60

Curvas de sobrevida do tempo total de durao dos episdios diarricos


Figura 2 -

dos moradores da microrregio agreste central de ocorridos no perodo

83

de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 estratificado por sexo..........


Curvas de sobrevida do tempo de durao dos episdios diarricos dos
Figura 3 -

moradores da microrregio agreste central de ocorridos no perodo de


60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo faixa etria.................

84

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
participantes da pesquisa quanto s caractersticas sociodemogrficas segundo presena de
cisterna no domiclio. ............................................................................................................... 69
Tabela 2 Distribuio dos domiclios com e sem cisternas quanto s caractersticas gerais. 71
Tabela 3 Distribuio dos domiclios com e sem cisternas quanto ao armazenamento,
tratamento e consumo da gua para beber, cozinhar e escovar os dentes. ...............................73
Tabela 4 Distribuio dos domiclios com e sem cirternas quanto qualidade da gua antes
da cisterna para beber, cozinhar e escovar os dentes................................................................74
Tabela 5 Distribuio dos domiclios quanto s caractersticas gerais das cisternas. ...........75
Tabela 6 Distribuio dos domiclios com e sem cisterna quanto ao destino dos dejetos,
canalizao e hbitos de higiene...............................................................................................77
Tabela 7 Distribuio dos moradores nos domiclios com e sem cisterna quanto qualidade
geral de sade. .......................................................................................................................... 79
Tabela 8 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
avaliados quanto ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico no perodo de 60 dias
entre agosto e dezembro de 2007, segundo sexo e faixa etria. ...............................................80
Tabela 9 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
avaliados quanto ao nmero de episdios diarricos ocorridos no perodo de 60 dias entre
agosto e dezembro de 2007, segundo sexo e faixa etria. ........................................................81
Tabela 10 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
avaliados quanto durao dos episdios diarricos ocorridos no perodo de 60 dias entre
agosto e dezembro de 2007, segundo sexo e faixa etria. ........................................................82
Tabela 11 Distribuio dos moradores dos domiclios com e sem cisternas avaliados quanto
a ocorrncia de episdio diarrico nos ltimos 30 dias (retrospectiva) versus ocorrncia de
episdios diarricos nos dois meses seguintes a aplicao do questionrio (prospectiva)....... 85
Tabela 12 Distribuio dos moradores dos domiclios com e sem cisternas avaliados quanto
ao nmero e durao dos episdios diarricos retrospectivos e prospectivos.......................... 86
Tabela 13 Coeficientes de correlao de speraman para o nmero e durao dos episdios
diarricos retrospectivos e prospectivos. .................................................................................. 86
Tabela 14 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
avaliados quanto ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e
dezembro de 2007 segundo caractersticas sociodemograficas................................................88

Tabela 15 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco


avaliados quanto ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e
dezembro de 2007 segundo caractersticas do domiclio. ........................................................ 89
Tabela 16 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
avaliados quanto ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e
dezembro de 2007 segundo armazenamento, tratamento e consumo da gua para beber,
cozinhar e escovar os dentes..................................................................................................... 91
Tabela 17 Distribuio dos moradores da microrregio agreste central de pernambuco
avaliados quanto ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e
dezembro de 2007 segundo destino dos dejetos, canalizao e higiene pessoal......................92
Tabela 18 Modelo multinvel multivariado para ocorrncia de episdios diarricos............ 94
Tabela 19 Modelo multinvel multivariado para o nmero de episdios diarricos. ............ 94
Tabela 20 Modelo multinvel multivariado para a durao dos episdios diarricos. ..........95

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


a.C.

Antes de Cristo

AP1MC

Associao Programa Um Milho de Cisternas

ASA

Articulao no Semi-rido

CPqAM

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

DCBio

Diretoria de Conservao da Biodiversidade

DDA

Doenas Diarricas Agudas

DP

Desvio Padro

EMBRAPA

Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria

ES

Estado do Esprito Santo

Febraban

Federao Brasileira dos Bancos

H2CO3

cido Carbnico

IB

Indicador de Bens

IBGE

Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IDH-M

ndice de Desenvolvimento Humano Municipal

INPE

Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais

IPCC

Painel Intergovernamental de Mudanas Climticas

MG

Estado de Minas Gerais

MLNG

Modelos Lineares Multinvel Generalizados

MMA

Ministrio do Meio ambiente

MQL

Marginal Quasi-Likelihood

MS

Ministrio da Sade

Nmero amostral

OMS

Organizao Mundial de Sade

ONU

Organizao das Naes Unidas

OPAS

Organizao Pan-Americana da Sade

P1MC

Programa Um Milho de Cisternas

PE

Estado de Pernambuco

pH

Potencial Hidrogeninico

PIB

Produto Interno Bruto

PPA

Plano Plurianual

PQL

Penalized Quase-Likelihood

QME

Quadrado Mdio dos Resduos

R: A Language and Environment for Statistical Computing

RR

Risco Relativo

SBF

Secretaria de Biodiversidade e Florestas

SPSS

Statistical Package of Social. Science

SQR

Soma dos Quadrados dos Resduos

UNICEF

Fundo das Naes Unidas para a Infncia

SUMRIO
1 INTRODUO .............................................................................................

20

1.1 A importncia da gua ..................................................................................

21

1.2 Ciclo da gua ..................................................................................................

22

1.3 Aproveitamento da gua da chuva ..............................................................

23

1.3.1 Histrico ..........................................................................................................

23

1.3.2 Dias atuais .......................................................................................................

24

1.4 A importncia da vigilncia e do controle da qualidade da gua para

26

consumo humano na preveno das doenas relacionadas com a gua e


o impacto do saneamento na sade ..............................................................
1.5 Doenas transmitidas pela gua ...................................................................

28

1.6 Operacionalizao da vigilncia da qualidade da gua para consumo

30

humano ...........................................................................................................
1.7 Desinfeco da gua ......................................................................................

31

1.8 Doenas diarricas e mortalidade ................................................................

31

1.9 Caractersticas da obteno de gua no semi-rido brasileiro .................

35

1.10 Programa de formao e mobilizao social para a convivncia com o

38

semi-rido: Um Milho de Cisternas Rurais ..............................................


1.11 Qualidade da gua da chuva ........................................................................

41

1.12 Tecnologia para proteo sanitria de cisternas ........................................

42

1.13 Justificativa ....................................................................................................

43

1.14 Pergunta condutora .......................................................................................

44

1.15 Hiptese ..........................................................................................................

44

1.16 Objetivos ........................................................................................................

44

1.16.1 Objetivo geral ..................................................................................................

44

1.16.2 Objetivos especficos .......................................................................................

44

2 MATERIAIS E MTODOS .........................................................................

46

2.1 Tipo de estudo ................................................................................................

47

2.2 rea e Populao do estudo ..........................................................................

47

2.3 Clculo do tamanho da amostra ..................................................................

49

2.4 Seleo de amostra ........................................................................................

49

2.5 Critrios de incluso das famlias ................................................................

50

2.6 Instrumentos para coleta de dados ..............................................................

50

2.7 Perodo de coleta ............................................................................................

51

2.8 Digitao dos dados .......................................................................................

51

2.9 Variveis do estudo .......................................................................................

51

2.9.1 Variveis dependentes .....................................................................................

51

2.9.2 Variveis independentes ..................................................................................

51

2.10 Construo de variveis derivadas ..............................................................

52

2.11 Conceito de diarria ......................................................................................

53

2.12 Arcabouo metodolgico: anlise de sobrevivncia e modelo multinvel

53

2.12.1 Anlise de Sobrevivncia ................................................................................

53

2.12.2 Modelos multinvel .........................................................................................

57

2.12.3 Especificao do modelo multinvel generalizado ..........................................

58

2.12.4 Modelo multinvel para desfechos binrios com 2 nveis ...............................

61

2.12.5 Modelo multinvel de Poisson com 2 nveis ...................................................

62

2.12.6 Abordagem multinvel em amostragens complexas ........................................

63

2.12.7 Metodo de seleo de variveis .......................................................................

63

2.12.7.1 Seleo Forward .............................................................................................

64

2.12.7.2 Seleo Backward ...........................................................................................

65

2.12.7.3 Seleo Stepwise .............................................................................................

65

2.13 Anlise dos dados ..........................................................................................

66

2.14 Aspectos ticos ..............................................................................................

67

3 RESULTADOS ..............................................................................................

68

3.1 Anlise descritiva dos dados (descrio da amostra) .................................

69

3.2 Comparao da ocorrncia, nmero e durao dos episdios diarricos

80

3.3 Doena auto-referida versus doena mensurada ........................................

85

3.4 Modelagem da ocorrncia de episdios de diarria ...................................

87

4 DISCUSSO ..................................................................................................

96

5 CONCLUSES .............................................................................................

108

REFERNCIAS ............................................................................................

110

APNDICES ..................................................................................................

123

Apndice A Questionrio dos domiclios com cisternas ..............................

124

Apndice B Questionrio dos domiclios sem cisternas ..............................

136

Apndice C Planilha de diarria ...................................................................

147

Apndice D Termo de consentimento livre e esclarecido ............................

149

Apndice E Artigo publicado .......................................................................

151

Apndice F Sintaxe da anlise estatstica no r .............................................

169

ANEXOS ........................................................................................................

200

Anexo A Carta de aprovao na comisso nacional de tica em pesquisa ..

201

Anexo B Carta de aprovao no comit de tica do Canad .......................

205

Anexo C Carta de aprovao do artigo ........................................................

208

Apresentao
Esta tese de doutorado est no formato tradicional e aborda a temtica da avaliao da
qualidade de sade, atravs da incidncia de episdios diarricos, em moradores de
comunidades rurais do Agreste Pernambucano que foram beneficiados com cisternas
construdas pelo Programa um Milho de Cisternas (P1MC). O projeto foi criado em 2006 em
parceria com a Agncia de Sade Pblica do Canad, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes,
Organizao Pan Americana de Sade, Articulao no Semi-rido e a Critas Diocesana de
Caruaru/ Associao Menonita de Assistncia Social. A pesquisa de campo foi iniciada em
2007 aps as aprovaes nos comits de tica do Canad e do Brasil.
Foi realizado um estudo de corte transversal com dois grupos de comparao,
selecionando domiclios sem e com cisternas construdas pelo P1MC, em 21 municpios da
Regio do Agreste Central de Pernambuco, a partir da base de dados fornecida pela Critas
Diocesana de Caruaru, com o objetivo de fornecer uma avaliao de sade do P1MC em
comunidades rurais no Semi-rido Brasileiro.
Dos 795 domiclios selecionados no estudo de corte transversal, dos quais 391 tinham
cisternas, 398 domiclios foram selecionados sistematicamente (201 com cisternas) para
participar de uma coorte de curta durao. Esta coorte foi acompanhada por um perodo de 60
dias e buscava confirmar a informao anteriormente obtida quanto doena retrospectiva.
Aps a coleta e tabulao dos dados foram gerados para efeito de anlise dois bancos de
dados: um contendo informaes sobre todos os indivduos coletados no corte transversal e
um segundo banco contendo apenas as informaes pertinentes a coorte de indivduos.
Como objeto de estudo dessa tese foi gerado uma terceira base de dados fazendo a
juno das informaes da coorte com as do corte transversal.
Para efeito de anlise os bancos foram divididos entre as instituies principais do
projeto, no caso o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes e a Agncia de Sade Pblica do
Canad. Sendo a anlise do corte transversal de responsabilidade da equipe do Canad e da
coorte por parte da instituio local. Assim os resultados principais desse estudo envolve a
anlise das informaes da coorte. Porm, para efeito de compreenso, resultados pertinentes
ao corte transversal so apresentados para caracterizao da amostra total selecionada.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

1 INTRODUO

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 21


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

1 INTRODUO

1.1 A importncia da gua

A gua essencial para a vida do homem e dos demais seres vivos que habitam nosso
planeta. Apesar de do planeta serem compostos por gua, menos de 1% encontra-se em
rios, lagos e pntanos (VILLIERS, 2002), estando em condies mais favorveis de ser
captada para o consumo humano. Constitui parte integrante do organismo humano,
representando cerca de 70% da sua composio, e indispensvel ao desempenho de funes
fisiolgicas fundamentais (BRANCO, 1991).
A gua tem influncia direta sobre a sade, a qualidade de vida e o desenvolvimento do
ser humano. Para a Organizao Mundial da Sade (OMS) e seus pases membros, todas as
pessoas, em quaisquer estgios de desenvolvimento e condies scio-econmicas tm o
direito de ter acesso a um suprimento adequado de gua potvel e segura.
Segura, no sentido de uma oferta de gua que no representa um risco significativo
sade, de quantidade suficiente para atender a todas as necessidades domsticas, que est
disponvel continuamente e a um custo acessvel. Estas condies podem ser resumidas em
cinco

palavras-chave:

qualidade,

quantidade,

continuidade,

cobertura

custo

(ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2001).


O homem necessita da gua para a sua sobrevivncia e a realizao de suas atividades
dirias. A gua suporta e integra as interaes das atividades com a indstria, energia, sade
humana, desenvolvimento urbano, agricultura e com todo o sistema biolgico, sendo de
fundamental importncia para a vida na terra. E segundo Von Sperling (1995) suas principais
utilizaes so: abastecimento domstico, abastecimento industrial, irrigao, dessendentao
de animais, preservao da flora e fauna, recreao e lazer, gerao de energia eltrica,
navegao e diluio de despejos.
O uso adequado dos recursos hdricos permitiu que as civilizaes se abastecessem de
alimentos e exportassem o excedente, criando riqueza e associando a gua a boa qualidade de
vida. Por outro lado, o uso inadequado destes recursos proporcionou o aparecimento de
doenas transmitidas por vetores que fez declinar grupos humanos tornando inabitvel
grandes reas potencialmente produtivas.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 22


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

O crescimento populacional juntamente com os grandes aglomerados urbanos, a


industrializao e a falta de conscincia ambiental, fazem com que a gua torne-se a cada dia
um bem mais escasso e precioso. Essa escassez ocorre atualmente em muitas regies do Brasil
e do mundo. Sendo que o Brasil possui cerca de 12% da gua doce disponvel no globo
terrestre, mas a m distribuio do lquido faz que o problema da falta de gua no esteja
ainda resolvido no pas (TOMAZ, 2001).
Neste contexto fazem-se necessrias aes que visem buscar alternativas para que as
populaes das reas atingidas possam ter gua de qualidade e em quantidade suficiente para
a realizao das suas atividades dirias.
A Organizao das Naes Unidas (ONU) considera que o volume de gua suficiente
para a vida em comunidade e exerccio das atividades humanas, sociais e econmicas, de
2.500 metros cbicos de gua/habitante/ano. considerada situao crtica aquela onde a
disponibilidade de gua/habitante/ano est abaixo de 1.500 metros cbicos. No Nordeste
brasileiro, a disponibilidade de gua em algumas regies de 3,8 metros cbicos por dia
(RAUBER, 2005).
Como os demais recursos da biosfera, a gua est escassa e o seu uso racional
compreende tanto a sua preservao como a conservao da quantidade e qualidade. No
Brasil a Lei N 9.433/1997 define que a gua um bem de domnio pblico, constitundo um
recurso natural limitado, dotado de valor econmico.

1.2 Ciclo da gua

Hidrologia a cincia responsvel pelo estudo da gua na terra e segundo a United


States Federal Council, a Hidrologia a cincia que trata da gua na Terra, sua ocorrncia,
circulao e distribuio, suas propriedades fsicas e qumicas, e sua reao com o meio
ambiente, incluindo sua relao com as formas vivas (CHOW, 1959).
O fenmeno global de circulao fechada da gua entre a superfcie terrestre e a
atmosfera, impulsionado fundamentalmente pela energia solar associada gravidade e
rotao da terra chamado de ciclo hidrolgico (TUCCI, 1993). Este um fenmeno natural
responsvel pela renovao das guas do planeta devido mudana do seu estado fsico sendo
estimulado pela energia solar que causa vaporizao das guas superficiais, que formam as

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 23


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

nuvens, e estas em contato com ar atmosfrico produzem a precipitao sobre mares e


continentes, no ciclo sem fim, que gera a circulao e renovao da gua.
O fluxo de gua que evapora dos oceanos maior que o fluxo que nele cai em forma
de precipitao. A gua retorna aos oceanos atravs do escoamento pelos leitos dos rios e
pelos fluxos subterrneos de gua. Assim, toda a gua que sai dos oceanos devolvida, seja
sob a forma de precipitao ou de fluxos de gua lquida mantendo constante a quantidade
total de gua na Terra.
A gua no estado lquido existe devido a temperatura adequada do nosso planeta.
Porm todo processo ocorre devido ao da gravidade que mantm a gua no estado lquido
nos reservatrios e permite a sua precipitao.
Segundo Garcez e Alvarez (1988) precipitao atmosfrica o conjunto de guas
originrias do vapor atmosfrico que cai em estado lquido ou slido, sobre a superfcie,
podendo ser da forma de chuvisco, chuva, granizo ou neve. As precipitaes ocorrem pela
interferncia, isolada ou conjunta de fatores que do origem aos principais tipos de chuvas:
convectivas, ciclnicas e orogrficas.
Segundo Tundisi (2000), 97,6% da gua do planeta salgada. Dos quase 2,5% de gua
doce existente no planeta, 69,9% esto na forma slida, cerca de 30% so guas subterrneas,
0,30% localizam-se em lagos e rios e 0,9% esto presentes na biosfera e atmosfera. Sendo que
estas guas no esto distribudas uniformemente o que gera graves problemas, pois as
sociedades econmicas esto ultrapassando os limites de sustentao e renovao das guas.

1.3 Aproveitamento da gua da chuva

1.3.1 Histrico

A utilizao da gua de chuva pelo homem acontece h milhares de anos. Seu uso
inicialmente foi destinado produo de alimentos, criao de animais e at mesmo para o
consumo humano.
Em Istambul na Turquia, durante o governo de Csar Justinian (a.C. 527-565), foi
construdo um dos maiores reservatrios do mundo denominado de Yerebatan Sarayi com

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Introduo

objetivo de armazenar gua da chuva. (Rainwater Harvesting and Utilisation, 2002, citado por
Oliveira, 2004).
H registro, na ilha de Creta, de inmeros reservatrios escavados em rochas
anteriores a 3000 a.C. com a finalidade de aproveitamento da gua da chuva para o consumo
humano. Nessa mesma Ilha, no palcio de Knossos, a aproximadamente 2000 a.C. era
aproveitada a gua de chuva para descarga em bacias sanitrias. H registros tambm de que
em 2.750 a.C, na Mesopotmia, utilizavam-se guas de chuva (Rainwater Technology
Handbook, 2001 apud TOMAZ, 2003).
Na Europa, as vilas Romanas eram cidades projetadas prevendo a utilizao da gua
de chuva para consumo humano e domstico, anterior a 2000 a.C. (Rainwater Harvesting and
Utilision, 2002). Na Frana em 1703, Philippe La Hire desenvolveu equipamentos como um
filtro de areia e um reservatrio que tratava e armazenava gua das chuvas de Paris para uso
residencial (VIDAL, 2002).
Conforme Silva et al. (1988), verdadeiras obras de arte referente captao de guas
da chuva so encontradas nas regies semi-ridas do mundo como por exemplo na sia e no
Norte da frica. Estas instalaes ainda esto em atividade, captando gua da chuva de
telhados ou da superfcie da terra e transportando para grandes cisternas.

1.3.2 Dias atuais

Segundo Palmier (2001), a gesto dos recursos hdricos tema de grande


responsabilidade para os representantes do poder pblico, pois em muitas regies, a demanda
de gua excede a quantidade disponvel.
Devido a essa escassez faz-se necessrio a busca por novos processos para obteno
de gua com a qualidade desejvel ao consumo humano. Nesse contexto a captao da gua
de chuva vem despontando como uma opo interessante no processo de obteno de gua.
uma prtica muito difundida em pases como a Alemanha e a Austrlia, onde novos sistemas
esto sendo desenvolvidos, permitindo a captao de gua de boa qualidade de maneira
simples e bastante efetiva em termos de custo/benefcio.
Dada a degradao dos recursos hdricos e a escassez da gua em praticamente todo o
globo terrestre, torna-se importante o seu racionamento e gerenciamento eficaz. Uma das
formas de se obter gua justamente o aproveitamento da gua de chuva, que pode ter uso

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Introduo

domstico, industrial e agrcola, entre outros. Vrias vantagens esto associadas a utilizao
das guas pluviais como: economia do usurio, reduo de enchentes e diminuio de
escassez.
O uso racional dos recursos hdricos com procedimentos como reutilizao ou reuso
da gua e captao das guas pluviais importante e representa um passo fundamental para
evitar o caos hdrico que se anuncia.
No Brasil, a gua de chuva, tal como a energia solar, est disponvel em todas as
regies. Sua reteno e aproveitamento racional podem reduzir outros problemas sociais
como as enchentes e a ameaa de conflitos pela gua. Geralmente as guas pluviais tem
excelente qualidade, podendo ser utilizada para diversas finalidades, sendo indicada tambm
para o consumo humano. Porm em locais com altos ndices de poluio atmosfrica ou com
altas densidades populacionais as primeiras guas captadas podem no ser apropriadas ao
consumo humano. Mas felizmente a contaminao da atmosfera no atinge nveis capazes de
comprometer significativamente a qualidade da gua (CUNHA MELO, 2007).
Atualmente a utilizao da gua de chuva acontece em vrios pases de diversos
Continentes. Em muitos desses so oferecidos benefcios para a construo de sistemas para
captao e armazenamento da gua da chuva, como nos Estados Unidos, Alemanha e Japo.
Nesses pases o processo de captao da gua de chuva comeou visando a reteno das guas
pluviais como medida preventiva no combate a enchentes urbanas. Porm ao longo do tempo
o aproveitamento da gua ganhou espao em funo do risco de escassez e, tambm, para
promover a recarga dos subsolos que so a principal fonte de abastecimento de gua nestes
pases (GROUP RAINDROPS, 2002).
No III Frum Mundial da gua, que aconteceu na cidade de Kyoto - Japo em 2006,
os especialistas da ONU pediram para outros pases seguirem o exemplo da China que
recentemente construiu tanques para armazenamento da gua de chuva. O Pas fornece gua
potvel para cerca de 15 milhes de pessoas, alm de utilizar h anos a gua de chuva nas
plantaes. Ainda nesse evento a representante da Austrlia informou aos participantes que na
rea rural, segundo pesquisa do governo federal, 82% das crianas tomam gua de chuva e a
incidncia de diarria ligeiramente menor nelas quando comparados com as que tomam
gua tratada com cloro (GNADLINGER, 2003).
As reas urbanas sofrem com a falta de gua para abastecimento, devido s altas
concentraes populacionais e as enchentes, pois o solo tem pouca rea para drenagem,
devido urbanizao. De encontro a isso, a captao da gua de chuva traz diversos
benefcios e vantagens para a populao.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Vrios autores destacam os benefcios da utilizao e armazenamento de gua da


chuva. Segundo Zaizen et al. (1999) a utilizao da gua da chuva em reas urbanas previne
inundaes, conservam a gua, restauram o ciclo hidrolgico e geram educao ambiental. J
Vaes & Berlamont (2001) demonstram que a instalao de sistemas de coletas previnem
inundaes. O sistema de reaproveitamento da gua da chuva pode ser utilizado para fins
domsticos, industriais ou comercias e torna-se bastante atraente em reas com precipitao
elevada, com escassez de abastecimento e com alto custo de extrao de gua subterrnea
(SOARES, et al. 1999).

1.4 A importncia da vigilncia e do controle da qualidade da gua para consumo


humano na preveno das doenas relacionadas com a gua e o impacto do
saneamento na sade

O propsito primrio para a exigncia de qualidade da gua a proteo sade


pblica. Os critrios adotados para assegurar a qualidade tm por objetivo fornecer uma base
para o desenvolvimento de aes que, se devidamente implementadas, garantiro a segurana
do fornecimento de gua atravs da eliminao ou reduo concentrao mnima de
constituintes na gua perigosos sade (DAGUILA, et al., 2000).
A questo da associao saneamento e sade vem sendo estudada no meio acadmico,
sendo de grande importncia em aes de preveno de doenas e promoo da sade.
Diversos sbios do mundo antigo j discutiam o tema e, segundo Rebouas; Braga e Tundisi
(2002), Heller (1997) e Rosen (1994), diversos cdigos religiosos e culturas antigas
recomendavam prticas higienistas. Miller (1966) relata que a melhoria da qualidade da gua
j era praticada h mais de 4.000 anos. No ano de 2000 a.C. a Ousruta Sanghita coleo de
preceitos mdicos em Snscrito incluiu a afirmativa que bom manter a gua em vasos de
cobre, exp-la luz do sol e filtr-la atravs do carvo de madeira.
medida que a civilizao avanou, a necessidade de gua potvel e de obras para
conduzi-la aos centros urbanos se expandiram. Molstias e outros males corporais que ainda
no estavam identificados acometiam populaes que no possuam fontes de guas seguras.
O mdico John Snow foi o primeiro pesquisador a associar a transmisso da clera
com a qualidade da gua consumida, estudando a populao de Londres (SNOW,1999). Isso
ocorreu em meados de 1850, uma dcada antes da teoria de Pasteur sobre a propagao de

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

doenas por meio de microrganismos e trs dcadas antes da identificao dos organismos
patolgicos por Robert Koch. de senso comum que o estudo epidemiolgico de Snow foi a
primeira grande contribuio cientfica para a compreenso da relao gua-sade. Seguindo
sua intuio cientfica de que a clera existente em algumas regies de Londres estava
relacionada com as impurezas presentes na gua utilizada para consumo humano, Snow
demonstrou que as residncias abastecidas pela gua de um rio, que recebia descargas de
esgotos domsticos a montante, apresentavam uma taxa de mortalidade por clera seis vezes
maior do que aquelas residncias que se utilizavam da gua do mesmo rio, porm antes do
local de lanamento de esgotos (SNOW,1999).
Apesar dessas grandes descobertas h mais de um sculo e meio, boa parte da
populao do mundo, nos dias atuais, ainda vive sem acesso gua de qualidade segura. A
exposio ao risco das doenas que podem ser veiculadas pela gua persiste, sobretudo nos
chamados pases em desenvolvimento, onde as intervenes em saneamento beneficiam
somente uma parcela da populao.
Segundo Heller (2005), foi percebido um esforo mais sistemtico na compreenso
das relaes entre o saneamento e a sade na dcada de 1980, denominada pela Organizao
das Naes Unidas (ONU) de Dcada Internacional do Abastecimento de gua e do
Esgotamento Sanitrio. Esse autor complementa que a partir daquela dcada, aumentaram os
estudos epidemiolgicos que avaliam essa relao, possibilitando extrair valores mdios da
possvel reduo na ocorrncia de doenas devido implantao de servios de abastecimento
de gua e de esgotamento sanitrio.
A gua pode veicular um elevado nmero de enfermidades que podem ser transmitidas
por diferentes mecanismos. O mecanismo de transmisso de doenas mais comumente
lembrado e diretamente relacionado qualidade da gua o da ingesto, por meio do qual um
indivduo sadio ingere gua que contenha componente nocivo sade e a presena desse
componente no organismo humano provoca o aparecimento de doena (BRASIL. Ministrio
da sade, 2006).
Um segundo mecanismo refere-se quantidade insuficiente de gua, que gera hbitos
higinicos insatisfatrios e da doenas relacionadas inadequada higiene. Outro mecanismo
compreende a situao da gua no ambiente fsico, que proporciona condies vida e
reproduo de vetores ou reservatrios de doenas. Porm destaca-se que tanto a qualidade da
gua quanto a sua quantidade e regularidade de fornecimento so fatores determinantes para o
acometimento de doenas no homem. A quantidade insuficiente de gua pode resultar em:
deficincias na higiene, acondicionamento da gua em vasilhas, o que pode gerar ambientes

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

propcios a procriao de vetores, alm de propiciar a procura por fontes alternativas de


abastecimento, que constituem potenciais riscos sade, seja pelo contato das pessoas com
tais fontes ou pelo uso de guas de baixa qualidade microbiolgica (BRASIL. Ministrio da
sade, 2006).
Tanto o controle da qualidade da gua quanto a sua vigilncia, por meio dos rgos de
sade pblica, so instrumentos essenciais para a garantia da proteo sade dos
consumidores. Porm importante lembrar que no suficiente a concepo, o projeto, a
implantao, a operao e a manuteno adequados para que um sistema de abastecimento de
gua esteja livre de riscos sade humana. Essas etapas so fundamentais, mas no garantem
a proteo sade, pois diversos fatores podem atingir um sistema de abastecimento de gua
impondo riscos sade.
Faz-se necessrio a inspeo da qualidade fsico-qumica e microbiolgica da gua
destinada ao consumo humano, conforme as normas definidas pela legislao relativa aos
padres de potabilidade. A avaliao da qualidade microbiolgica da gua tem papel de
destaque dado o elevado nmero de microorganismos patognicos, em geral de origem fecal,
que podem estar presentes na gua. J em relao qualidade fsica a estratgia principal
consiste na identificao de parmetros que representem, de forma indireta, a concentrao de
slidos em suspenso ou dissolvidos na gua. E por fim, a qualidade qumica aferida
pela prpria identificao do componente na gua, por meio de mtodos laboratoriais
especficos, pois tais componentes no devem estar presentes na gua acima de certas
concentraes (BRASIL. Ministrio da sade, 2006).

1.5 Doenas transmitidas pela gua

A qualidade da gua, por si s (em particular a qualidade microbiolgica da gua), tem


uma grande influncia sobre a sade. Se no for adequada, pode ocasionar surtos de doenas e
causar srias epidemias. Os riscos sade, associados a gua, podem ser de curto prazo
(quando resultam da poluio de gua causada por elementos microbiolgicos ou qumicos)
ou de mdio e longo prazos (quando resultam do consumo regular e contnuo, durante meses
ou anos, de gua contaminada com produtos qumicos, como certos metais ou pesticidas).
Atualmente redundante reafirmar o papel da transmisso hdrica de diversos
patgenos (bactrias, vrus, protozorios e helmintos) e a transmisso oral de doenas

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Introduo

associadas ao consumo de gua. De modo geral os patgenos exercem seu ciclo vital
completo no organismo do hospedeiro e quando excretados, tendem a perder sua viabilidade.
Porm, alguns organismos apresentam capacidade diferenciada de resistncia aos efeitos
adversos do meio ambiente e sobrevivem por mais ou menos tempo. Dentre os principais
fatores que influem na sobrevivncia dos patgenos na gua, destacam-se: temperatura, ao
dos raios ultravioleta solares e disponibilidade de nutrientes. Porm, a identificao de
organismos patognicos na gua morosa, complexa e onerosa. Assim recorre-se
identificao dos organismos indicadores de contaminao, na interpretao de que sua
presena apontaria o contato com matria de origem fecal (humana ou animal) e, portanto, o
risco potencial da presena de organismos patognicos em altas concentraes (BRASIL.
Ministrio da sade, 2006).
A gua microbiologicamente contaminada pode transmitir grande variedade de
doenas infecciosas, de diversas maneiras (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE
SADE, 2001):

Diretamente pela gua (water-borne diseases): provocadas pela ingesto de gua


contaminada com urina ou fezes, humanas ou animais, contendo bactrias ou vrus
patognicos. Incluem clera, febre tifide, amebase, leptospirose, giardase, hepatite
infecciosa e diarrias agudas.

Causadas pela falta de limpeza e de higiene com gua: provocadas por m higiene
pessoal ou contato de gua contaminada na pele ou nos olhos. Incluem escabiose,
pediculose (piolho), tracoma, conjuntivite bacteriana aguda, salmonelose, tricuriase,
enterobiase, ancilostomases, ascaridase.

