Professional Documents
Culture Documents
: Mida Amanda
Umur
: 28 tahun
Suku/Kebangsaan
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat Rumah
Nama Suami
: Supriadi
Umur
: 38 tahun
Suku / Kebangsaan
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat Rumah
: Pemeriksaan Kehamilan
b. Keluhan-keluhan
: Trimester I : : Trimester II: : Trimester III : Susah tidur karena sering BAK
c. Riwayat menstruasi
- Haid Pertama
- Siklus
: Umur 15 tahun
: 28 hari
- Banyaknya
: 3 x ganti doek
- Dismenorrhoe
: Tidak Ada
- Teratur/tidak teratur
: Teratur
- Lamanya : 6 hari
- Sifat darah
: Kental
Tgl.Lahir
Usia
Jenis
Tempat
Umur
Kehamilan
Persalinan
Persalinan
Ibu
Bayi
Spontan
Klinik
39
tahun
H
minggu
A
Bayi
Penolong
PB/BB
Jenis
Bidan
I
Nifas
Keadaan
Keadaan
Lactasi
Baik
Baik
3500/ Pr
N
: 19 -06-2013
Taksiran persalinan
: 26 -03-2014
: Mual muntah
Trimester II
: Tidak ada
Trimester III
: Susah
tidur
karena
sering
BAK
Pergerakan anak pertama kali
: 18 Minggu
Rasa lelah
Nyeri perut
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Panas menggigil
Sakit kepala
Penglihatan kabur
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
dan sekitarnya
: Tidak ada
: Tidak ada
Oedema
: Tidak ada
Diet / Makan
- Makan sehari-hari
: Nasi + Ikan + Sayur
- Frekwensi makan / hari : 3x / hari
- Frekwensi minuman / hari : 8 gelas/hari
- Jenis minuman
: Air Mineral
Pola eliminasi
- BAK
- Warna BAK
- Sifat BAK
- BAB
- Warna BAB
- Keluhan saat BAB
- Konsistensi
: 6-7 x/sehari
: Jernih
: Encer
: 1 -2 x sehari
: Kuning Kecoklatan
: Tidak Ada
: Keras
Aktivitas sehari-hari
- Tidur Siang
- Tidur Malam
- Seksualitas
- Posisi Koitus
- Pekerjaan
Imunisasi TT1
:1 jam
: 6 jam
: 2 x seminggu
: Duduk
: IRT
: 10-01-2014
TT2 : 10-02-2014
Kontrasepsi yang pernah digunakan : f. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung
Ginjal
Asma/TBC Paru
: Tidak ada
Hepatitis
: Tidak ada
DM
: Tidak ada
Hipertensi
: Tidak ada
Epilepsi
: Tidak ada
Lain-lain
Hipertensi
: Tidak ada
DM
: Tidak ada
: Syah
Kehamilan ini
: Direncanakan, diterima
Usia Perkawinan
: 20 tahun
Lamanya
: 9 tahun
anak : II
: Stabil
: Akrab
Komunikasi Ibu
: Verbal
Jk
Hub. Keluarga
Pendudukan
Pekerjaan
o
1
2
Lk
Pr
Suami
Istri
Indonesia
Indonesia
Wiraswasta
IRT
Keterangan
-
3
Pr
Anak
Indonesia
4
Pr
Orang Tua
Indonesia
Wiraswasta
Pengambilan Keputusan dalam keluarga : Suami
: Stabil
3. Tanda Vital :
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Lila : 25 cm
Denyut nadi
: 72x/menit
TB : 152 cm
Pernafasan
: 24 x/menit
BB sebelum hamil : 49 cm
Suhu
: 36,5 0C
BB
: 66 kg
4.
Muka
Oedema
: Tidak ada
Conjuntiva
Sklera mata
: Putih/Tidak ikterus
5.
Dada
Mammae
: Ada
Puting Susu
: Menonjol
Benjolan
: Tidak ada
Striae
: Tidak Ada
Areola
: Kecoklatan
Putting susu
: Menonjol
6.
: Tidak ada
7.
