Avances Cientficos

Criterios

ICDAS:
Nuevas perspectivas
para el diagnstico
de la caries dental

Por:Martignon S. OD, Odontloga

Pediatra, PhD; Tllez M. OD, MPH, PhD.
Unidad de Investigacin en Caries
UNICA-B
Facultad de Odontologa
Universidad El Bosque

ctualmente el diagnstico de
caries dental se diferencia
sustancialmente del tradicional
basado en el explorador y el
ndice COP. La concepcin
antigua reflejaba el proceso
histrico en el que la caries dental se refera a un
punto final, la cavidad y la prdida dental y no a
todo un proceso de enfermedad, como se
considera en la actualidad. A continuacin se
presenta una nueva propuesta de diagnstico de
la caries dental, los criterios ICDAS, cuyo
sustento terico refleja el entendimiento actual
de la patologa; se describen los antecedentes
histricos del desarrollo de ICDAS, sus
principales caractersticas, y se exponen
estrategias de integracin al proceso diagnstico
actual en pro de una mayor conservacin de la
estructura dentaria y con base en la evidencia
cientfica.

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La dentina inicia su
d e s m i n e r a l i z ac i n
cuando la lesin
cruza la unin
amelodentinal. Si la
lesin contina
p ro g r e s a n d o, e l
esmalte se va a romper
(cavidad) y rpidamente
los micro-organismos
van a avanzar hasta
alcanzar la dentina

ENTENDIMIENTO ACTUAL DE LA
PATOLOGA CARIES DENTAL
El trmino caries dental se refiere a una patologa
en los tejidos dentales duros, que abarca
progresivamente desde la prdida inicial de
minerales a nivel inico pasando por las
primeras manifestaciones clnicas y, finalmente,
hasta la prdida de tejido dental. En la actualidad
es claro que el inicio del proceso de caries dental
sea inevitable a nivel de los cristales de
hidroxiapatita; sin embargo, la progresin de una
lesin microscpica a una lesin clnicamente
detectable y, la progresin de una lesin
temprana (lesin de mancha blanca) no es
definitiva, ya que en sus estados tempranos el
proceso puede ser detenido y una lesin de caries
puede convertirse en inactiva.
Para que se presenten lesiones de caries, no
existen dudas con respecto a la necesidad de un
disturbio en el equilibrio entre la placa y la
sustancia dental en la superficie y la
subsuperficie. Por esto se puede decir que la
caries es una enfermedad local que resulta de
actividad bacteriana local.
El esmalte de los dientes permanentes es una
estructura principalmente inorgnica y
microporosa, y desde hace dcadas los estudios
con microscopia y micro-radiografa, han

Superficie

Avances Cientficos

Subsuperficie

Microscopa ptica 13.2X

Foto 1. Corte histolgico de lesin inicial en superficie interproximal.

Si en las lesiones presentes se

interrumpe el desequilibrio
entre placa bacteriana y
e s t ru c t u r a d e n ta l , s e
cambia el microambiente
local y como resultado se
detiene su progreso

Foto 2. Lesin de 'mancha blanca'.

confirmado histolgicamente en la lesin de

caries inicial, una disolucin mineral que es ms
pronunciada en la subsuperficie del esmalte que
en la superficie (Foto 1); esta ltima se comporta
como una sustancia porosa que permite la salida y
la entrada de sustancias, principalmente
minerales. Ante la luz, el esmalte se presenta
como translcido. La primera manifestacin
clnica (visible) de caries dental aparece como una
prdida de esa translucidez y se conoce con el
nombre de 'lesin de mancha blanca' (Foto 2).
Esta situacin puede presentarse despus de dos
a cuatro semanas en aquel sitio en donde exista
constante contacto entre placa bacteriana y
esmalte. Primero slo ser visible si se seca por
unos segundos la estructura (retirando la saliva
que camufla la presencia de lesin) y luego ser
evidente aun bajo condiciones de humedad. Si el
desbalance permanece en una lesin de mancha
blanca, adems de la opacidad blancuzca, se
puede percibir tactilmente una rugosidad,
resultado de mayor desmineralizacin con
erosin de prismas.
Con respecto a la dentina, los cambios que
suceden en esta estructura durante la progresin
de la caries representan reacciones