Causadas por parasitas encontrados em organismos que vivem na gua ou por insetos
vetores com ciclo de vida na gua. Incluem esquistossomose, dengue, malria, febre
amarela, filarioses e oncocercoses.
Segundo o Ministrio da Sade, os grandes desafios da sade ainda so,

principalmente, as hepatites, a malria, a febre amarela, a clera, a esquistossomose, o


dengue, as leishmanioses e a hantavirose. Por essa lista, percebe-se a importncia que ainda
h nas doenas de veiculao hdrica ou que tenham como elo importante da cadeia o
ambiente, entendendo-se que no h como combater essas enfermidades deixando de lado as
populaes rurais, onde a adequada captao e uso da gua so mais negligenciados do que
nos grandes centros urbanos (HOCHMAN, 1998).

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

1.6 Operacionalizao da vigilncia da qualidade da gua para consumo humano

O programa de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano tem por


objetivo geral desenvolver aes de vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade da
gua para consumo humano que garantam populao o acesso a gua em quantidade
suficiente e qualidade compatvel com o padro de potabilidade estabelecido na legislao
vigente, para a promoo da sade. Segundo Ministrio da Sade, 2006 os principais
objetivos so:
reduzir a morbi-mortalidade por doenas e agravos de transmisso hdrica, por meio
de aes de vigilncia sistemtica da qualidade da gua consumida pela populao;
buscar a melhoria das condies sanitrias das diversas formas de abastecimento de
gua para consumo humano;
avaliar e gerenciar o risco sade presente nas condies sanitrias das diversas
formas de abastecimento de gua;
monitorar sistematicamente a qualidade da gua consumida pela populao, nos
termos da legislao vigente;
informar a populao sobre a qualidade da gua e os riscos sade;
buscar promover a educao, a comunicao e a mobilizao social;
fornecer subsdios definio de estratgias de ao nas trs esferas do poder
pblico (federal, estadual e municipal).
A abrangncia das aes a serem desenvolvidas em cada esfera do setor sade
depender da capacidade instalada e da disponibilidade de recursos humanos e materiais;
principalmente para o municpio, que ao mesmo tempo a ponta do sistema de sade na
operacionalizao das aes de vigilncia e a porta de entrada do fluxo de informaes.
Assim para o desenvolvimento do programa de vigilncia da qualidade da gua para consumo
humano importante dispor de um banco de dados que alimente um sistema de informaes
capaz de fornecer subsdios definio de diretrizes gerais, aes de planejamento, alocao
de recursos e avaliao de desempenho. Torna-se ento necessrio definir indicadores de
vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, incluindo indicadores da qualidade
desta e de caracterizao do abastecimento/consumo (BRASIL. Ministrio da sade, 2006).

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

1.7 Desinfeco da gua

O processo que assegura a proteo contra o risco de infeces de origem hdrica se


denomina desinfeco, e pode ser efetuada por mtodos fsicos (ebulio e raio ultra-violeta)
ou qumicos, (utilizao de cloro e seus derivados ou oznio junto com bixido de cloro).
Existe uma grande variedade de processos de tratamento da gua visando a segurana
do abastecimento. Assim deve-se selecionar o sistema mais apropriado para cada situao. Os
processos mais econmicos e que envolvem menos tecnologia so mtodos simples, como
fervura da gua, filtragem com areia, exposio da gua ao sol e adio de gua sanitria
domstica gua.
O cloro, em forma de cloro gasoso, de hipoclorito de sdio (gua de Javel) ou de
hipoclorito de clcio (em p), o biocida mais empregado na desinfeco da gua sendo a
escolha em funo de um conjunto de fatores, como quantidade do produto, facilidade da
operao, segurana, custo, entre outros (BRASIL. Ministrio da sade, 2006).
A desinfeco da gua um tratamento prioritrio que, em termos de custo-beneficio
rentvel: a proporo do custo da desinfeco no oramento global da operao da rede
pequena e situa-se entre 1% e 3%, nunca mais de 10% (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2001).

1.8 Doenas diarricas e mortalidade

Com a expanso da agricultura h mais de 10 mil anos, o homem se fixou s margens


de rios e lagos. As bactrias intestinais, anteriormente deixadas pelos caminhos percorridos
em razo de seu carter nmade, passaram a ser, ento, eliminadas nos assentamentos, que se
tornariam as primeiras aglomeraes humanas. As fontes de gua recebiam as fezes humanas
e passavam a originar as epidemias de diarria. Os 10 mil anos seguintes seriam marcados por
duas histrias: de um lado a histria humana, com civilizaes e imprios se sucedendo e
ocasionando alteraes ao meio ambiente; de outro, a prpria histria das alteraes sofridas
pelos cursos naturais das guas. Uma histria interferia na outra e, como consequncia, as
epidemias diarricas surgiam ou se abrandavam (UJVARI, 2004).

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

A partir da segunda metade do sculo XVII, as cidades europias tornaram-se


industrializadas, porm mantinham a mesma infra-estrutura negligenciando o meio ambiente.
O surgimento de embarcaes a vapor e ferrovias introduziram na Europa o bacilo do clera,
proveniente de suas colnias do sudeste asitico, prximas ndia. A clera chegou ao
continente europeu no incio da dcada de 1830 e a ausncia de esgotamento sanitrio
contribuiu para o alastramento do vibrio. Na dcada de 1850 as embarcaes trouxeram a
clera para a Amrica, inclusive para o Brasil (UJVARI, 2004).
No sculo XX destacou-se o combate gua no potvel, mas as guas contaminadas
continuam a causar doenas e mortes pelo mundo ainda no incio do sculo XXI, sendo de
fundamental importncia no processo de ocorrncias de doenas diarricas - a gua e a forma
de acesso so fatores determinantes. Assim, o acesso a gua suficiente, seguro e de custo
acessvel considerado como um direito humano fundamental segundo a ONU
(DILLINGHAM, 2004).
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) aproximadamente 1 bilho
de pessoas ainda no tem acesso a gua potvel e 2,2 bilhes de pessoas sofrem com doenas
veiculadas pela gua, anualmente (KOSEC, 2003). A sade das populaes em pases em
desenvolvimento determinada por uma variedade de caractersticas relacionadas s
condies socioeconmicas, ambientais, nutricionais e de cuidados com a sade (EGBUONU,
1982; MOSLEY, 1984).
As doenas diarricas so um dos principais problemas que afetam a qualidade de vida
da populao nesses pases, especialmente das crianas e idosos, implicando em um aumento
de mortalidade e de demanda para a rede de servios de sade (SILVA, 2008; UNICEF,
2005).
A diarria constitui sintoma de diversas etiologias diferentes, cada qual com seus
respectivos fatores de risco. O estudo das enfermidades diarricas e seus determinantes tem
sido habitual, dado o seu significado em termos de sade pblica e possibilidade do
desenvolvimento de estratgias comuns de controle para a diarria, independentemente da
etiologia (HELLER, 1997b).
A diarria aguda uma doena que se caracteriza pela diminuio da consistncia das
fezes ou aumento no nmero de evacuaes. Frequentemente acompanhada de vmitos,
febre e dor abdominal, podendo apresentar muco e sangue-desinteria. Geralmente
autolimitada, tendendo a curar-se espontaneamente, num perodo de at 14 dias e sua
gravidade depende da presena e intensidade da desidratao. Os casos com durao superior
a 14 dias so considerados como crnicos. Ocorrendo mais de 3 evacuaes diarricas/dia o

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

quadro pode ser considerado diarria, porm deve-se levar em considerao o hbito intestinal
de cada pessoa (SILVA, 1999).
As crianas so o grupo mais vulnervel na populao, uma vez que esto expostas a
altos riscos de sade durante o seu desenvolvimento. A nutrio adequada um dos fatores de
maior impacto na sade infantil. Ressalta-se que o dficit nutricional, em pases em
desenvolvimento, responsvel, direta ou indiretamente, por mais de 60% das 10,6 milhes
de mortes que acometem crianas menores de cinco anos de idade, causadas, em sua maioria,
por doenas infecciosas, como a diarria (ORGANIZAO MUNDIAL SADE, 2002).
A gua potvel um importante fator no processo de ocorrncias de doenas
diarricas, e a forma de acess-la determinante na reduo de agravos (STRINA, 2005).
A mortalidade infantil um indicador sensvel ao nvel e distribuio das condies
de vida de indivduos, sendo um dos indicadores mais utilizados para anlise das condies de
sade de populaes (CALDEIRA, 2005; LEAL, 1996). Seus nveis resultam da interao de
um grupo de fatores, como acesso aos servios de sade, qualidade de ateno pr-natal e
parto, alm de servios de saneamento bsico e caractersticas individuais (NASCIMENTO,
2007; LEAL, 1996).
Nas regies com baixas condies socioeconmicas morrem anualmente cerca de 11
milhes de crianas antes de completarem 5 anos de idade devido a causas evitveis. Cerca de
7 milhes dessas crianas no completam um ano de vida e em torno de 70% das mortes esto
associadas desnutrio, doenas respiratrias infecciosas, diarria e malria (ZANINI,
2009). Nos pases com baixas condies de vida a diarria a terceira causa mais comum de
morte em crianas menores de 5 anos, ficando atrs apenas das causas neonatais e da
pneumonia (UNICEF, 2008).
Em nvel mundial observa-se uma forte reduo nas ltimas dcadas da mortalidade
por diarria, mas esta ainda continua sendo um grave problema de sade pblica em pases
em desenvolvimento, sendo uma das principais causas de morte entre crianas de 1 a 4 anos
(BRASIL. Ministrio da sade, 2005; MOORE, 2000). Assim, Kosec et al, consolidando
publicaes de diversos pases para o perodo 1992-2000, estimaram uma incidncia anual de
3,2 casos de diarria por criana menor de cinco anos. Quanto mortalidade, estes mesmos
autores relatam que, em termos absolutos, as doenas diarricas resultaram em 2,5 milhes de
mortes em menores de cinco anos, o que representaria cerca de 21% do total de bitos
registrados para esta faixa etria (KOSEC, 2003).
Mesmo em pases desenvolvidos, as diarrias ainda representam um importante
componente das estatsticas de morbidade e demanda para os servios de sade. Por exemplo,

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 34


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Parashar et al (2003), descreveram 16.700 hospitalizaes, nos Estados Unidos, no perodo de


um ano, em crianas menores de cinco anos, devido a complicaes por sndromes diarricas.
As redues nas taxas de mortalidade esto fortemente associadas melhora nas condies de
vida, melhor acesso aos cuidados mdicos, aumento da cobertura vacinal, dos sistemas de
esgoto e gua potvel e no aumento do uso de terapias de re-hidratao oral (VICTORA,
2000).
O Brasil acompanha a tendncia mundial de reduo das taxas de mortalidade por
diarria, nos ltimos anos. Esse padro tambm tem sido observado na regio Nordeste e, em
particular no estado de Pernambuco (PE). No Estado o nmero de bitos em menores de cinco
anos no perodo de 1996 a 2007 teve uma reduo de 720 para 213 bitos, o que representa
aproximadamente 70,4% (MINISTRIO DA SADE, 2009). Em um estudo sobre as doenas
diarricas (VASCONCELOS, 2008), em PE, verificou-se que 24,4% dos atendimentos
ambulatoriais e 35% dos casos de internaes em crianas estavam ligados diretamente s
diarrias. Nesse mesmo estudo, os autores projetaram uma taxa anual de episdios de diarria
na ordem de 3,9 episdios por criana/ano.
Essa reduo deve-se em muito s estratgias de combate iniciadas na dcada de 80.
Segundo Victora (2009) o Brasil tem muito a ensinar a pases onde a diarria infantil ainda
uma das principais causas de morte entre as crianas. Pois na dcada de 1980 iniciou
programas verticais (curto prazo) atravs de campanhas que conscientizavam a populao de
que a diarria um grave problema de sade pblica e que a doena pode ser controlada com
re-hidratao oral. Horizontalmente (longa durao) promoveu a assistncia primria sade
no sistema pblico, alm da melhoria nas condies de saneamento e da qualidade da gua,
assegurando assim a manuteno, e eventual avano, dos ganhos obtidos com as campanhas
no incio da dcada de 1980. Estratgia semelhante foi implementada no Mxico que
descreveu estes dois tipos como abordagem diagonal (SPULVEDA et al., 2006).
Para a OMS quarta Meta de Desenvolvimento do Milnio reduzir em 2/3 a
mortalidade de crianas menores de 5 anos entre 1990 e 2015. Para atingir essa meta, parte da
comunidade internacional incluindo as Naes Unidas e organizaes de pases doadores
tem promovido campanhas verticais (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1995).
Para evitar os bitos por diarria, a reidratao oral, os suplementos de vitamina A e a
vacinao contra o sarampo so elementos-chave dessas campanhas, que visam evitar mortes
em curto prazo. Porm a menos que essa abordagem vertical seja seguida de uma ampliao
dos sistemas de sade, para Victora (2009), os ganhos podem ter curta durao.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 35


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Embora a maioria dos casos de diarria sejam causados por agentes infecciosos, a rede
de fatores que contribuem para a ocorrncia em crianas bastante complexa e a relativa
contribuio de cada fator varia como funo das complexas interaes entre diferentes
agentes etiolgicos e vrios outros fatores (FERRER, 2008). Estes fatores podem ser
agrupados como socioeconmicos (FUCS, 2002), ambientais (agentes infecciosos de fcil
transmisso fecal-oral) (MORAES, 2003; YEAGER, 1991), relativo aos contatos (aqueles que
aumentam as chances de contato e transmisso de infeco de pessoa a pessoa, tal como,
aglomerao ou alta densidade de pessoas no domiclio) (STRINA, 2005) e os associados
com a contaminao microbiolgica da comida. Os fatores tambm podem ser agrupados de
acordo com a rede causal, como distais (condies socioeconmicas), ou proximais (consumo
de alimentos mal acondicionados) e quanto ao tempo de durao (acesso adequado ao sistema
de esgoto) ou transitrios (contato com pessoas com diarria). Contudo os fatores de longa
durao podem mudar no tempo, como por exemplo, a melhoria da qualidade e distribuio
da gua ou do sistema de esgotamento.
Recentemente Ferrer et al. (2008) conduziu um estudo que aplica um modelo
hierrquico para investigar fatores associados com a ocorrncia de diarria entre crianas at
10 anos, e encontra associao com fatores em dois nveis: fatores socioeconmicos, de
contaminao ambiental, da preparao dos alimentos e de contato, sendo destacado no nvel
socioeconmico associaes com escolaridade da me, posse de at quatro itens do grupo de
bens, tipo de imvel, me com idade at 18 anos e me que trabalha fora de casa; Fatores
ligados contaminao ambiental onde destacam-se a presena de descarga de lixo e a
irregularidade na coleta.
Quanto preparao do alimento, foi detectada associao com crianas que se
alimentam fora de casa e ausncia da pessoa que rotineiramente prepara os alimentos. E em
relao ao contato, contato com pessoas com diarria, trs ou mais pessoas por cmodo e
comparecimento a creche (FERRER et al., 2008).

1.9 Caractersticas da obteno de gua no Semi-rido Brasileiro

O semi-rido brasileiro um dos maiores do planeta, tanto em extenso cobre uma


rea de aproximadamente 900.000 km, abrangendo o norte dos Estados de Minas Gerais e
Esprito Santo, os sertes da Bahia, Sergipe, Alagoas, Pernambuco, Paraba, Rio Grande do

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Norte, Cear, Piau e uma parte do sudeste do Maranho quanto em populao: mais de 18
milhes de pessoas vivem nele (MALVEZI, 2001; REBOUAS et al., 2002).
A rea caracterizada por solos rasos e um clima com chuvas concentradas: chuvas
fortes que acontecem, principalmente, durante quatro meses do ano. Um aspecto fundamental
a pouca disponibilidade de gua, acentuada por uma sazonalidade marcante entre perodos
chuvosos e secos. Ao contrrio do que se pode imaginar a mdia de precipitao
pluviomtrica suficiente para atender s necessidades da regio (mdia anual de precipitao
de 800mm).
Esta regio historicamente castigada pelas secas, sendo estas relacionadas
distribuio irregular das chuvas, do que propriamente falta delas (GALVNCIO; MOURA,
2005). No entanto, a m distribuio fsica e temporal das chuvas, aliado com o alto ndice de
evaporao devido s condies climticas da regio e ao mau aproveitamento da gua da
chuva, do origem ao problema da seca.
Aliado a inconstncia climtica, o acmulo de gua de chuva nos barreiros, audes e
baixadas acompanhado de poluio e microorganismos. A gua responsvel por grande
parte das doenas do serto como: amebase, diarria e clera. A situao particularmente
severa no chamado "Polgono das Secas" que compreende uma rea de 940.000 km sobre o
embasamento cristalino, onde vivem cerca de 25 milhes de pessoas, sob forte irregularidade
climtica, o que significa diversas limitaes para o desenvolvimento agropecurio e scioeconmico. Por ser uma regio sujeita a perodo crtico de estiagem prolongada, a Regio
Nordeste do Brasil vem sendo objeto de importantes estudos, principalmente nos anos em que
ocorrem o fenmeno "El Nio", quando o clima se modifica intensificando ainda mais a seca
nessa regio (GALVNCIO; MOURA, 2005).
A regio Nordeste do Brasil detm apenas 3% do total de gua doce do pas, e suas
guas subterrneas apresentam-se, geralmente, com alta salinidade, impedindo seu
aproveitamento para consumo humano, animal ou para a agricultura. Em Pernambuco,
existem apenas 1.320 litros de gua por ano por habitante sendo que a Organizao das
Naes Unidas recomenda um mnimo de 2000 litros por habitante (MAREGNO ORSINI,
2008).
Segundo os relatrios do Painel Intergovernamental de Mudanas Climticas (IPCC)
(MAGRIN et al., 2007) e do InPe (MARENGO ORSINI et al., 2007; AMBRIZZI et al.,
2007), o semi-rido tender a tornar-se mais rido. Aumentaro a freqncia e a intensidade
das secas e se reduzir a disponibilidade de recursos hdricos, o que traria impacto sobre a
vegetao, a biodiversidade e atividades que dependem dos recursos naturais.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 37


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

A estrutura scio-poltica dessa regio tal que a maioria das terras e dos recursos
hdricos so controlados por uma minoria de pessoas que detm o acesso, s fontes dgua.
Como resultado, o acesso gua limpa no apenas uma preocupao prioritria da sade,
mas tambm uma questo de autonomia scio-poltica (SANTOS, 2009).
Devido escassez de gua no Semi-rido Brasileiro e o acesso restrito, as famlias
gastam at 30 horas por ms em busca de gua sendo a tarefa de obteno designada na
maioria das vezes a mulheres e crianas. As latas, que contm at 20 litros dgua so
transportadas geralmente nas cabeas causando efeitos crnicos negativos, incluindo dor de
coluna, sendo esse transporte, na maioria das vezes, feito por crianas e adolescentes
aumentando o nmero de faltas nas salas de aulas decorrente do tempo designado para
obteno de gua (DILLINGHAM, 2004).
Aliado escassez, a gua nessa regio no atinge os nveis de qualidade necessrios
para o consumo humano, uma vez que as fontes so abertas e suscetveis contaminao por
esgoto humano, animal e qumico (DILLINGHAM, 2004). Uma das formas que podem ser
usadas para minimizar o problema da qualidade da gua foi apontada por um estudo
conduzido em Auckland, na Nova Zelndia, que destaca os sistemas de coleta de gua de
chuva pelo telhado como sendo fornecedores de gua potvel com boa qualidade fsicoqumica e microbiolgica em reas pobres, alm disso ressalta-se a importncia de uma boa
estratgia de manuteno desses a fim de minimizar os riscos de contaminao da gua
(SIMMONS, 2001).
Vrios estudos e projetos destinados a regio do semi-rido procuram atenuar ou
superar a escassez ou baixa qualidade da gua para consumo humano. Entretanto, um aspecto
importante, pouco explorado e originador de confuses em pesquisas e programas de
desenvolvimento, a grande diversidade de disponibilidade de recursos hdricos entre as reas
do semi-rido brasileiro, que varia entre os estados e no interior de cada um deles. A
construo de cisternas visa reduzir esse problema, de forma a garantir um bom e racional
aproveitamento da gua das chuvas.
Ao refletir sobre o problema da gua no semi-rido, importante avanar em duas
frentes: as possveis solues tecnolgicas que indiquem procedimentos para conservar e
disponibilizar para o uso da populao o limitado manancial da regio, com a racionalizao
dos usos domsticos, industriais e na agricultura; e as solues sociais, centradas
principalmente em mtodos e prticas culturais de gesto e conservao participativas das
fontes de gua.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 38


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

A captao de gua de chuva uma tcnica para fornecimento de gua com potencial
para resolver os problemas do abastecimento no Serto e, consequentemente, uma tecnologiachave. Infelizmente, embora a captao de gua de chuva seja mais fcil de por em prtica do
que as alternativas principais, ela no pode oferecer 100% de segurana hdrica, porque
necessitaria da instalao de cisternas enormes, com capacidade de armazenar, talvez, 50 m3
por residncia (GARRIDO, 1999). Captar gua de chuva e armazenar em cisternas uma
alternativa de estocagem de gua milenar conhecida por diferentes povos, para suprir a
demanda familiar nos perodos de seca (GALVNCIO; RIBEIRO, 2005).

1.10 Programa de formao e mobilizao social para a convivncia com o semi-rido:


Um Milho de Cisternas Rurais

O Programa de formao e mobilizao social para a convivncia com o semi-rido:


Um Milho de Cisternas Rurais uma iniciativa combinada de organizaes da sociedade
civil e governos. Tem como proposta construir cisternas de placa para coletar gua de chuva
como forma de viabilizar o acesso gua para a populao rural do semi-rido brasileiro.
Em 1993, realizou-se em Recife, Pernambuco, a III Conferncia das Partes da
Conveno de Combate Desertificao das Naes Unidas. Nessa oportunidade,
organizaes da sociedade civil brasileira realizaram um Frum Paralelo para refletir sobre a
realidade do Semi-rido nacional. Foi ento que essas organizaes constituram uma rede de
entidades batizada como ASA: Articulao no Semi-rido Brasileiro.
A ASA congrega aproximadamente 600 organizaes brasileiras. De acordo com sua
Carta de Princpios, busca apoiar os interesses, potencialidades e necessidades das
populaes locais ,em especial dos agricultores familiares, para tanto, suas aes baseiam-se
em: a) conservao, uso sustentvel e recomposio ambiental dos recursos naturais do semirido; b) quebra do monoplio de acesso terra, gua e outros meios de produo de forma
que esses elementos, juntos, promovam o desenvolvimento humano sustentvel do semirido. Em conjunto com esses objetivos, a articulao procura: implementar aes
integradas, difundir mtodos, tcnicas e procedimentos que contribuam para a convivncia
com o semi-rido, sensibilizar a sociedade civil, os formadores de opinio e os decisores
polticos, e contribuir para a formulao e monitoramento de polticas pblicas voltadas para
essa regio do Brasil (ASA Carta de Princpios).

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 39


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Foi neste Frum que tambm se formulou a proposta do Programa de Formao e


Mobilizao para a Convivncia com o Semi-rido: Um milho de Cisternas Rurais
(P1MC). Partindo de experincias bem sucedidas de se construir cisternas de placa para
aparar e armazenar gua de chuva e disponibiliz-la para o consumo humano, essa rede de
organizaes props a construo de um milho de cisternas em cinco anos, a partir de 2001
numa rea que compreende os estados da Bahia, Sergipe, Alagoas, Pernambuco, Paraba, Rio
Grande do Norte, Piau, Cear, Maranho, Minas Gerais e Esprito Santo.
As primeiras cisternas de placa foram criadas por Manoel Apolnio de Carvalho,
pedreiro, h aproximadamente quarenta anos, no municpio de Simo Dias, no estado de
Sergipe. As cisternas so construdas a partir de placas de cimento pr-moldadas, so cobertas
e, por meio de um sistema de calhas acoplado aos telhados, recebem e armazenam a gua da
chuva. Elas possuem capacidade para guardar aproximadamente quinze mil litros, que de
acordo com clculos efetuados pela ASA, o suficiente para fornecer uma mdia de 60 litros
dirios de gua. Quantidade considerada suficiente para uma famlia composta por cinco
membros beber e cozinhar durante oito meses, perodo mdio de durao da estiagem no
semi-rido brasileiro.
As cisternas so construdas por pedreiros das prprias localidades, formados e
capacitados pelo P1MC e, pelas prprias famlias, que executam os servios gerais de
escavao, aquisio e fornecimento da areia e da gua. Os pedreiros so remunerados e a
contribuio das famlias nos trabalhos de construo se caracteriza com a contrapartida no
processo.
A elaborao e execuo do P1MC responsabilidade da ASA. Sua administrao
realizada atravs de unidades gestoras, uma central e mais sessenta e quatro micro-regionais
distribudas pelos estados acima citados. Em municpios onde o programa implantado so
formadas comisses municipais compostas por representao de trs a cinco organizaes da
sociedade civil, e uma dessas organizaes escolhida para ser a unidade gestora municipal.
A essas comisses municipais cabe escolher as comunidades e famlias que participaro do
programa, mobilizar e organizar cursos de capacitao, supervisionar e monitorar a execuo
do programa pela unidade gestora municipal.
As escolhas de comunidades e famlias so realizadas a partir de alguns critrios gerais
pr-definidos. Para as comunidades eles so os seguintes: ndice de desenvolvimento humano,
nmero de crianas e adolescentes em situaes de risco e taxa de mortalidade infantil. J os
critrios gerais para a escolha das famlias so: nmero de crianas e adolescentes na escola,

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 40


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

nmero de crianas de 0 a 6 anos, nmero de adultos com idade igual ou superior a 65 anos,
mulheres chefes de famlia, e existncia de deficientes fsicos ou mentais.
O programa financiado com recursos do governo federal, principalmente, e tambm
de outras organizaes como a Febraban (Federao Brasileira dos Bancos) e exige
contrapartidas das organizaes filiadas ASA.
Assim, um resultado extremamente positivo do P1MC reduzir as mediaes
existente no Semi-rido entre populaes rurais e gua. Por meio do desenho de gesto do
programa, estruturando unidades gestoras e comisses municipais compostas por
representantes de grupos organizados da sociedade civil, procura-se evitar a centralizao na
elite local das decises e recursos na execuo do programa. Pesquisadores e tcnicos tm
evidenciado, cada vez mais, a importncia da participao ativa dos vrios segmentos rurais
na direo de programas de desenvolvimento rural a denominada gesto social , para que
esses programas sejam bem sucedidos (VEIGA, 2001). Mas para conseguir isso, faz-se
necessrio elaborar projetos ajustados s perspectivas e necessidades locais. Nesse sentido o
P1MC tem procurado incorporar estes aspectos em suas proposies.
Aspecto mais inovador e positivo do Programa transformar iniciativas da sociedade
civil organizada em polticas pblicas, descentralizar solues e reduzir os espaos da
mediao clientelstica que so marcas de boa parte dos projetos governamentais de
desenvolvimento para essas regies. Neste sentido valoriza-se uma soluo construda a partir
de conhecimentos e necessidades locais.
Outro aspecto positivo sobre a gesto da gua da cisterna, uma vez que atribui aos
beneficirios o poder de decidir sobre as formas de uso da gua, valorizando conhecimentos e
regulaes locais. No entanto, talvez o principal ganho proporcionado pelo programa seja
promover uma mobilizao de interesses com o foco em cidadania. Parte-se da questo da
gua para se refletir e agir em outros temas: terra, financiamento, crdito e assistncia tcnica
para a agricultura familiar, conservaes de sementes nativas, educao ambiental, segurana
alimentar, entre outros. Por exemplo, famlias beneficirias do P1MC que possuem condies,
doam como contrapartida 20% do custo de uma cisterna para um fundo rotativo. Esse fundo
gerido pela associao da sua comunidade e empregado em outros projetos que iro beneficiar
outras famlias da localidade.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

1.11 Qualidade da gua da chuva

Ao longo dos anos alguns estudos vm avaliando a qualidade da gua da chuva. De


acordo com Figueiredo (2001) a gua de chuva naturalmente cida. O gs carbnico,
presente na atmosfera, solubiliza-se nas nuvens e na chuva para o cido carbnico (H2CO3).
Este um cido fraco que confere chuva um pH de 5,60, indicando que ela j levemente
cida.
Milano et al. (1989) observou valores de pH inferiores a 4,00 para gua de chuva da
cidade de Porto Alegre. Enquanto que Lisboa et al. (1992) apresentou os resultados da gua
de chuva em Florianpolis, onde 43,48% das amostras classificando-as como cidas (pH <
5,6) e 26,09% como muito cidas (pH < 5,0). Sendo a concentrao de cloretos de 40 mg/l.
De modo geral a gua das chuvas geralmente excelente para vrios usos, inclusive
para beber, exceto em locais com forte poluio atmosfrica, densamente povoados ou
industrializados (ANDRADE NETO, 2004).
Pesquisa da Universidade da Malsia deixou claro que aps o incio da chuva,
somente as primeiras guas carreiam cidos, microorganismos, e outros poluentes
atmosfricos, sendo que normalmente pouco tempo aps a mesma j adquire caractersticas de
gua destilada, que pode ser coletada em reservatrios fechados.
Andrade Neto (2003) alerta que os metais pesados, especialmente chumbo, so
potencialmente perigosos em reas de alta densidade de trfico ou nas redondezas de
indstrias. Substncias qumicas orgnicas, como organoclorados e organofosfatados, usadas
em venenos, praguicidas e herbicidas, quando em altas concentraes na atmosfera, tambm
podem contaminar a gua da chuva. Contudo, a contaminao atmosfrica da gua das chuvas
normalmente limitada a zonas urbanas e industriais fortemente poludas e, mesmo nestes
locais, a gua de chuva quase sempre tem uma boa qualidade qumica para vrios usos,
inclusive para diluir guas duras ou salobras.
Cunha Melo (2007), destaca grande variao da qualidade da gua de chuva durante
os primeiros 5,0 milmetros de precipitao, principalmente aps o 1 milmetro, uma vez que
as primeiras guas promovem a limpeza da atmosfera. Mesmo em reas com elevado grau de
poluio atmosfrica observou-se forte reduo na contaminao da gua entre o 1 e 2
milmetro. O mesmo autor discute a implementao de mecanismos de descarte eficiente dos
primeiros milmetros de gua.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Para utilizao da gua de chuva como potvel a mesma deve passar pelos processos
de filtrao e clorao, que segundo Perdomo (2004) pode ser feito com um equipamento
barato e simples, tipo clorador Embrapa ou do tipo Venturi automtico. A utilizao
especialmente indicada para o ambiente rural, chcaras, condomnios e indstrias.
O baixo custo da gua nas cidades, pelo menos para residncias, desestimula qualquer
aproveitamento econmico da gua de chuva para uso potvel. J para indstrias, onde se
utiliza grande volume de gua, a gua de chuva torna-se vivel.
A importncia de fazer o planejamento da utilizao do sistema de aproveitamento de
gua de chuva para verificar a quantidade da gua que poder ser coletada e armazenada e
para verificar a necessidade de seu tratamento para que esta seja devidamente armazenada,
filtrada, tratada e que garanta uma qualidade compatvel com os usos previstos destacada
por Iwanami (1985).