Extremitas
Oedema tangan dan jari
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Refleks
: Positif ka/ki
8. Abdomen
8.1. Bekas luka
: Tidak ada
Pembesaran perut
Bentuk perut
: Simetris
Oedema
: Tidak ada
Acites
: Tidak ada
: Leopold I-IV
: 32 cm
Letak
: Membujur
Presentasi
: Kepala
Punggung
: Kanan
TBBJ
: [32-12]x155=2100 gr
Posisi janin
: Lbk
Kontraksi
: Ada
Frekuensi
Kekuatan
: sedang
: 140x/i
Pusat
Frekuensi : 12.11.11 = 136 X/menit
9.
Pinggang
-
: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
Nyeri
: Tidak
Perineum
: Ada
Lain-lain
: Tidak Ada
D. Uji Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium :
Keton
: Tidak dilakukan
Haemoglobin
: Tidak dilakukan
Golongan darah
: Tidak dilakukan
Haemotokrit
: Tidak dilakukan
Rhesus
: Tidak dilakukan
punggung kanan,
TTP
: 26-03-2014
Leopold I : teraba bagian yang lunak, bulat, tidak melenting di fundus.
Leopold II : teraba bagian keras, memapan pada bagian kanan
Leopold III : teraba bagian bawah, bulat, keras dan melenting.
- Leopold IV : kepala belum masuk PAP kedua tangan
IV. Perencanaan
1.
2.
3.
b.
c.
Perawatan payudara
d.
Personal hygiene
e.
Istirahat
f.
Senam Hamil
g.
Mengatasi
keluhan
Tanda-tanda persalinan
Persiapan persalinan
: 110/70 mmHg
HR
: 78 x/kali
RR
: 24 x/kali
Temp : 370C
Keadaan umum janin : Baik Djj 136 x/menit, teratur
2. Menginformasikan pada ibu tentang kondisinya saat ini, bahwa ibu sering
BAK merupakan hal yang normal pada ibu hamil trimester III akibat
penurunan kepala janin sehingga menekan kandung kemih.
buahan, daging, ikan, telur, tahu, tempe dll. Anjurkan ibu mengatur porsi
makan agar janin tidak terlalu besar.
Contoh menu untuk ibu hamil trimester III
Nasi/pengganti
: 4 5 piring
Lauk hewani
: 4 5 potong
Sayuran
: 3 mangkok
Buah-buahan
: 3 potong
Susu
: 1 gelas
Air putih
: 6 8 gelas
b. Perawatan Payudara
Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara sebagai
persiapan
lactasi
dengan
melakukan
pengurutan
ringan
dengan
menggunakan baby oil dari mulai pangkal payudara sampai putting susu
sebanyak 10 x. Ibu juga dapat mengkompres payudara dengan
menggunakan washlap yang dibasahi air hangat dan dingin secara
bergantian guna meningkatkan peredaran darah ke payudara yang cukup
baik untuk persiapan lactasi.
c. Personal Hygiene
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri yaitu dengan mandi
paling sedikit 2 x/hari, menjaga kebersihan genitalia, lipatan paha dan
ketiak serta mengganti pakaian dalam minimal 2 x/hari.
d. Istirahat
Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, menghindari pekerjaan berat dan
melelahkan, perjalanan jauh dan duduk yang lama. Menganjurkan ibu
melakukan gerakan badan ringan seperti jalan-jalan pada pagi hari.
e. Senam Hamil
Senam hamil Trimester III dengan cara :
Latihan pembentukan sikap tubuh
10
Latihan Pernafasan
Sikap : Tidur telentan, kedua lutut dipegang oleh kedua lengan (posisi
Lithotomi) dan relaks.
Latihan : Buka mulut sedikit dan bernafaslah sedalam-dalamnya lalu
tutup mulut. Latihan mengedan seperti BAB ke arah bawah
kaki
dengan
menggunakan kursi dengan posisi duduk dan kedua kaki diluruskan agar
mengurangi pembengkakan pada kaki.