pulpodentinales a los estmulos cariognicos

progresivos con transmisin de estmulos a
travs del esmalte en la direccin de los prismas.
A diferencia del esmalte, que no tiene capacidad
de respuesta por ser inerte, la dentina tiene
como reacciones de defensa a la caries dental, ya
desde que la lesin est histolgicamente slo
en esmalte, la esclerosis tubular (deposicin de
mineral dentro de los tbulos dentinales). La
dentina inicia su desmineralizacin cuando la
lesin cruza la unin amelodentinal. Si la lesin
contina progresando, el esmalte se va a romper
(cavidad) y rpidamente los micro-organismos
van a avanzar hasta alcanzar la dentina. Cuando
haya exposicin directa de la dentina a la
biomasa bacteriana en la cavidad es cuando
realmente ocurre invasin tubular superficial.
Si en las lesiones presentes se interrumpe el
desequilibrio entre placa bacteriana y estructura
dental, se cambia el microambiente local y como
resultado se detiene su progreso.
ICDAS- Historia y objetivo
En las ltimas dcadas se ha desarrollado un
nmero importante de criterios de medicin
para identificar la presencia de caries dental. Sin

embargo, en la medida en que el entendimiento

del proceso de caries se ha expandido, los
sistemas de criterios clnicos existentes se han
desactualizado por evaluar un slo estado del
proceso: lesiones cavitacionales. Una reciente
revisin de literatura sobre 29 sistemas diferentes
de deteccin de caries concluy que stos son
ambiguos y no miden el proceso de la
enfermedad en sus diferentes estados.
El desarrollo del Sistema Internacional de
Deteccin y Valoracin de Caries, ICDAS, surgi
a raz de los debates propuestos en las reuniones
de consenso sobre diagnstico y manejo de la
caries dental a lo largo de la vida del Instituto de
Investigacin Dental y Craneofacial de Estados
Unidos (NIDCR), que se llev a cabo en
Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el 2001,
y en el Taller Internacional de Consenso en
Ensayos Clnicos de Caries (ICW-CCT), llevado a
cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el
2002. Estas reuniones sirvieron de plataforma
para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la
DENTAL Main News

15

Avances Cientficos
En el contexto del entendimiento actual de la patologa 'caries dental' se introducen
entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnstico:

1.
2.
3.
4.

Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso caries dental y stos deben ser discriminados, porque al comprometer las estructuras
dentales esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesin requiere de la toma de decisin de tratamiento individual especfica
Adems de la severidad de la lesin (profundidad histolgica), independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si est activa
(progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresin y, as
mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento
Los signos clnicos, despus de un adecuado examen visual de las superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera
suficientemente precisa; la evaluacin de las superficies interproximales requiere, adems, de radiografas coronales
El tratamiento actual de la caries deja de ser sinnimo de operatoria; en cada caso se tomar una decisin de tratamiento acorde al diagnstico
especfico y al riesgo individual de caries.

Este ltimo punto muestra, entonces, que mientras la lesin sea no-cavitacional y est progresando, no requerir de otro tratamiento adicional a los que
contribuyen a que se inactive la lesin y se disminuyan los factores de riesgo locales: remocin de placa bacteriana, flor tpico de uso profesional, sellantes,
etc. Si la lesin es cavitacional, requerir para el restablecimiento de las funciones orales y biomecnicas, de una restauracin y si se valor como activa,
adems, necesitar de alguna medida preventiva. Si la lesin se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de
dentina, se recomienda intensificar el diagnstico con la ayuda de otros mtodos, como el radiogrfico, para decidir, en conjunto con la valoracin de
actividad y el riesgo y posibilidad de control del paciente, si se realiza prevencin u operatoria. Este anlisis muestra la importancia de un diagnstico
correcto de caries y la necesidad de criterios que incluyan estos conceptos.

evidencia cientfica en relacin con la etiologa y

la patogenia de la caries dental.

tambin otras caractersticas que se acomoden a

las necesidades de su investigacin o prctica.