1.12 Tecnologia para proteo sanitria de cisternas

Para se ter um sistema para captao de gua de chuva adequado faz-se necessrio a
implementao de alguma barreira de proteo sanitria. Essa pode ser realizada pelo desvio
ou descarte das primeiras guas coletadas ou pela remoo das impurezas na linha de fluxo de
gua.
A qualidade da gua armazenada nas cisternas depende fundamentalmente de uma boa
manuteno do sistema. Essa consiste no descarte das primeiras guas, inspeo e limpeza da
rea de captao (telhado), calhas, tubulaes e da prpria cisterna.
Em algumas situaes so implementadas grades ou peneiras para a reteno de
resduos. Esta forma desperdia pouca gua e remove as impurezas de grande porte da linha
de fluxo, porm so caras e requerem constante manuteno. Outra forma de conteno
consiste nos filtros de tela no auto-limpantes e filtros de areia, os quais, no so nem
eficientes e seguros. Esses podem contaminar a gua ou at mesmo interromper o fluxo
devido a reteno e acumulo das impurezas na linha de fluxo.
Uma forma mais eficiente e segura consiste no uso de sistemas automticos de
descarte das primeiras guas, que realizam a limpeza da atmosfera e da superfcie de captao
(ANDADRE NETO, 2004).

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 43


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

Este sistema consiste na instalao de um T intercalado na tubulao para desvio


das primeiras guas de chuva para um outro tanque. Este servir para acumulo das primeiras
guas que realizaram a lavagem atmosfrica da superfcie de captao permitindo que a
cisterna receba apenas as guas de melhor qualidade.
O tanque deve ser de pequeno porte, com volume de 1 a 2 litros para cada m de rea
de captao. Assim pode-se imaginar que para um telhado com 50m de rea de captao ser
necessrio um reservatrio que comporte entre 50 e 100 litros de gua. Essa gua pode ser
empregada em usos menos exigentes e o tanque deve ser esvaziado aps o trmino da chuva
acionando o mecanismo de descarte e preparando-o para a prxima coleta.

1.13 Justificativa

Partindo da hiptese de que a construo de cisternas pode auxiliar no processo de


obteno de gua potvel em regies com escassez de abastecimento e carncia de condies
sanitrias adequadas, faz-se necessrio avaliar o impacto do P1MC na qualidade de sade.
Alm de ser uma forma relativamente simples e barata no processo de fornecimento de gua
com boa qualidade, a construo de cisternas pode reduzir as taxas de mortalidade infantil
associadas a doenas transmitidas pela gua.
A pouca produo de conhecimento, no Brasil e no mundo, acerca do impacto da
captao e utilizao de gua de chuva na reduo da prevalncia de diarria na populao
geral, em especial em crianas e idosos, ressalta a importncia do P1MC, uma vez que, as
cisternas propiciam s famlias assistidas, mais independncia e autonomia na obteno da
gua de qualidade, alm de promover possvel melhoria na qualidade da sade e de vida em
geral.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 44


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

1.14 Pergunta Condutora

Em decorrncia da implementao do P1MC, qual o impacto na sade, via avaliao dos


episdios de diarria, na populao do Agreste Central de Pernambuco?

1.15 Hiptese

A ocorrncia e a gravidade de casos de diarria menor nos indivduos com acesso a


gua da chuva armazenada em cisternas construdas pelo P1MC quando comparados
populao que no tem cisternas na mesma regio geogrfica.

1.16 Objetivos

1.16.1 Objetivo Geral

Avaliar o impacto da disponibilidade de gua de chuva na sade dos moradores


atravs da incidncia de episdios de diarria em domiclios com cisternas construdas pelo
programa P1MC alm de identificar fatores associados com a ocorrncia de diarria.

1.16.2 Objetivos Especficos

a) Caracterizar o perfil geral dos moradores em comunidades rurais no Semi-rido


Brasileiro;
b) Verificar correlao da ocorrncia, nmero e durao dos episdios diarricos
retrospectivos e prospectivos;

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Introduo

c) Comparar a ocorrncia, o nmero e a durao dos episdios diarricos dos moradores


residentes em domiclios com e sem cisternas;
d) Identificar fatores associados com a ocorrncia, nmero e durao dos episdios
diarricos.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

2 MATERIAIS E MTODOS

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

2 MATERIAIS E MTODOS

2.1 Tipo de Estudo

Estudo longitudinal prospectivo derivado de um estudo de corte transversal com dois


grupos de comparao.

2.2 rea e Populao do Estudo

A rea de estudo a Regio Agreste Central de Pernambuco localizada na mesorregio


do Agreste Pernambucano, com uma rea de 10.117 km, que corresponde a 10,22% do
territrio estadual. formada por 26 municpios que, de acordo com o censo demogrfico
2000 do IBGE, somavam uma populao de 881.422 habitantes, que equivalia a 11,8% da
populao do Estado - sendo 596.744 habitantes em reas urbanas e 284.678 habitantes em
reas rurais, sendo esta a populao alvo do estudo. Destaque para as crianas com idade
inferior a 5 anos que considerado o pblico prioritrio de interveno do P1MC.
A rea de estudo apresenta uma densidade demogrfica de 87,1 habitantes/km, um PIB
(Produto Interno Bruto) per capita de R$3.500, tendo uma participao de 7,1% no PIB de
Pernambuco. A economia regional est predominantemente vinculada ao Plo de
Confeces (vesturio e produto txtil), produo agrcola, pecuria de corte e de leite,
avicultura, turismo e pelas diversas atividades de comrcio e servios associados aos centros
urbanos dinmicos. A regio ainda possui centros urbanos que se destacam pela sua funo
comercial, com a presena de indstrias leves e de bens de consumo e artesanato que atrai
grande fluxo turstico.
O Agreste Central caracteriza-se por um clima semi-rido, com uma temperatura
mdia em torno de 25 C. Sua rea drenada pelas bacias dos rios Ipojuca, Capibaribe e Una.
A vegetao caracterstica a caatinga, onde as principais limitaes utilizao agrcola
destes solos esto ligadas falta d'gua oriunda dos longos perodos de estiagem, das chuvas
irregulares e do processo de degradao ambiental.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

Na regio de estudo ainda observam-se problemas como poluio dos rios, ausncia de
tratamento de esgotos e tecnologias agrcolas inadequadas ecologia. A taxa de domiclios
com abastecimento de gua inadequado (aqueles no servidos pela rede geral com canalizao
interna) de 22,9% sendo, portanto, superior de Pernambuco, que de 17,0%. Em algumas
reas, a gua apresenta problemas devido poluio dos mananciais dos rios ou sua
composio qumica, que resultam em colorao e sabor de difcil aceitao por parte dos
consumidores. Nas reas rurais, no existem estaes de tratamento, nem redes de
distribuio, sendo a populao atendida atravs de carros pipa ou por sistemas simplificados
como cisternas, poos artesianos e outros. Os municpios do Agreste Central no dispem de
local adequado para o destino ou sistema de tratamento dos resduos slidos. Em alguns deles,
a coleta urbana feita em tratores e caambas, sendo o lixo despejado a cu aberto, nas
margens das rodovias e nos lixes.

Figura 1 - Regio Agreste Central, Estado de Pernambuco, Brasil.


Fonte: IBGE (2010)

Apesar deste contexto, o Agreste Central no difere das demais regies do estado e
registra grandes carncias nas condies de vida de sua populao, notadamente nas reas de
sade, educao, abastecimento dgua, saneamento, habitao e meio ambiente. Esta regio

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 49


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

tem como maior desafio alcanar um desenvolvimento mais equilibrado e distributivo,


oferecendo melhores condies de renda e de vida sua populao.

2.3 Clculo do tamanho da amostra

Para a realizao do estudo de corte transversal foi calculada uma amostra capaz de
detectar uma diferena de pelo menos 10% nas prevalncias (de 21% para 31%) de ocorrncia
de diarria em menores de 5 anos nos dois grupos de comparao, com um nvel de
significncia de 5% e 80% de poder de teste. Assim seriam necessrios 642 domiclios, sendo
cada grupo formado por 321 domiclios.
E para realizao da coorte foi calculada uma amostra capaz de detectar um risco de
pelo menos 1,6. A taxa de ocorrncia de diarria utilizada, em menores de 5 anos, no grupo de
no-expostos, foi de 30%. Desta forma, com um nvel de significncia de 5% e um poder do
teste de 90%, seriam necessrios 328 domiclios, com 164 domiclios em cada grupo (exposto
e no exposto).

2.4 Seleo de amostra

Para a amostra foram selecionados, aleatoriamente, domiclios com cisternas


construdas pelo P1MC em 21 dos 26 municpios que compem a Regio do Agreste Central
de Pernambuco, a partir da base de dados fornecida pela Critas Diocesana de Caruaru.
Segundo informaes da prrpia Critas Diocesana at o momento da formulao do projeto
apenas os municpios de Agrestina, Altinho, Bezerros, Brejo da Madre de Deus,
Cachoeirinha, Camoim de So Flix, Caruaru, Cupira, Gravat, Ibirajuba, Jataba, Lagoa
dos Gatos, Panelas, Riacho das Almas, Sair, Santa Cruz do Capibaribe, So Caetano, So
Joaquim dos Montes, Tacaimb, Taquaritinga do Norte e Toritama tinham cisternas
construdas pelo P1MC.
Para o grupo no-exposto foram selecionados os domiclios na mesma comunidade
que ainda no tinham recebido cisternas, mas que eram elegveis segundo os critrios do
programa e que no tinham acesso gua de cisternas. Excepcionalmente, quando no havia

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade: 50


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

domiclios nessa situao na mesma comunidade, foram selecionados na(s) comunidade(s)


mais prxima(s), do mesmo municpio. Para efeito de anlise dos resultados, foram
considerados: expostos os moradores de domiclios com cisternas (com acesso a gua de
chuva armazenada em cisternas) e no-expostos os moradores residentes em domiclios sem
cisternas (sem acesso a gua de chuva armazenada em cisternas).
No estudo de corte transversal a amostra continha 795 domiclios distribudos em 153
comunidades de 21 municpios, sendo 391 domiclios com cisternas e 404 sem cisternas. O
nmero total de indivduos era de 3.777 com 1.925 moradores de domiclios com cisternas.
O presente estudo contou com 398 domiclios (197 domiclios sem cisternas e 201 com
cisternas) que foram selecionados sistematicamente a partir da amostra obtida no estudo de
corte transversal, com um total de 949 indivduos residentes em domiclios com cisternas e
816 indivduos, sem cisternas.

2.5 Critrios de incluso das famlias

Foram includos no estudo domiclios com cisternas construdas at 31/05/2006, mais


de um ano antes do incio da coleta dos dados, e com pelo menos um morador menor de 5
anos.

2.6 Instrumentos para coleta de dados

Para o estudo de corte transversal foi aplicado um questionrio que inclua


informaes sobre demografia, condies de sade (incluindo o indicador principal da doena
diarrica severa nos ltimos 30 dias), impacto social do P1MC, hbitos de higiene, e
condies ambientais (incluindo, material da coberta do telhado, idade da cisterna,
manuteno e condio da cisterna, conhecimento, comportamento e controle de mosquito)
(anexos A e B). E para o estudo de coorte, objeto desta tese, foi aplicada uma planilha
contendo informaes sobre ocorrncias e durao dos episdios de diarria (anexo C).

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Materiais e Mtodos

2.7 Perodo de coleta

A coleta de campo foi realizada no perodo de agosto a dezembro de 2007. A planilha


para acompanhamento do nmero e durao dos episdios diarricos e doenas de
transmisso hdrica, de cada morador do domiclio, foi recolhida a cada perodo de 15 dias at
dois meses aps a aplicao do questionrio.

2.8 Digitao dos dados

Foi produzido um programa para digitao dos questionrios. Os quais foram


digitados, aps reviso dos supervisores de campo, no CPqAM. Identificadores nicos foram
destinados para cada famlia a fim de proteger a identidade dos participantes do estudo.

2.9 Variveis do estudo

2.9.1 Variveis dependentes

Ocorrncia de pelo menos um episdio de diarria, nmero e durao dos episdios


diarricos ltimos 30 dias (referidos) e durante os 2 meses seguintes a aplicao do
questionrio.

2.9.2 Variveis independentes

Demogrficas e gerais (sexo, idade, escolaridade da me, escolaridade do pai, nmero


de pessoas que residem no domiclio, nmero de crianas com at 5 anos no domiclio,
nmero de crianas do domiclio que esto na escola, tempo que a famlia reside no
domiclio (em anos) e principal fonte de renda da famlia);

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Condies de vida e moradia (nmero de cmodos do domiclio, tipo de telhado, tipo


de parede, tipo de piso, banheiros, destino do lixo, presena de animais dentro do
domiclio e indicador de bens).

Condies de sade (doenas nos ltimos 30 dias)

Condies de higiene (limpeza do sanitrio e disponibilidade de sabo onde se lava as


mos)

Qualidade da gua de consumo humano (fonte de gua, qualidade da gua, gosto,


sabor e colorao da gua, valor pago pela gua)

Condies ambientais (local onde as pessoas do domiclio fazem as suas


necessidades, destino dos dejetos, canalizao no domiclio e local da casa existe a
canalizao)

Armazenamento, tratamento e consumo da gua (local de armazenamento da gua


dentro do domiclio, nmero de vezes por semana lava as vasilhas usadas para guardar
a gua, tratamento da gua, forma de tratamento da gua, freqncia de tratamento da
gua e freqncia de uso do hipoclorito de sdio)

2.10 Construo de variveis derivadas

Uma das variveis do estudo, o Indicador de Bens (IB), foi calculado por:
IB 1 f i bi ,
i

onde i varia de 1 at 9 bens e bi igual a zero ou 1 respectivamente na ausncia ou presena


de rdio, televiso, antena parablica, sistema de som, geladeira, energia eltrica, fogo a gs,
celular e veculo (carro/moto). A opo microondas contida no questionrio no entrou no
clculo, pois os indivduos investigados no continham esse bem em seu domiclio. O peso
atribudo presena de cada bem do domiclio foi o complementar da freqncia relativa ( f i )
de cada bem na amostra total, isto , tanto mais rara a presena do bem no domiclio, tanto
maior o peso atribudo ao bem (SZWARCWALD et al, 2005).
As variveis Idade e Tempo que a famlia reside no domiclio possuam respostas
tanto em meses quanto em anos. Assim, foi decidido uniformiz-las e ento coloc-las em
anos.

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Materiais e Mtodos

A varivel Quais os animais criados dentro de casa, apresentada no questionrio, deu


origem a varivel Cria animais dentro do domiclio. Isso se deu pelo interesse de verificar se
a presena de animais dentro do domiclio, independente da espcie, um possvel fator
explicativo para a doena diarrica.
2.11 Conceito de diarria

O evento diarria foi definido como sendo a ocorrncia de trs ou mais episdios de
fezes moles e/ou liquidas em um perodo de 24 horas, com ou sem vmito, que no foi
causado por uma doena de longa durao, medicamento, abuso de lcool ou gravidez.

2.12 Arcabouo metodolgico: anlise de sobrevivncia e modelo multinvel

Para o desenvolvimento do estudo foram utilizadas algumas tcnicas estatsticas com


destaque para a anlise de sobrevivncia (mtodo no-paramtrico) e para os modelos de
regresso multinvel com efeitos mistos (mtodo paramtrico). O primeiro visa a estimao e
anlise das funes de sobrevida da durao dos episdios diarricos segundo presena ou
ausncia de cisterna no domiclio. O segundo mtodo tem por objetivo a identificao e
anlise dos determinantes da probabilidade de ocorrncia de episdios diarricos alm do
nmero e durao dos episdios. Foram adotados modelos de efeitos mistos sendo as
informaes referentes ao municpio, a localidade e ao domiclio introduzidas com efeitos
aleatrios e as demais co-variadas como efeitos fixos.

2.12.1 Anlise de Sobrevivncia


A anlise de sobrevivncia uma das reas da estatstica que mais tem crescido nas
ltimas dcadas. A razo deste crescimento o desenvolvimento e aprimoramento das
tcnicas estatsticas combinados com computadores cada vez mais rpidos. Uma evidncia
quantitativa deste sucesso o nmero de aplicaes de anlise de sobrevivncia em medicina.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

Em anlise de sobrevivncia a varivel resposta , geralmente, o tempo at a ocorrncia


de um evento de interesse. Este tempo denominado tempo de falha, podendo ser o tempo at
a morte do paciente, bem como a cura ou recidiva de uma doena. Em estudos de cncer,
usual o registro das datas correspondentes ao diagnstico da doena, remisso (aps o
tratamento, o paciente fica livre dos sintomas da doena), recorrncia da doena (recidiva) e
morte do paciente. O tempo de falha pode ser, por exemplo, do diagnstico at morte ou
da remisso at a recidiva.
A principal caracterstica de dados de sobrevivncia a presena de censura, que a
observao parcial da resposta. Isto , por alguma razo, o acompanhamento do paciente foi
interrompido; seja porque o paciente mudou de cidade, o estudo terminou para a anlise dos
dados, ou o paciente morreu de causa diferente da estudada. Isto significa que toda
informao referente resposta se resume ao conhecimento de que o tempo de falha
superior quele observado. Sem a presena de censura, as tcnicas estatsticas clssicas, como
anlise de regresso e planejamento de experimentos, podem ser utilizadas para anlise deste
tipo de dados.
O termo anlise de sobrevivncia refere-se basicamente a situaes mdicas envolvendo
dados censurados. Entretanto, condies similares ocorrem em outras reas em que se usam as
mesmas tcnicas de anlise de dados. Em engenharia, so comuns estudos onde os produtos
ou componentes so colocados sob teste para se estimar caractersticas relacionadas aos seus
tempos de vida, tais como o tempo mdio de vida ou a probabilidade de um produto durar
mais do que 5 anos. O mesmo ocorre em cincias sociais, onde vrias situaes de interesse
tm como resposta o tempo entre eventos. Criminalistas estudam o tempo entre a liberao de
presos e a ocorrncia de crimes; estudiosos do trabalho se concentram em mudanas de
empregos, desempregos, promoes e aposentadorias; demgrafos com nascimentos, mortes,
casamentos, divrcios e migraes. O crescimento observado no nmero de aplicaes em
medicina tambm pode ser observado nestas outras reas.
Uma das fichas de coleta utilizadas nesse estudo (Anexo C - Planilha de diarria)
mensura informaes relativas a todos os moradores do domiclio sob a ocorrncia e durao
dos episdios diarricos dos moradores sob estudo.
Na ficha foram coletadas informaes sobre o nome, idade e dias em que cada morador
teve episdios diarricos. Essas informaes permitiram a criao das trs variveis
dependentes: ocorrncia, nmero e durao dos episdios diarricos.
Na anlise da durao dos episdios diarricos foi verificada censura nos dados. Uma
vez que os indivduos que no tiveram episdios diarricos teriam durao igual a zero. Assim

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a varivel ocorrncia de episdios diarricos introduzida na anlise da durao dos


episdios.
A varivel-resposta o tempo (T) que a durao total de todos os episdios diarricos
no perodo de 60 dias, ou seja, o nmero de dias que cada indivduo teve episdios diarricos.
O tempo de ocorrncia (T) uma varivel aleatria que tem uma distribuio de
probabilidades. Na anlise de sobrevivncia esta varivel especificada pela funo de
sobrevivncia (COX; OAKES, 1984).
Ento seja T uma varivel aleatria a funo de densidade acumulada dada por:
F(t) = P(T t).

(1)

Essa funo fornece a probabilidade de uma varivel T ser menor ou igual a um


determinado valor t, sendo t qualquer nmero no negativo.
A funo de sobrevivncia definida como a probabilidade de uma observao no
falhar at um certo tempo t. Em termos probabilsticos, isto escrito como:
S(t) = P(T > t) = 1 F(t).

(2)

Esta uma das principais funes probabilsticas usadas para descrever estudos de
sobrevivncia e fornece a probabilidade de sobrevivncia aps o tempo t. Nesse estudo, as
funes de sobrevivncia foram estimadas pelo mtodo de Kaplan-Meyer.
O Kaplan-Meier um estimador no-paramtrico para a funo de sobrevivncia que foi
proposto por Kaplan e Meier (1958) e tambm chamado de estimador limite-produto. Ele
uma adaptao da funo de sobrevivncia emprica que, na ausncia de censuras, definida
como:
nmero de observaes que no falharam at o tempo t
S (t )
.
nmero de observaes no estudo

(3)

S (t ) uma funo escada com degraus nos tempos observados de falha de tamanho l/n, onde
n o tamanho da amostra. Se existirem empates em um certo tempo t, o tamanho do degrau
fica multiplicado pelo nmero de empates.

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56

O estimador de Kaplan-Meier, na sua construo, considera tantos intervalos de tempo


quantos forem o nmero de falhas distintas. Os limites dos intervalos de tempo so os tempos
de falhas da amostra.
Aps a estimao das funes de sobrevivncia utilizado o teste Log-rank (tambm
conhecido como teste Mantel-Haenszel) para testar a hiptese nula de que as funes de
tempo de durao so iguais para os dois grupos de estudo (com e sem cisterna).
Formalizando o teste: suponha que tenhamos duas curvas de sobrevivncia S1(t) e S2(t),
equivalentes a dois grupos, o teste empregado a fim de verificar se S1(t) = S2(t) para todo t.
Em cada tempo de falha t j os dados so dispostos em forma d uma tabela de contingncia 2x2
com d ij falhas e nij d ij sobreviventes na coluna i. Assim a estatstica de teste pode ser escrita
como uma funo dos desvios dos valores observados em relao aos valores esperados para
um dado evento. Assim a estatstica de teste pode ser expressa como:
2

(d 2 j w2 j )
j 1
.
T
k
(V j )2

(4)

j 1

onde:
d 2 j = nmero de falhas no grupo 2 no tempo j,
w2 j n2 j d j n j 1 , que a mdia de d 2 j ,

(V j ) 2

n2 j (n j n2 j )(d j )(n j d j )
n 2j (n j 1)

, que a varincia de d 2 j ,

d j o nmero total de falhas,


n j o nmero de indivduos,
n2 j o nmero de indivduos no grupo 2 no tempo j.

A estatstica T tem uma distribuio qui-quadrado com 1 grau de liberdade para grandes
amostras.

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2.12.2 Modelos multinvel

Em diversas populaes comum que os dados investigados numa pesquisa possuam


uma estrutura de agrupamento ou hierarquia. Os sistemas escolares so um exemplo tpico
para este tipo de situao, pois os alunos esto agrupados em turmas, as turmas agrupadas em
determinadas escolas, as escolas em localidades, e assim por diante. Situaes similares
podem ser encontradas em relaes como funcionrios em empresas, valor de aluguel de
imveis residenciais em diferentes bairros, etc. Dados obtidos por amostragem em dois
estgios tambm possuem estrutura hierrquica, uma vez que existe dependncia das unidades
do segundo estgio selecionadas dentro das mesmas unidades do primeiro estgio. O mesmo
raciocnio vlido para desenhos de amostras em mais de dois estgios.
As anlises que consideram em seus modelos a estrutura de agrupamento dos dados
tm vrias vantagens, como, por exemplo: (i) baseiam-se em modelos mais flexveis e
estruturados que utilizam melhor a informao presente na amostra; (ii) o uso da informao
do agrupamento dos dados possibilita formular e testar hipteses relativas a efeitos entre os
diferentes nveis; (iii) permitem a partio da variabilidade da varivel resposta nos diversos
nveis.
Quando h correlao entre as observaes, o pressuposto de independncia assumido
pelos modelos tradicionais violado e isto pode fazer com que o processo de seleo de
variveis fique viesado. Assim, os erros-padres associados com os parmetros so
subestimados e, conseqentemente, o teste estatstico que avalia a significncia dos
parmetros torna-se mais liberal, resultando algumas vezes na incluso de parmetros, no
modelo, que no deveriam ser selecionados. Atravs do uso de modelos hierrquicos,
possvel levar em conta a correlao entre as observaes decorrentes da estrutura hierrquica.
Realizar estimaes em um nico nvel implica a escolha de uma entre duas opes.
Primeiro, poderemos desagregar todas as informaes para o nvel individual. O problema
disto que a suposio de independncia entre as observaes violada. A segunda opo
agregar todos os dados e proceder s estimaes num nvel mais agregado. O problema desta
opo que haver claro desperdcio de informaes, distores de interpretaes medida
que relaes entre variveis agregadas so muito mais fortes, e desconsiderao de todas as
informaes intragrupo, que podem responder pela maior parte da variabilidade total dos
dados. Por ignorar a dependncia entre dois nveis de agregao dos dados, o uso de mtodos

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convencionais de anlise poderia causar violao das hipteses de homocedasticidade e


independncia condicional dos termos de erro no modelo de regresso linear.
Em essncia, os modelos hierrquicos (tambm chamados de modelos multinvel) so
ferramentas estatsticas capazes de dar tratamento adequado a problemas de inferncia entre
diferentes nveis hierrquicos de uma populao. Portanto, apesar de serem mais complexos,
apresentam resultados melhores para modelar dados com estrutura de agrupamento que
modelos usuais de regresso.
No presente estudo, a estrutura hierrquica apresenta-se em trs nveis: domiclios,
agregados em comunidades, que por sua vez esto agrupadas em municpios.

2.12.3 Especificao do modelo multinvel generalizado

O ajuste de modelos de regresso multinvel baseado na estimao dos mnimos


quadrados generalizados. Os modelos lineares multinvel generalizados (MLNG) so
extenses dos modelos lineares de efeitos fixos quando as suposies so violadas. Eles
incluem efeitos fixos , efeitos aleatrios ~ N 0, G , as matrizes X e Z alm de um vetor
de informaes Y , para o qual a distribuio condicional, dados os efeitos aleatrios, tem
mdia e matriz de covarincia R . Alm disso, incluem um preditor linear e uma funo
de ligao. A mdia condicional depende do preditor linear atravs da funo de ligao
inversa h(.) , e a matriz de covarincia R depende de atravs de uma fvuno de varincia

(KACHMAN, 2000; LEE; NELDER, 2001).


Dessa forma podemos escrever um preditor linear combinando os parmetros fixos e
aleatrios como:

X Z ,

(5)

O modelo para o vetor de observaes Y obtido adicionando-se um vetor de resduos


e ~ N 0, R , tal que:

Y e X Z e

(6)

onde: Y o vetor de observaes, X e Z so as matrizes de covariadas, o vetor de


efeitos fixos, o vetor de efeitos aleatrios e e o vetor de erros aleatrios no
obseervveis.

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A estimao dos parmetros feita iterativamente atravs dos mnimos quadrados


generalizados iterativos, ajustando-se modelos de regresso para as partes fixa e aleatria
(GOLDSTEIN, 2003).
Assim genericamente, o modelo composto de trs partes:
i.)

X Z que utilizado para modelar o relaacionamento entre os efeitos


fixos e aleatrios;

ii.)

h que utilizado para modelar a relao entre o preditor linear e amdia


condicional da caracterstica observada;

iii.)

A funo de varincia , a qual utilizada para modelar a vaincia residual.

De forma equivalente a varibilidade residual pode ser modelada como sendo:


Y | ~ N , R

(7)

Entretanto os modelos lineares multinveis generalizados usam um aabordagem


diferente para modelar a variabilidade residual. O relacionamento entre o preditor linear e o
vetor de observaes modelado como:
Y | ~ N h , R

(8)

Essa expresso indica que a distribuio condicional de Y dado , tem mdia h e


varincia R .
O critrio de escolha de quais parmetros fixos e aleatrios sero includos no medlo
segue os mesmos princpios dos modelos lineares mistos. importante notar que o efeito do
preditor linear expresso atravs de uma funo de ligao inversa. Exceto no caso da funo
de ligao identidade onde o efeito da troca de uma unidade em i no corresponder a troca
de uma unidade na mdia condicional.
A funo de ligao inversa utilizada para delinear o valor do preditor linear para a
observao i i da mdia condicional da observao i i , e sua escolha tipicamente
baseada na distribuio dos erros (KACHMAN, 2000). O quadro 1 abaixo apresenta as
distribuies mais comuns com suas respectivas funes de ligao.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

Ditribuio

Normal

Funo de

Funo de ligao

Funo de

ligao

inversa

varincia

Identidade

Logit

e
(1 e )

Probit

Log

Binomial

Poisson

Inversa

Log

Gamma

2
-

Quadro 1 Funes de ligao e varincia para algumas distribuies de probabilidade


Fonte: Kachman (2000).

Geralmente os modelos discutidos assumem que a varivel dependente tem distribuio


contnua. Porm em muitas situaes nos deparamos com variveis dependentes com
distribuio no-normal como, por exemplo, em estudos caso-controle onde a varivel
resposta pode ser dicotmica ou uma contagem. No presente estudo foram utilizadas trs
variveis dependentes. A ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico, que uma varivel
dicotmica, alm do nmero e durao dos episdios diarricos so duas variveis de
contagem. Assim foram ajustados modelos de regresso multinvel para as trs variveis
dependentes. A primeira situao trata-se de um modelo logstico, pois a varivel dependente
dicotmica, e assim assumimos que a varivel em questo pertence a famlia binomial com
funo de ligao logit. No segundo caso foi utilizada a suposio de que as variveis tinham
uma distribuio de Poisson. Porm por se tratar de um estudo de coorte faz-se necessrio a
estimativa do Risco Relativo ao invs da razo de Chances que tradicionalmente obtida nos
modelos logsticos.
Um modelo que tem sido testado como alternativa regresso logstica a regresso de
Poisson. O problema desta modelagem era a estimativa de erro, que segue uma distribuio
de Poisson, gerando erros-padres muito altos. No entanto, este problema foi resolvido com o
uso de estimativas robustas nas varincias (ZOU, 2004). Assim foi utilizado tambm na
modelagem da ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico o modelo de Poisson para o
clculo das estimativas.

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61

2.12.4 Modelo multinvel para desfechos binrios com 2 nveis

Um modelo multinvel com desfecho binrio Yij , agrupado em dois nveis pode ser
descrito por:
Yij

exp f ij u j

1 exp f

ij

u j

eij

(9)

onde: f ij a parte fixa do modelo, u j a parte aleatria do modelo e eij a parte aleatria do
nvel individual.
Nesse caso pressupe-se que os valores de u j sejam nomalmente distribudos, ou seja,

u j ~ N 0, u20 , e que os valores de eij sejam binomialmente distribudos (GOLDSTEIN,

2003; GUO; ZHAO, 2000; SNIJDERS; BOSKERS, 2000).


A parte fixa do modelo corresponde a uma funo linear das variveis explanatrias dos
nveis enquanto que a parte aleatria representa dois componentes de varincia: entreunidades e intra-unidades.
No caso de um modelo misto com efeitos fixos X e aleatrios Z , definindo a
probabilidade de interesse igual a 1 como sendo pij P Yij 1 , a qual modelada usando
uma funo de ligao logit, o modelo pode ser escrito como:
K
pij
0 j kj x kij
log
1 p
k 1
ij

(Modelo do nvel 1)

(10)

0 j 00 0 q z qj u 0 j (Modelo do nvel 2)

(11)

q 1

A incluso de informao do nvel dos grupos possiilita tentar explicar as diferenas


existentes entre eles. Enquanto a partio da varincia nos modelos com desfechos contnuos
e erros distribudos normalmente em cada nvel torna-se mais simples, a extenso aos
modelos com desfechos binrios menos evidente. Nos modelos de regresso logstica, a
varincia dos nveis 1 e 2 no so diretamente comparveis, porque a varincia no nvel do
grupo aparece em escala logstica e a varincia do nvel individual, em escala probabilstica.
Em funo disso, alguns mtodos e medidas tem sido desenvolvidas no intuito de conseguir
informaes interpretveis nesse aspecto (GOLDSTEIN, 2002).