Mengatasi keluhan ibu mengenai sering buang air kecil :
Penjelasan mengenai sebab terjadinya
Kosongka kandung kemih saat terasa dorongan
untuk kencing
-
hari
11
Gangguan penglihatan
b. Tanda-tanda persalinan
-
Adanya mulas pada perut yang menjalar ke pinggang lebih sering, kuat
dan teratur.
Keluar/pecahnya ketuban
Persiapan fisik
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengkonsumsi
makanan bergizi.
Mengajurkan ibu dan keluarga untuk persiapan dana, alat transportasi
perlengkapan ibu dan bayi.
Persiapan Ibu
-
Pakaian bersih
Gurita
Doek
Sarung
Persiapan Bayi
-
Handuk bayi
Bedung
Gurita
Popok
Persiapan Mental
Meyakinkan ibu bahwa persalinan berlangsung baik
12
: 110/70 mmHg
HR
: 78 x/kali
RR
: 24 x/kali
Temp
: 37 0C
2. Ibu sudah mengerti tentang pendidikan kesehatan yang diberikan oleh bidan
dan ibu bersedia melaksanakannya
3. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda
persalinan
4. Ibu sudah mempersiapkan diri dan persiapan untuk bersalin
5. Vitamin B-Com dan Calsium Lactas sudah diberikan
6. Informasi tentang kunjungan ulang telah diberikan ibu berjanji akan datang
bulan depan atau bila ada keluhan.
13
Pengumpulan Data
A.
Identit
as /
14
Biodat
a
Nama Ibu
Nama Suami
: Tn. Pangeran
Umur
: 30 thn
Umur
: 30 thn
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa
: Jawa /Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
Alamat
: 10 September 2011
TTP
: 17 Juni 2012
Haid Pertama
: 18 tahun
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 3 x ganti doek
Dismenorhoe
: Ada
Lamanya
: 4 hari
ANC
Kontraksi
Frekuensi
Lamanya
25 detik
15
Kekuatan
sedang
Lokasi
5. Pengeluaran pervaginaan
Darah lendir
: Ada
Air ketuban
: Belum Pecah
Darah
: Tidak ada
6. Riwayat Imunisasi
TT1
: 13 januari 2013
TT2
: 14 Februari 2014
: KB Suntik 1 bulan
7. Pola Eliminasi
BAB terakhir pukul
: 15.00 Wib
BAK terakhir pukul
: 16.30 Wib
8. Pola Makan dan Minum
Makan terakhir pukul
: 15.30 Wib
: 16.40 Wib
9. Pola Tidur
Tidur siang terakhir pukul
: 12.30 Wib
: 22.00 Wib
Tgl.
Lahir
Umur
7thn
Komplikasi
Usia
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Tempat
Persalina
n
Ibu
Bayi
39mgg
Spontan
Klinik
Bayi
Penolong
16
P : II
Bidan
PB/BB
Jenis
50/3000
LK
Ab : 0
Nifas
Keadaan Keadaan
Baik
Baik
Lactasi
-
3,5thn
38mgg
A
Spontan
Klinik
U
Bidan
49/3100
Pr
I
Baik
Baik
Tidak ada
Personal Hygiene : 2 x sehari
Kesehatan Keluarga : Penyakit keturunan : tidak ada
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional :
Stabil
3. Tanda vital
-
Tekanan darah
Denyut nadi
Pernafasan
Suhu tubuh
:
:
:
120/80 mmHg
80 x/i menit
20 x/i menit
: 37 OC
4. Tinggi badan
: 160 cm
: 67 kg
BB Sebelum hamil : 56
kg
Kenaikan BB selama hamil
: 11 kg
6. Muka
-
Kelopak mata
: Tidak odema
Konjungtiva
: Merah jambu
Sklera
Tidak icterus
17
Jantung
: Tidak ada kelainan
Payudara
: Simetris
Areola Mammae :Hiperpigmentasi
Putting susu
Benjolan
Pengeluaran
: Tidak ada