El Comit de ICDAS se conform en su origen

por: Nigel Pitts, Christopher Longbottom, Gail
Topping y David Ricketts (U. de Dundee); Amid
Ismail (U. de Michigan); Domenick Zero (U. de
Indiana); Kim Ekstrand (U. de Copenhagen);
E l m a r Re i ch ( F D I ) y, Ro b S e l w i t z
(NIH/NIDCR).Este Comit desarroll una
visin para definir criterios de deteccin y
valoracin clnica que reflejan el entendimiento
actual del proceso de caries, los cuales pueden ser
adoptados en varios escenarios (vigilancia
epidemiolgica, investigacin clnica, prctica
privada y educacin), y proveen los fundamentos
para la incorporacin de herramientas
diagnsticas novedosas y vlidas. Se han llevado
a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor
(Michigan), Estados Unidos en el 2002,
Indianpolis (Indiana), Estados Unidos en el
2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004,
Baltimore (Maryland), Estados Unidos en el
2005 y Dundee, Escocia en el 2006.

Descripcin de los criterios

ICDAS
El diagnstico de caries dental para la toma de
una decisin de tratamiento correcta es un
proceso que involucra al menos tres pasos: a) la
deteccin de la lesin de caries dental; b) la
valoracin de su severidad y finalmente; c) la
valoracin de la actividad. En caso de que la
lesin se encuentre activa, se requiere algn tipo
de manejo de caries dental asociado con la
severidad (profundidad histolgica) de la lesin.

La sigla ICDAS corresponde en ingls a

International Caries Detection and Asessment
System e incorpora definiciones especficas para
cada una de las letras que la conforman. La letra
D significa deteccin de caries por la
topografa (fosas y fisuras o superficies lisas), la
anatoma (corona vs. raz) y el estado de la
restauracin o sellante. La letra A indica el
proceso de caries por estado (no cavitacional o
cavitacional) y actividad (activa o detenida). El
desarrollo de ICDAS tiene, adems, como meta
final proveer flexibilidad a los clnicos e
investigadores para escoger el estado del
proceso de caries o severidad (no cavitacional o
cavitacional), que deseen medir, as como
16

DENTAL Main News

Los criterios ICDAS

estn siendo aplicados
en variados mbitos de
la odontologa
incluyendo un nmero
i m p o rta n t e d e
fac u lta d e s a n i v e l
mundial, centros de
investigacin clnica y
epidemiolgica, y a
nivel gubernamental

En trminos generales el punto de corte

diagnstico de severidad para una decisin de
tratamiento operatorio se determina en
poblaciones/individuos de riesgo alto cuando la
lesin involucra la unin amelodentinal y en
poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando
involucra estructura ms all del tercio externo
en dentina. El uso adecuado de estos criterios
diagnsticos visuales permite determinar la
severidad de una lesin de caries; se recomienda
combinar con anlisis de radiografas coronales.
Para lesiones de caries coronal primaria, la
clasificacin de severidad del sistema ICDAS es:
(Foto 3)
Cavidad extensa, dentina claramente visible 6
Cavidad detectable exponiendo dentina
5
Sombra subyacente de dentina
4
Prdida de integridad superficial
3
Opacidad blanca en superficie
Hmeda
2W
Opacidad blanca con secado de aire
1W
Decoloracin caf ms all de la fisura /
amplia en la superficie lisa
2B
Decoloracin caf confinada a la fisura /
angosta en superficie lisa
1B
Sin cambios visuales / pigmentacin
generalizada
0