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

Um desses mtodos estima a correlao intra-unidades por simulao, e o outro,


cohecido como mtodo de variveis latentes, converte a varincia do nvel individual para a
escala logstica. Portanto, como a varincia ao nvel individual igual a 1, correspondente a
um desfecho binomialmente distribudo, multiplca-se por

2
3

(varincia da distribuio

logstica padro) para se obter a estimativa do coeficiente de correlao intra-unidades


(BROWNE et al, 2005; SNIJDERS; BOSKER, 1999).
Assim, a correlao itra-unidades para um modelo de regresso logstica multinvel com
dois nveis hierrquicos pode ser estimada por:

02
2
2

(12)

2.12.5 Modelo multinvel de Poisson com 2 nveis

No caso de um modelo misto com efeitos fixos

e aleatrios Z , definindo

Yij ~ Poisson ij , a qual modelada usando uma funo de ligao log, o modelo pode ser
escrito como:
log ij logmij 0 j kj x kij
K

(Modelo do nvel 1)

(13)

0 j 00 0 q z qj u 0 j (Modelo do nvel 2)

(14)

k 1

q 1

Nos modelos de contagens comum a existnia de uma varivel mij conhecida por ser
proporcional a contagem esperada. Por exemplo, se a contagem do nmero de eventos num
intervalo de tempo de comprimento no-constante, natural supor que a contagem esperada
porporcional ao comprimento do intervalo. Assim para permitir que a contagem esperada seja
proporcional a

mij

devemos incluir um termo

logmij no modelo linear com um

coeficiente fixado em 1. Tal termo chamado de deslocamento linear no modelo.


Vrios mtodos para estimao dos parmetros so propostos, assim como mtodos de
aproximao. Os mais frequentemente utilizados so baseados na expanso de 1 ou 2 ordm

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
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de Taylor da funo de ligao para linearizao (GOLDSTEIN, 2003; GUO; ZHAO, 2000;
SNIJDERS; BOSKER, 1999). A transformao para um modelo linear requer o uso de uma
aproximao, que pode ser o procedimento MQL (Marginal Quasi-Likelihood), que ocorre
quando a expanso realizada em torno da parte fixa estimada Oe PQL (Penalized QuaseLikelihood), quando a expanso realizada em torno da parte fixa mais aleatria
(GOLDSTEIN, 2003).

2.12.6 Abordagem multinvel em amostragens complexas

Modelos multinvel so freqentemente utilizados para analisar dados de planos


amostrais complexos, permitindo estudar o efeito das variveis ao nvel de conglomerados
sobre a varivel dependente (desfecho) do nvel individual (ASPAROUHOV; MUTHEN,
2006). Assim cada estgio da amostragem corresponde a um nvel na modelagem multinvel,
sendo que a unidade final de amostragem a do nvel 1 e os estgios de amostragem
constituem os demais nveis (RABE-HESKETH;

SKRONDAL, 2006). Var a

Alguns autores indicam a introduo dos pesos amostrais na anlise, que se ignorados
podem gerar estimativas incorretas dos parmetros. Porm a probabilidade de seleo
desigual indicada pelos pesos no de fcil implementao na anlise (ASPAROUHOV;
MUTHEN, 2006).
A aplicao de modelos multinvel em dados de amostragem complexa bastante
recente. Alguns aplicativos estatsticos incorporaram essa metodologia possibilitando tambm
o uso de pesos amostrais, porm, os pesos devem ser construdos diferentemente daqueles
utilizados na abordagem da amostragem complexa.

2.12.7 Metodo de seleo de variveis

Na anlise de regresso faz-se necessrio a escolha do melhor modelo, ou seja, melhor


conjunto de variveis para explicao do fenmeno de interesse. Como a seleo de todas as
regresses possveis necessita de um considervel esforo computacional, alguns mtodos

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

foram desenvolvidos para selecionar o melhor subconjunto de variveis sequencialmente,


adicionando ou removendo variveis em cada passo.
O critrio para a adio ou remoo de covariveis geralmente baseado na estatstica
F, comparando modelos com e sem as variveis em questo. Existem trs procedimentos
automticos: (1) Mtodo Forward, (2) Mtodo Backward e (3) Mtodo Stepwise.

2.12.7.1 Seleo Forward

Esse procedimento parte da suposio de que no h varivel no modelo, apenas o


intercepto. A ideia do mtodo adicionar uma varivel de cada vez. A primeira varivel
selecionada aquela com maior correlao com a resposta eliminada (DRAPER; SMITH,
1981).
Procedimento:

Ajustamos o modelo com a varivel com maior correlao amostral com a varivel
resposta. Supondo que essa varivel seja x1 , calculamos a estatstica F para testar se
ela realmente significativa para o modelo. A varivel entra no modelo se a estatstica
F for maior que o ponto crtico, chamado de Fin ou F para entrada.

Considerando que x1 foi selecionado para o modelo, o prximo passo encontrar uma
varivel com maior correlao com a resposta considerando a presena da primeira
varivel no modelo. Esta chamada de correlao parcial e a correlao dos resduos

do modelo y 0 1 x1 com os resduos do modelo: x j 0 j 1 j x1 , j 2,3,, p .


Assim, supondo que a maior correlao parcial com y seja x 2 ,isso implica que a
maior estatstica F parcial : F

SQR x 2 | x1
. Se o valor da estatstica maior
QME x1 , x 2

que Fin , x 2 selecionado para o modelo.

O processo repetido, ou seja, cada varivel com maior correlao parcial com y
adicionada no modelo se sua estatstica F parcial for maior que Fin , at que no seja
includa mais nenhuma varivel explicativa no modelo.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

2.12.7.2 Seleo Backward

Enquanto o mtodo Forward comea com nenhuma varivel no modelo e adiciona


variveis a cada passo, o mtodo Backward faz o caminho oposto: incorpora inicialmente
todas as variveis e depois, por etapas, cada uma pode ser ou no eliminada (DRAPER;
SMITH, 1981).
A deciso de retirada da varivel tomada baseando-se em testes F parciais, que so
calculados para cada varivel como se ela fosse a ltima a entrar no modelo.
Procedimento:

Para cada varivel calcula-se a estatstica F . Para a varivel x k , por exemplo:

SQR x k | x1 , , x k 1
. Aps definir um crtico, calcula-se F crtico, Fout . Se o
QME

valor da estatstica for menor que Fout , elimina-se a covarivel.

Ajusta-se novamente o modelo, agora com as p 1 variveis. As estatsticas F


parciais so calculadas para esse modelo e o processo repetido.

O algoritmo de eliminao termina quando a menor estatstica F parcial no for


menor que Fout .

2.12.7.3 Seleo Stepwise

Stepwise uma modificao da seleo Forward em que cada passo todas as variveis
do modelo so previamente verificadas pelas suas estatsticas F parciais. Uma varivel
adicionada no modelo no passo anterior pode ser redundante para o modelo por causa do seu
relacionamento com as outras variveis, e se sua estatstica F parcial for menor que Fout , ela
removida do modelo.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Materiais e Mtodos

66

Procedimento:

Iniciamos com uma varivel: aquela que tiver maior correlao com a varivel
resposta.

A cada passo do forward, depois de incluir uma varivel, aplica-se o backward para
ver se ser descartada alguma varivel.

Continuamos o processo at no incluir ou excluir nenhuma varivel.

Assim, a regresso Stepwise requer dois valores de corte: Fin e Fout . Alguns autores
preferem escolher Fin Fout mas isso no necessrio. Se Fin Fout : mais difcil remover
que adicionar; se Fin Fout : mais difcil adicionar que remover.

2.13 Anlise dos dados

Inicialmente realizou-se uma anlise descritiva dos dados para caracterizar os dois
grupos de estudo (domiclios com e sem cisternas). A apresentao das variveis qualitativas
foi feita atravs de tabelas de frequncias. As variveis quantitativas foram apresentadas em
tabelas contendo o mnimo, mximo, mdia e desvio padro.
Para mensurar o grau de concordncia entre a doena diarrica retrospectiva (ltimos
30 dias) com a doena prospectiva (nos prximos 60 dias de coleta) aplicou-se o teste kappa
nas variveis de ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico, e o coeficiente de correlao
linear de Spearman para nmero e durao dos episdios.
Para anlise bivariada da ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico no perodo
de 60 dias foi aplicado um modelo de Poisson hierrquico com efeitos mistos. As variveis
municpio, comunidade e domiclio foram introduzidas no modelo como fatores
aleatrios para corrigir a varincia das estimativas. A escolha da distribuio de Poisson se
deve a necessidade de clculo da medida de associao aplicada nos estudos de coorte que o
risco relativo.
Devido ao fato das observaes no serem dependentes foi aplicado o teste noparamtrico de Mann-Whitney para a anlise do nmero de episdios diarricos. J para a

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Materiais e Mtodos

67

anlise do tempo de durao dos episdios foi aplicado o teste Log-rank nas curvas de
sobrevida estimadas pelo mtodo de Kaplan-Meier.
Em anlise multivariada as variveis municpio, comunidade e domiclio foram
introduzidas no modelo como fatores aleatrios para corrigir a varincia das estimativas e as
demais co-variadas mensuradas foram introduzidas no modelo como efeitos fixos. Modelos
de efeitos mistos hierrquicos de Poisson foram ajustados, portanto, para o conjunto de
variveis e o critrio de incluso de variveis foi de ter p-valor menor ou igual a 0,25
(HOSMER & LEMESHOW, 2000) na anlise bivariada. A partir da, foi realizada a seleo
de um modelo final atravs do mtodo backward. Tanto na anlise bivariada quanto na
multivariada foi utilizada como medida de associao o risco relativo (RR) com seus
respectivos intervalos com 95% de confiana.
Para anlise dos dados foram utilizados os softwares SPSS verso 8.0 e R 2.11. Para o
ajuste dos modelos mistos foi utilizada a rotina glmer. Para a tomada de decises
considerou-se um nvel de significncia de 5%.

2.14 Aspectos ticos

Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aps


receberem completa explicao sobre o estudo (anexo D). O trabalho foi revisado e aprovado
pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa sob o No. 470/2007 com CAEE:
0081.0.095.000-06 (anexo E) e pelo comit de tica em pesquisas do Canad sob o No. REB2007-0001 (anexo F).

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Resultados

3 RESULTADOS

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

69

3 RESULTADOS

3.1 Anlise descritiva dos dados (descrio da amostra)

A Tabela 1 consolida os dados sociodemogrficos dos moradores da microrregio


Agreste Central de Pernambuco que foram avaliados. Dos 1.765 indivduos, 51,2% dos
indivduos do sexo masculino so residentes em domiclios com cisternas e 46,7% residentes
em domiclios sem cisternas. A faixa etria predominante nos dois grupos foi a de 20 a 49
anos, com 38,5% dos indivduos residentes em domiclios sem cisternas e 36,4% em
domiclios com cisternas. A faixa etria de pelo menos 50 anos foi a menos freqente,
composta por 102 indivduos.
Tabela 1 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco
participantes da pesquisa quanto s caractersticas sociodemogrficas segundo presena de cisterna
no domiclio.

Caractersticas sociodemogrficas

Sem cisterna
(n=816)
N
%

Com cisterna
(n=949)
N
%

Sexo
Feminino
Masculino

398
418

53,3
46,7

506
443

48,8
51,2

Faixa Etria
<5
5a9
10 a 19
20 a 49
50

229
101
134
314
38

28,1
12,4
16,4
38,5
4,7

221
133
186
345
64

23,3
14,0
19,6
36,4
6,7

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Resultados

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As caractersticas gerais dos domiclios avaliados esto apresentadas na tabela 2.


Nesta verifica-se que o nmero mdio de moradores, nos domiclios com cisterna, de 4,95
(dp=1,82) e de moradores com at cinco anos de 1,27 (dp=0,56), dos quais, em mdia, 0,45
(dp=0,68) esto frequentando escola. Nos domiclios sem cisternas tem-se, em mdia, 4,41
(dp=1,62) moradores, 1,29 (dp=0,55) com at cinco anos de idade e destes 0,26 (dp=0,54)
frequentando escola. O nmero mdio de cmodos nos domiclios com cisterna de 5,10
(dp=1,31) comparado com 4,60 (dp=1,19) nos domiclios sem cisternas. Tem-se ainda que
78,6% (n=158) dos domiclios com cisternas tm paredes de tijolo com reboco, 93,5%
(n=188) tm piso de cimento ou cermica e 80,6% (n=162) queimam o lixo. J nos domiclios
sem cisternas observa-se que 71,1% (n=140) tm parede de tijolo com reboco, 87,8% (n=173)
tm piso de cimento ou cermica e 73,1% (n=144) queimam o lixo.
Quanto criao de animais dentro do domiclio no se verifica grandes diferenas.
Destaca-se que 50,7% (n=102) dos domiclios com cisternas criam cachorros, 52,2% (n=105)
criam galinhas e 42,8% (n=86) criam gatos. J nos domiclios sem cisternas, 48,2% (n=95)
criam cachorros, 45,2% (n=89) criam galinhas e 38,6% (n=76) criam gatos.
A principal fonte de renda dos domiclios so a agricultura familiar e o bolsa famlia,
respectivamente 63,7% (n=128) e 69,7% (n=140) nos domiclios com cisterna e, 70,6%
(n=139) e 61,9% (n=122), nos domiclios sem cisternas. Verifica-se tambm que o indicador
de bens maior nos domiclios com cisterna, 1,54 (dp=0,88) contra 1,27 (dp=0,87) nos
domiclios sem cisternas. Entre os principais bens do domiclio destacam-se energia eltrica e
TV. Por fim, em relao alfabetizao observa-se que em 74,6% (n=150) dos domiclios
com cisternas e em 59,2% (n=119), a me e o pai, respectivamente, sabem ler e escrever.

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Tabela 2 Distribuio dos domiclios com e sem cisternas quanto s caractersticas gerais.
(continua)

Nmero de moradores
Nmero de crianas at 5 anos
Nmero de crianas at 5 anos na escola
Nmero de pessoas que dormem com mosquiteiros
Nmero de cmodos
Parede do tipo de tijolo com reboco

Sem cisterna
(n=197)
4,41 1,62
1,29 0,55
0,26 0,54
4,60 1,19
140
71,1%

Com cisterna
(n=201)
4,95 1,82
1,27 0,56
0,45 0,68
2,05 2,11
5,10 1,31
158
78,6%

Tipo de piso do domiclio


Cimento/ Cermica
Cho batido

173
31

87,8%
15,7%

188
13

93,5%
6,5%

Destino do lixo queimado

144

73,1%

162

80,6%

Animais criados dentro do domiclio


Cachorro
Galinhas
Gato
Ave
Bovino
Bode
Porco

95
89
76
31
21
18
15

48,2%
45,2%
38,6%
15,7%
10,7%
9,1%
7,6%

102
105
86
32
25
23
16

50,7%
52,2%
42,8%
15,9%
12,4%
11,4%
8,0%

Caractersticas gerais do domiclio

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Tabela 2 Distribuio dos domiclios com e sem cisternas quanto s caractersticas gerais.
(concluso)

Caractersticas gerais do domiclio


Principal fonte de renda do domiclio
Agricultura familiar
Bolsa famlia
Aposentadoria
Trabalhador assalariado em fazenda ou granja
Mo de obra no qualificada
Servidor pblico
Mo de obra qualificada
Vendas ou prestao de servios

Indicador de bens no domiclio

Sem cisterna
(n=197)

Com cisterna
(n=201)

139
122
17
10
16
13
6
5

128
140
34
15
8
8
8
1

70,6%
61,9%
8,6%
5,1%
8,1%
6,6%
3,0%
2,5%

1,27 0,87

63,7%
69,7%
16,9%
7,5%
4,0%
4,0%
4,0%
0,5%

1,54 0,88

Bens no domiclio
Energia eltrica
TV
Fogo gs
Rdio
Geladeira
Antena parablica
Sistema de som
Celular
Moto
Carro

191
183
173
157
106
88
47
43
20
5

97,0%
92,9%
87,8%
79,7%
53,8%
44,7%
23,9%
21,8%
10,2%
2,5%

194
190
174
161
129
118
68
55
30
5

96,5%
94,5%
86,6%
80,1%
64,2%
58,7%
33,8%
27,4%
14,9%
2,5%

Me sabe ler e escrever


Pai sabe ler e escrever
bito no domiclio nos ltimos 5 anos

153
104
3

77,7%
52,8%
1,5%

150
119
19

74,6%
59,2%
9,5%

As caractersticas do armazenamento, tratamento e consumo da gua para beber,


cozinhar e escovar os dentes esto apresentadas na tabela 3. Nesta destaca-se que em 40,8%
(n=82) dos domiclios com cisternas a gua para beber, cozinhar e escovar os dentes
armazenada em filtros, 71,1% (n=143) tratam a gua com hipoclorito de sdio e 69,2%
(n=139) tratam a gua freqentemente ou na maioria das vezes. Nos domiclios sem cisternas
verifica-se que 29,9% (n=59) armazenam a gua para beber, cozinhar e escovar os dentes em
filtros, 69,0% (n=136) tratam a gua com hipoclorito de sdio e 59,9% (n=118) tratam a gua
freqentemente ou na maioria das vezes.

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Tabela 3 Distribuio dos domiclios com e sem cisternas quanto ao armazenamento, tratamento e consumo
da gua para beber, cozinhar e escovar os dentes.

Armazenamento, tratamento e consumo da gua para


beber, cozinhar e escovar os dentes
Como guarda a gua
Jarra/ pote/ quartinha/ panela
Filtro
Tonel/ lata/ balde

Sem cisterna Com cisterna


(n=197)
(n=201)

Vasilhas com tampa


Nmero de vezes semanais que lavam as vasilhas

191 97,0%
2,57 1,30

196 97,5%
2,58 1,32

Tratamento da gua
Nenhum
Hipoclorito de sdio
gua sanitria
Ferve
Ca num pano
Filtro

21
136
10
5
110
32

10,7%
69,0%
5,1%
2,5%
55,8%
16,2%

26
143
19
2
93
34

12,9%
71,1%
9,5%
1,0%
46,3%
16,9%

Usam hipoclorito de sdio freqentemente


Tratam a gua freqentemente ou na maioria das vezes

61
118

31,0%
59,9%

62
139

30,8%
69,2%

173
59
79

87,8%
29,9%
40,1%

181
82
64

90,0%
40,8%
31,8%

As caractersticas da qualidade da gua para beber, cozinhar e escovar os dentes antes


da construo da cisterna esto apresentadas na tabela 4. Nesta destaca-se que a maioria dos
domiclios utilizava gua de barreiro ou aude para beber cozinhar e escovar os dentes, 65,7%
(n=132) dos domiclios com cisternas e 69,0% (n=136) dos domiclios sem cisternas.
Verifica-se ainda que, em mdia, os moradores gastavam aproximadamente 18
minutos por dia para obteno de gua, sendo a atividade realizada, em mdia, cerca de 2
vezes ao dia. Quanto qualidade geral da gua utilizada antes das cisternas destacamos que
78,7% (n=155) sem cisternas e 73,1% (n=147) dos domiclios com cisternas relataram gosto
normal da gua. E por fim destaca-se que 38,8% (n=78) dos domiclios com cisternas e 43,1%
(n=85) dos domiclios sem cisternas consomem duas latas de gua para beber, cozinhar e
escovar os dentes/ dia.

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Tabela 4 Distribuio dos domiclios com e sem cirternas quanto qualidade da gua antes da cisterna
para beber, cozinhar e escovar os dentes.

Qualidade da gua antes da cisterna para beber,


cozinhar e escovar os dentes
Fonte de gua utilizada
Chafariz
Barreiro ou aude
Riacho ou rio
Poo amazonas/ cacimba/ cacimbo
Tanque de gua/ caldeiro

Sem cisterna
(n=197)

Pagamento pela gua


Nmero de vezes (por dia) que pega(va) gua
Tempo gasto (por dia) buscando gua (minutos)

14
7,1%
2,06 1,76
18,33 17,53

16
8,0%
2,22 1,52
18,52 18,19

Qualidade da gua
Gosto satisfatrio
Cor satisfatria
Sabor satisfatrio
Qualidade geral satisfatria
Facilidade de obteno
Quantidade disponvel satisfatria
gua transparente
Gosto da gua normal

97
87
90
78
49
45
107
155

49,2%
44,2%
45,7%
39,6%
24,9%
22,8%
54,3%
78,7%

76
70
85
74
48
49
96
147

37,8%
34,8%
42,3%
36,8%
23,9%
24,4%
47,8%
73,1%

Nmero de latas de gua que a famlia gasta


atualmente
1
2
3
4
5 ou +

15
85
42
22
33

7,6%
43,1%
21,3%
11,2%
16,8%

25
78
44
23
31

12,4%
38,8%
21,9%
11,4%
15,4%

10
136
11
28
53

5,1%
69,0%
5,6%
14,2%
26,9%

Com cisterna
(n=201)

10
132
15
34
50

5,0%
65,7%
7,5%
16,9%
24,9%

As caractersticas das cisternas construdas pelo P1MC esto apresentadas na tabela 5.


Nesta verifica-se que 98,0% (n=197) dos chefes de domiclios relatam uma melhoria geral da
qualidade de sade familiar. Destaca-se que 17,9% (n=36) dos domiclios utilizam a bomba
para manipulao da gua e em 46,1% (n=76) as bombas esto quebradas ou com defeitos.
Tem-se ainda que 98,0% (n=196) dos domiclios mantm a cisterna bem vedada e apenas a
metade, 52,2% (n=105), informam que as cisternas encheram no ltimo ano. Destaca-se que
para a maioria dos domiclios a gua das cisternas destinada para beber (94,0%, n=189),
cozinhar (96,0%, n=193) e escovar os dentes (96,0%, n=193). E por fim, destaca-se que em

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Resultados

75

aproximadamente 46% dos domiclios as cisternas j secaram desde a construo e 53,2%


(n=107) j abasteceram a cisterna com outra fonte de gua.
Tabela 5 Distribuio dos domiclios quanto s caractersticas gerais das cisternas.
(continua)

Caractersticas das cisternas

197
36
76
162
138
196

98,0
17,9
46,1
80,6
85,2
97,5

16

8,0

Utilizam gua da cisterna para


Beber
Cozinhar
Escovar os dentes
Tomar banho
Fazer limpeza da casa
Para os animais
Outros

189
193
193
70
39
7
3

94,0
96,0
96,0
34,8
19,4
3,5
1,5

Cisterna encheu no ltimo ano


Cisterna j secou desde a construo

105
93

52,2
46,3

Fonte de gua utilizada quando a cisterna secou


Chafariz
Barreiro ou aude
Riacho ou rio
Poo artesiano
Tanque de gua
Outras

8
45
3
3
20
32

8,6
48,4
3,2
3,2
21,5
34,4

Melhoria da qualidade de sade da famlia aps cisterna


Retiram gua da cisterna com uma bomba manual
No utilizam bomba manual por defeito ou quebra
Retiram gua da cisterna com um balde
Guardam o balde utilizado p/ retirar gua da cisterna em casa
Tampa da cisterna bem vedada
Aumento da populao de muriocas/ mosquitos desde a
construo da cisterna

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Resultados

76

Tabela 5 Distribuio dos domiclios quanto s caractersticas gerais das cisternas.


(concluso)

Caractersticas das cisternas

107

53,2

66

32,8

Qualidade do telhado onde capta gua para a cisterna


Telhado de telha
Telhado de boa qualidade
Ligao entre telhado e cisterna adequada

194
118
180

96,5
58,7
89,6

Cisterna
Com tampa
Tampa com cadeado
Com boa vedao
Com bomba
Com sangrador
Tem sangrador tampado

201
149
187
115
150
90

100,0
74,1
93,0
57,2
74,6
60,0

J colocaram outra gua que no de chuva na cisterna


Utilizam outra fonte de gua para beber, cozinhar e escovar os
dentes alm da cisterna

A distribuio dos domiclios quanto ao destino dos dejetos, canalizao e hbitos de


higiene esto apresentadas na tabela 6. Nesta destaca-se que em 51,2% (n=103) dos
domiclios com cisternas e em 64,5% (n=127) dos domiclios sem cisternas os moradores
urinam e defecam no mato. Destaca-se tambm que 51,7% (n-=104) dos domiclios com
cisternas e 61,9% (n=122) dos domiclios sem cisternas descartam os dejetos em terreiro ou
terreno.
Tem-se ainda que 47,8% (n=96) dos domiclios com cisternas e 35,0% (n=69) dos
domiclios sem cisternas possuem sanitrio. H canalizao em apenas 18,9% (n=38) e 11,7%
(n=23) dos domiclios com e sem cisternas, respectivamente. E entre os principais hbitos de
higiene destacamos a lavagem das mos antes das refeies que realizada em 98,5%
(n=198) dos domiclios sem cisternas e em 96,4% dos domiclios sem cisternas.

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Tabela 6 Distribuio dos domiclios com e sem cisterna quanto ao destino dos dejetos, canalizao e
hbitos de higiene.

Destino dos dejetos, canalizao e hbitos de higiene

Sem cisterna
(n=197)
N
%

Com cisterna
(n=201)
N
%

Local onde as pessoas urinam e defecam


Sanitrio usado s por esta famlia
Banheiro (sanitrio + chuveiro)
No mato
Perto de barreiro ou riacho

56
14
127
6

28,4
7,1
64,5
3,0

68
30
103
0

33,8
14,9
51,2
0,0

Destino dos dejetos


Terreiro/ terreno
Fossa sptica
Fossa seca
Perto de rio
Outros

122
33
35
3
2

61,9
16,8
17,8
1,5
1,0

104
51
42
1
104

51,7
25,4
20,9
0,5
51,7

Domiclio com sanitrio


Limpeza do sanitrio adequada

69
37

35,0
53,6

96
60

47,8
62,5

Canalizao
Existe canalizao no domiclio
Canalizao no chuveiro
Canalizao no vaso sanitrio
Canalizao na cozinha

23
14
16
17

11,7
60,9
69,6
73,9

38
23
19
17

18,9
60,5
50,0
44,7

Hbitos
Lavam as mos antes das refeies
Lavam as mos na pia antes das refeies
Uso de sabo/ sabonete p/ lavar as mos
Disponibilidade de sabo/ sabonete onde lava as mos

190
58
186
125

96,4
30,5
97,9
63,5

198
80
191
145

98,5
40,4
96,5
72,1

Algumas caractersrticas da qualidade geral de sade dos moradores nos domiclios


avaliados nessa pesquisa esto apresentadas na tabela 7, a qual, apresenta ocorrncia, nmero
e durao dos episdios diarricos, alm de caractersticas da diarria e de outras doenas
relacionadas a qualidade da gua para consumo.
A anlise revela que a proporo de episdios de diarria retrospectivos (ltimos 30
dias) signitivamente menor entre os moradores de domiclios com cisternas (p=0,033). Em
relao ocorrncia de diarria prospectiva, avaliada durante dois meses aps a aplicao do
questionrio, foi aproximadamente 3 vezes maior entre os moradores de domiclios sem
cisternas (p<0,001).

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Quanto ao nmero de episdios observa-se diferenas significantes tanto para a


doena retrospectiva quanto para a prospectiva. Assim o nmero mdio de episdios
diarricos foi significativamente maior entre moradores de domiclios sem cisternas (p=0,007
e p<0,001, respectivamente).
Em relao durao dos episdios diarricos tambm observa-se diferenas
significantes tanto para a doena retrospectiva quanto para a prospectiva, sendo a durao
mdia dos episdios diarricos significativamente maior entre os moradores de domiclios
sem cisternas (p=0,004 e p< 0,001, respectivamente).
Ainda em relao a diarria foi perguntado, no momento da entrevista, quanto
presena de sangue nas fezes, ocorrncia de fezes lquidas e uso de medicamentos para
diarria. Nessa anlise no verificou-se diferenas significantes entre os dois grupos de
comparao.
Por fim, os entrevistados foram perguntados quanto a ocorrncia de algumas doenas
relacionadas com gua para o consumo. Onde verificou-se que a ocorrncia de dengue, de
doenas respiratrias com febre, doena de pele e conjuntivite no foram estatisticamente
significantes. Porm foram encontradas diferenas quanto ocorrncia de febre e presena de
vermes intestinais. Sendo ambas maiores entre os moradores de domiclios sem cisternas
(p=0,002 e p=0,038, repectivamente).

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Tabela 7 Distribuio dos moradores nos domiclios com e sem cisterna quanto qualidade geral de
sade.

Ocorrncia de diarria (retrospectiva)


Ocorrncia de diarria (prospectiva)

Sem cisterna
(n=816)
N
%
133 16,3%
199 24,4%

Com cisterna
(n=949)
N
%
112 11,8%
69
7,3%

0,033
<0,001

Nmero de episdios (retrospectivo)


Nmero de episdios (prospectivo)

0,24 0,62
0,48 1,17

0,19 0,60
0,08 0,32

0,007
<0,001

Durao dos episdios (retrospectivo)


Durao dos episdios (prospectivo)

0,64 1,77
1,01 2,52

0,42 1,52
0,21 0,90

0,004
<0,001

Sangue nas fezes


Fezes lquidas
Tomou remdio de farmcia para diarria

14
114
62

10,5%
85,7%
46,6%

16
103
54

14,3%
92,0%
48,2%

0,803
0,605
0,856

Dengue
Doenas respiratrias com febre
Febre
Doena de pele
Conjuntivite
Vermes intestinais

46
75
202
61
20
98

5,6%
9,2%
24,8%
7,5%
2,5%
12,0%

51
66
174
38
49
76

5,4%
7,0%
18,3%
4,0%
5,2%
8,0%

0,889
0,236
0,002
0,179
0,442
0,038

Qualidade de sade dos moradores

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3.2 Comparao da ocorrncia, nmero e durao dos episdios diarricos

A tabela 8 apresenta a proporo de indivduos que tiveram pelo menos um episdio


de diarria nos dois grupos, segundo sexo e faixa etria. Verifica-se que a cisterna um fator
de proteo na ocorrncia de episdios diarricos, uma vez que ter cisterna diminui o risco de
ocorrncia de episdios diarricos em 73% (RR=0,27; p<0,001). Quando se estratifica por
sexo tambm se observa diferenas entre os domiclios com e sem cisternas: a presena de
cisterna diminui a chance de ocorrncia de diarria em 69% (RR=0,31; p<0,001) entre as
mulheres e em 76% (RR=0,24; p<0,001) entre os homens. A anlise estratificada por faixa
etria revelou diferenas estatisticamente significativas para todas as faixas. Onde destacamse as faixa de 5 a 9 anos (RR= 0,16; p<0,001) e de pelo menos 50 anos (RR= 0,15; p=0,007).
Na faixa de 5 a 9 anos a cisterna diminui o risco de ocorrncia de diarria em 84% j na faixa
de pelo menos 50 anos em 85%. Nas demais faixas etrias, o riso relativo muito semelhante
evidenciando uma diminuio do risco de acometimento em torno de 65%.
Tabela 8 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007,
segundo sexo e faixa etria.

Domiclios
Com cisterna
Sem cisterna
Ocorrncia
Ocorrncia
N
N
diarria (%)
diarria (%)
Ocorrncia de
Diarria

RR (IC 95%)

949

69 (7,3%)

816

199 (24,4%) 0, 27 (0,190,39) <0,001

Sexo
Feminino
Masculino

506
443

40 (7,9%)
29 (6,5%)

398 98 (24,6%)
418 101 (24,2%)

0,31 (0,210,48) <0,001


0,24 (0,160,38) <0,001

Faixa Etria
< 5 anos
5 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 49 anos
50 anos

221
133
186
345
64

23 (10,4%)
8 (6,0%)
12 (6,5%)
23 (6,7%)
3 (4,7%)

229
101
134
314
38

74 (32,3%)
35 (34,7%)
25 (18,7%)
54 (17,2%)
11 (28,9%)

0,32 (0,200,51) <0,001


0,16 (0,070,36) <0,001
0,34 (0,130,90) 0,030
0,37 (0,210,63) <0,001
0,15 (0,040,61) 0,007

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Os resultados da comparao do nmero de episdios diarricos est apresentado na


tabela 9. Nesta verifica-se que o nmero mdio de episdios no perodo de 60 dias foi
significativamente maior entre os moradores de domiclios sem cisternas, com a ocorrncia
em alguns indivduos de at 10 episdios de diarria no perodo avaliado (p<0,001). A anlise
do nmero de episdios, estratificados por sexo e faixa etria, revela que, entre as mulheres o
nmero mdio de episdios de diarria foi significativamente maior nos moradores de
domiclios sem cisternas para ambos os sexos (p<0,001).
Em relao faixa etria verifica-se que o nmero de episdios, , em mdia,
significativamente maior entre os moradores de domiclios sem cisternas em todas as faixas
etrias, exceto nas faixas de 5 a 9 anos e com 50 anos ou mais, onde no foram observadas
diferenas significantes. Nesta destacamos que o nmero mdio de episdios de diarria na
faixa etria de 10 a 19 anos que foi quase duas vezes maior entre os moradores de domiclios
sem cisternas (p=0,021).
Tabela 9 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto ao
nmero de episdios diarricos ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007, segundo
sexo e faixa etria.