: Lordosis
: Tidak ada
: Menonjol
: Tidak ada
Oedema
: : Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Varises
: : Tidak ada
Refleks Patela
: Tidak ada
Pembesaran
Linea Nigrae
: Ada
Striae
: Ada
Konsistensi
: Keras
Pembesaran lien/liver
Tidak ada
: Tidak ada
: Leopod
: 34 cm
Kontraksi
: Ada
Fetus /Janin
Letak
: Membujur
18
Letak : Kepala
Posisi
: 144 x/i
Frekuensi
: (12.12.12) teratur
Punetum maximum
: Kuadran kanan
3. Ano-genital (inspeksi)
Perineum
-
Luka parut
: Tidak ada
Warna
: Kemerahan
Luka
: Tidak ada
Fistula
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Vulva vagina
Pengeluaran
Pervaginam
: Ada
Jumlah
4. Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : in partu
Dinding
: Lunak
Portio
: Menipis
Posisi portio
Ketuban
: Utuh
: H-III
: seimbang
19
Pembukaan serviks : 4 cm
20
- Leopod I
HPHT : 10-06-2013
TTP
Palpasi Uterus
: 17-03-2014
TBBJ
Pemeriksaan Dalam
Pembukaan Serviks
Penurunan
Ketuban
Kontraksi
Djj
Durasi
: 25 detik
Masalah
21
: 3565 gr
: 4 cm
: 3/5
: Utuh
: 3-4 x/ menit
: 144 x/ i
: 10 x/ i
Lamanya
Kebutuhan
Support mental.
III.
Tidak ada
IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera
Tidak Ada
V. Perencanaan
1. Berikan informasi pada ibu, suami dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
1. Berikan dukungan moril pada ibu
2. Beri dukungan pada ibu untuk menghadapi persalinan.
3. Anjurkan ibu berkemih sesering mungkin
4. Membiarkan ibu memilih posisi yang aman dan nyaman.
5. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan pada troli saf 1-3.
6. Pantau kemajuan persalinan.
7. Catat hasil pemeriksaan pada partograf
VI. Pelaksanaan
1. Memantau keadaan umum ibu
Vital sign : TD
: 120/80 mmHG
22
Baik
RR
: 20 x/i
HR
: 80 x/i
Temp
: Baik
DJJ
: 37OC
23
Isi troli :
SAF I
Partus set
Monoral
Betadine
Kom
Klorin kispray
Oksitoksin 1% 6 ampul
DTT kispray
Lidocain 1% 3 ampul
Nierbekken
Ergometrin 3 ampul
Lampu sorot 1
Kasa DTT
Chateter DTT
Sarung
obat
berisi
Jarum
&
cutgut
chronic
DTT
Pita Ukuran
Tetes Mata
sublimate
SAF II
Hecting Set
Penghisap Lendir
Tempat placenta
Clorin Rl 3
Infuse set
Abocath no.16-18
Celemek
24
Tangan
Waslap
Baju
Tali dua
Plastic merah
Topi bayi
Plastic kuning
Kaca mata
Plastic putih
Masker
Handuk
Resusitasi
Doek
Kain bedong
25
HIS semakin sering, kuat dan teratur dengan frekuensi 4-5 x/10 menit,
lamanya 40 detik.
pembukaan : 10 cm
Ketuban
: dipecahkan
warna : Jernih
29.
30.
31.
Pengkajian
Data subjektif
-
Data objektif
32.
Keadaan Umum :
33.
Vital Sign
-
Kontraksi palpasi
Frekuensi HIS
Baik
RR : 20 x/i
Temp : 37OC
: Penurunan Kepala : 1/5
: Teratur
: 4 5 x/dalam 10 menit
45 detik
34.
Djj
: 144 x/i
Pemeriksaan Dalam
-
Pembukaan Serviks : 10 cm
Vulva Membuka
: Ya
Anus Membuka
: Ya
Perineum
: Menonjol
Kandung kemih
: kosong
: di Hodge III
Posisi
Presentase
Molase/ Penyusupan
: UUK Anterior
: Kepala
:0
lamanya :
II.
Interprestasi Data
41.
42.
Diagnosa :
43.
44.
45.