Avances Cientficos

INDICE DE CARIES DENTAL CORONAL PRIMARIA

CRITERIOS ICDAS: DETECCION Y SEVERIDAD DE LA LESION

CAVIDAD EXTENSIVA

CAVIDAD detectable

CAVIDAD EXTENSIVA

Sombra gris subyacente

Opacidad blanca (w) / caf (b) en humedo

2B

Sano

Opacidad blanca (w) / caf (b) en seco

1w

Si se presenta prdida de integridad superficial,

sta se diferencia de una cavidad porque el piso
est en esmalte y no hay socavado de estructura;
adems, se debe diferenciar de una fosa/fisura
cuya anatoma ter mina en for ma de
microcavidad, pero sin ruptura de estructura ni
presencia de los otros signos de caries
(profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2
de dentina) (Foto 4)

2w

1B

gris azuloso que se transluce de la dentina,

diferente a pigmentacin por amalgama
(profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2
de dentina) (Foto 4)

Si existe una lesin de mancha blanca ser posible

diferenciarla de una hipomineralizacin por su
localizacin en zona retentiva de placa, por su
opacidad (si est activa) y porque se hace ms
evidente al secar y disminuye su tamao al aplicar
agua. Si se observa sobre la superficie hmeda sin
necesidad de secar, ser de mayor severidad
(histolgicamente puede tener una profundidad
hasta 1/3 en dentina) (Foto 4) y si es necesario
secar con la jeringa triple por 5 segundos, ser
una lesin inicial de mancha blanca que
corresponde a la primera manifestacin visible
de caries, que el ojo humano es capaz de detectar
(profundidad histolgica cubre la 1/2 del
esmalte) (Foto 4). Estas dos lesiones pueden ser
de color caf, por pigmentos extrnsecos y
consideradas, entonces, como lesiones ms
crnicas

3.

Los criterios son descriptivos y se basan

en la apariencia visual de cada superficie dental,
considerando que el examinador debe:

Registrar lo que ve y NO asociar la observacin

con consideraciones de tratamiento
En caso de duda:
Foto 3. Criterios ICDAS de clasificacin de caries dental segn severidad.

Para realizar un examen visual con el sistema

ICDAS se sugiere:

1.
Valorar las superficies dentales limpias
(libres de placa bacteriana), con buena
iluminacin y jugando con el aire de la jeringa
triple, siempre basando el examen en la
observacin de signos de caries dental:
En sitios de posible aparicin de lesiones o zonas
naturales de retencin de placa:
a) en oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras;
b) en superficie lisa, en el tercio cervical y
c) en interproximal, del punto de contacto hacia
gingival; tambin puede encontrarse en una zona
retentiva de placa no natural, como cerca a
brackets, en malposiciones dentales, etc.

Compromiso de estructura dental tipo:

a) mancha blanca/caf;
b)microcavidad;
c)sombra subyacente de dentina;
d)cavidad detectable o extensa opaca/brillante
reblandecida/dura.

2.

Valorar cada superficie dental:

Primero se observa si hay cavidad exposicin

de dentina, en cuyo caso ser extensa cuando
las paredes de la misma involucran dentina
adems de esmalte y detectable, cuando slo
cubren esmalte (profundidad histolgica cubre
ms de 1/2 de la dentina) (Foto 4)

a)para efectos epidemiolgicos, asignar el cdigo

menos severo;
b)para efectos clnicos, evaluar individualmente
en conjunto con riesgo de caries y diagnstico
integral
Usar un explorador de punta redonda (Sonda
Periodontal WHO, 11.5) (Foto 5), suavemente a
lo largo de la superficie dental y solamente para
adicionar informacin en la apreciacin visual de
cualquier cambio de contorno, cavitacin o uso
de sellante. Nota: se puede alternativamente
redondear la punta del explorador tradicional.
No se debe intentar en ningn momento obtener
una sensacin pegajosa o retentiva del uso del
explorador para evitar dao de la estructura
dental (Foto 6)

Si hay sombra subyacente, se notar un color

DENTAL Main News

17

Avances Cientficos

DIFERENTES GRADOS HISTOLGICOS DE PROFUNDIDAD DE LESIONES

Hasta esmalte

Hasta 1/3 dentina

> 1/3 dentina

Foto 4. Diferentes grados histolgicos de profundidad de lesiones de caries.
(Material fotogrfico facilitado por Kim Ekstrand).