Domiclios

Nmero de Episdios

Com cisterna
N
Mdia Desvio
949
1,16
0,44

p
Sem cisterna
N
Mdia Desvio
816
1,95
1,65 <0,001

Sexo
Feminino
Masculino

506
443

1,13
1,21

0,40
0,49

398
418

2,11
1,79

1,83
1,45

<0,001
0,023

Faixa Etria
< 5 anos
5 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 49 anos
50 anos

221
133
186
345
64

1,30
1,25
1,00
1,04
1,33

0,56
0,71
0,00
0,21
0,58

229
101
134
314
38

2,30
1,91
1,92
1,65
1,27

1,87
1,42
2,04
1,32
0,65

0,021
0,139
0,021
0,007
0,745

Os resultados da comparao do tempo de durao dos episdios de diarria esto


apresentados na tabela 10 e nas figuras 2 e 3. Os p-valores do teste log-rank esto
apresentados na tabela 10 enquanto que as curvas de sobrevida esto apresentadas na figuras 2

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e 3. Nestas verifica-se que a durao dos episdios diarricos foi maior entre os moradores de
domiclios sem cisternas (p=0,003), conforme obervado na figura 2. A anlise estratificada
por sexo revela que, entre as mulheres a durao dos episdios foi significativamente maior
(p=0,010). J entre os indivduos do sexo masculino a durao dos episdios no foi
estatisticamente significante (p=0,116).
A estratificao por faixa etria revela que a durao mdia dos episdios diarricos
foi estatisticamente significante apenas nas faixas etrias de menores de 5 anos. Sendo o
tempo mdio de durao significativamente maior nas duas faixas nos moradores de
domiclios sem cisternas (p=0,050 e p=0,043, respectivamente).
Tabela 10 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
durao dos episdios diarricos ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007, segundo
sexo e faixa etria.

Domiclios

Durao dos episdios

Com cisterna
N
Mdia Desvio
949
2,85
0,23

p
Sem cisterna
N
Mdia Desvio
816
4,16
0,26
0,003

Sexo
Feminino
Masculino

506
443

2,79
2,93

0,31
0,34

398
418

4,51
3,79

0,42
0,30

0,010
0,116

Faixa Etria
< 5 anos
5 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 49 anos
50 anos

221
133
186
345
64

3,15
3,25
2,33
2,57
3,67

0,44
0,49
0,43
0,42
1,20

229
101
134
314
38

5,12
3,51
3,28
3,89
2,91

0,51
0,48
0,45
0,48
0,44

0,034
0,942
0,153
0,060
0,512

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Resultados

Feminino

83

Masculino

Figura 2 Curvas de sobrevida do tempo total de durao dos episdios diarricos dos
moradores da microrregio Agreste Central de ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e
dezembro de 2007 e estratificado por sexo.

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< 5 anos

5 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 49 anos

84

50 anos

Figura 3 - Curvas de sobrevida do tempo de durao dos episdios diarricos dos moradores da
microrregio Agreste Central de ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de
2007 segundo faixa etria.

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3.3 Doena auto-referida versus doena mensurada

Esta seo tem por objetivo avaliar o grau de concordncia entre a informao
fornecida pelo chefe ou responsvel do domiclio, quanto ocorrncia de episdios diarricos
nos ltimos 30 dias, nmero de episdios e durao (restrospectiva) com a informao
coletada nas planilhas de acompanhamento nos dois meses seguintes a aplicao do
questionrio (prospectiva). Assim a tabela 11 apresenta a distribuio dos moradores
avaliados quanto ocorrncia de diarria remetida a lembrana (ltimos 30 dias) versus a
ocorrncia nos dois meses seguintes (prospectiva). Nesta verifica-se associao significante
entre doena retrospectiva e prospectiva tanto na amostra total quanto por grupo de
comparao. Quando verificamos o grau de concordncia (kappa) entre as informaes
verificamos fracas associaes, porm significativas.
Tabela 11 Distribuio dos moradores dos domiclios com e sem cisternas avaliados quanto a ocorrncia de
episdio diarrico nos ltimos 30 dias (retrospectiva) versus ocorrncia de episdios diarricos nos dois
meses seguintes a aplicao do questionrio (prospectiva).

Diarria Prospectiva
Sim
No
N
%
N
%

Kappa

Diarria retrospectiva
Sim
No

86
182

35,1
12,0

159
1338

64,9
88,0

0,223

<0,001

Diarria retrospectiva (sem


cisterna)
Sim
No

68
131

51,1
19,2

65
552

48,9
80,8

0,266

<0,001

Diarria retrospectiva (com


cisterna)
Sim
No

18
51

16,1
6,1

94
786

83,9
93,9

0,120

<0,001

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Resultados

86

A tabela 12 apresenta os resultados da comparao nos dois grupos do nmero e


durao dos episdios diarricos retrospectivos e prospectivos. Assim, em relao ao nmero
de episdios s verifica-se diferenas significantes quando estratificado por grupos de
comparao. Conforme se observa na tabela o nmero mdio de episdios retrospectivos foi
significativamente menor que os prospectivos nos moradores de domiclios sem
cisternas(p<0,001). J nos moradores de domiclios com cisternas o nmero de episdios
retrospectivos foi significtivamente maior (p<0,001).
Quanto durao dos episdios no se verifica diferena significante na amostra total,
mas verifica-se que a durao dos episdios retrospectivos significativamente menor que os
prospectivos entre moradores de domiclios sem cisterna (p<0,001) e significativamente
maior entre os moradores de domiclios com cisternas (p<0,001).
Tabela 12 Distribuio dos moradores dos domiclios com e sem cisternas avaliados quanto ao
nmero e durao dos episdios diarricos retrospectivos e prospectivos.

Nmero de episdios
Nmero de episdios (sem cisterna)
Nmero de episdios (com cisterna)
Durao dos episdios
Durao dos episdios (sem cisterna)
Durao dos episdios (com cisterna)

Diarria
Diarria
Retrospectiva Prospectiva
0,21 0,61
0,27 0,85
0,24 0,62
0,48 1,17
0,18 0,60
0,08 0,32

0,52 1,64
0,64 1,77
0,42 1,51

0,58 1,88
1,01 2,52
0,21 0,90

0,172
<0,001
<0,001
0,630
<0,001
<0,001

A tabela 13 apresenta os coeficientes de correlao de Spearman para nmero e


durao dos episdios diarricos retrospectivos e prospectivos. De modo geral, verifica-se, tal
como para a ocorrncia de episdios, concordncias significativas, mas fracas entre doena
retrospectiva e prospectiva, indicando que para doenas diarricas a lembrana no parece ser
um bom indicador.
Tabela 13 Coeficientes de correlao de Speraman para o nmero e durao dos episdios
diarricos retrospectivos e prospectivos.

Diarria Retrospectiva x Diarria Prospectiva


Nmero de episdios
Durao dos episdios

Concordncia
p
0,223
<0,001
0,232
<0,001

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3.4 Modelagem da ocorrncia de episdios de diarria

A fim de identificar fatores associados com a ocorrncia, nmero e durao dos


episdios diarricos foi realizada uma anlise Multinvel e os resultados desta anlise esto
apresentados nas tabelas seguintes.
Os resultados da anlise bivariada entre a ocorrncia de episdios diarricos e
caractersticas sociodemograficas, domiciliares, de armazenamento, tratamento e consumo da
gua para beber, cozinhar e escovar os dentes, destino dos dejetos, canalizao e higiene
pessoal esto apresentados nas tabelas 14 a 17.
A tabela 14 apresenta a distribuio dos moradores quanto ocorrncia de episdios
diarricos

segundo

caractersticas

sociodemogrficas.

Nessa

verifica-se

associao

significante apenas com a idade, que aparece como fator de proteo, expressando o tempo de
exposio. Assim pode-se dizer que quanto maior o tempo de exposio (idade) menor a
chance de ocorrncia de episdios diarricos (RR=0,99; p<0,001).

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88

Tabela 14 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo caractersticas
sociodemograficas.

Caractersticas sociodemograficas
Sexo
Feminino
Masculino

Ocorrncia
Total de diarria RR
N
%

IC 95%

904
861

138
130

Idade

0,99 0,98 - 0,99 <0,001

Nmero de moradores por cmodos

0,94 0,69 - 1,28

0,705

1276
489

188
80

14,7 1,00
16,4 1,14 0,74 1,76

0,538

Nmero de crianas at 5 anos na escola


Pelo menos uma
571
Nenhuma
1194

72
196

12,6 1,00
16,4 1,29 0,83 2,00

0,254

Me sabe ler e escrever


No
Sim

498
1267

56
212

11,2 1,00
16,7 1,35 0,86 2,14

0,193

Pai sabe ler e escrever


No
Sim

839
926

128
140

15,3 1,00
15,1 0,99 0,68 - 1,47

0,998

Nmero de crianas at 5 anos


Uma
Mais de uma

15,3 1,00
15,1 0,99 0,77 - 1,30

0,983

A tabela 15 apresenta a distribuio dos moradores quanto ocorrncia de episdios


diarricos segundo caractersticas do domiclio. Nessa verifica-se associao com a presena
de cisterna nos domiclios, sendo esta tambm um fator de proteo. Indicando que o uso de
gua de cisterna diminui em 73% o risco de ocorrncia de episdios diarricos (p<0,001).
Alm disso, verificou-se associao com a principal fonte de renda do domiclio, a qual
identificada como fator de confuso.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

89

Tabela 15 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo
caractersticas do domiclio.
(continua)

Ocorrncia
de diarria
N
%

RR

816
949

199
69

24,4
7,3

1,00
0,27

0,19 0,39 <0,001

Tempo de moradia no domiclio

0,99

0,97 - 1,00

0,117

Indicador de bens no domiclio

0,92

0,74 - 1,15

0,476

bito nos ltimos 5 anos


No
Sim

1663
102

257
11

15,5
10,8

1,00
0,59

0,22 - 1,55

0,282

Tipo de parede
Alvenaria
Taipa
Tijolo

355
71
1339

64
3
201

18,0
4,2
15,0

1,00
0,27
0,67

0,06 1,26
0,39 - 1,17

0,096
0,162

Tipo de piso do domiclio


Cimento/ cermica
Cho batido

1579
232

234
35

14,8
15,1

0,67
1,10

0,36 1,26
0,60 2,05

0,195
0,754

Destino do lixo
Queimado
Jogado no solo/ enterrado
Coleta pblica

1364
321
80

208
44
16

15,2
13,7
20,0

1,00
0,91
1,40

0,54 - 1,56
0,59 3,35

0,742
0,444

Caractersticas do domiclio
Possui cisterna
No
Sim

Total

IC 95%

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

90

Tabela 15 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo
caractersticas do domiclio.
(concluso)

Caractersticas do domiclio

Total

Ocorrncia
de diarria
N
%

RR

IC 95%

Cria animais dentro do domiclio


No
Sim

324
1441

63
205

19,4
14,2

1,00
0,70

0,43 1,12

0,140

Animais criados dentro do


domiclio
Cachorro
Gato
Galinhas
Porco
Bode
Ave
Bovino

927
733
889
131
194
287
212

142
116
134
19
29
36
29

15,3
15,8
15,1
14,5
14,9
12,5
13,7

1,06
1,05
0,87
0,77
0,95
0,83
0,85

0,72 1,58
0,72 1,55
0,58 1,32
0,35 1,69
0,49 1,82
0,47 1,46
0,45 1,63

0,766
0,788
0,519
0,509
0,866
0,517
0,628

91

25

27,5

2,12

1,03 4,36

0,041

104

7,7

0,49

0,18 1,30

0,146

1191
19
49
113
1241
254

184
6
7
20
189
24

15,4
31,6
14,3
17,7
15,2
9,4

0,97
2,53
0,95
1,48
1,08
0,50

0,63 1,50
0,67 9,59
0,33 2,79
0,71 3,09
0,71 1,63
0,26 0,95

0,906
0,173
0,930
0,294
0,727
0,035

Principal fonte de renda do


domiclio
Servidor pblico
Trabalhador assalariado em fazenda
ou granja
Agricultura familiar
Vendas ou prestao de servios
Mo de obra qualificada
Mo de obra no qualificada
Bolsa famlia
Aposentadoria

A tabela 16 apresenta a distribuio dos moradores quanto ocorrncia de episdios


diarricos segundo armazenamento, tratamento e consumo da gua para beber, cozinhar e
escovar os dentes. Nessa verificou-se associao significante apenas para a forma de guardar
a gua dentro do domiclio. Assim guardar a gua em jarra, quartinha, pote ou panela reduz o
risco de ocorrncia de episdios diarricos em 39% (p=0,029). J armazenar a gua no filtro
reduz em 38% o risco de ocorrncia de episdios diarricos (p=0,026).

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

91

Tabela 16 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo
armazenamento, tratamento e consumo da gua para beber, cozinhar e escovar os dentes.

Armazenamento, tratamento e
consumo da gua para beber,
cozinhar e escovar os dentes
Nmero de latas dgua
consumidas ao dia

Ocorrncia de
diarria
Total
N
%

RR

IC 95%

1,01

0,98 - 1,04

0,676

Como guarda a gua


Jarra/ pote/ quartinha/ panela
Filtro
Tonel/ lata/ balde

1576
623
640

244
69
114

14,2
11,1
17,8

0,61
0,62
1,31

0,11 - 0,89
0,40 0,94
0,88 1,95

0,029
0,026
0,191

Vasilhas com tampa


No
Sim

48
1717

2
266

4,2
15,5

1,00
3,35

0,56 20,10 0,186

1,06

0,92 1,22

0,415

189
1263
136
26
923
295

33
194
14
6
127
39

17,5
15,4
10,3
23,1
13,8
13,2

0,94
1,10
0,68
1,79
0,97
0,83

0,50 1,76
0,71 1,71
0,31 1,48
0,43 7,49
064 1,47
0,48 1,44

0,840
0,675
0,330
0,427
0,884
0,515

502
552
169

74
81
22

14,7
14,7
13,0

1,00
1,05
1,05

0,62 1,77
0,49 2,26

0,863
0,895

542

91

16,8

1,16

0,70 1,93

0,559

1166
300
299

165
48
55

14,2
16,0
18,4

1,00
1,41
1,25

0,84 2,36
0,74 2,10

0,199
0,399

Nmero de vezes semanais que


lavam as vasilhas
Tratamento da gua
Nenhum
Hipoclorito de sdio
gua sanitria
Ferve
Ca num pano
Filtro
Freqncia de uso de hipoclorito
de sdio
No usa
Usa sempre
Freqente/s vezes
Quando fornecido pela Secretaria
Sade
Freqncia de tratamento da gua
Sempre/ na maioria das vezes
Algumas vezes
Quase nunca/ nunca

Na tabela 17 tem-se a distribuio dos moradores quanto ocorrncia de episdios


diarricos segundo destino dos dejetos, canalizao e higiene pessoal. Nessa verifica-se
associao com local utilizado para urinar/defecar e presena de sanitrio no domiclio.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

92

Assim, realizar as necessidades no mato um fator de risco na ocorrncia de episdios


diarricos, aumentando 49% a chance de ocorrncia de episdios (p=0,057). E presena de
vaso sanitrio no domiclio reduz em 39% a chance de ocorrncia de episdios diarricos (pvalor=0,021).
Tabela 17 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo destino
dos dejetos, canalizao e higiene pessoal.
(continua)

Destino dos dejetos, canalizao


Total
e higiene pessoal

Ocorrncia de
diarria
N
%

RR

IC 95%

Local onde as pessoas do


domiclio fazem suas
necessidades (urinar/ defecar)
Sanitrio usado s por esta
famlia
Banheiro (sanitrio + chuveiro)
No mato

555

60

10,8

0,68

0,44 1,06

0,089

180
1030

19
187

10,6
18,2

0,72
1,49

0,35 1,45
0,99 2,23

0,355
0,057

Destino dos dejetos


Fossa seca
Fossa sptica
Perto de rio
Terreiro/ terreno

339
373
14
1011

45
36
2
181

13,3
9,7
14,3
17,9

0,90
0,60
1,06
1,46

0,53 1,53
0,35 1,03
0,13 8,49
0,97 2,19

0,694
0,062
0,958
0,070

Existe canalizao no domiclio


No
Sim

1483
282

234
34

15,8
12,1

1,00
0,80

0,45 1,42

0,440

Canalizao
Chuveiro
Vaso sanitrio
Cozinha

162
164
159

20
19
21

12,3
11,6
13,2

1,11
0,94
1,16

0,37 3,35
0,31 2,84
0,39 3,43

0,855
0,911
0,792

Domiclio com sanitrio


No
Sim

1036
729

191
77

18,4
10,6

1,00
0,61

0,41 0,93

0,021

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

93

Tabela 17 Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliados quanto
ocorrncia de episdios diarricos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007 segundo destino
dos dejetos, canalizao e higiene pessoal.
(concluso)

Destino dos dejetos, canalizao


Total
e higiene pessoal

Ocorrncia de
diarria
N
%

RR

IC 95%

Limpeza do sanitrio adequada


No
Sim

298
431

30
47

10,1
10,9

1,00
0,95

0,43 2,05 0,887

Lavam as mos na pia antes


das refeies
No
Sim

1107
617

183
84

16,5
13,6

1,00
0,79

0,52 1,22 0,289

Usam sabo/ sabonete para


lavar as mos
No
Sim

64
1660

9
258

14,1
15,5

1,00
1,20

0,40 3,55 0,746

Freqncia do uso de sabo/


sabonete
Sempre/ na maioria das vezes
Algumas vezes
Quase nunca/ nunca

1431
215
78

224
28
15

15,7
13,0
19,2

1,00
0,94
1,31

0,52 1,69 0,834


0,55 3,14 0,545

Disponibilidade de sabo/
sabonete onde se lava as mos
No
Sim

596
1169

101
167

16,9
14,3

1,00
0,81

0,53 1,25 0,347

J a tabela 18 apresenta o modelo multinvel multivariado para ocorrncia de


episdios diarricos. Assim em anlise multivariada foram verificadas associaes
significantes apenas com a idade e presena de cisterna nos domiclios. Sendo ambos fatores
de proteo, com a idade reduzindo em cerca de 1% a chance de ocorrncia de episdios
diarricos e a cisterna em 72%. As demais variveis inseridas no modelo no foram
significantes.

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

94

Tabela 18 Modelo multinvel multivariado para ocorrncia de episdios diarricos.

RR

IC 95%

Caracterstica do indivduo
Idade

0,99

0,98 -0,99

0,001

Caracterstica do domiclio
Possui cisterna
No
Sim

1,00
0,28

0,19 0,40

<0,001

A tabela 19 apresenta o modelo multinvel multivariado para o nmero de episdios


diarricos. Verificou-se associao com o nmero de episdios diarricos a idade, presena de
cisterna e tipo de piso do domiclio, sendo todos identificados como fatores de proteo.
Nesta verifica-se a presena de fatores de confuso, uma vez que qualquer que seja o tipo de
piso este se apresenta como fator de proteo. Assim, de modo geral, pode-se dizer que a
idade reduz em 2% o nmero de episdios diarricos e a presena de cisterna em 81%.
Tabela 19 Modelo multinvel multivariado para o nmero de episdios diarricos.

RR

IC 95%

Caracterstica do indivduo
Idade

0,98

0,96 - 0,98 <0,001

Caractersticas do domiclio
Possui cisterna
No
Sim

1,00
0,19

0,12 - 0,29 <0,001

Tipo de piso do domiclio


Cimento/ cermica
Cho batido

0,22
0,25

0,06 - 0,87
0,06 - 0,99

0,030
0,047

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Resultados

95

A tabela 20 apresenta o modelo multinvel multivariado para a durao dos episdios


diarricos. Nesta verificou-se associao com idade, cisterna e forma de armazenamento da
gua dentro do domiclio, como fatores de proteo. A idade reduz em cerca de 2% a durao
dos episdios, a presena de cisterna em 85%, o armazenamento da gua em jarra, pote,
quartinha ou panela em 73% e o filtro em 54%.
Tabela 20 Modelo multinvel multivariado para a durao dos episdios diarricos.

RR

IC 95%

Caracterstica do indivduo
Idade

0,98

0,98 - 0,99 <0,001

Caracterstica do domiclio
Possui cisterna
No
Sim

1,00
0,15

0,08 - 0,30 <0,001

Como guarda a gua


Jarra/ pote/ quartinha/ panela
Filtro

0,27
0,46

0,10 - 0,73
0,22 - 0,98

0,010
0,043

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

4 DISCUSSO

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

97

4 DISCUSSO

Este estudo revela que a ocorrncia de episdios diarricos significativamente


maior entre moradores de domiclios sem cisterna quando comparados a moradores de
domiclios com cisterna. O estudo evidencia tambm redues nas propores quanto ao sexo
e faixa etria.
Quanto ao gnero detectou-se uma maior proteo entre os indivduos do sexo
masculino. O que nos leva a reflexo sobre os hbitos de vida que podem determinar esta
diferena. Nas faixas etrias observamos redues significativas. No grupo de menores de 5
anos foi observada uma reduo de 68% no risco de ocorrncia de episdios diarricos.
Mesmo considerando a presena da amamentao materna entre os menores de um ano que
um fator de proteo na ocorrncia de diarria em crianas. Embora nesse estudo no tenha
sido objetivo mensurar a informao sobre a amamentao, sabe-se que amamentar por mais
de 6 meses um fator de proteo na ocorrncia de episdios diarricos (SILVA et al., 2004).
A ocorrncia, nmero e durao dos episdios de diarria foram significativamente
maiores entre os moradores de domiclios sem cisternas, evidenciando que o uso de forma
correta da gua de chuva captada pelo telhado e armazenada em cisternas pode prover melhor
qualidade na sade da populao e ser utilizada como medida de controle e preveno de
ocorrncia de diarria em crianas e adultos, permitindo assim uma reduo das taxas de
mortalidade por essa causa, como visto por outros autores (BRASIL. Ministrio da sade,
2005; MOORE et al., 2000).
Na anlise multivariada o principal achado que a idade juntamente com o uso de
gua de cisterna esto fortemente associadas com a ocorrncia, nmero e durao dos
episdios diarricos, evidenciando que o tempo de exposio e principalmente a presena da
cisterna que mensura indiretamente o uso de gua de qualidade superior a utilizada
habitualmente na regio est fortemente relacionada com a menor ocorrncia de episdios
diarricos.
Esses achados de certa forma vo de encontro a um estudo realizado na rea urbana de
Salvador, com crianas de at 10 anos de idade, onde o autor revelou que a transmisso da
diarria est associada com a transmisso interpessoal, at mais do que fatores relacionados
ao preparo de alimentos, meio-ambiente, gua e saneamento (FERRER et al., 2008).
Como descrito na literatura, (GROSS, 1989; HELLER, 1998; QUEIROZ, 2006) a
gua exerce influncia na gnese da doena diarrica aguda, justificando assim a necessidade

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

98

de intervenes da sade pblica no sentido de melhorar o abastecimento, a qualidade e a


quantidade de gua, necessrios ao bom funcionamento das instalaes sanitrias. Os
resultados deste estudo indicam que a simples presena de gua em domiclios rurais com
acesso a gua de pssima qualidade reduz a ocorrncia de diarria.
Estudo realizado por Queiroz (2006) observa que a ocorrncia de doena diarrica em
Vitria/ES no pode ser unicamente atribuda qualidade da gua distribuda para o consumo
da referida populao, visto que outros fatores relevantes apresentam influncia para essa
morbidade, como a cultura da populao de utilizar gua de fontes no seguras uma vez que
os parmetros utilizados no estudo mostravam que a qualidade da gua distribuda
populao apresentava pontos em no conformidade com os padres da legislao vigente
tanto pelo controle de qualidade da gua da companhia de gua e esgoto, como pelo programa
de vigilncia de qualidade da gua executado pela Prefeitura Municipal.
Estudos epidemiolgicos deste tipo produzem alertas para intervenes necessrias
como, procurar atender ao preconizado pela legislao vigente tanto pela companhia de gua
e esgoto como, pelo Poder Pblico, visando minorar situaes que possam contribuir para o
agravo doena diarrica, alm de estimular outras pesquisas que possam melhor descrever e
avaliar as associaes aqui apresentadas.
Segundo Queiroz (2006), os parmetros de qualidade de gua podem ter influncia
direta na ocorrncia de doenas diarricas e isso pode ser refletido com duas semanas de
defasagem temporal nos casos de diarria em relao aos resultados das anlises amostrais
dos programas de qualidade da gua. Este fato vem auxiliar as autoridades de sade em
conjunto com as companhias de gua e esgoto, na precauo de possveis surtos, alertando e
orientado a populao para os devidos cuidados na utilizao da gua.
Estudos na dcada de 80 que buscavam avaliar o impacto das medidas de
melhoramento do abastecimento de gua e esgoto na incidncia de diarria e parasitose
intestinal mostraram que aps a melhoria no abastecimento dgua a incidncia de diarria
diminuiu significativamente. Alm de verificar que o grau de educao escolar e prticas de
desmame so determinantes de grande importncia na incidncia de diarria (GROSS, 1989).
Outro estudo realizado no Cear tinha por objetivo descrever a distribuio das
doenas diarricas agudas e avaliar sua relao com os ndices de pluviosidade. Entre os
principais achados destaca-se que as diarrias tm alta incidncia em praticamente todas as
regies da cidade, sendo mais freqentes nas regies mais pobres. A principal causa seria
possivelmente a maior incidncia real nessas reas, devido ao fato das pessoas de menor
poder aquisitivo procurem as unidades pblicas de sade para o atendimento, sendo essas as

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

99

principais fontes de informao sobre os nmeros das doenas diarricas agudas. O estudo
destaca que as diarrias continuam sendo muito freqentes, acometendo principalmente as
crianas menores de cinco anos, tendo levado os pacientes para o atendimento antes de
apresentarem desidratao grave e com forte relao temporal com as chuvas que durante as
enchentes provocam a contamio de rios e lagos (FAANHA, 2005).
A importncia da utilizao de gua de chuva vem se destacando em vrios pases de
diferentes continentes, onde so oferecidos at benefcios para a construo de cisternas como
forma de captao de gua, como Estados Unidos, Alemanha e Japo. Nesses pases, o
processo iniciou-se devido a necessidade de reteno de guas pluviais como medida de
preveno no combate a enchentes urbanas. Com o passar do tempo, o risco de escassez e a
necessidade de recarga dos subsolos promoveu o aproveitamento dessas guas (GROUP
RAINDROPS, 2002).
Deve-se destacar ainda que a gua pluvial naturalmente destilada e apropriada para o
consumo humano, porm a qualidade da gua da chuva coletada depende do armazenamento,
da forma de manejo e das formas de tratamento empregadas antes do consumo humano. Em
perodos com baixos ndices pluviomtricos, observa-se a queda da qualidade da gua, fato
que acarreta doenas que atingem a populao em geral, mas principalmente as crianas
(BENYUS, 2000).
Porm, para assegurar que gua pluvial continue adequada para o consumo humano
deve-se evitar contaminao por dejetos animais e humanos, os quais podem conter grande
variedade de bactrias, vrus, protozorios e helmintos. Falhas na proteo e no tratamento
efetivo contra essas impurezas expem a comunidade a riscos de contaminao por doenas
intestinais infecciosas (HELLER, 1998). Entre as principais formas de tratamento, o
Ministrio da Sade (MS) e secretarias estaduais e municipais de sade preconizam a
utilizao de solues de hipoclorito para a desinfeco de gua - devido simplicidade,
baixo custo e eficcia - como medida preventiva no combate s doenas de veiculao hdrica
em regies onde no existe saneamento bsico (BRASIL. Ministrio da sade, 2006). Nesse
estudo foi identificado que as famlias, em sua maioria, vm utilizando hipoclorito de sdio
para tratamento da gua, porm com uma baixa freqncia no tratamento no seguindo as
recomendaes do Ministrio da Sade.
Voltando aos principais achados desta pesquisa, verifica-se que estes corroboram os
resultados de alguns estudos que relacionam o consumo de gua de chuva captada pelo
telhado (ANDRADE NETO, 2003b; CUNHA MELO, 2007; JOVENTINO et al., 2010;

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:100


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

SIMMONS et al., 2001) e reduo de risco de ocorrncia de episdios de diarria (GARRET


et al., 2008; HEYWORTH et al., 2006).
No Qunia um estudo de coorte conduzido na rea rural indica que o uso de gua de
chuva diminui em 30% o risco de ocorrncia de diarria (RR=0,70; IC 95% 0,52 0,95)
(GARRET et al., 2008), j neste estudo foi observado que a cisterna reduz o risco de
ocorrncia de diarria em 73% (RR=0,27; IC 95% 0,19 0,39), o que aponta para o benefcio
da captao de gua de chuva.
Na Austrlia foi conduzido um estudo de coorte com crianas de 4 a 6 anos de idade,
foi revelado que as taxas de gastrenterite no diferem entre crianas que consumiram gua de
chuva armazenada em tanques quando comparadas s que consumiram gua da rede pblica,
demonstrando que o sistema de captao de gua de chuva uma boa alternativa para suprir
carncia de abastecimento com gua de boa qualidade (HEYWORTH et al., 2006).
No Cear um estudo transversal foi conduzido na cidade de Canind, rea rural do
Cera, com 281 cisternas construdas pelo P1MC, a fim de investigar a correlao entre o
consumo de gua das cisternas e o comportamento das diarrias em crianas menores de cinco
anos. O estudo mostra que a principal fonte de gua das famlias antes da obteno das
cisternas foram o cacimbo e o aude. O estudo tambm sugere que o crescente nmero de
cisternas construdas ao longo dos anos pode ter influenciado na reduo na taxa de
internao por Doenas Diarricas Agudas (DDA). Quando se compara a ocorrncia de
internaes por diarria em crianas entre os anos de 2000 a 2007 e a construo de cisternas
no municpio no mesmo perodo, a taxa de DDA passou de 43,3 para 17,37 e o nmero de
cisternas passou de zero, em 2000, para 102, no ano de 2007, configurando, portanto, uma
correlao linear inversa (r=-0,930; p=0,001), entre a taxa de internamentos por DDA e o ano
(JOVENTINO et al., 2010).
No mesmo estudo destaca-se ainda que mesmo observando-se uma associao
inversamente proporcional entre a construo das cisternas e a ocorrncia de diarria em
crianas menores de cinco anos no municpio de Canind-CE, no se pode afirmar que essa
a nica causa da reduo das taxas de internamento por DDA. Houve uma grande melhoria na
qualidade da gua consumida pelas famlias, uma vez que, antes da construo das cisternas,
as pessoas daquela rea ingeriam gua provenientede locais onde a mesma era escura,
barrenta, salobra e com pedras, porm sem cheiro.
A qualidade da gua em determinadas regies se configura como um problema que
pode comprometer a sade das pessoas. Estudos tm demonstrado que em algumas situaes
de escazzes, os seres humanos consomem guas de rios onde a criao de animais esto