- Tekanan anus
46.
- Vulva membuka
47.
48.
Dorongan meneran
- Pembukaan 10 cm
49.
50.
51.
52.
53.
7.
8.
VI.
63.
Vital sign : TD
120/80 mmHg RR
80 x/I
37
20 x/i
64.
HR
Temp :
65.
Dorongan meneran
66.
Tekanan anus
67.
Perineum menonjol
68.
Vulva membuka
69.
Pembukaan 10 cm
Pada saat HIS yang adekuat, ibu dipimpin meneran, tarik nafas panjang,
tangan merangkul paha, kepala diangkat sampai dagu menyentuh dada.
70.
Lalu jepit tali pusat dengan arteri klem 3 cm dari pangkal tali
pusat,kemudian klem II 2cm dari klem I.Lalu antara klem I & II
dipotong dengan gunting tali pusat.
Lalu berikan Imunisasi VIT. K paha sebelah kanan dan berikan tetes
mata, 1 jam kemudian pemberian imunisasi Hep. B
71.
VII.
72.
Evaluasi
Tanggal : 19 Maret 2014
1. Suami dan keluarga telah mengetahui keadaan ibu
2. Ibu dan keluarga telah mengetahui kemajuan persalinan
Pukul : 23.30WIB
3. Ibu sudah dapat meneran baik dan bersalin dengan posisi setengah duduk.
Bayi lahir BUGAR pukul : 00.05 WIB, Jenis kelamin : Laki-laki, BB : 3350 gr
73.
PB
TD
120/70 mmHg RR
75.
HR
80 x/i
37 OC
Temp :
20 x/i
78.
79.
B. Data objektif
-
Vital sign
80.
TD : 120/70 mmHg
RR
: 20 x/i
81.
HR : 80 x/i
Temp
: 37OC
Uterus
TFU
Kandung kemih
Perdarahan
:100 cc.
Keadaan Bayi
a.
b.
c.
d.
Lahir pukul
Jenis Kelamin
Nilai APGAR
Anus
82.
: baik
: 00.05 wib
: Perempuan
:9
: Ada
84.
Diagnosa :
85.
86.
87.
88.
89.
90.
- Kontraksi baik
91.
92.
Kebutuhan :
93.
III.
94.
Identifikasi Masalah Diagnosa Atau Masalah Potensial
Tidak Ada
96.
Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera
97.
V.
95.
IV.
Tidak Ada
98.
Perencanaan
dilakukan
Mengukur TFU dan pemeriksaan kontraksi uterus
Memberikan dukungan moril
Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Lakukan manajemen aktif kala III.
Memberitahu ibu tentang cara masase uterus
Memantau Perdarahan
99.
VI.
Pelaksanaan
Asuhan Yang
Menyeluruh
TFU
dan
melakukan
palpasi
untuk
cemas,
menganjurkan
suami
dan
keluarga
untuk
Tangan kiri menahan perlahan bagian perut diatas simpisis dan mendorong
uterus kearah bawah dan atas (dorso kranial) lalu tangan kanan menarik tali pusat
perlahan-lahan ke arah luar ketika 1/3 bagian plasenta sudah tampak di vulva tangan
menampung plasenta dan memegang plasenta kemudian memutar searah jarum jam
untuk memilih selaput ketuban tidak robek atau tetinggal.
103.
Pukul 00.15 wib melakukan masase ringan pada uterus untuk merangsang
kontraksi uterus dengan gerakan sirkulasi searah jarum jam menggunakan telapak
tangan.
6. Mengajari ibu untuk masase uterus sendiri.
7. Memeriksa perineum dan jalan lahir apakah ada robekan
atau tidak. Memastikan kontraksi uterus baik dan bayi
sudah menyusui dengan baik.
105.
V.
106.
Evaluasi
107.
Jumlah kotiledon
20 buah
108.
50 cm
109.
110.
Berat
500 gr
Perineum utuh.
Perdarahan 50 cc
111.
TD
120/80 mmHg RR
112.
HR
80 x/i
37 OC
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
Temp :
20 x/i