4.
Se deben examinar de manera
sistemtica, primero la superficie oclusal,
seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y
radicular de cada diente y en las superficies
oclusales de los 1os., 2os. y 3os. Molares, se
deben codificar separadamente las fosas/fisuras
mesial y distal, as como tambin se deben
registrar separadamente las fisuras y fosas que
sean diferentes de las superficies lisas.
Para efectos de diagnstico de caries,
5.
los clculos no se remueven y se registra sano.
En qu se han usado hasta
ahora?
Los criterios ICDAS estn siendo aplicados en
variados mbitos de la odontologa incluyendo
un nmero importante de facultades a nivel
mundial, centros de investigacin clnica y
epidemiolgica, y a nivel gubernamental. Por
ejemplo, en Estados Unidos el Centro de
Investigacin de Inequidades en Salud Oral de la
Universidad de Michigan viene conduciendo
estudios prospectivos liderados en poblacin
18

DENTAL Main News

de tres programas preventivos en pacientes bajo

tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio
para valorar signos de actividad en lesiones de
caries; adems, en ambas universidades se aplican
en el desarrollo de jornadas acadmicas dirigidas
a estudiantes de pre-grado, postgrado y docentes
para que se familiaricen con este novedoso
sistema de deteccin de caries dental. As mismo,
se encuentran en ejecucin mltiples estudios de
investigacin en los cuales se buscan establecer
las mejores estrategias de tratamiento de caries
dental para poblacin infantil en Bogot
utilizando los criterios ICDAS, y se han
incorporado elementos del sistema para la
elaboracin de guas de prctica clnica para el
manejo de la patologa, que se espera sean
aplicadas por la red pblica de odontlogos de la
Secretara Distrital de Salud de Bogot.
Finalmente, los miembros del comit de ICDAS
han estado publicado una serie de artculos
relacionados y han venido realizando cursos
clnicos de calibracin para usarlo en sus
diferentes aplicaciones. Hacia el futuro ICDAS
realiza la gestin para ser incorporado en el
ndice COP de la OMS.
R e c o m e n dac i o n e s pa r a
e n t r e n a m i e n t o d e
calibradores
La utilizacin del sistema requiere de un
programa de entrenamiento que consiste en
medio da de discusin sobre los cdigos de
ICDAS y el protocolo de examen, un examen
terico, por lo menos dos das de entrenamiento
con examen directo sobre dientes extrados y
pacientes con discusin de casos, y examen
clnico individual de alrededor de 10 pacientes,
que presenten un nmero balanceado de lesiones
en todo el rango de cdigos, el cual se repite
sistemticamente y se realiza comparacin
estadstica de resultados contra un examinador

afroamericana para evaluar determinantes

biolgicos, comportamentales y sociales
asociados a la presencia de gradientes de caries
dental en esta poblacin utilizando criterios
ICDAS. La Universidad de Indianapolis ha
conducido estudios epidemiolgicos con

En la actualidad es claro que el inicio del

proceso de caries dental sea inevitable a
nivel de los cristales de hidroxiapatita
criterios ICDAS en Islandia y en Mxico. La
Universidad de Dundee est buscando su
incorporacin al sistema escocs y dentro de los
criterios del ndice COP de la OMS. La
Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en
conjunto con la Unidad de Investigacin en
Caries UNICA-B de la Universidad El Bosque en
Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS
para valorar progresin de caries en un proyecto

Avances Cientficos

Foto 5. Explorador recomendado: Sonda periodontal WHO (11.5).

que acte como patrn de oro, alguien calibrado por el

comit ICDAS con un Kappa > 0.75. El
odontlogo se considerar calibrado para
realizar diagnstico con criterios ICDAS
cuando las concordancia inter-examinador e
intra-examinador alcancen un nivel de
concordancia aceptable (Kappa > 0.60),
reportndose los valores en un informe final.
Referencias

Foto 6. Dao causado a la estructura dental por

mal uso del explorador tradicional (material
fotogrfico de Kim Ekstrand).

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El trmino caries dental se

refiere a una patologa en los
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abarca progresivamente desde la
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