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:101


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

prximas. Ribeiro e Galizoni (2003) realizaram um estudo em alguns rios de MG e


observaram que vrios animais (gado, porcos) utilizam a regio ribeirinha para banho, onde
acabam contaminando as guas com seus dejetos. De forma similar, as pessoas residentes
nesta regio utilizam essas fontes para banhar-se e lavar roupas. Em 60% das propriedades da
sub-bacia de Santa Cruz-MG, a gua de cosumo humano era a mesma utilizada pelos animais,
o que fez com que a gua apresentasse um elevado nmero de coliformes fecais, bem acima
do padro de potabilidade sugerido pela portaria 36/GM de 1990.
Outro estudo analisou a morbidade por diarria em 650 crianas, com idade entre um
ano completo e cinco anos incompletos, residentes em reas de assentamento subnormal em
Juiz de Fora-MG. Neste a prevalncia da diarria foi 17,5%, sendo o consumo de gua de
origem duvidosa citado como um fator de risco coletivo para a sua ocorrncia (TEIXEIRA;
HELLER, 2005).
Alguns fatores contribuem para a no adeso ao tratamento da gua pela populao
como: longos perodos sem ocorrncia de problemas de sade evidentes e a sensao de
pureza pelo bom aspecto da gua (JOVENTINO et al., 2010). Aliado a estes fatores de risco,
fatores fisiolgicos como a imaturidade do sistema imunolgico, torna as crianas vulnerveis
aquisio de inmeras doenas, como doenas diarricas e enteroparasitoses, mesmo sendo
essas consideradas enfermidades de carter evitvel. Torna-se ainda relevante salientar que a
sade de crianas na faixa etria de zero a cinco anos reflete a contaminao do meio em que
elas vivem (GARCIA, 2005).
Um dos fatores que contribuem para o adoecimento das populaes a falta de
cuidados com a higiene das mos e utenslios usados no contato direto com as guas
estocadas, alm da ausncia de tratamento dessas, o que colabora para a ausncia de
potabilidade nas guas consumidas, principalmente, em regies rurais.
Amaral et al. (2003) conduziram estudo na regio Nordeste do Estado de So Paulo
com o objetivo de verificar o papel da gua utilizada em propriedades rurais, como fator de
risco sade dos consumidores. Os autores revelaram que a contaminao de guas nas
propriedades rurais preocupante e que existe a necessidade de desenvolvimento de um
trabalho de educao sanitria para a populao rural, com da adoo de medidas que visem
preservao das fontes e tratamento de guas j comprometidas, aliando tcnicas de
tratamento de dejetos, como ferramentas para diminuio do risco de ocorrncia de
enfermidades de veiculao hdrica.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:102


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

Na rea estudada faz-se necessrio a realizao de um trabalho intensivo no sentido de


efetuar vigilncia da qualidade de gua utilizada no meio rural visando implementar aes que
aumentem o esclarecimento da populao com a finalidade de mudar seu comportamento.
Alm dos fatores sociais que tornam as guas pluviais ruins para o consumo humano,
fatores como a composio da gua da chuva, que varia de acordo com a localizao
geogrfica, condies meteorolgicas, presena de vegetao e carga de poluio. reas de
grande densidade de trfego e nas redondezas industriais, onde os metais pesados,
principalmente o chumbo, podem contaminar a gua da chuva, alm de outras substncias
qumicas orgnicas presentes em venenos, praguicidas e herbicidas, quando em altas
concentraes na atmosfera, tambm propiciam a contaminao da gua. Vale aqui salientar
que a contaminao atmosfrica da gua de chuva limitada a zonas urbanas e regies
fortemente industrializadas, e mesmo nesses locais possvel obter gua de boa qualidade
qumica para diversos usos (Andrade Neto, 2003b).
Alguns trabalhos tm demosntrado que a qualidade da gua de chuva pode ser
apropriada ao consumo humano, como destaca Cunha Melo (2007) que percebeu uma grande
variao da qualidade da gua de chuva durante os primeiros 5,0 milmetros de precipitao,
principalmente aps o 1 milmetro, uma vez que as primeiras guas promovem a limpeza da
atmosfera, e a partir de certa quantidade da precipitao, a gua se torna de excelente
qualidade. Mesmo em reas com elevado grau de poluio atmosfrica observou-se forte
reduo na contaminao da gua entre o 1 e 2 milmetro. J em regies com pouca ou
nenhuma poluio encontrou-se gua de chuva de excelente qualidade desde o incio. Esses
achados reforam nossos resultados, quando percebe-se a forte associao entre a diminuio
de doenas diarricas agudas e a presena de mecanismos de coleta de gua de chuva para o
consumo das famlias na regio estudada.
Ainda nesse estudo o autor discute a implementao de mecanismos de descarte
eficiente dos primeiros milmetros de gua. Uma vez que os primeiros milmetros esto
contaminados, ou com alta turbidez, estes no devem ser utilizados para o consumo humano.
Porm no necessrio o desperdcio dessa gua uma vez que essa pode ser aproveitada para
o consumo de animais ou na agricultura, por exemplo.
Andrade Neto (2004), prope um mecanismo para descarte bastante eficiente e de
baixo custo, que pode propiciar uma enorme melhoria na qualidade de gua captada nas
cisternas. Esse sistema que consiste na instalao de um desvio do fluxo de gua para um
outro reservatrio de menor porte que pode perfeitamente ser incorporado as cisternas
construdas pelo P1MC sem aumentar demasiadamente os custos da construo.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:103


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

Nas cisternas construdas pelo P1MC no foram instalados dispositivos de descarte ou


at mesmo filtragem de gua, e mesmo assim foram obtidos excelentes resultados na reduo
da ocorrncia de episdios diarricos. Acredita-se que com a instalao de dispositivos de
descarte nas cisternas, possam haver redues ainda mais significativas nas taxas de
ocorrncia de episdios diarricos.
Segundo Dillingham; Bern e Guerrant (2004), no semi-rido brasileiro existe um forte
problema em relao a fontes dgua inadequadas e falta de saneamento, o que aumenta a
chance de adoecimento da populao por diarrias. Os nossos resultados revelaram maiores
chances de acometimento por essa doena nas populaes sem acesso gua de boa
qualidade, o que aponta para a necessidade de um maior aporte da gesto no sentido de
minimizar o problema na regio.
Em

conversas

com

as

comunidades

apreciadas

pelo

P1MC

percebe-se

indiscutivelmente que as cisternas proporcionaram a melhoria de qualidade de vida para todas


as famlias do semi-rido.
Esta melhora foi tambm observada por Sonda et al. (2001) especialmente entre
mulheres e crianas, que andavam de 1 a 6 km em busca de gua, na maioria das vezes
bastante poluda (urina e fezes de animais, agrotxicos, entre outros).
As evidncias disso so vrias uma vez que antes das cisternas, mulheres e crianas,
que em geral so os que buscam gua para a casa, acordavam de madrugada, entre 24:00 h a
4:00 h e andavam cerca de 1 a 6 km at as fontes mais prximas, normalmente, cacimbes ou
audes. Carregavam a gua em latas, na cabea ou sobre o lombo de jumentos e perdiam
muito tempo esperando devido muitos conflitos nas cacimbas, brigas entre as mulheres e
falta de solidariedade.
A gua de rios, represada em audes, vtima do mau uso por parte das pessoas, sendo
a disseminao de agrotxicos um dos principais responsveis por sua contaminao
(MOREIRA et al., 2002).
O cacimbo uma cacimba grande ou poo no qual se acumula gua proveniente do
subsolo, enquanto que os audes so construes destinadas a represar guas de rio, sendo
construdos para compensar a escassez de gua de superfcie e suportar os longos perodos de
estiagem. J os audes permitem a realizao de prticas agrcolas e de pecuria, e quando as
outras fontes de gua vo se esvaindo, estes se tornam prioridade para suprir as necessidades
hdricas da populao (GAZIN et al., 2000).
Muitas doenas so relatadas, principalmente em crianas; entre as mais citadas
destaca-se diarria, amebase, verminoses, girdiase, dengue e clera. Nos relatos observados

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:104


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

em campo fica evidente o surgimento de uma nova conscincia de sade, uma vez que as
mes ou responsveis pelos domiclios narram com muito orgulho a melhoria da sade das
crianas que no adoecem com tanta freqncia e no precisam se ausentar das escolas devido
as constantes infeces intestinais.
Destacm-se tambm algumas dificuldades enfrentadas pelos coordenadores de campo
do projeto, especialmente no campo poltico pois em conversas informais foi muito comum o
relato de medidas proibitivas por parte da gesto municipal para o impedimento da construo
das cisternas, pois uma vez que, acabando com o problema da falta dgua, o voto no poder
mais ser utilizado como moeda de troca. Entre as diversas medidas proibitivas descatam-se
at ameaa de morte.
A construo das cisternas aliviou o sofrimento de todos e muitos foram os benefcios
mencionados: gua limpa; diminuio das doenas; melhoria da vida das donas de casa,
tempo livre para desenvolver outras atividades, ou mesmo, voltar a poder dormir; mais sade
para todos, entre outros.
Ainda nesse campo pode-se identificar um problema conseqente da construo da
cisterna e da poltica local, pois ao esvaziamento da cisterna (prximo a perodos eleitorais)
comum o abastecimento das mesmas com guas trazidas por caminhes de abastecimento. O
problema que no se sabe a origem e qualidade dessa gua, o que pode contaminar a
cisterna e os moradores, fazendo com que, todo o esforo para construo seja intil. Alm
disso, deve-se destacar que perodos de estiagem demasiadamente longos conduziro ao
esvaziamento da cisterna o que pode danific-la, pois a mesma no deve permanecer sem
gua por longos perodos, o que provocaria a ruptura das paredes.
Em visita as comunidades j atendidas muito comum encontrar cisternas sem bomba
de extrao de gua, o que leva a introduo de vasilhas dentro da mesma com possvel
contaminao da gua. A cultura local e a pouca educao das comunidades propiciam a
degradao e m manuteno dos sistemas.
Deve-se considerar tambm, a pequena parcela da demanda j atendida e o tempo
necessrio para que, mantido o ritmo atual de implementao, o benefcio seja estendido a
todo o pblico-alvo. A ao representa soluo limitada para o problema de abastecimento de
gua na regio do Semi-rido, pois, as cisternas no podem ser consideradas como solues
definitivas e integrais de abastecimento de gua, uma vez que, as famlias beneficiadas
continuam tendo de buscar gua para tomar banho, para lavar as roupas e para outras
atividades. Esse carter de soluo parcial reforado pela insegurana que decorre da
maneira cclica com que as grandes secas se repetem, o que traz consigo o risco de no haver,

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:105


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

a cada ano, pluviosidade suficiente para encher os reservatrios construdos em todas as


localidades.
Conforme informaes constantes do P1MC, para captao de 16m de gua,
considerando o tamanho mnimo de telhado aceito, de 40m, necessrio que chova em torno
de 461 mm. Entretanto, no prprio projeto existe previso de anos com grandes perodos de
estiagem, nos quais, o ndice pluviomtrico mdio seria de 250 mm em algumas localidades,
quantidade, portanto, insuficiente para encher as cisternas. Esta situao, segundo
depoimentos colhidos das famlias da Comunidade de Cachoeirinha, Municpio de So Tom
(RN), j teria ocorrido em 2005 (BRASIL. Tribunal de contas da unio, 2006).
Foram construdas at 30/12/2010, 322 mil cisternas, o que remete a necessidade de
construir ainda 680 mil cisternas para atender demanda de um milho, prevista no P1MC.
Ao final de 2010 o P1MC completou 10 anos de existncia e foram construdas, em mdia,
32,2 mil cisternas/ano. Assim, considerando a meta fsica produo de 50 mil cisternas/ano
e a dotao oramentria previstas no Plano Plurianual (PPA), conclui-se que a Ao dever
ser mantida por pelo menos 12 anos, para suprir todas as residncias carentes de
abastecimento, com gua das cisternas. Tomando-se como referncia o valor do custo mdio
atualmente repassado AP1MC por cisterna, de R$1.473,00, pode-se estimar que ainda
precise investir ao longo desses anos, aproximadamente, R$1 bilho (BRASIL. Tribunal de
contas da unio, 2006).
Outro fator a ser ressaltado que a sistemtica adotada para a distribuio das
cisternas regionalmente no contempla mecanismos que privilegiem as localidades com
maiores carncias econmicas e sociais. Ao se proceder anlise dos municpios do Semirido que receberam e que no receberam cisternas, constata-se que a mdia das rendas per
capita e a mdia dos IDH-Ms no demonstram que h priorizao dos municpios mais
carentes.
O presente estudo utilizou critrio diagnstico baseado exclusivamente no julgamento
do entrevistado, apoiado na boa qualidade da informao referente auto-avaliao do estado
de sade ou de doenas. Entre os principais achados do estudo destaca-se as fracas
concordncias ou associaes, embora significativas, entre a informao remetida memria
com a informao coletada nos dois meses aps a entrevista. Assim h evidncias de que a
memria talvez no seja um bom indicador para doenas de curta durao, como a diarria. E
dessa forma destaca-se a relevncia da utilizao da informao obtida no seguimento de 60
dias de observao.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:106


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

Rathouz et al. (1998) estudaram a consistncia de informaes auto-referidas sobre


capacidade fsica de idosos, mostrando que ela se mantm alta durante 24 semanas. Ferraro e
Su (2000) investigaram qual das duas fontes de informao exames clnicos ou autoavaliao eram mais teis para fins prognsticos, concluindo que ambas as medidas so
preditoras de incapacidade, em um perodo de 10 anos, mas as associaes mais fortes foram
observadas para doenas crnicas no severas.
Em relao s limitaes do estudo, est a utilizao da informao de doena autoreferida, onde o informante, geralmente o responsvel pelo domiclio, ficou encarregado de
prover as informaes acerca dos episdios diarricos para ele e os demais moradores do
domiclio.
Fazendo uma rpida reviso na literatura verifica-se que diversos estudos tm sido
desenvolvidos no sentido de validar as informaes de morbidade ou do estado de sade autoreferidos, visando fortalecer as anlises e interpretaes obtidas em inquritos domiciliares.
Benyamini et al. (2000) referem que os indivduos que avaliam seu estado de sade
como regular ou ruim tem de 2 a 5 vezes mais risco de morrer, dentro de 2 a 13 anos, do que
aqueles que avaliam sua sade como boa ou muito boa.
Ainda no que remete as limitaes do estudo deve-se ressaltar as limitaes
computacionais. Pois mesmo com tantos avanos no campo da informtica ainda dispe-se de
poucas ferramentas para anlises estatsticas de qualidade. Para a conduo da anlise foram
necessrias vrias tentativas de modelagens com pouco sucesso devido ao fato de que muitos
mtodos ainda no esto disponveis computacionalmente. No que se refere classe de
modelos Multinvel ainda h muito por fazer, pois, vrios modelos ainda no foram
implementados. Fazendo uma reviso em praticamente todas as plataformas disponveis para
anlises estatsticas, incluindo softwares licenciados e livres no foi encontrado o modelo
Multinvel com correo para overdispersion ou zero inflation. Nesse estudo as variveis
nmero e durao dos episdios diarricos possuem muitos zeros o que faz com que a
varincia seja maior que a mdia o que invibializa a utilizao do modelo de Poisson. Porm a
correo para este problema, tambm conhecido como overdispersion, que seria a suposio
de que a varivel dependente teria uma distribuio binomial negativa ainda no est
disponvel para essa classe de modelo. Outra possvel correo para o problema seria a
correo para inflao de zeros, tambm conhecida como zero inflation, mas novamente no
est disponvel para essa classe de modelos. Assim foi necessria a suposio, embora
incorreta, de que a varivel dependente teria distribuio de Poisson para ajuste dos modelos
de regresso.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:107


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Discusso

Em virtude dos achados, o presente estudo fornece subsdios para a continuao e


expanso do P1MC que alm de garantir uma forma de aquisio de gua com qualidade em
rea rural, capaz de reduzir as taxas de ocorrncia de episdios diarricos, bem como o
nmero e a durao destes.
O fato da gua de chuva armazenada na rea estudada ser utilizada para beber,
cozinhar e escovar os dentes resolve o problema do abastecimento de forma parcial, mas esta
ao mostra-se eficaz para melhorar as condies de vida da populao do Semi-rido. Tratase de uma ao de baixo custo, que pode a partir de um bom gerenciamento ser conduzida
pela comunidade local, financiada pelo Governo Federal, gerando empregos, aumentando a
solidariedade e, como retorno mais importante diminuindo o adoecimento da populao,
principalmente de crianas e idosos, devido a doenas relacionadas gua, o que por sua vez
acarreta em diminuio dos gastos pblicos na sade uma vez que os custos para tratamento e
internao por doenas transmissveis pela gua tendem a diminuir.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Concluses

5 CONCLUSES

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Concluses

5 CONCLUSES

Tanto a ocorrncia de episdios diarricos quanto o nmero e durao dos episdios


significativamente maior entre moradores de domiclios sem cisterna quando
comparados a moradores de domiclios com cisterna;

Foram encontradas associaes fracas, entre a informao remetida memria com a


informao coletada nos dois meses aps a entrevista. Evidenciando que a memria
talvez no seja um bom indicador para doenas de curta durao, como a diarria;

A anlise multivariada evidenciou que basicamente a presena de cisterna no


domiclio e a idade, contriburam significativamente na explicao do fenmeno de
interesse;

O estudo fornece subsdios para a continuao e expanso do P1MC que alm de


garantir uma forma de aquisio de gua com qualidade, para beber, cozinhar e
escovar os dentes, em rea rural, capaz de impactar positivamente na sade da
populao em geral, particularmente em crianas e idosos;

As cisternas no podem ser consideradas como solues definitivas e integrais para o


problema de abastecimento de gua, uma vez que, as famlias beneficiadas continuam
tendo de buscar gua para tomar banho, para lavar as roupas e para outras atividades;

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Referncias

REFERNCIAS

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Apndices

APNDICES

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ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Apndices

APNDICE A QUESTIONRIO DOS DOMICLIOS COM


CISTERNAS

Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC)


Questionrio Estudo da Sade Comunitria
N do Questionrio:
Supervisor

Digitao

Nome:________________________________Nome:________________________
______
Data:_________________________________
Data:_______________________________
PARTE 1
Detalhes da Entrevista
Municpio:
Comunidade:
Identificao casa:
Q1. Tem criana com menos de 5 anos nesta casa?

Sim

No

No sabe

Q2. Esta casa tem uma cisterna?

Sim

No No sabe

Q3. A cisterna foi construda pelo Programa Um Milho de Cisternas P1MC da ASA? Obs.: Se a resposta
for NO, encerrar a entrevista
Sim No No sabe
Q4. A cisterna foi construda at maio de 2006? Obs.: Se a resposta for NO, encerrar a entrevista

Sim

No No sabe

Para uso do entrevistador:


Anotaes

Visita 1

Visita 2

Data:
Nome do Entrevistador:
Resultado:
Resultado: Completada; Adiada; Recusada; No atendida; Outra (especificar).
Data da Prxima visita
(se necessrio):
Obs.: No continuar a entrevista nas seguintes situaes:
1.
2.
3.

Se na casa no tiver criana com menos de 5 anos;


Se a casa tiver cisterna construda pelo P1MC APS MAIO DE 2006;
Se a casa tiver cisterna construda por outro programa.

Visita 3

Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC)


Questionrio Estudo da Sade Comunitria
N do Questionrio:

PARTE 2
Introduo & consentimento
Q5. Voc a dona de casa / chefe de casa ou participa no gerenciamento da casa?
Sim continuar
No perguntar quando a chefe da casa estar em casa para remarcar a entrevista.
Apresentar e ler o TCLE, solicitar assinatura, deixar uma via com o entrevistado, devidamente
assinada.
Q6. Quantas pessoas residem nesta casa? _____________________
Q7. Quantas crianas at 5 anos de idade moram nesta casa?

0 1

Mais, especificar _______________

Q8. Quantas destas crianas esto na escola?

0 1

Mais, especificar _______________

PARTE 3
Sade (entrevistado)
Nome do Entrevistado: _______________________________________________ Idade:________________
Vou fazer algumas perguntas sobre o seu estado de sade recente. Responder se tiver tido uma dessas doenas:
Q9. DIARRIA com ou sem enjo no LTIMO MS (3 ou mais fezes moles / lquidas em um perodo de
24horas) que no foi causado por uma doena de longa durao, medicamento, abuso de lcool ou
gravidez.

Sim

No

No sabe

Se sim, completar o seguinte:


Q9_a. Quantas vezes no ms?________ (Nmero de vezes que teve a diarria no ltimo ms. Considerar
cada novo quadro quando tiver ficado pelo menos 2 dias sem diarria no ms)
Q9_b. Quantos dias no ms?
diarria)

________ (considerar todas as vezes, somando todos os dias que teve

Q9_c. Teve sangue nas fezes?

Sim

No

No sabe

Q9_d. As fezes eram lquidas?

Sim

No

No sabe

Q9_e. Voc tomou algum remdio da farmcia para a diarria?

Sim

No

No sabe

Q9_e1. Se SIM, especificar nome do remdio: ___________________________________


Q9_f. Procurou ajuda? (pode marcar mais de uma opo)

Nenhum
Consulta com Agente Comunitrio de Sade (ACS)
Encaminhamento ao Posto de Sade

Encaminhamento ao Hospital
Outro. Especificar:__________

Q10. Voc teve alguma dessas doenas NESSE ANO? (DE JANEIRO AT AGORA).

Doena

Teve a doena esse


ano?

2. Dengue

3. Doena Respiratria 4. Febre (sem doena


c/ febre (pneumonia,
aparente)
bronquite, asma etc)

5. Doena da pele

6. Conjuntivite
(inflamao nos olhos)

7. Vermes Intestinais

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No

No

No

No

No

No

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Dengue

Hemorrgica

Nmero de vezes

Quantos dias durou?

Tomou remdio?

Procurou ajuda?

Encaminhamento

Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________

Ainda est doente?

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

Sade (Outros membros da casa)


Vou perguntar sobre a sade recente de cada pessoa morando nesta casa. Se algum no estiver em casa o
entrevistado pode responder pelas crianas de at 15 anos de idade e pelos idosos (mais de 60 anos).
Observao:
Iniciar entrevista com o menor morador da casa (mais jovem) at a pessoa mais velha.
Nome: ____________________________________________________________Idade: _________________
Q11. DIARRIA com ou sem enjo no LTIMO MS (3 ou mais fezes moles / lquidas em um perodo de 24horas)
que no foi causado por uma doena crnica, medicamento, abuso de lcool ou gravidez?
Se sim, completar o seguinte:
Q11_a. Quantas vezes no ms?________ (Nmero de vezes que teve a diarria no ltimo ms. Considerar cada novo
quadro quando tiver ficado pelo menos 2 dias sem diarria no ms)
Q11_b. Quantos dias no ms? ________ (considerar todas as vezes, somando todos os dias que teve diarria)
Q11_c. Teve sangue nas fezes?

Sim

No

No sabe

Q11_d. As fezes eram lquidas?

Sim

No

No sabe

Q11_e. Voc tomou algum remdio da farmcia para a doena?

Sim

No

No sabe

Q11_e1. Se SIM, especificar: ___________________________________


Q11_f. Procurou cuidados mdicos? (pode marcar mais de uma opo)

Nenhum
Consulta com Agente Comunitrio de Sade (ACS)
Encaminhamento ao Posto de Sade

Encaminhamento ao Hospital
Outro. Especificar:__________

Q11_g. Voc se recuperou da doena?

Sim

No

No sabe

OBS.: PARA OS DEMAIS MORADORES DA CASA, ANOTAR NAS FOLHAS


ANEXAS.

Q12. Voc teve alguma dessas doenas NESSE ANO? (DE JANEIRO AT AGORA).
Doena

Teve a doena esse


ano?

2. Dengue / Dengue
Hemorrgica

3. Doena Respiratria 4. Febre (sem doena


aparente)
c/ febre (pneumonia,
bronquite, asma etc)

5. Doena da pele

6. Conjuntivite
(inflamao nos olhos)

7. Vermes Intestinais

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No

No

No

No

No

No

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Encaminhamento

Encaminhamento

Encaminhamento

Encaminhamento

Encaminhamento

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

Morreu

Morreu

Morreu

Morreu

Morreu

Morreu

Dengue

Hemorrgica

Nmero de vezes

Quantos dias durou?

Tomou remdio?

Procurou ajuda?

Encaminhamento
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________

Ainda est doente?

PARTE 4
Fonte de gua
13. Vocs esto
tempo?________

morando

nesta

casa

quanto

Meses

Anos

Q14. Qual era a fonte de gua utilizada pela famlia para beber, cozinhar e escovar os dentes ANTES
DA CISTERNA? (marcar todos as opes que o entrevistado falar)

Chafariz
Barreiro ou aude
Riacho ou rio
Poo amazonas/cacimba/ cacimbo

Tanque de gua/caldeiro
Poo artesiano
Outra. Especificar:____________________
No sabe

Q15. Voc pagava quanto pela gua ANTES DA CISTERNA (mdia por ms em reais)?
R$_____________ (reais)
Q16. Quantas vezes se pegava gua na sua casa para beber, cozinhar e escovar os dentes ANTES DA
CISTERNA?
________________
Por dia Por semana
Q17. Quanto tempo por dia voc gastava buscando gua para beber, cozinhar e escovar os dentes
ANTES DA CONSTRUO DA CISTERNA?
Minutos Horas
______________
Q18. ANTES DA CISTERNA, como voc avalia a gua que usava para beber, cozinhar e escovar os
dentes? (se tiver mais de uma fonte avaliar a principal delas)
Q18_a. O gosto da gua
Ruim

Muito ruim

Regular Bom

Muito Bom

Q18_b. A cor da gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Muito Bom

Q18_c. O sabor da gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Muito Bom

Q18_d. A qualidade geral da gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Muito Bom

Q18_e. A facilidade para obter gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Q18_f. A quantidade de gua disponvel


Muito ruim Ruim Regular

Bom

Muito Bom
Muito Bom

Q19. Qual era a cor da sua gua de beber, cozinhar e escovar os dentes ANTES DA CISTERNA?

Barrenta/ Esverdeada

Amarelada

Transparente

Q20. Qual era o gosto da sua gua de beber ANTES DA CISTERNA?

Salobra

Com gosto de ferro

Normal (sem gosto)

Q21. Como voc acha que ficou a sade da famlia DEPOIS DA CHEGADA DA CISTERNA?

Melhorou

Ficou na mesma

Piorou

Q22. Quantas latas de gua a famlia gasta atualmente por dia para beber, cozinhar e escovar os
dentes? ____ (nmero de latas)

Q23. Como voc retira gua da cisterna?

Com um balde
Com uma bomba manual

Com uma bomba eltrica


Outra. Especificar:____________________

Q24. Se NO usa bomba manual por qu?

No possui
Est com defeito/ quebrada

Outro. Especificar:____________________

Q25. Se voc usa um balde p/ retirar a gua, onde voc guarda este balde?

Fora de casa
Dentro de casa

Outro. Especificar:____________________
No sabe

Q26. A tampa da cisterna fica fechada (veda bem)?

Sim

No

No sabe

Q27. Desde a construo da cisterna, notou um aumento na populao das muriocas e mosquitos da
dengue perto da sua casa?

Sim

No

No sabe

Q28. Usa a gua da cisterna para qu? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)
Beber
Fazer limpeza da casa
Cozinhar
Para os animais
Escovar os dentes
Outra. Especificar:____________________
Tomar banho
Q29. A cisterna encheu no ano passado?

Sim No

No sabe

Q30. Quanto tempo durou a gua da cisterna da ltima vez que encheu? ____________

Minutos

Horas

Q31. Desde que foi construda a cisterna j secou alguma vez?


Sim No No sabe
Q32. Quando a cisterna secou, qual foi a outra fonte de gua que vocs usaram? (marcar todas as
opes que o entrevistado falar)

Chafariz
Barreiro ou aude
Riacho ou rio
Poo amazonas/cacimba/ cacimbo

Tanque de gua/caldeiro
Poo artesiano
Outra. Especificar:____________________
No sabe

Q33. Vocs j colocaram outra gua na cisterna QUE NO FOSSE A DA CHUVA?


Sim No No sabe
Q33_a. Se SIM de onde veio a gua:______________________________________________
Q34. Alm da cisterna construda pelo P1MC, voc utiliza outra fonte de gua para beber, cozinhar e
escovar os dentes?
Sim No No sabe
Armazenamento, tratamento e consumo da gua da casa.

Q35. Como voc guarda dentro de casa a gua para beber, cozinhar e escovar os dentes que tira da
cisterna? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

Jarra / pote
Balde
Quartinha
Filtro
Tonel / lata

Panela
No guarda gua
Outra. Especificar:____________________
No sabe

Q36. Todas as vasilhas usadas para guardar a gua (para beber, cozinhar e escovar os dentes) dentro
de casa tm tampa?
Sim No
Q37. Quantas vezes por semana voc lava estas vasilhas? _____________
Q38. Como voc trata a gua? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

No Trata
Coa num pano
Hipoclorito de sdio. Qual a origem do hipoclorito de Filtro
Outra. Especificar:________________
sdio?________________
gua sanitria
No sabe
Ferve
Q39. Com que freqncia usa hipoclorito de sdio?

No usa

Usa sempre

Freqente/ as vezes

S quando fornecido pela


Secretaria de Sade

Q40. Com que freqncia voc trata a gua que usa para beber, cozinhar e escovar os dentes?

Sempre

Na Maioria das vezes

Algumas Vezes

Quase nunca

Nunca

Destino dos dejetos


Q41. Onde as pessoas desta casa fazem as suas necessidades (urinar / defecar)?

Sanitrio usado s por esta famlia


Banheiro (sanitrio + chuveiro)
No mato

Perto de um barreiro ou riacho


Outra. Especificar:____________________

Q41_a. Qual o destino dos dejetos?

Fossa seca
Fossa sptica
Perto de rio (barreiro ou riacho)

Terreiro / terreno
Outra. Especificar:____________________

Q42. Existe canalizao dentro do domiclio?


No No sabe

Sim

Q43. Em que local da casa existe a canalizao? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

No chuveiro
No vaso sanitrio

Na cozinha
Outros. Especificar:____________________

Q44. Voc lava as mos antes das refeies?

Sim

No

Q45. Se sim, onde?

Na pia

Na bacia

Com gua da cisterna

Outro. Especificar: _____________________

Q46. Usa sabo / sabonete para lavar as mos antes das refeies?

Sim

No

Q46_a. Com que freqncia usa sabo / sabonete para lavar as mos antes das refeies?

Sempre

Na Maioria das vezes

Algumas Vezes

Quase nunca

Nunca

Perguntas gerais
Q47. Nos ltimos 5 anos, algum desta casa faleceu?

Sim (completar o quadro)


Ano

Idade (anos / meses)

No

No sabe

Causa

Q48. A casa tem quantos cmodos/ ambientes? _____


Q49. Qual o tipo de parede?

Alvenaria
Taipa (madeira com barro)
Taipa com reboco

Tijolo sem reboco


Tijolo com reboco
Outro. Especificar:____________________

Q50. Qual o tipo de piso? (pode haver mais de uma opo)

Cimento
Cermica

Cho batido
Outro. Especificar:____________________

Q51. Quantas pessoas da casa dormem com mosquiteiro? _________


Q52. Qual o destino do lixo?

Enterrado
Queimado
Jogado no solo

Coleta pblica
Outro. Especificar:____________________

Q53. Quais os animais que vocs criam dentro de casa? (marcar todas as opes que o entrevistado
falar)

Cachorro
Gato
Galinhas
Porco
Bode

Aves
Bovinos
Outros. Especificar todos:________________
No sabe

Q54. Qual a principal fonte de renda da sua casa?

Servidor pblico (ACS, merendeiro,

professor, etc)
Trabalhador assalariado em fazenda ou

granja
Agricultura familiar

Vendas ou prestao de servios

Mo de obra qualificada
Mo de obra no qualificada
Bolsa Famlia
Aposentadoria
Outra. Especificar:________________
No sabe

(comrcio)
Q55. Quais destes itens tm em sua casa? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

Rdio
TV
Antena parablica
Sistema de som
Geladeira
Energia eltrica

Fogo a gs
Microondas
Carro
Moto
Celular
Outro. Especificar:_______________

Q56. Escolaridade da me:

Analfabeto Sabe ler e escrever


Q56_a. Se SABE LER E ESCREVER qual a ltima srie que completou? ______________________
Q57. Escolaridade do pai: Qual foi a ltima srie que completou?

Analfabeto Sabe ler e escrever


Q57_a. Se SABE LER E ESCREVER qual a ltima srie que completou? ______________________

PARTE 5
Andar pela casa. Observaes do entrevistador
Q58. Verificar o telhado onde capta a gua da chuva para a cisterna
Q58_a. Tipo de telhado:

Amianto

Telha

Cermica

Palha

Lage

Outro.
Especificar:___________________

Q 58_b. Qualidade do telhado:

Muito ruim

Ruim

Regular

Bom

Muito Bom

Q58_c. A ligao entre o telhado e a cisterna se encontra adequada?


Sim No
Q59. Verificar a cisterna:
Q59_a. Tem tampa?
Sim No
Q59_b. A tampa fechada com cadeado?
Sim No
Q59_c. Apresenta boa vedao?
Sim No
Q59_d.Onde est localizado
__________________________
Q59_e. Tem bomba?
Sim No
Q59_f. Tem sangrador?

balde

usado

para

retirada

de

gua

da

cisterna?

Sim

No

Q59_g. O sangrador est tampado?


Sim No
Q60. Tipo de sanitrio usado pela famlia: ____________________________
Q61. Limpeza do sanitrio:

Muito ruim

Ruim

Regular

Bom

Q62. Tem sabo/sabonete disponvel onde se lava as mos?

Sim

No

Muito Bom

LUNA, CF Avaliao do impacto na sade do P1MC no Agreste Central de Pernambuco Anexos136

APNDICE B QUESTIONRIO DOS DOMICLIOS SEM


CISTERNAS

Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC)


Questionrio Estudo da Sade Comunitria
N do Questionrio:
Supervisor

Digitao

Nome:________________________________Nome:______________________
________
Data:_________________________________
Data:_______________________________
PARTE 1
Detalhes da Entrevista
Municpio:
Comunidade:
Identificao casa:
Q1. Tem criana com menos de 5 anos nesta casa?

Sim

No

No sabe

Para uso do entrevistador:


Anotaes

Visita 1

Visita 2

Data:
Nome do Entrevistador:
Resultado:
Resultado: Completada; Adiada; Recusada; No atendida; Outra (especificar).
Data da Prxima visita
(se necessrio):

Obs.: No continuar a entrevista nas seguintes situaes:


4.
5.

Se na casa no tiver criana com menos de 5 anos;


Se a casa tiver cisterna construda por outro programa.

Visita 3

Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC)


Questionrio Estudo da Sade Comunitria
N do Questionrio:

PARTE 2
Introduo & consentimento
Q2. Voc a dona de casa / chefe de casa ou participa no gerenciamento da casa?
Sim continuar
No perguntar quando a chefe da casa estar em casa para remarcar a entrevista.
Apresentar e ler o TCLE, solicitar assinatura, deixar uma via com o entrevistado, devidamente
assinada.
Q3. Quantas pessoas moram nesta casa? _____________________
Q4. Quantas crianas at 5 anos de idade moram nesta casa?

0 1

Mais, especificar ___________

Mais, especificar ___________

Q5. Quantas destas crianas esto na escola?

0 1

PARTE 3
Sade (entrevistado)
Nome
do
Entrevistado:
Idade:________________

_______________________________________________

Vou fazer algumas perguntas sobre o seu estado de sade recente. Responder se tiver tido uma dessas
doenas:
Q6. DIARRIA com ou sem enjo no LTIMO MS (3 ou mais fezes moles / lquidas em um perodo
de 24horas) que no foi causado por uma doena de longa durao, medicamento, abuso de lcool ou
gravidez.

Sim

No

No sabe

Se sim, completar o seguinte:


Q6_a. Quantas vezes no ms?________ (Nmero de vezes que teve a diarria no ltimo ms.
Considerar cada novo quadro quando tiver ficado pelo menos 2 dias sem diarria no ms)
Q6_b. Quantos dias no ms?
diarria)

________ (considerar todas as vezes, somando todos os dias que teve

6_c. Teve sangue nas fezes?

Sim

No

No sabe

Q6_d. As fezes eram lquidas?

Sim

No

No sabe

Q6_e. Voc tomou algum remdio da farmcia para a diarria?

Sim

No

No sabe

Q6_e1. Se SIM, especificar nome do remdio: ___________________________________

Q6_f. Procurou ajuda? (pode marcar mais de uma opo)

No
Consulta com Agente Comunitrio de Sade (ACS)
Encaminhamento ao Posto de Sade

Encaminhamento ao Hospital
Outro. Especificar:__________

Q7. Voc teve alguma dessas doenas NESSE ANO? (DE JANEIRO AT AGORA).
Doena

Teve a doena esse


ano?

2. Dengue / Dengue
Hemorrgica

3. Doena Respiratria 4. Febre (sem doena


c/ febre (pneumonia,
aparente)
bronquite, asma etc)

5. Doena da pele

6. Conjuntivite
(inflamao nos olhos)

7. Vermes Intestinais

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No

No

No

No

No

No

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Dengue

Hemorrgica

Nmero de vezes

Quantos dias durou?

Tomou remdio?

Procurou ajuda?

Encaminhamento

Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________

Ainda est doente?

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

Sade (Outros membros da casa)


Vou perguntar sobre a sade recente de cada pessoa morando nesta casa. Se algum no estiver em casa o
entrevistado pode responder pelas crianas de at 15 anos de idade e pelo idosos (mais de 60 anos).
Observao:
Iniciar entrevista com o menor morador da casa (mais jovem) at a pessoa mais velha.
Nome: ____________________________________________________________Idade: _________________
Q8. DIARRIA com ou sem enjo no LTIMO MS (3 ou mais fezes moles / lquidas em um perodo de 24horas)
que no foi causado por uma doena crnica, medicamento, abuso de lcool ou gravidez?
Se sim, completar o seguinte:
Q8_a. Quantas vezes no ms?________ (Nmero de vezes que teve a diarria no ltimo ms. Considerar cada novo
quadro quando tiver ficado pelo menos 2 dias sem diarria no ms)
Q8_b. Quantos dias no ms? ________ (considerar todas as vezes, somando todos os dias que teve diarria)
Q8_c. Teve sangue nas fezes?

Sim

No

No sabe

Q8_d. As fezes foram lquidas?

Sim

No

No sabe

Q8_e. Voc tomou algum remdio da farmcia para a doena?

Sim

No

No sabe

Q8_e1. Se SIM, especificar: ___________________________________


Q8_f. Procurou cuidados mdicos? (pode marcar mais de uma opo)

Nenhum
Consulta com Agente Comunitrio de Sade (ACS)
Encaminhamento ao Posto de Sade

Encaminhamento ao Hospital
Outro. Especificar:__________

Q8_g. Voc se recuperou da doena?

Sim

No

No sabe

OBS.: PARA OS DEMAIS MORADORES DA CASA, ANOTAR NAS FOLHAS


ANEXAS.

Q9. Voc teve alguma dessas doenas NESSE ANO? (DE JANEIRO AT AGORA).
Doena

Teve a doena esse


ano?

2. Dengue / Dengue
Hemorrgica

3. Doena Respiratria 4. Febre (sem doena


aparente)
c/ febre (pneumonia,
bronquite, asma etc)

5. Doena da pele

6. Conjuntivite
(inflamao nos olhos)

7. Vermes Intestinais

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No sabe

No

No

No

No

No

No

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Consulta

Encaminhamento

Encaminhamento

Encaminhamento

Encaminhamento

Encaminhamento

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

No

No

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

No Sabe

Morreu

Morreu

Morreu

Morreu

Morreu

Morreu

Dengue

Hemorrgica

Nmero de vezes

Quantos dias durou?

Tomou remdio?

Procurou ajuda?

Encaminhamento
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
ao posto de sade
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
Encaminhamento
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
ao Hospital
Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________ Outra ______________

Ainda est doente?

PARTE 4
Fonte de gua
10. Vocs esto morando nesta casa h quanto
tempo?___________

Meses Anos

Q11. Qual a fonte de gua atualmente utilizada pela famlia para beber, cozinhar e escovar os
dentes? (marcar todos as opes que o entrevistado falar)

Chafariz
Barreiro ou aude
Riacho ou rio
Poo amazonas/cacimba/ cacimbo

Tanque de gua/caldeiro
Poo artesiano
Outra. Especificar:____________________
No sabe

Q 12. Quantas latas de gua por dia a famlia gasta para beber, cozinhar e escovar os dentes?
_________ (nmero de latas)
Q13. Voc paga quanto p/ adquirir gua por ms (em reais)? R$_____________ (reais)
Q14. Quantas vezes se busca gua na sua casa para beber, cozinhar e escovar os dentes?
___________________

Por dia

Por semana

Q15. Quanto tempo voc gasta buscando gua (para beber, cozinhar e escovar os dentes) em um dia?
___________________
Minutos Horas
Q16. Qual o sexo e a idade da pessoa que responsvel para buscar gua para esta casa?
Q16_a. Sexo
Homem Mulher
Q16_b. Idade ____________(em anos)
Q17. Como voc avalia a gua consumida pela famlia para beber, cozinhar e escovar os dentes? (se
tiver mais de uma fonte avaliar a principal delas)
Q17_a. O gosto da gua
Muito ruim Ruim

Regular Bom

Muito Bom

Q17_b. A cor da gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Muito Bom

Q17_c. O sabor da gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Muito Bom

Q17_d. A qualidade geral da gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Muito Bom

Q17_e. A facilidade para obter gua

Muito ruim

Ruim Regular Bom

Q17_f. A quantidade de gua disponvel


Muito ruim Ruim Regular

Bom

Muito Bom
Muito Bom

Q18. Qual a cor da sua gua de beber, cozinhar e escovar os dentes?

Barrenta/ Esverdeada

Amarelada

Transparente

Q19. Qual o gosto da sua gua de beber?

Salobra

Com gosto de ferro

Normal (sem gosto)

Armazenamento, tratamento e consumo da gua da casa


Q20. Como voc guarda dentro de casa a gua (para beber, cozinhar e escovar os dentes)?
(marcar todas as opes que o entrevistado falar)

Jarra / pote
Balde
Quartinha
Filtro
Tonel / lata

Panela
No guarda gua
Outra. Especificar:____________________
No sabe

Q21. Todas as vasilhas usadas para guardar a gua (para beber, cozinhar e escovar os dentes) dentro
de casa tm tampa?

Sim

No

No sabe

Q22. Quantas vezes por semana voc lava estas vasilhas? _____________
Q23. Como voc trata a gua? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

No Trata
Coa num pano
Hipoclorito de sdio. Qual a origem do hipoclorito de Filtro
Outra. Especificar:________________
sdio?________________
gua sanitria
No sabe
Ferve
Q24. Com que freqncia usa hipoclorito de sdio?

No usa

Usa sempre

Freqente/ as vezes

S quando fornecido pela


Secretaria de Sade

Q25. Com que freqncia voc trata a gua que usa para beber, cozinhar e escovar os dentes?

Sempre

Na Maioria das vezes

Algumas Vezes

Quase nunca

Nunca

Destino dos dejetos


Q26. Onde as pessoas desta casa fazem as suas necessidades (urinar / defecar)?

Sanitrio usado s por esta famlia


Banheiro (sanitrio + chuveiro)
No mato

Perto de um barreiro ou riacho


Outra. Especificar:____________________

Q26_a. Qual o destino dos dejetos?

Fossa seca
Fossa sptica
Perto de rio (barreiro ou riacho)

Terreiro / terreno
Outra. Especificar:____________________

Q27. Existe canalizao dentro do domiclio?

Sim

No

No sabe

Q28. Em que local da casa existe a canalizao? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

No chuveiro
No vaso sanitrio

Na cozinha
Outros. Especificar:____________________

Q29. Voc lava as mos antes das refeies?

Sim

No

Q30. Se sim, onde?

Na pia

Na bacia

Outro, especificar: _____________

Q31. Usa sabo / sabonete para lavar as mos antes das refeies?

Sim

No

Q31_a. Com que freqncia usa sabo / sabonete para lavar as mos antes das refeies?

Sempre

Na Maioria das vezes

Algumas Vezes

Quase nunca

Nunca

Perguntas gerais
Q32. Nos ltimos 5 anos, algum desta casa faleceu?

Sim (completar o quadro)


Ano

Idade (anos / meses)

No

No sabe

Causa

Q33. A casa tem quantos cmodos/ ambientes? ___________


Q34. Qual o tipo de parede?

Alvenaria
Taipa (madeira com barro)
Taipa com reboco

Tijolo sem reboco


Tijolo com reboco
Outro. Especificar:____________________

Q35. Qual o tipo de piso? (pode haver mais de uma opo)

Cimento
Cermica

Cho batido
Outro. Especificar:____________________

Q36. Qual o destino do lixo?

Enterrado
Queimado
Jogado no solo

Coleta pblica
Outro. Especificar:____________________

Q37. Quais os animais que vocs criam dentro de casa? (marcar todas as opes que o entrevistado
falar)

Cachorro
Gato
Galinhas
Porco
Bode

Aves
Bovinos
Outros. Especificar todos:________________
No sabe

Q38. Qual a principal fonte de renda da sua casa? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

Servidor pblico (ACS, merendeiro,

professor, etc)
Trabalhador assalariado em fazenda ou

granja
Agricultura familiar

Vendas ou prestao de servios

Mo de obra qualificada
Mo de obra no qualificada
Bolsa Famlia
Aposentadoria
Outra. Especificar:________________
No sabe

(comrcio)
Q39. Quais destes itens tm em sua casa? (marcar todas as opes que o entrevistado falar)

Rdio
TV
Antena parablica
Sistema de som
Geladeira
Energia eltrica

Fogo a gs
Microondas
Carro
Moto
Celular
Outro. Especificar:_______________

Q40. Escolaridade da me:

Analfabeto Sabe ler e escrever


Q40_a. Se SABE LER E ESCREVER qual a ltima srie que completou? ______________________
Q41. Escolaridade do pai: Qual foi a ltima srie que completou?

Analfabeto Sabe ler e escrever


Q41_a. Se SABE LER E ESCREVER qual a ltima srie que completou? ______________________

PARTE 5
Andar pela casa: Observaes do entrevistador
Q42. Tipo de sanitrio usado pela famlia: ____________________________
Q43. Limpeza do sanitrio:

Muito ruim

Ruim

Regular

Bom

Q44. Tem sabo/sabonete disponvel onde se lava as mos?

Sim

No

Muito Bom

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:147


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

APNDICE C PLANILHA DE DIARRIA

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:149


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

APNDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E


ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


Ttulo do Projeto: Estudo sobre o Impacto na Sade do Programa Um Milho de Cisternas Rurais
(P1MC) no Semi-rido Brasileiro (SAB).
O Sr.(a) est sendo convidado(a) a participar do estudo cientfico acima citado, que tem como objetivo
conhecer os principais problemas de sade relacionados com gua de baixa qualidade ou quantidade
insuficiente e medir o benefcio na sade devido a construo da cisterna do Programa Um Milho de
Cisternas no Semi-rido Brasileiro.
Sua participao no obrigatria e o fato de no aceitar no lhe trar nenhum constrangimento ou prejuzo
em relao aos pesquisadores e com a instituio responsvel, bem como com as instituies colaboradoras.
A qualquer momento da entrevista voc poder desistir de participar e retirar o seu consentimento.
Sua participao nesse estudo se refere em responder a um questionrio que inclui perguntas sobre aspectos
sociais e de sade de todos os membros da sua famlia e observao das condies da sua casa, alm da
observao das condies da cisterna, caso voc a tenha. Voc tambm poder receber uma ficha para anotar
o nmero e a durao dos casos de diarria e outras doenas em cada um dos membros da famlia por um
perodo de 2 meses, que ser recolhida a cada 15 dias.
Entendemos que os benefcios relacionados com a sua participao so no sentido de contribuir para que o
conhecimento cientfico produzido neste estudo seja til para melhoria do Programa 1 Milho de Cisternas,
alm de contribuir para reorientar as aes de sade para o Semi-rido.
Os riscos relacionados com sua participao so constrangimentos perante pessoas e instituies, caso sua
identidade venha a pblico, no entanto, a sua identidade/participao ser protegida, pois a forma de
divulgao dessa pesquisa de jeito nenhum permitir sua identificao. As informaes obtidas podero ser
utilizadas em atividades educativas na sua e em outras comunidades, em eventos cientficos, como
congressos, seminrios e outras atividades.
Esclarecemos que ser de responsabilidade da equipe do projeto o encaminhamento dos casos de diarria ou
disenteria que ocorrerem durante a fase de coleta de dados, no momento da visita dos entrevistadores ou
pesquisadores, para a Unidade de Sade da Famlia da rea no qual se localize o caso ou unidade de sade
mais prxima.
Qualquer esclarecimento a mais que necessite poder entrar em contato com Andr Monteiro Costa,
Coordenador da Pesquisa, pelo endereo: Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes, Av. Prof Moraes Rego, s/n, Cidade Universitria; telefone: (81) 2101.2606, ou e-mail:
andremc@cpqam.fiocruz.br. Ou ainda com Elizabeth Szilassy ou Rodolfo Melo, na Critas Diocesana de
Caruaru, situada Rua Oswaldo Cruz, 207, Maurcio de Nassau, Caruaru, telefone: (81) 3722.2446. O
projeto tambm est disponvel no site do Sistema Nacional de tica em Pesquisa www.saude.gov.br/sisnep e
no Comit de tica em Pesquisa do Aggeu Magalhes, telefone: (81) 2101.2639.
Minha participao voluntria e est formalizada atravs da assinatura deste termo em duas vias, sendo uma
retida por mim e a outra pelo(a) entrevistador(a). Poderei deixar a qualquer momento, sem que isso acarrete
qualquer prejuzo minha pessoa.
Nome do entrevistador ___________________________________________________________________
Assinatura do
entrevistador____________________________________________________________________________
Nome do participante ____________________________________________________________________
Assinatura do
participante_____________________________________________________________________________

___________________________________, ______/______/______.

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:151


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

APNDICE E ARTIGO PUBLICADO

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES


Risco de ocorrncia de diarria e acesso a gua potvel na populao rural do agreste central de
Pernambuco, Brasil

Risk of occurrence of diarrhea and access to potable water in rural population of central
agreste of Pernambuco, Brazil

Carlos Feitosa Luna 1


Ana Maria de Brito 2
Andr Monteiro Costa 3
Tiago Maria Lapa 4
James A Flint 5
Pasha Marcynuk 6
1-4

Ncleo de Sade Coletiva. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes. Fundao Oswaldo Cruz. Av.

Professor Moraes Rego, s.n. Cidade Universitria. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.670-420. E-mail:
carlosluna@fiocruz.br
5

Centre for Foodborne, Environmental and Zoonotic Infectious Diseases. Public Health Agency of Canada.

Unit 120, 255 Woodlawn Road West, Guelph, Ontario, Canada N1G 5B2
6

Department of Population Medicine, Ontario Veterinary College. University of Guelph. 50 Stone Road

East. Guelph, Ontario, Canada.

Autores: Luna CF et al.


Ttulo abreviado: Ocorrncia de diarria e acesso a gua potvel no Agreste Central de
Pernambuco

Abstract

Objectives: to evaluate the impact of using water cisterns on the occurrence of diarrhea.
Comparison of the number and duration of episodes among residents of households with and
without cisterns, in the same geographic area.
Methods: a prospective longitudinal study nested in a cross-sectional study with two
comparison groups (those from households with and without cisterns) were conducted in 21
municipalities in the Central Agreste of Pernambuco, in 2007. The collection period was 60 days,
and included 1,765 individuals. The descriptive analysis was conducted using Hierarquical Mixed
Models, Mann-Whitney and Kaplan-Meyer and the significance level was 5%.
Results: among the 949 individuals with cisterns, the reduction of risk of occurrence of
diarrhea episodes were 73% compared to 816 individuals without cisterns (RR=0.27; p<0.001).
The average number of episodes in people within households without cisterns was 0.48 (SD=1.17)
compared to 0.08 (SD = 0.32) in households with cisterns (z=-10,26; p<0.001). The duration of
episodes was 1.5 times higher in households without cisterns (2=8.99; p=0.003).
Conclusions: this study highlights the importance of access to potable water in reducing
diarrheal diseases. The occurrence of diarrhea and its severity indicators - number and duration of
diarrhea episodes, were significantly higher among residents of households without cisterns.
Key words Potable water, Cistern, Semi-arid, Diarrhea, Pernambuco

Resumo

Objetivos: avaliar o impacto do uso da gua de cisternas na ocorrncia de episdios


diarricos comparando o nmero e a durao de episdios entre moradores de domiclios com e
sem cisternas, numa mesma rea geogrfica.
Mtodos: estudo longitudinal prospectivo aninhado a um estudo de corte transversal com
dois grupos de comparao (domiclios com e sem cisternas) realizado, em 21 municpios do
Agreste Central de Pernambuco, em 2007. O perodo de coleta foi de 60 dias, e incluiu 1765
indivduos. Para anlise descritiva utilizou-se modelos mistos hierrquicos, Mann-Whitney e
Kaplan-Meyer com nvel de significncia de 5%.
Resultados: entre os 949 indivduos com cisternas, obteve-se uma reduo no risco de
ocorrncia de episdios diarricos de 73% quando comparados aos 816 indivduos sem cisternas
(RR=0,27; p<0.001). O nmero mdio de episdios registrados nos residentes de domiclios sem
cisternas foi de 0,48 (DP=1,17), contra 0,08 (DP=0,32) nos domiclios com cisternas (z=-10,26;
p<0,001). A durao mdia dos episdios foi 1,5 vezes maior nos domiclios sem cisternas
(2=8,99; p=0,003).
Concluses: os achados deste estudo destacam a importncia do acesso gua potvel na
reduo de doenas. A ocorrncia de diarria, bem como, seus indicadores de gravidade - nmero
de episdios e durao da diarria foram consistentemente maiores nos residentes de domiclios
sem cisternas.
Palavras chave gua potvel, Cisterna, Semi-rido, Diarria, Pernambuco

Introduo

A sade das populaes em pases em desenvolvimento determinada por uma variedade de


caractersticas relacionadas s condies socioeconmicas, ambientais, nutricionais e de cuidados
com a sade.1,2 As doenas diarricas so um dos principais problemas que afetam a qualidade de
vida da populao nesses pases, especialmente das crianas e idosos, implicando em um aumento
de mortalidade e de demanda para a rede de servios de sade.3,4
A gua potvel um importante fator no processo de ocorrncias de doenas diarricas, e a
forma de acess-la determinante na reduo de agravos.5
Globalmente, em 2009, morreram cerca de 8,1 milhes de crianas antes de completarem
cinco anos de idade devido a causas evitveis, com cerca de 77,0% das mortes associadas causas
neonatais, diarria, pneumonia e malria. Sendo, diarria e pneumonia a segunda causa mais
comum de morte em crianas menores de cinco anos, ficando atrs apenas das causas neonatais.6
Constata-se nas ltimas dcadas, uma forte reduo das taxas de mortalidade por diarria,
em todo o mundo, porm essa doena ainda contribui significativamente na mortalidade entre as
crianas, com cerca de dois milhes de bitos por ano.7-9 Alm desses bitos, uma grande parcela
da populao infantil adoece por diarria e acometida por at dez episdios diarricos ao ano.10
As redues nas taxas de mortalidade infantil esto fortemente associadas melhoria nas
condies de vida, melhor acesso aos cuidados mdicos, aumento da cobertura vacinal, dos
sistemas de esgoto e gua potvel e no aumento do uso de terapias de re-hidratao oral.11
O Brasil acompanha a tendncia mundial de reduo das taxas de mortalidade por diarria,
nos ltimos anos. Esse padro tambm tem sido observado na Regio Nordeste e, em particular no
Estado de Pernambuco, onde o nmero de bitos em menores de cinco anos no perodo de 1996 a
2007 teve uma reduo no coeficiente de mortalidade por de 95,18 para 27,49, aproximadamente
246,23%.12 Em um estudo sobre as doenas diarricas,13 em Pernambuco, verificou-se que 24,4%
dos atendimentos ambulatoriais e 35,0% dos casos de internaes em crianas estavam ligados
diretamente s diarrias. Nesse mesmo estudo, os autores projetaram uma taxa anual de episdios
de diarria na ordem de 3,9 episdios por criana/ano.
O semi-rido brasileiro uma regio com 982.563 km2,14 onde vivem mais de 19 milhes
de pessoas.15 A rea caracterizada por solos rasos e um clima com chuvas concentradas: chuvas
fortes (mdia anual de precipitao de 800 mm) que acontecem, principalmente, durante quatro
meses do ano. A estrutura scio-poltica dessa regio tal que a maioria das terras e dos recursos
hdricos so controlados por uma minoria de pessoas que detm o acesso, s fontes dgua. Como
resultado, o acesso gua limpa no apenas uma preocupao prioritria da sade, mas tambm
uma questo de autonomia scio-poltica.16
O acesso gua potvel considerado como um direito humano fundamental. De acordo
com a Organizao Mundial da Sade aproximadamente um bilho de pessoas ainda no tem

acesso gua potvel e 2,2 bilhes de pessoas sofrem com doenas veiculadas pela gua,
anualmente.17 Devido escassez de gua e acesso restrito, famlias no semi-rido brasileiro gastam
at 30 horas por ms em busca de gua sendo a tarefa de obteno designada na maioria das vezes
a mulheres e crianas. As latas, que contm at 20 litros dgua so transportadas geralmente nas
cabeas causando efeitos crnicos negativos, incluindo dor de coluna sendo, esse transporte, na
maioria das vezes, feito por crianas e adolescentes aumentando o nmero de faltas nas salas de
aulas decorrente do tempo designado para obteno de gua.18
A gua na regio do semi-rido no atinge os nveis de qualidade necessrios para o
consumo humano, uma vez que as fontes so abertas e suscetveis contaminao por esgoto
humano, animal e qumico.18 Estudo conduzido em Auckland, na Nova Zelndia, destaca que os
sistemas de coleta de gua de chuva pelo telhado fornecem gua potvel com boa qualidade fsicoqumica e microbiolgica em reas pobres, alm disso ressalta a importncia de uma boa estratgia
de manuteno desses a fim de minimizar os riscos de contaminao da gua.19
Nesse contexto de dificuldades, em julho de 2003 iniciou-se o Programa de Formao e
Mobilizao Social para a Convivncia com o Semi-rido: um Milho de Cisternas Rurais (P1MC)
que vem desencadeando um movimento de articulao e de convivncia sustentvel com o
ecossistema do semi-rido, atravs do fortalecimento da sociedade civil, da mobilizao,
envolvimento e capacitao das famlias, com uma proposta de educao processual. O objetivo
desse programa beneficiar cerca de cinco milhes de pessoas, em toda regio semi-rida,
disponibilizando gua potvel para beber e cozinhar, com a construo de cisternas de placas. Cada
cisterna tem capacidade de armazenar 16 mil litros de gua. A gua captada das chuvas, por meio
de calhas instaladas nos telhados. As cisternas propiciam s famlias assistidas, mais independncia
e autonomia na obteno da gua de qualidade, alm de melhorar a sade e a qualidade de vida.20
O presente estudo visa comparar a ocorrncia, o nmero e a durao de episdios de diarria
nos moradores residentes em domiclios que possuem cisternas com moradores de domiclios sem
cisternas, estratificando por sexo e faixa etria.

Mtodos

Realizou-se um estudo longitudinal prospectivo aninhado a um estudo de corte transversal no qual


se comparou a frequncia de episdios diarricos em moradores de uma amostra de domiclios que
possuam cisternas, em relao aos moradores de uma amostra de moradias desprovidas de tal fonte
de abastecimento de gua.
O estudo foi conduzido na microrregio Agreste Central de Pernambuco, que composta
por 26 municpios e possui uma populao de 824.441 indivduos, dos quais 26% moradores em
rea rural. Nessa regio, o P1MC est presente em mais de 200 comunidades com cerca de 3000

famlias beneficiadas com cisternas, at maio de 2006. O nmero de famlias beneficiadas em cada
comunidade varia de cinco at mais de 100.
Os domiclios com cisternas (construdas pelo P1MC) foram selecionados aleatoriamente
dos 21 entre os 26 municpios que compem a microrregio do Agreste Central de Pernambuco. O
sorteio foi feito a partir da base de dados fornecida pela Critas Diocesana de Caruaru. Foram
includos no estudo domiclios com pelo menos um morador com idade inferior a cinco anos e com
cisternas construdas at 31/05/2006, ou seja, com intervalo de tempo superior a um ano entre a sua
construo e o incio da coleta dos dados do presente estudo.
A amostra de domiclios sem cisterna foi selecionada entre os domiclios da mesma
comunidade que preenchiam os critrios de elegibilidade definidos pelo P1MC para o recebimento
do benefcio (construo da cisterna), porm ainda sem acesso gua proveniente de cisternas.
Excepcionalmente, quando no havia domiclios nessa situao na mesma comunidade, foram
selecionados na(s) comunidade(s) com maior proximidade do municpio.
Para efeito de anlise dos resultados, comparou-se a ocorrncia de pelo menos um episdio
de diarria nos moradores de domiclios que possuam cisterna em relao aos domiclios
desprovidos da referida fonte de abastecimento, ao final de 60 dias, alm do nmero e durao dos
episdios diarricos.
O tamanho da amostra de domiclios foi calculado considerando-se uma razo de risco de
ocorrncia de diarria de pelo menos 1,6 e uma incidncia de diarria de 30% entre os menores de
cinco anos, residentes nos domiclios providos de cisternas. Desta forma, com um nvel de
significncia de 5% e um poder do teste de 90%, seriam necessrios 328 domiclios, com 164
domiclios em cada grupo. Os domiclios foram selecionados sistematicamente a partir da amostra
de 391 domiclios com cisterna e 404 domiclios sem cisterna obtida no estudo de corte transversal.
Assim a casustica final foi de 197 domiclios sem cisternas e 201 com cisternas com um total de
949 indivduos residentes em domiclios com cisternas e 816 indivduos, sem cisternas.
A obteno dos dados sobre os episdios de diarria foi realizada durante um perodo de
dois meses. Os indivduos responsveis pelos domiclios selecionados receberam uma planilha para
acompanhamento dirio com anotaes de ocorrncia de diarria, nmero e durao dos episdios
de cada morador. As planilhas eram recolhidas a cada 15 dias por um agente comunitrio de sade.
Definiu-se como caso de diarria, a ocorrncia de trs ou mais episdios de fezes moles/
lquidas em um perodo de 24 horas, com ou sem vmito, na ausncia de relato sobre a presena de
doena de longa durao, uso de medicamentos, abuso de lcool ou gravidez. Os episdios
diarricos foram definidos de acordo com o julgamento do responsvel do domiclio, aps terem
recebido treinamento para a identificao e registro dos casos.
As variveis independentes, coletadas no momento da aplicao do questionrio principal
no estudo de corte transversal, foram o domiclio, a localidade, o municpio, a presena de cisterna,
o sexo e a idade dos indivduos acompanhados.

Realizou-se uma anlise descritiva da ocorrncia de episdios de diarria, alm do nmero


de episdios e tempo mdio de durao, comparando os domiclios com e sem cisternas. Para
anlise das variveis categricas foi aplicado um modelo logstico hierrquico com efeitos mistos.
Para a anlise hierrquica, as variveis municpio, comunidade e domiclio foram introduzidas
no modelo como fatores aleatrios para corrigir a varincia das estimativas e as demais variveis
do estudo foram consideradas como efeitos fixos. Como medida de associao foi utilizado o risco
relativo com seus respectivos intervalos de confiana. Para comparao do nmero de episdios
diarricos foi aplicado o teste no-paramtrico de Mann-Whitney. E para comparao do tempo de
durao dos episdios foi aplicado o teste Log-rank nas curvas de sobrevida estimadas pelo mtodo
de Kaplan-Meyer. Considerou-se um nvel de significncia de 5% para a tomada de decises. O
software utilizado foi o R v2.11 e para o ajuste dos modelos mistos foi utilizada a rotina glmer.
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aps
receberem completa explicao sobre o estudo. O trabalho foi revisado e aprovado pela Comisso
Nacional de tica em Pesquisa (No 470/2007, CAEE: 0081.0.095.000-06) e pelo comit de tica
em pesquisas do Canad (No REB-2007-0001).

Resultados

Foram investigados um total de 1765 indivduos, sendo 51,2% e 46,7% do sexo masculino
residentes em domiclios com e sem cisternas, respectivamente. Quanto a distribuio etria, nos
domiclios com cisternas 3,1% tem menos de um ano, 20,2% tem de 1 a 4 anos, 14,0% de 5 a 9
anos, 19,6% de 10 a 19 anos, 39,2% de 20 a 59 anos e 3,9% com 60 anos ou mais. Enquanto que
nos domiclios sem cisternas 4,9% tem menos de um ano, 23,2% tem de 1 a 4 anos, 12,4% de 5 a 9
anos, 16,4% de 10 a 19 anos, 40,8% de 20 a 59 anos e 2,3% com 60 anos ou mais. No foram
verificadas diferenas significantes e assim podemos dizer que os grupos de comparao so
homogneos em relao faixa etria e sexo.
A Tabela 1 apresenta a proporo de indivduos que tiveram pelo menos um episdio de
diarria nos dois grupos de comparao segundo sexo e faixa etria, na qual verifica-se que a
cisterna um fator de proteo na ocorrncia de episdios diarricos. Dessa forma, ter cisterna
diminui o risco de ocorrncia de episdios diarricos em 73,0% (RR=0,27; p<0,001). Quando se
estratifica por sexo tambm se observa diferena entre os domiclios com e sem cisternas, sendo o
efeito protetor maior entre os homens (RR=0,24; p<0,001). A anlise estratificada por faixa etria
revelou diferenas estatisticamente significativas, exceto na faixa de menores de um ano e nos
indivduos com 60 anos ou mais. Entre as faixas com diferenas significantes podemos destacar
que a cisterna diminui o risco de ocorrncia de diarria em 84% nos indivduos com idades entre 5
e 9 anos (RR= 0,16; p<0,001). Entre as demais faixas a chance de ocorrncia muito semelhante
evidenciando uma diminuio do risco de acometimento em torno de 70,0%.

Inserir Tabela 1 [diagramador]


Os resultados da comparao do nmero dos episdios de diarria esto apresentados na
Tabela 2. Verifica-se que o nmero mdio de episdios no perodo de 60 dias foi seis vezes maior
entre os moradores de domiclios sem cisternas, com a ocorrncia em alguns indivduos de at dez
episdios de diarria no perodo analisado (p<0,001).
Inserir Tabela 2 [diagramador]
A anlise do nmero de episdios de diarria, estratificados por sexo, revela que, entre as
mulheres o nmero mdio de episdios de diarria foi 5,8 vezes maior nos moradores de domiclios
sem cisternas (p<0,001). J entre os indivduos do sexo masculino o nmero mdio de episdios foi
5,4 vezes maior entre os moradores de domiclios sem cisternas (p<0,001).
J a estratificao por faixa etria revela que o nmero de episdios , em mdia,
significativamente maior entre os moradores de domiclios sem cisternas em todas as faixas etrias,
exceto nas faixas de menores de um ano e com 60 anos ou mais, onde no foram observadas
diferenas significantes. Nesta destacamos que o nmero mdio de episdios de diarria na faixa
etria de 5 a 9 anos foi 8,3 vezes maior entre os moradores de domiclios sem cisternas (p<0,001).
Os resultados da comparao do tempo de durao dos episdios de diarria esto
apresentados na Tabela 3 e as curvas de sobrevida nas Figuras 1 e 2. Nestas verifica-se que o tempo
de durao dos episdios diarricos foi, em mdia, maior entre os moradores de domiclios sem
cisternas (p=0,003). A anlise estratificada por sexo revela que, entre os homens essa diferena no
foi significativa (p=0,116).
Inserir Tabela 3 e Figuras 1 e 2 [diagramador]
E por fim os resultados da anlise do tempo de durao dos episdios diarricos
estratificada por faixa etria revelam que a durao mdia dos episdios diarricos foi
estatisticamente significante apenas nas faixas etrias de menores de um ano e de 20 a 59 anos.
Sendo o tempo mdio de durao significativamente maior nas duas faixas nos moradores de
domiclios sem cisternas (p=0,050 e p=0,043, respectivamente).
Discusso

Este estudo revela que a ocorrncia de episdios diarricos significativamente maior entre
moradores de domiclios sem cisterna (24,4%) quando comparados a moradores de domiclios com

cisterna (7,3%). As redues nas propores ocorrem em ambos os sexo e em indivduos com
idade entre 1 e 59 anos. Quanto aos sexos detectamos uma maior proteo entre os indivduos do
sexo masculino (76%). O que nos faz pensar que hbitos de vida podem ter determinado esta
diferena. Nas faixas etrias de menores de um ano e com 60 ou mais anos, embora as propores
sejam pontualmente maiores entre os indivduos sem cisternas, o nmero de indivduos muito
pequeno. Por essa razo o teste no detectou diferenas significantes entre os dois grupos, uma vez
que o tamanho da amostra provoca um considervel aumento na amplitude dos intervalos de
confiana.
Ainda em relao faixa etria temos entre os menores de um ano a presena da
amamentao materna, que um fator de proteo na ocorrncia de diarria em crianas. Embora
nesse estudo no tenhamos mensurado a informao sobre a amamentao, sabemos que
amamentar por mais de seis meses um fator de proteo na ocorrncia de episdios diarricos.21
A verificao de que o nmero e a durao dos episdios diarricos so significativamente maiores
entre os moradores de domiclios sem cisternas, evidencia que o uso de forma correta da gua de
chuva captada pelo telhado e armazenada em cisternas pode prover melhor qualidade na sade da
populao e ser utilizada como medida de controle e preveno de ocorrncia de diarria em
crianas e adultos,19,22-,25 permitindo assim uma reduo das taxas de mortalidade por essa causa,
como visto por outros autores.8,9
A utilizao de gua de chuva ocorre em vrios pases de diferentes continentes, onde so
oferecidos benefcios para a construo de cisternas para captao da gua, como Estados Unidos,
Alemanha e Japo. Nesses pases, o processo iniciou-se devido a necessidade de reteno de guas
pluviais como medida de preveno no combate a enchentes urbanas. Com o passar do tempo, o
risco de escassez e a necessidade de recarga dos subsolos promoveu o aproveitamento dessas
guas.26
No Qunia um estudo de coorte conduzido na rea rural indica que o uso de gua de chuva
diminui em 30% o risco de ocorrncia de diarria (RR=0,70; IC 95% 0,52 0,95),24 j neste estudo
foi observado um risco de ocorrncia de diarria 73% menor em domiclios com cisterna
(RR=0,27; IC95% 0,19 0,39), o que aponta para o benefcio da captao de gua de chuva.
Um dos fatores que contribuem para o adoecimento das populaes a falta de cuidados
com a higiene das mos e utenslios usados no contato direto com as guas estocadas, alm da
ausncia de tratamento dessas, o que colabora para a ausncia de potabilidade nas guas
consumidas, principalmente, em regies rurais. Um outro fator importante nesse processo, a
composio da gua da chuva, que varia de acordo com a localizao geogrfica, condies
meteorolgicas, presena de vegetao e carga de poluio. Em reas de grande densidade de
trfego e nas redondezas industriais, metais pesados, principalmente o chumbo, podem contaminar
a gua da chuva. Outras substncias qumicas orgnicas presentes em venenos, praguicidas e
herbicidas, quando em altas concentraes na atmosfera, tambm propiciam a contaminao da

gua. Porm, a contaminao atmosfrica da gua de chuva limitada a zonas urbanas e regies
fortemente industrializadas, e mesmo nesses locais possvel obter gua de boa qualidade qumica
para diversos usos.22
Ocorre uma grande variao da qualidade da gua de chuva captada durante os primeiros
cinco milmetros de precipitao, principalmente aps o primeiro milmetro, uma vez que as
primeiras guas promovem a limpeza da atmosfera. Mesmo em reas com elevado grau de poluio
atmosfrica observou-se forte reduo na contaminao da gua entre o primeiro e o segundo
milmetro.23
A introduo de mecanismos de descarte eficiente dos primeiros milmetros de gua faz-se
necessrio no processo de no-contaminao da gua acumulada. Nas cisternas construdas pelo
P1MC no foram instalados tais dispositivos, e mesmo assim foram obtidos excelentes resultados
na reduo da ocorrncia de episdios diarricos. Acredita-se que com a instalao de dispositivos
de descarte nas cisternas, possam haver redues ainda mais significativas nas taxas de ocorrncia
de episdios diarricos.
No semi-rido brasileiro existe um forte problema em relao a fontes dgua inadequadas
e falta de saneamento, o que aumenta a chance de adoecimento da populao por diarrias.18 Os
nossos resultados revelaram maiores chances de acometimento por essa doena nas populaes sem
acesso gua de boa qualidade. O que aponta para a necessidade de um maior aporte da gesto no
sentido de minimizar o problema na regio. Em um estudo de coorte realizado na Austrlia,25 com
crianas de quatro a seis anos de idade, foi revelado que as taxas de gastroenterite no diferem
entre crianas que consumiram gua de chuva armazenada em tanques quando comparadas s que
consumiram gua da rede pblica, demonstrando que o sistema de captao de gua de chuva
uma boa alternativa para suprir carncia de abastecimento com gua de boa qualidade.
No campo das limitaes do estudo pode-se destacar que as observaes coletadas no so
independentes, uma vez que foram selecionados todos os moradores do domiclio, e por isso os
testes estatsticos no utilizam a varincia verdadeira no processo de clculo das estimativas. Para
contornar o problema foram introduzidos modelo de efeitos mistos que melhoram as estimativas
das varincias se aproximando um pouco mais das estimativas verdadeiras. Mesmo assim esse
modelo ainda no d conta do processo de correo. Modelos hierrquicos de efeitos mistos
baseados na inflao de zeros ou na distribuio binomial negativa poderiam ser utilizados, mas
computacionalmente ainda no esto disponveis. Dificultando ainda mais o processo de anlise
dos dados.
Mesmo assim, diante de todo o exposto, conclui-se que a construo de cisternas para
armazenamento de gua da chuva captada nos telhados, estocando-a para os perodos de estiagem,
uma soluo simples, relativamente barata e que pode contribuir significativamente no processo
de obteno de gua para o consumo humano em todo o semi-rido brasileiro. Dessa forma, o
presente estudo fornece subsdios para a continuao e expanso do P1MC que alm de garantir

uma forma de aquisio de gua com qualidade em rea rural, capaz de reduzir as taxas de
ocorrncia de episdios de diarricos, bem como o nmero e a durao dos episdios.

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14. Brasil. Ministrio da Integrao Nacional/ SDR. Relatrio final do grupo de trabalho
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15. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Censo demogrfico de 2000. [acesso em
15 jul 2007]. Disponvel em: www.ibge.gov.br.
16. Santos MJ, Araujo LE, Oliveira EM, Silva BB. Seca, precipitao e captao de gua de chuva
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17. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from
studies published between 1992-2000. Bull World Health Organ. 2003; 81: 197-204.
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Captao e Manejo de gua de Chuva. Juazeiro, 2003. Anais do 4o Simpsio Brasileiro de
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2006; 35: 1051-8.
_______________________
Recebido em 9 de agosto de 2010
Verso final apresentada em
Aprovado em

Tabela 1
Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliado quanto
ocorrncia de pelo menos um episdio diarrico no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de
2007 segundo sexo e faixa etria.
Domiclios
Com cisterna
Ocorrncia
diarria
N
n
%
Ocorrncia de
diarria
Sexo
Feminino
Masculino
Faixa etria (anos)
<1
1a4
5a9
10 a 19
20 a 59
60

Sem cisterna
Ocorrncia
diarria
N
n
%

Risco relativo
(IC95%)

949

69

7,3

816

199

24,4

-7,12

0, 27 (0,190,39)

<0,001

506
443

40
29

7,9
6,5

398
418

98
101

24,6
24,2

-5,39
-6,32

0,31 (0,210,48)
0,24 (0,160,38)

<0,001
<0,001

29
192
133
186
372
37

7
16
8
12
25
1

24,1
8,3
6,4
6,5
6,7
2,7

40
189
101
134
333
19

15
59
35
25
62
3

37,5
31,2
34,7
18,7
18,6
15,8

-0,96
-4,66
-4,46
-2,17
-4,11
-1,12

0,64 (0,261,58)
0,26 (0,150,46)
0,16 (0,070,36)
0,34 (0,130,90)
0,34 (0,200,57)
0,17( 0,013,83)

0,336
<0,001
<0,001
0,030
<0,001
0,265

Tabela 2
Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliado quanto ao
nmero de episdios diarricos ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007
segundo sexo e faixa etria.
Domiclios
Com cisterna

Sem cisterna

X DP

X DP

949

0,08 0,32

816

0,48 1,17

-10,26

<0,001

Feminino

506

0,09 0,32

398

0,52 1,28

-7,18

<0,001

Masculino

443

0,08 0,32

418

0,43 1,05

-7,33

<0,001

<1

29

0,28 0,53

40

1,08 2,13

-1,44

0,151

1a4

192

0,11 0,42

189

0,67 1,34

-5,73

<0,001

5a9

133

0,08 0,34

101

0,66 1,24

-5,68

<0,001

10 a 19

186

0,06 0,25

134

0,36 1,15

-3,48

0,001

20 a 59

372

0,07 0,27

333

0,3 0,83

-4,93

<0,001

60

37

0,05 0,33

19

0,16 0,37

-1,73

0,084

Nmero de Episdios
Sexo

Faixa etria (anos)

Tabela 3
Distribuio dos moradores da microrregio Agreste Central de Pernambuco avaliado quanto
durao dos episdios diarricos ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007
segundo sexo e faixa etria.
Domiclios
Com cisterna

Sem cisterna

X DP

X DP

949

2,85 0,23

816

4,16 0,26

8,99

0,003

Feminino

506

2,79 0,31

398

4,51 0,42

6,68

0,010

Masculino

443

2,93 0,34

418

3,79 0,30

2,47

0,116

<1

29

2,29 0,42

40

6,40 1,50

3,83

0,050

1a4

192

3,52 0,59

189

4,79 0,51

1,27

0,260

5a9

133

3,25 0,49

101

3,51 0,48

0,01

0,942

10 a 19

186

2,33 0,43

134

3,28 0,45

2,04

0,153

20 a 59

372

2,56 0,38

333

3,81 0,43

4,09

0,043

60

37

6,00 0,00

19

2,00 0,58

1,78

0,182

Durao dos episdios


Sexo

Faixa etria (anos)

Estatstica do teste Log-rank

Figura 1
Curvas de sobrevida do tempo total de durao dos episdios diarricos dos moradores da
microrregio Agreste Central de ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007
e estratificado por sexo.

Feminino

Masculino

Figura 2
Curvas de sobrevida do tempo de durao dos episdios diarricos dos moradores da
microrregio Agreste Central de ocorridos no perodo de 60 dias entre agosto e dezembro de 2007
segundo faixa etria.
< 1 ano

1 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 59 anos

60 anos

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:169


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

APNDICE F SINTAXE DA ANLISE ESTATSTICA NO R

# Carregando os pacotes necessrios ##

library(lattice)
library(lme4) # biblioteca da funo glmer
library(nlme)
library(foreign) # biblioteca da funo read.spss para importao do banco de dados
library(survival) # biblioteca para funo Kaplan-Meier
library(epicalc) # biblioteca para funo Kappa
# Funo para o calculo do risco relativo ##

RR <- function(x)
{
cf <- coef(x)
est <-cf[,1]
s.e. <-cf[,2]
rr <- exp(cbind(est, est-s.e.*qnorm(.975), est + s.e.*qnorm(.975)))
rr
}
## Abertura do banco de dados ##

coorte <- read.spss("COHORT+CROSS-SECTIONAL_FINAL_R.sav", to.data.frame = T,


use.value.labels = T)
## Tabela 7 ##

modelo1 <- glmer(q9a ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),


data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
mean(coorte1$q9a)
sd(coorte1$q9a)
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
mean(coorte1$q9a)
sd(coorte1$q9a)
wilcox.test(q9a ~ q2, data=coorte)
coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
mean(coorte1$numepi)
sd(coorte1$numepi)
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
mean(coorte1$numepi)
sd(coorte1$numepi)

wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte)


coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
mean(coorte1$q9b)
sd(coorte1$q9b)
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
mean(coorte1$q9b)
sd(coorte1$q9b)
wilcox.test(q9b ~ q2, data=coorte)
coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
mean(coorte1$duracao)
sd(coorte1$duracao)
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
mean(coorte1$duracao)
sd(coorte1$duracao)
wilcox.test(duracao ~ q2, data=coorte)
modelo1 <- glmer(q9c ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q9d ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q9e ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q10_1_1 ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q10_2_1 ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q10_3_1 ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);

md1
modelo1 <- glmer(q10_4_1 ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q10_5_1 ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
modelo1 <- glmer(q10_6_1 ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
## Tabela 8 ##

modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),


data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, sexo=="Feminino")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, sexo=="Masculino")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="<5")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="5 a 9")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1

RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="10 a 19")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="20 a 49")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3==">=50")
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 | domicilio ),
data=coorte1, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
## Tabela 9 ##

coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1)


wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & sexo=="Feminino")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & sexo=="Masculino")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & faixa3=="<5")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & faixa3=="5 a 9")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & faixa3=="10 a 19")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & faixa3=="20 a 49")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, ocorrencia==1 & faixa3==">=50")
wilcox.test(numepi ~ q2, data=coorte1)

## Tabela 10 ##

mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte)


mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte)
coorte1 <- subset(coorte, sexo=="Feminino")
mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, sexo=="Masculino")
mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="<5")
mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="5 a 9")
mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="10 a 19")
mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
coorte1 <- subset(coorte, faixa3=="20 a 49")
mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)

coorte1 <- subset(coorte, faixa3==">=50")


mfit <- survfit(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
mfit
summary(mfit)
plot(mfit)
survdiff(Surv(duracao, ocorrencia == 1) ~ q2, data = coorte1)
## Tabela 11 ##

kap(table(coorte$q9,coorte$ocorrencia))
coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
kap(table(coorte1$q9,coorte1$ocorrencia))
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
kap(table(coorte1$q9,coorte1$ocorrencia))
## Tabela 12 ##

mean(coorte$numepi)
mean(coorte$q9a)
sd(coorte$numepi)
sd(coorte$q9a)
wilcox.test(coorte$numepi, coorte$q9a, paired=TRUE)
coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
mean(coorte1$numepi)
mean(coorte1$q9a)
sd(coorte1$numepi)
sd(coorte1$q9a)
wilcox.test(coorte1$numepi, coorte1$q9a, paired=TRUE)
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
mean(coorte1$numepi)
mean(coorte1$q9a)
sd(coorte1$numepi)
sd(coorte1$q9a)
wilcox.test(coorte1$numepi, coorte1$q9a, paired=TRUE)
mean(coorte$duracao)
mean(coorte$q9b)
sd(coorte$duracao)
sd(coorte$q9b)
wilcox.test(coorte$duracao, coorte$q9b, paired=TRUE)
coorte1 <- subset(coorte, q2==0)
mean(coorte1$duracao)
mean(coorte1$q9b)
sd(coorte1$duracao)

sd(coorte1$q9b)
wilcox.test(coorte1$duracao, coorte1$q9b, paired=TRUE)
coorte1 <- subset(coorte, q2==1)
mean(coorte1$duracao)
mean(coorte1$q9b)
sd(coorte1$duracao)
sd(coorte1$q9b)
wilcox.test(coorte1$duracao, coorte1$q9b, paired=TRUE)
## Tabela 13 ##

cor.test(coorte$numepi, coorte$q9a, method = "spearman")


cor.test(coorte$duracao, coorte$q9b, method = "spearman")
## Tabela 14 - Caractersticas sociodemogrficas ##

modelo1<-glmer(ocorrencia ~ sexo + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |


domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ idade + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ razao + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q7r + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q8r + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q56 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))

md1 <- summary(modelo1);


md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q57 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
# Tabela 15 - Caractersticas do domiclio ##

modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + ( 1 |


domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q13 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q55 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q47 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q49r + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q50a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q50b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))

md1 <- summary(modelo1);


md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q52r + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53c + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53d + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53e + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53f + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1

RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q53g + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54c + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54d + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54e + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54f + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54g + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)

modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q54h + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |


domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
## Tabela 16 - Armazenamento, tratamento e consumo da gua para beber, cozinhar
e escovar os dentes ##

modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q22 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |


domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q35a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q35b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q35c + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q36 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q37 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q38a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1

RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q38b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q38c + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q38d + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q38e + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q38f + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q39 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q40r + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
# Tabela 17 - Destino dos dejetos, canallizao e higiene pessoal #

modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |


domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1

RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41c + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41a1 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41a2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41a3 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q41a4 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q42 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1<-glmer(ocorrencia ~ q43a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)

modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q43b + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |


domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q43c + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q61r + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q45 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q46 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ 46ar + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
modelo1 <- glmer(ocorrencia ~ q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md1 <- summary(modelo1);
md1
RR(md1)
## Tabela 18 - Anlise multivariada 1 (incluindo as variveis com p<0,25 na anlise
bivariada) ##

modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q8r + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a +


q53 + q54a + q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q35c + q36 + q40r + q41c
+ q41a2 + q41a4 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q53 +
q54a + q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q35c + q36 + q40r + q41c +
q41a2 + q41a4 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q53 +
q54a + q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q35c + q36 + q40r + q41c +
q41a4 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q53 +
q54a + q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q35c + q36 + q40r + q41c + q60
+ (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q53 +
q54a + q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q36 + q40r + q41c + q60 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q53 +
q54a + q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q36 + q41c + q60 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q54a +
q54b + q54d + q54h + q35a + q35b + q36 + q41c + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q54a +
q54b + q54h + q35a + q35b + q36 + q41c + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q54a +
q54b + q35a + q35b + q36 + q41c + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) +
(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q50a + q54a +
q54b + q35a + q35b + q36 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q13 + q49r + q54a + q54b +
q35a + q35b + q36 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))

modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q56 + q2 + q49r + q54a + q54b + q35a +


q35b + q36 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q54a + q54b + q35a + q35b
+ q36 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q54a + q35a + q35b + q36 +
q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson, control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q54a + q35a + q35b + q60 +
(1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q54a + q35a + q35b + q60 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q54a + q35a + q60 + (1 | municipio)
+ (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q54a + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade)
+
(1
|
domicilio),
data=coorte,
family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q54a + (1 | municipio) + (1 |
comunidade)
+
(1
|
domicilio),
data=coorte,
family=poisson,
control=list(maxIter=10000))
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1
| domicilio), data=coorte, family=poisson, control=list(maxIter=10000))
md2 <- summary(modelo2)
md2
RR(md2)
## Tabela 18 - Modelo Multinvel Misto Logstico (incluindo todas as variveis) ##

modelo2 <-glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q5b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e +
q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41d + 4a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 +
q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r
+ q50a + 50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +

q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e +
q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 +
q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a
+ q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q55 +
q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e + q38f
+ q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60
+ q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a
+ q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q55 +
q56 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e + q38f + q39
+ q40r + q41a + q41b + q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62
+ (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q55 +
q56 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e + q38f + q39
+ q40r + q41a + q41b + q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62
+ (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +
q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r
+ q41a + q41b + q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +
q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e + q39 + q40r + q41a
+ q41b + q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +
q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38c + q38d + q38e + q39 + q40r + q41a + q41b
+ q41c + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1
| comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +
q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38c + q38d + q38e + q39 + q40r + q41a + q41b
+ q41c + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +

q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38c + q38d + q38e + q39 + q40r + q41a + q41b
+ q41c + q41a2 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) +
(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)

+
+
+
+

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domicilio), data=coorte, family=poisson)
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family=poisson)
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q38c + q38d + q38e + q40r + q41a + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)

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(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q38d + q38e + q40r + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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| domicilio), data=coorte, family=poisson)
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domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q40r + q41a2 + q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson)
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q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
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q54c + q54d + q54f + q54g + q56 + q35a + q35b + q36 + q38d + q38e + q40r + q42 + q44
+ q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)

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+ (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q13 + q49r + q50a + q50b + q54a + q54d +
q54f + q54g + q56 + q35a + q35b + q38d + q38e + q40r + q44 + q60 + (1 | municipio) +
(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q13 + q49r + q50a + q50b + q54a + q54d +
q54f + q54g + q56 + q35a + q35b + q38d + q38e + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q13 + q49r + q50a + q50b + q54a + q54d +
q54f + q54g + q35a + q35b + q38d + q38e + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q54a + q54d + q54f +
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domicilio), data=coorte, family=poisson)
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data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q54a + q54d + q35a +
q35b + q38e + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q54a + q54d + q35a +
q35b + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q54a + q35a + q35b +
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family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q54a + q35a + q35b +
q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)

modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q50b + q54a + q35a + q35b + q60 + (1
| municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q54a + q35a + q35b + q60 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q54a + q35a + q60 + (1 | municipio) +
(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q49r + q54a + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q54a + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo2 <- glmer(ocorrencia ~ idade + q2 + q54a + (1 | municipio) + (1 | comunidade) +
(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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domicilio), data=coorte, family=poisson)
md2 <- summary(modelo2);
md2
Odds(md2)
## Tabela 19 - Modelo Multinvel Misto de Poisson para o nmero de episdios ##

modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e +
q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41d + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42
+ q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38c + q38d + q38e +
q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41d + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 +
q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f +
q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f +

q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f +
q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f +
q39 + q40r + q41a + q41b + q41c + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) +
(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f + q39 +
q40r + q41a + q41b + q41c + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h +
q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r +
q41a + q41b + q41c + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +
q57 + q22 + q35a + q35b + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41a +
q41b + q41c + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1
| domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r + q50a +
q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 +
q57 + q35a + q35b + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41a + q41b
+ q41c + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 + q57 +
q35a + q35b + q36 + q37 + q38a + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41a + q41b +
q41c + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
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q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54g + q54h + q56 + q57 +
q35a + q35b + q36 + q37 + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c +
q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
data=coorte, family=poisson)

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q35a + q35b + q36 + q37 + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41b + q41c + q41a4 +
q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
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q35a + q35b + q36 + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41b + q41c + q41a4 + q42 +
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(1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q38d + q38e + q38f + q40r + q41c + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q53 + q54a + q54b + q54d
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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)

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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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family=poisson)
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+ (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo3 <- glmer(numepi ~ idade + q2 + q50a + q50b + q54a + q60 + (1 | municipio) +
(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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(1 |

md3
Odds(md3)
## Tabela 20 - Modelo Multinvel Misto de Poisson para a durao dos episdios ##

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q49r + q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f
+ q54g + q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37
+ q38a + q38c + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c +
q41d + q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo4 <- glmer(duracao ~ sexo + idade + razao + q7r + q8r + q2 + q13 + q47 +
q49r + q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f
+ q54g + q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37
+ q38a + q38c + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41a + q41b + q41c +
q41a1 + q41a2 + q41a3 + q41a4 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) +
(1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q41a1 + q41a2 + q41a3 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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+ q54g + q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q37
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q41a1 + q41a2 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) +
(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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+ q54g + q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q38a
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q41a2 + q42 + q44 + q60 + q62 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 |
domicilio), data=coorte, family=poisson)
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+ q54g + q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q38a
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q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio),
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+ q38c + q38d + q38e + q38f + q39 + q40r + q41b + q41c + q41a2 + q42 +
q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte,
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo4 <- glmer(duracao ~ sexo + idade + razao + q8r + q2 + q13 + q47 + q49r
+ q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f +
q54g + q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q38d +
q38e + q38f + q39 + q40r + q41b + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo4 <- glmer(duracao ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r +
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+ q54h + q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q38d + q38e
+ q38f + q39 + q40r + q41b + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + (1 |
municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
modelo4 <- glmer(duracao ~ sexo + idade + razao + q2 + q13 + q47 + q49r +
q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54h
+ q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q35c + q36 + q38d + q38e + q38f
+ q39 + q40r + q41b + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1
| comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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+ q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q36 + q38d + q38e + q38f + q39 +
q40r + q41b + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 |
comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54e + q54f + q54h

+ q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q36 + q38d + q38e + q38f + q39 +
q40r + q41c + q41a2 + q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 | comunidade) +
(1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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+ q55 + q56 + q57 + q22 + q35a + q35b + q36 + q38d + q38e + q38f
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+ q54h
+ q40r
+ (1 |

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q50a + q50b + q52r + q53 + q54a + q54b + q54c + q54d + q54f + q54h + q55
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+ q36 + q38d + q38e + q40r + q41c + q42 + q44 + q60 + (1 | municipio) + (1 |
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data=coorte, family=poisson)
modelo4 <- glmer(duracao ~ idade + q2 + q49r + q50a + q50b + q54a + q35a +
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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municipio) + (1 | comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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comunidade) + (1 | domicilio), data=coorte, family=poisson)
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md4
Odds(md4)

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:200


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

ANEXOS

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:201


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

ANEXO A CARTA DE APROVAO NA COMISSO


NACIONAL DE TICA EM PESQUISA

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:205


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

ANEXO B CARTA DE APROVAO NO COMIT DE TICA


DO CANAD

LUNA, CF Avaliao do impacto do Programa Um Milho de Cisternas Rurais (P1MC) na sade:208


ocorrncia de diarria no Agreste Central de Pernambuco
Anexos

ANEXO C CARTA DE APROVAO DO ARTIGO

Prezado (a) Prof. (a) Carlos Feitosa Luna


Encaminhamos a V. Sa. notas de normalizao, referente ao seu manuscrito n. 1887/2010:
Risco de ocorrncia de diarria e acesso a gua potvel na populao rural do agreste
central de Pernambuco, Brasil" aprovado.
Anexamos a este:
1. Original 4.1
Agradecemos a sua colaborao com a Revista, e colocamo-nos a sua disposio para
qualquer esclarecimento.
subscrevemo-nos,

Atenciosamente,
Leila Martins
Editora Assistente
Revista Brasileira de Sade Materno Infantil
Rua dos Coelhos, 300
Recife, PE CEP 50.070-550
Tel / Fax: (81) 21224141
E-mail: leilamartins@imip.org.br
Visite nosso site: www.imip.org.br/rbsmi